Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. PPT elaborado por el Dr. Royo Moya-Psiquiatra

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  • DSM-II: Se le incluye como un trastorno de conducta con el término de “reacción hipercinética”. En esta propuesta se consideró la actividad motora excesiva como el síntoma más relevante. DSM-III: Supone un importante cambio de conceptualización y de diagnóstico. Aparece por primera vez el término “Trastorno por Déficit de Atención”. Se consideran las dificultades atencionales como el síntoma predominante, pudiendo acompañarse éstas o no de hiperactividad. En la revisión de 1987 (DSM-III-R), se elimina la distinción entre TDA con y sin hiperactividad, apareciendo en su lugar como un constructo unitario, bajo la denominación de “Trastorno por Déficit de atención con hiperactividad”. En el año 1994, DSM-IV a pesar de que conserva el mismo nombre, describe al TDAH bajo los dos rasgos predominantes: el trastorno de atención y la hiperactividad-impulsividad.
  • The DSM-IV and ICD-10 criteria recognise the same problem behaviours as the basis for a diagnosis of ADHD and HKD with almost identical sets of symptoms. There are however three important differences in the decision rules: 1. A diagnosis using ICD-10 (HKD) requires symptoms in all three symptom domains, whereas a diagnosis using DSM-IV (ADHD) does not. DSM-IV specifies a subtype if symptoms are from only one domain. 2. ICD-10 aims for a single diagnosis and does not recommend a diagnosis in the presence of internalising disorders, such as anxiety and mood disorders, whereas DSM-IV allows the presence of comorbid conditions. 3. ICD-10 makes special provision for a diagnosis of conduct disorder whereas no provision is made by DSM-IV.
  • The core symptoms of ADHD as defined in the DSM-IV and ICD-10 diagnostic criteria are inattention, impulsivity and hyperactivity The differences between these diagnostic criteria will be outlined later.
  • Given the high rate of comorbidity with ADHD, a differential diagnosis must exclude coexisting conditions that are symptomatically distinct (e.g. conduct disorder, learning disability, oppositional defiant disorder, Tourette’s disorder, and speech or language disability) 1 and require distinct management. 1. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340:40-46.
  • Over 60% of childhood ADHD continues into adulthood 1 . 1. Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141.
  • CONCERTA ® : Treatment CONCERTA® uses a unique OROS delivery system that consistently manages ADHD symptoms through 12 hours with a single dose, minimizing the peaks and valleys in blood levels associated with 3-times-a-day dosing regimen. Optimal therapeutic effects are seen with continually rising blood concentrations; plateauing blood concentrations are not as effective. 1 Studies showed that flat delivery profiles resulted in a decreasing efficacy later in the afternoon, but that a rising, specially designed delivery profile was able to maintain efficacy throughout the afternoon. 1 In a proof of product study, 16 children with ADHD were dosed with equivalent doses of CONCERTA ® or IR MPH tid. CONCERTA treatment matched the 3 times daily dosing of methylphenidate for onset and duration of efficacy. 2 1 Swanson J, et al. Clin Pharmacol Ther 1999;66:295–305. 2 Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:204–211.
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  • Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. PPT elaborado por el Dr. Royo Moya-Psiquiatra

    1. 1. Trastorno por déficit de atención / hiperactividad Dr. Royo Moya Psiquiatra Hospital de Día Infanto-Juvenil Servicio Navarro de Salud
    2. 3. Evolución del concepto de TDAH <ul><li>DSM II (1968): Reacción hipercinética infantil </li></ul><ul><li>DSM III (1980): Trastorno de déficit de atención (TDA): </li></ul><ul><ul><li>con hiperactividad </li></ul></ul><ul><ul><li>sin hiperactividad </li></ul></ul><ul><li>DSM III-R (1987): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH) </li></ul><ul><li>DSM IV (1994): Trastorno de déficit de atención/hiperactividad </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo preferentemente déficit de atención </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo preferentemente, hiperactivo/impulsivo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Tipo combinado </li></ul></ul></ul></ul>
    3. 4. Diferencias en criterios diagnósticos entre ICD-10 (hipercinesia) y DSM-IV (TDAH) <ul><li>DSM-IV </li></ul><ul><li>Basta que aparezcan síntomas en uno de los dominios </li></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperactividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Impulsividad </li></ul></ul><ul><li>Permite la presencia y dco de alteraciones comórbidas </li></ul><ul><li>No separa los trastornos de conducta </li></ul><ul><li>ICD-10 </li></ul><ul><li>Se requieren síntomas en todos los dominios: </li></ul><ul><ul><li>Déficit de atención </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperactividad </li></ul></ul><ul><ul><li>Impulsividad </li></ul></ul><ul><li>La presencia de ansiedad o alts del ánimo son criterios de exclusión dca. </li></ul><ul><li>Apartado especial para los trastornos de conducta </li></ul>
    4. 5. Síntomas TDAH Hiperactividad +/- Impulsividad Déficit de atención
    5. 6. Déficit de atención <ul><li>frecuentemente no presta atención suficiente a los detalles o cae en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. </li></ul><ul><li>frecuentemente tiene dificultades para mantener atención en tareas o actividades lúdicas. </li></ul><ul><li>frecuentemente parece que no escucha cuando se le habla directamente. </li></ul><ul><li>frecuentemente no sigue instrucciones y no termina les tareas escolares, encargos o obligaciones en el centro de trabajo (no es debido a conducta negativista o incapacidad para comprender instrucciones.) </li></ul><ul><li>(e) frecuentemente tiene dificultades para organizar tareas y actividades. </li></ul><ul><li>(f) frecuentemente evita, le disgusta, o protesta cuando se ha de dedicar a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) </li></ul><ul><li>(g) frecuentemente pierde objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo, juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros ). </li></ul><ul><li>(h) frecuentemente se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes </li></ul><ul><li>(i) frecuentemente es descuidado en les actividades diarias. </li></ul>
    6. 7. Hiperactividad <ul><li>(a) frecuentemente mueve en exceso manos y pies, o se mueve en la silla. </li></ul><ul><li>(b) frecuentemente abandona la silla en la clase o en otras situaciones en las que se espera que esté sentado. </li></ul><ul><li>(c) frecuentemente corre o salta en exceso en situaciones en las que no es adecuado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) </li></ul><ul><li>(d) frecuentemente tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. </li></ul><ul><li>(e) frecuentemente &quot;está en marcha&quot; o suele actuar como si tuviera un motor. </li></ul><ul><li>(f) frecuentemente habla en exceso. </li></ul>
    7. 8. Impulsividad <ul><li>(g) frecuentemente precipita respuestas antes de terminar de hacer la pregunta. </li></ul><ul><li>(h) frecuentemente tiene dificultades para guardar su turno. </li></ul><ul><li>(i) frecuentemente interrumpe o se mete en las actividades de los otros (por ejemplo meterse en conversaciones o juegos.) </li></ul>
    8. 9. HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD Déficit de ATENCIÓN TIEMPO Evolución del TDAH
    9. 10. Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120 Epidemiología del TDAH
    10. 11. Alteraciones coincidentes en niños con TDAH (n=579) Trastorno desafiante-oposicional 40% Tics 11% Alts de Conducta 14% TDAH únicamente 31% Ansiedad 34% Alts del Ánimo 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096
    11. 12. Impacto del TDAH en el desarrollo Desarrollo Normal según posibilidades Evolución del TDAH sin tratamiento Infradesarrollo intelectual Inadaptación social Problemas académicos Problemas laborales Caída de la autoestima Trastornos de conducta Abuso de tóxicos Conductas de riesgo: Accidentes, etc Evolución del TDAH con tto precoz Evolución del TDAH con tto tardío
    12. 13. Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD <ul><li>El estudio de referencia en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) </li></ul><ul><li>Co-patrocinado por el NIMH ( National Institute of Mental Health ) y el Department of Education del gobierno de EE.UU. </li></ul><ul><li>Objetivos </li></ul><ul><li>Comparar la eficacia a largo plazo (14 meses) de diferentes modalidades de tratamiento del TDAH </li></ul>The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
    13. 14. <ul><li>Diseño </li></ul><ul><ul><ul><li>579 niños, (7-10 años) con TDAH </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Asignación aleatoria a uno de los siguientes grupos paralelos: </li></ul></ul></ul><ul><li>Opciones terapéuticas </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento farmacológico controlado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>principalmente metilfenidato tres veces al día </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Terapia cognitivo-conductual </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>sin tratamiento farmacológico </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento combinado </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>farmacológico controlado y terapia conductual </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tratamiento habitual </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>principalmente metilfenidato en condiciones naturalísticas </li></ul></ul></ul>Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
    14. 15. MTA: Estrategias de tratamiento TratamientoConductual 145 Grupo de pacientes incluidos = 579 TratamientoCombinado 145 Tto Farmacol optimizado 145 Tratamiento “ habitual” 144
    15. 16. Ajuste inicial de medicación En los grupos de medicación optimizada <ul><li>Inicio: doble ciego de 28 días con ajuste de dosis diario de metilfenidato frente a placebo: 5mg, 10mg, 15mg, or 20mg </li></ul><ul><li>Tres veces al día de metilfenidato: selección de la mejor dosis para cada niño </li></ul><ul><li>Se rompe el doble ciego y se inicia el estudio de seguimiento con la dosis individualizada ideal de cada niño </li></ul><ul><li>Si no se consiguió un ajuste satisfactorio: ajuste abierto utilizando dextroamphetamina, pemolina, imipramina </li></ul><ul><li>Revisión mensual para ajuste de dosis y asesoramiento </li></ul><ul><li>Buena tolerabilidad y pocas retiradas del seguimiento </li></ul>
    16. 17. Tratamiento conductual <ul><li>Entrenamiento a los padres </li></ul><ul><ul><li>27 sesiones de grupo (con otras 6 familias) </li></ul></ul><ul><ul><li>8 sesiones individuales con cada familia </li></ul></ul><ul><ul><li>Cada dos semanas: consultas con los profesores </li></ul></ul><ul><li>Terapia con los niños </li></ul><ul><ul><li>Programa de tratamiento en verano: campamento de verano de 8 semanas </li></ul></ul><ul><ul><li>9 horas al día, 5 días a la semana </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervenciones conductuales intensivas administradas por expertos </li></ul></ul><ul><li>Terapia en el colegio </li></ul><ul><ul><li>10-16 sesiones bisemanales con los profesores dirigidas a estrategias de manejo de las conductas en clase </li></ul></ul><ul><ul><li>12 semanas de trabajo individualizado niño-terapeuta </li></ul></ul>
    17. 18. <ul><li>HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia… </li></ul><ul><ul><li>¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con terapia conductual ? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las terapias por separado? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico” habitual? </li></ul></ul>Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
    18. 19. <ul><li>HIPÓTESIS A RESOLVER sobre la eficacia… </li></ul><ul><ul><li>¿Son comparables los resultados obtenidos con medicación y con terapia conductual ? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Las diferencias son “robustas” e indican la superioridad de la medicación </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>¿Muestra la terapia combinada mejores resultados que con las terapias por separado? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores al tto conductual </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>¿Difieren las 3 opciones del estudio a el tratamiento “naturalístico” habitual? </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>El tto combinado y el correcto manejo de la medicación son superiores al tto habitual del día a día y a la terapia conductual sola </li></ul></ul></ul>Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
    19. 20. Tasa de éxito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final del periodo de tratamiento según el criterio operativo previamente definido n = 579 Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179 n.s. * * Significación estadística † Tratamiento farmacológico que recibieron la mayoría de sujetos en cada grupo Tto. Combinado Farm. Controlado Conductual Habitual Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD n.s.
    20. 21. Conclusiones <ul><li>El tratamiento con metilfenidato (con una cobertura continuada durante 12 horas, tid ) es superior a la terapia conductual sola y al tratamiento habitual (principalmente con metilfenidato bid ) </li></ul><ul><li>“ El tratamiento farmacológico con metilfenidato con una cobertura continuada durante 12 horas se recomienda como tratamiento de primera línea” y debe ser el Tratamiento de Referencia (Standard of Care) </li></ul><ul><li>Requisitos del Tratamiento de Referencia: </li></ul><ul><ul><li>control de los síntomas durante 12 horas </li></ul></ul><ul><ul><li>adherencia completa al tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><li>satisfacción de los padres con el tratamiento </li></ul></ul>The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086 Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD
    21. 22. Intervención en el niño con TDAH <ul><li>Modificar la transmisión catecolaminas </li></ul><ul><li>Mejorar la transmisión sináptica </li></ul><ul><li>Reducir la hipofunción ejecutiva </li></ul><ul><li>Desaparecer los síntomas </li></ul>Tratamiento farmacológico con metilfenidato <ul><li>Una vez controlados los síntomas: </li></ul><ul><ul><li>Intervención cognitiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervención psicosocial </li></ul></ul><ul><ul><li>Intervención familiar </li></ul></ul><ul><ul><li>... / ... </li></ul></ul>
    22. 23. Debe desterrarse de una vez la idea (falsa) de que, en los niños, los estimulantes tienen un efecto “paradójico”. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
    23. 24. <ul><li>Acción catecolaminérgica en SNC: a nivel de espacio sináptico aumenta la disponibilidad de NA y dopamina </li></ul><ul><li>Acción sobre redes catecolaminérgicas </li></ul><ul><li>Estimulación de sistemas inhibidores </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
    24. 25. Alteraciones de la neurotransmisión en el TDAH
    25. 28. <ul><li>Reducción de síntomas primarios </li></ul><ul><li>Aumento de la atención sostenida </li></ul><ul><li>Mejoría de las relaciones sociales </li></ul><ul><li>Mejoría de la autoestima </li></ul><ul><li>Eficacia asociada a: menor edad, mayor severidad sintomática, menos síntomas emocionales y ansiosos </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato Respuesta clínica al metilfenidato
    26. 29. ¿Cuanto tiempo hay que tratar al paciente durante el día?
    27. 30. necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH Todos los días Que lo necesite
    28. 31. Metilfenidato de liberación inmediata
    29. 32. Farmacocinética del Metilfenidato (1 ó 2 veces al día) Swanson et al. 1999 0 1 2 3 0 4 8 12 Concentración (ng/ml) MPH 5mg bid MPH 5 mg qd 08 12 16 20 24 Tiempo (horas)
    30. 33. Farmacocinética simulada de administración cada 8 horas 0 1 2 3 0 4 8 12 Concentración (ng/ml) MPH 5mg bid 16 08 12 16 20 24 Tiempo (horas) 14
    31. 34. Optimización farmacocinética del metilfenidato en la consulta diaria 8 h 12 h 16 h <ul><li>¿Explicaciones? </li></ul><ul><li>¿Cumplimiento? </li></ul><ul><li>¿Estigmatización? </li></ul><ul><li>¿Comodidad? </li></ul><ul><li>¿Estar pendiente? </li></ul>
    32. 35. <ul><li>Efectividad </li></ul><ul><ul><li>Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los niveles séricos a lo largo del día </li></ul></ul><ul><li>Cumplimiento-adherencia </li></ul><ul><ul><li>Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido de alguna de ellas </li></ul></ul><ul><li>Seguridad </li></ul><ul><ul><li>Difícil control del uso del fármaco con múltiples dosis diarias </li></ul></ul><ul><li>Privacidad </li></ul><ul><ul><li>Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar al niño </li></ul></ul>
    33. 36. ¿Cómo se realiza la dosificación con Rubifén ® ? <ul><li>Rubifén, 5 mg, 10 mg , 20 mg </li></ul><ul><li>Inicio de tratamiento con : </li></ul><ul><ul><li>1ª semana: 5-5-5-0 </li></ul></ul><ul><ul><li>2ª semana: 10-5-5-0 </li></ul></ul><ul><ul><li>3ª semana: 10-10-5-0 </li></ul></ul><ul><ul><li>4ª semana: 10-10-10-0 (Revisión) </li></ul></ul><ul><ul><li>Antes del inicio, establecer peso, TA y pulso periférico </li></ul></ul><ul><ul><li>Revisión en un mes desde el inicio (con información escolar y de los padres, ambas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Considerar nuevas subidas hasta aparición de efectos positivos o efectos secundarios (no se realizan ajustes por Kg de peso) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se aconseja no superar los 60 mg/día </li></ul></ul>
    34. 37. Las limitaciones del metilfenidato clásico Mulas F et al. Rev neurol 2005; 40 (1): s49-s55
    35. 38. Swanson y cols. 1999-2003 <ul><li>Comparando distintas posibilidades terapéuticas </li></ul><ul><li>En busca de la curva ideal para: </li></ul><ul><ul><ul><li>Optimizar la eficacia en cada momento del día </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evitar el efecto on-off </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Administración única diaria </li></ul></ul></ul>
    36. 39. CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidad Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211. 20 16 12 8 4 0 Concentraci ó n (ng/mL) Tiempo (h) 0 2 4 6 8 10 12 Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid ( n =15) CONCERTA 36 mg qd ( n =15)
    37. 40. ¿Cómo conseguir reproducir esta curva? <ul><li>Pico inicial </li></ul><ul><li>Concentraciones ascendentes progresivas </li></ul><ul><li>Incremento marcado final </li></ul>MPH Acción Inmediata Membrana semipermeable Compartimento Mecanismo de empuje Compartimento MPH B Orificio de Liberación gradual Compartimento MPH A
    38. 41. ¿Cómo se realiza la dosificación con Concerta ®? <ul><li>Concerta, 18 mg, 36 mg, 54 mg </li></ul><ul><li>Inicio de medicación: </li></ul><ul><ul><li>1ª semana: Concerta, 18 mg: 1-0-0-0 </li></ul></ul><ul><ul><li>2ª semana: Concerta, 36 mg: 1-0-0-0 </li></ul></ul><ul><ul><li>4ª semana: revisión de dosis con información de los padres y profesores, ambos. Considerar si debemos o no subir a 54 mg/día </li></ul></ul><ul><ul><li>Antes del inicio de tratamiento, determinación de peso, TA y pulso periférico </li></ul></ul>
    39. 42. <ul><li>Una dosis al día: </li></ul><ul><ul><ul><li>Comenzar con dosis mínima (18 mg) en pacientes nuevos </li></ul></ul></ul><ul><li>Tomar por la mañana al levantarse </li></ul><ul><li>No fraccionar la cápsula </li></ul><ul><li>Ajuste de dosis en función de eficacia/tolerabilidad </li></ul><ul><li>El ajuste de dosis puede hacerse semanal </li></ul><ul><ul><ul><li>Eficacia inmediata: resultados claros </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Advertir tolerabilidad inicial: apetito </li></ul></ul></ul>Sistema de liberación ascendente (Concerta)
    40. 43. Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas) en niños <ul><li>n=99 </li></ul><ul><li>6-12 años </li></ul>16,7 % 55,6 % 27,8 % % pacientes Gráfica construida a partir de los datos de la publicación Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000;3: 59-76
    41. 44. Dosis de mantenimiento (ajuste de dosis en 3-4 semanas) en adolescentes <ul><li>n=177 </li></ul><ul><li>13-18 años </li></ul>% pacientes 7 % 28 % 37 % 28 % Gráfica construida a partir de los datos de la publicación Wilens et al. Arch pediatr Adolesc Med 2006; 160: 82-90
    42. 45. Dosis y conversiones Utilizando previamante Rubifén cada 4 h, 3 dosis Dosis previa de Rubifén ® 5 mg tres veces al día 10 mg tres veces al día 15 mg tres veces al día Dosis recomendada de CONCERTA ® 18 mg una vez al día por la mañana 36 mg una vez al día por la mañana 54 mg una vez al día por la mañana CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000; Ficha técnica
    43. 46. Conversiones según la dosis de la mañana
    44. 47. Dosis y conversiones <ul><li>Metilfenidato </li></ul><ul><li>Liberación </li></ul><ul><li>Prolongada </li></ul>CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 Metilfenidato Liberación Inmediata Concerta 5 5 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas Metilfenidato Liberación Prolongada
    45. 48. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta
    46. 49. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta
    47. 50. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta
    48. 51. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 10 10 10 36 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta
    49. 52. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 15 15 15 54 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta
    50. 53. Interacciones <ul><li>Guanetidina: hipertensión paradójica </li></ul><ul><li>IMAOS: crisis hipertensivas </li></ul><ul><li>Inhibición del metabolismo de los tricíclicos </li></ul><ul><li>Potencian el efecto de la morfina y reducen la sedación </li></ul><ul><li>Aumenta la concentración en plasma de la imipramina y la desipramina </li></ul><ul><li>Aumenta la concentración en plasma de la fenilbutazona </li></ul><ul><li>Aumenta la concentración en plasma de la fenitoína (y quizás de primidona y fenobarbital) </li></ul><ul><li>Trifluoperazina+benzatropina+metilfenidato: íleo paralítico </li></ul>
    51. 54. Tolerabilidad
    52. 55. Tolerabilidad Steele M, et al. APA 2005
    53. 56. <ul><li>¿Suprime el MPH el apetito? </li></ul><ul><li>¿Reduce el MPH el crecimiento? </li></ul><ul><li>¿Lleva el MPH al abuso de drogas? </li></ul><ul><li>¿Afecta el MPH al sueño? </li></ul><ul><li>¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial? </li></ul><ul><li>¿Qué pasa con los tics? </li></ul><ul><li>¿Qué pasa con las epilepsias? </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato
    54. 57. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Suprime el MPH el apetito?
    55. 58. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato Estudio a largo plazo de CONCERTA ® : apetito Wilens. Neurology 2000; 54(7) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Come menos de lo habitual Come como siempre Come más de lo habitual Meses % sujetos
    56. 59. <ul><li>Sí, pero sólo en algunos pacientes. En tal caso: </li></ul><ul><ul><li>Recomendar un buen desayuno y una buena cena </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentar las grasas en la dieta (?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Asegurar un buen aporte líquido </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajustar dosis si es preciso </li></ul></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Suprime el MPH el apetito?
    57. 60. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Reduce el MPH el crecimiento?
    58. 61. Las pruebas señalan claramente a un retraso temporal en la tasa de ganancia de peso y sugieren un retraso temporal en la tasa de ganancia de altura, pero no hay efecto sobre la estatura y peso de adulto . Este efecto temporal sobre el crecimiento está presente en los primeros año de tratamiento y parece relacionado con la dosis del fármaco y la presencia o ausencia de vacaciones farmacológicas. Estas conclusiones se refieren específicamente al tratamiento durante el periodo prepuberal; se sabe poco sobre los efectos del tratamiento en el crecimiento a lo largo de la pubertad. Más aún, para el MTF las vacaciones de tratamiento en verano llevan a una recuperación incompleta. Pediatrics 1979; 63: 847-850 Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee
    59. 62. Así, es necesaria una monitorización cuidadosa durante el tratamiento, particularmente en los niños que ya son pequeños o poco maduros para su edad. Los beneficios esperados y los riesgos deben juzgarse antes de iniciar el tratamiento, y su crecimiento y grado de maduración en ese momento deben ser tenidos en cuenta. Pediatrics 1979; 63: 847-850 Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee
    60. 63. Aunque existe poca información sobre los efectos a largo plazo de los estimulantes, no hay pruebas concluyente sobre que su uso adecuado sea perjudicial. Cuando hay efectos adversos, suelen estar relacionados con la dosis. Los efectos relacionados con dosis moderadas pueden incluir disminución del apetito e insomnio. Estos efectos aparecen con el comienzo del tratamiento y pueden disminuir a lo largo de su mantenimiento. Puede haber efectos negativos en la tasa de crecimiento, pero la talla final parece no verse afectada .
    61. 64. Se presentan los resultados de un estudio controlado con 124 niños afectos de TDAH. Se encontraron diferencias pequeñas, aunque significativas, entre los niños con y sin TDAH ( 1-3 cms . ). Sin embargo, las diferencias de talla fueron evidentes en la adolescencia temprana, pero no más tarde, y no correlacionaron con el uso de medicación psicotropa . No hubo evidencia de déficits en el peso en niños con TDAH respecto a los controles sanos, y no se encontraron relaciones entre medidas de malnutrición y estatura baja. Estos hallazgos sugieren que el TDAH puede asociarse a déficits temporales en la ganancia de altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizarse en la adolescencia tardía. Ello parece estar mediado por el TDAH y no por su tratamiento.
    62. 65. Se examinaron talla y peso en 124 niñas afectas de TDAH y 116 niñas sanas usando como factores correctores la edad y la talla de los padres, valorando estadio puberal y tratamiento. La asociación TDAH-crecimiento no se vio moderada por el sexo. No se detectaron déficits en talla ni peso (ajustados por edad) . Además, no se detectó asociación entre crecimiento y tratamiento psicotropo, malnutrición, estatura baja, desarrollo puberal, historia familiar de TDAH, ni comorbilidad psiquiátrica (salvo para depresión). No parecen asociarse déficits de crecimiento con el TDAH o su tratamiento en niñas.
    63. 66. Este es uno de los mayores estudios realizados en niños medicados por problemas conductuales y, hasta donde sabemos, el primero en referir asociaciones entre metilfenidato y crecimiento en una muestra compuesta totalmente por adultos de al menos 21 años. Sus resultados sugieren que el riesgo de los estimulantes para el crecimiento es despreciable. Estos adultos tratados con metilfenidato durante su infancia estaban sobre el percentil 50 en talla y sobre el percentil 75 en peso. Además, ni su talla ni su peso diferían del de sus padres, hermanos ni compañeros. Aspectos del tratamiento como la supresión inicial del apetito y la duración del tratamiento no se asociaron con disminuciones en talla o peso del adulto .
    64. 67. La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de peso .
    65. 68. <ul><li>Probablemente NO </li></ul><ul><li>Spencer et al. (1998) hallaron pequeñas diferencias (pero significativas) en la talla de niños con y sin TDAH (sin tratamiento) </li></ul><ul><li>Probablemente el TDAH per se reduce el crecimiento en la adolescencia temprana </li></ul><ul><li>La talla final alcanzada es la esperada </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Reduce el MPH el crecimiento?
    66. 69. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Lleva el MPH al abuso de drogas?
    67. 70. <ul><li>NO hay ninguna prueba en este sentido </li></ul><ul><li>Probablemente reduce el riesgo de abuso de alcohol y drogas (Wilens et al, Pediatrics 2003) </li></ul><ul><li>Las formulaciones de acción prolongada tienen aún menos riesgo de abuso </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Lleva el MPH al abuso de drogas?
    68. 71. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato Metilfenidato, TDAH y sueño
    69. 72. TDAH, estimulantes y calidad del sueño * p< 0,05 vs controles ** p> 0,005 vs controles O’Brien et al. Sleep Medicine 2003 % 40 52 44 Somnolencia diurna 12 23 22 Apneas 72 76 74 Ronquidos 13 42 ** 35 * Enuresis 12 22 15 Sonambul 8 45 ** 31 ** Pesadillas 65 84 88 * Sueños agitados Control Sin TADH n=53 TADH sin tratamiento n=34 TADH + tratamiento n=53 n=81 TADH n=53 controles
    70. 73. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?
    71. 74. <ul><li>Ninguna prueba médica, de imagen, analítica, etc., es relevante para afirmar o descartar el diagnóstico </li></ul><ul><li>El tratamiento farmacológico no exige control hemático alguno </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?
    72. 75. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Qué pasa con los tics?
    73. 76. <ul><li>Han sido una contraindicación clásica al uso del metilfenidato </li></ul><ul><li>HOY POR HOY, no hay argumentos en contra del uso de MPH con tics comórbidos (Kutchner et al., Eur Neuropsychopharmacol, 2004) </li></ul><ul><li>Pueden mantenerse, mejorar o empeorar, por lo que debe hacerse un seguimiento clínico estricto </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Qué pasa con los tics?
    74. 77. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Qué pasa con las epilepsias?
    75. 78. Interacciones: TDAH y epilepsia <ul><li>No existen datos publicados que sugieran que el tratamiento a corto ni a largo plazo del TDAH incremente el riesgo de desarrollar convulsiones en niños con TDAH. Los estudios hasta la fecha también han sugerido que el metilfenidato sería seguro en su uso en niños con epilepsia, tanto activa como controlada. Hay pocas o ninguna prueba que indiquen que dicho fármaco interactúe significativamente con los antiepilépticos comúnmente prescritos. Finalmente, no hay pruebas suficientes que justifiquen realizar un EEG en todos los niños con diagnóstico clínico de TDAH y sin epilepsia previamente a la administración de metilfenidato. De realizarse sin un diagnóstico clínico de epilepsia, cualquier anomalía identificada debe interpretarse adecuadamente y no debe influenciar el tratamiento del TDAH. </li></ul><ul><li>Aunque no hay contraindicaciones identificadas para el uso de metilfenidato en niños con epilepsia, sería importante monitorizar la frecuencia de convulsiones en las primeras semanas a meses tras la prescripción del psicoestimulante. </li></ul>Arch Dis Child 2005; 90: 57-59
    76. 79. <ul><li>Han sido una contraindicación clásica al uso del metilfenidato </li></ul><ul><li>AHORA, no hay argumentos en contra del uso de MPH con trastornos epilépticos comórbidos </li></ul><ul><li>De hecho, el MPH mejora el patrón electroencefalográfico en muchos pacientes (epilépticos o no) </li></ul>Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Qué pasa con las epilepsias?
    77. 80. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Son precisas las “vacaciones farmacológicas”? ¿Para qué?
    78. 81. Las interrupciones del tratamiento psicoestimulante (“vacaciones de fármaco”) podrán considerarse si existe una necesidad identificable (p. ej. efectos adversos significativos en la tasa de crecimiento de peso y/o talla del joven), pero deben ser cuidadosamente ajustadas en el tiempo (p. ej. evitar interrupciones en momentos importantes del periodo escolar); si no es así, no se recomiendan en general .
    79. 82. La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de peso .
    80. 83. Los niños en tratamiento con metilfenidato deben recibir monitorización regular. Cuando se ha producido la mejoría y el trastorno está estabilizado, el tratamiento puede interrumpirse cada cierto tiempo, bajo supervisión especializada cuidadosa, para evaluar tanto la progresión del niño como la necesidad de continuar con el tratamiento.

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