Este documento resume las características clínicas y genéticas del síndrome de Down. Comienza describiendo los primeros reportes históricos del síndrome y la identificación de la trisomía 21 como su causa subyacente. Luego describe las manifestaciones fenotípicas, el desarrollo psicomotor, las malformaciones asociadas más comunes como las cardiopatías y las características endocrinológicas. Finalmente, enfatiza la importancia del seguimiento clínico y de exámenes como el ecocardiogra
2. Síndrome de Down (SD) – Historia
• cráneo sajón del siglo VII, en el que se describieron anomalías estructurales
compatibles con un varón con SD
Cultura Moche- Perú
Atlas de Dismorfología pediátrica
Klein, Gallardo y col.
3. Lady Cockburn y sus hijos,
de Sir Joshua Reynolds (1773).
El niño a la espalda de Lady
Cockburn presenta algunos
rasgos compatibles con SD.
4. Síndrome de Down(SD)
1866 : John Langdon Haydon Down (médico inglés) denomina “mongolismo” a un tipo
de retardo mental asociado a un aspecto común en 10% de sus
pacientes:hendiduras palpebrales hacia arriba y facies aplanada.
London Hospital Reports : “Observaciones en un grupo étnico de retrasados mentales”
1958: Jerome Lejeune, genetista francés, SD es
consecuencia de una anomalía cromosómica (T21).
1era. descripción de alt. Cromosómica en una enf. humana
Causa más frecuente de RM identificable de origen genético.
Cr 21 contiene aprox. 1% de la información genética de un individuo contenida en
algo más de 400 genes
5. ¿Qué deberíamos saber sobre SD?
¿Qué recomendaciones y cuidados debemos proveer al
paciente con SD y a su familia ?
6. Sd. de Down (SD)
Frecuencia: 1- 3 / 700 (800-1000) RN vivos
varía según edad materna
(gestante de 20 a: 1/2000, 40 a: 1/100)
Relación varón/mujer al nacimiento= 1,5
Chile: prevalencia 3,3 por cada 1.000 nacimientos
(1 por cada 305 nacidos vivos),
Promedio en Latinoamérica (1,6 por 1.000 nacidos vivos).
80% con T21 son concepciones altamente inviables y se abortan
espontáneamente.
7. Cerca de 40% de niños con SD, presentan alguna malformación
asociada, cardiovascular o digestiva.
Existe relación entre SD y edad materna pero 80% nacen de madres
menores de 35 años
Mayor frecuencia a mayor edad de madre: aumento de no- disyunción
cromosómica en meiosis materna y a menor selectividad uterina
(envejecimiento del ovocito primario, quiescente más de cincuenta años)
Recurrencia: depende de tipo de trisomía (translocación 21/21 es 100% )y
sexo del progenitor portador
8. SD y edad materna
Dra. Bertha Gallardo
Paediatrica 2000 3(2): 22-27
EL SÍNDROME DE DOWN:
Un reto para el pediatra de hoy
9. Sd. de Down-Genética
Cariotipo confirma diagnóstico y determina el tipo de T21: libre, mosaico y
por translocación.
Trisomía libre: tres copias libres del Cr 21, en 95%: Cr 21 extra de origen materno
por no disyunción (separación) cromosómica durante la meiosis materna óvulo
con dos copias Cr 21. Vinculación edad materna.
Mosaico: 2 o más líneas celulares con diferente constitución cromosómica en un
mismo individuo trisomía no presente en todas células. Ocurre tras concepción.
Translocación: fusión de dos Cr acrocéntricos
con pérdida del material de sus brazos cortos
Cr 21 extra o su fragmento pegado a otro Cr–
No vinculación con edad materna.
10. El riesgo de recurrencia varía según el tipo de traslocación y sexo del
progenitor portador de traslocación
11. Factores de riesgo
Edad de progenitores (mujeres > de 35 años de edad y varones >
de 50 años) único factor con asociación estadística :edad materna
( apoya teorías del deterioro del material genético con el paso del tiempo)
Madre cuya progenitora tenía más de 30 años
Mutaciones en genes que codifican enzimas relacionadas a
metabolismo del Ac.Fólico
metilentetrahidrofolatorreductasa (MTHFR) y metionina sintetasa reductasa (MTRR)
remetilan homocisteína: hiperhomocisteinemia
aumenta riesgo para hijos con T21
Perspectiva y comprensión bioquímica del síndrome de Down. Montoya J, Satizábal , García F, Sánchez F.
2008
12. Bioquímica, genes y SD
Expresión bioquímica en SD: Aumento de diferentes enzimas:
Superóxido dismutasa (gen SOD-1) – sistema de defensa antioxidante exceso:
acumula H2O2 peroxidación de lípidos y proteínas daña ADN.
Otros genes implicados en aparición de trastornos asociados al SD
por expresión/ presencia incrementada son:
· COL6A1: se relaciona con defectos cardíacos
· ETS2: puede ser causa de alteraciones músculo esqueléticas
· DYRK: exceso de proteínas codificadas parece origina retraso mental
· CRYA1: su sobreexpresión puede originar cataratas
. IFNAR: relacionado con síntesis de Interferón exceso: altera sistema inmune, etc.
·
13. Bioquímica, genes y SD
Otras alteraciones
Disminución de la proteína SNX27 (nexina 27): en cerebro afecta memoria
y aprendizaje.
Pérdida importante de acetilcolina (núcleo basal) y de neuronas de
somatostatina (córtex cerebral), pérdida de vías serotoninérgicas y
noradrenérgicas.
Cambios neuropatológicos progresivos -- enfermedad de Alzheimer en
el 100% de SD> de 30 años, ( Cr 21 tiene gen para prot. Cerebral Betaamiloide se acumula en las placas neuríticas)
El metabolismo de la glucosa cerebral puede disminuir con la edad.
14. Manifestaciones fenotípicas en SD
Por exceso del material genético en Cr 21. Presentan:
- hipotonía muscular (primero en ser notorio)
- cara plana con fisuras palpebrales orientadas
hacia arriba
- orejas pequeñas con borde aplanado
- Puente nasal ancho
- Lengua protruida x paladar angosto y pequeño
- Braquicefalea
- cuello corto
- dedo meñique incurvado o corto
Gallardo B. Sd. De Down, Paediatrica 2000 3(2): 22-27
15. Características Sd. de Down
características faciales se acentúan con el llanto, boca horizontal.
separación halucal en el pie
Dra. Bertha Gallardo
Paediatrica 2000 3(2): 22-27
EL SÍNDROME DE DOWN:
Un reto para el pediatra de hoy
16.
17. línea simiana y clinodactilia en las manos
Atlas de Dismorfología pediátrica
Klein, Gallardo y col.
22. SD- Desarrollo
Crecimiento
Talla y peso al nacer es menor , postnatal: < de 2 DS
Más lento usar medidas antropométricas con estándares
específicos para SD
http://www.growthcharts.com/charts/DS/charts.htm
Talla final ± 150 cm ( ?)
Si disminución del crecimiento para SD: d/c cardiopatía congénita,
hipotiroidismo, enfermedad celíaca, déficit de HG, malnutrición ,etc.
Ojo: Obesidad y sobrepeso mayor prevalencia.
El promedio de expectativa de vida
es de 50-60 años
28. Desarrollo puberal:
Hombres presentan la misma secuencia de desarrollo puberal que sus
pares, aunque con genitales más pequeños y menos desarrollados .
Las mujeres también presentan una secuencia similar a sus pares,
única diferencia : menarquia levemente retrasada .
Los varones con SD son generalmente infértiles
Mujeres presentan fertilidad disminuida, con un riesgo de recurrencia
del 50%.
29. Comparación de DPM
Desarrollo Psicomotor
Niños con síndrome Down
Niños de la población general
(meses)
(meses)
Promedio
Mínimo
Máximo
2
8
1
4
5.4
22
1
5
0.5
2
3
10
10
12
15
6
7
9
28
21
27
7
8
10
5
6
7
9
11
13
Se para sólo
16
20
9
11
31
42
10
11
6
8
14
16
Camina solo
24
12
65
13
8
18
Habla frases
28
18
96
21
14
32
Sonrisa
Se da vuelta
Sentado sin apoyo
Gatea
Repta
Habla palabras
Promedio
Mínimo
Control de esfínteres: muy variable, media entre 36 y 48 meses
Máximo
30. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
Cardiovasculares
- En 40-60 % de pacientes, causa de muerte en 20%.
-Más frecuente : defecto del septo aurículo- ventricular(> de la almohadilla
endocárdica) seguido de defectos de comunicación: CIA, CIV.
-Todo niño con SD: evaluación por cardiólogo al nacimiento y el pediatra no
debe olvidarse del estudio del corazón en cada visita.
-
31. - Etapa neonatal: 50% de niños con cardiopatía están asintomáticos
quedan sin diagnosticar: debe realizar un ecocardiograma en la etapa
neonatal a todo niño con SD.
- En niños mayores: aún sin signos de cardiopatía ni evaluación previa
examen clínico+ ecocardiograma doppler--- frec. enfermedades
cardíacas no congénitas: prolapso de válvula mitral (46%), prolapso de la
válvula tricúspide, regurgitación aórtica, disfunción valvular y aumento del
septo membranoso
Rx Tx: cardiomegalia con aumento del
flujo pulmonar.
AI crecido por Ins.Mitral.
Ecocardiograma: defecto septal.
32. En niños mayores sin signos de cardiopatía, la exploración clínica y el
ECG es suficiente.
En la adolescencia o adulto joven: repetir ECOGRAFÍA (descartar
prolapso mitral)
33. Gastrointestinales (10-18 % en SD)
- Incluyen emergencias quirúrgicas: atresia
esofágica ( con o sin FTE) y ano imperforado.
- Estenosis pilórica.
- Enfermedad de Hirschprung.
- Páncreas anular.
- Divertículo de Meckel
- Duodenal atresia
- Atresia/estenosis duodenal
- Enfermedad celiaca
Escaso contraste rellenando el recto (flecha)
respecto al colon sigmoide adyacente por
Enfermedad de Hirschsprung.
34. Ortopédicas
Importante: la hipotonia muscular y la hiperlaxitud ligamentosa
- Inestabilidad Atlanto-occipital
- Inestabilidad Atlanto-axial
- Hiperflexibilidad
- Dislocación tardía de cadera (post 2 a de edad)
- Desplazamiento de cabeza/ epifisis femoral.
- Dislocación o subluxación patelar
- Deformidades de pie
36. Subluxación atlantoaxial
- Inestabilidad artic. atlanto axial (10-30%).
- Laxitud de ligamentos
- Dx: intervalo atlantoaxoideo > de 5 mm.
- Sí Dx : No actividades deportivas bruscas que pongan el cuello en
tensión como volantines, zambullidas a la piscina, salto alto, deportes de
contacto (lucha).
Niño con SD ast. con arco posterior
hipoplásico(flecha)
B. Subluxación Atlantoaxial en niño SD ast.
Ensanchamiento en distancia entre C1-C2
C. Consecuencia: compresión médula cervical
37. - Debe solicitarse
Rx de columna lateral entre los 3 ó 4 años y si
es positiva, controlarse cada 3 a 4 años.
Si es negativa, control a los 10 años.
Positivo: espacio de 5 mm o más entre el atlas y la apófisis
odontoides del axis.
La radiografía de perfil de la columna cervical en posición de
flexión, neutra y en extensión buscar compresión medular: RM
38. Hematológicas
Trombocitopenia neonatal (66%).
transitorias
• Policitemia neonatal (10-34%).
• Neutrofilia neonatal (80%)
Leucemia linfoblástica y mieloide aguda (riesgo de 15-20 veces).
Sindrome mieloproliferativo transitorio o Reacción leucemoide
(precursoras de las leucemias : en 3 años sgtes. 30% desarrollarán
leucemia) : ocurre por mutaciones gen GATA; > autolimitado(7090%), pero 20% Leucemia aguda entre los 1-4 años
•
39. Problemas Endocrinológicos
Función Tiroidea
- Hipotiroidismo en SD prevalencia: 30- 40%
Hipotiroidismo congénito en 1 % (diez veces más que en la población
general, prevalencia aumenta con la edad).
En la infancia niños con SD con hipotiroidismo adquirido en 2%,
entre los 2 y los 4 años.
Hipotiroidismo subclínico: estadio inicial (frecuente en 3 primeros
años de vida de SD) solo eleva TSH y sin síntomas. chance de
hipotiroidismo a posteriori.
Tiroiditis en 3 a 6%, con mayor riesgo después de los 5 años.
40. El control de T4 y TSH seriado, desde el nacimiento y anualmente
Solicitar TSH, T4 y anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa y
antitiroglobulina, al menos cada 2 años.
Recomendaciones AAP screening de función tiroidea en niños con SD
cada 2 meses primeros 6 meses de vida,
luego cada 3 meses hasta los 18 meses y
a partir de los 2 años: anual
Riesgo Diabetes mellitus es 3-4,2 veces mayor en el SD
presentación clínica más precoz que en otros niños (media edad
sobre los 6,7 a vs 8 a)
41. Problemas Neurológicos y mentales
Disfunción cerebral en SD: por alteraciones del desarrollo del cerebro
y degeneración neuronal en segunda mitad del desarrollo fetal.
En desarrollo perinatal, entre 3-5 meses, disminuye el perímetro
cefálico debajo de 2 ds: microcefalia por alt. Macro y microscópicas.
No se pueden definir síndromes cerebrales concretos pero sí
variaciones en patrones básicos de actividades y en funciones
prevalentes
En el cerebro del SD hay alteraciones difusas (menos neuronas,
alteración de estructuras) que afectan en forma diversa y con
diferente intensidad.
42. Convulsiones (5%-10%).
Retraso del DPM
Retardo en lenguaje
Problemas de conducta
TADH
Autismo
T. Depresivos o ansiosos, etc
43. Rol del pediatra
Conocer los problemas médico-quirúrgicos más
frecuentes. Hacer evaluación y seguimiento.
Sopesar la carga emocional en padres y familia
Involucrar a los padres en el proceso de rehabilitación
Informar sobre las anomalías físicas y deficiencias
asociadas
Indicar asesoría genética.
44. Estimulación precoz desde neonato: El pediatra debe
hacer comprender a padres necesidad para
reinserción social , desarrollar la capacidad de
autonomía e independencia personal del niño
Temores y actitudes de padres y familia:
sobreprotectora
Remitir a Medicina Física y Rehabilitación, hacer
interconsultas de acuerdo a necesidades.
45. EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE NIÑOS CON
SD
De 0-1 año.- Es importante el diagnóstico.
Dar a conocer a sus padres la causa, el riesgo de recurrencia y un
adecuado asesoramiento genético y estimulación precoz.
Las complicaciones más frecuentes que deben estudiarse a esta edad
son:
Cardiopatía congénita: Evaluación cardiológica del neonato y a los 8
meses.
Medición de T4, TSH en el neonato por Hipotiroidismo congénito
46. De 0-1 año
Cariotipo
Dificultades en la alimentación ( prob. deglución, lentitud)
Exploración oftalmológica: detección precoz de cataratas congénitas,
estrabismo y nistagmo..
Exploración del aparato auditivo: detección precoz de hipoacusia,
Prevención de la otitis media serosa
Evaluación hematológica: Descartar leucemia o hiperplasia mielode
transitoria.
47. De 01 a 04 años. No descuidar la evaluación del crecimiento y desarrollo.
Enfatizar terapia de lenguaje y autovalimiento.
Audición :Valoración audiométrica anual.
Inestabilidad atlanto-axial : Radiografías cervical lateral a los 3 años.
Evaluación odontológica anual. Enfatizar Higiene oral.
Ev. Oftalmológica: Errores de Refracción
A los 4 años . Evaluación oftalmológica anual.
Tiroides anual. Dosaje de T4 y TSH.
Evaluación hematológica anual. Descartar leucemia.
48. De 5 a 12 años.- Valoración del cociente intelectual
para la ubicación educativa. Crecimiento y estado
nutricional, evitar el sobrepeso y la obesidad con
régimen dietético adecuado y actividad física
apropiada y terapia ocupacional y laboral.
Evaluación oftalmológica anual.
Eval. De Tiroides Anual después de los diez años.
Evaluación hematológica anual.
49. De 12 a 21 años.
- CRED, estado nutricional
- Evaluación auditiva anual.
- Evaluación oftalmológica anual.
- Tiroides control anual.
- Hemograma anual.
- Hablar sobre desarrollo psicosexual, contracepción .
50.
51. Cribado, monitoreo y vigilancia de pacientes con síndrome Down de 0-18 años de edad
Tiempo
0-3
4-12
Anual
Observaciones
meses
meses
Asesoramiento genético
+
Una vez
Ecocardiografía
+
+
Según malformación cardíaca.
Oftalmología*
+
+
C/3 años: defectos de refracción
Acusia
+
+
+
Enfermedad celiaca
Cribado de hipoacusia congénita
+
Síndrome de apnea obstructiva
nocturna
Periodontal
Constipación
+
Polisomnografía a los tres a cuatro años
+
+
+
Evaluar agenesia dental
-Cada tres años anti-anticuerpos
transglutaminasa, y una vez HLA-DQ2 y 8**
-Leucemia
+
Crecimiento/Obesidad
Hematología
Función tiroidea
+
+
+
+
+
+
Cadera, rodilla
+
+
+
Inestabilidad atlanto-axoidea
+
Radiografía neutral, flexión y extensión.
Piel
Pre-logopedia
Fisioterapia
Inmunizaciones
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Hasta que el lenguaje esté bien establecido.
Mayor impacto antes de los 4 años
Cronograma nacional de vacunación.
Control de crecimiento y desarrollo
+
+
+
Según tablas de normalidad para los niños con
síndrome Down. Evaluar riesgo de obesidad.
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