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IEA - I Workshop em pressão intracraniana - Parte 2

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Evento organizado pelo IEA polo Ribeirão Preto. ...

Evento organizado pelo IEA polo Ribeirão Preto.

Tema: I Workshop em pressão intracraniana

Palestra do professor Koji Tanaka

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  • 1.  
  • 2. I Workshop em Pressão Intra craniana 07 de outubro de 2011 MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA Koji Tanaka Disciplina de neurocirurgia Departamento de cirugia e anatomia Hospital das Clinicas FMRP-USP
  • 3. Histórico
    • Leyden (inicio do séc XX)
    • Browder e Mayers (1930) punção lombar
    • Guillaune e Janny (1951)
    • Lundberg (1960)
      • Ondas A, B e C
  • 4.  
  • 5.
    • TCE agudos moderados e graves
    • Lesões neoplásicas
    • Hemorragias intra cranianas:
      • Intraparenquimatosa,subaracnoídea
    • Meningite/encefalite
    • Encefalopatias :
      • Urêmica,anóxica,hipertensiva,séptica
    Indicação/ Hipertensão Intracraniana ra UTI
  • 6. Traumatismo Cranioencefálico
    • 500.000 casos/ano
    • 50 % da mortalidade em trauma
    • 60 % da mortalidade em acidente com veículos automotores .
    • Apenas partes das lesões ocorrem no momento do trauma, outras ocorrem de horas a dias após .
  • 7.  
  • 8. Lesão primária/secundária Isquemia e infarto cerebral
    • Trauma - Hipoxemia – Isquemia
    • Falência metabólica e energética
    • Acidose lática
    • Perda a homeostase iônica .......
    • Apoptose e morte celular
  • 9. Lesão primária/secundária Isquemia e infarto cerebral “ Penumbra” > FSE > CMRO 2 Abolição de função elétrica cerebral >>> FSE >>> CMRO 2 Colapso função membrana Acidose lática Saída K Entrada Ca , Cl, Na
  • 10. Isquemia aguda ( FSE , 10 ~15 ml/100 g /min) Falência do metabolismo energético Acidose láctica Íons metálicos Formação de radicais livres Morte celular Perda da homeostase iônica > Na, Ca, Cl , > K Liberação de neurotransmissores Glutamato/ Aspartato Aumento de Ca extracelular Proteólise/acúmulo de água Enz. lipolíticas Reoxigenação
  • 11. TCE grave
    • 2% da populacão ao ano
    • Maior causa de mortalidade e morbidade em pop. jovem.
    • Hematoma e hipertensão intra craniana
    • 25 a 45% TCE grave
    • 3 a 12% TCE moderado
    • 1 em 500 pctes com TCE leve
  • 12. Histórico/TCE
    • Relato de remoção cirurgica de hematoma traumático há mais de 4.000 anos
    • Egipcio e mesoamericano.
    • 1970 descompressão craniana ampla (Medical College of Virginia)
    • Baixa qualidade de vida nos sobreviventes
  • 13. Histórico
    • Melhor entendimento da fisiopatologia
    • Novos exames radiológicos
    • Centro de tratamento em neurointensivismo
  • 14. Tratamento neurocirúrgico
    • 100.000 procedimentos cirúrgicos ao ano/ EUA
    • Gde impacto em medicina de emergência
    • Centro de trauma nivel I
  • 15. Monitorização Neurológica UTI
    • Monitorização não invasiva:
    • - Avaliação clínica
    • . E.C.Glasgow
    • . Pupilas
    • . Déficit motor
    • - Sinais vitais (P, PA, FR)
    • - EEG
    • Tomografia computadorizada
    • - Doppler transcraniano
  • 16. Escala de coma de Glasgow
    • Abertura ocular
      • 4 : espontânea
      • 3 : ordem verbal
      • 2 : dor
      • 1 : ausente
    • Melhor resposta verbal
      • 5 : orientado
      • 4 : confuso
      • 3 : palavras inapropriadas
      • 2 : sons
      • 1 : ausente
    • Melhor resposta motora
      • 6 : odebece comando verbal
      • 5 : localiza dor
      • 4 : flexão normal ( retirada)
      • 3 : flexão anormal ( decorticação)
      • 2 : extensão anormal( descerebração)
      • 1 : ausente
    • Resposta verbal(crianças)
    • 0 a 23 meses
      • 5: espontâneo ou sorri,balbucia,chora
      • 4:chora
      • 3:choro inapropriado
      • 2:gemido
      • 1: ausente
    • 2 a 5 anos
      • 5: frases e/ou palavra
      • 4:palavra inapropriada
      • 3:choros, gritos
      • 2:gemidos
      • 1: ausente
  • 17. Exames radiológicos
  • 18. Avaliação qto ao efeito de massa
    • A – B = mm de desvio da linha média
  • 19. Avaliação das cisternas de base
  • 20. P.P.C.= P.A.M. - P.I.C.
  • 21. - Normal: 10 mm de Hg - HIC leve: até 20 mm de Hg - HIC moderada: até 40 mm de Hg - HIC grave: acima de 40 mm de Hg
  • 22. Normalidade em Crianças: PAM: 90 mm de Hg PIC: 10 mm de Hg PPC: 80 mm de Hg ECO 2 : 31,6 % SjO 2 : 62,8 %
  • 23.  
  • 24.  
  • 25.  
  • 26.  
  • 27. Herniações intracranianas
    • Desvio da linha média
    • Trans tentorial
      • lateral( uncal)
      • Posterior ( tectal)
      • Central( axial)
    • Tonsilar
    • Sub falcino
  • 28. TCE grave - Tratamento
    • E.C.Glasgow 03 a 08 pts
    • ABCDEs
    • Avaliação e ressuscitação primária e secundária
    • Exame neurológico
    • Propedêutica radiológica( RaioX e CT)
    • Terapêutica
      • Manitol, hiperventilação , anti-convulsivantes...
  • 29. TCE grave E.C.Glasgow 03~08pts Avaliação do trauma(ATLS) Intubação traqueal - Avaliação primária e secundária Reposição volêmica -Manter PAS>90 mmHg Ventilação( PaCO2 :35mmHg) - Tratar/evitar hipoxemia Oxigenação - Sonda gástrica e urinária Sedação/relaxante(ação curta) -Exames complementares Herniação/deterioração? Manitol Hiperventilação CT de crânio Resolução? Lesão cirúrgica? Centrocirúrgico C.T.I. Monitorização PIC Tratamento H.I.C.
  • 30. Tratamento da hipertensão intracraniana
    • Drenagem liquórica
    • Hiperventilação (25~ 35 mmHg)
    • Diuréticos : - Manitol 20% 0,25 a 1.0 g/kg -Furosemide
    • Elevação da cabeceira do leito às 30 graus
    • Barbitúricos : - Tiopental 10 mg/kg
    • Monitorização da PIC
    • Monitorização hemodinâmica cerebral(SjO2,ECO2)
    • Tratamento cirúrgico
  • 31. Monitorização da P.I.C.
    • TCE grave com CT anormal( hematomas, contusão,edema, compressão de cisternas basais).
    • TCE grave com CT normal
      • idade > 40 anos
      • postura patológica uni ou bilateral
      • PAS < 90 mmHg
    • TCE leve e moderado, sem indicação de rotina
  • 32. Monitorização da P.I.C.
    • Especificações técnicas segundo os padrões definidos pela AAMI (“Association for the Advancement of Medical Instrumentation¨)
    • - Variação de mensuração de pressão entre 0 a 100 mmHg,
    • - Sensibilidade com variação de mais ou menos 2 mmHg, nas pressões de 0 a 20 mmHg,
    • - Erro máximo de 10% nas pressões entre 20 a 100 mmHg.
  • 33. Sistemas de monitorização
    • Intraventricular
    • Intraparenquimatoso
    • Subdural
    • Epidural
  • 34. Sistemas de monitorização
    • Intraventricular
    Coluna de líquido ” Gold standart” Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero”
  • 35. Sistemas de monitorização
    • Intraventricular
    Coluna de líquido ” Gold standart” Alta sensibilidade Baixo custo Referência do “zero” Ventrículos colabados Obstrução Infecção
  • 36. Sistemas de monitorização
    • Intraparenquimatoso
    • Sensor eletrônico
      • Fibra Óptica
      • Alto Custo
      • “ Zero” inicial ‘
  • 37. Sistemas de monitorização
    • Subdural
    • Epidural
  • 38. Sistemas de monitorização
    • Eletrônico
      • Codman
      • Camino
    • Coluna de fluido(Fluid coupled)
      • Baxter, Radionics,Meditronics
    • Coluna de ar
      • Aesculap
  • 39.  
  • 40.  
  • 41. Pressão intracraniana
    • 0 a 10 mmHg : Normal
    • 10 a 20 mmHg : HIC leve
    • 20 a 40 mmHG : HIC moderada
    • > 40 mmHg : HIC severa
    • Limite para tratamento: 15 a 25 mmHg
    • PPC = PAM - PIC
  • 42. Monitorização PIC Manter PPC>70 mmHg sim Hipertensão intracraniana não Drenagem ventricular ( se disponível) sim Hipertensão intracraniana não Hiperventilação PCO2: 30~35 mmHg Considerar repetir CT Hipertensão Intracraniana Desmame cuidadoso tratamento da PIC Manitol( 0,25 a 1,0 g/kg/IV) Repetir manitol se Osm.sérica<320 mOsm/l e normovolemia sim Hipertensão intracraniana não Outrs medidas secundárias Terapêutica com barbitúrico Hiperventilação PaCO2 < 30 mmHg ( altas doses) Monitorizar SjO2, ECO2, Fluxo sanguíneo cerebral32
  • 43. Monitorização hemometabólica
    • SVjO2
    • ECO2 = SO2 - SVjO2
      • normal: 24 a 42%
    • PIC > 20 mmHg e :
      • ECO2 >42% ----manitol
      • ECO2 < 24%----hiperventilação
      • ECO2 24~32%--hiperventilação moderada
      • ECO2 32~42%--manitol e barbitúrico
    • PIC nl e ECO2 > 42%
      • > PCO2 5 a 7 mmHg de cada vez
  • 44. Tratamento cirúrgico
  • 45.  
  • 46. TCE grave, quando operar?
    • Hematomas subdurais e/ou extradurais
      • Espessura > 5 mm, com desvio de linha média equivalente
      • repetir CT de crânio em 4 a 8 horas (se < 3 mm)
      • Fossa média e posterior
  • 47. TCE grave, quando operar?
    • Contusão hemorrágica
    • Fossa média e posterior
    • Supratentoriais > 30 cm3
      • > 50 cm3 são de alta mortalidade
    • Infratentoriais > 16 cm3
    • Volume: 4/3 x 3,14x AxBxC
      • A: antero-posterior
      • B: latero-lateral
      • C: cranio-caudal
  • 48.  
  • 49.  
  • 50. Craniotomia descompressiva
    • Drenagem de hematoma extra axial
    • Contusão cerebral com edema/efeito de massa significativo .
    • Swelling hemisférico
    • Edema cerebral rebote ( após drenagem de hematoma)
  • 51.  
  • 52.  
  • 53.  
  • 54.  
  • 55.  
  • 56.  
  • 57.  
  • 58. Conclusões
    • Adequado atendimento inicial
      • Pré hospitalar e intra hospitalar
    • ATLS
      • A, B, C....
      • Evitar hipoxemia e hipotensão arterial ( lesão secundária )
    • Adequada monitorização
      • Invasiva
      • Radiológica
    • Agressividade e precocidade na indicação do tratamento cirúrgico
  • 59. Conclusões
    • Melhor tratamento ainda é a....
    • PREVENÇÃO
    • DO NEUROTRAUMA