Sistema de gestión de incidentes de seguridad Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de ...
Seguridad del paciente El objetivo de esta presentación es conocer como podemos usar el sistema de notificación de inciden...
Seguridad del paciente Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas ...
Seguridad del paciente
Causa de los eventos adversos Adaptado de: Aibar  C.  La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspec...
La persona: causa de eventos adversos <ul><li>Los individuos se equivocan porque son: </li></ul><ul><ul><li>Olvidadizos </...
El sistema: causa del error <ul><li>Las personas fallan </li></ul><ul><li>Los errores son esperables / previsibles /evitab...
Factores contribuyentes Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios.  Madrid: ...
Sistemas de notificación de incidentes <ul><li>Propósito:  </li></ul><ul><ul><li>Conocer los problemas más frecuentes </li...
Características <ul><ul><li>Anónimo </li></ul></ul><ul><ul><li>No punitivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Confidencial </li></...
Ventajas <ul><ul><li>Contribuyen a la estandarización de EA </li></ul></ul><ul><ul><li>Identifican puntos débiles del sist...
Inconvenientes <ul><li>Infranotificación: </li></ul><ul><ul><ul><li>No percepción del beneficio </li></ul></ul></ul><ul><u...
 
 
 
Formulario de notificación Formulario  completo o reducido
Tipo de incidente <ul><li>Proceso administrativo </li></ul><ul><li>Proceso asistencial o procedimiento clínico </li></ul><...
Proceso administrativo abre esta ventana Relacionado con la documentación Caidas CADA INCIDENTE CON SU FORMULARIO ESPECIFICO
 
 
Resultados en el paciente f Ninguno Leve: daño mínimo.  El paciente requiere observación  extra o tratamiento menor Modera...
Características del paciente f Procedimiento Diagnóstico principal Otros procedimientos diagnósticos Proceso asistencial i...
Características del incidente f Atención primaria, hospitales, centros de salud mental, consultas médicas, centros móviles...
f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacientes, famil...
Finalizar la notificación f
Formulario avanzado Factores contribuyentes Factores atenuantes Detección Resultados para la organización Medidas de mejor...
Factores contribuyentes f Relacionados con la comprensión, entendimiento o percepción Relacionados con la falta de conocim...
f Entorno físico, infraestructura Distancia del servicio, lejanía Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad Regulacio...
Factores atenuantes f Pedir ayuda Tratamiento, cuidado o asistencia realizada Derivación del paciente Información o educac...
Detección f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacien...
Resultados para la organización f Daños a la propiedad Incremento en la asignación de recursos al paciente Atención a los ...
Medidas de mejora f Atención de la enfermedad o trastorno Atención de la lesión Atención de la incapacidad Compensación (i...
Medidas adoptadas para reducir el riesgo f Proporcionar atención, ayuda adecuada Proporcionar educación al paciente Propor...
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Notificacion de Incidentes

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Presentación del Observatorio para la seguridad del paciente de Andalucía. Modificada levemente para el curso

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  • ¿Por qué ocurren? Los errores de la personas son la causa de los eventos adversos. Errores activos El sistema es la causa de que se produzcan errores. Condiciones latentes
  • Explicación del sistema de notificacion
  • Notificacion de Incidentes

    1. 1. Sistema de gestión de incidentes de seguridad Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Diciembre 2011
    2. 2. Seguridad del paciente El objetivo de esta presentación es conocer como podemos usar el sistema de notificación de incidentes de seguridad. Sirve sobre todo para conocer que tipos de incidentes podemos declarar. Puedes completar la formación haciendo una simulación directa en la web, con la precaución de NO ENVIAR EL FORMULARIO Se relaciona con la prueba de la acreditación de competencias: Informe de Práctica clinica de un Incidente. La presentación pertenece al observatorio para la seguridad del paciente, parcialmente modificada para este curso.
    3. 3. Seguridad del paciente Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente y derivado de la asistencia sanitaria proporcionada. Lesiones Sufrimientos Enfermedades Discapacidades Muerte World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO); 2009.
    4. 4. Seguridad del paciente
    5. 5. Causa de los eventos adversos Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7
    6. 6. La persona: causa de eventos adversos <ul><li>Los individuos se equivocan porque son: </li></ul><ul><ul><li>Olvidadizos </li></ul></ul><ul><ul><li>Despistados </li></ul></ul><ul><ul><li>Indolentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Malos profesionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Poco inteligentes </li></ul></ul><ul><li>Los errores son la causa de los efectos adversos </li></ul><ul><li>La estrategia de actuación es culpabilizar y castigar </li></ul><ul><ul><li>Identificar a los culpables </li></ul></ul><ul><ul><li>Señalarlos </li></ul></ul><ul><ul><li>Adiestrarlos o readiestrarlos </li></ul></ul><ul><ul><li>Emprender acciones disciplinarias </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminarlos </li></ul></ul>Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
    7. 7. El sistema: causa del error <ul><li>Las personas fallan </li></ul><ul><li>Los errores son esperables / previsibles /evitables </li></ul><ul><li>Los errores se facilitan o son consecuencia de: </li></ul><ul><ul><li>Entorno asistencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Procesos y procedimientos que se aplican </li></ul></ul><ul><li>La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los mismos: </li></ul><ul><ul><li>Identificar el suceso </li></ul></ul><ul><ul><li>Reparar el daño </li></ul></ul><ul><ul><li>Buscar las causas profundas en el sistema </li></ul></ul><ul><ul><li>Rediseñar el sistema en función del análisis realizado </li></ul></ul>Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Tutorial en línea. Ministerio de Sanidad y Consumo. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/
    8. 8. Factores contribuyentes Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011. Pacientes Profesionales Tareas a desarrollar Comunicación Equipo y sociales Otros Organizativos y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamiento y recursos Formación y entrenamiento Evento Adverso Edad Gravedad Comorbilidad Nivel socioeconómico Familia Creencias Problemas personales Salud física/mental Personalidad Relaciones laborales Falta de motivación Carga de trabajo Tareas definidas Guías, procedimientos Normas, protocolos Accesibilidad, existencia, utilización Consensuado Difusión de la información Ambigua confusa Con retraso Entre profesionales, turnos, niveles Con el paciente y la familia Nº profesionales Estructura Consistencia Liderazgo, Gestión Relaciones Apoyo administrativo Plan de acogida Supervisión Actualización Entrenamiento Formación Competencias Manejo Conservación Almacenaje Mantenimiento Diseño Disponibilidad Iluminación Ruido Temperatura Espacio Limpieza Arquitectura Subcontratas Prioridades Cultura de seguridad Organigrama Recursos económicos Interrupciones … . Verbal y escrita
    9. 9. Sistemas de notificación de incidentes <ul><li>Propósito: </li></ul><ul><ul><li>Conocer los problemas más frecuentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Aprender de los errores </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar que vuelvan a producirse </li></ul></ul><ul><li>Tipos: </li></ul><ul><ul><li>Obligatorios: búsqueda de responsabilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Voluntarios: identificación de áreas o elementos de mejora a implementar en la organización </li></ul></ul>¿Qué? ¿Cómo? ¿Por qué?
    10. 10. Características <ul><ul><li>Anónimo </li></ul></ul><ul><ul><li>No punitivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Confidencial </li></ul></ul><ul><ul><li>Independiente de cualquier autoridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Analizado por expertos que conocen el contexto clínico </li></ul></ul><ul><ul><li>Útil para la prevención y aprendizaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Ágil (tiempos de respuesta) </li></ul></ul><ul><ul><li>Orientado a los sistemas </li></ul></ul>
    11. 11. Ventajas <ul><ul><li>Contribuyen a la estandarización de EA </li></ul></ul><ul><ul><li>Identifican puntos débiles del sistema </li></ul></ul><ul><ul><li>Permite analizar las causas </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumenta la cultura de seguridad </li></ul></ul><ul><ul><li>Facilita el compromiso de los profesionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Feed back estimula la participación de los profesionales </li></ul></ul><ul><ul><li>Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los costes a la organización </li></ul></ul>
    12. 12. Inconvenientes <ul><li>Infranotificación: </li></ul><ul><ul><ul><li>No percepción del beneficio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta la carga de trabajo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pérdida de reputación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Desaprobación del resto del equipo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preocupación por un posible litigio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falta de apoyo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Falta de conocimiento </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Miedo a medidas disciplinarias </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No merece la pena…. </li></ul></ul></ul>
    13. 16. Formulario de notificación Formulario completo o reducido
    14. 17. Tipo de incidente <ul><li>Proceso administrativo </li></ul><ul><li>Proceso asistencial o procedimiento clínico </li></ul><ul><li>Documentación </li></ul><ul><li>Infección asociada a la asistencia sanitaria </li></ul><ul><li>Medicación o fluidos intravenosos </li></ul><ul><li>Sangre y productos sanguíneos </li></ul><ul><li>Dieta – alimentación </li></ul><ul><li>Oxigeno – gas- vapor </li></ul><ul><li>Dispositivos o equipamiento médico </li></ul><ul><li>Conducta del paciente </li></ul><ul><li>Accidente del paciente </li></ul><ul><li>Caídas </li></ul><ul><li>Infraestructura, edificio o enseres fijos </li></ul><ul><li>Gestión organizativa </li></ul>f Al seleccionar el tipo de incidente, se abre una ventana especifica para cumplimentar el informe
    15. 18. Proceso administrativo abre esta ventana Relacionado con la documentación Caidas CADA INCIDENTE CON SU FORMULARIO ESPECIFICO
    16. 21. Resultados en el paciente f Ninguno Leve: daño mínimo. El paciente requiere observación extra o tratamiento menor Moderado: daño a corto plazo. El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional Severo: daño permanente o por largo tiempo Muerte causada por el incidente
    17. 22. Características del paciente f Procedimiento Diagnóstico principal Otros procedimientos diagnósticos Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI Otros
    18. 23. Características del incidente f Atención primaria, hospitales, centros de salud mental, consultas médicas, centros móviles de asistencia sanitaria… f <ul><li>Paciente ingresado </li></ul><ul><ul><li>Antes del ingreso </li></ul></ul><ul><ul><li>Atención al ingreso </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración / evaluación </li></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>Alta </li></ul></ul><ul><ul><li>Post alta </li></ul></ul><ul><ul><li>Transferencia del paciente </li></ul></ul><ul><li>Paciente no ingresado </li></ul><ul><ul><li>Antes de la visita </li></ul></ul><ul><ul><li>Durante la consulta </li></ul></ul><ul><ul><li>Después de la consulta </li></ul></ul><ul><ul><li>Traslado / transferencia </li></ul></ul>f Admisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos, cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de urgencias y emergencias, servicios administrativos…
    19. 24. f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios Otros
    20. 25. Finalizar la notificación f
    21. 26. Formulario avanzado Factores contribuyentes Factores atenuantes Detección Resultados para la organización Medidas de mejora Medidas adoptadas para reducir el riesgo En el formulario avanzado además hay que introducir estos datos
    22. 27. Factores contribuyentes f Relacionados con la comprensión, entendimiento o percepción Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad para solucionar problemas Correlación ilusoria Efecto halo f Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error) Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación de una regla errónea Sesgo de revisión o de confirmación f Distracción, desatención Cansancio, fatiga, agotamiento Exceso de confianza Incumplimiento de normas Quebrantamiento de la rutina Conducta de riesgo Imprudencia Problemas con el uso/abuso de sustancias Sabotaje, acto criminal f Tipo de comunicación (escrita, verbal) Dificultades para el lenguaje Alfabetización en salud Con el personal, con el paciente
    23. 28. f Entorno físico, infraestructura Distancia del servicio, lejanía Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad Regulaciones, requisitos f Protocolos, políticas, procedimientos, procesos Cultura, decisiones organizativas Disciplina, servicio Organización de los equipos de trabajo Plan de catástrofes, emergencias Recursos, carga de trabajo
    24. 29. Factores atenuantes f Pedir ayuda Tratamiento, cuidado o asistencia realizada Derivación del paciente Información o educación proporcionada al paciente Pedir disculpas f Adecuada supervisión Adecuado trabajo en equipo Comunicación efectiva Asistido por la persona pertinente Educado por la persona pertinente Cuestión de azar, casualidad o suerte f Disponibilidad de protocolos efectivos Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos, equipos o dispositivos Error de documentación corregido f Medidas de seguridad, entorno físico Gestión, implantación de estrategia de control de la infección Corrección de agente terapéutico erróneo Corrección de error en el equipamiento utilizado
    25. 30. Detección f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios Otros f Reconocimiento del error Por cambio en el estado del paciente Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el medio ambiente Por audit, revisión, recuento Por evaluación de riesgos proactiva
    26. 31. Resultados para la organización f Daños a la propiedad Incremento en la asignación de recursos al paciente Atención a los medios de comunicación Reclamación formal Daños en la reputación Implicaciones legales Otros
    27. 32. Medidas de mejora f Atención de la enfermedad o trastorno Atención de la lesión Atención de la incapacidad Compensación (indemnización) Proporcionar información transparente, pedir disculpas f Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas) Gestión de la reclamación Gestión de la demanda o del riesgo de demanda Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal Mediación, reconciliación Cambio de cultura Formación
    28. 33. Medidas adoptadas para reducir el riesgo f Proporcionar atención, ayuda adecuada Proporcionar educación al paciente Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones Proporcionar equipos de monitorización Proporcionar ayuda en la administración de medicamentos f Formación Orientación Supervisión, ayuda Estrategias para gestionar la fatiga Disponibilidad de listas de verificación, protocolos o políticas Número o tipo adecuado de personal f Adecuación del entorno físico a las necesidades Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso Mejora en la orientación, liderazgo Adecuación del personal a las tareas o técnicas Mejora de la cultura de seguridad Provisión de equipos, material Instrucciones Auditorias regulares
    29. 34. Finalizar la notificación f
    30. 35. www.observatorioseguridaddelpaciente.es facebook.com/seguridaddelpaciente @practicaseguras www.slideshare.net/observatorioseguridad [email_address]
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