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Angina inestable

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  • 1. ANGINA INESTABLE/ IAM SEST
    DRA.ILDA SELENE ORTIZ SAUCEDO
    Residente de Medicina Interna
    JULIO 2011
  • 2. OBJETIVOS
    Diagnostico y manejo de angina inestable
    Relación cercana con IAM SEST
    Recomendaciones y evidencia de manejo de pacientes con esta condición
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 3. DEFINICION
    Síndrome coronario agudo usualmente causado por placa ateroescletorica coronaria asociado a alto riesgo de muerte súbita y/o infarto al miocardio
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 4. DEFINICION
    Depresión de segmento ST y/o inversión de ondas T
    Aumento de marcadores cardiacos de necrosis en ausencia de elevación de segmento ST cursando con cuadro clínico anginoso
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 5. FISIOPATOLOGIA
    Disrupción o erosión de placa ateroesclerótica
    Activación de cascada de procesos patológicos
    Disminución de flujo coronario
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 6.
  • 7.
  • 8.
  • 9.
  • 10. Angina Inestable
    Infarto del Miocardio
    Espectro de Severidad del Síndrome Coronario Agudo
    Necrosis de Miocitos
    >1.0 g
    > 10 g
    < 1.0 g
    >25 g
    Trop +/CKMB elevada
    Marcadores:
    Trop y CKMB negativas
    ECG
    ST o T o transitoria de ST
    o normal
    ST o ST o inversión de T,
    Pueden evolucionar ondas Q
    Riesgo de Muerte:
    12-15%
    5-8%
    Patología:
    Disrupción de la placa, trombo intracoronario microémbolos
    Oclusión coronaria parcial
    Oclusión coronaria completa
    Función del VI:
    Disfunción no valorable
    Disfunción sistólica, dilatación del VI
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 11. CUADRO CLINICO
    Dolor precordial opresivo
    Irradiación a brazo, cuello o epigastrio
    Acompañantes: diaforesis,disnea, náuseas
    >20 minutos de duración
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 12. CUADRO CLINICO
    ANGINA DE RECIENTE COMIENZO: tiempo de evolución es inferior a 2 meses.
    ANGINA PROGRESIVA: Agravamiento de una angina estable previa, expresado por un incremento en la intensidad o la frecuencia o el requerimiento de un estímulo desencadenante menor.
    ANGINA POST INFARTO: Es la que se produce dentro del 1° mes de evolución del IAM
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 13. CUADRO CLINICO
    Identificar:
    Causas precipitantes:
    Hipertensión descontrolada
    Tirotoxicosis
    Sangrado de tubo digestivo
    Comorbilidades:
    Neoplasias
    Enfermedades pulmonares
    Datos de choque cardiogénico:
    20% de IAM SEST
    60% de mortalidad
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 14. EKG
    NORMAL: No descarta posibilidad de sidrome coronario agudo; hasta 40% de px con dx de angina inestable
    ISQUEMIA: Desviación de ST o inversión de onda T marcadores mas fiables de isquemia
    NO ISQUEMIA: Ondas Q = daño establecido
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 15. EKG
    4% de IAM se presenta con EKG normal
    Importante tomar derivaciones posteriores (v7-v9)
    Elevacion de ST en estas derivaciones con dx de IAM CEST candidato a terapia de reperfusión
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 16. MARCADORES BIOQUIMICOS
    La Troponina T (TNT) es un componente habitual de la miofibrilla , que se eleva en plasma cuando hay necrosis miocárdica
    Marcador de necrosis miocárdicomucho más sensible que la CK-MB.
    Presencia de niveles elevados de TNT se asocia con peor pronóstico a corto plazo
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 17. MARCADORES BIOQUIMICOS
    Detección de troponinas a las 2-4hrs
    Elevacion hasta ls 8-12hrs
    Similar a elevacion de MB pero persiste hasta por 5 a 14 días
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 18. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 19. ESTRATIFICACION DE RIESGO
    Se toman en cuenta parámetros clínicos que permiten predecir el riesgo de eventos mayores como IAM y muerte, determinando el tipo de tratamiento a realizar.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 20.
  • 21. ALTO RIESGO
    Manejo intrahospitalario en unidad de cuidados intensivos
    Procedimiento de hemodinamia a corto plazo
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 22. ALTO RIESGO
    La coronariografía debe de realizarse durante la hospitalización inicial y lo más pronto posible en pacientes con arritmias mayores, inestabilidad hemodinámica, angina inestable postinfarto o historia de cirugía de revascularización previa.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 23. ALTO RIESGO
    Pacientes en los que la revascularización no es factible se continúa con la administración de heparina (heparinas de bajo peso molecular durante la segunda semana).
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 24. BAJO RIESGO
    Tratamiento oral con aspirina, betabloqueadores y posiblemente nitratos y calcioantagonistas.
    Realización de prueba de stress de manera ambulatoria
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 25. Tratamiento
    ASPIRINA:
    Administrarse lo antes posible (clase I)
    Dosis 160-325mg
    Reducción del 23% de la mortalidad IAM.
    Contraindicaciones: Hipersensibilidad , ulcera péptica, discrasia sanguínea, hepatopatía.
    Puede substituirse por clopidogrel, ticlopidina o dipiridamol.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 26. Tratamiento
    Oxigeno:
    Todo paciente con SICA.
    Clase I: Congestión pulmonar
    Duración:
    Sin complicaciones agregadas 2-3 hrs (II a)
    Saturación de 02 <90% indefinido. (clase I)
    3 – 6 hrs. (clase II b).
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 27. Tratamiento.
    NITRATOS.
    Dilatación del lecho vascular coronario.
    Dilatación del lecho arterial periférico y de capacitancia venosa.
    Indicaciones:
    IAM (anterior extenso), Insuficiencia cardiaca, Hipertensión, isquemia persistente (24-48hrs).
    Angina o congestión pulmonar recurrente (> de 48hrs).
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 28. Tratamiento.
    Nitratos:
    Reducción en la mortalidad <5%.
    Contraindicaciones:
    TA sistólica < 90mmhg.
    FC < 50x´.
    IAM del ventrículo derecho.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 29. Tratamiento/Nitratos
    Si los síntomas de isquemia están presentes administrar NTG sublingual (hasta 3 dosis según medicación previa y clínica), si no hay hipotensión y la frecuencia cardiaca es normal.
    Si la sintomatologiapersisite y no hay contraindicacion usar NTG IV, en bolo e infusion progresiva hasta 150ug/min
    Si las medidas anteriores no son efectivas puede administrarse morfina en dosis repetidas, sin pasar de un total de 10-15 mg
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 30. Tratamitento
    Betabloqueadores: (B)
    Debe iniciares en las primeras 24 hrs siempre y cuando no cuentes con las siguientes caracteristicas:
    Datos de falla cardiaca
    Datos de bajo gasto
    Alto riesgo de choque cardiogenico
    Contraindicacion de uso de betabloqueadores (prolongacion de PR >0.24seg, BAV 3 grado, neumopatiacronica)
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 31. Tratamiento
    Calcioantagonistas: (B)
    Pacientes con datos de AI/IAM SEST en los cuales betabloqueadores están contraindicados
    En ausencia de datos de falla de ventrículo izquierdo
    Verapamil, diltiazem
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 32. Tratamiento
    IECA: (A)
    Administrar en las primeras 24hrs
    Indicación en pacientes con datos de congestion pulmonar falla de ventriculo izquierdo y/o fraccion de eyección <40%, en ausencia de hipotensión(TAS<100mmHg),
    INHIBIDOR DE ARA II, en caso de intolerancia o contraindicacion de IECA( A)
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 33. Tratamiento.
    OPIÁCEOS:
    Nitroglicerina eficaz en mejorar las molestias inherentes al SICA, pero NO es substituto de la analgesia.
    Opiáceos:
    Dolor precordial continuo.
    Disminuye la precarga y el consumo de oxigeno.
    Ansiolitico.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 34. Tratamiento.
    Opiáceos:
    Dosis: 2-5mg PRN cada 5 minutos.
    Efectos adversos: hipotensión, bradicardia, nausea, depresión respiratoria.
    Atropina, Naloxona IV 0.4mg cada 3 mi.n(3 dosis), administración de volúmen.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 35. Intervencionismo Coronario Percutaneo (PCI)
    El papel del PCI puede dividirse en:
    Pacientes de ALTO riesgo.
    Inmediato
    Guiado por isquemia.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 36. Angioplastía.
    Evita los riesgos de hemorragia sistémica y cerebral.
    Existe reducción en el riesgo de muerte, reinfarto y EVC comparado con trombolisis.
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 37. Angioplastía.
    Mayor efectividad en restaurar la permeabilidad del vaso, menor reoclusión, mejoría en la función del VI y mejores resultados clínicos
    ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients WithUnstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction
  • 38. Conclusiones.
    La Angina inestable es una situación de alto riesgo para el paciente.
    Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician más de tratamiento intervencionista.
  • 39. Conclusiones.
    Estratificar al paciente con angina inestable, establece la pauta de tratamiento, definiendo quienes se benefician más de tratamiento intervencionista.
  • 40. GRACIAS

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