Caso clinico Sd de Down adolescente
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Caso clinico Sd de Down adolescente

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  • 1. Dra. Iliana Romero Giraldo Serv. Medicina del Adolescente INSN
  • 2. ANAMNESIS
    • F Consulta externa: 20 – 05 - 04.
    • Adolescente, sexo femenino, 12 a, acude con hermana. Proc: SJL.
    • T. Enfermedad: 10 días. Inicio: Insidioso, curso: progresivo.
    • Refiere tos seca y secreción nasal hace 10 días. Respiración bucal constante. Automedican Amoxicilina por 4 días, sin mejoría.
    • Además hace 2 años insomnio, hipercinesia, pérdida de peso y alopecia.
    • Menarca: no. F. Biológicas: conservadas.
    • Antecedentes personales: Sd. De Down.
    • Antecedentes familiares: Madre y hermana con problema bronquial
    • (asma?), TBC niega.
  • 3. Examen Físico
    • Peso: 19 k , T 1.27 cm ( <3 p para tabla de Sd. Down)
    • FC: 115x ‘ FR: 24 x’
    • Colabora al examen parcialmente. Palidez de piel.
    • TCSC disminuido. Congestión nasal moderada.
    • Orof: Amígdalas aumentadas de volumen, crípticas. No adenopatías. Tiroides: aumento de volumen difuso.
    • M : 1 D, 2 I.
    • Tx: normal. CV: RC r, bi, taquicárdicos. SS II / VI.
    • Abd: b,d, excavado. N o VMG.
    • SN: RM, obedece ordenes simples.
  • 4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
    • RinoFAA
    • d/c Hipertrofia de adenoides
    • d/C Anemia
    • Bocio d/c Hipertiroidismo
    • Desnutrición crónica
    • Sd. De Down
    • Examenes Auxiliares solicitados:
    • PPD, Rx SPN, T4, TSH, T3, hemograma, Hb e I/C Cardiologia.
  • 5. Control SMA 02-06-04
    • Hm.L. 9,300 , N 60, L 30, M 6, Eo 4, plaq: 495,000.
    • Hto: 35.5 %, Hb: 11 , retic: 2.9 %
    • PPD (-) Rx SPN: velamiento de senos maxilares e hipertrofia de adenoides moderada.
    • HNGAI T3 9.5 pg/ml ( 1.5 -4.1)
    • T4 L 3.7 ng/ dl ( 0.8 -1.9)
    • TSH 0.076 uUI/ml ( 0.4- 4.0)
    • Dx: 1- Hipertiroidismo
    • 2- Sinusitis
    • 3- Anemia
    • Se inicia tto. ab, con Fe VO y se solicita I/C a Endocrinologia.
  • 6. EVOLUCIÓN
    • 16-06-04 : FC. 112x’, adelgazamiento, caída de cabello, bocio. Exoftalmus. Inicia tiamazol 20 mg/d, propanolol 20 mg c/8h.
    • 28/12/04 Cardiología: PA: 90/60, FC: 70 x ‘ ( ?)RC r, SS I/VI.
    • ECG: normal.
    • 15/2/5 Oftalmología: Nistagmus, lagrimeo FO: Retina adelgazada. Exoftalmus tiroideo( 13años) , astigmatismo.
    • AV: OD 20 /100 OI: 20 /200
    • 19/02/05 : Refiere mejoría clínica, no palpitaciones, FC: 90 x’, Tx y CV: normales pero se decide aumento de do Tiamazol a 30 mg/d por TSH disminuida y T4 L- T3 aumentados .
    • Estuvó con 20 mg /d x 8 meses y se suspende propanolol.
    • 28/05/05 : P: 24.5 k T: 1.31 ( < 3p) FC: 110 x’.
    • Se decide aumentar do de Tiamazol a 40 mg/d por no haber mejoría de hormonas tiroideas. Si en 3 meses no respuesta: I 131
  • 7. EVOLUCIÓN
    • 03/09/05 Discreta mejoría pero exoftalmus igual.
    • FC: 100x ‘. CV: Taquicárdica, SS II/ VI.
    • Exoftalmus marcado con retracción palpebral.
    • Tiroides: tamaño 2 N , consistencia aumentada, nódulo palpable lóbulo D.
    • SS. I/C Cardiologia y Oftalmologia, T4, TSH,hemograma.
    • 16/12/ 05: 10 da había disminuido do Tiamazol a 20 mg (ya 1 a 6m de tto),refiere calor y aumenta frecuencia de deposiciones . Hiperactiva, taquicardica, FC: 100 x’,
    • ROT aumentados, retracción palpebral en aumento.
    • 18/01/06 Oftalmología: AV : 20 /100. Proptosis, exoftalmus y nistagmus. Fondo ojo:normal.
  • 8. EVOLUCIÓN
    • 17/02/06 14 a - Persiste con síntomas y signos de hipertiroidismo: exoftalmus bilateral, taquicardia,
    • FC: 98 x’,SS II/ VI, ROT aumentados, tiroides: 2. 5 N , nódulo en ambos lóbulos.M 2-3, VP 1. Se solicita Gammagrafía tiroides c/ captación I 131
    • 14/ 04/ 06: Gammagrafía: Bocio difuso hipercaptador.
    • Se indica I 131 x no respuesta clínica , R a antitiroideos -susp. Tiamazol al adm. I y a 48 h reanudar( mayo 2006) .
    • 23/05/06: Endocrino: dolor ocular resto sintomas igual, se indica Tiamazol 40 mg/d + propanolol 60 mg/d
    • 19/08/06 Endocrino: Persiste exoftalmus aunque FC 88 x’ , se suspende propanolol sigue com Tiamazol y se solicita TSH, T4 L, T3.
  • 9. EVOLUCIÓN
    • 23/09/06 Sigue tirotóxica, con exoftalmus marcado (duerme con los ojos abiertos) e irritación conjuntival, bocio difuso 2.5 N, con TSH muy baja y T3 alta, a pesar del tto. I 131 hace 5 meses, se indica Prednisona 10 mg/ d x 1 mes con tiamazol 40 mg/d.
    • 04/11/06 Oftalmología: Queratitis por exposición.
    • 11/11/06 Persiste con TSH muy baja y T4 L alta, exoftalmus y conjuntivitis, FC: 86 x’. Se indica 2 da .do de I 131 y seguir con tiamazol 40 mg/d.
    • 30/12/06 Sin variación, se indica Tiamazol 40 mg/d + Prednisona 10 mg , que recibe hasta el 17/ 03/07 ( edad 15 a 2m).
  • 10. EVOLUCIÓN
    • 17/03/07 Refiere disminuye ansiedad, funciones biológicas: normales. Menarca:15 a ( dic 2006). Exoftalmus bilateral, FC: 80 x’. Tiroides: 1.5 N, ROT: normales, M5, VP: 2.
    • Se indica seguir solo con tiamazol 40 mg/d y reposo físico.
    • 12/05/07 15 a 4m Persiste TSH muy baja y T4 L normal ,
    • FC: 68 x’ , se indica 3era. Do I 131 ( recibe julio 2007) y sigue post I con tiamazol.
    • 04/08/07 15 a 6m P : 33 k , T 1.34 m. Caida de cabello, hiperfagia, aumento de frecuencia de deposiciones. No recibió tiamazol a dosis como se indico ( recibió 20mg/d)
    • FC: 80 x’, Exoftalmus, Tiroides 2 N, ROT aumento leve.
    • Dx: Hipertiroidismo tratado con I 131/ SS: TSH, T4L, hemograma.
  • 11. EVOLUCIÓN
    • 22/09/07 15 a 8 m: Aumento de sueño, peso y apetito. No estreñimiento. Sequedad de piel , con tiamazol hace 14 d a 20 mg /d ( debio recibir 40 mg)
    • Ex. Físico: P: 36 k, T: 134 m. No se palpa tiroides, Piel pálida, seca. Exoftalmus moderado con retracción palpebral, FC: 88 x ‘, CV: normal, M:4,normal.
    • Dx: Hipotiroidismo post Radiación I 131.
    • Rp: tiamazol 20 mg/d, LT4 50 ug/d / ss: TSH, T4 L.
    • 22/09/07 Oftalmología: Proptosis AOD. FO: normal.
    • 15/10/07 TSH elevada, T4 baja . FC: 70 x’, Disminución de exoftalmus, CV: normal. Se suspende tiamazol,
    • ss. TSH, T4L
  • 12. EVOLUCIÓN
    • 07/01/08 No recibio tratamiento desde noviembre. Exoftalmus bilateral, piel pálida, áspera , seca.
    • No se palpa tiroides, M5, mamas con hipotrofia, VP 2.
    • ROT con dificultad para obtener. Seguir LT4 50 ug/d
    • 13/02/08 16 a TSH elevada, T4L normal. Dx: hipotiroidismo post I , indica LT4 :75 ug/d.
    • 19/04/08 16 a 3 m Normaliza TSH, T4L , sigue igual LT4.
    • 02/08/08 P: 37 k, T : 1.35 m ( <5p) TSH elevada, T4L normal, se aumenta do de LT4 a 100 ug/d
    • 29/11/08 16 a 8 m FC: 70 x ‘, TSH y T4 L: normales. Do LT4 igual.
  • 13. Resultados de hormonas tiroideas   06/05/2004 19/02/2005 24/05/2005 31/08/2005 06/12/2005 14/02/2006               TSH 0.076 0.01 0.05 0.8 0.1 0.33   (0.4 - 4.0)   (0.2-5.0) (0.2-5.0)     uUI/ml             T4 L 3.7   3.9 1.6 4.97 2.7   (0.8 - 1.9)   (<2.0) (0.85-1.85)     ng/dl             T3 9.5 8.2       275.3   (1.5 - 4.1) (1.2- 2.7)       (83- 213) pg /ml             T4   308.8             (58 - 161)                       Edad 12 13       14   Tiamazol 20 Tiamazol Tiamazol     Tiamazol 40 tratamiento mg/d + Propa 30 mg/d 40 mg/d igual igual mg/d+ I 131   nolol 20 tid susp Propan.        
  • 14. Resultados de hormonas tiroideas   24/06/2006 05/08/2006 04/11/2006 12/02/2007 07/05/2007 01/09/2007               TSH 0.01 0.01 0.02 0.009 0.006 9.64   (0.4 - 4.0)           Cambia uUI/ml             T4 L 22.5 23.7 27.4 18.5 16.5     (10.2-24.4)           ng/dl             T3   4.9 4.4           (1.2- 2.7)         pg /ml             Edad 14     15       Tiamazol 40 Tiamazol 40 2da.do Tiamazol 3ra. Do I 131 Tiamazol 20 tratamiento mg+ 60mg/d mg/d , susp. I 131 + 40mg 40 mg/d Jul-07 LT4 50   Propanolol Propanolol /d Tiamazol PDN 10 mg/d Tiama 40mg ug/d
  • 15. Resultados de hormonas tiroideas   12/10/2007 01/12/2007 09/02/2008 07/04/2008 30/07/2008 03/10/2008               TSH 57.1 74.6 23.3 3.73 28 3.7   (0.4 - 4.0)   (0.4 - 4.0) ( 0.35 - 5.8) (0.5- 5.0) (0.5- 5.0) uUI/ml             T4 L 9.9 10.7 17.5 26.5 0.95 1.5   (0.8 - 1.9)   (10.2 - 24.4) (10.2 - 24.4) (0.85 - 1.85) (0.85- 1.85) ng/dl             T3     1.2             (1.2 - 2.7)       pg /ml             Edad 15     16       Suspende Tiamazol   LT 4 LT4 LT4 LT4 tratamiento LT4 50 ug/d igual 75 ug/d 75 ug/d 100 ug/d 100 ug/d              
  • 16. SD. DE DOWN
    • Uno de cada 700 RN vivos pob. general
    • (800- 1000 RN Vivos)
    • Manifestaciones principales:
    • - hipotonía muscular (primero en ser notorio)
    • - cara plana con fisuras palpebrales orientadas hacia arriba ( pliegue epicanto)
    • - orejas pequeñas con borde aplanado
    • - Puente nasal ancho
    • - Lengua protruida x paladar angosto y pequeño
    • - Braquicefalea
    • - cuello corto
    • - dedo meñique incurvado o corto
    • Gallardo B. Sd. De Down, Paediatrica 2000 3(2): 22-27
    •  
    Paediatrica 2000 3(2): 22-27   EL SÍNDROME DE DOWN: Un reto para el pediatra de hoy Bertha Gallardo Jugo *
  • 17. SD. DE DOWN
    • línea simiana y clinodactilia en las manos y separación halucal en el pie
    • características faciales se acentúan con el llanto.
  • 18. SD. DE DOWN-Genética
    • Cariotipo confirma diagnóstico y determina el tipo de trisomia 21: libre, mosaico y por translocación.
    • El riesgo de recurrencia en translocación varía según el tipo de translocación y sexo del progenitor de origen
    • Las 13/21, 14/21, 15/21 riesgo de recurrencia: 15% si madre es portadora y del 5% si es el padre.
    • En translocación 21/22:
    • 10% de riesgo si es la madre
    • y 2% si es el padre.
    • En la 21/21: 100% de
    • riesgo de trisomía o de
    • aborto espontáneo por
    • monosomía del
    • cromosoma 21.
    Trisomía 21
  • 19. SD. DE DOWN-Genética
  • 20. SD. DE DOWN- Genética
    • Frecuencia varía según la edad materna debido a un aumento de no- disyunción (separación) cromosómica durante la meiosis materna y a una menor selectividad uterina.
    • Sin embargo, a pesar del
    • menor riesgo relativo en
    • gestante joven, frecuencia
    • global de niños con SD
    • mayor debido a mayor
    • número de embarazos
    • en esta población
  • 21. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
    • Cardiovasculares - Ocurre en 40% de pacientes, es causa de muerte en un 20%.
    • - Más frecuente : defecto del conducto aurículo- ventricular(> de la almohadilla endocárdica) seguido de defectos de comunicación: CIA, CIV.
    • - Todo niño con SD debe ser evaluado por el cardiólogo al nacimiento y el pediatra no debe olvidarse del estudio del corazón en cada visita.  Rx Tx: cardiomegalia con aumento del flujo pulmonar.
    • AI crecido por Ins.Mitral.
    • Ecocardiograma: defecto septal.
  • 22. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
    • Gastrointestinales
    • - En 10 a 18% de niños con SD
    • - Incluyen emergencias quirúrgica como atresia
    • esofágica ( con o sin FTE) y ano imperforado.
    • - Estenosis pilórica.
    • - Enfermedad de Hirschprung.
    • - Páncreas anular.
    • - Divertículo de Meckel
    • - Duodenal atresia
    • Escaso contraste rellenando el recto (flecha)
    • respecto al colon sigmoide adyacente por
    • Enfermedad de Hirschsprung.
  • 23. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
    • Ortopédicas
    • - Inestabilidad Atlanto-occipital
    • - Inestabilidad Atlanto-axial
    • - Hiperflexibilidad
    • - Escoliosis Dislocated right hip is present in this child with Down syndrome
    • - Dislocación tardía de cadera (post 2 a de edad)
    • - Desplazamiento de cabeza/ epifisis femoral.
    • - Dislocación o subluxación patelar
    • - Deformidades de pie
    • .
  • 24. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
    • Subluxación atlantoaxial
    • - Inestabilidad de artic. atlanto axial en 10-30%.
    • - Laxitud de ligamentos de 1era y 2 da. vértebras cervicales.
    • - Dx: cuando el intervalo atlantoaxoideo es > de 5 mm.
    • - Presente: No actividades deportivas bruscas que pongan el cuello en tensión como volantines, zambullidas a la piscina, salto alto, deportes de contacto (lucha). - Debe solicitarse Rx de columna lateral entre los 3 ó 4 años y si es positiva, controlarse cada 3 a 4 años. Si es negativa, control a los 10 años.
    • Niño con SD ast. con arco posterior
    • hipoplásico(flecha)
    • B. Subluxación Atlantoaxial en niño SD ast.
    • Ensanchamiento en distancia entre C1-C2
    • C. Consecuencia: compresión médula cervical
  • 25. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES en SD
    • A. Niño con SD, 7 años, asintomatico con hipoplasia del arco posterior de C1.
    • B. RX cervical del mismo 2 años luego , ast revela desarrollo de subluxación atlantoaxial.
      • Down syndrome: imaging of multiorgan involvement.
      • De: Kriss VM, Clinical Pediatrics,
      • 1999 Aug, Vol. 38, Fascículo 8
  • 26. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
    • Audición - 40 a 60% de los niños SD presentan hipoacusia de conducción por la frecuencia de OMC.
    • - Cerca de 20% presentan hipoacusia neurosensorial de causa no bien conocida
    • Anormalidades oftalmológicas - 20 % cataratas, estrabismo y nistagmo (20%).
    • - 30- 40 % desarrolla problemas de refracción: miopía e hipermetropía.
    • - 1 a 8 % queratocono de adolescentes con SD seguir el estudio por el oftalmólogo anualmente
    • - Problemas con vasculatura retinal.
    • - Glaucoma
    • - Dacrioestenosis
    • - Blefaritis
    • Manchas de B rushfield áreas hipopigmentadas en el iris
    • - Evaluación oftalmológica antes de los seis meses y anual por el pediatra y/o por el oftalmólogo.
  • 27. .
    • Dental
    • - Retardo en la erupción
    • - Patrones atípicos de erupción
    • - Pérdida congénita de dientes
    • - Forma inusual de dientes
    • - Defecto del esmalte
    • - Bruxismo
    • - Enfermedad Periodontal
    MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES en SD
  • 28. MALFORMACIONES ASOCIADAS MÁS FRECUENTES
    • Función Tiroidea - Hipotiroidismo congénito en 1 % (diez veces más que en la población general).
    • - En la infancia niños con SD con hipotiroidismo adquirido en 2%, entre los 2 y los 4 años.
    • - Tiroiditis en 3 a 6%, con mayor riesgo después de los 5 años.
    • - El control de T4 y TSH seriado, desde el nacimiento y anualmente es importante e imprescindible x DPM.
  • 29.  
  • 30. EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS CON SINDROME DE DOWN
    • De 0-1 año
    • D iagnóstico. Riesgo de recurrencia y asesoramiento genético.Fenotipo.
    • Estimulación precoz.
    • Complicaciones que deben estudiarse son:
    • Cardiopatía congénita: Evaluación cardiológica del neonato y a 8 meses.
    • Hipotiroidismo congénito: Medición de T4, TSH en neonato. Repetir a 6 y 12 meses, luego anual.
    • Audición: Potenciales evocados al nacer o a 3m – Riesgo de otitis media serosa (50%-70%).. El estudio de la audición debe realizarse al año y repetirse cada 2 años
    • Anormalidades oculares : d/c cataratas, estrabismo y nistagmo al nacer o a 6 m. A 6 m referir a oftalmologo pediatra
    • Evaluación hematológica: D/C leucemia o hiperplasia mielode Transitoria, policitemia (18%)..
    • Conversar sobre mayor suceptibilidad de ITR
    • PEDIATRICS Vol. 107 No. 2 February 2001, pp. 442-449 AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Health Supervision for Children With Down Syndrome Committee on Genetics
  • 31. EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS CON SINDROME DE DOWN
    • De 01 a 04 años
    • CRED.
    • Terapia de lenguaje y autovalimiento.
    • Audiometría anual (50%-70% riesgo de OM serosa entre 3 -5 años).
    • Pruebas tiroideas anual.
    • Radiografía cervical lateral a 3 años
    • - Evaluación odontológica Anual. Enfatizar Higiene oral
    • - Errores de Refracción por oftalmalogo pediatra cada 2 años ( 50% riesgo de errores de refracción entre 3 a 5 años).
  • 32. EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE LOS NIÑOS CON SINDROME DE DOWN
    • De 5 a 21 años .
    • - Valorar CI .
    • - CRED, estado nutricional
    • - Evaluación auditiva anual.
    • - Evaluación oftalmológica anual.
    • - Tiroides control anual después de los diez años (3%-5% riesgo de hipotirodismo).
    • - Hemograma anual.
    • - Hablar sobre desarrollo psicosexual, contracepción . Varones con SD usualmente infértiles.
  • 33. Hipertiroidismo( Enf. Graves Basedow)
    • Dx : TSH disminuido , T4L alto
    • Otros examenes:
    • Si TSH baja y T4L alta: Acs anti-tiroperoxidasa y contra receptor de tirotropina.
    • Si TSH baja y T4L normal : T3, T3 L.
    • Si THS alta (o normal) y T4L alta: test de estimulación de TRH
  • 34. Uso de Metimazol (tiamazol)
    • Tratamiento paliativo de hipertiroidismo.
    • Mantiene eutiroideo por varios años hasta que ocurra remisión espontánea. Si no: Ablación quirúrgica o Radiación con I.
    • Para postergar el tto. ablativo; puede usarse por muchos años hasta que niño sea mayor.
    • No es agente de 1era elección en crisis tirotóxicas pero se puede usar.
    • Usar con β-bloqueador (e.g., propanolol) concomitantemente para signos y síntomas de hipertiroidismo sobre todo efectos cardíacos(e.g,taquicardia).
    • Oral:
    • Inicia 0.4 mg/kg/ d c/ 8h x 4–8 semanas hasta que simtomas se resuelvan o se alcance eutiroidismo.
    • Do mantenimieno : mitad de inicial
    • No hay tiempo claro establecido.
    • Si descontinua tto. Reiniciar
  • 35. Uso de Metimazol (tiamazol)
    • Uso asociado a Tto. I Radiactivo :
    • Oral:
    • Inicial 15 mg/ d en hipertiroidismo leve, 30–40 mg/ d en moderado y 60 mg/ d en severo.
    • 4 a 6 da de radio I suspender y reiniciar 4 d luego si requiere (pacientes con enf. cardíaca).
    • Hipotioidismo puede seguir a tto. De largo plazo.
  • 36. Hipertiroidismo tto.
    • Para crisis tirotóxicas I, antiroideos, betabloqueadores, CCS ( Prednisone inhibe conversión periférica de T4 a T3)
    • Beta bloqueadores dan alivio sintomático mientras tto. Antiroideo trabaja.
      • propranolol 20-40 mg VO c/6 h. con aumento gradual (inhibe conversión periférica de T4 a T3)
    • Ablación I radiación
      • Radio I tto.con Iodine-131 (I-131, Iodotrope)
      • De elección en > 30 a, pacientes jovenes si remisión después de un año conotro tto.
      • 1-2 do PO
      • 90% van a eutiroideo o hipotiroideo, 10-25% recaen
      • Hipotiroidismo post-Radio I
      • Alta incidencia de Hipotiroidismo post Ir que requiere T4 toda su vida pero a do menor de usuales.
      • Tto. Con I-r podría empeorar oftalmopatías esto se reduce al usar antes de usar I Prednisona o dexametasona.
  • 37. Hipertiroidismo tto.
    • Otros problemas
    • OJO
      • lubricante para prevenir sequedad.
      • En exoftalmo severo
        • immunosupresión
          • Alta dosis de glucocorticoides, e.g. prednisone 60 mg una do /d x 2 semanas hasta 10 sem.
          • Ciclosporina se tolera mejor pero mejoría sólo en 22%
        • I radioterapia
          • Irradiación post-bulbar detiene progresión en 94-99% , aunque 30% necesitaran QX.
  • 38. Uso de Levotiroxina ( T4).
    • En hipotiroidismo
    • Terapia VO para reemplazar o suplementar tto. de hipotiroidismo congénito ( elección) o adquirido excepto en hipotiroidismo transitorio post tiroiditis.
    • Do ajustar acorde a respuesta clínica y de laboratorio.
    • Tto inicio inmediato a DX.
    • DO Pediátrica:
    • Inicia baja dosis e ir aumentando a intervalos de 25 mcg de 2 a 4 semanas hasta obtener respuesta buscada.
  • 39. Dosis para Levotiroxina en Hipotiroidismo en Pediatria
    • 0–3 m : 10–15 mcg/kg
    • 3–6 m : 25–50 mcg ó 8–10 mcg/kg
    • 6–12 m: 50–75 mcg ó 6–8 mcg/kg
    • 1–5 a: 75–100 mcg ó 5–6 mcg/kg
    • 6–12 a: 100–150 mcg ó 4–5 mcg/kg
    • > 12 a: (con crecimiento y pubertad incompleta) :>150 mcg or 2–3 mcg/kg
    • Crecimiento y pubertad completas: 1.6–1.7 mcg/kg
  • 40. Gracias por su atención