REVISTA ESPAÑOLA DEVISIÓN                     RE    TRASTORNOSDEL MOVIMIENTO                                       Volumen...
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VOLUMEN I – NÚMERO 3 – DICIEMBRE DE 2006                                                                                  ...
EDITORIAL                                  Cumpleaños     Luis Javier López del Val                                  F    ...
REVISIÓN                                                 Subtalamotomía en el tratamiento de la                           ...
REVISIÓNcuencia, ajustado al NST, así como la metodolo-          rosurgical Deep Recording System) (CIREN, Ha-gía usada pa...
REVISIÓN                                                 FIGURA 2                                                         ...
REVISIÓN TABLA I                                                      Protocolo de obtención de las imágenes de RM        ...
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REVISIÓN TABLA II                          Comparación de los resultados clínicos entre la serie de lesión de Vilela y col...
REVISIÓN                                                      Uno de los aspectos controversiales es el he-      además, i...
REVISIÓN     El grupo de Gill y col.43, 44 mostró una mejo-     FIGURA 7ría en todos sus pacientes de más del 50% en laUPD...
REVISIÓN                                                 FIGURA 8                                                         ...
REVISIÓN                                                     Bibliografía■ 1.- 	 Benabid AL, Pollak P, Gross C, Hoffmann D...
Trastornos movimiento
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  1. 1. REVISTA ESPAÑOLA DEVISIÓN RE TRASTORNOSDEL MOVIMIENTO Volumen I – Número 3 – Diciembre de 2006 Subtalamotomía en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.Descripción de un método de ablación y revisión Gerardo López Flores, Lázaro Álvarez González, Raúl Macías González, Ramsés F e rnández Melo, Juan Teijeiro Amador, Jorge Guridi, José Obeso, Orlando Cruz García, Fernando Seijo Fernández, Luis Menéndez Guisasola, Carlos Salvador Aguiar, Javier López del Val, Esther Suárez San Martín, Ciara García Fernández, Rafael Rodríguez, Maylen Carballo-Barreda CIMEQ-CIREN, La Habana, Cuba. Clínica Universitaria, Universidad de Navarra, Pamplona. Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Situación actual del tratamiento del temblor esencial Elena López García Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Alteraciones conductuales y emocionales en la enfermedad de Parkinson Javier Pagonabarraga Mora, Jaime Kulisevsky Bojarski Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS AGENDA DE CONGRESOS Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento Sociedad Española de Neurología
  2. 2. REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Director Luis Javier López del Val Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Comité editorialMiquel Aguilar Barberà Hospital Mútua de Tarrasa BarcelonaJuan Andrés Burguera Hernández Hospital La Fe ValenciaAlfonso Castro García Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña)Víctor Campos Arillo Hospital Universitario MálagaJosé Chacón Peña Hospital Universitario Virgen Macarena SevillaCarmen Durán Herrera Hospital Infanta Cristina BadajozRosario Luquin Puidó Clínica Universitaria de Navarra PamplonaGurutz Linazasoro Cristóbal Policlínica Guipúzcoa San SebastiánLuis Menéndez Guisasola Hospital Central de Asturias OviedoCarlos Salvador Aguiar Hospital Central de Asturias Oviedo Comité asesorJesús Acosta Varo Hospital Universitario CádizJosé Ramón Ara Callizo Hospital Universitario Miguel Servet ZaragozaManuel Arias Gómez Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña)José Matías Arbelo González Hospital Universitario Las Palmas de Gran CanariaErnest Balaguer Martínez Hospital General de Cataluña Barcelona Nº 3 - Diciembre de 2006Alberto Bergareche Yarza Hospital Bidasoa Hondarribia (Guipúzcoa)Matilde Calopa Garriga Hospital de Bellbitge BarcelonaJosé María Errea Abad Hospital de Barbastro HuescaIgnacio Fernández Manchola Hospital Aránzazu San SebastiánPedro García Ruiz Espiga Fundación Jiménez Díaz MadridRafael González Maldonado Hospital Universitario GranadaSantiago Giménez Roldán Hospital Gregorio Marañón MadridJuan Gómez Alonso Hospital Xeral Vigo (Pontevedra)José María Grau Veciana Hospital San Pau BarcelonaFrancisco Grandas Pérez Hospital Gregorio Marañón Madrid REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTOJaime Kulisevsky Bogarrski Hospital San Pablo BarcelonaCarlos Leiva Santana Hospital General AlicanteElena Lezcano García Hospital de Cruces BilbaoHugo Liaño Martínez Hospital Clínico Universitario MadridElena López García Hospital Universitario Lozano Blesa ZaragozaMª Dolores Mateo González Hospital Gregorio Marañón MadridJosé Félix Martí Massó Hospital Nuestra Señora de Aránzazu San SebastiánElena Muñoz Farjas Hospital de Tortosa TarragonaJosé Obeso Inchausti Clínica Universitaria de Navarra PamplonaJosé María Prats Viñas Hospital de Cruces BilbaoIsabel Pérez López-Fraile Hospital Universitario Miguel Servet ZaragozaRené Ribacoba Montero Hospital Álvarez Buylla Mieres (Asturias)Ángel Sesar Ignacio Hospital Universitario Santiago de Compostela (La Coruña)Julia Vaamonde Gamo Hospital Clínico Ciudad RealLydia Vela Desojo Fundación Hospital Alcorcón MadridFrancesc Valldeoriola Serra Hospital Clínico BarcelonaRosa Yáñez Baña Hospital Cristal-Piñor Orense EDITA C/ Concha Espina, 8 - 1º Dcha. 28036 Madrid. Teléfono: 91 411 00 32 - Fax: 91 411 01 46 E-mail: informacion@lineadecomunicacion.com Depósito Legal: M-13448-2006 - ISSN: 1886-2268
  3. 3. VOLUMEN I – NÚMERO 3 – DICIEMBRE DE 2006 REVISTA ESPAÑOLA DE Subtalamotomía en el tratamiento de la O enfermedad de Parkinson. Descripción de un método de ablación y revisión Gerardo López Flores1, Lázaro Álvarez González2, Raúl Macías González3, Ramsés Fernández Melo1, Juan Teijeiro Amador1, Jorge Guridi4, José Obeso4, Orlando Cruz García1, Fernando Seijo Fernández5, Luis Menéndez Guisasola6, Carlos Salvador Aguiar6, Javier López del Val7, Esther Suárez San Martín6, I Ciara García Fernández 6, Rafael Rodríguez 1, Maylen Carballo-Barreda1. 1 Servicio de Neurocirugía. CIMEQ-CIREN. La Habana. Cuba. 2Clínica de Trastornos del Movimiento. CIREN. La Habana. Cuba. 3Servicio de Neurofisiología. CIREN. La Habana. Cuba. 4Escuela de Medicina. Clínica Universitaria, división de neurociencias. Universidad de Navarra. Pamplona. 5Unidad de Neurocirugía Funcional. Servicio de Neurocirugía. R Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 6Servicio de Neurología.Nº 3 - Diciembre de 2006 Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 7Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 6 Situación actual del tratamiento del temblor esencial A Elena López García 19 REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Alteraciones conductuales y emocionales en la enfermedad de Parkinson M Javier Pagonabarraga Mora, Jaime Kulisevsky Bojarski Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 24 COMENTARIOS BIBLIOGRÁFICOS 34 U AGENDA DE CONGRESOS 38 NORMAS DE PUBLICACIÓN 39 S
  4. 4. EDITORIAL Cumpleaños Luis Javier López del Val F elicidades a todos, vamos a cumplir un “añito”. ¡Quién lo diría! Y lo rápido que pasa el tiempo… Aunque nuestro principal objetivo sigue siendo conseguir una mejor y más pre-cisa distribución de la Revista, que por el momento sigue sin llegar a todos los neurólogos delpaís, y lo que es peor, todavía no hemos conseguido que llegue a todos los miembros del Grupode Estudio de Trastornos del Movimiento. Desde hace breves fechas ya se ha colgado en la página webdel GETM el número cero de la revista, y en los próximos meses seguirán “colgándose” los suce-sivos números para que estén a disposición de todos los neurólogos, no sólo españoles sino detoda Hispanoamérica: http://www.getm.info/documentos/numeroCero.pdf En los números siguientes está previsto incluir nuevas seccio-nes dentro de la Revista Española de Trastornos del Movimiento: “Imágenes relevantes”, “Notashistóricas”, y “Notas breves”… A las que desde este editorial os animamos a participar, lo mismoque esperamos vuestra contribución al resto de los apartados de la misma. La salud de un Grupo de Estudio o de una línea de trabajodentro de la neurología, como son los Trastornos del Movimiento, se demuestra por el interésque los mismos despiertan dentro de la especialidad en general; y prueba de ello son las más de1.400 comunicaciones orales y pósters presentados en el recién finalizado 10º Congreso Interna- Nº 3 - Diciembre de 2006cional de Enfermedad de Parkinson y Trastornos del Movimiento, que ha tenido lugar del 28 deoctubre al 2 de noviembre en Kyoto (Japón), en el que los miembros del GETM han contribuidocon un buen número de interesantísimas comunicaciones aportadas al mismo. Y otro tanto ocu-rrirá en la próxima Reunión de la SEN a celebrar en Barcelona, de forma coincidente en el tiempocon la aparición en la calle del número 3 de la Revista. Una vez más, a través de estas líneas, os animamos a partici-par, comunicar y compartir vuestros conocimientos e inquietudes con el resto de los miembrosdel Grupo y de la SEN utilizando como vehículo las páginas de la Revista, ya que de esta maneracontribuiremos entre todos a hacerla crecer cada vez más y a que sea un utensilio necesario en REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTOnuestra vida profesional.
  5. 5. REVISIÓN Subtalamotomía en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Descripción de un método de ablación y revisión Gerardo López Flores1, Lázaro Álvarez González2, Raúl Macías González3, Ramsés Fernández Melo1, Juan Teijeiro Amador1, L as técnicas quirúrgicas ablativas han sido usa- das para la enfermedad de Parkinson (EP) y otros trastornos del movimiento desde hace ya Jorge Guridi4, José Obeso4, Orlando Cruz más de un siglo. Avances tecnológicos en el área García1, Fernando Seijo Fernández5, Luis de imágenes y técnicas de localización electro- Menéndez Guisasola6, Carlos Salvador fisiológicos han permitido mejorar la exactitud Aguiar6, Javier López del Val7, Esther Suárez en la localización de estas dianas quirúrgicas si- San Martín6, Ciara García Fernández 6, Rafael tuadas profundamente en el cerebro humano. Rodríguez 1, Maylen Carballo-Barreda1. El continuo y creciente conocimiento sobre el 1 Servicio de Neurocirugía. CIMEQ-CIREN. La Ha- funcionamiento de los ganglios basales (GB) y la bana. Cuba. 2Clínica de Trastornos del Movimiento. fisiopatología de las alteraciones motoras de la CIREN. La Habana. Cuba. 3Servicio de Neurofisiolo- EP condujeron a centrar la atención en el núcleo gía. CIREN. La Habana. Cuba. 4Escuela de Medicina. subtalámico (NST), considerando su rol como Clínica Universitaria, división de neurociencias. Uni- estructura moduladora nodal de la actividad efe- versidad de Navarra. Pamplona. 5Unidad de Neuroci- rente motora de los GB. rugía Funcional. Servicio de Neurocirugía. Hospital Fue entonces cuando se realizó, en 1993, la Universitario Central de Asturias. Oviedo. 6Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento. estimulación cerebral profunda (ECP) del NST por el grupo Benabid en Francia1. La ECP se haNº 3 - Diciembre de 2006 Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 7 Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del ido imponiendo en otros blancos quirúrgicos Movimiento. Hospital Clínico Universitario Lozano como el Ventralis Intemedialis (Vim) del tálamo y Blesa. Zaragoza. la región posteroventral del globo pálido interno (GPi) como la primera elección de tratamiento RESUMEN. La efectividad y seguridad de la cirugía quirúrgico, desplazando a la cirugía ablativa a un ablativa de la enfermedad de Parkinson depende, entre segundo plano. La ECP del NST es el blanco pre- otras cosas, de la localización de las lesiones en las ferido en la cirugía de la EP2-20. regiones nucleares de interés (sensitivomotora) y del volumen de estas lesiones. Describimos un método de Lesiones del NST, aunque han mostrado ablación con radiofrecuencia, ajustado al núcleo subta- efectividad en mejorar todos los signos motores REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO lámico, así como la comprobación postoperatoria de las de la EP en monos lesionados con MPTP (1-me- lesiones. La subtalamotomía puede ser un proceder efi- til-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina) y otros mo- caz y seguro, con un mínimo de morbilidad quirúrgica. delos experimentales, no habían sido usadas ex- Palabras clave: cirugía ablativa, estimulación tensamente en humanos con EP21-29. En la década cerebral profunda, enfermedad de Parkinson, de los 60, sin la ayuda de una imagen estructural núcleo subtalámico, subtalamotomía. del cerebro en el pre y postoperatorio y sin regis- tro electrofisiológico de la actividad eléctrica, se SUMMARY. The effectiveness and security of the realizaron, por varios grupos en el mundo, lesio- ablative surgery in P.D. depends, among other things, nes en la región subtálamica que incluían al NST of the precise localizations of the lesions in nuclear regions of interest (sensitive-motor) and of the volume y alguna de las regiones vecinas extendiéndose of these lesions. An ablative method with radiofrequen- incluso hasta el tálamo. A pesar de que los resul- cy - adjusted to the subthalamic nucleus - as well as the tados publicados fueron aceptables para la épo- methodology for the post-operatory check up of lesion ca, estos procederes fueron abandonados por is described. Subthalamotomy can be an efficacious and múltiples causas30-32. Lesiones en la región sensiti- safe procedure, with a minimum of surgical morbility. vomotora del NST se realizaron en humanos por Key words: ablative surgery, deep brain stimulation, primera vez en 1995 en Cuba, y posteriormente Parkinson´s disease, subthalamic nucleus, publicados desde 199733-42. Seguidamente, otras subthalamotomy. interesantes experiencias han sido publicadas43-50. La efectividad y seguridad de la cirugía abla- Correspondencia tiva de la EP depende, entre otras cosas, de una Dr. Gerardo López Flores precisa localización de las lesiones en las regio- Facultad de Medicina ¨Finlay Albarran¨. Instituto Superior de Ciencias nes nucleares de interés (sensitivomotora) y del Médicas de la Habana. Ave. 25 No. 15805 e/ 158 y 160, Playa CP volumen de estas lesiones. A continuación des- 11300 Ciudad de la Habana, Cuba. E-mail: gerardolf@yahoo.es cribimos un método de ablación con radiofre-
  6. 6. REVISIÓNcuencia, ajustado al NST, así como la metodolo- rosurgical Deep Recording System) (CIREN, Ha-gía usada para la comprobación postoperatoria bana, Cuba) y (NEURONICA, CENIC, Cuba)53-55,de las lesiones con imágenes de resonancia mag- se simula en los diferentes planos las lesiones38,nética. Se discute los resultados de este método 39, 41 . Localizamos las mismas en los 2/3 dorsales,con otros publicados. lateral y caudal o posterior, incluyéndose, ge- neralmente, la mayoría de los puntos donde seDescripción del método de ablación registraron grupos celulares relacionados a mo- vimientos y temblor, lo cual se corresponde conLocalización y conformación de lesiones la región sensitivomotora somatotópicamente mejor organizada del NST (Figura 1). Para la rea-El protocolo de lesión se dividió en dos partes: 1) lización de la lesión se utiliza el neurogeneradormétodo para localizar las lesiones intranucleares; y Leksell (Elekta Instruments AB, Sweden).2) conformación de las lesiones en relación con las La conformación de la lesión por radiofre-dimensiones y forma de la región sensitivomotora cuencia incluyó la selección de un electrododel NST. Para la localización de las lesiones utiliza- de 1,1 mm de diámetro y 2 mm de largo de su-mos tanto la información anatómica como electro- perficie activa (SA). Los dos tractos de lesión sefisiológica. Con ayuda de los software de planifica- realizaron con una potencia de 8-16 W, una tem-ción STASSIS (CIREN, Habana, Cuba)51, 52 y software peratura de 60-70º y un tiempo de lesión de 60de registro y procesamiento digital NDRS (Neu- segundos. Estos dos últimos parámetros y su re-FIGURA 1 Se muestra la planificación de nuestro método para localizar las lesiones. A) En el STASSIS, se Nº 3 - Diciembre de 2006 seleccionan dos trayectos de lesión, definién- dose en cada de uno de ellos la relación entre la ubicación aparente de la lesión intranuclear y los limites del núcleo en dirección ántero- posterior o rostro-caudal y medio-lateral, re- presentándose igualmente la relación entre las dos lesiones. Nótese la proyección de las lesiones aparentes 1 y 2 sobre un corte axial (3 mm por debajo del plano de las comisuras) del REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO atlas digitalizado de Georges Schaltenbrand y Waldemar Wahren 1977; el atlas ha sido esca- lado con relación a las comisuras del paciente obtenidas en imágenes de TAC y nuevamente escalado después del “mapeo” electrofioló- gico del núcleo subtalámico para ajustar los limites electrofisiológicos del núcleo con la imagen digitalizada del núcleo. B) Se muestra nuestro método para localizar las lesiones en sentido dorso-ventral sobre dos trayectorias previamente planificadas usando informaciónelectrofisiológica derivada del registro multiunitario. Usando el NDRS, se seleccionan los trayectosde registros intranucleares incluidos en el supuesto volumen de la lesión, definiéndose en cada deuno de ellos la altura del NST y las coordenadas estereotácticas de los límites del NST sobre latrayectoria; seguidamente, se correlaciona esta información electrofisiológica con cada uno de lostrayectos de lesión, de forma que la superficie activa del electrodo se fije en el punto más conve-niente para ubicar las lesiones a la altura requerida. Nótese en esta presentación del NDRS sobreun corte sagital (12,0) del atlas digitalizado de Georges Schaltenbrand y Waldemar Wahren 1977,dos trayectos parasagitales a 65 grados en la dirección ántero-posterior en relación con el planode las comisuras con electrodo de lesión de 1,1 x 2 mm de superficie activa o expuesta, y la locali-zación aparente de dos lesiones en la región más dorsal (sensitivomotora) del NST definidas por lainformación electrofisiológica. Obsérvese esta relación por separado entre la ubicación aparentede las lesiones 1 y 2 con la proyección del gráfico de la actividad eléctrica integrada de los trayec- tos de registro A y B, respectivamente.
  7. 7. REVISIÓN FIGURA 2 lación con el tamaño de las lesiones se estimaron de datos previamente publicados (Figura 2)56, 57. La definición de este método para conformar le- siones surgió de las siguientes observaciones: A) Al Introducir el electrodo de lesión en un ángulo 60-65 grados (antero-posterior) en re- lación con la línea entre las comisuras y de 0-15 grados látero-mediales, garantizamos ajustar el volumen final de lesión a las dimensiones y forma de la región sensitivomotora del NST, de forma progresiva con más de un trayecto de lesión; lo que, además, permite evaluar paso a paso los re- sultados clínicos y posibles efectos adversos, re- sultando de esta forma una técnica ablativa más segura para el paciente. B) En la realización del “test” de lesión, an- tes de alcanzar la temperatura de lesión “irrever- sible”, es más seguro para el paciente cuando se realizan con electrodos que producen lesiones pequeñas. En la mayoría de nuestras actuaciones, el ta- maño aparente de las lesiones sobre cortes axia- les no excedió los 6 mm en sentido ántero-poste- rior, ni los 5 mm en sentido dorso-ventral, lo queNº 3 - Diciembre de 2006 representa igualmente un volumen aproximado, de 50-80 mm3 (Figura 3)38, 39, 41. Para conocer la lo- calización estereotáctica aparente de la lesión, después de realizar dos tractos de lesiones, con- Esquema que representa el diámetro de las lesiones por ra- sideramos que el centro del volumen de lesión diofrecuencia en relación con la temperatura y el tiempo. (CVL) es estimado como el punto medio de los epicentros de todas las lesiones independientes, con las cuales se fue conformando el volumen to- FIGURA 3 tal de lesión deseado. REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Comprobación de las lesiones y estudio de sus dimensiones Las imágenes de resonancia magnética (RM) postoperatorias (1,5T, Siemens, Germany) utiliza- das son meticulosamente alineadas con el plano intercomisural y las coronales perpendiculares a este plano, preferentemente cortes axiales y co- ronales. Una descripción de nuestro protocolo de obtención de las imágenes postoperatorias se muestra en la Tabla I. Otros protocolos de obten- ción han sido previamente publicados4, 58-60. A) Esquema sobre una imagen de TAC usando el STASSIS con Estas imágenes son obtenidas en el primer la representación en un plano axial de las dos lesiones, donde mes del postoperatorio y son mostradas con la se muestran las dimensiones aproximadas de las mismas se- ayuda del software IMAGIS para hacer los estu- gún los cálculos de diámetros para lesiones con radiofrecuen- dios de comprobación correspondientes38, 39, 41. cia en relación con los parámetros usados y su relación con Para evaluar la localización real de las lesio- las dimensiones del NST en su eje mayor en la dirección an- nes usamos tres métodos. El primero consiste en tero-posterior. B) Imagen axial de RM en densidad protónica un método de visualización directo de la lesión y realizada el día 10 del postoperatorio donde se puede obser- el núcleo. Para éste tomamos en cuenta que en var la localización y confirmación real de las dos lesiones que cortes axiales de secuencia de RM-T2, la hipoin- conforman el volumen deseado con apariencia y dimensiones tensidad en forma de almendra, lateral al borde similares a lo planificado previamente con el STASSIS. anterior del núcleo rojo y 8-12 mm por delante
  8. 8. REVISIÓN TABLA I Protocolo de obtención de las imágenes de RM Parámetros T1. Sagital T1. Sagital T2. Coronal T1-TIR. Axial TR/TE 4000/105 4060/16 4020/108 7000/70 Tiempo de inversión (ms) - - - 350 Ángulo de rotación (grados) 150 150 150 150 Número de cortes 10 24 19 19 (gap = 10) Grosor del corte (mm) 3 2 2 1,5 Tamaño de la matriz 256 x 256 256 x 256 256 x 256 256 x 256 Tiempo de adquisición (min) 1,42 4,58 5,11 5,03TR: tiempo de repetición. TE: tiempo de exposición. min: minutos. ms: milisegundos. mm: milímetros.de la comisura posterior corresponde al NST; los FIGURA 4bordes el mismo, y, en particular, el anterior, sonimposibles de definir con precisión por el hechode que los axones abundantes en esta posicióncontienen gran cantidad de hierro produciendouna imagen hipointensa muy similar al núcleo.Para resolver este inconveniente usando STASSISsuperponemos a estas imágenes el atlas digita-lizado de Georges Schaltenbrand y Waldemar Nº 3 - Diciembre de 2006Wahren 1977 de forma que se puede estimar conbastante precisión los bordes del NST y poderevaluar la relación de las lesiones en la direcciónantero-posterior y látero-medial. El segundo es un método indirecto usandolas comisuras como referencia y tomando para lamedición el centro de cada una de las lesiones A) En esta figura se observa sobre cortes axiales de RM queque conforman el volumen total; esto nos permi- contengan las lesiones, esquema que muestra el método dete comparar en las coordenadas X, Y y Z la posi- confirmación de las lesiones en la dirección ántero-posterior REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTOción teórica de las lesiones con la posición real y medio-lateral. B) En un corte coronal del atlas de Georgesde las mismas. Schaltenbrand y Waldemar Wahren 1977, se muestra la rela- El tercer método de confirmación es igual- ción del NST con una línea que pasa por el centro del núcleo.mente indirecto, tomando como referencia el nú- Teniendo en cuenta esta referencia las lesiones deben apare-cleo rojo. Este núcleo presenta una mejor visua- cer sobre esta línea.lización de todos sus bordes y forma, la principalrelación medial del NST. Para este análisis usamosel software IMAGIS, de la forma siguiente: sobre confunde en muchos casos con la hipointensidadcortes axiales paralelos al plano de las comisuras, que igualmente produce la sustancia negra parsseleccionamos un corte 4 mm inferior al plano de reticulata (SNr) hacemos una última evaluación.las comisuras y definimos el centro del núcleo. A Usando un corte coronal de RM-T2 que sea el máscontinuación, trazamos dos líneas formando un posterior donde mejor se observen las lesiones,ángulo de 90 grados, una en dirección antero-pos- que teóricamente debe corresponder a un planoterior y otra en dirección medio-lateral, formándo- coronal donde siempre se visualiza la mitad ante-se un cuadrante en cuya bisectriz se proyecta el rior del núcleo rojo, trazamos una línea paralela alcentro del NST en la dirección antero-posterior; plano axial y que pase por el “centro del núcleoesto permite evaluar la localización del volumen rojo”; entonces, las lesiones bien ubicadas en lostotal de lesión en la dirección antero-posterior. 23 dorsales del NST deben aparecer por debajoEsto también nos brinda información de la posi- del borde ventral del tálamo y sobre esta línea, loción de las lesiones en la dirección medio-lateral. cual nos permite hacer una análisis directo e indi- Por el inconveniente de no poder precisar la recto de la localización de las mismas teniendo ensituación real de las lesiones en su relación dor- cuenta su posición más dorsal (Figura 4)38, 39, 41.so-ventral derivado del hecho de que el borde Para evaluar el tamaño de las lesiones se usa dorsal en ocasiones no se precisa y el ventral se una de las utilidades del software IMAGIS que
  9. 9. REVISIÓN FIGURA 5 ECP mediante el ajuste de parámetros durante la programación de la estimulación61. En nuestra opinión, es este último aspecto el que realmente marca la diferencia si de efectividad se tratase y a nuestro juicio es el más apasionante en términos de investigación. Por otro lado, debemos de considerar algu- nas cuestiones no menos importantes sobre la ECP, como son la falta de claridad sobre el me- canismo de acción, la falta de estudio sobre los efectos secundarios a largo plazo en los síntomas motores y no motores, los problemas potenciales de fracturas del sistema y desconexión, la reposi- ción de baterías, infecciones y lesiones de piel62, 63, a lo que hay que adicionar, en nuestra opinión, las dificultades existentes en la actualidad para la comprobación postoperatoria de la localización del contacto activo derivadas del uso limitado de las técnicas de RM por el calentamiento del elec- trodo y la presencia de artefactos alrededor de los contactos que no permiten evaluar de forma directa las estructuras nucleares. Creemos que una técnica no excluye a la otra como sucede en- En la imagen axial de RM obtenida 24 horas después de la tre la palidotomía y el ECP del Gpi y que el de-Nº 3 - Diciembre de 2006 lesión unilateral del NST se puede observar los componentes bate sobre ECP versus lesión en el NST debe ser de la lesión, zona central (hipointensa) (dist 1 = 3 mm de diá- replanteado y no minimizado. metro) que se corresponde con la zona de necrosis y un área Lesiones localizadas en toda la región subta- intermedia (hiperintensa) que rodea en halo a la anterior (dist 2 = 6 mm de diámetro), más un área difusa de iguales caracte- lámica se realizaron tan temprano como la déca- rísticas, lo que corresponde con el edema perilesional. da del 6030-32. En aquellos años no se disponía de un método de localización precisa de la diana, ni se disponía de imágenes estructurales que per- permite medir las lesiones, en cortes axiales, co- mitieran la comprobación del lugar real de las ronales y sagitales. Para las lesiones en estadio lesiones; sólo se publicaron estudios anatomopa- REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO agudo consideramos la zona central hipointen- tológicos post-mortem, donde se demostró que sa en tiempo de relajación T2 como la zona de las lesiones no fueron confinadas al NST, sino necrosis, que corresponde con la verdadera zona que también interesaban a la zona inzerta, la SNr, de lesión, una zona limitada intermedia alrede- campos de Forel y tálamo30, 32. dor de la primera que se muestra hiperintensa y Los estudios experimentales21-29 han mostra- otra zona más extensa, aún más periférica que se do en alguna medida la posible efectividad de observa muy hiperintensa con los bordes difusos las lesiones del NST en pacientes con EP. Nuestro en tiempo de relajación T2 que se corresponde grupo (GLF, LAG y RMG) ya acumula una gran ex- con edema perilesional y que puede ser variable periencia en la realización de lesiones, con más de entre pacientes (Figura 5)38, 39, 41. 500 pacientes intervenidos a lo largo de 15 años, de los cuales, más de 160 recibieron lesiones en el Discusión NST tanto uni como bilaterales. Aunque este gru- po tiene una amplia experiencia sobre lesiones en ECP vs lesión del NST el NST, no existen en la literatura muchos artículos de grupos que realicen lesiones en el NST33-50. En Con el desarrollo de las técnicas de ECP, el pa- nuestra opinión, la subtalamotomía no ha tenido pel de la cirugía ablativa sobre el NST para el una amplia práctica, por el hecho histórico de aso- tratamiento de pacientes con EP, ha sido cues- ciársele al posible desarrollo de hemibalismo. tionado y expectante. Grupos con estudios para comparar ambas terapias consideran la elección Efectividad y seguridad de la ECP en la argumentación de la reversibi- lidad de los efectos adversos, habilidad para el A diferencia de ECP, donde aún se especula so- 10 uso bilateral sin alta incidencia de efectos adver- bre sus posibles mecanismos65, cuando se realiza sos y el favorable potencial de optimización de la la subtalamotomía se conoce que el beneficio
  10. 10. REVISIÓN TABLA II Comparación de los resultados clínicos entre la serie de lesión de Vilela y col.50 y la revisión de varias series de estimulación cerebral profunda en periodo “on”1, 6, 10 Grupo del CIREN Vilela y col. ECP Variables (Cuba) (Brasil) (Varios grupos)Bradicinesia 55% 68,2% 50-71% (57,2%)Rigidez 75% 83,9% 52-65% (59%)Temblor 80% 84,9% 80-86% (82,6%)Alteraciones posturales 49% 66,5% 49-58% (53,5%)Trastornos del lenguaje NR 44,2% NRDiscinesias 55% 74,2% 41-83% (61%)Hoehn y Yahr NR 23,4% NRReducción de la L-Dopa 59% (5 pacientes) 42,6% 37-56% (45,6%)Mejoría global 45% 58,5% 10-41% (23,6%)Evaluación personal del paciente 80% 84% NRIncremento de la condición “on” NM NM 26% a 52%Disminución de la condición “off ” NM NM 30% a 6%Seguimiento en meses 24 9-22,5 VariadoNM: no mencionado. Nº 3 - Diciembre de 2006que se obtiene es por modulación de determina- rable su eficacia con la ECP en el tálamo70. Otrodos circuitos neuronales al eliminar la hiperacti- aspecto interesante es que se ha aceptado des-vidad patológica de determinados grupos neu- pués de ser demostrado por varios grupos conronales mediante su destrucción. Por el carácter ensayos clínicos aleatorizados que la palidotomíairreversible del proceder ablativo, éste demanda es efectiva y debe ser considera como un trata-un método preciso y seguro que garantice lesio- miento de la EP idiopática71, 72. Aunque debemosnes en las regiones deseadas. reconocer que aún, tanto en el tálamo como en La efectividad de esta técnica ablativa está el globo pálido, sigue existiendo controversia enmediada entre otros aspectos por la correcta lo- relación con el mejor sitio de lesión. REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTOcalización de las lesiones en la regiones sensitivo- La efectividad de la inactivación del NST pormotoras, y el ajuste en el volumen de las mismas técnicas de ECP y/o ablación ha quedado demos-que permita abarcar las neuronas con actividad trada1-55. Una comparación en los resultados clínicosrelacionada con el movimiento y siguiendo su or- entre grupos y técnicas se muestran en la Tabla II.ganización somatotópica, sin extenderse mas alláde los límites de estas regiones y estos núcleos FIGURA 6(Figura 6), evitando, así, la aparición no deseadade efectos adversos. Esto quedó demostradopor Gross y col.66, quienes publicaron que la lo-calización de las lesiones en el GPi pueden tenerdiferente impacto en los signos motores de laenfermedad de Parkinson. Si tomamos en cuentalos niveles de organización existente en la regiónsensitivomotora del NST, donde no necesaria-mente las extremidades superiores, la cara y lasextremidades inferiores ocupan la misma posi- Correlación entre el atlas, la RM y la anatomía. A) Corte axialción espacial29, 67-69, la adecuada conformación de 3 mm por debajo del plano de las comisuras del atlas de Geor-la lesión tiene mayor probabilidad de ofrecer un ges Schaltenbrand y Waldemar Wahren 1977. B) RM-T1, axialefecto antiparkinsoniano proporcional en todo el postoperatoria adquirida a las 24 horas de lesión, se superpo-hemicuerpo contralateral. ne la misma imagen del atlas digitalizado. Nótese la relación Haciendo un análisis sobre efectividad de la de las lesiones intranucleares. C) Foto de un corte anatómicocirugía ablativa, hoy, la talamotomía en el Vim si- realizado a un cerebro formalizado aproximadamente 3-4 mmgue siendo considerada como una técnica efecti- debajo de las comisuras donde se realza la disposición del 11va para pacientes con temblor esencial y compa- NST y el núcleo rojo.
  11. 11. REVISIÓN Uno de los aspectos controversiales es el he- además, introduce una variabilidad de resultados cho de poder demostrar la efectividad de estas entre los diferentes grupos, es precisamente la técnicas a largo plazo. Nosotros hemos realizado utilización de diferentes métodos quirúrgicos y un seguimiento superior de dos años a nuestros la poca estandarización en la realización de una pacientes, siendo todos evaluados según méto- técnica74. Un ejemplo de esto lo apreciamos ya dos estandarizados y aprobados internacional- entre los pocos grupos que realizamos lesiones mente como CAPIT y UPDRS on-off73, demos- en el NST. En su artículo, Su PC y col.45, 46 comen- trándose que el efecto clínico inicial se mantiene tan la utilización de un solo tracto de lesión, sin en el tiempo, aunque pensamos que un periodo describir el ángulo de entrada, con un electrodo mayor de seguimiento será necesario37-42. de 1,2 x 3 mm. Ellos comienzan con 60 grados, y Otro aspecto está relacionado con la confir- si no hay efecto adverso aumentan a 75 grados mación o corroboración de las lesiones en estu- durante 60 seg, generando una sola lesión de 5 dios postoperatorios, lo cual contribuye a evaluar x 5 mm con volúmenes promedios de 120-300 más objetivamente la efectividad de esta técnica mm3. Además, en casos de núcleos pequeños y a refinar los métodos de lesión sobre la base de prefieren extender la lesión 1 a 2 mm más dorsal los propios hallazgos y estudios de correlación al núcleo. con los resultados clínicos. Nosotros hemos pu- Nosotros pensamos que lesiones únicas de blicado recientemente los primeros estudios de este diámetro pueden sobrepasar los límites del confirmación de lesiones41 observándose un tan- NST en sentido látero-medial y dorso-ventral, sin to por ciento elevado de lesiones intranucleares lograr la adecuada conformación en la región que lo relacionamos al hecho de no sólo centrar sensitivomotora. En un inicio, realizamos lesiones la atención en la localización de las lesiones, sino, similares a Su PC y col.45, 46, 5 x 3 mm con volúme- además, en la conformación de las mismas en la nes no mayores de 70 mm3 para una sola lesión y región sensitivomotora38, 39, 41. Aún necesitamos 100 mm3 para cuando ésta se ampliaba. Estas le-Nº 3 - Diciembre de 2006 hacer estudios de correlación clínica. siones tenían la particularidad que se realizaron Teniendo en cuenta los estudios previamen- con ángulos del electrodo de lesión de 45 gra- te publicados donde se estimó el diámetro de dos con relación al plano comisura anterior-co- las lesiones en relación con la temperatura selec- misura posterior, lo que garantizaba, a pesar de cionada para la lesión56, 57 (Figura 2) y las obser- ser un solo tracto de lesión, mejor conformación vaciones realizadas en nuestra previa experien- en los 2/3 dorsales del NST. Como se aprecia, cia de lesiones en GPI64, podemos concluir que las lesiones producidas por Su PC y col. tienen cuando se usan electrodos similares al nuestro un volumen mayor al producido por nosotros y con temperatura mayor de 70 grados se produ- muy cerca del volumen total calculado para el REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ce una lesión mayor de 3 mm, y a temperatura NST (158 mm3)75. de 80 grados, o mayor que ésta, las lesiones se Su PC y col.45, 46 observaron una reducción extienden hasta 4 mm, incrementándose de esta del volumen de la lesión crónica en más del 50%, forma el riesgo de sobrepasar en alguna direc- comparándolo con el volumen de la lesión aguda. ción los límites del núcleo y de la región sensiti- Nosotros también hemos observado reducciones vomotora. similares del volumen de lesión (Figura 7)38, 39, 41. Se especula sobre la presencia de mayores Los resultados clínicos de Su PC y col son de una efectos adversos en la cirugía bilateral cuando mejoría mayor al 50% de la condición motora en se aplica un método de lesión vs ECP. En nues- todos sus pacientes. Ellos presentaron en 3 pa- tra opinión, muchos de estos efectos adversos cientes hemibalismo, comprobando en imágenes pueden estar relacionados con la localización y postoperatorias volúmenes grandes de lesión38. tamaños de las lesiones más que con la propia Gill y col.43, 44 comentan el uso de un solo bilateralidad del proceder ablativo. Nuestros re- tracto de lesión, de 1,24 x 2 mm con temperatura sultados de lesión bilateral del NST recientemen- de 80 grados durante 60 segundos. También co- te publicados así lo demuestran42. Un estudio mentan que, en algunos casos, hacen una segun- prospectivo que incluya la confirmación de lesio- da lesión ventral a la primera. Nosotros, en una nes, junto al estudio de los resultados clínicos, etapa inicial, realizamos en un número limitado contribuirá a demostrar la eficacia y seguridad de de pacientes una lesión similar, produciendo vo- estos métodos de lesión. lúmenes de lesión pequeños que no sobrepasa- ban los 45 mm3, pero posteriormente considera- Diferencias metodológicas entre grupos mos que es una lesión insuficiente para obtener un adecuado beneficio clínico al observar una 12 Uno de los aspectos que en muchas ocasiones disminución de la efectividad inicial en un grupo no permite hacer un análisis entre series y que, de estos pacientes.
  12. 12. REVISIÓN El grupo de Gill y col.43, 44 mostró una mejo- FIGURA 7ría en todos sus pacientes de más del 50% en laUPDRS sección III. Al evaluar las lesiones encon-traron que todas estaban en el NST, pero la ma-yoría de ellas se extendían dorsalmente hacia lazona inzerta y el campo de Forel- H2. Esto, entreotras cosas, podría estar relacionado con el usode temperatura mayor de 70 grados, lo cual teó-ricamente puede producir lesiones mayores a lasestimadas por Gill y col.43, 44. Ellos comentan queesta extensión dorsal de la lesión es la causa dela mínima incidencia de discinesias severas, doscasos de 26 pacientes con subtalamotomía uni-lateral, y afirman que al evaluar las lesiones enestos pacientes estaban en su sitio correcto. Auno de los casos, con discinesia severa, le colo-có un electrodo para estimulación ipsilateral ala lesión con los contactos en H2, observándosemejoría. Paresh Doshi y col.47, 48 presentaron su expe-riencia en tres pacientes sometidos a lesiones Imagen de RM en diferentes periodos del postoperatorio deunilaterales con un solo tracto de lesión y elec- dos pacientes a los que se les realizó lesión bilateral del NSTtrodo muy pequeño de 0,75 x 1 mm y tempera- (flechas) en igual tiempo quirúrgico. A y C realizadas a las 48tura de 70 grados durante 60 seg. Los tres pa- horas. B y D a los 2 meses. En las imágenes adquiridas a los Nº 3 - Diciembre de 2006cientes presentaron discinesias transitorias. Este 2 meses se observa la reducción de tamaño de las lesionesgrupo realiza lesiones aún más pequeñas que las en aproximadamente el 50% y la resolución del edema peri-postuladas por Gill y col.43, 44 basando su método lesional.en los criterios expuestos por Carpenter y col24,en que exponen que lesiones mayores del 20% minuido el edema perilesional y aún no se halladel volumen del núcleo son más proclives a pro- producido la reducción de tamaño de la lesiónducir hemibalismo. Sin embargo, nosotros, rea- derivada del proceso de gliosis postinflamaciónlizando lesiones de un volumen mayor el índice (Figura 7).de discinesias severas y prolongadas fue menor Filho y col.50 utilizan un solo tracto de lesión REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTOdel 10%38. a 40-45 grados con un electrodo de lesión de Barlas y col.49 presentan su experiencia en 9 1,1 x 3 mm y lesionan con 60-75 grados duran-pacientes, en los que realizaron subtalamotomía te 60 seg. Ellos le realizaron RM a 16 de los 21unilateral con un solo tracto, utilizando un elec- pacientes, unas en estadios agudos y otras entrodo de 1 x 3 mm, temperatura de 73 grados estadios crónicos, comparando la ubicación dedurante 60 segundos y diámetro de lesión de 2 las lesiones con un método diferente al descri-x 4 mm, siendo sus volúmenes de lesión simila- to por nosotros; primero la relacionan con lares a los de Gill y col43, 44. Ellos sólo presentaron comisura anterior, el ápex de la fisura coroideadiscinesias transitorias inmediatas a la lesión en 1 y línea media, después comparan esta ubicaciónpaciente, y describen que ésta se encontraba en con las coordenadas de la lesión, encontrandola localización deseada. que ésta se ubicó lateral en 3 pacientes, medial La descripción de las diferentes zonas de en 4, mixta en 9, central en 2 y no se definió enuna lesión por radiofrecuencia en las prime- 3. El diámetro promedio fue 4,8 mm, inferior alras horas o días de realizadas76, 77 y que usamos nuestro. En la mitad de sus pacientes la lesiónpara el reconocimiento más preciso en la ima- se extendió fuera del núcleo, mayormente a lagen de la zona real de lesión ha contribuido a zona inzerta.reconocer que existe un área total perilesional De los 21 pacientes con lesiones del NST,que pudiera ser afectada de forma temporal a 8 se les realizó, además, en el mismo tiempodespués de una lesión por radiofrecuencia en quirúrgico, lesiones en el Vim-Ventro oralis pos-el cerebro humano. En fase crónica las lesiones terior (Vop) para controlar mejor el temblor en 6se observaron en RM- T2, hiperintensas (Figura pacientes y eliminar las discinesias severas indu-7). Nosotros recomendamos hacer el estudio de cidas por la lesión del NST en otros 2. Uno de suscomprobación de las lesiones en el primer mes casos con discinesias severas se encontró entre 13de operado el paciente, después que halla dis- los 10 pacientes con extensión de la lesión y nin-
  13. 13. REVISIÓN FIGURA 8 neficiosos sobre la condición motora de la en- fermedad permanecieron. El mecanismo por el que se producen las discinesias, al igual que el proceso compensatorio que las reduce, aún no está aclarado29. En un análisis retrospectivo anatomopatoló- gico de pacientes sometidos a cirugía de los GB (tálamo o región subtalámica), se demostró, en muchos casos, en que las discinesias fueron una manifestación importante, que las lesiones no A) Imagen axial de RM-T2 en el postoperatorio inmediato eran intranucleares. después de la lesión unilateral del NST; nótese (flecha) la ex- Otros elementos de interés son los hallazgos tensión de la lesión en la dirección rostro-caudal o antero-pos- de Carpenter y col.24 al formular en animales de terior, alcanzado casi 10 mm. B) Se observa T1-RM coronal experimentación que para producir discinesias o postoperatoria 6 meses después de la lesión unilateral del balismo las lesiones debían ser mayores que el NST; nótese (flecha) la extensión de la lesión en la dirección 20% del volumen nuclear. También se demostró ventral y medial al NST. en monos de experimentación que para que se produjeran discinesias se tenía que destruir un vo- lumen nuclear mayor del 60%28. guno de los 9 pacientes con lesiones restringidas Como se puede apreciar, al parecer, existen al NST desarrolló discinesias. varios factores relacionados con las discinesias y Estas observaciones de Filho y col.50, iguales como plantean estos autores no sólo el volumen a las de Su PC y col.45, 46, y las nuestras38, corro- de la lesión se relaciona con la incidencia de ésta. boran el hallazgo de que fueron precisamente Nosotros presentamos un número limitado deNº 3 - Diciembre de 2006 en lesiones más extensas en las que mayor in- discinesias permanentes, lo cual pudiera estar en cidencia de corea se presenta. Lozano y col.78 y relación entre otros factores, con la selección de Gill y col.43, 44, consideran que las lesiones que los pacientes y la realización de lesiones intranu- se extienden por fuera de los límites del núcleo cleares en la región sensitivomotora, con volúme- pueden ser más efectivas en mejorar los signos nes que no exceden los 60 mm3 en la mayoría de motores de la EP y no producir discinesias al le- ellos, lo que representa menos del 50% del volu- sionarse concomitantemente fibras palidofuga- men total del núcleo38, 39, 41. les, lo que se traduce en un efecto parecido a la En todos los casos donde hemos observado palidotomía. discinecias severas hemos igualmente encontrado REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO la extensión no deseada de la lesión (Figura 8). Discinesias y lesión del NST Nosotros pensamos que las discinesias tran- sitorias observadas en un grupo de nuestros pa- Se ha sugerido el papel del NST en la fisiopatolo- cientes pudiera estar relacionada, entre otras gía de las discinesias, basado en los hallazgos de causas, con la disfunción transitoria de un volu- que las lesiones vasculares de tipo hemorrágicas men nuclear mayor que el volumen lesionado de la región subtalámica inducen hemibalismo79. por el edema perilesional asociado en las lesio- La ocurrencia de balismo inducido en monos nes por radiofrecuencia (Figuras 5 y 7). por lesiones del NST es impredecible y pudiera En nuestra experiencia, las complicaciones no solamente ser explicada por el tamaño de las relacionadas con la lesión se presentaron en un lesiones24, 25. Nosotros compartimos igual aprecia- tanto por ciento aceptable, no encontrándose ción. Algunas influencias sobre estructuras que ninguna en relación con las particularidades de la rodean el NST podrían estar relacionadas con la técnica38. ocurrencia de hemibalismo24, 25. En algunos estudios realizados en monos Conclusiones tratados con MPTP donde se inactiva el NST, ya sea haciendo lesiones por radiofrecuencia, Nuevas estrategias que permitan una selectivi- Aziz en 199121, Hamada en 199225, Guridi en dad mayor de la técnica, junto a la estandariza- 199317, o inactivándolo por alta frecuencia Be- ción de la misma, permitiría obtener resultados nazzouz en 199318, y en un artículo donde los más replicables entre grupos y mejores análisis signos motores parkinsonianos de los pacien- entre series. Estudios prospectivos y aleatoriza- tes mejoraron después de una hemorragia en dos donde se combinen técnicas ablativas y ECP 14 la región subtalámica80, 81, las discinesias ten- pudieran ayudar a mejorar el conocimiento de la dieron a desaparecer, mientras los efectos be- efectividad y seguridad de estas técnicas.
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