Documento de reforma en salud MINSA 2013

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Documento de reforma en salud MINSA 2013

  1. 1. DOCUMENTODEPOLÍTICA JUNIO 2013 Lineamientos y medidas de reforma del sector salud VERSIÓN PRELIMINAR
  2. 2. 2 ÍNDICE PRÓLOGO 1. NUESTROS COMPROMISO POR LA SALUD 2. RETOS DE MEJORA 3. LA RESPUESTA DEL ESTADO 4. PROTEGIENDO A LOS CIUDADANOS 5. PROTEGIENDO AL USUARIO 6. PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS 7. HACIENDO QUE LAS COSAS SE CUMPLAN 8. EL PROCESO DE FORMULACIÓN
  3. 3. 3 PRÓLOGO En este documento presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados especiales del Presidente de la República que se sumaron al cumplimiento del encargo dado mediante la Resolución Suprema N° 001-2012-SA. Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el país reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la protección de la salud para todas las personas sin ninguna discriminación en todas las etapas de la vida. Así mismo las medidas de política de reforma que se presentan se orientan a la construcción de un sistema de salud integrado, fortaleciendo el Sistema Nacional de Salud a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestación de los servicios. Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que hace favorable y viable la implementación por parte del Estado de una política de cambios en el sector salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economía, la mejora en la recaudación fiscal, el fortalecimiento del proceso democrático e institucional, el proceso de descentralización que se va afianzando, la creciente expectativa de la ciudadanía por el ejercicio y la concreción de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo más importante, la voluntad y el respaldo político del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una política pública de inclusión social. Este conjunto de factores deben permitir la realización de los cambios necesarios para avanzar en la protección social en salud de toda la población y ofrecerle más y mejores servicios. La protección social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar lo que es responsabilidad indelegable del Estado: velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria para ejercer una rectoría vigorosa de gobierno y conducción estratégica del sector. Es importante que ejerza el control de riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversión y financiamiento en la vigilancia sanitaria y
  4. 4. 4 epidemiológica para alertarnos de riesgos cada vez más presentes en un mundo interconectado en el que transitan personas y productos, pero también enfermedades. Asimismo, proponemos se profundicen las acciones de promoción de la salud, fomentando estilos de vida y entornos saludables, así como las de prevención de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Finalmente, planteamos se destinen recursos para que los servicios de salud estén preparados para atender situaciones de desastre y mitigar sus potenciales daños. De otro lado, está la protección de las personas como individuos y sus familias, área en la que proponemos se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar su universalidad, hasta que toda la población esté comprendida en alguno de los regímenes de aseguramiento, y se mejore sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, que deben brindar la debida seguridad, garantía, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema prestador dándole una orientación hacia la atención primaria de la salud, poniendo énfasis en mejorar sus niveles de resolutividad. En este sentido, planteamos una revalorización de trabajador en salud con condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y cumplimiento de sus funciones, en el marco de una política integral de recursos humanos. Planteamos la necesidad de cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud a partir de una mayor y mejor inversión pública basada en la planificación concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial que optimice el uso de los recursos disponibles. De igual manera, proponemos se mejore la regulación y el acceso a medicamentos de calidad y se fortalezca la capacidad tecnológica sectorial para la producción de insumos críticos como medicamentos y vacunas. Proponemos se mejore el uso de los recursos destinados a la salud buscando que se articulen y se complementen eficazmente los prestadores y financiadores del sistema a través del intercambio de servicios, ya iniciado.
  5. 5. 5 Respecto al financiamiento buscamos que el gasto en salud de los hogares vaya reduciéndose gradualmente lo que significa un aumento del financiamiento público acompañado de políticas de asignación de recursos presupuestales más equitativos para reducir las inequidades en el acceso a la salud. Estas propuestas de medidas de política pública son una expresión de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la población peruana, condición para el desarrollo del país.
  6. 6. 6 Los lineamientos de política que se presentan en este documento guardan coherencia con los principios y valores que guían el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA) y reafirman el compromiso Institucional para elevar la calidad de vida de toda la población peruana: 1.1 El MINSA antepone el DERECHO que tiene toda la población de gozar de buen estado de salud y mantiene su compromiso de seguir avanzando hacia un sistema más equitativo, trabajando para eliminar las barreras económicas, culturales y sociales que impiden 1. Nuestro compromiso por la salud
  7. 7. 7 el acceso de la población de menores recursos a los servicios de salud. En este marco, el MINSA aboga por la construcción de un sistema en el que el acceso a los servicios no esté condicionado por la capacidad de pago de las personas sino por sus necesidades de atención. 1.2 Junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, el MINSA promoverá el principio de la CORRESPONSABILIDAD que se expresa en el deber que tiene la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no poniéndola en riesgo con conductas que pudieran afectarla o afectar la de otras personas. 1.3 El MINSA está comprometido en la construcción de un sistema de protección en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, orientando sus acciones y organizando los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno) para elevar y proteger el estado de salud de la población y su bienestar. 1.4 El MINSA está comprometido en seguir combatiendo las desigualdades en salud para crear una sociedad más justa que permita a todos las personas y comunidades del país gozar de una vida sana, desarrollar todas sus potencialidades y beneficiarse de manera más equitativa de los servicios de salud. De esta manera, se aspira a lograr un Sistema de Salud que contribuya a fortalecer la cohesión social y a crear condiciones para el desarrollo sostenido del país 1.5 El MINSA está comprometido con el bienestar de la población y el desarrollo sostenido del país, fortaleciendo su sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la población a servicios de calidad y la PROTECCIÓN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad.
  8. 8. 8 PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA LA POBLACIÓN El estado de salud de la población peruana ha mostrado un cambio favorable e importante en los últimos 50 años, que se evidencia en la mejora sustantiva de los principales indicadores sanitarios, como la esperanza de vida al nacer, las tasas de mortalidad materna e infantil y las de desnutrición crónica infantil. Sin embargo, a pesar de las mejoras señaladas se observa que los niveles alcanzados son aún deficitarios respecto a lo registrados en países similares de la región, y que aún persisten desigualdades significativas en el estado de salud entre los diferentes segmentos socioeconómicos. Por otro lado, los cambios demográficos señalados aunados al proceso de urbanización en el país vienen configurando cambios importantes en el perfil epidemiológico de la población, observándose un incremento en la 2. Retos de mejora
  9. 9. 9 mortalidad y discapacidad por enfermedades no transmisibles. Al respecto, al interior de este grupo las enfermedades oncológicas están cobrando cada vez mayor importancia (el cáncer de estómago, cuello uterino, de mama y prostático, principalmente), seguidas de las cardiovasculares, la hipertensión y la diabetes. El sistema de salud peruano tiene un gran desafío en continuar mejorando el estado de salud e ir reduciendo las desigualdades sanitarias, requiriéndose para ello profundizar las acciones de carácter:  MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del país (biológico, económico, social, cultural, político).  INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promoción de la salud, de gestión y prevención del riesgo, de recuperación y de rehabilitación.  MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes de la salud, como son: Educación, Vivienda, Ambiente, Inclusión social, entre otros.  INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las políticas sanitarias con los agentes responsables de la prestación, promoción y vigilancia de la salud a nivel regional y local. Un aspecto importante de esta articulación, es alinear las políticas sanitarias con la gestión de los servicios para generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder satisfactoriamente a los cambios en las necesidades de salud de la población, principalmente, la de menores recursos. 158.6 148.2 136.1 126.3 110.3 99.1 81.5 66.8 55 41.1 27.4 17 11 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1950-1955 1970-1975 1990-1995 2010-2012 Perú:Tasa de mortalidad infantil 43.9 46.28 49.13 51.5 55.52 58.53 61.55 64.37 66.74 69.26 71.6 73.12 74 0 10 20 30 40 50 60 70 80 1950-1955 1970-1975 1990-1995 2010-2012 Perú:Esperanza de vida al nacer Fuente: INEI, ENDES 2012Fuente: INEI, ENDES 2011 Figura 1: Indicadores sanitarios (Por 1000 nacidos vivos) (Años)
  10. 10. 10 5.8 8.7 8.7 10.1 11 12.9 15.2 15.6 15.7 17 17.1 21.4 22.4 22.8 24.7 30.4 50.6 70 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Cuba Chile Uruguay CostaRica Argentina Venezuela ElSalvador Brazil México Peru Colombia Honduras Paraguay Ecuador R.Dominicana Guatemala Bolivia Haiti Porcadamilnacidosvivos >2517-2511-16< 10 Regiones menos pobres Regiones más pobres Regiones menos pobres Regiones más pobres 42 14 28 6 2000 2012Desnutrición crónica 57 24 33 11 2000 2012Mortalidad Infantil 49.2 107.3 26.9 No transmisibles Accidentes y lesiones Transmisibles, maternas y perinatales Figura 3: Brechas de desigualdad en salud Figura 4: Años de vida saludables perdidos según causas por cada 1000 habitantes-Perú 2009 Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en países de la región Fuente: Bases de datos de defunciones, OGEI MINSA Fuente: INEI, ENDESFuente: INEI- ENDES 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011 (Por 1000 nacidos vivos) (En porcentaje) (Por 1000 nacidos vivos)
  11. 11. 11 Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por países según nivel de ingresos Cobertura de inmunizaciones (DPT· 3) % de población entre 12 y 23 1990 2010 2010 2006-2010 Tasa de mortalidad infanti Parto institucional Grupos de países clasificados según niveles de ingresos Bajos Ingresos 165 108 80 44 Medio Bajo 113 68 79 57 Medio alto 49 20 96 98 Altos ingresos 12 6 95 América Latina 54 23 93 90 Perú 75 19 93 84 Fuente: World Development Indicators 2012 Grupos de países clasificados según niveles de ingresos 2010 2011 Tranmisibles, maternas y perinatal No btransmisibles Accidentes Causa de mortalidad 2010 (%) Incidencia TB Prevalencio diabetes Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos América Latina Perú Fuente: World Development Indicators 2012 4 264 5,4 38.7 48.1 4 174 4.2 41.1 52.3 7 89 26.1 54.3 32.4 14 12.7 65.1 13.7 43 7.8 50.7 34.3 13 106 5.1 54 39.5 Fuente: World Development Indicators 2012 (Por 1000 nacidos vivos) (porcentaje) No transmisible (En porcentajes) (%)(X 100000) 90 264 174 89 14 46 106 5.9 5.0 8.0 9.49.4 10.5 6.1
  12. 12. 12 SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD. El estado de salud está determinado por un conjunto de variables que interactúan en diferentes niveles, las cuales comprenden desde elementos individuales, como los factores biológicos, el genético y las preferencias en estilos de vida, hasta elementos colectivos y ambientales, como las influencias sociales, el acceso a servicios de atención de salud, las condiciones de vida, de trabajo y condiciones socio económicas, culturales y ambientales. De los determinantes señalados, en el escenario actual tienen enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo, patrón alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en enfermedades crónico- degenerativas; la contaminación del aire en zonas urbanas y la exposición intradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crónicas; y los problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas agudas. En este contexto, el desafío del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no sólo al tratamiento de los casos diagnosticados, sino también organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar las causas que determinan la enfermedad. Esto último presupone desarrollar acciones de salud pública coordinadas con los ciudadanos, los sectores y los gobiernos sub nacionales para (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la población frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daños personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiológico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de detección temprana, por ejemplo. TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA POBLACIÓN El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para operar y brindar servicios en condiciones adecuadas en términos de calidad y oportunidad. Por ello, se requiere modernizar su infraestructura y dotarla con equipamiento suficiente. Asimismo, se
  13. 13. 13 Disponibilidad de médicos Disponibilidad de enfermeras x 1000 habitantes x 1000 habitantes Bajos Ingresos 0.2 0.5 Medio Bajo 0.8 1.5 Medio alto 1.7 2.6 Altos ingresos 2.8 7.1 América Latina 1.8 Perú 0.9 1.3 Fuente: World Development Indicators 2012 Economía necesita mejorar los niveles y distribución de los recursos humanos que permitan atender las necesidades de salud de las poblaciones dispersas o localizadas en zonas remotas del país. De otro lado, se requiere mejorar la gestión de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los directivos y funcionarios de salud para producir resultados acordes con las expectativas de la ciudadanía. En estas circunstancias, el reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en el ciudadano para lo cual es fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestión para: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder a las características culturales de la población, (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario, (d) proveer de información para decisiones informadas por parte del usuario. CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA Las evidencias muestran que ha habido una evolución favorable en los niveles de financiamiento en el último quinquenio, registrándose en dicho periodo un incremento anual de 11% del gasto per cápita en salud. EN TÉRMINOS DE NIVEL, el total de gasto en salud asciende aproximadamente a 5,1% del PBI, resultando aún insuficiente para que el Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud colectiva e individual. Cabe señalar que el nivel de gasto en el Perú es inferior en 2.5 puntos porcentuales del PBI al promedio registrado en los países latinoamericanos. Tabla 2: Disponibilidad de médicos por cada 1000 habitantes por países y según niveles de ingresos (2012) Países n.d.
  14. 14. 14 4.3 4.9 5.1 5.9 6.2 6.3 6.8 6.8 6.9 6.9 7.6 7.6 8 8.1 8.1 8.3 9 9.1 10.6 10.9 0 2 4 6 8 10 12 Bolivia Venezuela Perú Paraguay R.Dominicana México Guatemala Honduras ElSalvador Haití Promedio Colombia Chile Argentina Ecuador Uruguay Brasil Nicaragua Cuba CostaRica %delPBI >9%7-9%6-7%< 6% 76 233 237 253 263 302 302 325 431 578 589 653 713 845 959 1028 11881199 1242 1,287 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 Haití Bolivia ElSalvador Nicaragua Honduras Paraguay Peru Guatemala Cuba R.Dominicana Venezuela Ecuador Colombia Promedio México Brasil Uruguay Chile CostaRica Argentina US$deparidad(PPP) >1000500-1000300-500< 300 Figura 5: Gasto total en salud en países latinoamericanos % del PBI US$ de paridad (PPP) Fuente: World Development Indicators 2012
  15. 15. 15 EN TÉRMINOS DE ESTRUCTURA DEL FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos recaudado y canalizado por mecanismos de financiamiento basados en el prepago y en el aseguramiento se ha mantenido constante (entre 3,3 y 3,4% del PBI). Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34% y 38% del total de financiamiento. Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago; y, (b) hace vulnerable a la población que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad. La carga financiera de las familias persiste, pese al incremento significativo en los niveles de aseguramiento registrados en la última década y que actualmente asciende a 73% de la población debido principalmente a la expansión del Seguro Integral de Salud esencialmente a grupos poblacionales en situación de pobreza. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal que limita la expansión del régimen contributivo del Seguro Social de Salud –EsSalud; (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de población independiente se incorpore al mercado de seguros; (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud; y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales. Al respecto, al 2011 existen aproximadamente 6,2 millones de personas no pobres (equivalente al 22% de la población) que no cuentan con ninguna cobertura de seguros. El 44% de este universo se encuentra laborando en microempresas y un 28% son trabajadores independientes. El desafío es diseñar e implementar una estrategia de movilización de recursos que permita a la vez ampliar los recursos disponibles para el sector y avanzar hacia una estructura sostenible de financiamiento, que según la evidencia internacional es de 80:20, es decir, que al menos el 80% de los recursos sean canalizados al sistema de salud bajo subsidios del Estado o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social y no más de 20% mediante el financiamiento directo, a través del gasto de bolsillo. 1 1 D. Stuckler, et.al. (2010) “The political economy of universal health coverage” Organización Mundial de la Salud.
  16. 16. 16 4.5% 4.7% 4.8% 4.5% 4.4% 4.5% 4.5% 4.9% 5.1% 100 150 200 250 300 350 4.0% 4.2% 4.4% 4.6% 4.8% 5.0% 5.2% 1995 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009 Nuevossolesdel1995 %delPBI Figura 6: Perú- Evolución del gasto en salud y del gasto percápita GASTO DE BOLSILLO Tabla 1: Estructura del Financiamiento en salud según fuentes (% del PBI) FUENTES DE FINANCIAMIENTO 1.6% ESCENARIO PASIVO 1.7% 1.9% 2000 ESCENARIO PASIVO 2005 ESCENARIO ACTIVO 2009 1/ LAS CIFRAS DEL 2000 y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIÓN REPORTADA POR LA ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD TESORO PÚBLICO 1.4% 1.3% 1.5% EMPLEADORES 1.4% 1.4% 1.5% OTROS 0.2% 0,2% 0.2% TOTAL 4.7% 4.6% 5.1% AÑOS N.D. 2011| 1.5% N.D. N.D. N.D. MILLONES DE SOLES 10 122 12 196 27 592 N.D. Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la información reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD Tabla 2: Distribución de la población no asegurada no pobre 2012 Población no asegurada no pobre Personas % Población asegurada 22,146,065 73% Seguro Público 1/ 11,353,562 38% Seguridad Social 2/ 9,882,386 33% Fuerzas Armadas 3/ 578,449 2% Privados 3/ 4/ 331,668 1% Sin Seguros 7,989,810 27% Pobres 1,757,758 6% No pobres 6,232,052 21% Escolares (inicial/ primaria) 626,654 2% En colegiós públicos 438,658 Escolares (secundaria) 560,394 2% Gestantes y menores de 3 años 542,846 2% PEA 5/ Desempleados no activos 664,557 2% Trabajadadores Gran Empresa 270,889 1% Trabajadadores Mediana empresa 361,186 1% Trabajadadores Microempresa 1,941,374 6% Independientes 1,264,151 4% Total Población 30,135,875 100% 1/ Seguro Integral de Salud 2/ Estadísticas oficiales de ESSALUD. Incluye titular y derechohabiente. 3/ ENAHO 2012 4/ Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados 5/ Incluye derechohabientes Tabla 3: Tabla 4:
  17. 17. 17 OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO Actualmente, el Perú enfrenta un escenario político, económico y social que hace favorable y viable la implementación por parte del Estado de un conjunto de innovaciones para enfrentar los retos señalados. DESDE EL PUNTO DE VISTA POLÍTICO, el sector salud es una prioridad de Estado, por cuanto es un eje clave de la política de inclusión social que impulsa el Gobierno Peruano. Conforme a esta política, el gobierno nacional asume el reto de desencadenar los procesos para que todos los ciudadanos y ciudadanas puedan ejercer su derecho a la salud, independientemente de las circunstancias y el lugar en el que nacen o se desarrollan, y puedan aprovechar las oportunidades del crecimiento económico. En este marco, existe voluntad política de continuar implementando cambios profundos en el sector, a nivel prestacional y financiero, que redunden en resultados sanitarios favorables que coadyuven a fortalecer el capital social del país. Este compromiso se ha traducido en mayores recursos asignados al sector como es el caso, para la prevención y recuperación de las enfermedades oncológicas. Asimismo, mediante RS 001- 2013-SA se ha encargado al Consejo Nacional de Salud la tarea de formular y proponer las medidas y acciones para la reforma del sector y el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, conducentes a asegurar el acceso, oportunidad y calidad de los servicios y la cobertura progresiva de atenciones de salud. DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONÓMICO, son auspiciosas las previsiones de crecimiento de la economía para los próximos años. Según el Marco Macroeconómico Multianual del Ministerio de Economía y Finanzas, el país crecerá a un ritmo anual de 6%, lo cual tendría implicancias en ampliar el espacio fiscal en salud. Ello posibilitaría canalizar mayores recursos hacia el sector que redunden en una disminución de la carga financiera de la población. DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe un expectativa creciente de la población por ver mejoras sustantivas en le prestación de los servicios, en términos de acceso, calidad y oportunidad de la provisión de los servicios. Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURÍDICO y de políticas de Estado que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitución Política del Perú que establece el Derecho a la Salud y establece que El Estado determina la política nacional de salud. De otro lado, la Ley General de Salud (Ley N° 26842) establece que la protección de la salud es de interés público y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
  18. 18. 18 Para hacer frente a los compromisos y retos, el Ministerio de Salud consolidará el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la protección en salud 3. La respuesta del Estado
  19. 19. 19 LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Para hacer frente a los compromisos y retos establecidos, el MINSA continuará estableciendo las políticas y promoverá los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones: (a) POBLACIONAL, es decir, que toda la población cuente con algún tipo de cobertura para acceder a los servicios de salud individual y colectiva; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la población tengan acceso a un conjunto razonable de prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiológico del país; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda población esté libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En este marco de universalización de la Protección Social en Salud y garantizar el derecho a la la salud a toda la población, el MINSA implementará acciones en tres ejes complementarios:  LA PROTECCIÓN DEL CIUDADANO frente al riesgo de enfermedad, para lo cual fortalecerá sus actividades de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, vigilancia y control epidemiológico, gestión de riesgos y mitigación de daños.  LA PROTECCIÓN DEL USUARIO para garantizar prestaciones seguras y efectivas a través de acciones regulatorias, de supervisión y de gestión de los recursos necesarios para la provisión de los servicios.  LA PROTECCIÓN COBERTURA POBLACIONAL COBERTURAFINANCIERA Amplitud: ¿Quién está cubierto? Altura: ¿Qué proporción de los costos están cubiertos? Más gente protegida Mayor protección financiera Figura 8 : Dimensiones de la cobertura universal de la proteccoión en salud Fuente: Adaptado de Reporte OMS 2008. Figura 7: Dimensiones de la cobertura universal de la protección en salud
  20. 20. 20 FINANCIERA frente a las consecuencias económicas de las enfermedades y los accidentes, para lo cual fortalecerá el sistema de financiamiento para aminorar el gasto de bolsillo de la población. Cabe señalar, que con la promulgación de la LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Ley 29344), en abril de 2009, se ha dado un paso significativo al establecer el marco regulatorio para la cobertura universal de la protección en salud individual desde una perspectiva integral. De esta forma, se buscó modificar de manera conjunta las condiciones de cobertura poblacional, prestacional y financiera vigentes, estableciendo mecanismos para elevar el número de personas financiadas bajo un modelo de aseguramiento y ampliar el conjunto de beneficios en salud a las que tendrían derecho a ser cubiertos. Así, la Ley 29344 establece que todos los residentes en el país deben estar afiliados a cualquiera de los tres regímenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo y contributivo. Asimismo, se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que constituye el conjunto de prestaciones que toda población asegurada tiene el derecho de recibir, reduciendo así las grandes desigualdades de cobertura prestacional existentes. El PEAS explicita un paquete integral de prestaciones (preventivas, de apoyo al diagnóstico, curativas y de rehabilitación) para atender 140 condiciones asegurables en todo el ciclo de vida, cubriendo de esta manera los problemas de salud que generan el 65% de la carga de enfermedad a nivel nacional. En el caso del SIS, se ha extendido la aplicación del PEAS a todos sus asegurados a nivel nacional. Asimismo, se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud-FISSAL para el financiamiento de las prestaciones vinculadas a ENFERMEDADES DE ALTO COSTO que no están contempladas en el PEAS, como las oncológicas contenidas en el Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer-Plan Esperanza, y se ha puesto en funcionamiento la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud – SUNASA que, centrada en la protección del usuario, es la encargada de fiscalizar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de todos los regímenes de aseguramiento. Existe aún una larga ruta por recorrer para lograr la universalización de la protección en salud. En términos de cobertura prestacional, existe a la fecha un 27% de población que no cuenta con seguro, concentrado en los segmentos independientes o pobres localizados en zonas remotas. Respecto a la cobertura prestacional, las brechas de recursos humanos y de equipamiento al interior del sector público impiden una adecuada provisión de los servicios de salud contenidos en el PEAS, en términos de volumen y calidad. Finalmente, los niveles y estructura de financiamiento existentes resultan insuficientes para proteger a la población de los riesgos de empobrecimientos que pudiera generar un evento de enfermedad. Por ello, el Estado busca consolidar este proceso fortaleciendo las funciones del Sistema de Salud para hacer efectivo el mandato de la protección social en salud. En las próximas secciones se expondrán las principales orientaciones y acciones de política, en materia regulatoria, financiera, prestacional y de gestión que coadyuvarán a reducir o remover las restricciones que impiden elevar la cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente.
  21. 21. 21 LA VISIÓN AL 2021 Con la implementación de estas acciones, el MINSA aspira a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestación de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano:  En materia de cobertura poblacional: “PUEDO EJERCER MIS DERECHOS EN SALUD” Las intervenciones de salud colectiva se habrán fortalecido y alcanzarán a toda la población. Las barreras económicas al acceso a los servicios de salud individual se habrán eliminado, con lo cual, ningún peruano, principalmente aquellos en situación de pobreza, dejará de utilizar los servicios individuales y colectivos en salud por carecer de financiamiento.  En materia de cobertura prestacional: “ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS” Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestión de los servicios se habrán cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud tendrán la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en el perfil epidemiológico.  En materia de cobertura financiera: “YA NO TENGO QUE OPTAR ENTRE MI SALUD Y EL BIENESTAR DE MI FAMILIA” El Sistema de Salud contará con los recursos suficientes para garantizar que ningún peruano, y de manera especial la población de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo.
  22. 22. 22 4. Protegiendo al ciudadano
  23. 23. 23 Un rol indesligable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pública y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la población o los asociados al consumo de bienes y servicios. Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organización y los recursos adecuados que le permita garantizar a la población la cobertura de los servicios considerados bienes públicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan beneficios que son de carácter colectivo. Así mismo, es importante la acción multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles de gobierno, bajo la rectoría del MINSA, sobre los determinantes estructurales y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias al interior del país. A continuación, se presentan las principales orientaciones de política dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pública para el diseño e implementación de intervenciones efectivas. LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN SALUD PÚBLICA QUE PERMITAN UNIVERSALIZAR SU ALCANCE El MINSA definirá, sobre la base de evidencias, LA CARTERA DE SERVICIOS de salud más apropiada para orientar la organización de las intervenciones de salud pública y la estructuración de su financiamiento. Dicha cartera, incluirá intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestación de servicios de salud pública y de prevención y control de los riesgos sanitarios. Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pública, su financiamiento debe estructurarse de manera diferenciada a la de los servicios de salud individual. En este sentido, el MINSA propondrá la definición de las REGLAS DE ASIGNACIÓN DE LOS RECURSOS, tomando en consideración el tamaño de la población, las necesidades y riesgos de salud pública, y la eficiencia de los programas de salud pública. Por otro lado, existen determinantes sociales que influyen sobre los problemas de salud pública y cuyo control está fuera del ámbito del sector salud. Así, existen factores vinculados a las condiciones de vida de la población, al entorno de la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la población. En este sentido, el MINSA promueve la ARTICULACIÓN MULTISECTORIAL (Educación, Vivienda y Saneamiento, Ambiente, PRODUCE, entre otros) e INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de salud pública, para generar comportamientos y entornos saludables, así como el empoderamiento y la participación de los ciudadanos en las decisiones y acciones vinculadas a su salud.
  24. 24. 24 MANDATO DE POLÍTICA 1 .1 IMPLEMENTACIÓN DE UNA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA QUE SUSTENTE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA. Justificación Las actividades destinadas a proteger la salud pública se encuentran distribuidas en diferentes órganos del MINSA (por ejemplo, DGE, DGSP, DGPROM, INS, DIGESA, DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pública incluyen a aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo sino que se centran en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de estos dos focos de intervención acarrea una complejidad al momento de plantear intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para mejorar la carga de enfermedad del país. Con la introducción de seis Programas Presupuestales en salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones que son de alcance nacional y también las que son de alcance regional. La estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud pública, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la gestión y la prestación de servicios en los niveles operativos. Esta situación favorece la existencia de una organización que es inadecuada para la provisión efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud colectiva, no permitiendo prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población. La evidencia reciente, ganada a partir de la implementación progresiva del PEAS indica que la adopción de un plan de beneficios definido en términos explícitos permite asegurar un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la población. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios, salvo cuando se presentan epidemias. De otro lado, la existencia de una cartera de servicios de salud pública hace posible definir los requerimientos organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder implementarla en forma adecuada. De esta manera, la articulación de los servicios de atención individual con los servicios de atención colectiva explícitamente definidos hace posible dar respuesta de manera más efectiva a los problemas sanitarios que mayor carga de enfermedad y mayor carga financiera provocan en la población peruana. Descripción del mandato de política: El MINSA definirá una cartera de servicios de salud colectiva que será proporcionada por los establecimientos públicos del sector y
  25. 25. 25 TABLA 5: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PÚBLICA PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 1. COBERTURA PRESTACIONAL EN SALUD PÚBLICA CENTRADA EN PROGRAMAS PRESUPUESTALES VINCULADA AL PEAS Y BASADA EN EVIDENCIAS 2. ORGANIZACIÓN DEL PRESTADOR RESIDUAL LUEGO DE ATENDER LA DEMANDA INDIVIDUAL UNIDAD DEDICADA A LA GESTIÓN DE LA SALUD PÚBLICA 3. CONDUCCIÓN MINSA / MEF MINSA / GR / GL 4. FINANCIAMIENTO HISTÓRICO BASADO EN PP REGLA EXPLÍCITA 5. INFORMACIÓN / EVALUACIÓN LIMITADA A ACTIVIDADES ENFOCADA EN RESULTADOS SANITARIOS que comprenderá acciones de promoción de la salud, así como de vigilancia, control y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la población y su entorno. El contenido de la cartera de salud pública tomará como referencia básica la atención integral, a escala poblacional, de las prioridades sanitarias definidas en el PEAS Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA definirá los arreglos institucionales para la conducción sectorial de la implementación de la cartera de servicios de salud pública a nivel nacional. 2. El MINSA aprobará la Cartera de Servicios de Salud Pública, la cual comprenderá los servicios cuya provisión será obligatoria a nivel de los establecimientos públicos del sector. En base a dicha cartera se crearán paquetes de intervenciones cuyo alcance es nacional, así como intervenciones que tienen alcance territorial (regional / local). 3. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ejecutarán un plan para cerrar las brechas organizacionales y de recursos que se hacen necesarios para la implementación progresiva de la cartera de servicios de salud pública en todo el territorio nacional. Ello involucra el diseño de un programa de generación de capacidades de gestión en salud pública, cuya ejecución será financiada por el MINSA. 4. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales incorporarán como parte del plan multianual de inversiones el componente correspondiente a la infraestructura y equipamiento necesarios para la adecuada provisión de servicios de salud pública (por ejemplo, laboratorios regionales). 5. El MINSA complementará la formación de recursos humanos estratégicos para el cumplimiento de las funciones de salud pública (profesionales y técnicos sanitarios). 6. El MINSA aprobará las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de la atención en salud pública en el país. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (Ver mandato 3.2).
  26. 26. 26 Beneficio Limitación del crecimiento de las cifras de incidencia y prevalencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en todo el territorio nacional, con énfasis particular en las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica. Horizonte de implementación: 3 años
  27. 27. 27 MANDATO DE POLÍTICA 1.2 ADECUACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DE LA AUTORIDAD RECTORA PARA ASEGURAR UNA EFECTIVA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA. Justificación El proceso de descentralización de las funciones de Salud Pública iniciado el año 2003 se ha acompañado desde el año 2010 de la descentralización de la gestión presupuestal de las acciones de salud pública y de salud individual. No obstante ello, los resultados sanitarios asociados no han sido satisfactorios en razón a un financiamiento insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pública y a la insuficiente generación de competencias en las autoridades regionales para ejercerlas en forma idónea. La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pública por el MINSA y los gobiernos regionales ha permitido la existencia de vacíos de responsabilidad y de gestión conllevando, por ejemplo, al debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevención y control de brotes epidémicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pública se ha vinculado, en la práctica, con una fragmentación del sistema en los diferentes niveles de gobierno, contribuyendo a un desempeño sanitario poco efectivo. La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conducción y rectoría tanto para la salud individual como para la salud pública, siendo ambos campos sanitarios de una elevada complejidad que les es inherente. La naturaleza especializada de las competencias, niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo, información, entre otros, dificulta el adecuado desempeño de las funciones en una sola instancia organizacional. Descripción del mandato de política: El MINSA elaborará una propuesta para modificar su Ley de Organización y Funciones (LOF) y su correspondiente Reglamento de Organización y Funciones (ROF) proponiendo la creación de un Vice Ministerio de Salud Pública. Estas modificaciones serán conducidas por el equipo de gestión de la Alta Dirección del MINSA. La propuesta desarrollará las responsabilidades en salud pública que serán asumidas por el MINSA, precisando también las materias en las que el MINSA brindará asistencia técnica a los gobiernos regionales para el ejercicio adecuado de aquellas competencias compartidas que son comprendidas en el campo de la salud pública. De esta manera, se podrá clarificar el alcance de las responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno en esta materia precisando lo correspondiente a la salud pública (Ministerio de Salud) y a la salud colectiva (gobiernos regionales y locales).
  28. 28. 28 Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA definirá la naturaleza del organismo encargado de la conducción y rectoría en materia de salud ambiental, precisando las necesidades de desarrollo organizacional, de competencias, de financiamiento (ver política XX). 2. El MINSA definirá la naturaleza del organismo encargado de la conducción y rectoría en materia de sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad marítima, aérea y terrestre. 3. El MINSA procederá a la adecuación organizativa y funcional de las Estrategias Sanitarias Nacionales, diferenciando sus responsabilidades en materia de salud individual y salud pública. En este contexto, el MINSA diseñará una estrategia de incentivos a agentes comunitarios de salud vinculado a procesos de intervención en salud colectiva y de seguimiento longitudinal en la comunidad 4. El MINSA conducirá el desarrollo e implementación de un sistema de información en materia de salud pública que facilite la gestión nacional y territorial en materia de salud pública. TABLA 6: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA RE-ESTRUCTURACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN DEL MINSA EN MATERIA DE SALUD PÚBLICA PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 1. CONDUCCIÓN EN SALUD PÚBLICA COMPARTIDO CON SALUD INDIVIDUAL DIFERENCIADO - VICEMINISTERIO DE SALUD PÚBLICA 2. ORGANIZACIÓN PARA LAS ACCIONES DE SALUD PÚBLICA ESTRATEGIAS (FUNCIONALES) PROGRAMAS ESTRUCTURALES 3. FORMACIÓN DE RRHH EN SALUD PÚBLICA UNIVERSIDAD / INSTITUTOS ENSAP (O EQUIVALENTE) / UNIVERSIDAD / INSTITUTOS 4. ORIENTACIÓN DE LA FORMACIÓN DE RRHH EN SALUD PÚBLICA DEFINIDO POR EL MERCADO CONDUCIDO POR EL MINSA 5. MECANISMO DE RENDICIÓN DE CUENTAS DE LAS FUNCIONES DESCENTRALIZADAS EN SALUD PÚBLICA NO DEFINIDO EXPLÍCITO Y DE EJECUCIÓN PERIÓDICA 6. DEFINICIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE ACCIONES SEGÚN PRIORIDADES SANITARIAS IDENTIFICADAS NO SÍ 5. El MINSA precisará la formulación de las Funciones Descentralizadas en Salud Pública, incluyendo la modificación del Instrumento de Monitoreo y Evaluación de la Descentralización, para facilitar la rendición de cuentas en todos los niveles de gobierno. 6. El MINSA evaluara mecanismos para la formación de personal responsable de ejecutar acciones de vigilancia y control en salud pública, sobre la base de la experiencia de la Escuela Nacional de Salud Pública
  29. 29. 29 Beneficio Reducción sostenida del número de brotes de enfermedades sujetas a control epidemiológico. Horizonte de implementación: 3 años
  30. 30. 30 MANDATO DE POLÍTICA 1.3 CREACIÓN DE UN ORGANISMO TÉCNICO ESPECIALIZADO QUE INCORPORE LA FISCALIZACIÓN Y CONTRO EN SALUD AMBIENTAL Y SANITARIA Justificación De las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron a la carga de mortalidad en 85 . El 24% de la morbilidad y el 23% de muertes son atribuidas A FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre las enfermedades con mayor carga absoluta atribuibles a factores ambientales modificables figura la diarrea, asociada en 94% a factores ambientales (agua no potable, alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas a la contaminación del aire 42% (países en desarrollo). En lo referido a alimentos, la Declaración de la 5° Reunión de la Comisión Panamericana de Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) , recomendó: establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el análisis de riesgos para asegurar la inocuidad desde la producción al consumo, armonizadas internacionalmente. Es importante resaltar, que la autoridad en Salud Ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la industria destinados al consumo humano, juguetes, útiles de escritorio, residuos sólidos peligrosos y sustancias químicas peligrosas, entre otros. Actualmente, los trámites se han incrementado en un 37% (2012/2009), de los cuales el 71% corresponde a alimentos industrializados que representan más de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011), en lo que respecta a juguetes, el valor importado ha crecido en más del 300%, en los últimos 03 años; se prevé que en el 2013 estos trámites superarán los 30,000, cifra que aumentará sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e inversiones, debido entre otros factores a la liberalización de la economía, firma de TLC´s, facilitación del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia debido a que otorgan derechos a los administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estándares nacionales e internacionales, así como la inversión pública y privada referido a temas sanitarios, lo que se vincula directamente con la competitividad del país; por ello, cualquier medida que se plantee en el marco de la reforma, como virtualización y simplificación administrativa, debe ir en paralelo con el fortalecimiento de la rectoría, vigilancia, supervigilancia y fiscalización. Descripción: La Ley Del Ministerio de Salud 26842, establece en el Artículo 127º, la supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional para controlar aspectos sanitarios y ambientales.
  31. 31. 31 Esto se condice con lo estipulado en la Ley Orgánica del Poder Ejecutivo que en el artículo 33 estipula que los Organismos Técnicos Especializados (OTE) se crean, por excepción, cuando existe la necesidad de planificar y supervisar, o ejecutar y controlar políticas de Estado de largo plazo, de carácter multisectorial o intergubernamental que requieren un alto grado de independencia funcional; y cuando se requiere establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen derechos de los particulares, para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades económicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores Público o Privado. La creación de un Organismo Público Especializado, permitiría a través de una adecuada gestión de riesgos disminuir los costos sociales relacionados al tratamiento de enfermedades vinculadas a factores medioambientales prevenibles, así como una adecuada articulación, super vigilancia y fiscalización sanitaria en temas ambientales desarrollados por otros sectores públicos y privados, que constituyen riesgo para la salud; esto conlleva a lograr:  Implementar la política de Salud Ambiental, orientada a prevenir, manejar y controlar los riesgos ambientales que puedan afectar la salud de las personas.  Fortalecer la gestión integral de salud ambiental (sectorial, multisectorial e inter gubernamental).  Fortalecer la vigilancia, supervigilancia y fiscalización.  Virtualizar y simplificar los procedimientos administrativos a cargo del órgano responsable.  •Contribuir a mejorar la competitividad en el mercado interno y externo con productos inocuos.  Promover la inversión pública-privada en saneamiento básico. Arreglos clave para la implementación: 1. Modificación de la Ley General de Salud en lo que resulte necesario. 2. Creación de la OTE que comprende las acciones y fiscalización en salud ambiental en el marco de la LOF. 3. Reglamentar su organización y funciones y desarrollar los instrumentos de gestión necesarios. 4. Desarrollo e implementación de la Ventanilla Única de Salud Ambiental). Beneficios: 1. Se fortalecerá el rol de supervigilancia otorgado al MINSA por la Ley General de Salud Nº26842 (Artículos 125 y 127) y, en especial, en materia de los factores de riesgos ambientales que impactan en la salud de las personas, así como en materia de inocuidad alimentaria. 2. En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional. 3. Los consumidores podrán acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos efectivos para su protección, reduciendo la asimetría de información, corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prácticas que afecten sus legítimos intereses. Horizonte de implementación: 12 meses
  32. 32. 32 MANDATO DE POLÍTICA 1.4 IMPLEMENTACIÓN DE UN PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS COSTO-EFECTIVAS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA EN EL PAÍS. Justificación El Perú se encuentra en un proceso de acumulación epidemiológica en el que coexisten daños transmisibles, junto con daños de naturaleza crónica degenerativa. La naturaleza imperfecta de los mercados en salud explica el hecho que el desarrollo tecnológico vaya de la mano con los niveles de financiamiento disponibles, de manera que aquellas condiciones asociadas a las poblaciones con menor poder adquisitivo sufren de un nivel de insuficiencia en la provisión de tecnologías adecuadas para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades desatendidas (leishmaniasis, lepra, parasitosis, entre otras). Otra manifestación de dicha imperfección se presenta a través del desacoplamiento entre demanda y oferta oportuna de tecnologías efectivas, pero que al ser dominadas por oligopolios ponen en riesgo la salud pública de nuestra población, tal como es el caso de las vacunas (por ejemplo, la de fiebre amarilla) Las consecuencias de no contar con tecnologías efectivas y documentadas científicamente para la prevención, diagnóstico y manejo de enfermedades sobre todo transmisibles, conllevan a un retraso en la identificación de los casos, aumento de la severidad de los pacientes (llegando inclusive a la muerte) y mantenimiento de la cadena de propagación de la enfermedad. Un efecto perverso de esta situación es la afectación de las poblaciones en situación de mayor vulnerabilidad económica y social, contribuyendo -en lo estrictamente sanitario- a la preservación de problemas tales como desnutrición infantil, y en lo social, en el agravamiento o perpetuamiento de la pobreza. El diagnóstico de estos problemas requiere el uso de tecnologías adaptables a nuestra diversidad geográfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratégicos de salud ubicados tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situación análoga se da en el caso de la producción de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacológico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado Peruano debe asumir su rol subsidiario consagrado por la Constitución, estableciendo los mecanismos para la producción de medicamentos por sus organismos competentes. Descripción del mandato de polìtica: El MINSA dispondrá la implementación de una unidad orgánica en el Instituto Nacional
  33. 33. 33 de Salud encargada de adopción de tecnologías costo-efectivas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades priorizadas en el país. La implementación de dicha unidad comprenderá la ejecución de un plan de inversiones que permita la adquisición e instalación de las tecnologías identificadas. La unidad encargada de la evaluación de tecnologías sanitarias del Instituto Nacional de Salud, será reforzada con un equipo multidisciplinario para llevar a cabo las evaluaciones de tecnologías sanitarias que serán objeto de desarrollo e implementación en el país. La transferencia tecnológica inversa será canalizada a través de la cooperación internacional, en donde primero se transferirá la tecnología para el almacenamiento y distribución, luego la de fraccionamiento y finalmente la elaboración del producto. TABLA 7: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE IDENTIFICACIÓN, INNOVACIÓN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGÍAS EN SALUD PÚBLICA PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 5. EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS LIMITADO A RESULTADOS DE INTERVENCIONES ESPECÍFICAS EXPANDIDO AL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SUS PROCESOS PRODUCTIVOS 6. GASTO EN INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN RESIDUAL AL GASTO DEL PLIEGO DEFINIDO EX ANTE 7. HORIZONTE DE LA INVERSIÓN HORIZONTE ANUAL E IRREGULAR HORIZONTE MULTIANUAL 8. DIAGNÓSTICO ESPECIALIZADO CENTRALIZADO DESCENTRALIZADO AL NIVEL REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS) 9. PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS Y VACUNAS PARA ENFERMEDADES DESATENDIDAS LIMITADO A LA OFERTA DEL MERCADO GARANTIZADO EN OPORTUNIDAD Y CANTIDAD Arreglos clave para la implementación: 7. Adecuación normativa del MINSA para facultar al INS la producción de medicamentos, vacunas y otras tecnologías de diagnóstico priorizadas. 8. Ejecución de un plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnológico en salud pública orientado a la producción de medicamentos, vacunas y pruebas diagnósticas. 9. Financiamiento y ejecución por parte del INS de un plan de generación de competencias especializadas en implementación de tecnologías sanitarias costo-efectivas, incluyendo la correspondiente acreditación internacional. Beneficio Las modificaciones propuestas beneficiarán a los ciudadanos del país, que estarán protegidos contra la fiebre amarilla. Las regiones contarán con suministros permanentes de vacunas para la rabia. Las regiones endémicas y sus correspondientes establecimientos de salud contarán con los
  34. 34. 34 medios necesarios para el diagnóstico oportuno de parasitosis. Horizonte de implementación: 5 años.
  35. 35. 35 MANDATO DE POLÍTICA 1.5 REDISEÑO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA. Justificación En la actualidad, el nivel local de atención de salud no viene desarrollando en forma consistente las funciones de vigilancia en salud colectiva, dificultando el control regular de riesgos epidemiológicos. Esta indefinición, contribuye a su vez a que los laboratorios de Salud Pública, necesarios para las labores de vigilancia epidemiológica, se encuentren con recursos insuficientes en materia de infraestructura, equipamiento y personal. A estas deficiencias estructurales, se aúna la inadecuada integración de información estratégica para el diagnóstico situacional y monitoreo de los diferentes determinantes de la salud, lo cual dificulta la predicción de escenarios futuros y así como para el planeamiento estratégico, operativo y táctico. Esta falta de integración se da tanto dentro de las diferentes dependencias públicas del sector, así como a nivel intersectorial. La inadecuada integración sectorial de la información relevante para la vigilancia en salud colectiva dificulta en el caso la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. En virtud de ello extensas poblaciones de nuestro país son afectadas innecesaria y recurrentemente en su salud y economía. TABLA 8: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PÚBLICA. PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO 10. RENACE DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS Y/O CABECERAS DE RED) 11. ENFOQUE DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA VIGILANCIA DE DAÑOS VIGILANCIA DE DAÑOS Y MONITOREO DE DETERMINANTES 12. RED DE LABORATORIOS REGIONALES DE SALUD PÚBLICA DESARTICULADOS Y PARCIALMENTE IMPLEMENTADO ARTICULADOS E IMPLEMENTADO AL 100% 13. SISTEMA DE INFORMACIÓN PARA LA INTELIGENCIA SANITARIA DESARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN INOPORTUNA, PARCIAL Y DESINTEGRADA ARTICULADO, GENERA INFORMACIÓN OPORTUNA, COMPLETA E INTEGRADA 14. MANEJO DE DESASTRES ASISTENCIAL Y REPARATIVO, POSTERIOR AL DESASTRE ENFOQUE PREVENTIVO Y DE PREPARACIÓN DE RESPUESTA
  36. 36. 36 Descripción: del mandato de política El rediseño del Sistema de Inteligencia Sanitaria involucra la creación de los siguientes subsistemas que lo constituyen:  Vigilancia demográfica  Vigilancia de riesgos y daños en el nivel local, regional y nacional  Vigilancia de sistemas de salud  Vigilancia epidemiológica y análisis de riesgos en salud pública Arreglos clave para la implementación: 1. Reingeniería de la Red Nacional de Epidemiología –RENACE- (incluyendo la introducción del monitoreo de determinantes de la salud y la implementación de unidades de Epidemiología en los establecimientos de salud estratégicos), 2. La ejecución de un plan de inversiones que contemple el fortalecimiento de la red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, con la conducción del MINSA y participación de los correspondientes gobiernos regionales 3. La ejecución de un plan de formación y de dotación de recursos humanos especializados en salud pública para asumir las responsabilidades de La ejecución de un plan de inversiones en materia de conectividad que articule a los establecimientos estratégicos, y permita la emisión oportuna de alarmas sobre riesgos epidemiológicos 4. La integración y articulación de los sistemas de información para la toma de decisiones, complementando las aplicaciones orientadas a la prestación con las orientadas a la vigilancia sanitaria 5. La implementación de un nuevo enfoque preventivo en emergencias y desastres basado en la intervención sobre riesgos, sobre el cual se pueda construir un proceso de control de riesgos. Beneficio El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizará contar con información oportuna para la planificación de actividades de prevención y control de los principales problemas de salud pública (transmisible y no transmisible), y en la prevención y mitigación de los efectos de los desastres naturales. El sistema, contribuirá a la reducción de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la capacidad productiva. Horizonte de implementación: 3 años
  37. 37. 37 5. Protegiendo al usuario
  38. 38. 38 Es prioridad del Estado garantizar el derecho de la población a acceder a servicios de salud de calidad, por lo cual, se introducirán cambios profundos en el sector para mejorar la seguridad del paciente, potenciar la efectividad de los servicios de salud y elevar su capacidad de respuesta para atender las necesidades y expectativas de los usuarios. A continuación, se detallan los lineamientos de políticas orientados a responder a estos desafíos, los cuales se hallan vinculados a aspectos de organización y gestión de los servicios. LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD El MINSA promoverá de manera prioritaria el fortalecimiento de la atención primaria de salud, mediante la implementación de un nuevo modelo de organización territorial para brindar la atención integral, continua y de calidad a individuos y familias, con énfasis en la atención ambulatoria, la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades más importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva en los servicios de atención primaria; y por otro lado, contener la demanda hospitalaria. En este marco, y sobre la base de un Planeamiento Multianual de Inversiones, el MINSA impulsará la ampliación o reconstrucción, según corresponda, de 748 establecimientos de salud estratégicos, distribuidos en las 191 provincias del país. Ello, permitirá que estos establecimientos adecúen su cartera de servicios para brindar las prestaciones de mediana complejidad, vinculadas a la atención primaria, contenidas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. De manera complementaria, se mejorarán las competencias de atención en el primer nivel mediante la actualización e implementación del Programa de Formación en Salud Familiar y Comunitaria. Finalmente, el MINSA potenciará la estrategia de Atención Itinerante para que la población localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se ampliarán el número de brigadas de Atención Integral de Salud a la Población Excluida y Dispersa (AISPED) con financiamiento a través del Seguro Integral de Salud. LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS El MINSA continuará promoviendo la ARTICULACIÓN de los servicios públicos a cargo del MINSA y los Gobiernos Regionales con otras redes de servicios, con el propósito de reducir la segmentación existente en el Sistema de Salud, generando las condiciones para una mejor utilización de la capacidad instalada. En particular, se desarrollarán los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector público, los de EsSalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional, así como la compra de servicios
  39. 39. 39 con el sector privado y otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad - SISOL) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se ampliará la inversión para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe señalar, que las necesidades de inversión de la red hospitalaria serán resultado de una planificación articulada y conjunta a nivel sectorial e intergubernamental (MINSA, EsSalud, Sanidades, Gobiernos Regionales) En este marco, el sub sector público dará prioridad a la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios de prevención, detección temprana, tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncológicas contenidas en el “Plan Nacional para la Atención Integral del Cáncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncológicos en el Perú – PLAN ESPERANZA”. Así mismo, se establecerá una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con énfasis inicial en la atención materno-neonatal y el cáncer, lo que permitirá poner en contacto a especialistas con médicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del país. Por otro lado, se fortalecerá la REGULACIÓN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE CALIDAD. Para ello, se trabajará para que DIGEMID acredite como Autoridad Reguladora Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos en el país, lo cual favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificación de Buena Prácticas de Manifactura con otros países y la exportación de medicamentos fabricados en el país a otros mercados en el marco de Acuerdos Comerciales firmados por el Perú. De igual manera, se potenciará los mecanismos de pesquisas de medicamentos y de materias primas y se implementará progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia terapéutica para demostrar intercambiabilidad para el registro de medicamentos. De manera complementaria, el MINSA promoverá la participación conjunta del sector público con el inversionista privado en la organización y gestión de los servicios hospitalarios, mediante las Asociaciones Públicas-Privadas (APP). Estos esquemas de asociación, permitirán compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnología del gestor privado, lo cual redundará en una mejora en de la calidad de los servicios y la elevación del nivel de satisfacción de los usuarios externos. En esta misma dirección, el MINSA fortalecerá la conducción, monitoreo y evaluación de los hospitales nacionales y regionales e implementará un programa sostenido de modernización de la gestión hospitalaria. Ello incluye el diseño e implementación de un organismo público ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestión de los hospitales. El MINSA, en coordinación con los Gobiernos Regionales y Locales, continuará implementando el Plan de Expansión Nacional del Sistema de Atención Móvil de Urgencias (SAMU), el cual permitirá
  40. 40. 40 gestionar integralmente el modelo del sistema servicios y atención de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la población con alto riesgo social y sanitario. LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA POLÍTICA DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud concordante con las expectativas de la ciudadanía, es fundamental que el sector avance hacia una REFORMA DE LA POLÍTICA SALARIAL Y LABORAL. Ello permitirá lograr mejores condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisión de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA, en coordinación con el Ministerio de Economía y Finanzas y SERVIR conducen un proceso de rediseño de la estructura remunerativa. Aspectos esenciales de este rediseño de la carrera sanitaria, será (a) la diferenciación en dos líneas de carrera (una para la atención primaria y otra para el ámbito hospitalario) y (b) el diseño e implementación de una nueva estructura remunerativa e incentivos basados en el desempeño. Estas reformas están orientadas a asegurar la calidad de atención a la población, mejorar la situación de los trabajadores de salud mediante el ordenamiento de cargos y puestos y lograr el cumplimiento de las políticas nacionales. Estos elementos, sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener el personal que labore en zonas aisladas y de frontera, así como a la implementación de prestaciones complementarias de especialistas de los distintos sub sectores públicos, permitirán mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existente en el sector. El MINSA realizará acciones para FORTALECER LA GESTIÓN HOSPITALARIA en el sector público. Así, en el 2012, se firmó un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de selección y capacitación para la conformación de equipos de Gerentes de Servicios de Salud para hospitales regionales y afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de Administración y Planificación y Presupuesto. Con este proceso, se previó inicialmente, renovar 100 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formación y con soporte para mejorar su desempeño. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro años. Finalmente, nos proponemos mejorar las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, así como procurar que tengan acceso a actividades de capacitación por medios tecnológicos modernos y a la telemedicina.
  41. 41. 41 MANDATO DE POLÍTICA 2.1 ORGANIZACIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD BASADAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Justificación En 2010, sobre la base de una muestra del 55% de establecimientos públicos en los ámbitos de implementación del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) , el MINSA realizó una medición del desempeño de la gestión en establecimientos de salud del Primer Nivel de Atención. Los resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeño institucional. La organización de los servicios en el primer nivel de atención no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su débil capacidad resolutiva, además de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos hacia otros niveles de atención. El financiamiento del Primer Nivel de Atención, es insuficiente, dándose mayor prioridad a los hospitales y con ello la función curativa del sistema de salud y por ende de alto costo. De otro lado, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operación de los servicios (Presupuesto por Resultados,, SIS, Recursos Directamente Recaudados y otros Recursos Ordinarios), lo cual complejiza la gestión y la subsecuente afectación sobre el resultado sanitario. La capacidad de respuesta institucional frente a las nuevas necesidades y demandas de la población es muy débil, reflejándose en limitadas capacidades de poner en operación el AUS. Una muestra de ello es la frecuente inconsistencia entre la categorización formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, limitándose la cartera de servicios a disposición del usuario a menos del 60% de lo esperado. Débil capacidad de gestión de servicios, teniéndose como centro de atención el desempeño de establecimientos de salud en manera aislada, sin poder abordarse adecuadamente aspectos de calidad de atención, suministro y dispensación de medicamentos, respuesta ante emergencias, y la provisión de servicios de salud colectiva. Descripción del mandato de política El MINSA conducirá la formación de redes integradas de atención primaria, las mismas que incorporarán como parte de su aparato prestador a establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policia Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su dependencia administrativa serán objeto de la homologación progresiva y acelerada de procesos de gestión y de provisión de servicios en base a carteras de servicios, El accionar de estas redes
  42. 42. 42 integradas se encontrará enfocado en la ejecución de un Plan de Salud Local / Territorial, cuyos contenidos estarán centrados en la atención de las personas y de sus entornos, en los aspectos de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación, según corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS. Arreglos clave para la implementación: 1. El MINSA y gobiernos egionales con ESSALUD, las FFAAy Policía Nacional contarán con los convenios necesarios para que los prestadores públicos de APS y Estratégicos, se integren funcionalmente en Red y asuman la población de un territorio asignado. 2. El MINSA creará un organismo público ejecutor responsable de la gestión de las redes integradas de atención primaria de la salud y de los establecimientos bajo su responsabilidad. Asimismo, brindará asistencia técnica a los establecimientos y redes de los gobiernos regionales para la formación de unidades de gestión de las redes integradas de atención primaria en sus jurisdicciones. 3. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional TABLA 9: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 15. ORGANIZACIÓN ORGANIZADO POR NIVELES ATENCIÓN ORGANIZADO POR REDES INTEGRADAS BASADAS EN APS 16. CRITERIOS SEGÚN NORMATIVIDAD PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16  BASE TERRITORIAL REDES/MICRORREDES RED: ÁREA – ZONA SALUD  BASE POBLACIONAL SEGMENTOS ASEGURADOS 3,500 APS , >25-30,000 ESTRATÉGICOS  ACCESOS 2 HR URBANO.6HR RURAL 2HRS APS - 4HRS ESTRATÉGICOS  IDENTIFICACIÓN Y REGISTRO DE POBLACIÓN ASIGNADO A EBAP. A ESPERA DEMANDA RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIÓN ASIGNADA  EQUIPOS ATENCIÓN PRIMARIA NO PROFESIONALIZADA MEDICO FAMILIA –ENFERMERA, OTROS  ESPECIALIDADES BÁSICAS BAJA DISPONIBILIDAD MEDICINA ESPECIALIZADA INTERMEDIA  EAP A SIGNADOS A E. ESTRATÉGICO ALTA REFERENCIA, CON ALTO RECHAZO MENOS REFERENCIA BAJO RECHAZO 17. DESTINO OFERTA INTEGRAL CONCENTRADO URBANO CIERRE BRECHAS RURAL 18. CARTERA DE SERVICIO VARIABLE ARTICULADA A PEAS  SALUD INDIVIDUAL PREDOMINIO SALUD MATERNO INFANTIL SEGÚN OFERTA DISPONIBLE, AJUSTADA REALIDAD LOCAL.  SALUD COLECTIVA NO EXPLICITO EXPLICITO ACORDE A RIESGOS 19. COORDINACIÓN ARTICULACIÓN DESINTEGRACION INTEGRACION FUNCIONAL S. INFORMACIÓN NO UNIFORME O AUSENTE UNIFORME ARTICULADO SISTEMA TRANSPORTE, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA LIMITADO/FRAGMENTADO Y SIN INCENTIVOS AL DESEMPEÑO SE DISPONE DE AT.PREHOSPITALARIA Y CON INCENTIVOS AL DESEMPEÑO TRANSFERENCIA TECNOLÓGICA AUSENTE AP. ARTICULADA- RED CLÍNICA 20. PARTICIPACIÓN SOCIAL PASIVO ACTIVO, EN LA VIGILANCIA Y EN LA COGESTIÓN 7. MECANISMO DE PAGO HISTÓRICO CON ALTA VARIABILIDAD Y MEZCLA (PPTO. HIST./PPR/SIS/ROR) INTEGRADO (CAPITADO) Y VINCULADO A PLAN DE PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y SALUD COLECTIVA
  43. 43. 43 implementarán el sistema de información para la atención primaria, y que dé soporte a este proceso. 4. El MINSA brindará la asistencia técnica a los gobiernos regionales para la implementación de estrategias de sectorización y de seguimiento nominal de poblaciones vulnerables. 5. El MINSA definirá la cartera de servicios de salud individual y de salud colectiva cuya provisión será obligatoria para la red integrada de atención primaria y sus establecimientos estratégicos (Ver políticas XX y XX). 6. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ejecutarán un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención, con énfasis particular en establecimientos estratégicos (Ver política de inversiones XX y política de recursos humanos XX). La generación de capacidades de gestión en salud pública para los cuadros directivos en atención primaria, será financiada por el MINSA (ver polít ica XX). 7. El MINSA, en coordinación con los gobiernos regionales promoverá la participación ciudadana en el primer nivel de atención, 8. El MINSA aprobará las reglas que serán aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de las redes integradas de atención primaria. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (ver política 3.2). Beneficio 9. Para las personas: Mejora de satisfacción por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. 10. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, Calidad (disminución de complicaciones y muerte evitable). Equidad y solida 11. Horizonte de implementación: 3 años 12. Los mecanismos de transferencia financiera serán ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector público (ver política 3.2). Beneficio Para las personas: Mejora de satisfacción por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, Calidad (disminución de complicaciones y muerte evitable). Equidad y solida Horizonte de implementación: 3 años
  44. 44. 44 MANDATO DE POLÍTICA 2.2 EN ELABORACIÓN ESTANDARIZACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUAL ENTRE SUBSECTORES, CON BASE EN EL PEAS
  45. 45. 45 MANDATO DE POLÍTICA 2.3 EN ELABORACIÓN IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE MEJORA DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA
  46. 46. 46 MANDATO DE POLÍTICA 2.4 IMPLEMENTACIÓN DE UNA NUEVA POLÍTICA INTEGRAL DE REMUNERACIONES BASADA EN MÉRITO, DESEMPEÑO Y RIESGO SEGÚN EL NIVEL DE ATENCIÓN Justificación En el país, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el Ingreso bruto por hora laboral médica es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$14). Esto es debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago según componentes de la remuneración (fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en médicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en técnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen tienen como único criterio a los años de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles. Además, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formación, capacitación, desempeño, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneración. Por otro lado, el componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 años y con problemas de salud y baja productividad. Algunos efectos de la política remunerativa actual son señalados a continuación: • Desmotivación • Déficit de profesionales de salud en el primer nivel de atención. • Alta rotación del personal. • Mala distribución de RHUS, concentrada en capitales. • Alta migración interna y externa de personal competente. • Baja Productividad (Incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento) • Corrupción vía (a) cobros indebidos a pacientes (b) autorreferencia fuera del establecimiento. • Incentivos para el funcionamiento de clínicas en los establecimientos  Bajo clima organizacional  Mala calidad de la atención • Eleva la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilación • Costo de la negociación (Huelgas, costo sanitario)
  47. 47. 47 Descripción del mandato de política El MINSA definirá una política remunerativa integral para todos los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y Gobiernos Regionales y los contratados en las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. La aplicación de esta política es independiente de la condición laboral. Esta política elevará progresivamente las remuneraciones anuales, incluyendo el nivel de la remuneración pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la Seguridad Social. Asimismo, ampliará el diferencial entre niveles de carrera y contemplará una estructura remunerativa simplificada con un componente fijo y único según grupo ocupacional y nivel de carrera, y un componente variable vinculado al desempeño, mérito y riesgo (Completar redacción del cuadro). Arreglos clave para la implementación: 1. El Poder Ejecutivo aprobará la Ley y el reglamento que regula las remuneraciones de los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y Gobiernos Regionales y los contratados en las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. 2. El MINSA, en coordinación con el MEF, definirán la Unidad Remunerativa Sanitaria para el cálculo del componente fijo de la remuneración del año base. 3. El MINSA implementará el Sistema de Medición, Seguimiento y Evaluación del Desempeño/Riesgos y cuya gestión estará a cargo de las Oficinas de Desarrollo de Recursos Humanos (o su equivalente). Para ello: a. El MINSA desarrollará el sistema de información de Recursos Humanos en Salud que de soporte a este proceso TABLA 12: CAMBIOS EN LA POLÍTICA REMUNERATIVA POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 21. ALCANCES DIFERENCIADO SEGÚN CONDICIÓN LABORAL INDEPENDIENTE DE LA CONDICIÓN LABORAL 22. INCREMENTO REMUNERATIVO SEGÚN NEGOCIACIÓN PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16  MÉDICO POR DEFINIR  PROFESIONAL NO MÉDICO POR DEFINIR  TÉCNICOS POR DEFINIR 23. DESTINO DEL INCREMENTO NO PENSIONABLE PENSIONABLE 24. ESTRUCTURA  FIJA  18-25 COMPONENTES  COMPONENTE ÚNICO  VARIABLE GUARDIA ESCOLARIDAD AGUINALDO DESEMPEÑO RIESGO COMPONENTES ACTUALES 25. DIFERENCIAL ESCALA MÁX. Y MIN.  MÉDICO 17% POR DEFINIR  PROFESIONAL 5% POR DEFINIR  TÉCNICOS 2.5% POR DEFINIR 26. MECANISMO DE AJUSTE DIFERENCIADA POR GREMIOS ÚNICA SEGÚN UNIDAD REMUNERATIVA
  48. 48. 48 b. El MINSA fortalecerá las capacidades a los responsables de la gestión del sistema. c. Los Gobiernos Regionales conformarán los Comités de Evaluación y Calificación del Personal según lineamientos establecidos por el MINSA. 4. El MINSA definirá las líneas de carrera y sus contenidos, para cada grupo ocupacional, los mismos que formarán parte de esta política remunerativa y que serán incorporadas en la propuesta de Carrera Sanitaria. El MINSA coordinará con el MINTRA, Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior para diseñar una nueva ley de ordenamiento de la escala remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector público y su respectivo plan de implementación gradual. Beneficio  Para las personas: Mejor calidad de la atención.  Para el sistema: Mejor clima laboral, Mejora la satisfacción, motivación y
  49. 49. 49 MANDATO DE POLÍTICA 2.5 REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE ATENCIÓN DE SALUD DE LA POBLACIÓN. Justificación La normatividad existente para la formación de pregrado de los recursos humanos en salud resulta insuficiente para el cabal ejercicio de la rectoría de la Autoridad Sanitaria Nacional. El SINAPRES fue creado para coordinar y regular las actividades de docencia en servicio e investigación en los servicios de salud, por lo que está limitada solo a la regulación de las sedes de formación en los establecimientos de salud; las instituciones formadoras son las que definen los perfiles de competencias y la curricula de formación; deciden la cantidad de estudiantes a ser formados, las carreras profesionales de las ciencias de la salud; el tiempo de formación y los escenarios de formación, amparados en la autonomía universitaria. Existen organismos públicos responsables de regular la formación, donde el Ministerio de Salud no tiene participación. Como por ejemplo en la certificación profesional (a cargo de los colegios profesionales y el CONEAU), en la acreditación de instituciones formadoras (a cargo del CONEAU y CONEACES). Efectos de la actual situación de la formación de pregrado de recursos humanos en salud:  Los egresados no tienen las competencias para resolver los problemas de salud en el primer nivel de atención.  Sobresaturación de estudiantes en las sedes docentes2 , que vulnera los derechos de los usuarios de los servicios de salud, la calidad de la atención y la calidad de la formación.  La presencia de múltiples universidades en una sede docente hace que un profesional sea docente de más de 2 universidades, aumentando los costos de operación de la atención y disminuye la productividad de los servicios de salud.  Las metodologías de enseñanza son tradicionales centrado en docentes hospitalarios y no centrado en el análisis de la realidad sanitaria local.  Los compromisos estipulados en los convenios de cooperación docente asistencial3 no están orientados a mejorar la calidad de la formación y a velar por el derecho de los pacientes, aunado al escaso monitoreo y supervisión del órgano rector.  Las sedes docentes existentes no están cumpliendo con los criterios establecidos 2 Establecimientos de salud que cumplen los requisitos académicos y asistenciales para la docencia universitaria, acreditada de acuerdo a estándares aprobados por el SINAPRES. 3 Entre la universidad y la DIRESA
  50. 50. 50 para garantizar la calidad de la formación.  Ningún campo clínico4 de las sedes docentes a nivel nacional están acreditados.  Múltiples procesos de certificación de competencias que no están articulados. Descripción del mandato: de política El MINSA regulará la formación de pregrado de recursos humanos en salud para satisfacer las necesidades de atención de salud de la población, con énfasis en la Atención Primaria de Salud y diseñará los perfiles de competencias en los que se basará la formación de recursos humanos en salud. Para ello, el MINSA diseñará un nuevo marco normativo para la formación de pregrado en salud, que modifique las normas de organización y funcionamiento del SINAPRES y SINEACE, incorporando nuevas funciones regulatorias del Ministerio de Salud. Estas reformas incluyen: a) Modificar las normas de suscripción de convenios de cooperación docente asistencial; y las normas de acreditación de sedes docentes con la determinación de sus ámbitos geográfico-sanitario5 . Dichos cambios incluyen beneficios explícitos para los establecimientos de salud, los estudiantes y los usuarios de servicios de salud; así como mecanismos de control para su adecuado 4 Espacio de prestación de atención individual en una sede docente para el desarrollo de experiencias de aprendizaje que contribuyan al logro de competencias de los estudiantes de pregrado. 5 Espacio delimitado considerando la organización político- administrativa y la organización de la atención de salud. El CONAPRES asigna un ámbito a cada universidad. cumplimento, con el establecimiento de sanciones a las instituciones tanto formadoras como prestadoras que no protejan los derechos de los usuarios, en el marco del proceso de Articulación de Docencia, Servicio e Investigación. b) Determinará el perfil de competencias de los profesionales de salud orientado a la salud individual y colectiva6 y de manera preferente a la atención primaria de salud, el mismo que será incorporado por las instituciones formadoras en sus currículas de formación. c) Crear un fondo de estímulos económicos para las entidades formadoras que orienten el diseño, contenido y metodología curricular a la APS y que cuenten con mayor porcentaje de campos clínicos en el primer nivel de atención. d) Acreditar a los establecimientos estratégicos II-1 y II-E como nuevos escenarios de formación del pregrado y descongestionar los hospitales de mayor complejidad (III-1 e institutos) para la formación de especialistas7. 6 Propuesta de la ANGR 7 Propuesta de la ANGR
  51. 51. 51 Arreglos clave para la implementación: 1. El Poder Ejecutivo aprobará la Ley y el reglamento que regula la formación de pregrado de recursos humanos en salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del país. 2. El MINSA implementará un Sistema Integrado de Registro de las instituciones formadoras creadas y acreditadas; sedes docentes acreditadas; campos clínicos; alumnos matriculados, alumnos egresados y docentes por institución formadora y sede docente, que estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos. TABLA 13: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FORMACIÓN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍT 1. ORIENTACIÓN DE LA FORMACIÓN DEL PREGRADO HOSPITALARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 2. UBICACIÓN DE LOS CAMPOS CLÍNICOS CERTIFICADOS PARA EL PREGRADO HOSPITAL ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS Y PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 3. NÚMERO DE UNIVERSIDADES POR SEDE DOCENTE SIN REGULACIÓN REGULADA 4. NORMA DEL NÚMERO DE ALUMNOS POR USUARIO SIN REGULACIÓN REGULADA 5. NORMA DE UNIVERSIDADES Y HORAS POR DOCENTE SIN REGULACIÓN REGULADA 6. ACREDITACIÓN DE SEDES DOCENTES SIN REGULACIÓN REGULADA 7. ROL DEL MINSA EN LA REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN EN SALUD PARCIAL CONDUCTOR 8. FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE RECIBEN ESTÍMULO ECONÓMICO POR REORIENTAR LA FORMACIÓN DEL PREGRADO MAYORITARIAMENTE A LA APS. NINGUNA 100% 9. INSTANCIA QUE DEFINE EL PERFIL DE COMPETENCIAS DEL EGRESADO DE LAS FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD MINISTERIO DE SALUD 10. INSTANCIA QUE DEFINE EL NÚMERO DE ESTUDIANTES QUE DEBEN FORMARSE UNIVERSIDAD MINISTERIO DE SALUD 11. FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE SON SANCIONADAS POR INCUMPLIR CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL. NINGUNA 100% DE LAS QUE NO CUMPLEN.
  52. 52. 52 3. El MINSA implementará el Sistema de Seguimiento y Evaluación del cumplimiento de las normas que regulan la formación de pregrado de los RRHH en salud, así como del cumplimiento de los Convenios de cooperación docente asistencial, que estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos. 4. El MINSA coordinará con el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior Universitaria (CONEAU), el Consejo de Evaluación, Acreditación y Certificación de la Calidad de la Educación Superior No Universitaria (CONEACES) y la Asamblea Nacional de Rectores para asegurar que la acreditación y la formación estén orientadas a la APS y a las necesidades de salud de la población. 5. El MINSA definirá los requerimientos cuantitativos de formación de recursos humanos en salud y coordinará con la ANR para establecer una distribución adecuada entre las universidades públicas y privadas. Esta estimación estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos. 6. El MINSA fortalecerá las capacidades a los responsables de la gestión de los convenios docente asistenciales en las DIRESA y los hospitales de Lima y Callao y estará a cargo de la Dirección de Gestión y Desarrollo de Recursos Humanos. 7. El MINSA en coordinación con el Ministerio de Educación evaluarán el tiempo de formación de los profesionales de salud, que permita contar con profesionales en APS en el tiempo necesario que garantice la calidad de una formación integral y por lo tanto la dotación oportuna de RRHH en el primer nivel de atención. 8. El MINSA definirá las competencias críticas en Atención Primaria de Salud que serán incorporadas en los currículos de formación y constituirán un requisito en el proceso de Acreditación. Beneficio Para las personas: Mejor calidad de atención, con sus derechos respetados. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en el primer nivel de atención. Horizonte de implementación: Al 2016
  53. 53. 53 MANDATO DE POLÍTICA 2.6 REGULACIÓN DE LA FORMACIÓN DE POSTGRADO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA ADECUAR LA OFERTA DE RRHH A LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PAÍS. Justificación En la actualidad, hay ausencia de normatividad para la formación de postgrado de todos los profesionales de las ciencias de la salud. La normatividad vigente solo regula la formación de especialistas médicos, pero ésta se encuentra desactualizada y no permite el pleno ejercicio de la rectoría del Ministerio de Salud. El SINAREME8 ha sido creado en 1988, antes de los procesos de descentralización y modernización del Estado, por lo que su organización y funcionamiento no permite que la formación de especialistas responda a las necesidades de atención especializada definidas por el Ministerio de Salud. El CONAREME9 regula los campos clínicos y su respectiva acreditación; define y distribuye la oferta de plazas de residentado; decide el tipo de especialidades a formarse; toma el examen de residentado médico; pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de la universidad en la formación. A toda esta problemática se agrega que el MINSA solo tiene voto dirimente en el CONAREME. Por otro lado, el financiamiento de las plazas de residentado médico está todavía 8 Sistema Nacional de Residentado Médico 9 Concejo Nacional de Residentado Médico centralizado y más del 90% del financiamiento es público. Efectos de la actual situación de la formación de recursos humanos especializados:  No hay retorno de la inversión en la formación.  Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud.  Se dificulta la implementación de políticas de retención de especialistas en el sector público.  El flujo de formación no responde a las necesidades de especialistas.  No existe un sistema nacional de segunda especialización de las profesiones de las ciencias de la salud que regule la formación de especialistas.  Grave déficit de especialistas en las Regiones, sobre todo de Médicos de Familia en el primer nivel de atención. Descripción del mandato: de política  El MINSA regulará la formación de post grado de profesionales especialistas de acuerdo a las necesidades cuantitativas y cualitativas de salud del país. 
  54. 54. 54 Para ello, el MINSA diseñará un nuevo marco normativo para la formación de postgrado en salud, que incluya:  Crear el Sistema Nacional de formación de especialistas para las otras carreras profesionales de las ciencias de la salud en base a las necesidades de salud de la población.  Crear el nombramiento inmediato para los residentes que ganan una plaza “libre” para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las Regiones10 .  Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado médico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado).  Aumentar el financiamiento público y privado, nacional y regional de los diversos subsectores para nuevas plazas 10 Propuesta de la ANGR para la formación de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con énfasis en la Atención Primaria de Salud.  Crear el Sistema Nacional de Segunda Especialización de las Profesiones de las Ciencias de la Salud. Arreglos clave para la implementación: 1. El Poder Ejecutivo aprobará la Ley y el reglamento que regula la formación de post grado de todas las profesiones de las ciencias de la salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del país. 2. El MINSA coordinará con el MEF la asignación presupuestal anual necesaria para financiar las plazas adicionales TABLA 14: CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE FORMACIÓN DE POSTGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD POLÍTICA ACTUAL NUEVA POLÍTICA 1. RETENCIÓN E INCORPORACIÓN DE MÉDICOS ESPECIALISTAS RECIÉN EGRESADOS PARA PRESTAR SERVICIOS EN HOSPITALES REGIONALES NO EXISTE SERVICIO CIVIL DE ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA 2. PLAZAS DE MÉDICOS ESPECIALISTAS 1,699 AL 2016 AUMENTAR 1,500 NUEVAS PLAZAS 3. PLAZAS “CAUTIVAS / DESTAQUE” 27% 50% 4. SEDES DOCENTES HOSPITALES NIVEL III ESTABLECIMIENTOS ESTRATÉGICOS EN LAS REGIONES 5. ESPECIALISTAS CERTIFICADOS PARA TODAS LAS PROFESIONES DE LA SALUD SISTEMA NACIONAL DE RESIDENTADO MÉDICO SISTEMA NACIONAL DE FORMACIÓN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN PARA TODAS LAS PROFESIONES DE SALUD 6. OFERTA DE ESPECIALIDADES MÉDICAS HOSPITALARIA HOSPITALARIA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 7. FINANCIAMIENTO PÚBLICO Y CENTRALIZADO NACIONAL Y REGIONAL PÚBLICO Y PRIVADO
  55. 55. 55 programadas de residentado médico. Esta tarea está a cargo de la OGPP. 3. El MINSA implementará un Sistema de Registro y Seguimiento de profesionales especialistas, que estará a cargo de la Dirección General de Gestión del Desarrollo de Recursos Humanos. 4. En el marco del nuevo Sistema Nacional de Residentado Médico, el MINSA promoverá la conformación de los Concejos Macro Regionales de Residentado Médico - COMACROREME para asegurar la adecuada ponderación y distribución de especialistas en el territorio nacional. 11 11 Propuesta de la ANGR Los Gobiernos Regionales y el sub sector privado financiarán las plazas de segunda especialización en el marco normativo del nuevo Sistema Nacional de formación de Segunda Especialización. Beneficio  Para las personas: Satisfacción de la atención de salud especializada en los niveles regionales.  Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales. Horizonte de implementación: 5 años
  56. 56. 56 MANDATO DE POLÍTICA 2.7 APLICACIÓN DE ESQUEMAS DE INCENTIVOS NO PECUNIARIOS PARA RECLUTAR Y RETENER AL PERSONAL QUE LABORE EN LAS ZONAS DE MENOR DESARROLLO Justificación Existe un déficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de atención y los pocos que existen están ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital del distrito, provincia o departamento. Este déficit se debe fundamentalmente a dificultades del sistema para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios básicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las perspectivas de desarrollo son favorables. Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compense el trabajar en estos lugares. En el caso de los médicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde además de la labor hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar práctica privada y docencia. Adicionalmente, hay una fuerte migración de profesionales a otros países, y de especialistas a EsSalud, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de II y III nivel. Esta situación se observa también en los demás profesionales de la salud. Efectos de la falta de una política de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo:  Déficit severo de profesionales de salud, sobre todo médicos y enfermeras  Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud, desiertos.  Altos índices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas alejadas.  Altos índices de morbi mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo.  Baja cobertura de atención especializada en los niveles regionales  Deficiente calidad de la atención en procedimientos especializados.  Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la población más vulnerable y excluida del país.  Alto índice de complicaciones y muerte por patologías poco complejas.  .

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