La integración como elemento clave para avanzar ante el reto de la cronicidad

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Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza 22/10/2013

Presentación de Andoni Arcelay Salazar

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La integración como elemento clave para avanzar ante el reto de la cronicidad

  1. 1. La Integracion como elemento clave para avanzar ante el reto de la cronicidad
  2. 2. AP AP 319 centros de AP AP AP AP AP AP AP 6 Agudos AP 5 Comarcales AP 2 Redes de SM 4 OSIS 1 SM EXTRAH.
  3. 3. Afrontando nuevos retos: ¿Quiénes somos? Población (2011): 2.183.615 habitantes ≥65 años: 17,81% Esperanza de vida al nacer (2005/2006): 77,2 años en hombres y 84,3 años en mujeres. De las más altas del mundo después de Japón y Hong Kong Tasa de mortalidad infantil (2007): 2,9 ‰ PLANTILLA ESTRUCTURAL 2012 Fuente: Eustat
  4. 4. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA LAS ENFERMEDADES CRONICAS REPRESENTAN EL PATRÓN EPIDEMIOLOGICO DOMINANTE Evolución prevista de la enfermedad crónica a nivel mundial - Ejemplo Diabetes -
  5. 5. Evolución de la prevalencia de la prevalencia de diabetes y enfermedad cardiovascular en Euskadi
  6. 6. A medida que aumentan las enfermedades crónicas el coste para el sistema sanitario aumenta Consume 47 veces más que un paciente no crónico Procesos cronicos: –84% del total ingresos de Osakidetza –75% de recetas de Atención Primaria Actualmente consumen aproximadamente el 70% del gasto Sanitario del País Vasco –63% de las consultas a especialista –58% de las consultas a Atención Primaria Fuente: Base de Datos Estratificación. Osakidetza 2011
  7. 7. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA MODELOS TEÓRICOS DE REFERENCIA Modelo de Atención a Crónicos” (The Chronic Care Model CCM)
  8. 8. Una estrategia para optimizar el reto de la cronicidad en Euskadi El Camino Recorrido : Planificación, proyectos piloto, ...
  9. 9. LINEAS GENERALES (LAG) DEPARTAMENTO DE SALUD 2012-2016 1. LAS PERSONAS COMO EJE CENTRAL DE LA ACCIÓN 2. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA 3. SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO 4. LAS PERSONAS QUE TRABAJAN EN EL SISTEMA SANITARIO 5. LA INNOVACIÓN Y LA INVESTIGACIÓN 6. CONSUMO
  10. 10. 2. LA CRONICIDAD, LA VEJEZ Y LA DEPENDENCIA Atención sanitaria integrada en todas las organizaciones de servicios (gobierno, cultura y procesos clínicos) S.I.S. integrados y bilingues (Osabide global, receta electrónica…) A. primaria responsable del paciente crónico y pluripatológico, a. hospitalaria responsable de las patologías complejas y consultor de la a. primaria Nuevos roles de enfermería: enf. enlace hospitalario y enf. practica avanzada Listas de espera, cumplimiento estricto decretos de garantía de demora O-sarean, consultas no presenciales, empoderamiento de pacientes Coordinación de s. sanitario y s. sociales: plan acción sociosanitaria, colaboración de profesionales, plan de comunicación de recursos, historia sociosanitaria, ordenación farmacéutica, formula de gobierno integradora… 10
  11. 11. He rra m ien ta s INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Herramientas integración: OSIs, rutas asistenciales, circuitos prioritarios Y CRONICIDAD Competencias avanzadas de enfermeria Investigación, innovación desde los profesionales Colaboración Sociosanitaria Osarean Paciente Activo Redes Sociales Agentes Receta Electrónica Prevención y Promoción Osabide Global Estratificación Contratacion/ Financiación
  12. 12. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Herramientas integración: OSIs, rutas asistenciales, circuitos prioritarios Agentes Y CRONICIDAD
  13. 13. LA INTEGRACIÓN COMO MODELO “La integración es el proceso que implica la creación y el mantenimiento de una estructura común entre grupos de interés independientes (y organizaciones) a lo largo del tiempo con el propósito de coordinar su interdependencia para trabajar juntos en un proyecto común“ INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL agrupación de diferentes organizaciones asistenciales (hospital comarcal junto con sus centros de salud de referencia) en una única organización sanitaria integrada. INTEGRACIÓN CLÍNICO ASISTENCIAL diseño conjunto de rutas asistenciales entre AP y AE
  14. 14. 11 Organizaciones de Salud Integradas OSI Uribe 1.ASI 1.ASI Bilbao: C. Bilbao + H. Basurto Bilbao + H. Sta. Marina 2.ASI 2.ASI Uribe: C. Uribe + H. Gorliz + H. San Eloy + H. Cruces Ezkerraldea OSI Alto Deba 4.ASI 4.ASI Interior: C. Interior + H. Galdakao-Usánsolo 5.ASI 5.ASI Araba: C. Araba + H.U. Araba + H. Leza 6.ASI 6.ASI Donostia: C.Gipuzkoa Este + H.U. Donostia Bidasoa Interior H. Cruces 3.ASI 3.ASI Ezkerraldea: C. Ezkerraldea + Donostia OSI Bajo Deba OSI Goierri Alto-Urola Gipuzkoa Araba 7.OSI 7.OSI Bidasoa: H. Bidasoa + C.S. Irún + C.S. Dumboa + C.S. Hondarribia 8.OSI Goierri8.OSI Goierri-Alto Urola: H. Zumarraga + Sub. Goierri 9.OSI 9.OSI Bajo Deba: H. Mendaro + Sub. Bajo Deba 10. OSI Alto Deba: H. Alto Deba + Sub. Alto Deba 11. ASI Gipuzkoa: Sub. Tolosaldea + C. La Asunción • • Hospital Capitales de provincia
  15. 15. Plan de Atención Integrada en Euskadi Modelo de integración en las OSIs El objetivo último es la integración entre ámbitos asistenciales de modo que los pacientes reciban atención y cuidados plenamente coordinados, de calidad y adaptados a sus necesidades. La atención integrada tiene tres grandes pilares: Gobernanza integradora que establezca los agentes que han de participar en la organización y prestación del servicios, así como la forma en la que los servicios y unidades se organizan para gestionar el proceso asistencial Enfoque poblacional, asumiendo la responsabilidad de la salud de toda la población de un área geográfica determinada, lo que supone la coordinación con agentes sociales y de salud pública; incluye por tanto no sólo el diseño de estrategias y planes de acción a los pacientes atendidos, sino también a la población sana para desarrollar actividades de promoción de la salud y prevención Cultura y valores que impliquen un cambio desde la cultura de fragmentación existente hacia una cultura de integración, de pertenencia a una misma organización que tiene objetivos comunes para todos los actores que intervienen en el proceso asistencial
  16. 16. Plan de Atención Integrada en Euskadi Mapas resultantes de la integración 31/12/2015
  17. 17. LA INTEGRACIÓN COMO MODELO POBLACIONES DIANA PARA CADA TERRITORIO 2,3% de la población
  18. 18. Elementos de integración en gestión del caso y de la enfermedad • • Coordinación entre profesionales sanitarios Identificación y marcaje • Foco en paciente • Formación autocuidado Validación de pacientes por médico AP Activación del paciente: autoevaluación del estado físico y protocolos de reacción ante sintomatología de desestabilización Incorporación de nuevos pacientes al circuito asistencial • Coordinación organizativa Coordinación entre niveles: centralizar en una única consulta la visita a múltiples especialistas, sesiones clínicas de análisis de casos (AE-AP) Formación al paciente y al cuidador Aplicación de canales de comunicación eficaces (p.e interconsulta no presencial, videoconferencia) En gestión del caso: Asignación de profesionales de referencia a cada paciente en AP (MF) y en AE (médico especialista o internista) Desarrollo de nuevos roles de enfermería Pactos de voluntades entre cuidador y niveles asistenciales En gestión de la enfermedad: Médico de AP como referente • Ruta asistencial Diferenciación de rutas clínicas según tipología del caso (p.e. control proactivo de AP para reducción de paso por urgencias) Criterios de derivación unificados entre organizaciones • Atención integral Evaluación global del grado de fragilidad funcional, mental y dependencia del paciente Actuación en la totalidad del pathway: prevención (p.e. vacunación antigripal), visión global del tratamiento (p.e. conciliación farmacológica) y minimización de agudizaciones (p.e. seguimiento de adherencia al tratamiento)
  19. 19. Borrador sujeto a cambios 1. Principales conclusiones: visión global de la situación actual y principales aspectos de mejora identificados Existen distintos modelos de atención de pacientes pluripatológicos (IV): 1M. OSI Bidasoa (Hondarribi) Punto de Atención continuada (P.A.C) Modelo D Centros de Salud de Hondarribi (AP) Hospital Comarcal del Bidasoa (AE) Cardiólogo • • • • • Existencia de EGC en AP. Existencia de EGEH en AE. Existencia de IR (Internista de referencia) en AE. Estructura AE: H.Comarcal. Apoyo Osarean. Neumólogo Médico de Atención Primaria Enfermera de Atención Primaria Cuidador Paciente Enfermera Gestora de Enlace Hospitalario Médico Internista de Referencia Enfermera Gestora de la Continuidad Trabajador social Otros especialistas Supervisora / Enfermera de Hospital Entorno sociosanitario Ayuntamie ntos Trabajadora Social Relación profesional - paciente/cuidador Relación profesional - profesional Nuevos roles Diputaciones Residencias Enfermera residencias
  20. 20. EVOLUCIÓN EN EL DESPLIEGUE DEL ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS PLAN DE INTERVENCIÓN 1 POBLACIONAL EN EL 2 PACIENTE PLURIPATOLOGICO. Abril 2013 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PACIENTE PLURIPATOLÓGICO (PPP) PPP OCT. /12 ABR./13
  21. 21. NIVEL DE DESPLIEGUE DEL PLAN DE INTERVENCIÓN POBLACIONAL INTERVENCIÓ (CONTRATO PROGRAMA) EN LOS PACIENTES PRIORIZADOS : INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA , EPOC Y DIABETES ORGANIZACIONES SANITARIAS INTEGRADAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 IC (ABRIL 2013) EPOC DIABETES
  22. 22. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL
  23. 23. PATOLOGIAS Nº INICIATIVAS Cardiología 13 Salud Mental 10 Pluripatologicos 10 Neumología* 4 Diabetes 9 Rehabilitación 8 Rehabilitación trauma 7 Endocrino 5 Emergencias 5 Traumatología 4 Resto 72 * Sin contar EPOC
  24. 24. Nº Proyectos por Organizacion OOSS Nº Proyectos por Tipo Organizacion Organizaciones Sanitarias Integradas: 35 24% Areas Sanitarias Integradas: 112 76% C. Araba, H. Leza, HUA Araba C. Ezkerraldea, H. Cruces, H. Gorliz C. Ezkerraldea, H. San Eloy, H. Cruces, H. Gorliz C. Ezkerraldea, H. San Eloy, H. Gorliz C. Gipuzkoa Este, H. Donostia C. Interior, H. Galdakao, H. Sta. Marina C. Uribe, H. Cruces, H. Gorliz C.Bilbao, H. Sta. Marina, H. Basurto Sub. Tolosaldea, C. La Asunción OSI Alto Deba (H. Alto Deba + Sub. Alto Deba) OSI Bajo Deba (H. Mendaro + Sub. Bajo Deba) OSI Bidasoa OSI Goierri Urola, (H. Zumarraga + Sub. Goierri) Total PROYECTOS OSI ASI Tipo AIS AIS AIS AIS AIS AIS AIS AIS AIS OSI OSI OSI OSI Nº 25 7 6 4 17 12 18 15 8 9 7 9 10 146
  25. 25. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD He rra m ien ta s Competencias avanzadas de enfermeria Agentes
  26. 26. EGEH favorece la coordinación entre niveles asistenciales, movilizando recursos, gestionando los casos para asegurar la continuidad de los cuidados. EGC facilita el paso del paciente entre niveles estableciendo la comunicación directa con el equipo referente del paciente. EGCA realiza la actividad asistencial necesaria para cada paciente valorando, planificando, aplicando, coordinando y evaluando las opciones y necesidades para satisfacer sus necesidades de salud.
  27. 27. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Coordinación Sociosanitaria Agentes
  28. 28. RESUMEN DE ACCIONES Consenso de un documento marco interinstitucional Objetivo 1. Atención Sociosanitaria centrada en la persona en su domicilio •Atención sociosanitaria no presencial. Avanzar en un modelo de Servicio de Teleasistencia Avanzada que integre la atención sociosanitaria incorporando en un mismo servicio los elementos tecnológicos de la teleasistencia con una prestación sanitaria simultanea.( marco de la plataforma BetiOn) •Desarrollo de Equipos de atención primaria sociosanitarios como núcleo tractor del desarrollo de actividades preventivas que garanticen una atención continuada e integradora. Objetivo 2. Interoperabilidad sociosanitaria •Diseño de un instrumento de valoración como lenguaje común de microsistemas sociosanitarios. interRAI Contact Assessment (CA) •Diseño de la Historia sociosanitaria Objetivo 3. Optimización e Innovación organizativa •Diseño de un nuevo modelo de atención y financiación en residencias de mayores •Atención integrada a niños con necesidades especiales •Plan estratégico Enfermedades Raras y sus familias •Aprobación del VI plan de adiciones
  29. 29. 9 Colaboración Sociosanitaria Titulo del Proyecto AÑO 2012 Agente Principal Coordinador Microsistema sanitario local. Creación de unidad sanitaria local Ayuntamiento de Ermua Avance en la implementación de nuevos modelos orientados a la gestión de la cronicidad Comarca Gipuzkoa Osakidetza Estudio evaluativo de la implantación del proceso de atención integrada a niños y niñas con necesidades especiales de Comarca Bilbao según el Modelo de Atención Temprana de la CAPV Hospital Universitario Basurto Innovación en la atención integrada a personas con demencia en fase avanzada en centros sociosanitarios Residencia ORUE S.L. Valoración de necesidades sociales en crónicos, pluripatológicos y polimedicados PROMIC: programa multidisciplinar para la gestión y atención de pacientes crónicos, pluripatológicos con insuficiencia cardiaca Comarca Interior Osakidetza Traducción, Adaptación y Validación de una herramienta sobre cultura de seguridad en residencias para personas mayores Biodonostia E-zaintza: Solución tecnológica móvil de apoyo a los cuidadores y ayuda a personas con problemas de orientación temporo-espacial para mejorar su autonomía OSATEK TELBIT+T (Telbit+teleasistencia) Osakidetza Comarca Bilbao Proyecto Piloto de innovación tecnológica dirigido a facilitar el control del tratamiento de anticoagulación oral y la úlcera de presión a personas mayores con dependencia y/o discapacidad y cronicidad en residencias de ancianos y centros de día OSATEK Innovación en la atención pediátrica para favorecer la continuidad asistencial y la integración social y educativa de los niños afectados por patologías crónicas Biocruces. Servicio de Pediatría, Hospital Universitario de Cruces Desarrollo del programa de atención a trastornos mentales graves en la red de salud mental infanto-juvenil de Bizkaia-Coordinación y protocolización para el diagnóstico e intervención precoz y un uso más eficiente de los recursos Centro de Salud Mental infanto-juvenil de Uribe Protocolo de detección precoz e intervención intersectorial en población adolescente con consumo de drogas Red de Salud Mental de Bizkaia Influencia de un programa de atención social domiciliaria sobre la atención a los Cuidados Paliativos en el País Vasco. Programa SAIATU O+Berri Efectividad de un programa sobre autocuidado en la prevención de ingresos de pacientes con hospitalizaciones potencialmente evitables: Ensayo clínico aleatorizado Unidad de Investigación de Alava (Osakidetza) La promoción de la salud a través de la colaboración intersectorial salud-comunidad: El proyecto "Prescribe Vida Saludable"(PVS) Unidad de Investigación de Atención Primaria Bizkaia (Osakidetza) Envejecer de forma activa y saludable en la comunidad: Experiencia de coordinación sociosanitaria en el municipio de Lasarte-Oria de la salud y prevención de la dependencia Biodonostia Titulo del Proyecto AÑO 2011
  30. 30. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Paciente Activo Redes Sociales Agentes
  31. 31. OSASUN-ESKOLA (OE) MISIÓN: Facilitar y proveer la información y formación necesaria a pacientes, cuidadores y ciudadanos, dirigida a conservar o promover la salud y a lograr la mejor actuación posible de éstos en la toma responsable de las decisiones que afecten a su proceso de salud-enfermedad. OBJETIVOS: 1.Proveer información y formación necesarias que permitan adquirir conocimientos y habilidades en la gestión de la enfermedad, capacitando a pacientes, cuidadores y ciudadanos, con el fin de mejorar su calidad de vida y potenciar su participación en las decisiones que afecten a su salud. 2.Desplegar actividades de formación y sensibilización dirigidos a profesionales de la salud en temas relacionados con la activación del paciente. ( Metodología Stanford, toma de decisiones compartidas, entrevista clínica y técnicas grupales para profesionales, etc.). 3.Elaborar Planes de Comunicación de los programas a implantar desde la EOE. 4.Impulsar alianzas con entidades y agentes relacionados con la actividad de la EOE 5.Evaluar el cumplimiento de los objetivos marcados. 6.Definir la cartera de servicios de la EOE y de cada Programa dependiendo de la misma 7.Determinar los presupuestos y dotar de recursos a cada Programa
  32. 32. PROGRAMA PACIENTE ACTIVO – PAZIENTE BIZIA Edad media: 64 años Formación 1.349 pacientes
  33. 33. RESULTADOS Aumento % de pacientes que consumen la cantidad de fruta y verdura recomendada Niveles de Autoeficacia Aumento % de pacientes que realizan el ejercicio físico recomendado Disminución de los niveles de Presión arterial Disminución del nº de visitas a médico y enfermera de primaria. Altos niveles de satisfacción
  34. 34. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Agentes Prevención y Promoción
  35. 35. DEPARTAMENTO DE SALUD: La SALUD, concepto que va más allá y es SALUD más amplio que la Sanidad, abarca muchos factores o DETERMINANTES SOCIALES Trabajo COORDINADO, TRANSVERSAL e INTERSECTORIAL Fomentar uso racional de los recursos sanitarios Fomentar la promoción y la prevención Salud como parte de las demás políticas Objetivo: convertir al ciudadano en un agente ACTIVO y COMPROMETIDO con su salud
  36. 36. MUNICIPIOS SIN HUMO DE TABACO
  37. 37. EVALUACIÓN DE IMPACTO EN SALUD (EIS) Herramienta para incorporar la salud en las políticas sectoriales: permiten juzgar los efectos potenciales de una intervención en la salud de una población, y su distribución entre los diferentes grupos que la componen. Punta de Zorroza Regeneración Puerto Pasaia
  38. 38. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Agentes Estratificación
  39. 39. ESTRATIFICACIÓN Población por estrato Población crónica 6.930 36.416 44.482 128.899 996 (PA) Xxx(Riesgo cardiovascular) 649.221 1.392.508 51.000 Gestión de enfermedad 20% • Población sana 43.346 650.217 • Gestión del caso 5% Resto de población 173.381 • Grupo de Intervención Soporte a la autogestión 75% • Prevención y Promoción
  40. 40. Propuesta 2012 para CP: Vinculación del 3% del presupuesto a intervenciones integradas, innovación y calidad MICROSISTEMA Comarca (Atención primaria) Hospitales (Agudos) Sub-agudos 97% Actividad Marco evaluativo Actividad Plan de Intervención Poblacional 2% 0,5% 3% Actividad Proyectos territoriales 0,5% Calidad Bottom up Medición progresiva en base a las dimensiones del IOM • Instrumento para promover la integración entre OOSS, que permite: ▪ Mejora de la calidad asistencial ▪ Generación de eficiencias 0,5% Promoción de la innovación desde los profesionales Impulso de los proyectos con potencial de extensión Incentivación: las eficiencias generadas revertirán en el microsistema
  41. 41. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Agentes Contratacion/ Financiación
  42. 42. CP ligado al Plan de Intervención Poblacional en crónicos Grupo de pacientes a intervenir • Gestión del caso Actividad • • Plan de intervención poblacional Calidad Bottom up • Gestión de enfermedad Soporte a la autogestión Prevención y Promoción Pluripatológicos Diabetes EPOC Insuficiencia cardiaca Activación del paciente en deshabituación tábaquica Activación del paciente en el control y manejo de la diabetes Paciente activo Cribado y consejo antitabáquico Actividad Física Vacunación contra VPH
  43. 43. CALIDAD, COMPROMISOS ESPECÍFICOS Y PLAN DE INTERVENCIÓN POBLACIONAL Comarca (Atención Primaria) Hospitales (Agudos) Subagudos Actividad Actividad Actividad Marco evaluativo Plan de Intervención Poblacional Calidad Proyectos territoriales Bottom up • Medición progresiva en base a dimensiones del IOM • Promoción de la innovación desde los profesionales • Impulso de los proyectos con potencial de extensión Instrumento para promover La integración entre OO.SS.
  44. 44. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Agentes Osabide Global
  45. 45. E-BOOK DEL PACIENTE Única historia clínica que incluye Primaria-Especializada Implantación 18 hospitales Más de 3 Millones de evolutivos INTERCONSULTAS NO PRESENCIALES CONSULTAS TELEFONICAS Telemedicina y Telemonitorización en la Historia clínica
  46. 46. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Agentes Receta Electrónica
  47. 47. Inspector accede electrónicamente OSABIDE Única herramienta AP/AE Visado Prescripción asistida Repositorio de Prescripciones y Dispensaciones Historial Farmacoterapéutico Farmacias Dispensación asistida con ayudas y alertas Facturación Módulo Automatizado
  48. 48. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Osarean Agentes
  49. 49. CENTRO DE SERVICIOS SANITARIOS MULTICANAL (CSSM) La puesta en marcha del Centro de Servicios Sanitarios Multicanal tiene como objetivo impulsar la transformación del Sistema Sanitario Público poniendo a disposición de los ciudadanos y pacientes distintos canales y mejorando la accesibilidad y universalidad de los servicios sanitarios mediante la aplicación de las TIC y la Telemedicina La cartera de servicios de propuesta está compuesta por 8 grupos de servicios que se describen a continuación
  50. 50. PILOTOS DE TELEMONITORIZACIÓN REALIZADOS HASTA AHORA
  51. 51. INTEGRACIÓN ASISTENCIAL Y CRONICIDAD Investigación, innovación desde los profesionales Salud Mental H. Subagudos Atención hospitalaria Recursos Sociales Salud Pública Agentes Atención Primaria Tercer Sector Otros agentes comunitarios: Educación, industria, empresariado, medio ambiente
  52. 52. P14: INNOVACION DESDE LOS PROFESIONALES ORIGEN DE LOS BOTTOM-UP NUMERO 32: Proyectos DT + 75: Proyectos Bottom Contrato Programa 2012 Up = 107 Proyectos Investigacion Departamento de Sanidad GV convocatoria 2010 25 Proyectos Investigacion Departamento de Sanidad GV convocatoria 2011 25 Proyectos Investigación Kronikgune convocatoria 2011 33 Proyectos Investigación Etorbizi convocatoria 2011 (relacionados con la 4 cronicidad) Proyectos Investigación Etorbizi convocatoria 2012 (relacionados con la 16 cronicidad) TOTAL 2012 210
  53. 53. Proyectos europeos concedidos 2012-2013 Proyecto United4Health Smartcare Engaged ACT Tema Telemonitorización en IC TICs y colaboración sociosanitaria Descripción Plan de despliegue de soluciones integradas de telemedicina Coste-efectividad de la intervención TIC para la integración de la atención sanitaria, la asistencia social y el cuidado personal (cuidados informales) Vías de atención integral Modelos organizativos subyacentes Red temática de Compra Pública Aprendizajes mutuo de experiencias y hojas de rutas Innovadora y Action Plans en despliegue de TICs en salud Evaluación Evaluación de intervenciones Plan de acción para la mejora por región integradas (EPOC, IC, DM, PP) “Cook-book” con recomendaciones FI-STAR Tecnología de internet del futuro: Utilización tecnología desarrollada en Euskadi en el Casos de uso tratamiento de trastornos de la bipolaridad ASSEHS Estratificación de riesgos Estrategias de despliegue y cambios organizativos. Utilidades de la estratificación Evaluación coste efectividad Carewell Utilización de las TICs en los Planes de Intervención del pluripatológico MasterMind Utilización de las TICs en el tratamiento de la depresión Plan de despliegue de soluciones integradas de telemedicina en depresión Coste-efectividad intervención Plan de despliegue de soluciones integradas de psicoterapia on line y videoconferencia en depresión Coste-efectividad intervención Socios SS vasco Contribución CE Euskadi Kronikgune 61.187 € Osakidetza 521.125 € Kronikgune 39.250 € Kronikgune 26.496 € Kronikgune 96.546 € Osakidetza 23.136 € Kronikgune 143.780 € Osakidetza 203.800 € Kronikgune 165.239 € Osakidetza 118.089 € Kronikgune 168.175 € Osakidetza 296.210 € Kronikgune 127.811 € Osakidetza 347.603 € 56
  54. 54. ALGUNOS RESULTADOS
  55. 55. EVOLUCIÓN EN EL DESPLIEGUE DEL PLAN DE INTERVENCIÓN POBLACIONAL CONTRATO PROGRAMA 2012 -2013
  56. 56. Plan de Atención Integrada en Euskadi OSI Bidasoa. Resultados conseguidos en atencion paciente Pluripatologico Nº pacientes:343 total;211 inclusión mas de 1 año Disminución del gasto de farmacia de AP y del gasto inducido Disminución del 52% de las C. Externas Medicas En relación a los pacientes pluripatológicos: Disminución ingresos: 38% Disminucion de estancias : 38% Disminución visitas a urgencias: 31% Desde el punto de vista de los profesionales: Aumento del grado de colaboración entre AP y AE a través de la encuesta D´Amour (anexo 3.1) Asistencia a pacientes post integración: de profesionales cree que ha mejorado 74,3%
  57. 57. Atención al paciente con insuficiencia cardíaca (PROMIC) OSI Galdakao-Usansolo-Interior Eventos x 1000 pacientes-dia Pacientes: 156 en el grupo de intervencion y 129 en el grupo control 6 Tasa de incidencia de Reingreso 5 4 3,6 3 2 1,6 1 0 Control PROMIC Limite superior 5 2,2 Limite Inferior 2,6 1,1 Riesgo de eventos 3,6 1,6 Razón de tasas de REINGRESOS: 0.44 IC95%: 0.32-0.6 p<0,00001) Se produce una reducción relativa del riesgo instantáneo de reingreso de 44% en el grupo PR♥MIC con respecto al grupo control Número necesario de tratar considerando el tiempo (NNT): 7 Para evitar un evento debemos tratar a 7 pacientes (IC 3-10)
  58. 58. PROMIC SINTESISalRESULTADOS OSI GALDAKAO/INTERIOR Atención paciente con insuficiencia cardíaca ( Reduce significativamente el riesgo de reingreso comparado con el grupo control Mejora en la calidad de vida de los pacientes Mejora el conocimiento de la IC para practicar autocuidados Mejora la continuidad de la atención al paciente en su entorno Promueve la integración de cuidados entre ámbitos asistenciales Potencia el papel de las enfermeras clínicas en la gestión de cuidados
  59. 59. Atención al paciente con TELE-EPOC OSI Galdakao-Interior Algunos resultados Se demuestran diferencias estadísticamente significativas en el número de ingresos hospitalarios. Pasa de una media de 2.78 ingresos al año en el periodo preintervención a 0.94 en el periodo postintervención Se demuestran diferencias estadísticamente significativas en el número de asistencias en Urgencias Hospitalarias sin ingreso. Pasa de 0.88 atenciones al año en el periodo preintervención a 0.41 en el periodo postintervención. • Satisfacción: – – – Comparado con antes diría usted que ahora el control de su enfermedad es Algo-mucho mejor : 94.1% Dificultad en el uso de la PDA Un poco-nada difícil: 94.1% ¿ Cómo de satisfecho se encuentra con el programa? Bastante-Muy satisfecho : 100% • • • • • • • • • • 111 pacientes incluídos 88% Hombres. Edad media 71,2 años. Fumadores activos 13%. I. Charlson 3.5 FEV1: 43,6% Oxigenoterapia 55.9% Nº fármacos que toman: 11.3 Disnea (escala MRC): 2.3 Estado de salud regularmalo: 75%
  60. 60. Area Integrada Bilbao Proyecto TELBIL Un año de experiencia en Atención Primaria con telemonitorización de pacientes crónicos domiciliarios Nº de pacientes : 50 RESULTADOS – Reducción de ingresos específicos: 27% – RR: 0,662 ingresos por cualquier causa a favor del Grupo de Intervención – 2,5 días menos de estancia en cada ingreso (9,6 versus 12,2 días – Escala de situación funcional: mejor en pacientes del Grupo e Intervención
  61. 61. Area Integrada de Bilbao Proyecto TELBIL + T RESULTADOS (Julio 2013) Pacientes : 42 Patología principal : IC (también EPOC y PPP) Consumo medio de medicamentos : 12 Ingresos medios por paciente (pre intervencion) : 1,33 Ingresos medios (post telemonitorizacion) : 1 Visitas a urgencias (pre intervencion) : 0,46 Visitas a urgencias (post telemonitorizacion) : 0,30 Estancia Media Hospitalaria (pre intervencion) : 12,35 Estancia Media Hospitalaria (post telemonitorizacion) : 4,83 A. Primaria : Descenso del nº de consultas telefonicas (9,7 a 4,7), avisos domiciliarios por medico (de 2,9 a 1,06) y avisos domiciliarios por enfermeria de 6,7 a 1,8)
  62. 62. Unidad de pacientes frágiles y convalecientes del H. Donostia: “Proyecto sobre pacientes que reingresan con patología crónica agudizada” RESULTADOS Patologías incluidas: I.C. y EPOC: 300 pacientes – Cumplimiento terapéutico del 97,9% – Reducción de 60,7% en número de ingresos – Reducción del 77% de visitas a urgencias
  63. 63. Asistencia integrada a la reagudización en C. Gerontológicos en Gipuzkoa. Hospital Donostia-Residencias gerontológicas RESULTADOS – Nº de pacientes: 1.063 (455 G. experimental y 608 G. control) – Tasa de ingresos por 1000 días: reducción de 6,86 días a 4,4 días – Tasa de días de ingreso en HaD por 1000 días: aumento de 0,18 días a 2,10 días – Reducción del nº de visitas al Servicio de Urgencias: de 284 días a 120 días
  64. 64. Proyecto TEKI (HUA- Comarca Araba Algunos resultados Tele-monitorización de pacientes crónicos basado en la tecnología Kinect de Microsoft. Ofrece un espacio de comunicación natural en el que el paciente interactúa con su médico simplemente con ubicarse frente a su televisor. 30 pacientes EPOC Han tenido uno o más ingresos en el año previo, en fase estable. FEV1 medio (%): 46.7 ± 14.5 Edad media: 71,8 ± 6,7 (61-85) Algunos Resultados
  65. 65. Proyecto de “ortogeriatría” entre el H. Donostia y la Fundación Matia en el proceso de fractura de cadera RESULTADOS – Numero de pacientes atendidos en el primer – año : 290 – Ahorro estimado : 2,6 millones de Euros
  66. 66. CONCLUSIONES • Mejoría estadísticamente significativa en la Hb. Glic. • Mejorías significativas en el peso de la población • Se ha constatado una menor utilización de recursos sanitarios, especialmente en el uso de la Urgencia Hospitalaria y en la utilización de Consultas Externas. • intervenciones, que se mostraron útiles y fácilmente replicables, para ser utilizadas por el resto de las UAP: – – – – Plan de Autocuidado del paciente Formación de formadores y formación grupal de pacientes Plan de Cuidados Compartidos Papel de la AE como consultor de la AP (consultas no presenciales, sesiones conjuntas)
  67. 67. Evolución DM en OP Cribado Prevalencia CBA1 Analítica CBA2 Control Enf CBA3 C. Pies CBA4 DM R. Oftalmol CBA5 RCV CBA6 BC de TA CBA7 BC de Tabaquismo CBA8 BC de Hemoglobina ago-12 55,30 6,39 33,79 32,29 34,80 52,92 42,39 30,85 77,73 32,73 dic-12 56,12 6,42 38,25 46,40 48,18 51,84 52,44 35,14 78,64 35,75 ago-13 57,88 6,51 40,89 40,31 51,96 46,82 57,91 38,10 79,59 38,81
  68. 68. PROGRAMA PACIENTE ACTIVO – PAZIENTE BIZIA Formación 1.056 pacientes Edad media 63,7 años Comparaciones Basal & 6meses Área1.Dieta Área2.Actividad física Área3.Control de la enfermedad PUNTUACIÓN MEDIA TOTAL Basal 6,3 6,4 5,9 6,1 6meses 7,3 8,1 7,4 7,5 t-test t-test t-test t-test p-valor 0,012 0,000 0,000 0,000 IC %95 (-1.6, -0.2) (-2.4, -0.8) (-2.1, -0.7) (-1.9, -0.8)
  69. 69. ¿Qué es IEMAC? I Instrumento para la E M IEMAC. Aplicación en Euskadi Evaluación de Modelos de A Atención ante la C Cronicidad Diagnóstico basal y progreso OSI Bidasoa y RSMB OSI Bidasoa 2 0 1 1 RSMB 2 0 1 2
  70. 70. Evolucionando en la integración a
  71. 71. Muchas gracias

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