Infección urinaria en adolescentes

Dra. Iliana Romero Giraldo Pediatra –Medicina del Adolescente INSN

Infección originada por presencia – con o sin síntomas – de microorganismos patógenos en el tracto urinario
80 a 90 % etiología bacteriana
Etiología bacteriana requiere además cuantificar 10 5 unidades formadoras de colonias (UFC) de patógeno urinario x ml orina
Sin embargo :
1/3 de mujeres sintomáticas con < 10 5 sin ITU
En hombres es sugestivo tener 10 3 UFC/ml
Orina x catéter : se sospecha con 10 4 UFC/ml
Por aspiración suprapúbica : cualquier número UFC

150 millones de casos de ITU por año
EE UU : 7 millones de consultas/ año
Reino Unido: 11.3% mujeres y 3.6% varones tuvieorn una ITU dentro de los 16 años de edad.
Mujeres con ITU: 25% al 30% desarrollará infecciones recurrentes aún sin anormalidad del tracto urinario
Incidencia de ITU en hombres jóvenes respecto a mujeres de la misma edad es significativamente menor

Mujeres jóvenes:
1- 3 % al menos un episodio ITU/ año
ITU son 30 veces más frecuentes que en hombres.
Mayormente cistitis no complicadas.
Factores de riesgo para ITU:
Actividad sexual
Alteración de flora vaginal y uretral por uso de diafragma y espermicidas, anticonceptivos orales y antibióticos .
En embarazo:
Bacteriuria más frecuente vs. Controles y más frecuente si tiene antecedente ITU en infancia
Daño renal severo o bilateral podría asociarse a mayor frecuencia de HTA y eclampsia durante el embarazo .

ITU es una de las infecciones más frecuentes de la infancia.
A los 7 años : 8% de niñas y 2% de los varones al menos un episodio de ITU baja
R iesgo de recurrencia 10% a 30% en siguientes 6 a 18 meses del1er. episodio.
En INSN:

ITU diagnóstico en adolescentes mujeres de 17 -19 años (1.1%) fue 4ta. causa de consulta, entre 11 - 13 años la 5ta.
Cistitis: motivo de consulta más frecuente principalmente por IRS.
Síntomas más frecuentes:polaquiuria, disuria y malestar suprapúbico.
En casi 80% de casos: E. coli , seguido en frecuencia el Stafilococcus saprophyticus .
ITU en adolescentes

233 adolescentes
9% tuvieron ITS
57 % ITU
6 % coinfección

ObJETIVOS: Identificar las principales complicaciones maternas y perinatales en las primigestas adolescentes al compararlas con un grupo control.
DISEÑO: estudio comparativo retroprospectivo de caso y control en dos grupos homogéneos de 162 participantes cada uno, escogidas aleatoreamente y distribuidas por edad en grupo caso (10 a 19 años) y control (20 a 29 años).
RESULTADOS: . El promedio de las edades del grupo de adolescentes es de 17.5 años,
CONCLUSIÓN: Solamente ITU y GEG fueron mas frecuentes en adolescentes

Preescolares y niños mayores
Habitualmente síntomas referidos a la vía urinaria:
disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y
ocasionalmente enuresis. Además dolor abdominal (>flanco)
Sospecha de compromiso renal: dolor lumbar, síntomas
Sistémicos (fiebre, compromiso general y vómitos).
Dx Diferencial: vaginitis, vulvitis, oxiuriasis e hipercalciuria.

Anamnesis: Edad de control del esfínter vesical
Hábito miccional ( nicturia)
Estreñimiento
ITU previas, estudios realizados, etc.
Antecedentes familiares: ITU, alt. Renales /RVU, DM, HTA .
Examen físico: medir presión arterial
Evaluar el crecimiento
Palpación masas abdominales o globo vesical
PPL /PRU/PCV / dolor abdominal

Examen genital: malformaciones (epispadia o hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios menores, fimosis y balanitis;
Examen columna lumbosacra (signos de disrafia espinal: nevos,
fositas pilonidales, hemangiomas )

Casi el 5% de niños con 1er. episodio ITU : imágenes de defectos del parénquima renal.
La anormalidad más frecuente asociada a ITU : RVU

Otras anormalidades comunes incluyen:
Hidronefrosis ( distensión o dilatación de pelvis y calices renales) – China: US screening en 130, 000 niños normales de 6 a 15 años -  1/500 con hidronefrosis .

Obstrucción tracto urinario ( asoc. a bacteriemia : 9%)
Duplicación renal.
14% de niños con PNF aguda/ITU alta presentaron anormalidades del tracto urinario vs. 3% que tuvieron ITU baja o asintomática.

Obstrucción 5-10%
Reflujo vesicoureteral 30-40%
Disfunción miccional ( Vaciam. vesical incompleto , etc.) 70-80%
Estreñimiento 30-50%
Pacientes que reciben antibiótico terapia de amplio espectro.
Abuso sexual
Actividad sexual
No circuncisión neonatal/ Prepucio

> 95% de casos causado por un único microorganismo
Agente etiológico más frecuente ambos sexos:
Escherichia coli (75% - 80 casos) ( 1/3 con RVU)
20% - 25% : Staphylococcus saprophyticus, Proteusmirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella sp., Streptococcus faecalis (Enterococo), Pseudomonas aeruginosa, etc.
1ra. ITU por Klebsiella o Enterococo la tasa de RVU
es el doble la de E. coli.
En embarazo: causantes son los mismos en frecuencia que los de no embarazadas (en menor medida Enterococcus sp, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma urealyticum)

1. ITU baja o no complicada (Mayor utilidad clínica)
No hay alteraciones funcionales o anatómicas del tracto urinario, ni historia reciente de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopía)
Síntomas están confinados a uretra y vejiga (ITU baja).
Muy frecuentes en mujeres jóvenes sexualmente activas.
Síntomas y signos urinarios localizados: tenesmo , disuria, polaquiuria, enuresis, dolor suprapúbico, turbidez, micro / macrohematuria y olor fétido de la orina.
Incluye: cistitis y uretritis (nivel de colonización bacteriana)

2. ITU alta o complicada
Presencia de signos y síntomas de ITU baja + signos y síntomas
sistémicos: escalofríos, fiebre, dolor lumbar , náuseas y vómitos
Pielonefritis (nivel colonización ureteral, pielocalicial y parénquima renal)
Por factores anatómicos, funcionales o farmacológicos se predispone a infección persistente o recurrente o fracaso del tratamiento.
Incluye: colocación de dispositivos urinarios y a la presencia de bacterias resistentes a antibióticos múltiples, inmunodepresión, etc.

Diferencia clínica entre
Pielonefritis aguda/ITU alta vs . Cistitis/ITU baja
bacteriuria bacteriuria sin
+ síntomas ni signos
fiebre ≥ 38 °C sistémicos
o
Bacteriuria + fiebre < 38°C
Con dolor/ malestar lumbar
Pielonefritis aguda vs. Pielonefritis crónica
lesiones histológicas renales, alteraciones
radiológicas (riñón pequeño), cálices
deformados y cicatriz cortical

3. ITU o bacteriuria asintomática
Bacteriuria significativa (≥ 10 5 UFC/ml de orina) sin presentar síntomas o signos clínicos
Screening y Tratamiento: sólo en embarazadas y antes de cirugía urológica.
4. ITU recurrente
≥ 3 episodios de ITU baja/ cistitis o
≥ 2 episodios de ITU alta/PNFA o
1 episodio de PNFA + ≥ 1 episodio de ITU baja/ cistitis
demostrados por cultivo en un periodo de un año

Error diagnóstico más común: interpretación equivocada por recolección inadecuada o demora excesiva en el traslado al laboratorio para procesarla.
Idealmente: primera orina de la mañana, previo aseo genital con agua y jabón y sembrado inmediato
Alternativa: en refrigeración a 4° C hasta el momento de su procesamiento ( máximo 24 horas)

Si control esfínter vesical: parte media de la micción (segundo chorro).
Si no pueden controlar y hospitalizados: cateterismo vesical o punción suprapúbica o vesical.
Si bolsa recolectora: debe reemplazarse cada 30 minutos
Ojo si uso bolsa: U rocultivo valor predictor
positivo para ITU sólo de 15%.

Confirmación diagnóstica -Prueba goal estándar: urocultivo con antibiograma
(Sensibilidad 51%, Especificidad 95%)
con 10 5 UFC/ml si chorro medio de orina o
10 4 UFC / ml si x cataterismo vesico trasnuretral
Además es útil muestra para bioquímico de orina: buscar bacterias (Gram), estearasa leucocitaria, nitritos, proteinuria, leucocituria, piuria o cilindros leucocitarios  sugerente de ITU y antibioterapia precoz,

Sedimento urinario de muestra de orina de chorro medio útil para leucocitos, p resencia de gérmenes , piocitos y hematíes ( presentes en 40 a 60% de ITU)
La tinción de Gram detecta bacteriuria ( poco sensible:40 a 70% pero muy específica 85% a 95%)
Piuria: sensibilidad elevada 95% y especificidad relativamente alta (71%)
Ojo : microorganismo no reduce el nitrato ( Enterococcus sp, S. saprophyticus, Acinetobacter.)

ITU pediátrica marcador de anormalidades del tracto urinario.
Estudios por Imágenes: estándar de cuidado en pediatría en primera ITU
Objetivos :
Detectar dilatación secundaria a obstrucción.
Descartar Reflujo Vesico Ureteral.
Identificar Pielonefritis y Cicatrices Renales .
Ultrasonido.
CUMS ( Cistouretrografía Miccional)
Cistografía Isotópica.
Gramagrafía renal.
Urografía.

Examen Utilidad Ventaja Desventaja Observación Ultrasonido o Ecografía . Para diltación por obstrucción Detecta tamaño y forma renal. Megauréter Hidronefrosis. Ureterocele. Litiasis. Distensión o hiprtrofia de vejiga . No radiación. Poco útil para detectar RVU, Cicatrices o cambios. Inflamatorios No es de indicación urgente, excepto en evolución nula o lenta. I dealmente en hospitalización con una ultrasonografía renovesical CUMS Anatomía de uretra y vejiga. Detección de RVU y grados. Con fluoroscopia superior a Gammagrafía renal Radiación. Sondaje Gammagrafía cortical renal (DMSA) o cintigrama renal estático Muy sensible para cambios por PNFA y detectar daño renal. Cicatrices renales. Daño tubular. GR es preferido para los controles de RVU. Poca radiación. No muestra sistema colector. muy útil si sospecha una ITU pero el urocultivo negativo o no permite concluir. A 6 m

Examen Utilidad Ventaja Desventaja Observación Cistografía isotópica Detección de RVU. Menor radiación No ofrece datos sobre anatomía de la uretra. Sondaje. Urografía Detalles anatómicos Radiación. Reacción alérgica. Requiere urocultivo negativo –puede hacerse a 72 horas de inicio ab

Dependerá del sexo y del numero de episodio de ITU: Niñas menores de 5 años y Varones: sea alta o baja  estudio inicial con ultrasonografía renovesical y con uretrocistografía miccional. Niñas mayores de 5 años:
Si 1er. episodio ITU no complicada: sólo ultrasonografía y sólo si resulta anormal : uretrocistografía.
Si ITU complicada o segundo episodio : realizar siempre uretrocistografía.

Objetivos: erradicar la infección, prevenir
el daño renal y resolver los síntomas agudos.
Frente a la sospecha: dar tratamiento precoz una vez tomadas las muestras para cultivo y examen químico-microscópico
En sospecha de PNFA y mala tolerancia oral: utilizar vía parenteral, cefalosporinas de 3ª generación o aminoglucósidos hasta controlar la fiebre y síntomas sistémicos, para luego continuar de acuerdo a la susceptibilidad in vitro de la bac teria.

Mínimo
PNFA :10 días
ITU baja: 07 días.
Las bacteriurias asintomáticas no debieran tratarse , EXCEPTO en adolescentes embarazadas.
La nitrofurantoína excelente en ITU bajas y como Profilaxis
, pero no debe ser utilizada en PNFA (baja concentración en plasma y en el tejido renal)

En la ITU no complicada
Macrodantina: Nitrofurantoína 5-7 mg/k /d cada 6 horas x 7 días
o
Cefalosporinas de 1era y 2da. Generaciones: Cefalexina 50 mg/k /d cada 12 h x 5-7 días
3 días. ( Guía NICE, 2007) .

ITU alta, tolera VO y no enfermedades concomitantes :
Tratamiento empírico con fluoroquinolonas
Ciprofloxacina 500 mg c/12 h x 7 -10 días
Norfloxacina 400 mg c/12 h x 7 – 10 días
Alternativas:
C efalosporina o Amoxiclavulánico

ITU alta e incapaces de tolerar VO
Terapia empírica inicial parenteral
Aminoglucósido
Ciprofloxacina,
Ceftriaxona
Cefotaxime
por 2–4 días seguido de VO por 10 días.

Resistencia a Amoxicillina y CMX (TMP/SMX) llega a 30% - The Infectious Diseases Society of America recomienda donde la resistencia a TMP-SMX > 10% to 20%  no usar como terapia
empirica 
Ciprofloxacina en 1er. Episodio ITU (ojo: 11.8 % resistencia en uso previo por ITU)

Para considerar alta se deben cumplir los siguientes requisitos:
Urocultivo a 72 horas de terminado tratamiento, negativo.
Dos urocultivos obtenidos a los 30 - 60 días de terminado el tratamiento, negativo .
A dolescentes con ITU y post tto. asintomáticos, examen de orina normal, tres urocultivos- mensuales - negativos y no exista daño anatómico ni funcional .

Si PNFA : control sedimento de orina y urocultivo al 3er. día de inicio de antibiótico.
Al terminar tratamiento-ITU baja o alta-: controles
clínicos y exámenes de orina con urocultivo al
5to. Día post tratamiento,
Luego mensual x 3 veces
luego bimestral x 3 veces y
luego semestral hasta completar dos años de s eguimiento

Si evolución favorable: hacer 3-5 días después de suspendido ab.
Antes sólo si persiste febril luego de 48- 72 hrs. de inicio de terapia o si se decide realizar uretrocistografía durante hospitalización.
Urocultivos periódicos al alta sólo si:
Si existe reflejo vesico-ureteral (RVU) por riesgo de PNFA aguda sin cistitis.
Chequear urocultivo sólo ante la aparición de síntomas en casos sin RVU.
Completar estudio de imágenes.
Derivación a especialista a todo niño con ITU complicada, es decir: - Recién nacido independiente de la evolución del episodio. - Lactantes y niños mayores con ecografía renovesical alterada o sospecha de alteración orgánica o funcional de vejiga. - Presencia de RVU u otra malformación del tracto urinario.

Todo paciente con antecedente ITU
- Corrección de eventuales alteraciones anatómicas y/o
funcionales,
- Adecuada hidratación: asegure buen flujo urinario;
- Educación de hábitos miccionales: completo y frecuente vaciamiento vesical;
Corregir la técnica de higiene perineal;
- Evitar estreñimiento

Insuficiencia Renal.
Hipertensión arterial.
Enfermedad renal en fase terminal.
Hay estudios que sugieren: no aumenta riesgo de HTA
Importante D/C malformación de vía urinaria con RVU o Uropatía obstructiva la infección urinaria por asociación con 12% del total de las IRC observadas
Pediatrics 1999;103:843-52

Nitrofurantoína : 2 mg/kg/día. En lactantes < 3 meses, si intolerancia a nitrofurantoína o con clearance de creatinina < 35 ml/min/1,73 m2 de SC  cefadroxilo 15 mg/kg/día Profilaxis en ITU

¿ Alguna pregunta? [email_address] www.ilianaromero2010.blogspot.com MUCHAS GRACIAS

Infección urinaria en adolescentes

by Iliana Romero on Dec 22, 2011

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