IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 7
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IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 7

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Evento organizado pelo IEA polo Ribeirão Preto. ...

Evento organizado pelo IEA polo Ribeirão Preto.

Tema: I Workshop em pressão intracraniana

Palestra do Prof. Ricardo Oliveira

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  • Escolhi o tema hidrocefalia porque é um assunto ao qual eu tenho me dedicado como uma das minhas linhas pesquisa.
  • Este é o plano desta aula – após breve revisão histórica, discutirei aspectos ligados à epidemiologia, fisiologia do LCR, etiopatogenia, métodos diangósticos e tratamento da hidrocefalia. Também serão enfatizados a pesquisa, do ponto de vista clínico e experimental, e finalmente novas perspectivas serão abordadas
  • No ano de 150 AC um jovem médico grego GALENO, viajou De PERGAMO,sua cidade natal para ALEXANDRIA para entender os ensinamentos de HEROFILO E ERASISTRATO. Galeno não podia dissecar humanos pq isto horrorizava gregos e romanos. Aprendeu dissecando animais. GALENO achava que os ventrículos eram o local dos espíritos expulsos pela pulsação do coração: ali se alojavam A IMAGINAÇÃO, A RAZÃO E A MEMORIA. Galeno propos ainda que os ëspiritos vitais produzidos no coração atingissem o cérebro através da rete mirabilis e se alojassem nos ventrículos. Diagrama anglo-saxão encontrado nesta pedra céltica- mostra o fígado, coração, testículo e cérebro- suturas coronais , sagital e lambdoideas estão presentes em linhas duplas= as faculdades mentais fantasia, intelecto e memoria estão inscritas. Galeno era monoteísta e sua visão sobre o corpo humano era de uma criação divina em que cada elemento anatômico fora planejado por Deus da maneira mais perfeita possível para cumprir sua função. Por esta razão sua obra foi muito valorizada ao mesmo tempo pelos hebreus, cristãos e muçulmanos durante a Idade Média e permaneceu dogmática e intocável até a Renascença.
  • Com o advento da renascença a doutrina medieval começou a declinar.A transição gradual fou trazida por um grupo de Homens que se situavam entre o período medieval e a renascença. Leonardo da Vinci (1472-1519) foi um deles. Foi provavelmente o primeiro grande ilustrador médico. Seus desenhos podem ser divididos em um periodo inicial (de 1478), médio (1506- 1510) e tardio (após 1510). Sua compreensão do cérebro foi progressiva, de imagens turvas do periodo medieval a ilustrações refinadas obtidas por dissecações. Um dos desenhos iniciais de Leonardo mostra as vias opticas e o cérebro, de 1490 de fontes árabes e medievais. Neste ponto Leonardo provavelemnte não havia feito dissecações cerebrais. Mesmo GAleno não foi respeitado pq os ventrículos laterais não são pareados. Anos mais tarde Leonardo voltou aos ventrículos com sucesso. Usando a técnica de escultura em cera ele mostrou a forma dos ventrículos. Ele mesmo escreveu: faça 2 furos e insira a cera derretida nos cornos dos ventrículos laterais com uma siringa fazendo um furo no ventriculo da memoria> Então qdo a cera está no local, tire o cérebro e você verá a forma dos ventriculos. A tecnica da injeção de cera somente seria usada de novo no sec XVIII e a Academia Francesa de Ciencias a considerou uma descoberta comparavel com a de Newton. Leonardo merece um crédito a mais pq no seu tempo o cadaver não era preservado e começava a se decompor em horas, especialmente orgãos como o cérebro que perdiam forma e consistencia. Logo após Leonardo, Andreas Vesalius de Pauda (1514 – 1564), conhecido como o maior dos anatomistas da renascença, em 1543, autor de De Humanis Corporis Fabrica começou a duvidar de Galeno e argumentava contra se colocar funções da alma nos ventrículos.
  • Entramos na era recente, berço da moderna neurocirurgia. Novamente o mesmo fascinio pelo sistema ventricular que fez com que estes grandes mestres da neurocirurgia do começo do século passado tentassem tratar, agora com sucesso razoavel, a dilatação ventricular progressiva, a hidrocefalia.
  • A trágica história de John Holter um mecânico com formação técnica em engenharia e conhecimento de hidraulica mudou a história do tto da hidrocefalia. A partir do nascimento de seu filho com mielomeningocele, Holter teve contato com Nulsen que mostrou o primeiro projeto da válvula que foi aperfeiçoada por Holter e o grande problema do cateter distal foi resolvido com a introdução do silicone, material inerte que podia ser esterelizado, assim surgia a válvula de Holter, até hoje colocada no mundo inteiro.
  • O impacto da introdução das derivações liquóricas foi significativo com a redução da morbi-mortalidade como demonstrado por Hirsch em 93
  • Destacamos a ultra-sonografia, que é de facil utilização, relativamente barata, inocua, podendo ser empregada sem sedação e sem riscos para a criança. A maior vantagem entretanto é o fato de poder dar informações tanto estruturais como funcionais do cérebro, como veremos.
  • A pesquisa tem um papel fundamental na evolução do conhecimento. abordaremos a evolução de nossos trabalhos ligados à hidrocefalia nos aspectos experimentais, estudos funcionais e clínicos
  • O modelo escolhido foi o rato recem-nascido, em que provocavamos hidrocefalia pela injeção cisternal de caulim a 20%. Este modelo mostrou-se ideal porque a hidrocefalia desenvolvida muito se assemelha à infantil. Distensão progressiva dos ventr, estiramento de comissuras, etc.
  • Este é o plano desta aula – após breve revisão histórica, discutirei aspectos ligados à epidemiologia, fisiologia do LCR, etiopatogenia, métodos diangósticos e tratamento da hidrocefalia. Também serão enfatizados a pesquisa, do ponto de vista clínico e experimental, e finalmente novas perspectivas serão abordadas

Transcript

  • 1.
  • 2. “ Avaliação de crianças portadoras de hidrocefalia e sistema de derivação ventricular” Ricardo Santos de Oliveira Livre-Docente FMRP-USP
  • 3. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia HISTÓRIA EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENIA PERSPECTIVAS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS TRATAMENTO DERIVAÇÕES LIQUÓRICAS NEUROENDOSCOPIA PESQUISA FISIOLOGIA DO LCR Leonardo Da Vinci Codici di Anatomia of the Windsor’s Collection Sumário
  • 4. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Galeno (199 – 129 a.C.) No quadrante superior esquerdo, as três cavidades ventriculares (imagem do séc. XI) Galeno propôs, ainda, que “espíritos vitais” produzidos no coração atingissem o cérebro através da rete mirabilis e se alojassem nos ventrículos História imaginação Ventrículos intelecto memória
  • 5. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Leonardo da Vinci (1452 – 1519) Estudo sobre cavidades ventriculares e nervos cranianos História
  • 6. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia História WALTER DANDY 1918 1932 1954 DONALD MATSON FRANC INGRAHAM Matson, 1951 Ventrículo-ureteral Nulsen & Spitz, 1949 Ventrículo-atrial
  • 7. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Nulsen & Spitz. Treatment of hydrocephalus by direct shunt from ventricle to jugular vein. Surg Forum. 1952: 399-403 John Holter John “Casey” Holter Boockvar et al., J Neurosurg (Ped), 2001
  • 8. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia HIRSCH JF, CNS 1994 Morbi-mortalidade IMPACTO DAS DERIVAÇÕES LIQUÓRICAS Hirsch JF. Surgery of hydrocephalus: past, present and future. Acta Neurochir 116:155-60, 1992. História %
  • 9. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia DVP mal funcionante: diagnóstico e conduta Hidrocefalia Epidemiologia
    • Incidência em criança não é bem conhecida;
    • Hidrocefalia congênita isolada 1/1000 (500-5000) nascidos vivos ( Cains et al., 2009) ;
    • Estenose aqueduto congênita: Síndrome de Bickers-Adams (relacionada ao cromossomo X - flexo-adução do polegar - 25% casos);
    • Em adultos, destacam-se as causas adquiridas.
  • 10. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Epidemiologia
    • EUA – 40.000 internações hospitalares (Simon et al., J Neurosurg Pediatr 1:131-7, 2008) ;
    • 1.4 bilhões de dólares (Patwardhan & Nanda, Neurosurgery 56:139-145, 2005) ;
    • 5500-18000 shunts/ano EUA;
    • DVP permanece a técnica mais comumente utilizada apesar da neuroendoscopia (70%) para o tratamento da hidrocefalia.
    • ICP monitoring x hydrocephalus (226 papers)
  • 11. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Fisiologia do líquido céfalorraquidiano (LCR)
    • Produção pelo plexo coroide no interior das cavidades ventriculares cerebrais / células ependimárias;
    • Secreção estável em torno de 21 ml/hora (plexos coroides);
    • Fenômeno ativo que necessita de energia (enzimas ATP/anidrase carbônica);
    • Fluxo de LCR pulsátil (dependência do sistema vascular);
    • Reabsorção nas vilosidades da aracnoide e nos seios venosos;
    • Sistema linfático.
  • 12. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Circulação Liquórica
  • 13. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Reabsorção do LCR Vilosidades da aracnoide
  • 14. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Etiopatogenia
    • Ventriculomegalia: Aumento do sistema ventricular (anatômica ou 2 ária atrofia cerebral) sem sinais/sintomas clínicos – reversível, estável; 1 o estágio hidrocefalia (0,4 – 0,9 /1000 nascidos vivos).
    • Hidrocefalia: Quebra do equilíbrio entre produção/circulação e reabsorção do LCR. Aumento do sistema ventricular com associação de sinais/sintomas (0,3 – 2,5 /1000 nascidos vivos).
  • 15. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Etiopatogenia
  • 16. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Classificação
    • Comunicante / Não comunicante
    • Congênita / Adquirida
    • Fisiológica / Não fisiológica - hiperprodução LCR
    • Interna/Externa
    • Aguda/Crônica
  • 17. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Comunicante pós-infecciosa pós-hemorragia prematuro pós-HSA HPN
  • 18. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Não Comunicante Estenose de aqueduto congênita Neoplasias da fossa posterior
  • 19. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Métodos Diagnósticos
    • Etiologia da hidrocefalia e relações anatômicas de cistos, estruturas, neoplasias com sistema ventricular;
    • Estudos antenatais (precisão diagnóstica);
    • Acompanhamento dos pacientes.
  • 20. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Diagnóstico por Imagens Raio-X Ultra-som TC RNM Angiografia Estrutural Ultra-som c/ Doppler Spect/Pet-scan RNM Angiografia Perfusão/difusão Fluxo de LCR Espectroscopia Funcional Funcional
  • 21. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia ACA ACI basilar pericalosa
  • 22. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Oliveira RS , Machado HR. Avaliação da velocidade do fluxo sangüíneo cerebral através da utilização do Doppler transcraniano em crianças e adolescentes com hidrocefalia. Acta Cirúrgica Brasileira 2: 65-67, 2000 Oliveira RS , Machado HR. Transcranial color-coded Doppler ultrasonography for evaluation of children with hydrocephalus. Neurosurgical focus 15:  2003 
  • 23. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia RM encéfalo - Estrutural Síndrome de Dandy Walker RM fetal Hidrocefalia Mielomeningocele
  • 24. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Tratamento
    • Derivações liquóricas (DVP/DVA)
    • Neuroendoscopia
  • 25. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Derivações Liquóricas: Complicações Mecânicas Infecciosas
  • 26. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Precoce Técnica cirúrgica Punção ventricular Desconexão Migração Problemas cicatriz cirúrgica Qualidade do LCR Obstrução precoce Shunt Hiperdrenagem Complicações Mecânicas DVP funcionamento regular DVP obstrução proximal
  • 27. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Complicações Mecânicas: Técnica Cirúrgica Punção ventricular: técnica inadequada
  • 28. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Coleção líquor subgaleal Múltiplos cateteres Sangramento pós-remoção cateter ventricular
  • 29. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia
    • Tardias:
    • Shunt: Biodegradação
    • Hiperdrenagem
            • Pseudocisto abdominal
    Complicações
  • 30. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Biodegradação cateter Elisevich et al., Biodegradation of distal shunt catheters. Pediatr Neurosurg 21(1):71-6, 1994.
  • 31. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia = Derivações Liquóricas: Hiperdrenagem ou “Slit Ventricle” =
  • 32. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Complicações Infecciosas Colonização por germes durante ou após a implantação do shunt; Adesão ao shunt (glicolipídeo); Sinais clínicos de HIC, febre, mau funcionamento do shunt.
  • 33. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Neuroendoscopia - alternativa ao shunt
  • 34. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Pesquisa HIDROCEFALIA Experimental Estudos Funcionais Estudos Clínicos
  • 35. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Caulim S.O. 20% Lopes LS, Machado HR, Oliveira RS et al: Neonatal model of chronic experimental hydrocephalus in rats. Brazilian Journal of Morphological Sciences 14: 151 – 152, 1997 Hidrocefalia experimental - Modelo
  • 36. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Derivações liquóricas - Estudos Clínicos Oliveira RS , Bezerra M, Sainte-Rose C. Orbis Sigma: Series of 946 new cases of hydrocephalus in childhood (1987-2002).Childs Nervous System 22 (2): 213, 2006 Jucá CEB, Lins-Neto A, Oliveira RS , Machado HR. Tratamento de hidrocefalia com derivação ventriculoperitoneal: análise de 150 casos consecutivos no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto. Acta Cirurgica Brasileira 17 (suplemento 3), 59-63, 2002 Oliveira RS , Barbosa A, Vicente YAMVA, Machado HR. An alternative approach for management of abdominal cerebrospinal fluid pseudocysts in children. Child’s Nervous System 23: 85-90, 2007 Oliveira RS , Jucá CEB, Valera ET, Machado HR. Hydrocephalus in posterior fossa tumors in children. Are there factors that determine a need for permanent cerebrospinal fluid diversion? Child's Nervous System 23: 245 - 249, 2008 Oliveira RS , Amato MCM, Brassesco MS, Valera ET, Jucá CEB, Neder L, Tone LG, Machado HR Clinical and cytogenetic analysis of an intracranial inflammatory myofibroblastic tumor induced by a ventriculoperitoneal shunt. Journal of Neurosurgery (Pediatrics) 4:372-377, 2009
  • 37. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia FUTURO Perspectivas
  • 38. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia 30th Annual International IEEE EMBS Conference Vancouver, British Columbia, Canada, August 20-24, 2008 L. Momani, A. Alkharabsheh and W. Al-Nuaimy are with the Department of Electrical Engineering and Electronics, University of Liverpool, Brownlow Hill, Liverpool L69 3GJ, UK Novas tecnologias Sistemas de monitorização da PIC minimamente invasivos PICMI
  • 39. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Caso
    • 18 anos, masculino
    • malformação cerebral (holoprosencefalia). DVP após nascimento;
    • Nunca fez revisão
    • Cefaleia progressiva e forte intensidade há 6 meses
    • RX trajeto normal
    • Tratamento enxaqueca: sem efeito
  • 40. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Caso - agosto 2006
  • 41. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia
  • 42. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Conduta
    • Síndrome ventrículo em fenda - Realizada revisão DVP
    • melhora sintomas por 1 semana. Recorrência cefaleia
    • TVE não indicada (malformação anatômica/ ausência dilatação ventricular).
    • internação. Monitorização PIC = elevada
  • 43. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Caso 6 - Agosto 2006 - Craniotomia descompressiva
  • 44. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Caso 6 - Assintomático 2011 agosto 2006 - preop Fevereiro 2008
  • 45. Ricardo Santos de Oliveira Hidrocefalia Conclusões
    • A introdução de novas tecnologias em diferentes períodos, possibilitou uma melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes portadores de hidrocefalia;
    • O aprimoramento constante da técnica cirúrgica pode reduzir sensivelmente o número de complicações;
    • Pesquisas (Experimental/Clínica) permitem uma evolução do conhecimento.