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  • 1. LA IMPORTANCIA DE la comprobación de derechos dentro de las etapas del proceso administrativo originadas por la prestación del servicio de salud Determinar el papel que cumple la comprobación de derechos dentro de las etapas del proceso administrativo originadas por la prestación del servicio de salud RESULTADOS ● Orientar a los usuarios en el proceso de su atención ● Revisar vigencia contractual y comprobación de derechos. ● Identificar usuarios según grupo focalizado y sus entidades responsables ● Establecer comunicación asertiva en la prestación de los servicios. ● Aplicación ética y normativa en el manejo de la información del usuario. ● Generar documentos soportes según el tipo de servicio requerido por el usuario y prestado por la institución. CRITERIOS ● Explica a los usuarios en forma clara, imparcial y responsable los deberes con el aseguramiento. ● Efectúa con diligencia la comprobación de derechos de un usuario en casos específicos. ● Ubica al solicitante del servicio de salud en el grupo focalizado al que pertenece de manera equitativa. ● Identifica principios y valores éticos universales. ● Diferencia los formatos para cobro de servicios con agilidad. ● Aplica fundamentos legales en la conformación de la historia clínica con responsabilidad. ● Maneja aspectos legales de control de historia clínica. CONCLUSION La lucha contra la pobreza como criterio para establecer prioridades en la asignación de las citas, la estrategia, la verificación clara y oportuna para acceder a los servicios de salud, lucha contra la vulnerabilidad y la desigualdad exige la intervención para atender a las personas menos favorecidas. Crecimiento, se obtiene mayor beneficio cuando se atiende al más pobre dentro de los mismos pobres. El recurso que se entrega directamente a los beneficiarios y que busca facilitar el acceso de la población pobre y vulnerable a servicios que son ofrecidos a través de entidades públicas, con el fin de aumentar la cobertura y procurar una mayor calidad y eficiencia del servicio Los criterios y la utilización de la verificación en las diferentes bases de datos han sido apropiados por las entidades; La buena verificación ha ganado un amplio reconocimiento; La atención de muchas personas, de las cuales muchos tienen problemas de aseguramiento; y La información de las bases de datos ha apoyado los procesos de planeación, la ejecución de programas específicos, la descentralización y el fortalecimiento del desarrollo institucional. la ética en sus actividades diarias. Parte de mi tarea, además de cumplir con las funciones para los cuales fui contratada, consiste en desarrollarme poco a poco como ser humano, por eso los valores son tan importantes, porque me sirven de referencia para mejorara permanentemente como persona. ● COMPROMISO: Cumplo con lo pactado, con un objetivo.
  • 2. ● RESPONSABILIDAD: Asumo de manera oportuna las actividades asignadas en el tiempo y espacio, con eficiencia y eficacia. ● HONESTIDAD: Actuó con transparencia y buena fe, en cada una de la actividades a mi cargo. ● RESPETO: Reconozco al otro, con dignidad, aceptando las diferencias en las interacciones de la vida diaria. ● HONRADEZ: Procedo con rectitud, integridad y buen nombre en las actividades cotidianas. ● SINCERIDAD: Tengo capacidad de comunicación para expresar mis ideas, opiniones y sentimientos, en el momento oportuno. ● SOLIDARIDAD: Acompaño y apoyo al otro de forma desinteresada, para lograr el bienestar individual y/o común. ● PARTICIPACIÓN: Me Involucro en la participación de una discusión para la toma de decisiones y promover mi fortalecimiento. El Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de entidades públicas y privad normas y procedimientos destinados a garantizar a toda la población el servicio de salud en todos niveles de atención. SISBEN: Sistema de Selección de Beneficiarios Para Programas Sociales Es un Sistema de información que permite el diagnóstico socioeconómico de las poblaciones objeto de la política social, a partir de la construcción de un indicador resumen de pobreza o condiciones de vida. CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social El Conpes es un organismo informativo y coordinador que hace parte de la rama ejecutiva del orden nacional, hace parte integral del sector central de la rama ejecutiva del poder público en el orden nacional, dentro de los denominados consejos superiores de la administración. Régimen Contributivo: Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado. Cotizantes: Afiliados con capacidad de pago. Cuando son trabajadores dependientes aportan de sus ingresos laborales el 4% y sus empleadores el 8%; si son independientes o pensionados deben aportar el 12% de su ingreso base de cotización. Beneficiarios: Afiliados que no aportan cotización, pero están cubiertos por el Sistema General de Seguridad Social en Salud en su condición de miembros de un núcleo familiar por su parentesco y/o dependencia económica de un afiliado cotizante.
  • 3. Afiliación Individual: Cubre a un solo grupo familiar, o a una sola persona, cuando ésta carezca de núcleo familiar con derecho a ser inscrito al Sistema. Afiliación Colectiva: Se realiza a través de agremiaciones o asociaciones que agrupen diferentes afiliados con nexos comunes o por asentamientos geográficos. UPC: La Unidad de Pago por Capitación -UPC- es la suma que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la Entidad Promotora de Salud por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.. cuota moderadora: Las cuotas moderadas son sumas de dinero que cancelan los afiliados y beneficiarios cada vez que utilizan los servicios y su objetivo es regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS. Copago: Los copagos son los aportes en dinero, cancelados exclusivamente por los beneficiarios, que corresponden a una parte del valor del servicio teniendo como finalidad ayudar a financiar al sistema Planes de Medicina Prepagada que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general. Pólizas de Salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general Plan de Atención Complementaria: Cualquier afiliado podrá contratar adicionalmente con la EPS planes complementarios, para tener derecho a algunos servicios no incluidos en el POS, o a la utilización de otras IPS de su elección, pagando una suma adicional, de acuerdo con el plan que se escoja. Este comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y procedimientos incluidos dentro del POS. Usuarios de los PAS: Los contratos de Planes Adicionales, sólo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
  • 4. Unidad de Pago por Capitación. (UPC) Es la suma de dinero que el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la EPS por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS ). Cuotas Moderadoras: Son sumas de dinero que deben pagar los afiliados cotizantes y beneficiarios del Sistema. Se pagan cada vez que hagan uso de ciertos servicios. Tienen como finalidad racionalizar el servicio y completar la financiación del POS. Su valor se determina de acuerdo con el estrato socioeconómico. Copagos: Es un aporte de dinero, cancelado exclusivamente por los beneficiarios. Es equivalente a un porcentaje del valor del servicio que utiliza el usuario. – Su finalidad es contribuir a la financiación del Sistema de Seguridad Social en Salud. Su valor está determinado por el estrato socioeconómico. Accidente de tránsito. Se entiende por accidente de tránsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido al menos un vehículo automotor en movimiento, en una vía pública o privada con acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su circulación o tránsito, o que por violación de un precepto legal o reglamentario de tránsito, cause daño en la integridad física de las personas. No se entiende como accidente de tránsito aquel producido por la participación Catástrofes de origen natural. Se consideran catástrofes de origen natural aquellos cambios en el medio ambiente físico, identificables en el tiempo y en el espacio, que producen perjuicios masivos e indiscriminados en la población y afectan de manera colectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas. Eventos terroristas. Para efectos del presente decreto se consideran eventos terroristas los provocados con bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios así como las masacres terroristas, que generen a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal. Incapacidad permanente. Se entiende por incapacidad permanente la pérdida no recuperable mediante actividades de rehabilitación, de la función de una o unas partes del cuerpo que disminuyan la potencialidad del individuo para desempeñarse laboralmente. Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran habilitados. Entidades responsables del pago de servicios de salud: Se consideran como tales las direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras de riesgos profesionales. Red de prestación de servicios: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada
  • 5. Modelo de atención. Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de salud. Referencia y contrarreferencia. Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, Acuerdo de voluntades: Es el acto por el cual una parte se obliga para con otra a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser de una o varias personas naturales o jurídicas. Pago por capitación: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecido. Pago por evento: Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un período determinado y ligado a un evento de atención en salud Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico: Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, Procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos, prestados o suministrados Naturaleza del Sistema General de Participaciones. El Sistema General de Participaciones está constituido por los recursos que la Nación transfiere por mandato de los artículos 356 y 357 de la Constitución Política a las entidades territoriales, para la financiación de los servicios cuya competencia se les asigna en la CUPS: Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones dirigidas a hombres y mujeres en edad fértil, dentro de los cuales se encuentra la información, educación, consejería y anticoncepción, incluyendo la entrega de suministros, para que las personas o parejas ejerzan el derecho a decidir libre y responsablemente, si quieren o no tener hijos, así como su número y el espaciamiento entre ellos. CLASIFICACION UNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD (C.U.P.S.) corresponde a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en Colombia, identificados por un código y descritos por una nomenclatura validada por los expertos del país, independientemente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice así como del ámbito de realización de los mismos. CIE 10: Una clasificación de enfermedades puede definirse como “ Sistema de categorías a las cuales se les asignan entidades morbosas de acuerdo con criterios establecidos “. POBLACION OBJETO CUPS: Los beneficiarios de esta norma son todos los hombres y mujeres en edad fértil afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado UTILIDAD CIE 10: Convertir los términos diagnósticos y de otros problemas de salud, de Brindar apoyo al usuario(a) para la elección del método, aplicando los criterios de elegibilidad para iniciar el uso de métodos anticonceptivos, que se presentan posteriormente La Organización Panamericana de la Salud: La salud Preventiva y La difusión de información, está dedicada a controlar y coordinar políticas que promuevan la salud y el bienestar en los países americanos. La Difusión de información. La OPS difunde información científica y técnica por conducto de sus publicaciones, su sitio en Internet y una red de bibliotecas y centros de documentación. Es líder en la utilización de tecnologías
  • 6. avanzadas de las comunicaciones para la promoción y la educación en salud, así como para una amplia gama de campos especializados de salud pública FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA (FOSYGA). Creado mediante la Ley 100 de 1993 que dio origen al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. Régimen Contributivo: son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo. Régimen Subsidiado: son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. MAPIPOS: Manual de Actividades, Procedimien tos e Intervenciones del POS definido en la resolu ción 5201 de 1994. CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social SISBÉN: Sistema de Selección de Beneficiarios Para Programas Sociales DNP: Departamento Nacional de Planeación CRES: Comisión de Regulación en Salud ESE: Empresas Sociales del Estado ECAT: Eventos catastróficos UPC: Unidad de pago por capitación FOSYGA: Fondo de solidaridad y garantía EPS: Empresas Promotoras de Salud FAEP: Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera FONSAT: Financiación de la Subcuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Tránsito Entidades Promotoras de Salud: son las entidades responsables de la afiliación y el registro del recaudo de sus cotizaciones. Su función básica será organizar y garantizar la prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente Ley. FOSYGA: Es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia. Víctima: es todo ser viviente sacrificado o destinado al sacrificio. Sin embargo, desde el punto de vista utilizado habitualmente, una víctima es la persona que sufre un daño o perjuicio, que es
  • 7. provocado por una acción, ya sea por culpa de otra persona, o por fuerza mayor.[] Una víctima es quien sufre un daño personalizable por caso fortuito o culpa ajena.[ ] catástrofes Naturales: cambios en el medio ambiente físico, identificables en el tiempo y en el espacio, que producen perjuicios masivos e indiscriminados en la población y afectan de manera colectiva a una comunidad, tales como sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas. Accidente de tránsito: accidente automovilístico o siniestro de tráfico es el perjuicio ocasionado a una persona o bien material, en un determinado trayecto de movilización o transporte, debido (mayoritariamente) a la acción riesgosa, negligente o irresponsable, de un conductor, pasajero o peatón; como también a fallas mecánicas repentinas, errores de transporte de carga, condiciones ambientales desfavorables y cruce de animales durante el tráfico. Automotor: aparato provisto de un motor propulsor, destinado a circular por el suelo para el transporte de personas o de bienes, incluyendo cualquier elemento montado sobre ruedas que le sea acoplado. Beneficiario: Es la persona natural o jurídica que acredite su derecho para obtener el pago de la indemnización, de acuerdo con las coberturas otorgadas en la póliza o establecidas en la ley. Evento Catastrófico: eventos de origen natural o provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa. Eventos terroristas. provocados con bombas u otros artefactos explosivos, los causados por ataques terroristas a municipios así como las masacres terroristas, que generen a personas de la población civil, la muerte o deterioro en su integridad personal. Incapacidad permanente. Pérdida no recuperable mediante actividades de rehabilitación, de la función de una o unas partes del cuerpo que disminuyan la potencialidad del individuo para desempeñarse laboralmente. Concurrencia de Vehículos: En los casos de accidentes de tránsito en que hayan participado dos o más vehículos automotores asegurados cada entidad aseguradora correrá con el importe de las indemnizaciones a los ocupantes de aquel que tenga asegurado. En el caso de los terceros no ocupantes se podrá formular la reclamación a cualquiera de estas entidades Indemnizaciones: consiste en la acción que tiene el acreedor o la víctima para exigir del deudor o causante del daño una cantidad de dinero equivalente a la utilidad o beneficio que a aquél le hubiese reportado el cumplimento efectivo, íntegro y oportuno de la obligación o a la reparación del mal causado. El perjuicio es la disminución patrimonial del acreedor a consecuencia del incumplimiento de la obligación, sea que se trate de una pérdida real o efectiva, o simplemente de una ventaja. FURIPS - Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Se usa en la atención a los servicios prestados a víctimas de accidentes de tránsito y eventos terroristas o catastróficos. FURPRO-Formulario Único de Reclamación por parte de las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud. Sirve para la reclamación de los servicios prestados de rehabilitación y suministro de prótesis. FURPEN - Formulario Único de reclamación de indemnizaciones por parte de las Personas Naturales Víctimas de Accidente de Tránsito y Eventos Terroristas o Catastróficos o sus Beneficiarios. Es necesario en la reclamación de indemnizaciones por incapacidad permanente, gastos funerarios o muerte de la víctima.
  • 8. FURTRAN - Formulario Único de Reclamación de Gastos de Transporte y Movilización de Víctimas. Se usa en la reclamación de gastos de transporte y movilización de víctimas. FURCEN-Formulario único de certificación para el censo de victimas en eventos terroristas o catastróficos. Este formato aplica para los comités locales y/o Regionales de Emergencias en el que se incluyen las víctimas de evento terrorista o catastrófico. Demanda inducida: Son todas las acciones encaminadas a informar y educar a la población afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana establecidas en las normas técnicas. DETECCIÓN TEMPRANA: Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte. FACTURA O DOCUMENTO EQUIVALENTE: Es el documento que representa el Soporte legal de cobro de un prestador de servicios de salud a una entidad Responsable del pago de servicios de salud, por venta de bienes o Servicios suministrados o prestados por el prestador, que debe cumplir los Requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de la transacción efectuada. DETALLE DE CARGOS: Es la relación discriminada de la atención por cada Usuario, de cada uno de los ítem(s) resumidos en la factura, debidamente Valorizados. Aplica cuando en la factura no esté detallada la atención. Para El cobro de accidentes de tránsito, una vez se superan los topes Presentados a la compañía de seguros y al FOSYGA, los prestadores de Servicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios Facturados a los primeros pagadores, y las entidades responsables del Pago no podrán objetar ninguno de los valores facturados a otro pagador. AUTORIZACIÓN: Corresponde al aval para la prestación de un servicio de salud por parte de una entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado. En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de los términos definidos en la normatividad vigente, será suficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o a la dirección departamental o distrital de salud. RESUMEN DE ATENCIÓN O EPICRISIS: Resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia, hospitalización y/o cirugía y que debe cumplir con los requerimientos establecidos en las Resoluciones 1995 de 1999 y 3374 de 2000, o las normas que las Sustituyan, modifiquen o adicionen. RESULTADO DE LOS EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO: Reporte que el Profesional responsable hace de exámenes clínicos y paraclínicos. No Aplica para apoyo diagnóstico contenido en los artículos 99 y 100 de la Resolución 5261 de 1994. DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto quirúrgico, que recopile los detalles del o de los procedimientos. Puede estar incluido en la epicrisis. En cualquiera de los casos, debe contener con claridad el tipo de cirugía, la vía de abordaje, los cirujanos participantes, los materiales empleados que sean motivo de cobro adicional a la tarifa establecida para el grupo quirúrgico, la hora de inicio y terminación, las complicaciones y su manejo. REGISTRO DE ANESTESIA: Corresponde a la reseña de todos los aspectos médicos ocurridos como parte de un acto anestésico que incluye la técnica empleada y el tiempo requerido. Este documento aplica según el mecanismo de pago definido. Puede estar incluido en la epicrisis,
  • 9. siempre y cuando ofrezca la misma información básica: tipo de anestesia, hora de inicio y terminación, complicaciones y su manejo. COMPROBANTE DE RECIBIDO DEL USUARIO: Corresponde a la confirmación de prestación efectiva del servicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puede quedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura, cuando ésta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el paciente firme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorización o en una planilla que el prestador disponga para el efecto. HOJA DE TRASLADO: Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante el traslado en ambulancia de un paciente. ORDEN Y/O FÓRMULA MÉDICA: Documento en el que el profesional de la salud tratante prescribe los medicamentos y solicita otros servicios médicos, quirúrgicos y/o terapéuticos. Aplica cuando no se requiere la autorización de acuerdo con lo establecido en el acuerdo de voluntades. LISTA DE PRECIOS: documento que relaciona el precio al cual el prestador factura los medicamentos e insumos a la entidad responsable del pago. Se debe adjuntar a cada factura sólo cuando los medicamentos e insumos facturados no estén incluidos en el listado de precios anexo al acuerdo de voluntades, o en los casos de atención sin contrato. RECIBO DE PAGO COMPARTIDO: Recibo de tiquete, bono o vale de pago de cuotas moderadoras o copagos, pagado por el usuario a la entidad responsable del pago. No se requiere, cuando por acuerdo entre las partes, el prestador de servicios haya efectuado el cobro de la cuota moderadora o copago y sólo se esté cobrando a la entidad responsable del pago, el valor a pagar por ella descontado el valor cancelado por el usuario al prestador. INFORME PATRONAL DE ACCIDENTE DE TRABAJO (IPAT): Formulario en el cual el empleador o su representante reporta un accidente de trabajo de un empleado, especificando las condiciones, características y descripción detallada en que se ha presentado dicho evento. Cuando no exista el informe del evento diligenciado por el empleador o su representante, se deberá aceptar el reporte del mismo presentado por el trabajador, o por quien lo represente o a través de las personas interesadas, de acuerdo con lo dispuesto en el literal b) del artículo 25 del Decreto 2463 de 2001. FACTURA POR EL COBRO AL SOAT y/o FOSYGA: Corresponde a la copia de la factura de cobro emitida a la entidad que cubre el seguro obligatorio de accidentes de tránsito - SOAT y/o a la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA por la atención de un paciente. HISTORIA CLÍNICA: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Solo podrá ser solicitada en forma excepcional para los casos de alto costo. HOJA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS. Es el registro de la atención de urgencias. Aplica como soporte de la factura, para aquellos casos de atención inicial de urgencias en los cuales el paciente no requirió observación ni hospitalización. ODONTOGRAMA: Es la ficha gráfica del estado bucal de un paciente, y en la cual se van registrando los tratamientos odontológicos realizados. Aplica en todos los casos de atenciones odontológicas. HOJA DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS: Corresponde al reporte detallado del suministro de medicamentos a los pacientes hospitalizados, incluyendo el nombre, presentación, dosificación, vía, fecha y hora de administración.
  • 10. INTERNACION: La internación hace referencia a todos los servicios básicos, para la atención del paciente como medico, enfermera auxiliar de enfermería, uso de infraestructura, elementos básicos de enfermería, registro de oximetría, servicio de ropa de cama, alimentación adecuada del paciente MANUAL TARIFARIO SOAT: Creado inicialmente para facturar servicios de salud por eventos catastróficos y accidentes de transito. De obligatoria implementación en IPS del estado y en facturación de urgencias en ECAT. Se liquida bajo puntos o factores multiplicados por SMDLV actualizado. Las tarifas SOAT están sometidas al salario mínimo y van de la mano con el índice de inflación. Es decir, la UPC aumenta cada año. El manual SOAT es preferido por las IPS para acordar precios de atención a los pacientes del régimen subsidiado MANUAL TARIFARIO ISS: Creado para facturar servicios de salud prestados en el Instituto de Seguro Social. Para implementación inicialmente en el ISS y luego por otras EPS . Maneja códigos CUPS. Se liquida bajo UVR unidades de valor relativo. El manual del ISS está expresado en unidades que no son salario mínimo. Está sometido al capricho del consejo directivo del ISS. Las tarifas del ISS se quedan detenidas en el tiempo, lo cual representa pérdidas continuas para los hospitales ya que, según estudio de la Asociación de Hospitales y Clínicas(ACHC). Manual ISS es el más utilizado desde hace dos años para las negociaciones que se realizan en el régimen contributivo, CIRUGIA PLÁSTICA O REPARADORA: Es la que se practica sobre órganos o tejidos con la finalidad de mejorar o restaurar la función de los mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales en otros órganos relacionados entre si. HABITACIÓN UNIPERSONAL: Es la que requiere que dentro de su área se disponga de lavado y cuarto de aseo para uso exclusivo del paciente e individualizada con muros HABITACIÓN BIPERSONAL: Es la que está individualizada con muros y el servicio de lavado y cuarto de aseo está integrado a la habitación, para uso exclusivo de los pacientes que en ella se hospitalicen o compartida máximo con otra habitación del mismo tipo o de una cama. En ese caso, la pieza individual clasifica como bipersonal HABITACIÓN DE CUATRO (4) O MÁS CAMAS: Es aquella en que las camas están dentro de una misma área sin ningún tipo de división o individualizadas por cancel, cortina o cualquier otro
  • 11. medio. El servicio de lavado y cuarto de aseo está localizado dentro del área de la habitación o aledaño para uso exclusivo o compartido con otras habitaciones EXAMEN ODONTOLÓGICO DE PRIMERA VEZ: Es la actividad clínica que incluye un diagnóstico sobre el sistema estomatognático, la identificación de la placa bacteriana y el plan integral del tratamiento CONTROL DE PLACA BACTERIANA: Es la identificación y eliminación de la placa, así como la medición y comprobación del índice de higiene oral ATENCIÓN DE URGENCIA DE TIPO PREHOSPITALARIO Y APOYO TERAPÉUTICO EN UNIDADES MÓVILES: Es el conjunto de recursos técnicos como equipamiento de cuidado intensivo, instrumental, materiales, equipo de radio, etc. y de recursos humanos capacitados en el manejo de emergencias POS-S: : Recibirá los servicios de salud contemplados en el Plan de Salud Subsidiado (POS-S) y los no contemplados en este serán garantizados por el Fondo Distrital de Salud - Secretaria Distrital de Salud POS-C: POS-C: Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de Protección de la Salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan obligatorio de Salud (POS). ECAT: Eventos Catastróficos y accidentes de tránsito: Se considera como evento catastrófico todos aquellos eventos de origen natural o provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supera la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa. AIU: Atención inicial de urgencias: La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica. LEY: es una norma jurídica dictada por el legislador. Es decir, un precepto establecido por la autoridad competente, en que se manda o prohíbe algo en consonancia con la justicia. Su incumplimiento trae aparejada una sanción. DECRETO: es toda norma general emanada de autoridad distinta del Poder Legislativo, órgano constitucional específico con atribución para hacer las leyes. ACUERDO: resolución tomada por dos o más personas, sobre algo, especialmente por una junta, asamblea o tribunal. Ejemplo: Acuerdo 02 de 2009 RESOLUCION: Fallo de autoridad gubernamental o judicial. Ejemplo: resolución 812 de 2007 ACUERDO: resolución tomada por dos o más personas, sobre algo, especialmente por una junta, asamblea o tribunal. Ejemplo: Acuerdo 02 de 2009
  • 12. RESOLUCION: Fallo de autoridad gubernamental o judicial. Ejemplo: resolución 812 de 2007 EPS: EPS hace referencia a las entidades prestadoras de salud, las cuales pueden ser tanto empresas como instituciones de naturaleza privada o pública, las cuales brindan una completa protección en salud EPS-S: Las Empresas Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado, EPS-S, son las entidades responsables de la afiliación y la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. IPS: Instituciones prestadoras de servicios de salud: Son funciones de las instituciones prestadoras de servicios de salud prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente ley. ESE: Empresas Sociales del Estado constituye una nueva categoría de entidad pública, descentralizada funcionalmente o por servicios, creada por la ley 100 de 1993, con el propósito de mejorar las formas organizativas para la prestación de los servicios de salud cuando el Estado los presta directamente en cualquiera de sus niveles. MULTIAFILIACION: Se determina que una persona está Multiafiliada, cuando se encuentra afiliada simultáneamente en dos o más EPS, o en el Régimen contributivo y Subsidiado al mismo tiempo (Decreto 806 de 1998, artículo 48). PERIODOS MINIMOS DE COTIZACION: Hace referencia al número de semanas de cotización necesarias para acceder a algunos servicios. AIU: Atención inicial de urgencias: La atención inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las entidades públicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas, independientemente de su capacidad socioeconómica. LOS DATOS DE IDENTIFICACIÓN son los de la entidad administradora del plan de beneficios, los del prestador del servicio y los de la transacción, reportados en una factura de venta de servicios. LOS DATOS DEL REGISTRO Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS -, son los relacionados con las consultas los procedimientos, el servicio de urgencia, de hospitalización y de medicamentos, las características de dichos datos y los valores para cada uno de ellos. LOS DATOS DE CONSULTA son aplicables a todo tipo de consulta, programada o de urgencia, médica general y especializada, odontológica general y especializada y las realizadas por otros profesionales de la salud. REFERENCIA: Es la remisión de pacientes o en dado caso elementos de ayuda diagnostica por parte de las Empresas Sociales del Estado y en general por las Instituciones Prestadores del Servicio de Salud (IPS) a otras de las mismas características pero de un nivel superior de complejidad. CONTRAREFERENCIA: Es la respuesta que los prestadores de servicios de salud receptores de la referencia dan al prestador que remitió, en donde se consigna un resumen de la atención recibida, se explicitan los diagnósticos y se dan las recomendaciones médicas y/o farmacológicas, además de anotar las recomendaciones de tratamiento que se envían al profesional del primer nivel para continuar de la misma manera la atención del paciente. REMISIÓN: Procedimiento por el cual se transfiere la atención en salud de un usuario a otro profesional e institución con la consiguiente transferencia de responsabilidad medico legal o profesional sobre el cuidado del mismo, de acuerdo con el nivel de resolución para dar respuesta a las necesidades de salud.
  • 13. INTERCONSULTA: Es la solicitud elevada por el profesional responsable de la atención del usuario a otros profesionales para que de una opinión diagnostica o terapéutica sobre la conducta a seguir sin que estos profesionales o instituciones asuman la responsabilidad medico legal directa en el manejo del paciente. ORDEN DE SERVICIO: Es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento entre una institución y otra, hoy en desuso por el sistema de pago por actividad final o pago por grupo de diagnostico relacionado. ARCHIVO DE GESTIÓN: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. ARCHIVO CENTRAL: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención. ARCHIVO HISTÓRICO. Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valor científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. EQUIPO DE SALUD : Son los Profesionales, técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la Calidad del servicio brindado CULTURA: Conjunto de valores, creencias, ideologías, hábitos, costumbres y normas, que comparten los individuos en la organización y que surgen de la interrelación social, los cuales generan patrones de comportamiento colectivos que establece una identidad entre sus miembros y los identifica de otra organización; EMPRENDEDOR: Es una persona con capacidad de innovar; entendida esta como la capacidad de generar bienes y servicios de una forma creativa, metódica, ética, responsable y efectiva; EMPRENDIMIENTO: Una manera de pensar y actuar orientada hacia la creación de riqueza. Es una forma de pensar, razonar y actuar centrada en las oportunidades, planteada con visión global y llevada a acabo mediante un liderazgo equilibrado y la gestión de un riesgo calculado, su resultado es la creación de valor que beneficia a la empresa, la economía y la sociedad; EMPRESARIALIDAD: Despliegue de la capacidad creativa de la persona sobre la realidad que le rodea. Es la capacidad que posee todo ser humano para percibir e interrelacionarse con su entorno, mediando para ello las competencias empresariales;; PLANES DE NEGOCIOS. Es un documento escrito que define claramente los objetivos de un negocio y describe los métodos que van a emplearse para alcanzar los objetivos. EL SISTEMA GENERAL DE PARTICIPACIONES corresponde a los recursos que la Nación transfiere, por mandato de los artículos 356 y 357 de la Constitución Política (reformados por el Acto Legislativo 01 de 2001), a las entidades territoriales – departamentos, distritos y municipios, para la financiación de los servicios a su cargo, en salud, educación y los definidos en el Articulo 76 de la Ley 715 de 200 Prestaciones excepcionales en salud: Son atenciones que exceden a las incluidas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, que soliciten de manera extraordinaria las personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud tanto en el Régimen Contributivo como en el Régimen Subsidiado, las cuales serán establecidas por el médico tratante y autorizadas por el Comité Técnico de Prestaciones Excepcionales en Salud, de conformidad con los principios y reglas LOS COMITÉS TÉCNICOS DE PRESTACIONES EXCEPCIONALES EN SALUD son la instancia responsable de definir sobre la naturaleza de la autorización de las prestaciones excepcionales en salud que hayan sido ordenadas por el médico tratante, que podrán ser
  • 14. cofinanciadas por el FONPRES. Estos comités tomarán sus decisiones consultando los principios previstos, las definiciones, guías, protocolos, recomendaciones médicas emitidas para tal fin por el Organismo Técnico Científico o en su ausencia, el Comité sólo podrá decidir basado en la evidencia científica ATENCIÓN DE URGENCIAS. Se define como la prestación oportuna de servicios de atención en salud mediante actividades, procedimientos e intervenciones en una institución prestadora de servicios de salud, para la atención de usuarios que cumplan con las condiciones definidas en el Artículo 28 del presente Acuerdo. ATENCIÓN AMBULATORIA. Se define como la modalidad de atención de salud, en la cual toda Actividad, procedimiento o intervención se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. ATENCIÓN DOMICILIARIA. Se define como la atención que se brinda en el domicilio o residencia del paciente con el apoyo de profesionales, técnicos y/o auxiliares del área de la salud y la participación de su familia o cuidador. INTERNACION. Es la atención institucional intramural de un usuario por un tiempo mayor a veinticuatro (24) horas, con el conjunto de recursos humanos, físicos y de dotación establecidos en Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud. Atenciones de Alto Costo: Garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes casos: TRANSPLANTE: El trasplante es un tratamiento médico complejo. Permite que órganos, tejidos o células de una persona puedan reemplazar órganos, tejidos o células enfermos de otra persona. ESTANCIA: Períodos de 24 horas de permanencia del mismo paciente en un hospital o servicio de internamiento. Se cuentan al finalizar el episodio de hospitalización, restando la fecha de ingreso a la fecha de egreso UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO: La unidad de cuidados intensivos (UCI) es un servicio de alta complejidad cuyo objetivo es brindar un cuidado integral a aquellas personas en condiciones críticas de salud DEBERES Y DERECHOS EN SALUD Deberes en Salud de la Población • Procurar el cuidado de su salud y la de su comunidad. • Cumplir las normas o instrucciones de la IPS y sus profesionales. • Cuidar y hacer buen uso de los recursos, instalaciones, dotación de los Servicios de salud • Tratar con dignidad el personal que lo atiende y respetar la intimidad de Los demás pacientes. • Toda persona tiene el deber de velar por la conservación de la salud personal, familiar y comunitaria a fin de evitar las infecciones. Derechos en salud de la Población • La seguridad social en salud. • Plan de atención básica en forma gratuita y obligatoria.
  • 15. • La atención en salud integral; educación, información, fomento de la salud, prevención de la enfermedad, diagnostico y rehabilitación. • La atención inicial de urgencias es obligatoria en todas las instrucciones que presten servicios de salud independiente de la capacidad de pago. Los costos serán cubiertos por el FOSYGA, a los vinculados y por la E.P.S a las personas afiliadas al sistema general de seguridad social en salud. • Los menores de 5 años tienen derecho a la vacunación de DPT; Antihepatitis B, Triple Viral, BCG, Antipoliomielítica oral. Estas serán gratuitas, independiente de su afiliación. • Tratamientos oportunos, personalizados, humanizados integral continuo. • Control de crecimiento y desarrollo en niños y niñas menores de 12años. • Fluorización, aplicación de sellantes y destartaje a la población de 5 a 14años. • Planificación familiar en hombres y mujeres en edad reproductiva. • Control prenatal. • Parto limpio y seguro. • Citología cérvico-uterina en mujeres entre 25 y 65 años. • Examen físico de mama en mujeres mayores de 35 años. • Atención de Urgencias por accidentes de tránsito, terrorismo, catástrofes. • La Población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel Del SISBEN, pagará 5% del valor de los servicios, en el nivel II pagarán 10% del valor de los servicios. En el Nivel III del SISBEN pagarán máximo de 30% del valor del servicio. Si usted es un trabajador y cotiza a una EPS tiene los siguientes derechos: • Reconocimientos y pago de pensiones (en caso de invalidez, vejez muerte). • Afiliación a riesgos profesionales. • Escoger libremente la EPS. • Elegir la IPS y/o profesional, para ser atendido, siempre y cuando estos tengan contrato con su EPS. • Un carné de identificación para todos los afiliados. Tendrá validez mientras este esté afiliado. • Un medio ambiente laboral sano. • Todos los servicios del Plan Obligatorio de Salud P.O.S. • Afiliar a su familia esposo(a) compañero permanente, hijos menores de 18 años, de cualquiera de los dos cónyuges, a los hijos menores de 25años que estudien. Si el afiliado no tiene hijos ni esposa (o) Compañero(a) permanente puede afiliar a sus padres si dependen económicamente de él. • Los afiliados al Régimen Contributivo tiene derecho a incapacidades, desdecir, pago por enfermedad profesional o enfermedad general. • Licencia de maternidad para madres afiliadas al Régimen contributivo (Articulo 207, Ley 100 del 93). • El no pago de la cotización producirá suspensión en la afiliación y al derecho de atención al P.O.S. • Esta ley no vulnera derechos adquiridos mediante convenciones colectivas del sector privado o público. • Si la afiliación es suspendida por el no pago por parte del empleador, la EPS debe atender al trabajador y cobrar al empleador el total de atención, además deberá pagar la respectiva cotización. (Acto 806 de 1998). • Lentes para anteojos simples que por razones médicas sea necesario sucumbió en razón de la modificación del defecto padecido. • El empleador pagará el total de la afiliación a riesgos profesionales. • Por accidente de trabajo se tiene derecho a: Asistencia médica, quirúrgica, terapéutica y farmacéutico. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Rehabilitación física y profesional. Gastos de traslado en condiciones normales que sean necesarios para la prestación de estos servicios. Por los accidentes de trabajo el monto económico de la incapacidad temporal será del 100% de su salario base de cotización.
  • 16. • Todo trabajador que sufra un accidente de trabajo o enfermedad profesional tiene derecho a: Subsidio por incapacidad temporal. Indemnización por incapacidad temporal. Pensión de invalidez. Pensión de sobreviviente. Auxilio funerario. ● • Afiliar a riesgos profesionales a los estudiantes que ejecuten trabajos que signifiquen fuente de ingreso para las respectivas instituciones. • Las EPS no podrán cobrar cuota moderadora antes de la tercera consulta. • Suministrar información veraz, clara y completa de su estado de salud y los ingresos base de cotización. • Pago de cuotas moderadas cuando la E.P.S. lo indique. Glosario La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que requiere el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad.