Actualización Hipertensión Arterial 2012

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Actualización Hipertensión Arterial 2012

  1. 1. Dr. Ignacio Cabrera Samith Becado de las medicinasUniversidad de Santiago de Chile
  2. 2. • La hipertensión arterial corresponde a laelevación persistente de la presión arterial sobrelímites normales, que por convención se ha definido en PAS 140 mmHg y PAD 90 mmHg.• Este punto de corte es arbitrario, ya que la PAtiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de enfermedad y muerte cardiovascular, ya a partir de cifras de 115/75 y con la edad.
  3. 3. ENS 2009
  4. 4. ENS 2009
  5. 5. Clasificación1. HTA Primaria (esencial) - Causa multifactorial, mecanismo desconocido o muy poco claro, 90%.2. HTA Secundaria - 5-10% de los casos. Causa identificable y potencialmente tratable
  6. 6.  Apnea del sueño (SAOS) Inducida por fármacos y drogas (AINEs, corticoides, ACO,cocaína, eritropoyetina, alcohol, descongestionantes, etc.) Enfermedad Renal Crónica Enfermedad renovascular Aldosteronismo primario Sindrome de Cushing Tiroides y paratiroides Feocromocitoma Coartación de la Aorta Thyroid or parathyroid disease
  7. 7. Hipertensión Arterial Esencial Mecanismos Etiopatogénicos• Factores genéticos• Alteraciones membrana celular• Presión - Natriuresis• Sustancias vasoactivas derivadas del endotelio• Sistema nervioso simpático• Alteraciones pared vascular
  8. 8. Manejo del paciente hipertenso (“los 6 puntos”)1 Diagnosticarlo2 Categorizarlo según riesgo cardiovascular3 Individualizar terapia4 Siempre modificar estilos de vida5 Optimizar la adherencia < efectos laterales < # dosis < costo6 Manejo preventivo global del riesgocardiovascular y renal con fármacoseficaces, seguros y bien tolerados J Jalil 2012
  9. 9. Técnicas de medición de PAMétodo DescripciónEn la oficina 2 Lecturas, separadas por 5 minutos, sentado en una silla. Confirmar el valor mas alto en el brazo opuesto.Monitoreo ambulatorio Indicado para evaluación de la HTA de “bata blanca”. Ausencia de caida de 10-20% de PA durante el sueño aumenta RCV.Autocontrol Entrega información en respuesta a la terapia. Puede ayudar a mejorar la adherencia y evaluar la HTA de“bata blanca”.
  10. 10. Medición de la PA en la consulta Usar método auscultatorio con un instrumento debidamentecalibrado y validado. El paciente debe estar sentado tranquilo por 5 minutos en unasilla (no en la camilla), pies en el suelo, y el brazo apoyado a laaltura del corazón. Se debe usar un manguito (cuff) de tamaño apropiado paraasegurar la precisión. Al menos 2 mediciones deben ser tomadas. El médico debe entregar al paciente, valores específicos de PA ymetas a lograr tanto escrito como verbalmente.
  11. 11. Monitoreo de PA ambulatorio Está indicado para evaluar la presencia de HTA de “bata blanca”en ausencia de daño a organo blanco. Lo valores de PA ambulatorios normalmente son mas bajos quelos registrados en clínica. En vigilia, los pacientes hipertensos tienen PA promedio >135/85 y durante el sueño > 120/75 mmHg. Normalmente la PA cae entre un 10 a 20% durante el sueño. Losque no tienen esta caida fisiológica tienen mas RCV(non- dippers)
  12. 12. Automonitoreo de PA Entrega información acerca de: 1. Respuesta a la terapia antihipertensiva. 2. Mejora de la adherencia con la terapia. 3. Evaluar HTA de “bata blanca”. Lecturas ambulatorias >135/85 mmHg se considera HTA. Los dispositivos de lectura ambulatorios deben ser chequeados regularmente.
  13. 13. Clasificación de la PA - JNC7 2003
  14. 14. Clasificación de la PA - ESC and ESH Guidelines 2007
  15. 15. Modificaciones de estilo de vida para el manejo de la HTA Modificación Recomendación PA sist (mm Hg) IMC < 25 5 - 20 mm/10 peso Kg Adoptar dieta DASH Dieta rica en frutas, 8 - 14 vegs y leche baja en grasas con grasa total y saturada ingesta de sodio A 100 mE/d (2.4 g de 2-8 Na o 6 g de cloruro) Actividad Física Actividad aeróbica 30 4-9 min/d la mayoría de los días Moderar consumo 2 tragos/d en h y 1/d en m 2-4 de OH Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506 JNC7 2003
  16. 16. Hasta qué niveles de PA llegar con el tratamiento antihipertensivo • Todos los pts < 140/90 130 - 135 / 80 - 85 • Adultos mayores < 140/90 • > 80 años ≤ 150/80 • Diabéticos ≤130/80 * • Riesgo A o MA ≤130/80 * • Pts con proteinuria > 1 gr/d 120/75* may be wise, but it does not appear to be consistentlysupported by trial evidence, Grassi et al 2010 2012
  17. 17. PAS y % de eventos cardiovasculares observados enestudios recientes INVEST VALUE ONTARGET CC ate Riesgo alto Riesgo alto 120 Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290-295
  18. 18. Curva J y PAD: estudio TNT 75 Grassi et al. Curr Hypertens Rep (2010) 12:290-295 Bangalore S, et al. J Am Coll Cardiol 2009, 53:A217.
  19. 19. Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506
  20. 20. RECOMENDACIONES DE TTO DE HTA EN ADULTO MAYOR (AHA, Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506
  21. 21. RECOMENDACIONES DE TTO DE HTA EN ADULTO MAYOR (AHA, Aronow et al. Circulation 2011;123;2434-2506
  22. 22. HTA: Estratificación para cuantificar el pronóstico HTA HTA HTA grado 1 grado 2 grado 3 140-159/ 160-179/ ≥ 180/110 90-99 100- 109 Grupo de Eventos Enf CV Riesgo CV fatal Sin otros + BAJO + RIESGO + RIESGO Framingham SCORE RIESGO MOD ALTO FR Bajo < 15% <4% 1 - 2 FR + RIESGO + RIESGO + RIESGO Moderado 15 - 20% 4 - 5% MOD MOD MUY ALTO Alto 20 - 30% 5 - 8% ≥ 3 FR, + RIESGO + RIESGO + RIESGO Muy alto > 30 % > 8% ALTO ALTO MUY ALTO COB, SM o DM Enf CV o + RIESGO + RIESGO + RIESGO MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO Renal SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
  23. 23. Sujetos con riesgo Alto o Muy Alto• ≥ 180 mmHg PAS y/o ≥ 110 mmHg PÁD• PAS >160 con PAD baja (<70 mmHg)• Diabetes mellitus o S Metabólico• ≥ 3 FRCV• Enf cardiovascular o renal SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
  24. 24. DESAFIOS Y GUIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL• 1 Precocidad en alcanzar la normotensión• 2 Manejo del riesgo residual• 3 Uso de combinaciones eficaces• 4. Nuevos horizontes
  25. 25. Es muy importante identificar los beneficios de la pronta* reducción de la PA Syst-Eur: Reducción del riesgo Reducción del riesgo relativo 0% La reducción Pronta*de la PA (vs. la reducción tardía) previno 17 EVC y 25 eventos CV mayores por cada 1,000 pacientes en seguimiento por 6 años 10% 13% de reducción en la mortalidad por todas las causas (P=0.09) 15% de reducción en los eventos cardiovasculares (P=0.03) 20% 28% de reducción de EVC (P=0.01) 30%* “Pronto” cualquier tratamiento iniciado durante los primeros 2años. PA=presión arterial; CV=cardiovascular. Staessen JA, et al. J Hypertens. 2004;22:847-857.
  26. 26. VALUE: Análisis de resultados basado en la respuesta inmediata* Grupos de tratamiento Odds Ratio †Eventos cardiacos fatales/ no fatales 0.88 (0.79-0.97)EVC fatal / no fatal ** 0.83 (0.71-0.98) **Muerte por todas las causas 0.90 (0.81-0.99)Infarto del miocardio 0.89 (0.76-1.04)Hospitalización por insuficiencia cardiaca 0.87 (0.75-1.01) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Respondedores inmediatos* Respondedores no inmediatos (n = 9,336) (n = 5,663) Odds Ratio IC 95%*Aquellos sin tratamiento previo: PAS ≥10 mm Hg al primer mes;aquellos en tratamiento previo: PAS ≤ basal al primer mes.**P <0.05; †P <0.01. Weber MA, et al. Lancet. 2004;363:2047-49.
  27. 27. DESAFIOS Y GUIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL•• 2 Manejo del riesgo residual• 3 Uso de combinaciones eficaces• 4. Nuevos horizontes
  28. 28. RIESGO RESIDUAL EN HTAIncidencia de eventos CV mayores lograda en los estudios clínicos con antihipertensivos.
  29. 29. ESTUDIO HOT: INCIDENCIA DE EVENTOS DE ACUERDO ALRIESGO CARDIOVASCULAR INICIAL P A MA P A MA P A MA P A MA P A MA
  30. 30. EVENTOS CV MAYORES Y PA SISTOLICA ALCANZADA ENESTUDIOS HOPE, ONTARGET Y TRASCEND
  31. 31. Hasta donde se puede reducir el riesgo CV en pacientes con riesgo alto o muy alto? HTA HTA HTA grado 1 grado 2 grado 3 140-159/ 160-179/ ≥ 180/110 90-99 100- 109 Sin otros + BAJO + RIESGO + RIESGO RIESGO MOD ALTO FR 1 - 2 FR + RIESGO + RIESGO + RIESGO MOD MOD MUY ALTO ≥ 3 FR, + RIESGO + RIESGO + RIESGO ALTO ALTO MUY ALTO COB, SM o DM Enf CV o + RIESGO + RIESGO + RIESGO MUY ALTO MUY ALTO MUY ALTO Renal SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
  32. 32. INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORES EN TRIALS CONHIPERTENSOS DE BAJO RIESGO Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520 Hay relación entre el nivel de riesgo alcanzado y la PAS lograda ? 146 138 142 140 130 148 144 130 137 152 138 134 137
  33. 33. Incidencia a 5 años de revascularización miocárdica enhipertensos de riesgo bajo reportadas en 3 estudios CONTROL INTERVENCION 0.1 0.2 FEVER 1.7 2.2 ASCOT 3.3 3.3 CONVINCE
  34. 34. INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORESEN 11 TRIALS CON HIPERTENSOS ADULTOS MAYORES Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520
  35. 35. INCIDENCIA DE EVENTOS CV MAYORESEN 11 TRIALS CON PACIENTES DIABETICOS @ @ 144 134 144 144 135 153 139 145 140 134 162 Zanchetti J Hypertens 27:1509-1520
  36. 36. Incidencia a 5 años de revascularización miocárdica enhipertensos diabéticos reportadas en 4 estudiosCTRL INTERV CTRL INTERV0.1 0.2 FEVER 5.9 6.7 ADVANCE 15.5 18.2 MicroHOPE1.7 2.2 ASCOT 4.6 4.7/4.4 IDNT3.3 3.3 CONVINCE 1.5 3.0 diabetic patients of SHEP
  37. 37. • La incidencia más alta de eventos CV mayores (comunmente > 20% en 5 años) ocurrió en estudios de prevención secundaria de ACV.
  38. 38. QUE HAN MOSTRADO LOS ESTUDIOS CLINICOS EN HTA• Niveles bajos de eventos CV mayores (3 - 6% en 5 años) solo se han alcanzado en trials con hipertensos de riesg bajo.• En hipertensos - adultos mayores, - diabéticos y - con enfermedades o eventos CV previos (en particular) la incidencia de eventos CV mayores rara vez ha podido bajarse de un nivel basal de 12-14% en 5 años
  39. 39. QUE HAN MOSTRADO LOS ESTUDIOS CLINICOS EN HTAEl hecho de que en pacientes de riesgo alto se ha logrado PAS 130 - 139 mm Hg con el tratamiento en estudios con hipertensos con riesgo cercano a 10% en 5 años y en pacientes donde el riesgo permanece muy alto sugiere que:UNA VEZ QUE SE HA LLEGADO A UN NIVEL DERIESGO ELEVADO, EL RIESGO RESIDUAL DURANTEEL TRATAMIENTO DEPENDE MAS DEL RIESGO BASALQUE DE LA PA ALCANZADA→ existe un techo terapéutico con el tratamiento actu
  40. 40. Prevalencia de HVI (ECG) basal y con tto enONTARGET/TRANSCEND Verdecchia et al. Circulation. 2009; 120:1380-1389
  41. 41. Posibles nuevos objetivos clínicos en lacardiopatía hipertensiva• IDENTIFICAR PACIENTES ALTO RIESGO → HVI - MAPA, CT-1,• OPTIMIZAR DIAGNOSTICO DE HVI - ECO3D? RNM?• DETECTAR REMODELADO CARDIACO SIN INVADIR - Speckcle tracking, RNM, biomarcadores Díez J, Frohlich E Hypertension. 2010;55:1-8
  42. 42. Cardiotrofina 1 en HTA Experimental Evidence• Cardiotrophin-1 (CT-1) is an Synthesized by cardiac fibroblast interleukin 6-related cytokine with known hypertrophic actions on cardiac myocytes.• The knock-out of gp130 provoked myocyte apoptosis and ventricular dilatation. Gabrielli L et al ; ACC 3 2008
  43. 43. CARDIOTROPINA 1 E HVI 25 * 20 15CT-1 (fmol/ml) 10 5 0 Control HTA HTA Atletas sin HVI con HVI con HVI *p < 0,01 versus los otros grupos (post ANOVA significativo). Gabrielli, Jalil et al 2009
  44. 44. Biomarcadores en la cardiopatía hipertensiva Frohlich, Diez Journal of Hypertension 2011, 29:17-26
  45. 45. Determinantes del perfil de alto riesgo CV (>= 1): Diabetes, Obesidad, Cigarrillo, Historia fliar de HTA: a quién ECO ? muerte prematura por CCCATE, HVI, IR Colesterol totalelevado (HDL bajo), Eventos CV mórbidos previos HTA Esencial Perfil de bajo riesgo Perfil de alto riesgo* Alta probabilidad Baja probabilidad Ecocardiograma de HVI** de HVI Ecocardiograma No Ecocardiograma *** Sugieren HVI en el ECG (>= 1): 1. Leves alteraciones ST/T** Alta Probabilidad de HVI (>= 1): 2. HBIA o BCRI1. PA ocasionalmente > 200/120 mmHg 3. Componente negativo de la onda P en2. PA Ambulatoria diurna >= 135/85 mmHg V13. IMC >= 27.0 kg/m2 > 0.04 seg x 0.01 mV4. Urin albumin excretion > 25 mg/24 hours 4. Score de Romhilt-Estes = 4 points5. Sugerencia de HVI en ECG*** 5. Eje Eléctrico < - 30
  46. 46. Posibles nuevos objetivos clínicos en lacardiopatía hipertensiva• IDENTIFICAR PTS → HVI - MAPA, CT-1,• OPTIMIZAR DIAGNOSTICO DE HVI - ECO3D? RNM?• DETECTAR REMODELADO CARDIACO SIN INVADIR - Speckcle tracking, RNM, biomarcadores• BENEFICIOS TERAPEUTICOS MAS ALLA DE LA PA - agentes reparadores del remodelado - antihipertensivos que preserven función, activ eléctrica y perfusión miocárdica Díez J, Frohlich E Hypertension. 2010;55:1-8
  47. 47. ANTIHIPERTENSIVOS EN CARDIOPATIAHIPERTENSIVA: EVIDENCIAS EXPERIMENTALES YCLINICAS ↓ PA REGRESION REPARACION DE HVI DEL REMODELADODiuréticos SI + + torasemideβ bloqueadores SI +/++ -α bloqueadores SI + ?CA bloqueadores SI +++ -IECA SI +++ +ARAII SI +++ +Anti aldosterona SI +/++ +Inh de renina SI +++ ? /+ Díez J, Frohlich E Hypertension. 2010;55:1-8
  48. 48. Menor riesgo residual en la HTA: aspectos clínicos• Normotensión precoz• Tratamiento de los riesgos concomitantes (hipolipemiantes y antiplaquetarios)• Antihipertensivos que además reviertan el remodelado patológico (antiremodelado)• Posiblemente combinar lo mejor existentecon fármacos que actúen en vías o blancosque aumenten el riesgo/remodelado
  49. 49. DESAFIOS Y GUIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL••• 3 Uso de combinaciones eficaces• 4. Nuevos horizontes
  50. 50. Consideraciones del médico en la elección del agente antihipertensivo 1 Eficacia Efectos 2 secundarios ADHERENCIA Resultados/ 3 desenlaces en estudios Neutel 2005
  51. 51. Eficacia de los antihipertensivos en ↓ la PA a las 24 hrMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo)154/97 prom pretto Tiaz BB IECAARAII CA promedio↓ PAS (mm Hg) 8.8 9.2 8.5 10.3 8.8 9.1Dosis standard↓ PAD (mm Hg) 4.4 6.7 4.7 5.7 5.9 5.5Dosis standard Aten 50 Lisinop 50 Val 80 Amlod 5↓ PAS (mm Hg) 10.3 11.1 10.0 12.3 11.7 10.9 Dosis doble↓ PAD (mm Hg) 5.0 7.8 5.7 6.5 7.9 6.5 Dosis doble Law MR et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427
  52. 52. Efectos adversos de los antihipertensivoen dosis baja, standard y dobleMetanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo Tiazs BB IECA ARAII CAN DE ESTUDIOS 59 62 96 44 96% EA 2 5.5 3.9 0 1.6 ½ Dosis standard% EA 9.9 7.5 3.9 0 8.3 Dosis standard% EA 17.8 9.4 3.9 1.9 14.9 Dosis doble Law MR et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427
  53. 53. Efectos adversos de los antihipertensivo en dosis baja, standard y doble Metanálisis de 354 estudios (40000 pts en tto y 16000 placebo) 20 18 16 14% EA12 10 8 6 4 2 0 TIAZs BB IECA ARAII CA Law MR et al. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1427
  54. 54. Combinaciones de antihipertensivos: selección inicial SEC/ SEH 2007 J Hypertension 2007;25:1105-1187
  55. 55. Estrategias de inicio en el tratamientoantihipertensivo (obj: PA < 140/90, 9 meses,con ajustes a los 3 y 6 m) Combinación Secuencial Progresivo Per2 + Indap0.625 Atenolol 50 Valsartan 40 →4 →1.25 mg →Los50 →Amlod5→80 →+HCTZ12.5N 180 176 177% < 140/90 62% * 49% 47%% < 140/90 56% * 42% 42%sin EA Mourad JJ et al the STRATHE trial. J Hypertens. 2004 ;22:2379-86 * = p < 0.03 vs los otros grupos.
  56. 56. Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
  57. 57. Combinaciones en el mundo real Estudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión aFeldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
  58. 58. Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a 1 tableta Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
  59. 59. Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a RESULTADOS PRINCIPALES% de normotensión 6m 52.7% 64.7% p< 0.03 < 140/90 y < 130/80 en DM↓PA sist promedio (mm Hg) 17.5 22.6 p< 0.01↓PA diast promedio (mm Hg) 8.2 10.4 p< 0.04 Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
  60. 60. Control de la presión arterial en pacientes tratados por MGs en España Uso de la terapia combinada Control de PA-2003 Control de PA-2001 38.8% 61.2% Control de PA-1998 28.8%Control de PA-1995 16.3% 71.2% 13.0% 83.7% 42% Combinación 87.0% 35% Combinación 29% Combinación28% Combinación Control de PA <140/90 mmHg Coca A. Hypertension 2005; 22: 5-14.
  61. 61. Pacientes que reciben terapia combinada con antihipertensivos en estudios recientes 1 Dahlöf et al. Lancet 2002; 359: 995-1003. 2 Julius et al. Lancet 2004; 363: 2022-30. 3 Dahlöf et al. Lancet 2005; 366: 895-906.
  62. 62. Combinaciones en el mundo realEstudio STITCH (inicio JNC 7 vs Comb, Canada, Normotensión a Feldman RD et al. Hypertension 2009;53;646-653
  63. 63. Combinaciones en hipertensos de alto riesgo CVIECA + CA o IECA + TZ ?Estudio Accomplish (n = 11506, 36 meses) EEUU + 4 EUPA objetivo: < 140/90 y 130/80 en DM o con enf renal 1 mes BNZ 20 BNZ 40 BNZ 40 BNZ 40 AMLOD 5 AMLOD 5 AMLOD 10 AMLOD 10 + Otros BNZ 20 BNZ 40 BNZ 40 BNZ 40 HCTZ 12.5 HCTZ 12.5 HCTZ 25 HCTZ 25 + Otros Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
  64. 64. Estudio Accomplish CARACTERISTICAS DE LOS PACIENTES Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
  65. 65. PA en Estudio Accomplish Diferencia media 0.9 mm Hg systolic 1.1 mm Hg diastolic (P<0.001 para ambas comparaciones) Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
  66. 66. Efectos en Estudio Accomplish * * * Jamerson K et al, N Engl J Med 2008;359:2417-28.
  67. 67. Tto antihipertensivo como combinación (visión actual)• Rutinariamente para normalizar la PA• Usar solo combinaciones preferidas oaceptables de 2 fármacos• Dosis fijas: - Como tto inicial en pacientes que requieren varios fármacos - Como segunda etapa en paciente que no respondió con monoterapia - Como substituto cuando se han titulado ya 2 fármacos en forma independienteASH position paper (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50
  68. 68. Inicio de tto antihipertensivo como combinación (visión actual) • Cuando debo ↓ PA en ≥ 20/10 mm Hg - HTA no complicado c/ PA ≥ 160/100 (ets 2 o 3) - HTA Diabético c/ PA ≥ 150/90 – HTA de Riesgo CV A o MA c/ PA ≥ 150/90 • HTA etapa 1 (a discreción del médico) especialmente si el segundo fármaco va a mejorar el perfil de EA de un tto inicialASH position paper (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50
  69. 69. Recomendación sobre uso de combinaciones de antihipertensivos 2012 PREFERIDAS ACEPTABLES MENOS CON EFECTIVAS RIESGOS IECA + D BB + D IECA+BB IECA+ARAII ARAII + D CA + BB ARAII+BB INH RENINA + ARAII o IECA IECA + CA CA + D BB + CA noDPH ARAII + CA RENINA + D INH BB + agentes de accion central Tiazida + ahorrador de KModif. (2012) de ASH (Combination therapy in Ht). Gradman et al. JASH 2010; 4: 42-50
  70. 70. DESAFIOS Y GUIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL• 1 Precocidad en alcanzar la normotensión• 2 Manejo del riesgo residual• 3 Uso de combinaciones eficaces• 4. Nuevos horizontes
  71. 71. Tratamiento de la HTAR con ablación de nervios renales (denervación simpática renal) Krum H et al, Circulation. 2011 Jan 18;123(2):209-15
  72. 72. Denervación simpática renal con RF para el tratamiento de la HTAR N/ ↓ PA fu medsAblación de Simplicity 24 mnervios 108 / 5 33/15 HTN-1simpáticosrenales 24 m Schlaich, NEJM 45 /4.7 27/11 2009
  73. 73. Efecto hipotensor de la denervación simpática renal hasta 18meses en pts con HTAR (de una cohorte de 1530). p < 0.001cada punto respecto al basal Krum H et al, Circulation. 2011 Jan 18;123(2):209-15
  74. 74. Que vendrá el 2012 ?• JNC8 ? - MBE: (RCT, n > 100, hard endpoints • JAMA 2009;301:831-841• Nuevos Umbrales en el tto ? - Prevención 1a < 135/85 – Prevención 2a < 130/80 (c/ DOB) Ascott, Accomplish, Accord – En • DM • CKD (MDRD, AASK, REIN2)• Combinaciones preferentes
  75. 75. Desafíos para el JNC8• Incorporación de los FRCV en el manejoinicial del paciente hipertenso• Cual es la mejor estrategia de tto enpacientes en etapa 1 ?• Hay mayor beneficio en pts con diabetes, nefropatia crónica, cardiopatia o stroke de un manejo mas agresivo del la PA a < 130/80? Weber, THE JOURNAL OF CLINICAL HYPERTENSION 2010; 12: 229- 236
  76. 76. DESAFIOS Y GUIAS EN HIPERTENSION ARTERIAL• 1 Precocidad en alcanzar la normotensión• 2 Manejo del riesgo residual• 3 Uso de combinaciones eficaces• 4. Nuevos horizontes
  77. 77. Conclusión: manejo del paciente hipertenso (“los 6 puntos”)1 Diagnosticarlo2 Categorizarlo según riesgo cardiovascular3 Individualizar terapia4 Siempre modificar estilos de vida5 Optimizar la adherencia < efectos laterales < # dosis < costo6 Manejo preventivo global del riesgocardiovascular y renal con fármacoseficaces, seguros y bien tolerados J Jalil 2012

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