VIII CONGRESO INTERNACIONAL SPAJ 2011 SÍntomas inespecificos en adolescentes

Dra. Iliana E. Romero Giraldo Pediatra- Servicio de Medicina del Adolescente INSN 2011 VIII Congreso Internacional SPAJ

“ Lo esencial, es invisible a los ojos”
Antoine de Saint-Exupéry

Etiología a veces difícil de precisar.
¿Psicógeno vs orgánico?
Sexo femenino
Relación edad y etiología
Concurrencia
“ Quejas somáticas ” :
Dolor abdominal, Dolor torácico, Cefalea, Dorsalgia, Síncope, etc.
NO MINIMIZAR SÍNTOMAS

Consecuencias:
Causa Preocupación
Altera actividad normal : actividad física, escolaridad
Abuso de medicamentos/ automedicación, etc.
Cuerpo y capacidad física  reafirman y dan seguridad
para participación social e identidad
Forma de vivir y sentir dolor: aprendizaje social.
Requiere comprensión del problema e
individualizar abordaje y plan de trabajo

Riesgo de perdida de actividades de acuerdo a intensidad de episodios de dolor abdominal Score de intensidad máximo diario % de Pérdida de actividades

Objetivo: Describir prevalencia, frecuencia y co-ocurrencia en Adolescentes mujeres de síntomas y su asociación con factores de riesgo y protectores. Resultado: Ocurren > 1 vez/ semana 29.1% presentaron cefalea 20.7 % dolor abdominal 23.6% dorsalgia 30.6% fatiga matutina Co- ocurrencia es común: cefalea + dolor abdominal :53. 3% cefalea + fatiga matutina: 74.3% . Abuso de alcohol, cafeína y tabaco diario fuertemente asociado con todos los síntomas vs. apoyo de padres y profesores: factores protectores.

Hallazgos: > proporción de Mujeres Conclusiones: No es insignificante cifra de adolescentes con síntomas inespecíficos o alteraciones psíquicas

83% dolor crónico (>3 meses )  30.8 % con dolor por >6 meses.
Prevalencia de dolor encontrado:
Cefalea 60.5%
Dolor abdominal 43.3%
Dolor en extremidad 33.6%
Dorsalgia 30.2%
Consecuencias de dolor :
A > intensidad de dolor Alteración > de 1 actividad de la vida diaria
Problemas para dormir 53.6%
Incapacidad para practicar hobbies 53.3%
Para alimentarse 51.1%
Ausentismo escolar 48.8%
Incapacidad para reunirse con sus amigos 46.7%

Trofozoitos de Giardia lamblia AÑO DIAGNOSTICOS FINALES ENCONTRADOS EN ADOLESCENTES 2002 2do. lugar Parasitosis intestinal (5.7%) 4to. “ Dolor abdominal No Especificado (4.5%) 16to. “ Gastritis (1.6%) 2004 4to. lugar Dolor abdominal No Especificado (5.0%) 7mo. “ Parasitosis intestinal (3.3%) 8vo. “ Gastritis 2010 8vo. lugar Dolor abdominal No Especificado (2 %) 10mo. “ Parasitosis intestinal (2%) 21mo. “ Gastritis (2%)

Causas de Dolor abdominal a repetición Posibles diagnósticos Gastrointestinal Estreñimiento crónico Enf. Inflamatoria intestinal, parasitosis, intolerancia a lactosa u otros, Reflujo GE, Gastritis, Colecistitis, enf. Celíaca, colon irritable, DAF, aerofagia Urinario ITU, Litiasis urinaria, obstrucción de la unión pieloureteral Ginecológico Quiste anexial, endometriosis , Enf. Pélvica inflamatoria Miscelánea Epilepsia abdominal Maltrato infantil

Dolor abdominal funcional (DAF) sin evidencia demostrada de patología anatómica, metabólica, infecciosa, inflamatoria o neoplásica.
M ás frecuente causa de dolor abdominal crónico.
Dolor abdominal crónico
Dolor abdominal recurrente Definición de DAR , Apley y Naish (1976)
“ 3 ó > episodios de dolor abdominal paroxístico en un lapso de 3 ó > meses y con intensidad que limita actividad del individuo quien permanece asintomático entre los episodios”

Categorías DAF- Criterios de Roma
Dispepsia funcional: DAF o discomfort en hemiabdomen superior
Sindrome de intestino irritable: DAF asociado a alteración de motilidad intestinal
Migraña abdominal: DAF con presencia de migraña  dolor abdominal paroxístico asociado a anorexia , náusea, vómito o palidez e historia materna de migraña
Síndrome DAF: DAF sin características de dispepsia, síndrome de intestino irritable o migraña abdominal.

Anamnesis: Localización, tipo, intensidad, desencadenantes, Síntomas asoc., Uso de medicamentos, hábitos alimentarios, alt. Vida normal?, ciclo menstrual?, IRS?. Uso de drogas.
Antecedentes Personales
Antecedentes familiares: DM, Porfiria, hematológicas (anemia falciforme, púrpuras), T. Mental, T. Gastrointestinal, Dinámica familiar.
Exámen físico: Hernias, ascitis, Visceromegalia , tumoraciones, puntos dolorosos, piel?. Área perineal y genital.
Diagnóstico diferencial
1° Abdomen agudo Quirúrgico
2° T.metabólico: cetoacidosis DM.
3° Intoxicación alimentaria

Localización de dolor Posibilidad diagnóstica Por encima del ombligo Episódico, con stress, mejora con antiácido, examen normal Ulcera duodenal-Gastritis -Dispepsia Continuo, corta duración, irradia Enf. Biliar, pancreática, gastritis En cuadrante superior derecho Enf. hepática: quistes, tumoraciones, infecciosas, vías biliares, Alrededor del ombligo Distensión abdominal, diarreas, a/v náuseas, alteraciones del apetito Parasitosis intestinal, mal absorción intestinal, enf. sistémica Debajo del ombligo Enf. Inflamatoria intestinal, Estreñimiento, Colon irritable, ITU, Problemas Genitales

Diferenciar DAF de dolor de etiología orgánica
Diagnóstico en niños 4 a 18 años con dolor abdominal crónico sin signos o síntomas de alarma, examen físico normal y ex. de Thevenon (-) sin requerir evaluación diagnostica adicional
DAF puede presentarse asociado a cefalea
Examenes auxiliares : Para reasegurar ausencia organicidad y más si disminuye calidad de vida .

De acuerdo a hallazgos y anamnesis
Parasitológico seriado
Thevenon, Sust. Reductoras, etc.
Examen de orina
Glicemia, Creatinina, TGO/TGP/Billirrubinas, Amilasa, Lipasa
Imagenología: Rx/Ecografías/TAC
Endoscopía alta/baja
Etc.
Giardia lamblia

Anamnesis + examen físico episodios repetidos Evolución > 3 meses
De acuerdo a sospecha diagnostica solicitar exámenes auxiliares.
Indicaciones generales: Dieta, Antiesparnódicos (según caso).
Reevaluar con resultados.
Tranquilizar al familiar y adolescente.
< 48 Horas Agudo ¿Quirúrgico? NO Positivo causa orgánica
Tratamiento específico acorde con la etiología.
Control por 1 mes.
Mejoría Control cada 3 meses Persiste con dolor Negativos y persiste con dolor: d/c DAF
Insistir en búsqueda de problemas psicosociales
Solicitar exámenes auxiliares nivel más avanzado acorde a sospecha diagnostica.
I/C gastroenterología
Nuevos Resultados DOLOR ABDOMINAL EN ADOLESCENTES
Negativo
I/C Psicología y Salud Mental
Positivo
Derivar a especialidad de acuerdo al caso.
Control en 1 mes.

Tratamiento DAF en pediatría: modelo biopsicosocial .
Educación : IMPORTANTE
Explicar que :
no siempre significa enfermedad grave o severa
es común en niños y adolescentes
orientar sobre signos de alarma y reevaluación  Tranquilizar
Objetivo: disminuir frecuencia o severidad de síntomas y discapacidad
Dieta
Medicamentos: Antiespasmódico (?)
Ranitidina 2-4 mg/k/do bid o qid
Agentes digestivos (Dimetilpolixilosano, Pancreatina,etc)
- Control

0.3- 0.6 % de atenciones de Dpto. EMG Pediátrica
Clin Med N Am (94); 2010.
Incidencia de etiología cardíaca : 0.6 - 4%
INSN – Serv. Medicina del Adolescente
2004 Dolor en el pecho NE 0.9 %
2010 Dolor en el pecho NE 1% ( 22 do. lugar)
Mayormente benigno y autolimitado
Diferenciar etiología grave
Mayormente anamnesis y examen físico suficientes para diagnóstico
Exámenes auxiliares: casos específicos ( “efecto terapéutico”)
ECG: Miocarditis

Importante:
80-52 % adolescentes piensan es ataque cardíaco
1/3 presentan alteración del sueño
> 40% ausentismo escolar
2/3 restringen actividad física.
Adol. 13 a 18 años con IMA : 23% con abuso de sustancias
( cocaína, anfetaminas, marihuana)
Miocarditis hipertrófica

Antecedente familiar de enfermedad coronaria
Factores personales para enf. Coronaria
Soplo
Enfermedad cardíaca previa
Arritmias
HTA persistente
Síncope
Palpitaciones
Dolor con ejercicio
Dolor persistente sin causa conocida
Adolescente o padres muy ansiosos
Elevación ST
onda Q ancha y profunda e
inversión de onda T
ECG: IMA

Según los hallazgos clínicos:
Rx tórax
TAC
Endoscopía, etc.
En sospecha de causa cardiológica:
Radiografía de corazón y grandes vasos
Electrocardiograma
Ecocardiografía
Holter
D/C isquemia o miocarditis:
Enzimas cardíacas (CK-mb), TGO, Troponina (fracciones T, I, C)
Troponina elevada en miocarditis (54% casos), pericarditis
TAC tórax: Enfisema subcutáneo (cabeza de flecha) Neumomediastino ( flecha)

Signos y señales para indicar exámenes auxiliares urgentes en pacientes pediátricos con dolor torácico

Con diagnóstico de dolor torácico no orgánico presentaron :
- duración de dolor > 6 meses
Antecedente familiar de enfermedad cardíaca
Con diagnóstico de enfermedad orgánica presentaron:
Dolor de origen agudo
Altera el sueño
Hallazgos físicos anormales
En < 12 años es dos veces más frecuente causa cardíaca o respiratoria
Pectum excavatum Pectum carinatum

Según tipo de dolor Posible causa agudo, constante ** con ejercicio Respiratorio ** asma Agudo que aumenta con el movimiento o respiración profunda Pared torácica Aumenta con la tos, con la inspiración Pleural En región retroesternal o que empeora luego de comer o al acostarse Esofágico Opresivo, con disnea, que irradia a cuello o brazo(?) con palpitaciones, síncope Cardíaco Calma al estar de pie e inclinarse Pericarditis Descripción vaga, poco localizado, cambia de lugar, asociada a otras quejas somáticas Psicológico

Puntos potenciales de dolor torácico : pectoral mayor 1 y 8, pectoral menor 2 y 9 e intercostales del 3 al 7 y del 10 al 14

INSN , 2002- Servicio de Medicina del Adolescente
Resultados:
> entre 10 a 13 años
58. 7 % mujeres
Tiempo de enfermedad > 60d
Recurrente
Si 3 ó +: alteración del sueño, palpitaciones, dificultad respiratoria y aparición con el ejercicio  D/C cardiogénico (38.5%)
Neumotórax

Dolor torácico en niños y adolescentes Clin Med N Am (94); 2010 Fibroadenoma de mama

Diagnóstico N° % Psicógen o 83 46.4 Costocondriti s 24 13.4 No Especificado 23 12.8 Músculo esquelétic o 14 7.8 Cardio génico 13 7.3 Idiop á tic o 09 5.0 Respiratorio 08 4.5 Traumatológico 04 2.2 Gastroenterológico 01 0.6 TOTAL 179 100%

Etiología Diagnósticos posibles en dolor torácico en adolescentes Cardiovascular Arritmia, enf. Coronaria ( a. coronaria anómala) , Enf. Kawasaki, ateroesclerosis precoz, vaso espasmo de coronarias (cocaína, marihuana), pericarditis, miocarditis, endocarditis, estructural ( miocardiopatía hipertrófica, Estenosis valvular, prolapso de válv. mitral Respiratoria Asma , neumonía, neumotórax/ neumomediastino, derrame pleural, pleurodinia ( coxsackie virus) , tos crónica, embolia pulmonar Gastrointestinal Esofagitis( RGE, bulimia ), cuerpo extraño, dismotilidad/ espasmo esofágico, gastritis , hernia hiatal, colecistitis

Etiología Diagnósticos posibles en dolor torácico en adolescentes Musculo esquelética y pared torácica Esfuerzo ( tos exigente, injuria por exceso de uso, ejercicio), anormalidad esquelética( pared tórax o columna), trauma (contusión, fractura) , costocondrits / sd, tietze, costilla flotante, mastodinea/ tumoración mamas, lesiones de piel (herpes zoster , mastitis), neuritis Traumatológicos Antecedente de trauma directo 48 horas antes , alteraciones de columna Psicógenas Asociado a eventos estresantes : muerte de familiar , separación , conflicto familiar, problemas en el colegio, etc. Ansiedad, depresión, hiperventilación Misceláneas uso de drogas, crisis por anemia falciforme .

Sd. de Polland Ginecomastia

ANAMNESIS + EXÁMEN FÍSICO Orgánico No orgánico PROBLEMAS EN CAJA TORAX SIGNOS Y/O SÍNTOMAS CARDIOLÓGICOS SIGNOS Y/O SÍNTOMAS RESPIRATORIOS I/C PSICOLOGÍA- PSIQUIATRÍA De acuerdo a diagnostico Ej . Costocondritis (AINES) Traumatismo (analgésico y reposo), etc .
Tratamiento
Específico a cada problema: Asma, Neumonía, etc.
Postiivo Negativo Control por 2 años
De acuerdo a diagnóstico
Terapia de relajación.
Ansiolíticos, antidepresivos, etc.
Dolor torácico en adolescentes
ECG
TeleRx C y GV
I/C Cardiología.
control AGUDO Y CON COMPROMISO DE PAC. : EMG NO SIGNOS DE GRAVEDAD Y/O RECURRENTE

< 15 años, 75% cefalea.
Migraña 10%, niños de 5 a 15 años.
50% migrañas: inicio en niñez.
Mayoría no lesión intracraneal. Migraña 28% 15 a 19 años.
5 principales problemas de salud en USA.
12% inasistencia a clases una vez por mes
Tipos de Cefalea
Aguda : Intracraneal – Extracraneal
Crónica: Progresiva (HTE) – No progresiva
Recurrente: Migraña
Absceso SNC

Causa %
Accidentes de tránsito 10.6
Enf. Cerebrovasculares 8.06
Eventos intención no determinada 6.78
Influenza( gripe) – Neumonía 5.82
Tumores malignos 5.63
Otras enf. Bacterianas 5.17
Exposición accidental a otros fact. 3.57
TBC 3.43
Ahogamiento y sumersión accidental 3.34
Oficina General de Estadística e Informática- MINSA 2008

Forma común ( o sin aura) más frecuente en adolescentes
80 a 85 %
Factor Hereditario
<10 años más frecuente en hombres……luego mujeres
Patogenia: Inestabilidad vasomotora
CLÍNICA:
Pulsátil / opresivo Frontal
Palidez, fatiga
Náuseas y vómitos
Trastornos visuales
Síntomas sensoriales
Unilateral
Foto y fonofobia
Luce enfermo
Aumenta con el ejercicio o movimiento

Hemipléjica
Oftalmopléjica
Basilar
Confusional
Alicia en el país de las maravillas
Diagnóstico
Cuadro clínico
Antecedente familiar
Neuroimágenes: TAC, RM
En: inicio de cefalea severa, cambio en el tipo de cefalea o si se asocia a signos de compromiso neurológico
EEG

AINES: Ibuprofeno, Paracetamol, Naproxeno.
Ataques: sumatriptan nasal en 12- 17 años con cefalea persistente
Migraine headache in children BMJ Clinical Evidence – Clinical Evidence 2009
PROFILAXIS
Si dejan de ir al colegio más de un día al mes:
Valproato, Topiramato
Propanolol 2mg/kg/día TID
Bloqueadores de canales de calcio: Nifedipino, verapamil,
Evitar factores desencadenantes.
En ataque: usar pronto tratamiento – Reposo físico
El sueño termina el ataque.

Luego de pubertad migraña remite espontáneamente en 50 %
Si inicia en adolescencia-  hasta adulto
50% tendrán por lo menos un hijo con migraña.

Contracción muscular prolongada.
Constante , agudo, opresivo.
Parte posterior del cráneo- occipital .
En banda.
Con stress
Diagnóstico clínico.
Tto: Relax, aspirina, acetaminofén

Más frecuente cefalea recurrente: migraña
En etapa prepuberal
Migraña 2.4 - 17%
4- 5 % para cefalea frecuente o severa
Postpuberal
Migraña 5 - 18%
9- 29 % cefalea frecuente y severa
Problemas asociados a cefalea: asma, OMA, anemia, menarca precoz, sobrepeso, prob. Oftalmológicos, sinusitis,etc.

Síntomas corporales son manifestaciones de personas angustiadas que no alcanzan nivel de comunicación y expresión de emociones de lenguaje corporal “sano”.
Buscar si existe:
Depresión , Ansiedad.
Preocupación marcada por salud
Aprehensivos y buscan aprobación de adultos
Madre sobreprotectora, ansiosa (siempre “ Hay un dolor” )
Familia exigente, suprime expresiones
de afecto, perfeccionista.
Baja autoestima
Incapacidad para adaptarse a cambios

MUCHAS GRACIAS [email_address] www.ilianaromero2010.blogspot.com

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by Iliana Romero on Aug 16, 2011

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