• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
FULL TERAPÈUTIC: ITU. Grup Infeccioses Bages-Berguedà
 

FULL TERAPÈUTIC: ITU. Grup Infeccioses Bages-Berguedà

on

  • 399 views

La infecció urinària de les vies baixes és una ...

La infecció urinària de les vies baixes és una
malaltia molt freqüent en l’àmbit de l’assistència
primària. La instauració precoç del tractament
antibiòtic constitueix la mesura més eficaç per
reduir les possibles complicacions. Aquest fet
suposa la prescripció empírica d’un antibiòtic i,
per tal que aquest sigui eficaç, el metge haurà de
decidir la seva elecció basant-se en dos pilars
fonamentals: a) deduir el bacteri que més
probablement sigui el causant de la infecció b)
deduir quin antibiòtic és el més eficaç per a
aquell bacteri, a partir de les dades locals de
sensibilitat antimicrobiana.

Statistics

Views

Total Views
399
Views on SlideShare
399
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
2
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    FULL TERAPÈUTIC: ITU. Grup Infeccioses Bages-Berguedà FULL TERAPÈUTIC: ITU. Grup Infeccioses Bages-Berguedà Document Transcript

    • FULL TERAPÈUTIC. Grup Infeccioses Bages-Berguedà Infeccions urinàries adquirides en la comunitat n.4 Febrer 2009La infecció urinària de les vies baixes és una Resistència bacteriana als antibiòticsmalaltia molt freqüent en l’àmbit de l’assistènciaprimària. La instauració precoç del tractament En els darrers anys s’ha descrit un augmentantibiòtic constitueix la mesura més eficaç per progressiu de la resistència antimicobiana delsreduir les possibles complicacions. Aquest fet bacteris causants d’infecció urinàries,suposa la prescripció empírica d’un antibiòtic i, fonamentalment l’E. Coli i altres bacterisper tal que aquest sigui eficaç, el metge haurà de gramnegatius. La EARSS (Europeandecidir la seva elecció basant-se en dos pilars Antimicrobial Resistance Surveillance System)fonamentals: a) deduir el bacteri que més ens aporta informació anual on line sobre la taxaprobablement sigui el causant de la infecció b) de resistència antimicrobiana dels bacteris per alsdeduir quin antibiòtic és el més eficaç per a diferents països d’Europa (2). A l’estat espanyolaquell bacteri, a partir de les dades locals de la taxa de resistència de l’E. Coli a lessensibilitat antimicrobiana. quinolones a l’any 2006 era del 28,0% i al 2007 del 30,4%. La resta de resultats dels anys 2006 i 2007 sobre el percentatge de la resistència deEtiologia l’E.Coli, Enterococcus i Pseudomona als diferents antimicrobians s’exposen al quadre 1.L’etiologia de la infecció urinària de les viesbaixes ha experimentat poques variacions al llarg En un estudi espanyol sobre cistitis nodel temps. En un estudi recent de l’any 2008, en complicada en dones en què es valora laquè hi participen 9 comunitats autònomes de sensibilitat de l’E. Coli als diferents antibiòticsl’estat espanyol, sobre un total de mostres de s’observa que fosfomicina, amoxicil·lina-3055 pacients d’ambdós sexes, s’aïllen bacils àc.clavulànic i cefuroxima són els més adequatsgramnegatius en el 89,6%, dels quals l’E. Coli és per fer un tractament empíric donat que lael més freqüent (70,8%) Els bacteris grampositius resistència de l’E. Coli al cotrimoxazol i a lesrepresenten el 10,4% i entre ells destaca quinolones, en aquest estudi, és del 26% i 18%l’Enterococcus spp. amb una freqüència del respectivament. L’edat superior als 65 anys5,5%. s’associa a una major taxa de resistència a ciprofloxacino (29%). S’observa variabilitat entreL’etiologia depèn de diferents factors com el sexe les diferents àrees geogràfiques (3).i l’edat. En les dones joves i sexualment actives,l’espectre dels bacteris causants de la cistitis no En una altre estudi d’àmbit estatal el percentatgecomplicada es limita pràcticament a l’E. Coli i de resistència de l’E. Coli a l’ampicilina i all’Staphylococcus saprophyticus. En els homes hi cotrimoxazol és molt elevat: 60,7% i 32%ha més incidència d’Enterococcus i Proteus i en respectivament. Pel que fa a ciprofloxacino, lapersones d’edat avançada hi ha més incidència resistència global de l’E.Coli ha experimentat und’infeccions per Klebsiella, Enterococcus, increment progressiu en els darrers anys i sePseudomona i Enterobacter. situa en un 23,9% . La resistència de l’E. Coli a l’amoxicil.lina - àcid clavulànic i a lesEn les infeccions urinàries complicades, cefalosporines de segona i tercera generació ésd’ambdós sexes, l’espectre etiològic és més inferior al 9%, a la nitrofurantoina és del 3,8% i aampli i cal tenir en compte determinades la fosfomicina tant sols del 1,7% (1).circumstàncies com la manipulació de la viaurinària, el sondatge, l’ antibioticoteràpia prèvia o En el nostre medi, les dades obtingudes a lesaltresper tal de cobrir bacteris com: comarques del Bages i Berguedà mostren unEnterococcus, Enterobacter, Pseudomona (1). patró de sensibilitat de l’E . Coli similar, excepte en el cas de la resistència de l’E. Coli a l’amoxicil.lina - àcid clavulànic que és del 15% i 1
    • 19% en els anys 2006 i 2007 respectivament. La antibiòtics s’eliminen per l’orina i aconsegueixenresta de resultats sobre el percentatge de concentracions urinàries elevades de tal maneraresistències de l’E. Coli als diferents que poden erradicar els microorganismes malgratantimicrobians en les nostres comarques s’exposa tenir CMI elevades. En aquest cas l’antibiogramaen els gràfics 1 i 2 i el percentatge de sensibilitat pot sobreestimar el risc de fracàs clínic d’unad’E. Coli portador de BLEA en el gràfic 3. infecció urinària adquirida en la comunitat (5).Betalactamases d’espectre ampliat (BLEA) Tractament empíric per a les infeccions urinàries adquirides en la comunitatEs descriuen amb freqüència en soques d’E Colii de Klebsiella Pneumoniae, i a més de conferir En les dones amb cistitis no complicada d’origenresistència a les cefalosporines d‘ampli espectre extrahospitalari, no és necessari realitzar(excepte cefamicines i carbapenems) els plàsmids urinocultiu, excepte en casos de recidiva.que codifiquen les BLEA contenen, amb S’iniciarà tractament antibiòtic empíric segons elsfreqüència, altres gens de resistència per altres estudis de sensibilitat dels microorganismesantibiòtics com: aminoglucósidos, tetraciclinas y prevalents en l’àrea geogràfica. En la Guiacotrimoxazol. A més, les soques productores de d’Utilització d’Antibiòtics, publicada pel nostreBLEA són més resistents a quinolones. Les Grup d’Infeccions l’any 2005, en el capítol sobreinfeccions produïdes per aquests infeccions urinàries no complicades adquirides enmicroorganismes suposen un problema clínic la comunitat s’esmentava que més del 70% erenimportant. A l’estat espanyol la prevalença d’E causades per l’E.Coli i la proposta de tractamentColi productor de BLEA oscil·la entre el 0,8% i era: Fosfomicina trometanol 3g monodosi;el 18,4%, segons les diferents àrees geogràfiques, cefuroxima axetilo 250 mg /12 h, 3-5 dies;i és més freqüent en pacients majors de 60 anys, amoxicilina - àcid clavulànic 500/125 mg / 8 h,del sexe femení, diabètics, portadors de sonda o 5 dies o norfloxacino 400 mg /12 h, 3 dies.tractats prèviament amb aminopenicil·lines,cefalosporines o fluoroquinolones. En una En els homes la cistitis és poc freqüent i calpublicació recent en què participen 11 hospitals realitzar sediment i cultiu d’orina a més d’estudiespanyols s’estudien les característiques urològic (ecografia, urografia intravenosa) per aepidemiològiques i la rellevància clínica de les descartar anomalies (litiasi, hipertròfia prostàtica,infeccions de la comunitat causades per E Coli etc). No són aconsellables les pautes curtes deproductor de BLEA. Dels 122 casos inclosos, els tractament.factors de risc seleccionats per anàlisimultivariada són: edat > 60 anys, dones, diabetis En el cas d’una pielonefritis aguda, per decidir elméllitus, infeccions urinàries recurrents, tractament empíric s’han de valorar una sèrie deprocediments invasius previs del tracte urinari, circumstàncies: si cal ingrés hospitalari, laantibioticoteràpia prèvia amb aminopenicil·lines, sensibilitat als antibiòtics, si hi ha sèpsia greu ocefalosporines i fluoroquinolones. La taxa de clínica de complicació local (dolor intens,curació dels pacients amb cistitis és del 93% amb hematúria franca, massa renal, insuficiència renalfosfomicina (tots els aïllaments van ser sensibles) aguda), la patologia de base que pot influir eni entre els pacients tractats amb amoxicil·lina - l’etiologia i en la resposta al tractament (ancians,àcid clavulànic les taxes de curació són del 93% diabetis, cirrosi, neoplàsia, trasplantament), o queper a aquells amb aïllaments sensibles (MIC < no puguin complir el tractament per via oral8mcg/mL) i del 56% per a aquells amb aïllaments (vòmits, distòcia social, etc).intermedis o resistents (MIC > 16 mcg/mL) (4). Faciliten la infecció per microorganismesÉs convenient no utilitzar les dades procedents resistents als antibiòtics utilitzats habitualment ded’altres països, ja que poden tenir discordància forma empírica els següents factors de risc: haveramb les dades locals. El coneixement dels patrons rebut antibiòtics recentment, ser portador de sondade sensibilitat dels bacteris més freqüents que urinària o haver estat sotmès a manipulació de lacausen infeccions del tracte urinari en l’àmbit via urinària i haver estat hospitalitzat. En aquestslocal és important per a seleccionar un tractament casos la infecció urinària pot ser per:empíric adequat. Cal destacar també que molts 2
    • enterobacteris multiresistents, Pseudomona Bacteriúria assimptomàticaaeruginosa, o Enterococcus spp. Es defineix per la presència de bacteris a l’orinaLa pielonefritis aguda no complicada, en les (≥ de 100.000 UFC/ml d’un sol uropatogen endones, es pot tractar durant 1 ó 2 setmanes amb dos cultius consecutius) en un pacient sensecefuroxima axetilo 500 mg cada 12 h o cefixima símptomes relacionats amb el tracte urinari (7).400 mg/24 h. En casos de pielonefritis ambcomplicació, el tractament s’ha d’ allargar 14-21 Cribatge de la bacteriúria assimptomàticadies. Cal fer-la amb la obtenció d’una mostra d’orinaL’ elecció de l’antibiòtic per a la pielonefritis per fer l’urinocultiu, a totes les dones gestantsaguda no complicada, en els homes o la prostatitis entre les 12 i les 16 setmanes de gestació o, comes basa en el microorganisme aïllat i la seva a més tard, en la primera visita prenatal (Grau desensibilitat antimicrobiana. En el cas de la recomanació: A)prostatitis aguda s’ha de tenir en compte lafarmacocinètica de l’antibiòtic en el teixit El cribatge en homes o dones no gestants no ésprostàtic. La majoria d’antibiòtics aconsegueixen efectiu per a millorar l’evolució clínica (Grau denivells terapèutics en el teixit prostàtic recomanació: D)intensament inflamat. En les formes cròniques,amb cultiu negatiu, el tractament empíric intenta El cribatge també cal fer-lo en les intervencionsdonar cobertura a la majoria de patògens i la urològiques que causen sagnat i traumatisme dedifusió de l’antibiòtic és crítica a l’hora de la mucosa com la ressecció transuretral de ladeterminar la seva eficàcia. La majoria pròstata, la cistoscòpia en homes o l’extracció ded’antibiòtics actius pels bacils gramnegatius càlculs (Recomanació: A) (8)penetra amb dificultat en el teixit prostàtic. Lesfluoroquinolones tenen propietats que afavoreixen Tractament de la bacteriúria assimptomàticala millor penetració que els betalactàmics i els en la dona gestant (9)aminoglucòsids (6). Amoxicilina – àcid clavulànic 500/125 mg/8hEn aquest Full Terapèutic presentem les (3-7 dies)recomanacions i una proposta de tractament Cefuroxima 250 mg/12 h (3-7 dies)empíric per les infeccions urinàries adquirides en Nitrofurantoina 50-100 mg/6-12h (3-7 dies)la comunitat tenint en compte les diferents Fosfomicina- trometanol 3 gr (1 dosi)característiques del pacient, el grau de complicacióde la infecció, el microrganisme causal més Recurrències: Tractar 14 dies segons antibogramaprobable i la seva sensibilitat als antibiòtics d’us i urinocultiu de control mensualhabitual (quadres 2 i 3) Si persisteix l’urinocultiu positiu: Tractament de manteniment amb monodosi de nitrofurantoina 50-100 mg/dia o cefuroxima 250 g/dia fins al part La resta d’indicacions de tractament de la Bacteriúria assimptomàtica s’exposen en el quadre 4 3
    • Quadres i gràfics Resultats (%) de les resistències a Espanya. EARSS E Coli 2006 2007 • Quinolones 28,0 30,4 • Aminoglucòsids 9,3 10,1 • Cefotaxima 7,1 7,4 Enterococcus • Aminoglucòsids (elevada ) 35,7 41,7 • Glucopèptids 0,3 0,1 Pseudomonas • Quinolones 18,7 24,6 • Aminoglucòsids 10,9 15,0 • Carbapenems 11,6 15,2 • Piperacil· lina 8,9 8,1 • Ceftazidima 7,3 9,6 quadre 1 Recomanacions de tractament empíric • El patró de resistència d’E.Coli a fluoroquinolones és major en pacients de més edat, en canvi pot ser una opció vàlida per a dones joves amb cistitis. • L’Amoxicil·lina – àcid clavulànic i les cefalosporines de 2a generació tenen un percentatge de resistència inferior a 9% i les fa vàlides per al tractament. • La Nitrofurantoina té el problema de la toxicitat pulmonar i la dificultat de l’administració cada 6 h durant 7 dies. • Fosfomicina és la que té un perfil de sensibilitat millor. • Alt percentatge de betalactamases d’expectre ampliat (BLEA) que confereixen resistència a tots els betalactàmics excepte cefamicines i carbapenems. • En aquest estudi l’E.Coli productor de BLEA també era resistent a cotrimoxazol, quinolones i fluoroquinolones. quadre 2 Proposta de Tractament Empíric per a les Infeccions Urinàries • 1) Cistitis en dones: fosfomicina trometanol 3 gr monodosi (no cal fer urinocultiu) • 2) Cistitis em homes, dones gestants i diabètics : amoxicil·lina-àc.clavulànic 500 mg / 8 h; 7 dies • 3) Pielonefritis aguda sense criteris d’ ingrés, en dones: cefuroxima axetilo 500 mg/12 h o cefixima 400 mg/24 h; 7-14 dies • 4) Pielonefritis aguda sense criteris d’ingrés, en homes o Prostatitis aguda : amoxicil·lina- àc. clavulànic 500 mg/ 8h ; 7-21 dies • 5) Pielonefritis i criteris d’ingrés: ceftriaxona 1 gr/iv 24 h o amoxicil·lina-àc.clavulànic 1 gr/ iv /8h + gentamicina 3-5 mg/Kg/24h; 7-14 dies • 6) Prostatitis aguda i criteri d’ingrés : amoxicil·lina-àc.clavulànic 1gr / IV/ 8 h + gentamicina 3- 5 mg/Kg/24 h ; 21 dies • 7) Casos especials : Sonda vesical permanent, instrumentació de la via urinària, tractament antibiòtic previ – 6.1 Cistitis : fosfomicina i esperar resultat de l’urinocultiu o fosfomicina 3gr; dies 1, 2 i 5 i esperar urinocultiu – 6.2 Pielonefritis: ceftazidima 500 mg/ IV/ 8h IV + ampicilina 1 gr/IV/6h o imipenem 500 mg/IV/6h; 7-14 dies • 8) Xoc sèptic d’origen urinari : imipenem 500 mg /IV/6h + gentamicina 3-5mg/Kg/24 h ; 14 dies quadre 3 4
    • Indicacions de cribatge i tractament en la bacteriuria assimptomàtica (BA)• 1) Gestació 1r trimestre: Despistatge de BA (Recomanació A-I)• 2) Gestants amb BA : Tractament de 3-7 dies (Amoxiclavulànic; Cefuroxima; Nitrofurantoina o Fosfomicina Trometanol). (Recomanació A- III) Si hi ha recurrència tractament durant 14 dies segons antibiograma i fer urinocultiu mensual . Si és positiu mantenir tractament amb mononosi de Nitrofurantoina 50-100 mg o Cefuroxima axetilo 250 mg fins al part. (Recomanació A-III)• 3) Intervencions urològiques : Fer cribatge i tractar els pacients amb BA abans de fer estudis urològics cruents. (Recomanació A-III)• 4) Dones amb BA persistent : Valorar tractament a les 48 h de retirar la sonda vesical i persistir la BA. (Recomanació B-I)• 5) No es recomana tractament ni cribatge en cap altre cas (ancians institucionalitzats, immunosuprimits, dones diabetiques , transplantats En portadors de sonda permament només si són immunodeprimts o tenen risc d’endocarditis.(Recomanació A-I i A- II) quadre 4 % SENSIBILITAT DE LE.coli - BAGES 2006-núm soques 2339 2007-núm soques 4114 120 100 80 % 60 40 20 0 CE TX PI I M CE V AZ IP BR R R AZ CE UR NT L S IK O MP LA NA FU FO O IM TR M FO /T FT E TO F N A C A G P XI M ANTIBIÒTICS A gràfic 1 % SENSIBILITAT DE LE.coli - BERGUEDÀ 2006-núm soques 1265 2007-núm soques 1350 120 100 80 % 60 40 20 0 CE TX V IM R Z IP BR AZ E R R T S IK O MP LA A N FU P FU FO IM TR AM FO /T FT E TO CI A C G E P XI C PI C M ANTIBIÒTICS A gràfic 2 5
    • % SENSIBILITAT DE LE.coli PRODUCTOR DE BLEA PREVALENÇA BAGES: 4% 2006-núm soques 93 2007-núm soques 178 120 100 80 % 60 40 20 0 CE TX AV P I IM AZ BR R IP R Z CE UR T S L O MP IK TA EN NA FU FO NO IM TR AM FO CL FT TO EF A P/ G XI C AM ANTIBIÒTICS gràfic 3Bibliografia1. Andreu A et al. Etiología de la infección urinaria baja adquirida en la comunidad y resistencia de EscherichiaColi a los antiicrobianos de primera línea. Estudio nacional multicéntrico. Med Clin (Barc.) 2008; 130/13: 481-4862. www.rivm.nl/earss3. Gobernado.M et al. Antimicrobial susceptibility of clinical Escherichia Coli isolates from uncomplicatedcystitis in women over a 1-year period in Sapin. Rev Esp Quimioterp. 2007 20(1): 68-764. Rodriguez-Baño J et al. Community Infections Caused by Extended –Sprectrum b-lactamase-ProducingEscherichia Coli Arch Intern Med 2008; 168(17): 1897-19025. Vallano A et al. Sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos y resultados del tratamiento antibiótico delas infecciones urinarias en atención primaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24(7): 418-4256. www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos7. Rubin RH et al. Evaluation of new anti-infective drug for the treatment of urinary tract infection. Clin InfectDis 1992; 15: Suppl 1: s216-s2278. Colgan R. Et al Assymptomatic Bacteriúria in Adults Am Fam Physician 2006; 74:985-9909 . Nicolle LE et al Infectious Diseases Society of America, American Society of Nephrology, Americangeriatric Society. Guidelines for de Diagnosis and Treatment of Assymptomatic Bacteriúria in Adults. ClinInfect Dis 2005; 40: 643-654 AUTOR: Miquel Esquius (Hospital Sant Bernabé, Berga) Grup de treball que ha col·laborat en aquest número: Atenció primària: Josep Vidal, Ceci Vila, Ma Dolors Saavedra, Xavier Forga, Marta Chandre, Glòria Trujillo Hospitals: Montse Morta, Josep Ma Marcos, Rafael Pérez, Concha Antolín, Dolors Estivill Oficines de farmàcia: Sílvia Serarols Institut Català de la Salut Serveis d’Atenció Primària Bages-Berguedà-Solsonès 6