Machine related accidents_cases_by_kosha

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Machine related accidents_cases_by_kosha

  1. 1. 도장 작업중 프레임과 받침대 사이에 협착되어 사망재해개요기계 작업장에서 재해 당일 임시작업을 위하여 소개받아 처음 출근한 재해자가 반도체 설비 프레임의 도장작업을 위하여 사상작업을 하던 중 받침대에 기대어 있던 프레임이 미끄러지면서 재해자의 복부가 프레임과 받침대 사이에 협착되었고, 구조 후 병원 이송치료 중 사고당일 10:33경 사망한 재해임현장사진
  2. 2. 재해발생원인○ 특별안전교육 미실시 - 사업주는 1톤 이상의 크레인을 사용하는 작업에 근로자를 사용 할 때에는 노동부령으로 정하는 바에 따라 그 업무와 관계되 는 안전·보건에 관한 특별교육을 하여야 하나 미실시.○ 중량물 취급시의 작업계획서 작성 미준수 - 사업주는 중량물을 취급하는 작업을 하는 경우에는 그 작 업에 따른 추락․낙하․전도․협착 및 붕괴 등의 위험을 예방할 수 있는 안전대책에 관한 작업계획서를 작성하고 이를 당해 근 로자에게 주지시켜야 하나 미준수○ 중량물 취급시 작업지휘자 미지정 - 중량물을 취급하는 작업을 하는 때에는 당해 작업지휘자를 지정하여 작업순서 및 그 순서마다의 작업방법을 정하고 작업 을 지휘하여야 하나 미준수.재해예방대책○ 특별안전교육 실시 - 사업주는 1톤 이상의 크레인을 사용하는 작업에 근로자를 사용할 때 에는 다음의 교육내용으로 안전·보건에 관한 특별교육을 하여야 함. ․ 방호장치의 종류, 기능 및 취급에 관한 사항 ․ 걸고리․와이어로프 및 비상정지장치 등의 기계․기구 점검에 관한 사항 ․ 화물의 취급 및 작업방법에 관한 사항 ․ 작업신호 및 공동작업에 관한 사항 ․ 기타 안전보건관리에 필요한 사항○ 작업계획서의 작성 및 관리감독 철저 - 중량물을 취급하는 작업을 하는 경우에는 그 작업에 따른 추락․낙하․전도․협착 및 붕괴 등의 위험을 예방할 수 있는 안 전대책에 관한 작업계획서를 작성하고 이를 당해 근로자에 게 주지시켜야 함○ 작업지휘자 지정 - 중량물을 취급하는 작업을 하는 때에는 당해 작업의 지휘자 를 지정하여 다음 업무를 수행하여야 함.
  3. 3. 믹서기내부잔류콘크리트제거작업중회전날에협착사망재해개요2011. 8월 OOO 작업장 내에서 피재자 000이 믹서기 내부의 잔류 콘크리트를 제거하는 작업을 하던 중 동료 작업자의 스위치 오조작으로 믹서기의 회전날에 협착되어 사망한 재해임.재해사진 [ 그림 1 : 재해발생 상황도 ] [ 사진 2 : 믹서기 기동 전원스위치 및 현장선택스위치 ]
  4. 4. 재해발생 상황ㅇ 재해 발생 공정▶ 재해발생공정 : 믹서기를 이용, 골재(자갈, 모래), 시멘트, 혼화제 등을 혼합하는 공정ㅇ 재해 발생 작업내용 - 레미콘1) 생산을 완료한 후 믹서기 내벽과 회전날에 경화되어 붙어 있는 콘크리 트를 착암기(Air Breaker)를 사용하여 제거하는 청소작업임.재해발생 원인○ 청소중인 믹서기의 오조작을 예방하기 위한 안전조치 미흡 - 믹서기 내부에 작업자가 들어가 청소작업을 할 때 다른 작업자가 믹서기를 운전하는 것을 방지하기 위하여 기동 스위치에 잠금장치를 하고 그 열쇠를 별도로 관리하거나 표지판을 설치하는 등 필요한 방호조치를 하지 않음. - 청소작업 등을 하기 위해 믹서기 상부 측면 덮개를 열 때에 회전날이 계속적으로 회전되는 것을 방지하기 위한 연동장치(Interlocking Device)를 설치하지 아니함.○ 운전시작전 믹서기 청소 작업자 미확인 - 믹서기 운전을 시작 전에 운전실 운전원과 현장 작업자 간에 상호 연락체계를 정하여 기동여부를 판단할 수 있는 안전작업수칙 및 교육을 미실시함. - CCTV 화면으로 믹서기 내부 전체를 확인할 수 없는 상황에도 불구하고 CCTV화면을 확인 후 믹서기를 작동함.동종재해 예방대책○ 믹서기 청소 등의 작업시 운전정지 등 안전조치 실시 - 믹서기의 내벽 및 회전날을 청소하기 위하여 내부에 들어갈 때에는 다른 작 업자의 오조작을 방지하기 위하여 기동스위치에 청소/정비 등의 ‘작업중’임을 알리는 표지판을 부착하거나, 기동스위치 잠금장치를 설치한 후 열쇠를 별도 로 보관하여 관리하여야 하며, 주 전원 스위치와 별도의 로컬 스위치는 모두 전원을 차단하여야 함. - 믹서기 내부 진입용 청소구 덮개가 열렸을 경우 믹서기의 회전날이 정지되도 록 하는 전원 차단장치인 연동장치(인터록 스위치)를 설치하여야 함.ㅇ 작업 시작 전 작업 상황 확인 - 믹서기의 운전을 시작 전 운전실 운전원과 현장 작업자 간에 상호 연락 신호를 정하 여 확실한 가동 여부에 대한 신호를 받은 후 작업 실시(안전작업수칙 및 교육 실시) - 믹서기 내부 청소작업 상황이 확인 할 수 있도록 CCTV 설치
  5. 5. 설비 수리 중 기계가 작동하며 프레임에 협착되어 사망재해개요(주)○○○ 작업장에서 자동하니콤접착기 운전담당자인 재해자가 동 기계에이상이 발생하여 자동운전상태에서 수리를 시도하던 중 접착용지 센서 감지에의해 기계가 작동되며 회전하는 접착용지 집게장치와 기계프레임 사이에 가슴부위가 협착되었으며 병원 후송 후 입원 치료 중 다음날 사망.현장사진 집게이송장치 및 작동방향 작동거리 120cm 사고당시 간격15-20cm 프레임 (지면에서 110cm) 근접센서(시트 감지용)
  6. 6. 재해발생원인❍ 기계기구 점검 중 운전정지 미실시 집게이송장치 작동시 충돌 및 기계 프레임에 협착위험이 있었으나 전 원을 차단하지 않고 작동구역에 진입하였으며, 근접센서에 의해 자동 운전되는 상태에서 근접센서에 접근하여 점검 중 근접센서에 접촉하 여 집게이송장치가 작동됨.❍ 위험장소 출입제한 조치 미실시 집게이송장치 작동구역은 항시 협착/충돌 등의 위험이 있는 장소로 작업자의 임의 출입을 제한하여야 하나 적정한 출입제한조치가 이루 어지지 않음. 재해예방대책❍ 기계기구 점검 중 운전정지 및 재가동 방지조치 집게이송장치 작동부위와 같이 기계작동시 충돌 또는 협착위험이 있는 부분 을 점검/수리 할 경우 아래의 조치를 실시한 후 해당 작업 실시 ① 당해 기계의 전원차단 등 작동을 정지(필요시 수동전환에 한하여 작동 허용) ② 당해 기계를 작동시킬 수 있는 제어반 등의 모든 기동스위치를 키 타입으로 하여 점검시 키를 별도보관하거나 키 스위치가 아닐 경우 ‘점검중’ 표지판 설치 ③ 수동조작 등 작업과정에서 기계작동이 가능할 경우 작업지휘자 배치❍ 위험장소 출입제한조치 실시 집게이송장치의 반제품 출구 등 작동구역으로 진입이 가능한 부분에 기계작동과 연동되는 근접센서(광전자식 등) 설치하여 센서 감지시 경 보음 및 경광등이 작동되며 기계작동이 정지되도록 조치하고 정비/점 검을 위해 불가피하게 진입하여 작업중 발생 가능한 긴급사황에 대비 하여 내․외부 주요 위치에 비상정지스위치(적색 돌출 수동복귀형)를 설치
  7. 7. 용접작업중 구조물이 전도되며 사망재해개요(주)○○대조립장에서 피재자가 강교 구성부재인 하판과 다이아프램(26t철판) 사이의 용접부를 보강하기 위하여 하판위에 세운 다이아프램 상부의 한쪽 측면에만 레버블럭을 설치하여 인장력을 가하던 중 편하중에 의해 다이아프램이 기울면서 다이아프램에서 이탈된 레버블럭에 1차 가격을 당한 후 뒤로 넘어진 뒤 곧바로 전도된 다이아프램이 피재자를 타격하여 흉부, 복부, 골반 등에 압궤손상을 일으켜 사망한 재해임현장사진
  8. 8. 재해발생원인m 사전조사 및 작업계획서의 작성 미실시 강교제작은 구성부재인 하판, 측판, 상판, 다이아프램 등 금속중량물로 이루어진 대형구조물을 제작하는 작업으로서, 중량물을 취급하는 과정 에서 근로자에게 추락, 낙하, 전도, 충돌, 붕괴 등의 여러 가지 형태로 위험을 초래할 수 있으나 중량물 취급작업에 대한 사전조사 및 작업 계획서를 작성하지 않고 작업이 이루어졌음m 작업지휘자의 지정 및 작업지휘 미실시 사업주는 중량물 취급작업의 경우 작업지휘자를 지정하여 작업계획서 에 따라 작업을 지휘하도록 하여야 하나, 재해발생 당시 재해자에 대 한 작업지휘가 이루어지지 않았음재해예방대책m 사전조사 및 작업계획서의 작성 사업주는 중량물의 취급작업에 대하여 근로자의 위험을 방지하기 위 하여 해당 작업, 작업장의 지형ㆍ지반 및 지층 상태 등에 대한 사전조 사를 하고 그 결과를 기록ㆍ보존하여야 하며, 조사결과를 고려하여 추 락위험, 낙하위험, 전도위험, 협착위험, 붕괴위험을 예방할 수 있는 안 전대책을 포함한 작업계획서를 작성하고 그 계획에 따라 작업을 하도 록 하여야 함m 작업지휘자의 지정 사업주는 중량물 취급작업에 작업지휘자를 지정하여 작업계획서에 따 라 작업을 지휘하도록 하여야 함m 다이아프램 전도 방지를 위한 JIG, 버팀대 제작 사용(권고사항) 다이아프램 조립시 가접된 상태로 전도의 위험이 있으므로, 각 다이아 프램을 잡아주는 JIG 제작 사용 및 구조물의 양쪽 끝단 다이아프램 조 립 후에는 버팀대로 지지하도록 작업공정 개선
  9. 9. 용해작업중 전기로가 폭발하여 사망재해개요2011. 7월 OOO 작업장 내에서 고철을 전기로에 장입시켜 용해작업을완료하고 부원료를 투입하는 과정에서 전기로가 폭발하여 전신에 화상을 입고 치료 중 사망한 재해임.재해사진 [ 사진 1 : 재해발생장소 전경 ] ○ 형식 : 아크로 ○ 용량 : 3 톤 ○ 규격 : 1,200mm 1,000m × m 800m× m ( 외경×내경×높이) ○ 전극(탄소봉) 개 : 3 ○ 냉각장치 : 없음(공냉식) [ 사진 2 : 기인물(전기로) ]
  10. 10. 재해발생 상황ㅇ 재해 발생 공정 입고 → 용해 → 주입 → 탈사 → 후처리 → 출고 ↑ 재해발생공정ㅇ 현장의 날씨 상황 - 재해발생일 부산지역에 비는 내리지 않았으나 재해발생일 이틀전에는 비가재해발생 원인 내렸으며 장마로 인해 습한 상태임○ 수분이 함유된 부원료 등을 전기로에 투입 - 전기로에 페로실리콘 등 부원료를 넣는 작업을 하는 때에는 수증기폭발을 방 지하기 위하여 부원료에 수분 등이 들어있지 아니함을 확인 한 후에 투입하 여야하나 이를 소홀히 함○ 부원료 보관 및 사용장소에 빗물 유입 - 페로실리콘 등 부원료를 보관 및 사용하는 장소의 지붕, 외벽 등은 빗물이 새어들지 않는 구조로 되어야 하나 여러곳이 파손되어 빗물이 유입됨○ 방열복 등 보호구 미착용 - 전기로 등 다량의 고열물을 취급하는 작업을 하는 장소에는 고열물의 비산에 의한 화상을 방지하기 위하여 방열복 또는 적합한 보호구를 착용한 상태로동종재해 예방대책 작업을 실시하여야 하나 보호구를 미착용함○ 전기로에 투입하는 부원료 등의 수분관리 철저 - 전기로에 페로실리콘 등 부원료를 넣는 작업을 하는 때에는 수증기폭발을 방 지하기 위하여 부원료에 수분 등이 들어있지 아니함을 확인 한 후에 투입하 여야함○ 부원료 보관 및 사용장소에 빗물 유입 방지조치 철저 - 페로실리콘 등 부원료를 보관 및 사용하는 장소의 지붕, 외벽 등은 빗물이 새어들지 않는 구조로 설치하여야함○ 방열복 등 보호구 착용 - 전기로 등 다량의 고열물을 취급하는 작업을 하는 장소에는 고열물의 비산에 의한 화상을 방지하기 위하여 근로자로 하여금 방열복 또는 적합한 보호구를 착용하도록 하여야함
  11. 11. 작업장내 적층지붕 철거 중 추락 사망재해개요작업장내에 설치된 적층 지붕(샌드위치 판넬) 철거작업중 판넬의가장자리를 밟고 선 순간 판넬이 뒤집혀 피재자가 약 2.9m 아래의 작업장 바닥으로 추락하여 병원으로 후송하였으나 사망현장사진
  12. 12. 재해발생원인❍ 안전모, 안전대 등 보호구 미지급 - 근로자가 추락할 위험이 있는 작업을 수행함에도 추락시 충격을 경 감시켜 줄 수 있는 안전모를 지급하지 않음 - 높이 이상의 추락할 위험이 있는 장소에서 작업시 추락방지를 위한 2m 안전대 미지급❍ 지붕위 등 추락위험장소에서 작업시 추락위험 방지조치 미실시 - 지붕위에서 작업을 함에 있어서 근로자에게 추락의 위험을 미칠 우 려가 있는 때에는 폭 센티미터 이상의 발판을 설치하거나 안전방 30 망을 치는 등 추락방지조치를 실시하여야 하나 이를 미실시함.재해예방대책❍ 안전모 등 보호구 지급 및 착용관리 철저 - 사업주는 근로자가 추락할 위험이 있는 작업을 하는 때에는 추락시 충 격을 경감시켜 줄 수 있는 안전모 및 안전대를 지급하고, 착용하도록 하여야 함.❍ 지붕위 작업시 추락위험 방지조치 철저- 사업주는 슬레이트, 선라이트 등 강도가 약한 재료로 덮은 지붕위에서 작업을 함에 있어서 발이 빠지는 등 근로자에게 위험을 미칠 우려가 있는 때에는 폭 센티미터 이상의 발판을 설치하거나, 안전방망을 치 30 는 등 근로자의 위험을 방지하기 위하여 필요한 조치를 하여야함.
  13. 13. 전동식지게차 포크에서 작업중 추락 사망(1명) 재해개요OOO(주)에서 야적장 일부에 스티로폼 판넬을 이용한 지붕설치작업을 하기 위하여 전동식지게차 포크위에 적재한 파렛트 위에 스티로폼 판넬을 적재한 후 지면에서 약 4m높이에 포크를 상승시킨 상태에서 재해자가 이동식사다리를 이용하여 파렛트 위로 올라가 지붕위에 있던 타 작업자에게 스티로폼 판넬을 들어서 넘겨주는 작업을하던 중 균형을 잃은 재해자가 스티로폼 판넬과 함께 야적장 바닥으로 추락하여 병원에서 치료 중 사망한 재해임. 현장사진 <사진 1 : 재해발생현장> <사진 2 : 기인물 >
  14. 14. 재해발생 과정ㅇ 작업현장 상황 - 지붕설치공사 현장에서는 재해자를 포함하여 4명의 작업자가 근무하고 있었으며, 2명의 작업자는 공장내부에 보관중이던 스티로폼 판넬을 운반하여 지게차에 적재하는 작업을 수행하 였고, 재해자는 스티로폼 판넬지지 구조물 위에 올라가 있던 타 작업자에게 스티로폼 판넬을 들어 넘겨주는 작업을 수행함.ㅇ 재해자 행동상황 - 재해자는 포크를 약 4m높이로 상승시킨 후 추락방지를 위한 조치 없이 이동식사다리를 이용하여 포크위에 불안정하게 9단으로 적재한 파렛트 위에 올라가 스티로폼 판넬을 지지하기 위해 설치한 철구조물 위에 올라가 있던 타 작업자에게 적재된 스티로폼 판넬을 들어서 넘겨주는 작업을 수행함.재해발생 원인1) 차량계 하역운반기계 제조 목적 이외 사용- 지게차는 포크 위에 화물의 운반․적재․하역작업에 사용하는 차량계 하역운반기계이므로 해당 설비를 제조목적 이외로 사용해서는 아니되나 고소작업을 하기 위한 용도로 사용함.2) 승차석이 아닌 위치에 근로자가 탑승하여 작업- 사업주는 차량계 하역운반기계을 사용하여 작업하는 경우에는 승차석 아닌 위치에 근로자를 탑승시켜서는 아니되나 약 4m 높이에 위치한 포크위에 추락 등에 의한 위험을 방지하기 위한 조치를 하지 않은 상태로 근로자를 탑승시켜 스티로폼 판넬을 운반하는 작업을 실시함.3) 추락위험방지를 위한 조치 미실시- 높이 2m이상의 추락 위험이 있는 장소에서 작업하는 근로자에게는 안전모,안전대를 지급하고 착용하도록 하는 등 위험방지를 위하여 필요한 조치를 한 후 작업을 실시하여야 하나 그러하지 아니함.
  15. 15. 동종재해 예방대책1) 차량계 하역운반기계 제조 목적 이외 사용금지- 지게차는 화물의 운반․적재․하역작업에 사용하는 차량계 하역운반 기계이므로 해당 설비를 제조목적에 적합하게 사용하여야 함.2) 승차석이 아닌 위치에 근로자가 탑승 금지- 사업주는 차량계 하역운반기계을 사용하여 작업하는 경우에는 승차석 아닌 위치에 근로자를 탑승시켜서는 아니됨.3) 추락위험방지를 위한 조치 실시- 높이 2m이상의 추락 위험이 있는 장소에서 작업하는 근로자에게는 안전모, 안전대를 지급하고 착용하도록 하는 등 위험방지를 위하여 필요한 조치를 한 후 작업을 실시하도록 하여야 함.
  16. 16. 지게차 헤드가드 프레임에 머리가 협착되어 사망재해개요○○(주) 소속 재해자가 팔레트를 운반하기 위해 지게차(1.25톤)를 운전하면서 2층 창고에서 1층 창고로 내리막길을 내려오던 중 내리막길에 정차되어 있던 승용차를 피하기 위해 핸들을 좌측으로 꺽고 브레이크를 밟았으나, 과속 및 운전미숙 등으로 인하여 지게차가 정지하지 못하고 중앙선을 넘어 반대차선으로 나간 후 노견에서 전도되었고 두부가 지게차 헤드가드 프레임에 협착되어 병원으로 후송중 사망한 재해임현장사진
  17. 17. 재해발생원인◦ 작업계획 미작성- 지게차를 사용하여 작업을 함에도 작업계획을 미작성하였음◦ 특별 안전보건교육 미실시- 지게차를 5대 이상 보유한 사업장은 특별 안전보건 교육을 실시하여야 하나 미실시하였음(지게차 10대 보유)◦ 작업지휘자 미지정- 지게차를 사용하여 작업을 할 때에는 당해 작업의 지휘자를 지정하고 작업계획 서에 따라 지휘하도록 하여야 하나 미실시하였음◦ 운전석 안전띠 미착용- 지게차의 운전석에 안전띠가 설치되어 있음에도 운행시 안전띠를 착용하지 않 고 운행함◦ 사고지역 제한속도 미지정- 경사로에 적합한 제한속도를 정하고 운전자는 준수토록 관리하여야 미실시하였음재해예방대책◦ 작업계획 작성- 지게차를 사용하여 작업을 하는 경우 추락․낙하․전도․협착․붕괴 등의 위험을 예 방하기 위해 운행경로 및 작업방법을 포함한 작업계획을 작성하고 그 작업계 획에 따라 작업을 실시하여야 함◦ 특별 안전보건교육 실시- 지게차 작업순서와 방법에 관한 사항 및 안전운전방법에 관한 사항 등에 대하 여 특별 안전보건 교육을 16시간 이상 실시하여야 함◦ 작업지휘자 지정- 지게차를 사용하여 작업을 할 때에는 당해 작업의 지휘자를 지정하고 작업계획 서에 따라 지휘하도록 하여야 함◦ 운전석 안전띠 착용- 지게차 운행시 운전석에 설치된 안전띠를 착용한 상태에서 작업을 하여야 함◦ 사고지역 제한속도 지정- 경사로에 적합한 제한속도를 정하고 운전자는 준수토록 관리하여야 함
  18. 18. 퍼그밀 혼합기 청소중 혼합기 스크류에 다리 협착재해개요(주)○○에서 퍼그밀 혼합기(Pugmill Mixer) 내부를 혼합기 상부에서덮개를 해제한 상태로 고압세척기를 이용하여 청소(코팅제거) 작업 중미끄러져 부산물을 배출하기 위해 작동 중이던 혼합기의 스크류(Double Paddle Screw)에 왼쪽다리가 협착되어 과다 출혈로 사망한 재해 현장사진
  19. 19. 재해발생원인m 퍼그밀 혼합기(Pugmill Mixer) 내부 청소작업 중 운전정지 미실시 - 퍼그밀 혼합기 내부 청소작업 중에는 혼합기의 운전을 정지시킨 후 작 업을 실시하여야 하나 부산물 배출작업을 위해 정상 작동시킴m 퍼그밀 혼합기에 비상정지장치 미설치 - 퍼그밀 혼합기의 정상작동 중에 스크류(Double Paddle형)에 의한 협착 등 근로자가 위험해 질 우려가 있어 즉시 운전을 정지시킬 수 있는 비 상정지장치를 설치하여야 하나 비상정지장치를 설치하지 않음m 퍼그밀 혼합기의 상부에 설치된 덮개 해제 - 퍼그밀 혼합기의 상부에서 청소작업 중 부산물을 배출하기 위해 혼합 기를 작동시키는 경우에는 추락 방지를 위한 덮개를 설치한 상태로 작 동시켜야 하나 덮개를 해제한 상태로 실시함재해예방대책m 퍼그밀 혼합기(Pugmill Mixer) 내부 청소작업 중 운전정지 - 퍼그밀 혼합기 내부 청소작업 중에는 혼합기의 운전을 정지시킨 후 기 동장치에 잠금장치를 하고 그 열쇠를 별도 관리하거나 표지판을 설치m 퍼그밀 혼합기에 비상정지장치 설치 - 퍼그밀 혼합기의 정상작동 중에 스크류에 의한 협착 등 근로자가 위험해 질 우려가 있으므로 즉시 운전을 정지시킬 수 있는 비상정지장치를 설치m 퍼그밀 혼합기의 상부에 덮개 등의 설치 - 퍼그밀 혼합기의 상부에서 청소작업 중 부산물을 배출하기 위해 혼합 기를 작동시키는 경우에는 추락 방지를 위한 덮개를 설치한 상태로 작 동하시기 바람. 아울러, 혼합기 상부의 덮개를 개방할 경우 혼합기의 작동이 정지될 수 있는 연동장치와 청소작업 중 발생할 수 있는 추락 방지를 위해 작업발판과 안전난간을 설치m 퍼그밀 혼합기 청소작업에 대한 안전작업절차서 작성 - 퍼그밀 혼합기 청소작업 중에 발생할 수 있는 스크류에 의한 협착 등 을 예방하기 위한 혼합기 운전정지, 부산물 배출, 재가동 절차 등이 포함된 안전작업절차서를 작성

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