• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Sejarah epidemiologi -_prof_bhisma_murti
 

Sejarah epidemiologi -_prof_bhisma_murti

on

  • 2,240 views

 

Statistics

Views

Total Views
2,240
Views on SlideShare
2,240
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
39
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Sejarah epidemiologi -_prof_bhisma_murti Sejarah epidemiologi -_prof_bhisma_murti Document Transcript

    • SEJARAH EPIDEMIOLOGIProf. dr. Bhisma Murti, MPH, MSc, PhDInstitute of Health Economic and Policy Studies (IHEPS),Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat,Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas MaretEpidemiologi tidak berkembang dalam ruang hampa. Aneka ilmu dan peristiwa,seperti kedok-teran, kedokteran sosial, revolusi mikrobiologi, demografi, sosiologi, ekonomi,statistik, fisika,kimia, biologi molekuler, dan teknologi komputer, telah mempengaruhiperkembangan teori danmetode epidemiologi. Demikian pula peristiwa besar seperti The Black Death(wabah sampar),pandemi cacar, revolusi industri (dengan penyakit okupasi), pandemi InfluenzaSpanyol (TheGreat Influenza) merupakan beberapa contoh peristiwa epidemiologis yangmempengaruhifilosofi manusia dalam memandang penyakit dan cara mengatasi masalah kesehatanpopulasi.Sejarah epidemiologi perlu dipelajari agar orang mengetahui konteks sejarah,konteks sosial,kultural, politik, dan ekonomi yang melatari perkembangan epidemiologi, sehinggakonsep, teori,dan metodologi epidemiologi dapat diterapkan dengan tepat (Perdiguoero et al.,2001).Makalah ini menyoroti peristiwa-peristiwa penting yang mempengaruhiepidemiologi,mulai dari konsep-konsep epidemiologi yang dikemukakan Hippocrates, peristiwawabah yangdisebut The Black Death, hingga penemuan desain baru riset epidemiologi padapertengahanabad ke 20, yakni desain studi kasus kontrol dan kohor, untuk menjawab masalahpergeseranpola penyakit infeksi ke arah penyakit non-infeksi.Kedokteran Yunani Kuno dan EpidemiologiSetiap mahasiswa fakultas kesehatan masyarakat dan kedokteran pasti mengenal danmempelajari epidemiologi. Tetapi bahwa prekursor (cikal-bakal) disiplin ilmu itusesungguhnyasudah dimulai sejak zaman kedokteran kuno Yunani, mungkin banyak yang tidakmenyadarinya.Cara orang memandang penyakit, penyebab terjadinya penyakit, dan upaya untukmengendalikannya, bisa dirunut ke belakang telah dimulai sejak zaman kedokteranYunani kuno,lebih dari duapuluempat abad yang lampau. Terdapat beberapa teori/ hipotesisyangberhubungan dengan kesehatan dan penyakit pada manusia yang dibahas pada bagianini: TeoriKosmogenik Empat Elemen, Teori Generasi Spontan, Teori Humor, dan Teori Miasma.Empedocles (490–430 SM). Empedocles adalah seorang filsuf pra-Socrates, dokter,sastrawan, dan orator Yunani, yang tinggal di Agrigentum, sebuah kota di Sisilia(Gambar 1).Para ahli sejarah menemukan sekitar 450 baris puisi karyanya yang ditulis padadaun papirus.Dari kumpulan puisi itu diketahui bahwa Empedocles memiliki pandangan tentang
    • berbagai isuyang berhubungan dengan biologi modern, khususnya biologi genetik dan molekulertentangterjadinya kehidupan, fisiologi komparatif dan eksperimental, biokimia, danensimologi(Stathakou et al., 2007; Wikipedia, 2010emp).Lebih khusus, Empedocles adalah penggagas teoriKosmogenik Empat Elemen/ Akar Klasik (Classical Roots): bumi,api, air, dan udara. Menurut Empedocles, tumbuhan, binatang,termasuk manusia, diciptakan dari empat elemen itu. Jikadikombinasikan dengan cara yang berbeda, maka kombinasi ituakan menghasilkan aneka ragam spesies tumbuhan dan binatangdi muka bumi. Campuran keempat elemen itu merupakan basisbiologi genetik dan herediter yang terwujud dalam organ ataubagian tubuh manusia (Stathakou et al., 2007; Wikipedia,2010emp).Gambar 1 Empedocles(490-430 SM).Sumber: Genesis Park, 2001Di bagian lain puisi Empedocles menunjukkan, dia telahmempraktikkan epidemiologi terapan. Pada masa itu penduduksebuah kota dekat dengan Agrigentum, yaitu Selinunta, tengahdilanda epidemi penyakit dengan gejala panas seperti malaria.Empedocles mendeteksi, penyebabnya terletak pada genangan air
    • dan rawa yang berisi air terkontaminasi. Empedocles mengatasi masalah itu denganmembukakanal (terusan) dan mengosongkan genangan air ke laut. Dengan membuka dua sungaibesar danmenghubungkannya dengan laut, mengeringkan rawa, Empedocles berhasil menurunkanepidemi yang menjangkiti penduduk Selinunta. Empedocles berhasil membuatSelinunta sebuahkota sehat dengan sistem irigasi yang dibiayainya. Karya sanitasi ini bisadipandang sebagaiProjek Kesehatan Masyarakat pertama di muka bumi (Stathakou et al., 2007).Pada baris puisi lainnya Empedocles menyebutkan, .Miserable men, whollymiserable,restrain your hands from beans .. Baris itu merujuk kepada suatu penyakitdefisiensi genetikG6PD di dalam sel darah merah. Penyakit itu menyebabkan anemia hemolitik padaindividuyang sensitif jika mengkonsumsi sejenis kacang-kacangan atau terpapar oleh bungatanamantersebut. Studi epidemiologi beberapa tahun yang lalu menunjukkan, terdapatsekitar 2% hingga30% populasi di Sisilia (tergantung daerahnya) menderita penyakit defisiensigenetik G6PD.Diduga Empedocles membuat anjuran pencegahan penyakit itu berdasarkan padapengamatanepidemiologis dan pengalaman klinis (Stathakou et al., 2007; Wikipedia,2010emp).Empedocles juga dikabarkan telah melakukan penyembuhan sampar di kota Athenadengan menggunakan api. Dia melakukan cara serupa, yaitu metode disinfeksimenggunakanasap, untuk mengatasi sampar di kota kelahirannya. Secara keseluruhan pandangandan karyaEmpedocles merupakan prekursor kedokteran modern dan epidemiologi, mendahuluiHippocrates yang lebih dikenal sebagai Bapak Kedokteran Modern (Stathakou etal., 2007;Wikipedia, 2010emp)).Aristoteles (384-322 SM). Aristoteles adalah seorang filsuf dan ilmuwan Yunani,berasal dariStagira. Anak seorang dokter, Aristoteles merupakan murid Plato. Tetapi berbedadengangurunya dalam penggunaan metode untuk mencari pengetahuan, Aristotelesberkeyakinan,seorang dapat dan harus mempercayai panca-indera di dalam mengivestigasipengetahuan danrealitas.Aristoteles merupakan filsuf dan ilmuwan serba-bisa. Tulisannya mencakup anekasubjek. Tulisan resminya tentang anatomi manusia tidak diketemukan, tetapibanyak karyanyatentang binatang menunjukkan bahwa dia telah menggunakan pengamatan langsung danperbandingan anatomis antar spesies melalui diseksi (penyayatan). Aristotelesmemberikanfondasi bagi metode ilmiah.Di sisi lain Aristoteles juga melakukan sejumlah kekeliruan. Dia mengkompilasidanmemperluas karya para filsuf alam Yunani sebelumnya, dan merumuskan hipotesisbahwamateri mati dapat ditransformasikan secara spontan oleh alam menjadi binatanghidup, dan
    • proses itu bisa terjadi di mana saja dalam kehidupan sehari-hari. Teori itudisebut GenerasiSpontan (.spontaneous generation., .equivocal generation., abiogenesis), yangbertolak belakangdengan teori .univocal generation. (teori reproduksi, biogenesis) bahwakehidupan berasal darireproduksi benda hidup. Sampai duaratus tahun yang lampau sebagian ilmuwanklasik percayakepada vitalisme, suatu gagasan bahwa materi mati seperti kotoran, rumput mati,daging yangmembusuk, memiliki vitalitas di dalamnya, yang memungkinkan terciptanyakehidupan.sederhana. secara spontan (Genesis Park, 2001; Wikipedia, 2010aris).Setelah bertahan berabad-abad lamanya, akhirnya hipotesis generasi spontandigerusoleh bukti empiris baru yang membuktikan bahwa hipotesis itu salah. Pada abad ke17 FranciscoRedi melakukan eksperimen yang memeragakan bahwa larva terjadi bukan daridaging,melainkan karena lalat yang meletakkan telurnya di atas daging. Pada 1858 RudolfVirchowmemperkuat kesimpulan itu dalam publikasi epigramnya berjudul .Omnis cellula ecellula. ("setiap sel berasal dari sel lainnya yang serupa.). Pada 1860 LouisPasteur melakukansterilisasi nutrien dan menyimpannya ke dalam botol bersegel, ternyata tidakterjadi kuman.Temuan itu memeragakan bahwa .hanya kehidupan yang bisa menghasilkan kehidupan.(omnevivum ex ovo.), disebut hukum biogenesis (Genesis Park, 2001; Wikipedia,2010aris; Wikipedia,2010rv).Humoralisme. Humoralisme atau Humorisme adalah teori yang menjelaskan bahwatubuhmanusia diisi atau dibentuk oleh empat bahan dasar yang disebut humor (cairan).Keempathumor itu adalah empedu hitam, empedu kuning, flegma (lendir), dan darah (Gambar2). Padaorang yang sehat, keempat humor berada dalam keadaan seimbang. Sebaliknya semuapenyakitdisebabkan oleh ketidakseimbangan humor, sebagai akibat dari kelebihan ataukekurangan salah
    • satu dari keempat humor itu. Defisit itu bisa disebabkan oleh uap yang dihirupatau diabsorbsioleh tubuh (Wikipedia, 2010h).Konsep empat humor berasal dari Yunani kuno dan Mesopotamia, tetapi barudikonseptualisasi secara sistematis oleh para filsuf Yunani kuno, termasukHippocrates sekitar400 SM. Para filsuf Yunani menghubungannya dengan Teori Empat Elemen: bumi, api,air, danudara. Bumi terutama berada dalam empedu hitam, api di dalam empedu kuning, airdalamlendir, dan semua elemen ada di dalam darah (Wikipedia, 2010h).Komunitas medis Yunani, Romawi, dan kemudian Muslim dan Eropa Barat, selamaberabad-abad mengadopsi dan mengadaptasi filosofi kedokteran klasik. Humoralismesebagaisebuah teori kedokteran populer selama beberapa abad, terutama karena pengaruhtulisan Galen(131–201). Menurut Galen, kesehatan dihasilkan dari keseimbangan humor, ataueukrasia.Sebaliknya ketidakseimbangan humor, atau diskrasia, dipandang merupakan kausalangsungsemua penyakit.Kualitas humor mempengaruhi sifatpenyakit yang dihasilkan. .Empedu kuning.menyebabkan penyakit panas, dan .flegma.menyebabkan penyakit dingin. Menurut Galen,aneka jenis makanan memiliki potensi yangberagam untuk menghasilkan berbagai humor.Demikian juga musim sepanjang tahun, periodekehidupan, area geografis, dan jenis pekerjaan,mempengaruhi sifat humor yang terbentuk. Sebagaicontoh, makanan hangat (misalnya, cabe dan lada diBarat disebut .hot.) cenderung menghasilkan.empedu kuning., menyeimbangkan defisit humoritu pada musim dingin. Makanan dingin cenderungmenghasilkan .flegma., menyeimbangkan defisithumor itu pada musim panas. Pada zaman yanghampir bersamaan, kedokteran kuno di India jugamengembangkan Ayurveda yang menggunakan teoritiga humor, yang berkaitan dengan lima unsurHindu (Wikipedia, 2010h).Gambar 2 Teori Humoralismedihubungkan dengan Teori EmpatElemen tentang kesehatan manusiaEmpedu kuning - Api - Musim PanasFlegma – Air – Musim DinginEmpedu hitam– Bumi –Musim GugurDarah –Angin –
    • Musim SemiPanasKeringDinginLembabPada 1912, Fahreus, seorang dokter Swedia yang menciptakan tingkat sedimentasieritrosit, mengemukakan bahwa konsep keempat humor mungkin didasarkan padafenomenapembekuan darah yang bisa diamati pada botol transparan. Jika darah diletakkanke dalamsebuah botol kaca dan dibiarkan tanpa diganggu selama sekitar satu jam, akanterlihat empatlapis yang berbeda. Bentuk beku berwarna hitam pada dasar (.empedu hitam.). Diatas bekuanterdapat lapisan sel darah merah (.darah.). Di atasnya terdapat lapisan putih(.flegma.,.lendir.). Lapisan paling atas adalah serum berwarna kuning jernih (.empedukuning.)(Wikipedia, 2010h).Doktrin patologi humoral mendapat sanggahan ketika Rudolf Virchow (1821-1902)pada1858 mengemukakan teori baru tentang penyakit dalam bukunya .CellularPathology.. Virchowmenerapkan Teori Sel yang menekankan bahwa penyakit timbul tidak di dalam organataujaringan secara umum, melainkan pada masing-masing sel. Virchow mengibaratkantubuhsebagai .sebuah negara sel di mana masing-masing sel merupakan warga.. MenurutVirchow,penyakit terjadi karena .terdapat konflik antar warga-warga di dalam negara,yang disebabkanoleh kekuatan dari luar. (Wikipedia, 2010rv).Dewasa ini sains kedokteran modern memandang doktrin patologi humoral keliru.Meskipun demikian keberadaan humoralisme dalam sejarah telah memberikankontribusi darikedokteran berdasarkan tahayul menuju kedokteran modern. Sejak timbulnya teorihumoral,para ilmuwan kedokteran mulai mencari kausa biologis penyakit dan memberikanpengobatansecara biologis ketimbang mencari solusinya pada ranah supernatural. Kini sisa-sisa teorihumoralisme masih bisa diidentifikasi dalam bahasa kedokteran. Sebagai contoh,praktisikedokteraan menggunakan terma imunitas humoral atau regulasi humoral untukmerujukkepada substansi yang beredar di seluruh tubuh (misalnya, hormon dan antibodi).Demikianjuga masih dikenal istilah diskrasia darah untuk merujuk kepada penyakit atauabnormalitasdarah.
    • Demikian juga bagi epidemiologi, teori humoralisme merupakan sebuah kemajuanmenuju pandangan modern tentang kesehatan manusia. Teori humoralisme telahmemainkanperan penting dalam menggantikan pandangan superstitif sebelumnya yang mencobamenjelaskan penyakit sebagai akibat dari ruh jahat.Hippocrates (377-260 SM). Hippocrates adalah seorang filsuf dan dokter Yunanipasca-Socrates, yang dikenal sebagai Bapak Kedokteran Modern (Gambar 3). Hippocratestelahmembebaskan hambatan filosofis cara berpikir orang-orang pada zaman itu yangbersifatspekulatif dan superstitif (tahayul) dalam memandang kejadian penyakit.Hippocratesmemberikan kontribusi besar dengan konsep kausasi penyakit yang dikenal dalamepidemiologidewasa ini, bahwa penyakit terjadi karena interaksi antara =host-agent-environment– (penjamu-agen-lingkungan). Dalam bukunya yang "On Airs, Waters and Places" (.TentangUdara, Air, danTempat.) yang diterjemahkan Francis Adam, Hipoccrates mengatakan, penyakitterjadi karenakontak dengan jazad hidup, dan berhubungan dengan lingkungan eksternal maupuninternalseseorang (Rocket, 1999; Bannis & Assocatiates, 2001; Grammaticos dan Diamantis,2003;Saracci, 2010).Pandangan Hippocrates tentang kausa penyakitdipengaruhi oleh filsafat Empat Elemen dan HumoralismeYunani kuno. Sebagai contoh, Hippocrates menegaskanperan penting iklim, sifat-sifat udara, angin, kualitas udaradan air, bagi kesehatan. Sebuah kutipan dari buku itumenyebutkan, .Whoever wishes to investigate medicineproperly should proceed thus: in the first place to considerthe seasons of the year, and what effects each of themproduces. Then the winds,the hot and the cold, especiallysuch as are common to all countries, and then such as arepeculiar to each locality–. Artinya, siapapun yang inginmempelajari ilmu kedokteran dengan benar hendaknyamelakukan langkah-langkah sebagai berikut: pertama-tama pertimbangkan musim sepanjang tahun dan efekyang dihasilkannya. Lalu angin, yang panas maupundingin, terutama yang dialami oleh semua negara, laluyang dialami secara khusus oleh daerah setempat (Rocket,1999; Bannis & Assocatiates, 2001; Grammaticos danDiamantis, 2003; Saracci, 2010).Gambar 3 Hippocrates (260-377SM)Sumber: The Independent, 2010Hippocrates mengemukakan teori =miasma–, bahwa suatu materi bisa mengkontaminasiudara dan jika materi itu memasuki tubuh manusia, maka akan terjadi penyakit.=Miasma– atau=miasmata– berasal dari kata Yunani yang berarti =something dirty– (sesuatu yangkotor) atau =badair– (udara buruk). Sebagai contoh, Hippocrates menyebutkan, .di dalam lukaterdapat miasmatayang menyebabkan penyakit jika memasuki tubuh–. Sejak itu teori miasma digunakanuntukmenerangkan penyebab penyakit. Dua puluh tiga abad kemudian, berkat penemuan
    • mikroskopoleh Anthony van Leuwenhoek, Louis Pasteur menemukan bahwa materi yang disebut=miasma–tersebut sesungguhnya merupakan =mikroba–, sebuah kata Yunani yang artinyakehidupan mikro(small living) (Rockett, 1999; Bannis & Assocatiates, 2001; Grammaticos danDiamantis, 2003).Kausa penyakit menurut Hippocrates tidak hanya terletak pada lingkungan, tetapijugadalam tubuh manusia. Sebagai contoh, dalam bukunya .On the Sacred Disease.Hippocratesmenyebutkan bahwa epilepsi bukan merupakan penyakit yang berhubungan dengantahayul atauagama, melainkan suatu penyakit otak yang diturunkan. Dalam bidang psikiatri,Hippocratesmendahului teori Sigmund Freud dengan hipotesisnya bahwa kausa melankoli (suatugejalakejiwaan atau emosi akibat depresi) yang dialami putra Raja Perdica II dariMacedonia adalahdepresi yang dialami Perdica karena jatuh cinta secara rahasia dengan istriayahnya (ibu tirinya)(Bannis & Assocatiates, 2001; Grammaticos dan Diamantis, 2003; Saracci, 2010).Kontribusi Hippocrates untuk epidemiologi tidak hanya berupa pemikiran tentangkausapenyakit tetapi juga riwayat alamiah sejumlah penyakit. Dia mendeskripsikanperjalananhepatitis akut pada bukunya =About Diseases–: .ikterus akut dengan cepatmenyebar–urinemenunjukkan warna agak kemerahan–panas tinggi, rasa tidak nyaman. Pasienmeninggal dalamwaktu 4 hingga 10 hari. (Bannis & Assocatiates, 2001; Grammaticos dan Diamantis,2003).
    • Dalam terminologi epidemiologi sekarang, .meninggal dalam waktu 4 hingga 10hari. sejaktimbulnya gejala klinis merupakan durasi penyakit tersebut.Era RomawiEmpedocles, Galen, Hippocrates, dan filsuf Yunani lainnya telah menunjukkansejumlahdeterminan penting kesehatan manusia. Tetapi sebuah metode esensial epidemiologimodernyang belum mereka tunjukkan adalah kuantifikasi. Kuantifikasi kasus penyakitpenting untukmenilai beratnya masalah kesehatan pada populasi maupun mengetahui etiologipenyakit padalevel populasi. Temuan sejarah menunjukkan, pada abad ketiga, sekitar 800 tahunpascaHippocrates, orang-orang Romawi telah membuat cacah jiwa tentang kehidupanmereka.Catatan kuantitatif cacah jiwa tersebut dapat dipandang merupakan prekursortabel hidup (lifetable) dalam bentuk yang paling primitif. Tabel hidup dalam arti yangsesungguhnya, yaitu tabelyang berisi proporsi (probabilitas) orang untuk melangsungkan hidupnya padatiap-tiap umur,baru diciptakan 13 abad kemudian oleh John Graunt di Inggris (Rockett, 1999).The Black DeathPada abad ke 13-14 terjadi epidemi penyakit dengan mortalitas tinggi di seluruhdunia, disebutThe Black Death (penyakit sampar, pes, Bubonic plague). Penyakit sampar atau pesdisebabkanoleh Yersinia pestis yang menginfeksi rodensia (terutama tikus), lalu menular kemanusiamelalui gigitan kutu (flea). Penyakit sampar menyebabkan demam, pembengkakankelenjarlimfe, dan bercak-bercak merah di kulit, sehingga wabah sampar disebut BubonicPlague (=bubo–artinya inflamasi dan pembengkaan kelenjar limfe). The Black Death membunuhhampir 100juta penduduk di seluruh dunia dalam tempo 300 tahun. Hampir sepertiga populasiEropa(sekitar 34 juta) meninggal karena penyakit tersebut. Kematian dalam jumlahserupa terjadipada penduduk China dan India. Timur Tengah dan benua Afrika juga mengalamiepidemitersebut. Meskipun jumlah total tidak diketahui, outbreak 1348 - 1349diperkirakan telahmembunuh 400,000 orang di Suriah (Rice dan McKay, 2001; Epic Disasters, 2010;Edmonds/howstuffworks, 2010).The Black Death dimulai pada awal1330 ketika wabah sampar yang mematikanmeletus di China. Pada waktu itu Chinamerupakan pusat perdagangan palingramai di dunia, sehingga epidemi sampardengan cepat meluas ke Asia Barat danEropa. Pada Oktober 1347, sejumlah kapaldagang Italia kembali dari pelayaran diLaut Hitam yang merupakan kuncipenghubung perdagangan Eropa denganChina. Ketika kapal berlabuh di bandar
    • Messina di Sicilia, banyak penumpangkapal telah meninggal karena penyakit itu.Dalam waktu beberapa hari, penyakitmenyebar ke seluruh kota dan sekitarnya.Korban penyakit sampar meninggal dengancepat sehingga dilukiskan dengan ironisoleh penulis Italia, Giovanni Boccaccio,dalam bukunya =The Decameron– tahun1351: "ate lunch with their friends anddinner with their ancestors in paradise..." - para korban makan siang bersamateman-teman danmakan malam bersama nenek-moyang di nirwana (Gambar 4)(Rice dan McKay, 2001;EpicDisasters, 2010; Edmonds/ howstuffworks, 2010).Gambar 4 The Black Death di sebuah kota Eropa(Sumber: Edmods/ howstuffworks, 2010)Mula-mula penduduk percaya, penyakit sampar disebabkan .kutukan Tuhan.. Salahsatu cara yang dilakukan penduduk untuk mencegah epidemi adalah mengubur korbansamparyang meninggal secepatnya. Tetapi upaya itu ternyata tidak membantu menurunkanwabah.Orang menarik pelajaran bahwa satu-satunya cara yang efektif untuk mengatasi TheBlack Deathadalah mengisolasi individu yang terkena penyakit sampar dan keluarganya ataubahkan seluruhpenduduk desa ke dalam karantina selama 40 hari. Periode karantina pertama kalidiberlakukan
    • oleh otoritas kesehatan di kota-kota Italia Utara pada akhir abad ke 14,kemudian secarabertahap diadopsi oleh seluruh Eropa selama 300 tahun sampai wabah samparmenghilang.Periode karantina 40 hari ditentukan berdasarkan pengamatan para dokter danpejabatkesehatan di Italia pada masa itu bahwa waktu yang diperlukan sejak terpaparoleh agen infeksihingga kematian berkisar 37-38 hari. Di kemudian hari diketahui dengan lebihterinci bahwaperiode waktu itu terdiri atas periode laten 10-12 hari (sejak terpapar hinggaterinfeksi), disusuldengan periode infeksi asimtomatis 20-22 hari (sejak terinfeksi hingga timbultanda dan gejalaklinis), disusul dengan 5 hari gejala klinis sebelum kematian. Jadi penderitamempunyai waktu32 hari untuk membawa infeksi tanpa seorangpun mengetahuinya (Rice dan McKay,2001;Connor, 2001; University of Liverpool, 2005)Secara tradisi The Black Death diyakini disebabkan oleh salah satu dari tigabentukYersinia pestis (bubonik, pnemonik, dan spetikemik). Tetapi beberapa ilmuwandewasa inimenduga, penyakit itu disebabkan suatu virus yang menyerupai Ebola atau antraks.Dua penelitibiologi molekuler dari Universitas Liverpool, Profesor Christopher Duncan danSusan Scott,menganalisis sejarah Bubonic Plague dan menerapkan biologi molekuler denganmodelingmenggunakan komputer. Berdasarkan analisis, Duncan dan Scott mengemukakan teoribahwaagen penyebab wabah sampar bukan suatu bakteri melainkan filovirus yangditularkan langsungdari manusia ke manusia. Filovirus memiliki pertalian dengan virus Ebola yangmelandabeberapa negara Afrika akhir abad ke 20. Menurut Profesor Duncan, gejala TheBlack Deathditandai oleh demam mendadak, nyeri, perdarahan organ dalam, dan efusi darah kekulit yangmenimbulkan bercak-bercak di kulit, khususnya sekitar dada. Karena itu Duncandan Scottmenamai epidemi penyakit sampar =wabah hemoragis– (haemmorhagic plague), bukanBubonicPlague yang lebih menonjolkan aspek pembesaran kelenjar limfe. Hasil riset Scottdan Duncandipublikasikan dalam buku =Biology of Plagues–, diterbitkan oleh CambridgeUniversity Press(Connor, 2001; University of Liverpool, 2005).Cacar dan Vaksinasi Edward JennerPandemi Cacar. Cacar merupakan sebuah penyakit menular yang menyebabkanmanifestasiklinis berat dan sangat fatal. Penyakit ini disebabkan oleh virus Variola majoratau Variolaminor. Cacar disebut Variola atau Variola vera, berasal dari kata Latin =varius–yang berartibercak, atau =varius– yang berarti gelembung kulit. Terma =smallpox– dalambahasa Inggrisdigunakan pertama kali di Eropa pada abad ke 15 untuk membedakan cacar dengan=great pox–(sifilis). Masa inkubasi sekitar 12 hari. Virus cacar menempatkan diri di dalam
    • pembuluh darahkecil di bawah kulit, mulut dan tenggorokan. Pada kulit penyakit ini menyebabkankeropeng(ruam) berbentuk makulopapular, kemudian membentuk gelembung kulit berisicairan.Penderita cacar mengalami keropeng kulit, sehingga disebut =speckled monster–(monsterbernoda). Selain itu cacar menyebabkan kebutaan karena ulserasi kornea daninfertilitas padapenderita pria. Variola major lebih sering dijumpai, menyebabkan bentuk klinisyang berat,dengan lebih banyak keropeng kulit, panas yang lebih tinggi, dengan casefatality rate 30-35%.Angka kematian karena Variola major pada anak bisa mencapai 80%. Variola minormemberikanmanifestasi klinis yang lebih ringan disebut alastrim, lebih jarang terjadi,dengan angkakematian sekitar 1% dari korban. Gambar 5 menunjukkan seorang gadis mudaBangladesh yangterinfeksi variola tahun 1973 (Wikipedia, 2010aa).Gambar 5 Seorang gadisBangladesh terinfeksi cacar,Sumber: Wikipedia, 2010aa Para ahli memperkirakan virus cacar mulai berevolusidari bentuk virus yang menyerupai variola, ditularkan olehsebuah rodensia (binatang pengerat) kuno di Afrika antara16,000 dan 68,000 tahun yang lalu. Bentuk yang lebih beratdiduga berasal dari Asia antara 400 dan 1600 tahun yanglalu. Alastrim minor, bentuk yang kedua ditemukan di Afrikabarat dan benua Amerika, diduga telah berevolusi antara 1,400dan 6,300 tahun yang lalu (Wikipedia, 2010aa).Cacar diduga telah menjangkiti populasi manusia sekitar10,000 SM. Catatan sejarah dari Asia menunjukkan buktiadanya penyakit menyerupai cacar di China kuno (1122 SM) danIndia (1500 SM). Bukti fisik tertua tentang cacar ditunjukkanoleh lesi kulit pada mumi Firaun Ramses V dari Mesir yangmeninggal 1157 SM. Terdapat spekulasi bahwa pedagang Mesir
    • membawa cacar ke India selama milenium pertama SM, dan cacar menjadi penyakitendemik diIndia selama sedikit-dikitnya 2000 tahun. Tetapi sumber lain mengatakan, cacardibawa ke Indiaoleh orang-orang Portugis. Gambaran cacar yang meyakinkan ditemukan pada abad ke4 diChina dan ke 7 di India. Cacar diduga memasuki China selama abad pertama dariarah BaratDaya, dan pada abad ke 6 dibawa dari China ke Jepang. Di Jepang epidemi 735-737diyakinitelah membunuh lebih dari sepertiga penduduk. Sekurang-kurangnya tujuh dewadidedikasikanuntuk cacar, seperti dewa Sopona di daerah Yoruba. Di India, dewi Hindu cacar,Sitala Mata,dipuja di candi-candi di seluruh negeri (Wikipedia, 2010aa; The College ofPhysicians ofPhiladelphia, 2010).Sejarah kehadiran cacar di Eropa dan Barat Daya Asia tidak begitu jelas. Cacartidakdisebut-sebut dalam Kitab Perjanjian Lama maupun Baru, maupun dalam literaturYunani danRomawi. Para ilmuwan sepakat bahwa tidak mungkin Hippocrates tidakmendeskripsikanpenyakit yang serius itu jika memang terdapat di daerah Mediterania. Parasejarawan mendugawabah Antonia (Antonine Plague) yang melanda Kekaisaran Roma pada 165–180mungkindisebabkan oleh cacar, dan bala tentara Arab untuk pertama kali membawa cacardari Afrika keBarat Daya Eropa selama abad ke 7 dan 8. Pada abad ke 9, seorang dokter Persia,Rhazes,memberikan gambaran yang jelas tentang cacar dan merupakan orang pertama yangmembedakan cacar dengan campak dan cacar air (varicella, chickenpox) dalam.Kitab fi al-jadariwa-al-hasbah. (.Buku Cacar dan Campak.) yang ditulisnya (Wikipedia, 2010aa).Pada Abad Pertengahan, cacar menyerang secara berkala di Eropa, menjadi endemissetelah jumlah penduduk meningkat dan perpindahan penduduk meningkat pada zamanPerangSalib. Pada abad ke 16 cacar melanda sebagian besar Eropa. Di India, China, danEropa, cacarterutama menjangkiti anak-anak, dengan epidemi berkala yang menyebabkan kematian30% dariyang terinfeksi. Pada 1545 epidemi cacar di Goa, India, menelan korban 8,000anak meninggal.Secara epidemiologis timbulnya cacar di Eropa memiliki arti penting, sebabgelombangeksplorasi dan kolonisasi yang terus menerus dilakukan orang-orang Eropa padaabad ke 16telah menyebarkan penyakit itu ke seluruh dunia. Selama abad ke 18 penyakit inimembunuhsekitar 400,000 penduduk Eropa per tahun (meliputi masa pemerintahan limakerajaan), danmenyebabkan sepertiga di antaranya buta (Wikipedia, 2010aa; The College ofPhysicians ofPhiladelphia, 2010).Pada akhir abad ke-18, sekitar 400,000 orang meninggal setiap tahun di seluruhduniakarena cacar. Pada abad ke 20 cacar menyebabkan sekitar 300–500 juta kematian.Belum terlalulama, pada 1967, World Health Organization (WHO) memperkirakan 15 juta penduduk
    • terjangkitpenyakt itu dan 2 juta meninggal tahun itu. Setelah keberhasilan kampanyevaksinasi abad ke 19dan 20, WHO menyatakan terbasminya cacar pada 1979. Dewasa ini cacar merupakansatu-satunya penyakit infeksi pada manusia yang telah terbasmi penuh dari alam.Sejak 430 SM, orang telah mencoba menemukan penyembuhan penyakit cacar. Padazaman pertengahan, berbagai pengobatan herbal, pengobatan dingin, dan pakaiankhusus, telahdigunakan untuk mencegah atau mengobati cacar. Dr.Sydenham (1624–1689) mengobatipasien-pasiennya dengan cara menempatkannya di ruang tanpa pemanas api, membiarkanjendela-jendela terbuka selamanya, meletakkan kain seprei lebih rendah daripada pinggangpenderita,dan memberikan .duabelas botol kecil bir setiap duapuluhempat jam sekali..Tetapi, cara yangpaling berhasil untuk melawan cacar sebelum ditemukan vaksinasi adalahinokulasi. Termainokulasi berasal dari kata Yunani =inculare–, artinya mencangkok. Inokulasiadalahpencangkokan virus cacar subkutan pada individu non-imun. Inokulasi dilakukandenganmenggunakan lanset yang dibasahi dengan materi segar yang diambil dari pustula(nanah)matang dari seorang penderita cacar. Lalu materi itu dimasukkan di bawah kulitpada lenganatau tungkai orang yang non-imun. Terma =inokulasi– digunakan bergantian dengan=variolasi–untuk merujuk kepada pengertian yang sama. Inokulasi telah diterapkan di Afrika,India, danChina, jauh hari sebelum diperkenalkan di Eropa pada abad ke 18. Variolasi bisamenurunkankematian sampai sebesar 2 hingga 3% pada orang-orang yang divariolasi. Variolasidengan cepatmenjadi populer di semua strata, termasuk di kalangan aristokrat (karena banyakraja, pangeran,dan keluarga bangsawan terjangkit cacar) di Inggris, Perancis, Rusia, Prusia,bagian Eropalainnya. Variolasi diperkenalkan di Amerika Utara melalui Boston. Tetapivariolasi bukan tanparisiko. Sejumlah individu menjadi kebal, tetapi banyak pula yang menderitacacar, meninggal,atau menyebarkan cacar kepada orang lain. Bahkan penerima dapat menyebarkanpenyakit lainseperti sifilis dan tuberkulosis melalui jalan darah (Riedel, 2005).
    • Edward Jenner (1749–1823). Edward Jenner adalah penemu metode pencegahan cacaryanglebih aman, disebut vaksinasi (Gambar 6). Jenner lahir di Berkeley,Gloucestershire pada 1749,anak seorang pendeta komunitas gereja (Parish) setempat bernama Stephen Jenner.Pada 1764ketika berusia 14 tahun, dia magang pada seorang dokter bedah setempat bernamaGeorgeHarwicke. Selama beberapa tahun dia banyak memperoleh pengetahuan tentangpraktik bedahdan kedokteran. Pada usia 21 tahun Jenner sekolah kedokteran di St. George–sHospital diLondon, dan menjadi murid John Hunter, seorang ahli bedah termashur, ahlibiologi, anatomi,dan ilmuwan eksperimen. Pada 1772 dia kembali ke Berkely dan menghabiskansebagian besarkarirnya sebagai dokter di kota kelahirannya.Di masa remaja Jenner beredar keyakinan di kalanganpenduduk pedesaan bahwa wanita pemerah susu yang pernahmenderita cowpox (cacar sapi) ringan akan terlindungi dari penyakitcacar. Dia mendengar pengakuan salah seorang pemerah susu: "Icant take the smallpox for I have already had the cowpox". Cerita itumenimbulkan ide pada Jenner bahwa pencegahan cacar mestinyabisa dilakukan dengan cara memberikan bahan yang diambil daripenderita cowpox kepada individu sehat, dan terdapat mekanismeproteksi yang ditularkan dari orang yang terlindungi ke orang lain.Setelah melalui proses yang panjang baru pada 1796 Jennermengambil langkah pertama yang berpengaruh besar dalam sejarahkemanusiaan. Pada Mei 1796 Jenner melakukan eksperimenpertamanya yang kemudian menjadi sangat termashur. Jennermenemukan seorang wanita muda pemerah susu, Sarah Nelms, yangtengah mengalami lesi baru cowpox pada lengan dan tangannya.Jenner mengambil pus (nanah) dari pustula pada pemerah susu itudan mencangkokkannya pada lengan seorang anak berusia 8 tahunbernama James Phipps. Anak tersebut mengalami demam ringan danketidaknyamanan pada ketiaknya. Sembilan hari setelah prosedur,anak itu mengalami kedinginan dan kehilangan selera makan, tetapi hariberikutnya merasa jauhlebih baik. Pada Juli 1796 Jenner melakukan inokulasi lagi, tetapi kali inidengan materi segardari lesi cacar. Ternyata Phipps tidak mengalami penyakit cacar, sehingga Jennermengambilkesimpulan bahwa anak tersebut telah terlindungi dengan sempurna (Gordis, 2000;Riedel,2005)Gambar 6 EdwardJenner (1749 – 1823).Sumber: BBC, 2010Temuan Jenner dicemoohkan. Kritik terutama dilancarkan oleh para pendeta yangmenyatakan bahwa mencangkokkan materi dari hewan mati kepada seorang manusiamerupakan tindakan yang tidak patut dan tidak tidak diberkati Tuhan. Bahkan pada1802muncul sebuah kartun satiris yang menggambarkan orang-orang yang telahdivaksinasiberkepala sapi. Pada 1797 Jenner mengirimkan sebuah paper berisi laporan pendekkepada theRoyal Society tentang hasil eksperimen dan pengamatannya. The Royal Societymenolak paper
    • itu. Lalu setelah menambahkan beberapa kasus baru pada eksperimennya, Jennermenerbitkansebuah buku pada 1798 bertajuk .An Inquiry into the Causes and Effects of theVariolaeVaccinae, a Disease Discovered in Some of the Western Counties of England,ParticularlyGloucestershire and Known by the Name of Cow Pox.. Jenner menamai prosedur baruituvaksinasi, berasal dari kata latin =vacca– artinya sapi, dan =vaccinia– artinyacacar sapi (cowpox)(Rieldel, 2005).Setelah puluhan tahun dicemoohkan akhirnya Jenner mendapatkan pengakuan melaluibukti nyata tentang keuntungan dan proteksi yang dihasilkan vaksinasi yang lebihefektif danaman daripada variolasi dan cara lainnya. Prosedur vaksinasi kemudian diterapkansecara luas diInggris dan banyak negara lain. Meskipun mendapat pengakuan dan kehormatan diseluruhdunia, Jenner tidak mencoba memperkaya diri dengan penemuannya. Dia dedikasikanwaktunyauntuk meneliti vaksin cacar dan melayani vaksinasi gratis bagi orang miskin yangdilakukannyapada gubuk =Temple of Vaccinia– di tempat praktik di kota kelahirannya Berkeley.Dia meninggal26 Januari 1823. Berangsur-angsur vaksinasi menggantikan variolasi di Inggrisdan dunia. DiIndia vaksinasi diperkenalkan pada 1802 oleh seorang dokter, Jean de Carro,untukmenggantikan variolasi. Variolasi dilarang dilakukan di Inggris pada 1840(Riedel, 2005, BBC,2010; The College of Physicians of Philadelphia, 2010).Pada akhir abad ke 19 disadari bahwa vaksinasi tidak memberikan imunitas seumurhidup, sehingga diperlukan revaksinasi. Mortalitas karena cacar telah menurun,tetapi epidemi
    • yang masih terjadi menunjukkan bahwa penyakit itu belum dapat dikendalikansepenuhnya.Pada 1950an setelah dilakukan sejumlah langkah-langkah pengendalian, cacar telahberhasildibasmi di banyak daerah di Eropa dan Amerika Utara. Gerakan global pembasmiancacardicanangkan pada sidang the World Health Assembly pada 1958 setelah diterimalaporantentang akibat-akibat katasrofik dari cacar yang terjadi di 63 negara. Kampanyeglobal melawancacar yang dipimpin WHO akhirnya berhasil membasmi cacar pada 1977. Pada Mei1980, WHOmengumumkan bahwa dunia telah bebas dari cacar dan merekomendasikan agar semuanegaraberhenti melakukan vaksinasi. Pernyataan WHO: .The world and all its people havewonfreedom from smallpox, which was the most devastating disease sweeping inepidemic formthrough many countries since earliest times, leaving death, blindness anddisfigurement in itswake. (Riedel, 2005; BBC, 2010).Edward Jenner dengan eksperimennya telah berjasa besar menyelamatkan ratusanjutamanusia di seluruh dunia dari kecacatan dan kematian karena cacar. Satu halperlu dicatat, padaera Jenner (abad ke 17) belum dikenal virologi. Jenner sendiri meskipun diakuisebagai BapakImunologi, sesungguhnya bukan ahli virologi dan tidak tahu menahu tentang virusmaupunbiologi penyakit cacar. Virologi baru dikenal abad ke 18, dan virus cacar baruditemukanbeberapa dekade setelah Jenner meninggal. Tetapi kemajuan-kemajuan ilmiah yangterjadiselama dua abad sejak eksperimen Edward Jenner pada James Phipps telahmemberikan bukti-bukti bahwa Jenner lebih banyak benarnya daripada salahnya. Teori kuman (GermTheory)tentang penyakit, penemuan dan studi tentang virus, serta pengetahuan moderntentangimunologi, semuanya cenderung mendukung konklusi Jenner (Riedel, 2005; BBC,2010).Jenner sebenarnya bukan orang pertama yang melakukan vaksinasi. Menurut Riedel(2005), ada orang yang lebih dulu melakukan vaksinasi dengan menggunakan matericacar sapi,yaitu Benjamin Jesty (1737–1816). Ketika daerahnya pertama kali dilanda cacarpada 1774, Jestyberikhtiar melindungi nyawa keluarganya. Jesti menggunakan kelenjar susu ternaksapi yang diayakini mengandung cacar sapi, dan memindahkan materi itu dengan sebuah lansetkecil kelengan istri dan kedua anak laki-lakinya. Ketiga serangkai terbebas dari cacarmeskipun dikemudian hari beberapa kali terpapar cacar. Tetapi Jestypun bukan orang pertamadan terakhiryang melakukan eksperimen vaksinasi. Cara berpikir Jenner yang bebas danprogresif telahberhasil memanfaatkan data eksperimental dan observasi untuk upaya pencegahanpenyakit.Selain itu Jenner berhasil meyakinkan dunia bahwa prosedur ilmiahnya benar.Tulis FrancisGalton: .In science credit goes to the man who convinces the world, not the man
    • to whom theidea first occurs. (Riedel, 2005; BBC, 2010).Pandemi KoleraPada 1816-1826 terjadi pandemi pertama kolera di berbagai bagian dunia. Penyakititumenyerang korban dengan diare berat, muntah, sering kali berakibat fatal.Pandemi dimulai diBengal (India), lalu menyebar melintasi India tahun 1820. Sebanyak 10,000tentara Inggris dantak terhitung penduduk India meninggal selama pandemi tersebut. Pandemi kolerameluas keChina, Indonesia (lebih dari 100,000 orang meninggal di pulau Jawa saja), danLaut Kaspia,sebelum akhirnya mereda. Kematian di India antara 1817-1860 diperkirakanmencapai lebih dari15 juta jiwa. Sebanyak 23 juta jiwa lainnya meninggal antara 1865-1917. Kematianpenduduk diRusia pada periode yang sama mencapai lebih dari 2 juta jiwa.Pandemi kolera kedua terjadi 1829-1851, mencapai Rusia, Hungaria (sekitar100,000orang meninggal) dan Jerman pada 1831, London pada 1832 (lebih dari 55,000 orangmeninggaldi Inggris), Perancis, Kanada (Ontario), dan Amerika Serikat (New York) padatahun yang sama,pantai Pasifik Amerika Utara pada 1834. Outbreak selama dua tahun terjadi diInggris dan Walespada 1848 dan merenggut nyawa 52,000 jiwa (Wikipedia, 2010a).Influenza Besar (1918 - 1919 )Pada Maret 1918 hingga Juni 1920 terjadi pandemi luar biasa yang disebutInfluenza Besar (FluSpanyol, The Great Influenza) (Gambar 7). Peristiwa itu dianggap pandemi yangpalingmematikan dalam sejarah kemanusiaan. Penderita flu meninggal dalam tempobeberapa hariatau beberapa jam sejak gejala klinis. Virus influenza strain subtipe H1N1 yangsangat virulendiperkirakan menyerang 500 juta orang di seluruh dunia dan membunuh 50 hingga100 jutaorang hanya dalam waktu 6 bulan. Tidak seperti outbreak influenza lainnya, wabahFlu Spanyol
    • tidak hanya menyerang orang dewasa tetapi juga anak-anak. Sebuah studimengatakan, wabahitu menyerang 8-10 persen dari semua dewasa muda (eHow, 1999; Epic Disasters,2010)Pandemi Flu diperparah karenakondisi selama Perang Dunia I,khususnya berkumpulnya sejumlah besarpemuda di barak-barak militer. Flutersebut dimulai dari mutasi terbatas diHaskell Country, Kansas (AS), laluditularkan melalui perpindahan masifserdadu Amerika dari basis ke basis,selanjutnya disebarkan ke seluruh duniamelalui perjalanan internasional paraserdadu. Salah satu penderita adalahPresiden AS waktu itu, Woodrow Wilson,yang terkena flu pada akhir perang.Untuk mencegah penularan dianjurkanuntuk tidak melakukan pertemuankelompok, dan pemakamam wajibdilakukan dalam tempo 15 menit (eHow,1999; Epic Disasters, 2010).Gambar 7 Serdadu dari Fort Riley, Kansas (AS),penderita Flu Spanyol dirawat di bangsal sebuahrumah sakit di Camp Funston, 1918(Sumber: Wikipedia, 2010d)Sebuah riset yang dilakukandengan menggunakan sampel jaringanbeku dari korban untuk mereproduksivirus, menyimpulkan, virus membunuhkorban via .badai sitokin. (over-reaksisistem imun tubuh dengan terbentuknya sitokin proinflamasi). Temuan itu dapatdigunakanuntuk menjelaskan mengapa virus flu tersebut menjadi sangat virulen, dan mengapadistribusipenyakit terkonsentrasi pada kelompok umur tertentu. Over-reaksi sistem imunmenyebabkankerusakan dahsyat pada tubuh dewasa muda (seperti serdadu AS) yang memilikisistem imunkuat, tetapi menyebabkan jumlah kematian yang lebih sedikit pada anak-anak dandewasa tuayang memiliki sistem imun lebih lemah (Wikipedia, 2010d).Pandemi flu besar memang dahsyat, karena pada waktu itu jumlah penduduk di duniahanya 1.8 milyar. Seandainya Flu Spanyol itu terjadi sekarang dengan caratransmisi sama, makawabah seperti itu bisa menyebabkan kematian 350 juta orang dalam tempo 6 bulan.Skenarioseperti itu menyebabkan media massa dan banyak kalangan khawatir akan terulangketikaepidemi flu burung merebak pada pertengahan dekade 2000an.Perkembangan Statistik VitalJohn Graunt (1620-1674). Sejak 1538 setiap pemakaman jenazah pada komunitas-komunitasgereja (Parish) di Inggris harus disertai dokumen agar pemakaman tersebut legal.
    • Dokumen itumerupakan prekursor (cikal) surat kematian modern yang dikenal dewasa ini. Paracarik (clerk,juru tulis) dari masing-masing Parish mengkompilasi jumlah kematian setiapminggu dan setiaptahun. Kompilasi itu disebut Bills of Mortality. Bills of Mortality dibuatsecara teratur tiapminggu, dengan tujuan untuk memberikan informasi kepada otoritas dan penduduktentangpeningkatan atau penurunan jumlah kematian, khususnya sehubungan dengan wabahsampar(The Black Death) yang tengah melanda Inggris dan Eropa pada masa itu. Sejak1570 Bills ofMortality mencatat pula pembaptisan (umumnya kepada bayi, kadang-kadang orangdewasa),1629 tentang kausa kematian, dan awal abad ke 18 tentang umur saat kematian(AnswersCorporation, 2010; Last, 2010).Medio abad ke 17 seorang pedagang pakaian (haberdasher) di London bernama JohnGraunt tertarik untuk memperbaiki Bills of Mortality di London. John Grauntmemanfaatkancatatan kelahiran dan kematian untuk mempelajari fluktuasi epidemi sampar danpengaruhnyaterhadap jumlah penduduk dari tahun ke tahun. Graunt meragukan klaim estimasijumlahpenduduk London yang dianggapnya terlalu besar. Karena itu dia menciptakanmetode untukmenghitung populasi berdasarkan jumlah kelahiran dan pemakaman mingguan yangterdaftar
    • pada Bills of Mortality. Populasi London menurut hitungannya 384,000 orang, jauhlebih rendahdaripada taksiran sebelumnya sebesar 2 juta jiwa (Answers Corporation, 2010).Graunt menggunakan sejumlah tabel untuk lebih memperjelas analisisperhitungannya.Sebagai contoh, dengan sebuah tabel Graunt menunjukkan, kelahiran anak laki-lakilebih banyakdaripada anak perempuan, tetapi jumlah laki-laki tidak lebih banyak daripadaperempuan ketikamereka melewati masa kanak-kanak. Analisis Graunt, hal itu terjadi karena laki-laki memilikikecenderungan lebih besar daripada perempuan untuk berpindah, mengalamikecelakaan,meninggal karena perang, atau dihukum mati. Graunt juga menemukan, angkakematian lebihtinggi pada daerah urban daripada rural, dan bervariasi menurut musim (Rocket,1999; Saracci,2010; Answers Corporation, 2010).Graunt sampai pada kesimpulan bahwa kelahiran dan kematian sesungguhnyabervariasisecara teratur, karena itu dapat diramalkan. Lalu Graunt menciptakan sebuahtabel untukmemeragakan berapa banyak individu dari sebuah populasi terdiri atas 100individu yang akanbertahan hidup pada umur-umur tertentu. Tabel temuan John Graunt ini disebut=tabel hidup–(life table, tabel mortalitas). Dengan tabel hidup dapat diprediksi jumlah orangyang akanmampu melangsungkan hidupnya pada masing-masing usia dan harapan hidup kelompok-kelompok orang dari tahun ke tahun. Sebagai contoh, dengan tabel hidup dapatdiestimasiberapa proporsi dari anak yang lahir hidup akan meninggal sebelum mencapai usia6 tahun.Estimasi Graunt, 36% anak lahir hidup akan meninggal karena semua sebab sebelummencapaiusia 6 tahun.Graunt mempublikasikan karyanya dalam.Natural and Political Observations – Made upon theBills of Mortality. pada 1662 (Gambar 8). Bukutersebut sangat populer dan diterima oleh banyakkalangan, sehingga diterbitkan sampai 5 edisi. Karenabuku itu maka Graunt diangkat sebagai anggota theRoyal Society dengan rekomendasi langsung CharlesII, suatu kehormatan yang tidak biasa dianugerahkankepada seorang pedagang di London. Graunt sendirisesungguhnya tidak memiliki pendidikan formalmatematika. Para ahli sejarah menduga, buku Grauntbanyak mendapatkan bantuan dari temannya yangberpendidikan lebih tinggi, William Petty (1623-1687)(Rockett, 1999; Saracci, 2010; Wikipedia, 2010e;Answers Corporation, 2010).Gambar 8 Natural and PoliticalObservations oleh John Graunt(Sumber: Wikipedia, 2010e)Pada akhir abad ke 17 dan awal abad ke 18tabel hidup Graunt disempurnakan olehmatematikawan dan astronom termashur Edmund
    • Halley (1656–1742) dan Antoine de Parcieux. Dewasaini tabel hidup yang diciptakan John Graunt masihmerupakan salah satu instrumen utama dalamdemografi, epidemiologi, dan sains aktuarial(misalnya, asuransi). Ahli epidemiologi menggunakantabel hidup untuk menghitung harapan hidup waktu lahir (life expectancy atbirth) sebagai salahsatu indikator utama status kesehatan populasi. Tabel hidup juga digunakan untukmenganalisisprobabilitas kelangsungan hidup seorang pasien dengan suatu diagnosis penyakitdengan atautanpa pengobatan. Karena penemuannya yang signifikan di bidang statistik vital,maka JohnGraunt disebut .Columbus biostatistik.(Rocket, 1999; Saracci, 2010; AnswersCorporation, 2010;Videojug, 2010).Epidemiologi ModernJohn Snow (1813-1858). Pada paroh pertama abad ke 19 terjadi pandemi kolera diberbagaibelahan dunia. Epidemi kolera menyerang London pada tahun 1840an dan 1853-1854.Padazaman itu sebagian besar dokter berkeyakinan, penyakit seperti kolera dan sampar(The BlackDeath) disebabkan oleh =miasma– (udara kotor) yang dicemari oleh bahan organikyangmembusuk. Seorang dokter bernama John Snow memiliki pandangan yang sama sekaliberbedadengan dokter lainnya (Gambar 9). Pada waktu itu belum dikenal Teori Kuman (GermTheory).
    • Artinya, John Snow tidak mengetahui agen etiologis yangsesungguhnya menyebabkan penyakit. Tetapi berdasarkanbukti-bukti yang ada, Snow yakin bahwa penyebab penyakitbukan karena menghirup udara kotor. Snow, yang jugadikenal sebagai pendiri anestesiologi, megmeukakanhipotesis bahwa penyebab yang sesungguhnya adalah airminum yang terkontaminasi tinja (feses). Snowmempublikasikan teorinya untuk pertama kali dalam sebuahesai "On the Mode of Communication of Cholera" pada 1849.Edisi kedua diterbitkan pada 1855, memuat hasil investigasiyang lebih terinci tentang efek suplai air pada epidemi 1854 diSoho, London (Rockett, 1999; Wikipedia, 2010b; Academicdictionaries and encyclopedias, 2010)Gambar 9 John Snow (1813-1858)Sumber: Academic dictionaries andencyclopedias, 2010September 1854, Snow melakukan investigasioutbreak kolera di distrik Soho, London. Hanya dalam tempo10 hari 500 orang meninggal karena penyakit itu. John Snow,menggambarkan keadaan itu "the most terrible outbreak ofcholera which ever occurred in the United Kingdom". Hasilanalisis Snow menemukan, kematian karena koleramengelompok di seputar 250 yard dari sumber air minum yang banyak digunakanpenduduk,yaitu pompa air umum yang terletak di Broad Street (kini Broadwick Street)(Gambar 10).Gambar 10 Pompa BroadStreet, London, 1854Snow mendeskripsikan pola penyebaran kasus kolera danlokasi pompa air minum dalam sebuah spotmap. Spotmapmerupakan sebuah metode yang lazim digunakan dalaminvestigasi outbreak dewasa ini. Snow melaporkan temuan kepadapihak berwenang setempat, disertai dugaan tentang penyebabnya.Dia meminta otoritas setempat untuk melarang penggunaanpompa Broad Street. Hasil investigasi Snow rupanya cukupmeyakinkan para otoritas sehingga penggunaan pompa air umumdihentikan, dan segera setelah itu tidak ada lagi kematian karenakolera di Soho dan sekitarnya (Rockett, 1999; Wikipedia, 2010b).John Snow melanjutkan investigasinya dengan sebuahriset epidemiologi yang lebih formal dan terkontrol, disebuteksperimen alamiah (natural experiment) di London pada 1854.Investigasi itu bertujuan menguji hipotesis bahwa koleraditularkan melalui air yang terkontaminasi. Pada waktu itu,rumah tangga di London memperoleh air minum dari dua peru-sahaan air minum swasta: (1) Lambeth Company, dan (2)Southwark-Vauxhall. Air yang disuplai berasal dari bagian hilir Sungai Thamesyang palingtercemar. Suatu saat Lambeth Company mengalihkan sumber air ke bagian huluSungai Thamesyang kurang tercemar, sedang Southwark-Vauxhall tidak memindahkan lokasi sumberair. Jadiinvestigasi Snow disebut eksperimen karena meneliti efek dari perbedaan sumberair minumsebagai suatu intervensi yang diberikan kepada populasi-populasi yang berbeda.Eksperimen itudisebut alamiah karena Snow sebagai peneliti tidak dengan sengaja membuatterjadinyaperbedaan suplai air minum. Tetapi Rothman (1986) dalam bukunya =Modern
    • Epidemiology–mengatakan, studi Snow yang disebut natural experiment itu sesungguhnya samasebangundengan studi kohor yang dikenal setengah abad kemudian pada awal abad ke 20.Snowmerumuskan hipotesis, kematian karena kolera lebih rendah pada penduduk yangmendapatkanair dari Lambeth Company daripada memperoleh air dari Southwark-Vauxhall.Dalam mengumpulkan data, John Snow berjalan kaki dari rumah ke rumah, melakukanwawancara dengan setiap kepala rumah tangga, menghitung kematian karena kolerapada setiaprumah, dan mencatat nama perusahaan penyedia air minum yang memasok masing-masingrumah, sehingga kegiatannya itu terkenal dengan sebutan =shoe-leatherepidemiology– (Gordis,2000; Last, 2001). Tabel 1 menunjukkan, angka kematian karena kolera padadistrik yangdisuplai air minum dari Southwark and Vauxhall Company 5.0 per 1000 populasi,jadi 5 kalilebih banyak daripada distrik yang disuplai Lambeth Company. Angka kemaian itudua kali lebihbesar daripada distrik yang disuplai oleh kedua perusahaan air minum. Hasilpengamatan itukonsisten dengan hipotesis Snow bahwa risiko kematian karena kolera lebih tinggipada
    • penduduk yang mendapatkan air minum dari Southwark-Vauxhall Company ketimbangpenduduk yang memperoleh air dari Lambeth Company (Saracci, 2010).Tabel 1 Mortalitas karena kolera pada distrik di London yang disuplai olehSouthwark andVauxhall, dan Lambeth Company, 8 Juli sampai 26 Agustus 1854Perusahaan pemasokair minumPopulasi 1851Kematian karenakoleraAngka kematiankarena kolera per1000 populasiSouthwark andVauxhall Company167,6548445.0Lambeth Company19,133180.9Kedua perusahaan300,1496522.2Sumber: Saracci, 2010Mula-mula temuan Snow ditolak oleh komunitas profesi kedokteran, karenabertentangan dengan teori miasma. Penolakan juga disebabkan ketidakmampuan Snowmengidentifikasi agen spesifik penyebab kolera. Baru 40 tahun kemudian ahlibakteriologiJerman bernama Robert Koch berhasil mengidentifikasi Vibrio cholera sebagai agenpenyebabkolera. Robert Koch termashur dengan riset tentang tuberkulosis dankonfirmasinya bahwakuman (=germ–, mikroorganisme) sebagai penyebab penyakit infeksi. Penemuan KochtentangVibrio cholera telah mengisi bagian yang hilang dalam teka-teki kausa kolera.Investigasi outbreak yang dilakukan Snow merupakan peristiwa besar dalam sejarahepidemiologi dan kesehatan masyarakat. Sebab meskipun pada masanya belum
    • ditemukanVibrio cholera, hasil riset Snow telah memberikan informasi yang bermanfaatkepada otoritas diLondon bahwa agen penyebab epidemi kolera terletak pada air yang terkontaminasifeses,dengan demikian dapat dilakukan langkah-langkah yang perlu untuk menghentikanepidemi.Upaya yang dilakukan Snow memberikan pelajaran bahwa epidemiologi dapatmemainkan peranpreventif penting meskipun mikroorganisme spesifik kausal terjadinya penyakitbelum/tidakdiketahui. Pendekatan analisis yang digunakan Snow yang menghubungkankontaminasi airdengan terjadinya wabah kolera tanpa membuat asumsi terinci tentang mekanismekausal yangbelum diketahui, disebut =epidemiologi kotak hitam– (=black box epidemiology–)(Last, 2001).Bersama dengan seorang dokter Inggris lainnya, William Farr, dan seorang dokterHungaria, Ignaz Semmelweis, John Snow dipandang sebagai pendiri epidemiologimodern.Ketiga tokoh bersama-sama membawa epidemiologi dari =sekedar– berfungsi untukmendeskripsidistribusi penyakit dan kematian pada populasi, menjadi epidemiologi yangberfungsi untukmenganalisis dan menjelaskan kausa distribusi penyakit dan kematian padapopulasi. Kontribusiepidemiologis ketiga tokoh tersebut mencakup konsep pengujian hipotesis, suatumetode ilmiahyang diperlukan untuk memajukan sains apapun (Rockett, 1999; Wikipedia, 2010c).Gambar 11 William Farr(1807-1883)William Farr (1807-1883). Tahun 1839-1880 seorang dokter bernama William Farrmendapat tugas sebagai Kepala Bagian Statistik pada General Register Office(Kantor RegistrasiUmum) di Inggris dan Wales (Gambar 11). William Farr yang merupakan kawan JohnSnow,adalah seorang ahli demografi, ilmuwan aktuarial, ahli statistik kedokteran,pembuat teoriepidemi, reformis sosial, dan aktivis kemanusiaan. Farr memberikan dua buahkontribusipenting bagi epidemiologi, yaitu mengembangkan sistem surveilanskesehatan masyarakat, dan klasifikasi penyakit yang seragam.Dengan jabatan yang diembannya, selama 40 tahun Farrmengembangkan sistem pengumpulan data rutin statistik vitaltentang jumlah dan penyebab kematian, dan menerapkan datatersebut untuk mengevaluasi masalah kesehatan masyarakat, yangdewasa ini dikenal sebagai surveilans kesehatan masyarakat.Surveilans kesehatan masyarakat menurut definisi sekarang adalah.pengumpulan, analisis dan interpretasi data (misalnya, tentangagen/ bahaya, faktor risiko, paparan, peristiwa kesehatan) secaraterus-menerus dan sistematis, yang esensial untuk perencanaan,implementasi, dan evaluasi praktik kesehatan masyarakat,diintegrasikan dengan diseminasi data dengan tepat waktu kepadamereka yang bertanggungjawab dalam pencegahan danpengendalian penyakit. (CDC, 2010).
    • Alexander Langmuir dalam artikelnya bertajuk .William Farr: Founder of ModernConcepts of Surveillance. pada International Journal of Epidemiology 1976,memberikan kreditkepada William Farr sebagai patron yang patut diteladani tentang bagaimanaseharusnyamengimplementasi surveilans. Sebagai Kepala Bagian Statistik Kantor RegistrasiUmum, Farrtidak hanya mempengaruhi dan menentukan karakter dan kualitas data yangdikumpulkantentang kelahiran, kematian, dan perkawinan, tetapi juga mengontrol analisisnya.William Farrtelah memeragakan nilai surveilans dalam praktik kesehatan masyarakat. KuncikeberhasilanFarr dalam mengoptimalkan penggunaan hasil surveilansnya terletak pada hubungankerja yangbaik, kontinu, berjangka panjang, yang dibinanya dengan Registrar General, yaituWalikotaGeorge Graham (Langmuir, 1976). Berikut disajikan ilustrasi salah satu analisisdata vital yangdilakukan Farr.William Farr hidup sezaman dengan John Snow. Di London waktu itu tengah dilandaepidemi kolera. Seperti halnya Snow, Farr melakukan analisis data epidemikolera. Diamengemukakan teori bahwa epidemi disebabkan oleh .miasma. yang artinya .udaraburuk.. Farrmengemukakan .hukum epidemi. (Farr–s law of epidemics) bahwa risiko koleraberhubunganterbalik dengan ketinggian. Penduduk yang bermukim di tempat rendah (yaitu,tempat yangberkualitas udara lebih buruk) berisiko lebih besar untuk terkena kolera (dankematian karenakolera) daripada tempat tinggi (udara lebih baik). Farr mengumpulkan data. Datamenunjukkanterdapat korelasi kuat antara kejadian kolera yang teramati dan diprediksiberdasarkan tingkatelevasi di atas Sungai Thames (Gambar 12). Data tersebut mendukung hipotesisFarr bahwamakin rendah elevasi, makin tinggi risiko kematian karena kolera.Prediksi kematian menurut Teori Miasma1008060402020 40 60 80 100 120 340 360*** * ***°° °°Ketinggian dari permukaan hilir S. Thames (kaki)* *° °Kematian teramatiKematian kolera per 10.000pendudukSumber: Langmuir, 1961
    • Kematian per 10,000 pendudukKetinggian dari permukaan hilir Sungai Thames (kaki) Kematian yang teramati Kematian yang diprediksi oleh Teori MiasmaGambar 12 Korelasi kematian karena koleradan ketinggian (Sumber: Langmuir, 1976)tempat dari Sungai Thames, London, 1849.Beberapa puluh tahunkemudian diketahui bahwa bukanelevasi tempat ataupun udara yangmemiliki hubungan kausal dengankematian kolera, melainkan suatumikroba spesifik yang disebut Vibriocholera, sehingga teori miasmagugur. Suatu jenis kesalahanmetodologis yang bisa terjadi padastudi ekologis (studi korelasi) yangmenarik kesimpulan tentanghubungan paparan-penyakit padalevel individu berdasarkan hasilanalisis hubungan paparan-penyakitpada level ekologis, kini dikenalsebagai =kesalahan ekologis–(ecologic fallacy).Meskipun demikian kekeliruan itu tidak mengecilkan kontribusi besar WilliamFarr.Pada zaman William Farr belum tersedia data tentang agen spesifik etiologikolera, tetapi Farrtelah memanfaatkan data epidemiologi yang tersedia dengan optimal untukmenganalisistentang penyebab epidemi kolera. Sebagai seorang ilmuwan Farr segera merevisikesimpulannyaketika tersedia data baru yang lebih baik. Diskrepansi antara .hukum epidemi.yangdikemukannya dan merebaknya outbreak di Inggris tahun 1866 telah membuat Farrmenyimpulkan bahwa miasma bukan agen etiologi kolera. William Farr jugamenunjukkanprofesionalisme dengan kesediaannya memberikan data mortalitas untuk kepentinganstudiSnow yang termashur tentang kolera di London. Farr memberikan dukungan kepadahipotesisSnow dengan menunjukkan bahwa perusahaan air minum tertentu di London telahlalaimemasarkan dan memasok air minum yang tidak difiltrasi, sehingga menjebabkanpenularanbakteri kolera.Karena kontribusi besar yang diberikan dalam pengembangan surveilans modern,yaitupengumpulan data rutin dan analisis data statistik vital yang memudahkan studi
    • epidemiologidan upaya kesehatan masyarakat, maka William Farr disebut sebagai Bapak KonsepSurveilansModern (Langmuir, 1976; Lilienfeld, 2007).Kontribusi Farr lainnya yang penting untuk epidemiologi adalah klasifikasipenyakit dankausa kematian yang seragam sehingga statistik vital yang dihasilkan dapatdiperbandingkansecara internasional. Pada Annual Report of the Registrar General yang pertama,Farrmenyatakan: .The advantages of a uniform statistical nomenclature, howeverimperfect, are so
    • obvious, that it is surprising no attention has been paid to its enforcement inBills ofMortality–..Nomenclature is of as much importance in this department of inquiryas weights andmeasures in the physical sciences and should be settled without delay. –.Keuntungannomenklatur (penamaan) statistik yang seragam, meski belum sempurna, sudahjelas, sehinggamengherankan penegakannya tidak mendapatkan perhatian dalam Bills ofMortality–Nomenklatur sama pentingnya dalam upaya mencari pengetahuan denganbobot danukuran dalam ilmu fisika, dan hendaknya ditentukan tanpa penundaan. (Langmuir,1976;Lilienfeld, 2007, WHO, 2010).Farr merealisasi gagasannya dengan mengembangkan sebuah sistem baru nosologi.Nosologi (dari kata Yunani .nosos. - penyakit, dan .logos.- ilmu) adalah cabangkedokteranyang mempelajari klasifikasi penyakit. Pada Kongres Statistik Internasionalkedua di Paris 1855,Farr mengemukakan klasifikasi penyakit ke dalam lima kelompok: penyakitepidemik, penyakitkonstitusional (umum), penyakit lokal yang ditata menurut lokasi anatomis,penyakit terkaitdengan perkembangan (development), dan penyakit akibat langsung dari kekerasan.Delegasidari Geneva, Marc dEspine, mengusulkan klasifikasi penyakit menurut sifatnya(gouty, herpetik,hematik, dan sebagainya). Kongres itu akhirnya mengadopsi daftar kompromi yangterdiri atas139 rubrik (kategori). Sistem klasifikasi penyakit dan cedera yang dikembangkanWilliam Farr(dan Marc dEspine) merupakan prekursor International Classification of Diseases(ICD) danInternational List of Causes of Death yang digunakan negara-negara dewasa iniuntuk mencatatkejadian penyakit, maupun kausa morbiditas dan mortalitas (Langmuir, 1976;Lilienfeld, 2007;WHO, 2010).Teori Kuman (The Germ Theory)Teori Kuman (The Germ Theory, Pathogenic Theory of Medicine ) adalah teori yangmenyatakanbahwa beberapa penyakit tertentu disebabkan oleh invasi mikroorganisme ke dalamtubuh. Abadke 19 merupakan era kejayaan Teori Kuman di mana aneka penyakit yang mendominasirakyatberabad-abad lamanya diterangkan dan diperagakan oleh para ilmuwan sebagaiakibat darimikroba. Epidemiologi berkembang seiring dengan berkembangnya mikrobiologi danparasitologi. Jacob Henle (1809-1885?), Louis Pasteur (1822–1895), Robert Koch(1843–1910),dan Ilya Mechnikov (1845–1916) merupakan beberapa di antara figur sentral di erakuman(Gerstman, 1998). Teknologi yang memungkinkan timbulnya Teori Kuman danmikroskop danbiakan (kultur) kuman.Anton van Leeuwenhoek (1632-1723). Figur yang berjasa bagi kemanusiaan karenamenemukan mikroskop adalah Anton van Leeuwenhoek. Van Leeuwenhoek seorangsaudagardari Delft, Holland. Van Leeuwenhoek berasal dari keluarga pedagang, tidak
    • menyandang gelarsarjana, tidak menguasai bahasa lain kecuali bahasa Belanda. Latar belakangtersebut menyebab-kan sepanjang hidupnya teralienasi dari komunitas ilmiah. Tetapi berkatketerampilan,ketekunan, rasa keingintahuan (curiosity) yang kuat, serta pikiran yang terbukadan bebas daridogma ilmiah di masanya, Leeuwenhoek menemukan banyak temuan yang sangat pentingdalam sejarah biologi. Leeuwenhoek adalah orang yang pertama kali menemukanbakteri, parasityang hidup bebas bernama protista, nematoda dan rotifera mikroskopis, selsperma, sel darah,dan masih banyak lagi. Anton van Leeuwenhoek beruntung karena akhirnyamendapatkanpengakuan dan pujian karena penemuannya. Hasil-hasil risetnya dipublikasikan,disebarluaskan,dan membuka mata para ilmuwan tentang luasnya kehidupan di bawah mikroskop.Anton vanLeeuwenhoek dikenal sebagai Bapak Mikrobiologi (UC at Berkeley, 2007).Louis Pasteur (1822 – 1895). Louis Pasteur adalah ahli kimia dan mikrobiologidari Perancis,lahir di Dole (Gambar 13). Dia dikenang karena terobosannya monumental di bidangkausa danpencegahan penyakit. Pasteur memeragakan bahwa fermentasi (peragian) disebabkanolehpertumbuhan mikroorganisme. Melalui eksperimen Pasteur membuktikan bahwatimbulnyabakteri pada agar nutrien bukan disebabkan oleh Pertumbuhan Spontan melainkanprosesbiogenesis (omne vivum ex ovo) melalui reproduksi. Pertumbuhan Spontan(SpontaneousGeneration, Equivocal Generation, abiogenesis) merupakan teori kuno bahwakehidupan(khususnya penyakit) berasal dari benda mati, dan proses ini bisa terjadi padakehidupan sehari-hari. Teori itu dikompilasi oleh filsuf Yunani, Aristoteles. Temuan Pasteurmembuktikankebenaran Teori Kuman dan menjatuhkan teori Pembentukan Spontan tentangterjadinyapenyakit (Wikipedia, 2010ab).
    • Sumbangan Pasteur yang signifikan lainnya terletak padapenemuan cara yang efektif pencegahan penyakit infeksi. Pasteurmenciptakan vaksin pertama untuk rabies, antraks, kolera, danbeberapa penyakit lainnya. Temuan Pasteur tentang vaksinmerupakan karya revolusioner, karena berbeda dengan cara yangdilakukan Edward Jenner sebelumnya, dia menciptakan vaksinsecara artifisial. Pasteur tidak menggunakan materi virus cacar sapidari sapi yang sakit, melainkan menumbuhkan virus pada kelinci,lalu melemahkannya dengan cara mengeringkan jaringan syarafyang terkena. Dengan cara yang sama Pasteur bersama seorangdokter Perancis dan rekan Pasteur, Emile Roux, menciptakanvaksin rabies. Produk itu diberi nama vaksin untuk menghormatiEdward Jenner (Wikipedia, 2010ab).Gambar 13 Louis Pasteur(1822 – 1895). Sumber:Wikipedia, 2010abSeperti yang dilakukan Jenner, vaksin rabies pertama kalidicobakan pada manusia pada anak laki-laki berusia 9 tahunbernama Joseph Meister pada 1885. Anak itu baru saja mendapatgigitan parah dari seekor anjing gila. Pasteur mempertaruhkandirinya ketika melakukan eksperimen itu, sebab dia sesungguhnyabukan seorang dokter yang berizin praktik, sehingga berisikomenghadapi tuntutan hukum karena mengobati anak itu. Setelah berkonsultasidengan pararekan sejawat, Pasteur memutuskan untuk meneruskan pengobatannya. BeruntungMeister tidakmengalami penyakit. Pasteur dianggap telah menyelamatkan nyawa anak tersebut,meskipunanggapan itu belum tentu benar, karena risiko untuk terkena rabies setelahpaparan (meskipuntanpa vaksinasi) diperkirakan sekitar 15%. Pasteur dipuji sebagai pahlawan dantidakmenghadapi tuntutan hukum. Keberhasilan pembuatan vaksin secara artifisial itumeletakkandasar bagi produksi vaksin dalam skala besar dewasa ini (Wikipedia, 2010ab).Selain vaksin, Pasteur (bersama dengan Claude Bernard) dikenal oleh masyarakatluaskarena menemukan metode untuk membunuh bakteri dalam susu dan anggur denganpemanasan sehingga tidak menyebabkan penyakit pada 1862, disebut pasteurisasi(Wikipedia,2010ab).Pasteur bukan orang pertama yang mengemukakan Teori Kuman. Sejumlah ilmuwanlainnya lebih dulu mengemukakannya, seperti Francesco Redi, Girolamo Fracastoro,AgostinoBassi, Friedrich Henle. Tetapi Pasteur mengembangkan Teori Kuman, melakukaneksperimenyang membuktikan kebenaran teori itu, dan berhasil meyakinkan sebagian besarEropa bahwaTeori Kuman benar. Kini Louis Pasteur dipandang sebagai salah satu Bapak TeoriKuman,Pendiri Mikrobiologi dan Bakteriologi, bersama dengan Ferdinand Cohn dan RobertKoch.Selama lebih dari seabad lembaga riset biomedis yang didirikannya, yaituInstitut Pasteur,beserta jaringannya yang tersebar di seluruh dunia, berada di garis terdepandalam gerakanmelawan penyakit infeksi. Selama puluhan tahun Institut Pasteur menemukanterobosan-terobosan dalam studi biologi, mikro-organisme, penyakit, dan vaksin, yang
    • memungkinkansains kedokteran mengendalikan berbagai penyakit virulen, seperti difteri,tetanus, tuberkulosis,poliomyelitis, influenza, demam kuning, dan sampar. Institut Pasteur merupakanyang pertamamengisolasi HIV, virus penyebab AIDS, pada 1983. Sejak 1908 delapan ilmuwanPasteurmenerima Hadiah Nobel untuk kedokteran dan fisiologi (Wikipedia, 2010abc;AcademicDictionaries and Encyclopedias, 2010b).Robert Koch (1843-1910). Robert Koch adalah serorang ahli bakteriologi Jerman(Gambar14). Dia belajar di Göttingen di bawah bimbingan mentornya, Jacob Henle .Sebagai praktisi dipedalaman di Wollstein, Posen (kini Wolsztyn, Polandia), Koch mengabdikansebagian besarwaktunya untuk melakukan studi mikroskopis tentang bakteri. Koch tidak hanyamenciptakanmetode pewarnaan dengan pewarna anilin tetapi juga teknik kultur bakteri, suatuteknik standarmikrobiologi yang masih digunakan sampai sekarang. Koch menemukan bakteri danmikroorganisme penyebab berbagai penyakit infeksi, meliputi antraks (1876),infeksi luka(1878), tuberkulosis (1882), konjunktivitis (1883), kolera (1884), dan beberapalainnya(Encyclopedia, 2010; Wikipedia, 2010ccc).
    • Robert Koch adalah professor pada Universitas Berlin dari1885 sampai 1891, menjabat Kepala Institut Penyakit Infeksi yangdidirikannya, dari 1891 sampai 1904. Dalam rangka investigasibakeriologis untuk pemerintah Inggris dan Jermaan, dia melakukanperjalanan ke Afrika Selatan, India, Mesir, dan negara lain,melakukan aneka studi yang penting tentang penyakit sulit tidur,malaria, sampar (bubonic plague), dan penyakit lainnya. Untukkaryanya menemukan tes tuberkulin Koch menerima Hadian Nobeldi bidang Fisiologi dan Kedokteran pada 1905 (Encyclopedia,2010).Gambar 14 RobertKoch (1843-1910)Pada 1890 Robert Koch dan Friedrich Loeffler pada 1884merancang empat kriteria untuk menentukan hubungan kausalantara suatu mikroba kausal dan penyakit, disebut Postulat Koch.Koch menerapkan postulat itu untuk menentukan etiologi antraks,tuberkulosis, dan penyakit lainnya. Postulat ini masih digunakandewasa ini untuk membantu menentukan apakah suatu penyakityang baru ditemukan disebabkan oleh mikroorganisme (Encyclopedia, 2010;Wikipedia,2010ccc).Ilya Ilyich Mechnikov (1845 – 1916). Ilya Ilyich Mechnikov adalah seorang ahlibiologi,zoologi, protozoologi, dan fisiologi Rusia, lahir di Ivanovka dekat Kharkoff,Rusia/ Ukraina(Gambar 15). Mechnikov dikenal sebagai perintis riset sistem imun dan penerimaHadiah Nobelbidang Kedokteran pada 1908 bersama dengan Paul Ehrlich untuk karyanya dalamrisetimunologi, khususnya penemuan fagositosis. Fagositosis merupakan suatu mekanismedi manasel darah putih tertentu menelan dan menghancurkan materi seperti bakteri. Padawaktu itukebanyakan ilmuwan, termasuk ahli bakteriologi termashur Louis Pasteur dan EmilAdolf vonBehring (1854-1917), berpikir bahwa sel fagosit manusia hanya membawa materiasing keseluruh tubuh, sehingga menyebarkan penyakit. Mechnikov yakin dengan teorinyabahwafagositosis memiliki fungsi protektif tubuh untuk melindungi diri dari organismepenyebabpenyakit (Wikipedia, 2010ddd; BookRags, 2010).Di kemudian hari dalam masa hidupnya pada 1903Mechnikov memperkenalkan gerontologi, yaitu ilmu tentangpenuaan dan umur panjang. Dia tertarik untuk mempelajari efeknutrisi terhadap penuaan dan kesehatan. Dia mempelajari floradi dalam usus manusia. Mechnikov mengemukakan teori bahwasenilitas (penuaan) disebabkan oleh bakteri toksik di dalam ususdan bahwa asam laktat bisa memperpanjang usia. Jadi untukmencegah multiplikasi organisme itu dia menyarankan suatu dietyang berisi susu yang difermentasi bakteri, sehinggamenghasilkan sejumlah besar asam laktat. Berdasarkan teori inidia minum susu asam setiap hari (Wikipedia, 2010ddd;BookRags, 2010; Nobelprize, 2010).Gambar 15 Ilya Mechnikov (1845-1916). Sumber: American Institute inUkraine, 2010
    • Mechnikov menulis tiga buku: .Immunity in InfectiousDiseases., .The Nature of Man., dan .The Prolongation of Life:Optimistic Studies.. Buku yang terakhir berisi hasil riset tentangbakteri asal laktat yang berpotensi memperpanjang umur. Bukuitu kemudian mengilhami seorang ilmuwan Jepang MinoruShirota untuk meneliti hubungan kausal antara bakteri dan kesehatan usus. Risetitu akhirnyamenghasilkan produk Kefir dan minuman fermentasi susu lainnya seperti yoghurt,yakult,maupun probiotik. Kefir dan minuman fermentasi susu itu memiliki sifat-sifatantimutagenikdan antioksidan. Mechnikov menerima banyak penghargaan atas berbagai karyanya,antara laindari Universitas Cambridge, the Royal Society (di London), the Academy ofMedicine di Paris,the Academy of Sciences dan Academy of Medicine di St. Petersburg, the SwedishMedicalSociety, di samping Hadiah Nobel. (Wikipedia, 2010ddd; BookRags, 2010;Nobelprize, 2010).Pengaruh Teori Kuman dan penemuan mikroskop sangat besar dalam perkembanganepidemiologi penyakit infeksi. Berkat Teori Kuman etiologi berbagai penyakitinfeksi bisadiidentifikasi. Bahkan kini telah diketahui sedikitnya 15% kanker di seluruhdunia disebabkanoleh infeksi, misalnya Human Papilloma Virus (HPV) adalah agen etiologi kankerserviks uteri
    • (Hall et al., 2002). Berkat Teori Kuman maka banyak penyakit kini bisa dicegahdandisembuhkan. Teori Kuman memungkinkan penemuan obat-obat antimikroba danantibiotika,vaksin, sterilisasi, pasteurisasi, dan program sanitasi publik. Pendekatanmikroskopikmendorong ditemukannya mikroskop elektron berkekuatan tinggi dalammelipatgandakan citra,sehingga memungkinkan riset epidemiologi hingga level molekul sejak akhir abadke 20. Di sisilain, penerapan Teori Kuman yang berlebihan telah memberikan dampak kontra-produktif bagikemajuan riset epidemiologi. Pengaruh Teori Kuman yang terlalu kuatmengakibatkan parapeneliti terobsesi dengan keyakinan bahwa mikroorganisme merupakan etiologisemuapenyakit, padahal diketahui kemudian tidak demikian. Banyak penyakit sama sekalitidakdisebabkan oleh kuman atau disebabkan oleh kuman tetapi bukan satu-satunyakausa. Untukbanyak penyakit, mikroba merupakan komponen yang diperlukan tetapi tidak cukupuntukmenyebabkan penyakit. Tahun 1950-an seiring dengan meningkatnya insidensipenyakit non-infeksi, muncul teori kausasi yang mengemukakan bahwa sebuah penyakit atauakibat dapatmemiliki lebih dari sebuah kausa, disebut etiologi multifaktorial atau kausasimultipel. Teorikausasi multipel tidak hanya memandang kuman tetapi juga faktor herediter,kesehatanmasyarakat, status nutrisi/ status imunologi, status sosio-ekonomi, dan gayahidup sebagai kausapenyakit (Last 2001; Wikipedia, 2010xx; Citizendium, 2010).Era Epidemiologi Penyakit KronisPada pertengahan abad ke 20, morbiditas dan mortalitas penyakit infeksimengalami penurunansignifikan di negara-negara Barat, khususnya di Amerika Serikat (AS) danInggris. Upayakesehatan masyarakat yang dilakukan sebelum Perang Dunia ke II telah berhasilmengendalikankejadian penyakit infeksi. Epidemi penyakit infeksi serius seperti kolera,tifus, dan tuberkulosismenurun sejak abad ke 19 karena diciptakannya metode penyaringan air minum,sistempembuangan limbah, dan gerakan kesehatan masyarakat untuk kebersihan. Penemuanvaksinuntuk difteri dan demam tifoid pada akhir abad ke 19, vaksin untuk tetanus disekitar PerangDunia ke I, penemuan obat sulfa dan penisilin pada Perang Dunia ke II, telahmemberikankontribusi besar terhadap penurunan angka kematian. Demikian pula standar hidupdan nutrisiyang lebih baik telah menurunkan dengan mantap kejadian penyakit infeksi selamaseparohpertama abad ke 20 (Andersen, 2007; Slomski, 2008; Framingham Heart Study,2010).Tetapi masalah morbiditas dan mortalitas beralih ke penyakit kardiovaskuler.PascaPerang Dunia ke II kehidupan di AS menjadi lebih baik. .Booming. ekonomi telahmengubah
    • Amerika menjadi negara makmur, dengan mobil, televisi, sigaret, daging dantelur. Tetapikemakmuran itu harus dibayar dengan harga mahal. Makin banyak orang meninggalkarenaserangan jantung. Pada 1950 satu dari tiga orang laki-laki di Amerika Serikatmengalamipenyakit kardiovaskuler sebelum mencapai usia 60 tahun. Prevalensi penyakit itudua kali lebihbesar daripada kanker, dan penyakit kardiovaskuler menjadi penyebab paling utamakematian diAS. Demikian pula angka kejadian penyakit kardiovaskuler dan kanker paru terusmeningkat diInggris. Masalahnya menjadi makin besar karena pada zaman itu hanya sedikit yangtelahdiketahui tentang kausa penyakit kardiovaskuler dan kanker paru, alih-alih caramencegahpenyakit itu. Implikasinya, epidemiologi penyakit kronis merupakan bidang baruriset padapertengahan abad ke 20 (Richmond, 2006; Slomski, 2008; Framingham Heart Study,2010).Framingham Heart Study. Dengan latar belakang masalah meningkatnya kejadianpenyakitkronis, khususnya penyakit kardiovaskuler, Pemerintah AS cq US Public HealthServicemenginstruksikan National Heart, Lung, and Blood Institute (pendahulu NationalInstitute ofHealth), untuk memulai suatu projek riset yang disebut Framingham Heart Study(FHS). FHSmerupakan sebuah studi kohor multi-generasi yang terlama dan paling komprehensifdi duniayang dimulai tahun 1948 pada penduduk sebuah kota kecil dekat Boston,Massachussettes,bernama Framingham (Gambar 16). Tujuan studi epidemiologi ini adalah menelitianeka faktorrisiko penyakit kardiovaskuler. Pada awal studi, FHS mengikutsertakan 5,209subjek dewasa priadan wanita sehat berusia 30 hingga 60 tahun, dari kota Framingham yangberpenduduk 28,000jiwa. Hingga kini studi tersebut telah mengikutsertakan tiga generasi subjekpenelitian. Studitersebut secara sistematis mencatat data tentang umur, diet, aktivitas fisik,merokok, riwayatkeluarga, dan pemakaian obat. Setiap peserta studi penelitian juga menjalanipemeriksaan fisikekstensif dua tahun sekali. Data yang diperiksa mencakup berat badan, tekanandarah, profildarah, fungsi tiroid, diabetes melitus, dan gout. Riset tersebut terusberkembang, di kemudian
    • hari memasukkan sejumlah faktor risiko tambahan (Dawber, 1980; Jaquish, 2007;Slomski,2008; Mendis, 2010; Framingham Heart Study, 2010).Kota Framingham dipilihsebagai lokasi penelitian karenamemiliki sejumlah karakteristik yangmenguntungkan untuk studiepidemiologi jangka panjang (Feinlieb,1983). Pertama, Framingham memilikijumlah penduduk yang cukup untukmemberikan cukup banyak individuuntuk studi. Kedua, Framinghammemiliki populasi relatif stabil yangmemudahkan follow-up jangka panjang,karena Framingham merupakan kotaindustri yang menyediakan cukupbanyak kesempatan kerja, sehinggadapat mencegah peserta penelitianuntuk berpindah ke luar kota. Ketiga,penduduk kota itu terdiri atas anekakelompok sosio-ekonomi dan etnis sehingga memungkinkan analisis terhadapberbagaikelompok yang berbeda. Keempat, prevalensi penyakit jantung di Framinghamtinggi,merepresentasikan epidemi penyakit jantung yang tengah terjadi di AS waktu itu.Kelima,Framingham, seperti kebanyakan kota di Massachusetts, memiliki daftar tahunanpenduduk.Staf kantor statistik kependudukan dan kesehatan membantu memberikan informasitentangstatistik vital. Keenam, kota itu terletak dekat Universitas Harvard, dengansebuah pusat medisdan para ahli kardiologi yang bisa memberikan konsultasi dan pendidikan stafpenelitian yangdiperlukan dalam studi. Keenam, dokter dan tenaga kesehatan profesional di kotaitu sangatmendukung tercapainya tujuan studi. Ketujuh, Framingham memiliki 2 buahrumahsakit yangdapat memberikan pelayanan medis yang diperlukan, meskipun salah satu diantaranya ditutuptidak lama setelah dimulai studi. Kedelapan, Framingham dan penduduknya memilikipengalaman melakukan studi komunitas sebelumnya, yaitu studi tentangtuberkulosis selamahampir 30 tahun. Pengalaman itu penting untuk memelihara semangat partisipasipendudukdalam studi itu (Richmond, 2006; Framingham Heart Study, 2010).Gambar 16 Kingman House, kantor pertamaFramingham Heart Study, di Framingham,Massachussettes.Sumber: protomag, 2008Pada 1951 FHS menerbitkan untuk pertama kali laporan hasil studi darikeseluruhan2,000 paper yang dipublikasikan pada jurnal. Pada 1957 FHS menemukan bahwarisiko penyakitjantung meningkat dengan meningkatnya tekanan darah dan kadar kolesterol. Pada1958 FHSmenemukan bahwa seperempat dari semua serangan jantung tidak menyebabkan nyeridada
    • (asimtomatis), dan bahwa hampir 40% dari penderita diabetes mengalami seranganjantung(Slomski, 2008; Framingham Heart Study, 2010).Pada 1961 direktur FHS, Roy Dawber, dan wakil direktur pada waktu itu, WilliamKannel,untuk pertama kali mengemukakan terma baru .faktor risiko. dalam sebuah papertentangetiologi penyakit jantung koroner. Pada 1962 FHS menemukan, merokok sigaretmeningkatkanrisiko serangan jantung fatal sebesar lima kali lipat. Lima tahun kemudianMenteri Kesehatan ASmengeluarkan laporan yang menghubungan merokok dengan penyakit jantung. Pada1967 FHSmenemukan, aktivitas fisik menurunkan risiko penyakit jantung (Slomski, 2008;Husten, 2005;Framingham Heart Study, 2010).Pada 1971 Framingham Offspring Study mulai merekrut generasi kedua pesertapenelitian, yaitu 5,124 orang yang merupakan anak dari peserta awal studi. Pada1974 studiFramingham menemukan, diabetes meningkatkan risiko penyakit arteri besar sebesardua kali,dan meningkatkan risiko penyakit vaskuler perifer dan amputasi (Slomski, 2008;FraminghamHeart Study, 2010).Pada 1985 FHS menemukan, terapi sulih hormon (hormone-replacement therapy) padawanita pascamenopause meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler sebesar lebihdari 50%dan risiko mengalami serangan jantung meningkat lebih dari dua kali lipat.Temuan Inimerupakan satu-satunya dari 16 studi serupa yang menunjukkan efek yang merugikandari terapisulih hormon. Pada 1987 mulai tersedia statin pertama, disebut levostatin, untukmenurunkankolesterol tinggi. Sebelum 1979 para dokter mengklasifikasikan seorang dengankolesterol total
    • kurang dari 300mg/dl sebagai normal. Tetapi data FHS menunjukkan, 35 persen dariseranganjantung terjadi pada orang-orang yang berkolesterol total hanya sebesar 150hingga 200mg/dl.Gambar 17 menunjukkansalah satu temuan FHS tentanghubungan dosis-repons antara kadartrigliserida dan risiko penyakitkardiovaskuler. Kadar trigilserida200mg/dl pada pria meningkatkanrisiko penyakit kardiovaskuler satusetengah kali lebih besar daripada100mg/dl. Risiko pada wanita lebihtinggi daripada pria, dan tampaknyaperbedaan itu makin besar denganmeningkatnya kadar trigliserida,suatu keadaan yang menunjukkankemungkinan modifikasi efektrigliserida terhadap risiko penyakitkardiovaskuler oleh jenis kelamin(Slomski, 2008; Framingham HeartStudy, 2010).Kadar Trigliserida (mg/dl)PriaWanitaRisiko RelatifGambar 17 Hubungan antara kadar trigliserida dan risikopenyakit kardiovaskuler dari Framingham Heart Study(Sumber: Framingham Heart Study, 2010)n=5127Kadar trigliserida (mg/dL)Pada 1995 Framingham–s Omni Study merekrut dan meneliti peserta penelitian darikelompok minoritas di AS, dengan tujuan meneliti hubungan antara ras danpenyakit jantung.Pada 2002 FHS mulai melakukan studi generasi ketiga, merekrut 4,095 orang yangmerupakancucu dari relawan penelitian pada awal FHS 1948 (Slomski, 2008; Framingham HeartStudy,2010).Dengan bertambahnya usia peserta studi, berkembangnya berbagai penyakit yangdialami peserta studi, dan ditemukannya alat-alat diagnostik baru, maka parapenelitiFramingham mengumpulkan data baru dan memperluas studi meliputi berbagaipenyakitlainnya, seperti Alzheimer, osteoporosis, artritis, dan kanker. Pada 2007 FHSmemperluas basispenelitiannya, melakukan .genome-wide association study. (GWAS), menelitihubungan antaragen dan penyakit, melibatkan 9,300 peserta dari tiga generasi. Jika FHS .klasik.meneliti anekafaktor risiko .tradisional., FHS .modern. memperluas lingkup risetnya untuk
    • meneliti .variasigenetik dan biomarker. yang melatari tekanan darah, lipid, obesitas, penyakitjantung koroner,stroke, gangguan darah, densitas tulang, dan demensia. Dewasa ini banyakterdapat riset tentanggen penyebab penyakit, tetapi hanya sedikit yang menggunakan populasi berskalabesar sepertistudi Framingham. Dengan data ribuan DNA peserta studi dari tiga generasi, studiFraminghammemiliki posisi yang unik untuk memberikan kontribusi besar kepada eksplorasibiomedis dimasa mendatang untuk mengungkapkan basis molekuler terjadinya penyakit (Jaquish,2007;Slomski, 2008; Framingham Heart Study, 2010).Framingham Heart Study merupakan pioner riset di bidang epidemiologikardiovaskuler.FHS dapat dipandang sebagai sebuah investigasi klinis pada level komunitas yangmemberikaninformasi bagi para dokter untuk berorientasi pencegahan. Kekayaan data ilmiahyang dihasilkanstudi itu selama lebih dari 5 dekade telah memberikan kontribusi yang sangatsignifikanterhadap pengetahuan dan pencegahan penyakit kardiovaskuler di dunia yang belumdiketahuisebelumnya. Sir Michael Marmot, profesor epidemiologi dan kesehatan masyarakatpadaUniversity College London, mengatakan bahwa Framingham Heart Study merupakanstandaremas (benchmark) bagi studi epidemiologi tentang penyakit kardiovaskuler(Richmond, 2006).FHS telah membuka pengetahuan baru tentang prevalensi, insidensi, manifestasiklinis,prognosis, dan faktor risiko predisposisi yang dapat diubah pada penyakitkardiovaskuler. FHSmenghasilkan banyak temuan monumental yang dewasa ini sudah diketahui umum,seperti efekpenggunaan rokok tembakau, diet tak sehat, inaktivitas fisik, obesitas, kadarkolesterol tinggi,tekanan darah tinggi, dan diabetes, terhadap penyakit kardiovaskuler. Kiniberdasarkanpengetahuan tersebut, semua negara dapat memusatkan perhatiannya kepada upayapencegahanyang efektif untuk menurunkan beban penyakit kardiovaskuler dan penyakit utamanon-menularlainnya. FHS juga telah mengubah dominasi paradigma lama Teori Kuman bahwakausasipenyakit bersifat .one cause one effect.. FHS memeragakan bahwa etiologipenyakit non-infeksibersifat multifaktor yang tidak dapat diterangkan dengan Teori Kuman. Paradigmabaru tentangkausasi yang disebut "multivariate risk"–faktor penyebab penyakit yang bersifatmajemuk, telah
    • mempengaruhi perkembangan desain studi dan metode analisis data (Husten, 2005;Slomski,2008; Mendis, 2010; Framingham Heart Study, 2010; Blackburn, 2010).Projek FHS tidak akan ada tanpa inisiasidan kepemimpinan dari direktur pertama FHS,Thomas Dawber (1913-2005) (Gambar 18).Thomas Royal .Roy. Dawber lahir di Duncan,British Columbia, Kanada. Ayahnya seorangpendeta Methodist Setelah emigrasi ke Kanada,keluarganya beremigrasi kembali ke Philadelphia,AS. Dawber menyesaikan pendidikan dokter diHarvard Medical School pada 1937. Karirnyadimulai dengan bekerja selama 12 tahun padaBrighton Marine Hospital, dekat Boston.Kemudian dia bekerja selama dua dekade untukUS National Heart Institute, dalam projek risetFramingham Heart Study. Dawber menerimabanyak penghargaan dan dinominasi hadiahNobel sebanyak tiga kali. Dawber seorang yangbersahaja, tanpa pamrih, dan tidak sukamembanggakan diri dengan prestasinya. Disamping .menukangi. Framingham Heart Study, Dawber seorang tukang kayu(carpenter) yangterampil, penggemar Elvis, dan memainkan piano. Setelah pensiun di usia 67tahun, Dawberpindah ke Naples, Florida, di sebuah rumah menghadap teluk, dan menghabiskanwaktunyauntuk berlayar. Pada usia 90 tahun dia mengalami penyakit Alzheimer (kepikunan)dan masukke panti jompo (nursing care home), tempat dia meninggal pada usia 95 tahun(Richmond,2006). Tentang jasa Thomas Dawber, mantan direktur FHS lainnya, Dr WilliamCastelli,menyatakan kepada the Associated Press, "Jika bukan karena Dawber, anda tidakakan pernahmendengar Framingham Heart Study. Kontribusinya sangat besar sehingga anda akanmenempatkannya di antara para dokter paling terkemuka dalam sejarah AS" (Husten,2005).Gambar 18 Thomas Dawber (1913-2005)Sumber: Framingham Heart Study, 2010The British Doctors Study. Pada waktu yang hampir bersamaan dengan FraminghamHeartStudy berlangsung suatu projek riset besar epidemologi lainnya di Inggris yangdisebut TheBritish Doctors Study. The British Doctors Study merupakan sebuah studi kohorprospektif,dimulai 1951 hingga 2001. Studi ini dilatari dengan masalah epidemi kanker parudi Inggris.Pada waktu itu belum diketahui dengan jelas mengapa terjadi peningkatan angkakejadiankanker paru. Terdapat kecurigaan tentang kemungkinan hubungan antara merokok danberbagai penyakit tetapi belum ada bukti ilmiah yang mendukung hipotesis itu.Sampai padadekade 1950an merokok tidak dianggap sebagai suatu masalah kesehatan masyarakat.Bahkansejumlah iklan menayangkan kebiasaan merokok sebagai suatu perilaku yang.sehat..
    • Dengan latar belakang itu Departemen KesehatanInggris meminta Medical Research Council (MRC) untukmemberikan opininya tentang peningkatan kejadiankanker paru. MRC menginstruksikan Statistical ResearchUnit (kelak menjadi Clinical Trial Service Unit yangberpusat di Oxford) untuk melakukan studi prospektiftentang hubungan antara merokok dan kanker paru.Gambar 19 Richard Doll (kanan)dan Richard Peto (kiri)Sumber: Cancer Active, 2005Pada Oktober 1951 dimulai studi prospektif yangdisebut The British Doctors Study. Riset besar yangdiikuti oleh hampir 40,000 dokter di Inggris itu dipimpinoleh Richard Doll dan Austin Bradford Hill (Gambar 19).Para peneliti menulis surat kepada semua dokter priayang terdaftar di Kerajaan Inggris untuk kesediaannyamengikuti riset. Duapertiga di antara mereka, yaknisebesar 34,439 orang dokter memberikan responskesediaan untuk berpartisipasi. Dokter Inggris dipilihsebagai subjek penelitian karena follow up terhadapmereka akan sangat mudah dilakukan, sebab para dokterharus senantiasa mendaftarkan nama mereka agar bisamenjalankan praktik klinis.
    • Kelompok dokter yang menjadi subjek riset ini merupakan sebuah kohor. Berbedadengan Framingham Heart Study, dalam perjalanan waktu The British Doctors Studytidakmerekrut kohor baru. Kohor tersebut distratifikasi, dianalisis menurut dekadekelahiran, kausaspesifik mortalitas, kesehatan fisik secara umum, dan kebiasaan merokok saatitu.Perkembangan kohor diikuti dengan sejumlah kuesioner pada 1957, 1966, 1971,1978, 1991, danakhirnya 2001. Tingkat respons (response rate) subjek penelitian sangat tinggi,sehinggamemungkinkan analisis statistik dengan baik. Pada 1971 Richard Peto bergabungdengan timpeneliti pada 1971. Bersama dengan Doll, Peto mempersiapkan publikasi laporanriset.Richard Doll (1912- 2004). Richard Doll, lengkapnya Sir William Richard ShaboeDoll, adalah seorang dokter, ahli fisiologi, dan ahli epidemiologi terkemuka diInggris (Gambar20). Doll lahir di Hampton, Inggris. Berasal dari keluarga kaya, ayah seorangdokter, Dollmenyelesaikan studi kedokteran pada St Thomass Hospital Medical School, KingsCollegeLondon tahun 1937 (Kinlen, 2005; Wikipedia, 2010bds).Pada 1948 mentornya - Professor Austin Bradford Hill –memintanya bergabung untuk mengivestigasi kanker paru. Dollmemutuskan mengakhiri praktik klinisnya dan bersama denganHill melakukan sebuah studi kasus kontrol, meneliti pasien kankerparu di 20 buah rumahsakit di London. Pada 1950 Doll dan Hillmempublikasikan paper mereka pada British Medical Journal yangtermashur tentang hasil studi yang menyimpulkan, merokokmenyebabkan kanker paru. Pada artikel tersebut Dollmenyimpulkan: .Risiko mengalami penyakit kanker parumeningkat secara proporsional dengan jumlah rokok yang diisap.Perokok yang mengisap 25 atau lebih sigaret memiliki risiko 50 kalilebih besar daripada bukan perokok.. Pada bagian lain Dollmenyimpulkan, .Merokok selama 30 tahun memberikan efek yangmerugikan sekitar 16 kali lebih besar daripada merokok 15 tahun..Tidak seorangpun mempercayai hasil riset mereka. Doll sendiriberhenti merokok karena temuannya (Wikipedia, 2010bds).Gambar 20 Richard Doll(1912-2004).Sumber: Nature, 2010Empat tahun kemudian pada 1954 dipublikasikan hasil The British Doctors Study,yangmenguatkan temuan penelitian sebelumnya. Tetapi baru pada 1956 publik mulaimemberikanapresiasi hasil riset Doll dan Hill ketika The British Doctors Study memberikanbukti statistikyang meyakinkan bahwa merokok tembakau meningkatkan risiko kanker paru dan=trombosiskoroner– (terma yang kemudian dikenal sebagai infark myokard). Hubungan dosis-respons yangkuat antara kanker paru dan merokok sigaret, standar tinggi desain danpelaksanaan studi, danpenilaian yang seimbang terhadap temuan pada berbagai paper, berhasil meyakinkankomunitasilmiah dan badan kesehatan masyarakat di seluruh dunia. MRC memberikan
    • pernyataan resmiyang sependapat dengan temuan Doll dan Hill bahwa merokok menyebabkan kankerparu.Berdasarkan hasil The British Doctors Study, pemerintah Inggris mengeluarkanpernyataanresmi bahwa merokok berhubungan dengan angka kejadian kanker paru.Dalam sejarah tercatat suatu peristiwa yang agak menggelikan. Ketika memberikankonferensi pers yang menyatakan bahwa pemerintah Inggris menerima hasil TheBritish DoctorsStudy bahwa merokok merupakan kausa kanker paru, Menteri Kesehatan menyampaikanpernyataan itu dengan sebatang rokok sigaret terselip dibibirnya (Kinlen, 2005;Wikipedia,2010bds)Hasil-hasil The British Doctors Study dipublikasikan setiap sepuluh tahun sekaliuntukmenyampaikan informasi terbaru tentang akibat merokok. Salah satu kesimpulanpentingmenyatakan, merokok menurunkan masa hidup sampai 10 tahun. Besarnya mortalitastergantung lamanya memiliki kebiasaan merokok. Rata-rata merokok hingga usia 30tidakmempercepat kematian dibandingkan tidak merokok. Tetapi merokok sampai usia 40tahunmengurangi masa hidup sebesar 1 tahun, merokok sampai usia 50 tahun mengurangimasa hidupsebesar 4 tahun, dan merokok sampai usia 60 tahun mengurangi masa hidup sebesar7 tahun(Wikipedia, 2010bds).Pada 1961-1969 Richard Doll ditunjuk sebagai Direktur Medical Research Council(MRC)Statistical Research Unit di London. Pada 1969 Doll pindah ke Oxford, menjabatProfesorKedokteran pada Universitas Oxford. Doll menerima berbagai penghargaan presitiusdari
    • seluruh dunia. Doll telah mengubah epidemiologi menjadi sebuah sains yang kuat.Bersamadengan Ernst Wynder, Bradford Hill dan Evarts Graham, Doll diakui sebagai orang-orang yangpertama kali membuktikan bahwa merokok menyebabkan kanker paru dan meningkatkanrisikopenyakit jantung. Para peneliti Jerman sesungguhnya lebih dulu menemukanhubungan itu padadekade 1930an, tetapi karya mereka baru diketahui umum belakangan ini. RichardDoll jugatelah merintis karya riset penting tentang hubungan antara radiasi dan leukemia,antaraasbestos dan kanker paru, dan antara alkohol dan kanker payudara. Pada 1955 Dollmelaporkaanhasil sebuah studi kasus kontrol yang menetapkan hubungan antara asbestos dankanker paru(Kinlen, 2005; Wikipedia, 2010bds).Pada 1956 Doll menerima penghargaan dari Kerajaan Inggris Officer of the Orderof theBritish Empire (OBE). Pada 1966 Doll terpilih sebagai Fellow of the RoyalSociety. Doll dinilaimemberikan kontribusi besar dalam riset epidemiologi, khususnya epidemiologikanker. Dolldalam 10 tahun terakhir telah memainkan peran penting dalam menjelaskan kausakanker parupada industri asbestos, nikel, tar batubara, dan khususnya dalam hubungannyadengan merokoksigaret. Doll telah memberikan kontribusi besar dalam investigasi leukemiakhususnya dalamhubungannya dengan radiasi, di mana Doll menggunakan mortalitas pasien yangdiobati denganradioterapi untuk menaksir secara kuantitatif efek leukemogenik dari radiasi.Richard Dolldiangkat sebagai Knight Commander of the Order of the British Empire (KBE) pada1971. TheRoyal College of Physicians memberikan Medali Bisset Hawkins atas kontribusiDoll kepadakedokteran pencegahan. Pada 1981 Doll menerima penghargaan Edward Jenner MedaldariRoyal Society of Medicine. Penghargaan internasional meliputi Presidential Awarddari NewYork Academy of Sciences, dan United Nations Award dari Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB),atas riset terkemuka tentang kausa danpengendalian kanker (Kinlen, 2005;Wikipedia, 2010bds).Gambar 21 Richard Doll Building, Oxford.Sumber: Wikipedia, 2010rdUntuk menghormati Richard Doll,sebuah gedung dibangun dengan nama TheRichard Doll Building (Gambar 21). Gedungitu, dibuka tidak lama sebelum Doll meninggalpada 2004. Gedung itu kini digunakan untukClinical Trial Service Unit, CancerEpidemiology Unit dan National PerinatalEpidemiology Unit. Visi dan komitmen Dollyang jelas tentang kedokteran pencegahan dankesehatan masyarakat (=prolonging life–)tersirat dalam sebuah plakat di dalam gedungyang berisi kutipan dari Doll:
    • "Death in old age is inevitable, but death before old age is not. In previouscenturies 70 yearsused to be regarded as humanitys allotted span of life, and only about one infive lived to such anage. Nowadays, however, fornon-smokers in Westerncountries, the situation isreversed: only about one in fivewill die before 70, and the non-smoker death rates are stilldecreasing, offering thepromise, at least in developedcountries, of a world wheredeath before 70 is uncommon.For this promise to be properlyrealised, ways must be found tolimit the vast damage that isnow being done by tobacco andto bring home, not only to themany millions of people indeveloped countries but also thefar larger populationselsewhere, the extent to whichGambar 22 The British Doctors Study: Kelangsungan hidupsejak usia 35 tahun pada dokter perokok dan non-perokok.Sumber: Doll et al. (2004)Umur (tahun)Persen kelangsungan hidupdari umur 35 tahunPerokokBukan Perokok10 tahunDokter lahir 1900-1930
    • those who continue to smoke are shortening their expectation of life by sodoing." – .Kematian dihari tua tidak bisa dihindari, tetapi kematian sebelum di hari tua bisa(dihindari). Pada abadyang lampau usia 70 tahun biasa dipandang sebagai umur hidup manusia. Hanya satudari limaorang bisa hidup sampai usia itu. Tetapi kini bagi orang yang tidak merokok dinegara-negaraBarat, situasinya telah berbalik: hanya satu dari lima orang akan meninggalsebelum usia 70tahun, dan angka kematian pada orang yang tidak merokok terus menurun,(sehingga)memberikan harapan setidaknya di negara maju suatu dunia di mana kematiansebelum usia 70tahun merupakan suatu hal yang tidak lazim. Agar harapan itu bisa direalisasi,perlu ditemukancara-cara untuk membatasi kerusakan luas yang tengah dilakukan oleh tembakaudewasa ini,dan (cara) untuk mengembalikan tidak hanya jutaan orang di negara maju tetapijuga populasiyang lebih luas di mana saja, agar harapan hidupnya tidak diperpendek oleh asapdari paraperokok. (Wikipedia, 2010bds).Kutipan pernyataan Doll dibuat berdasarkan salah satu temuan The British DoctorsStudy. Gambar 22 menunjukkan, persentase bukan perokok untuk bisa hidup hinggausia 70tahun adalah 81%, dengan kata lain hanya satu dari lima orang akan meninggalsebelum usia 70tahun jika tidak merokok. Gambar juga menunjukkan, pada usia 70 tahun, rata-rataorang yangbukan perokok akan hidup 10 tahun lebih panjang daripada perokok (Doll et al.,2004).Bradford Hill (1897-1991). Bradford Hill, lengkapnya Sir Austin Bradford Hill,adalahseorang statistikawan kedokteran yang brilian, ahli epidemiologi, dan ahlikesehatan masyarakat(Gambar 23). Hill merupakan pelopor randomized controlled trial (RCT). BersamadenganRichard Doll seorang dokter muda yang bekerja untuk Medical Research Council,Bradford Hillmerintis sejumlah studi kasus kontrol untuk menentukan hubungan antara merokoksigaret dankanker paru. Paper pertama yang dipublikasikan bersama Richard Doll pada 1950menunjukkanbahwa kanker paru berhubungan erat dengan merokok (Information Services, 2010;Wikipedia,2010abh).Bradford Hill adalah anak seorang ahli fisiologi terkemuka,Sir Leonard Erskine Hill, lahir di London tahun 1897. Diamenyelesaikan studi ekonomi. Tahun 1922 Hill bekerja padaIndustry Fatigue Research Board, berkenalan dengan statistikawankedokteran, Major Greenwood. Untuk meningkatkan pengetahuanstatistik, Hill mengikuti kuliah statistikawan termashur KarlPearson. Ketika Greenwood diterima sebagai Ketua London Schoolof Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) yang baru didirikan,Hill mengikuti Greenwood. Pada 1947 Hill menjabat ProfesorStatistik Kedokteran di universitas itu (Wikipedia, 2010abh).Gambar 23 Austin Bradford
    • Hill (1897-1991). Sumber:Information Services, 2010Hill memiliki karier gemilang di bidang riset danpendidikan. Dia menulis buku teks laris, .Principles of MedicalStatistics.. Tetapi kemashuran Hill diperoleh terutama karena duakarya riset penting sehingga dia terpilih sebagai anggota the RoyalSociety pada 1954 dengan Ronald Aylmer Fisher sebagai promotor.Pertama, Hill merupakan statistikawan pada Medical ResearchCouncil (MRC) dalam studi eksperimental tentang manfaatstreptomisin untuk mengobati tuberkulosis. Studi itu dipandang merupakanrandomized clinicaltrial pertama pada riset kedokteran. Penggunaan randomisasi telah dirintis lebihdulu olehRonald Aylmer Fisher pada eksperimen pertanian. Kedua, Hill bekerja sama denganRichardDoll melakukan serangkaian studi tentang merokok dan kanker. Paper pertamamerekadipublikasikan pada 1950 merupakan hasil studi kasus kontrol yang membandingkanpasienkanker paru dengan kontrol yang dicocokkan (matched controls). Lalu Doll danHill melakukanstudi prospektif jangka panjang tentang merokok dan kesehatan yang disebut TheBritishDoctors Study, melibatkan hampir 40,000 dokter Inggris (Wikipedia, 2010abh)Pada 1950-52 Hill menjabat presiden the Royal Statistical Society danmendapatkanMedali Emas Guy pada 1953. Dia diangkat sebagai Knight Commander of the Order ofthe BritishEmpire (KBE) pada 1961. Pada 1965 Hill mengemukakan .kriteria Bradford Hill.,yaitusekelompok kondisi untuk menentukan hubungan kausal. Daftar kriteria itu sebagaiberikut: (1)Kekuatan asosiasi; (2) Konsistensi; (3) Spesifisitas; (4) Hubungan temporal; (5)Gradien biologis(hubungan dosis-respons); (6) Masuk akal secara biologis; (7) Koherensi; (8)Eksperimen; (9)
    • Analogi (pertimbangan tentang penjelasan alternatif). Pada prosesi kematianHill, PeterArmitage – penerusnya pada LSHTM menulis, .bagi siapapun yang terlibat di bidangstatistikkedokteran, epidemiologi, atau kesehatan masyarakat, Bradford Hill jelasmerupakanstatistikawan kedokteran yang paling terkemuka di dunia. (Wikipedia, 2010abh).Richard Peto (1943-). Richard Peto, lengkapnya Sir Richard Peto, adalah ProfesorStatistikKedokteran dan Epidemiologi pada Universitas Oxford (Gambar 24). Dia mendapatpendidikanmenengah di Tauntons School di Southampton, lalu melanjutkan studi tentang IlmuPengetahuan Alam (Natural Sciences) di Universitas Cambridge, Inggris. Karirnyameliputikolaborasi dengan Richard Doll yang dimulai di Medical Research CouncilStatistical ResearchUnit di London. Lalu Peto mendirikan Clinical Trial Service Unit (CTSU) diOxford pada 1975dan menjabat co-director (Wikipedia, 2010rp).Bersama dengan berbagai peneliti lainnya, Petomempublikasikan banyak sekali hasil riset tentang merokokdan kanker paru, aneka kanker lainnya (kanker okupasi,kanker leher rahim, kanker payudara), efek betakarotendan radioterapi terhadap kanker, penyakit kardiovaskuler(misalnya, tekanan darah, kolesterol, stroke, penyakitjantung koroner, simvastatin), diabetes, dan sejumlah isumetode epidemiologi (misalnya, RCT, meta-analisis,regression dilution bias). Pada 1989 diangkat sebagaiFellow of the Royal Society karena kontribusinya dalampengembangkan meta-analisis. Meta-analisis merupakansebuah studi epidemiologi yang menggabungkan hasil-hasildari sejumlah eksperimen serupa untuk mendapatkansebuah penilaian yang dapat diandalkan (reliabel,konsisten) tentang efek dari suatu pengobatan. Petodiangkat sebagai Knight Commander of the Order of theBritish Empire (KBE) pada 1999 atas jasanya kepadaepidemiologi dan pencegahan kanker. Perjalanan panjang The British Doctors Studytentangmerokok dan kanker paru diteruskan oleh Richard Peto dengan studi tentangpenyakitkardiovaskuler dalam Heart Protection Study (HPS, 2010; Wikipedia, 2010rp).Gambar 24 Richard Peto (1943-)Sumber: HPS, 2010Epidemiologi SosialEmile Durkheim (1858-1917) merampungkan studinya yang menghubungkan bunuh diridengananeka keadaan psikopatologis (misalnya, kegilaan), ras, hereditas (keturunan),iklim, musim,perilaku imitatif, faktor-faktor egoistik (misalnya, agama), altruisme (lebihmemprioritaskankebutuhan dan perasaan orang lain ketimbang dirinya sendiri), anomie(instabilitas sosial), danfenomena sosial lainnya. Hasil penelitiannya dibukukan dengan judul "Suicide: AStudy inSociology" tahun 1897, merupakan contoh awal studi epidemiologi sosial, menelitipengaruhfaktor psiko-sosial terhadap kesehatan populasi (Gerstman, 1998).
    • Tetapi nama "epidemiologi sosial" itu sendiri baru diperkenalkan pertengahanabad ke-20 oleh Alfred Yankauer dalam artikel yang diterbitkan oleh AmericanSociological Review tahun1950, bertajuk "The relationship of fetal and infant mortality to residentialsegregation: aninquiry into social epidemiology" (Krieger, 2001). Artinya, hubungan mortalitasfetus dan bayidengan segregasi (keterpisahan) tempat tinggal: sebuah penelitian epidemiologisosial. Hipotesisyang diuji, keterpisahan sosial meningkatkan risiko kematian fetus dan bayi.Epidemiologi sosialberkembang seiring dengan makin diterimanya pandangan holistik tentang kesehatandanberkembangnya "kedokteran sosial" sejak pertengahan Perang Dunia ke I dan II(Porter, 1997;Lawrence dan Weisz, 1998).Kini riset epidemiologi sosial telah jamak dijumpai dalam jurnal-jurnalinternasional.Epidemiologi sosial meneliti pengaruh determinan sosio-ekonomi dan psiko-sosialterhadapketimpangan distribusi kesehatan pada populasi. Terdapat dua buah teoriterpenting yang digu-nakan untuk menjelaskan pengaruh disparitas sosio-ekonomi terhadap kesehatanindividu: (1)Teori .Cultural/ Behavioral.; dan (2) Teori .Materialist/ Structuralist..Teori .Cultural/Behavioral. (Teori Budaya/ Perilaku) mengatakan bahwa disparitas sosialmempengaruhidistribusi perilaku kesehatan (health-behavior) seperti kebiasaan merokok,obesitas, dan akti-
    • vitas fisik, yang selanjutnya mempengaruhi kesehatan individu. Teori.Materialist/ Structuralist.(Teori Materialis-Strukturalis) mengatakan bahwa posisi seorang dalam hirarkipekerjaan,kekuasaan, atau status sosial, mempengaruhi akses orang tersebut terhadapsumberdaya ataumateri yang diperlukan untuk menghasilkan kesehatan (dalam bahasa ekonomikesehatan.memproduksi kesehatan.) (Frolich et al., 2006).Topik hangat lainnya dari epidemiologi sosial adalah pengaruh modal sosial(socialcapital) terhadap kesehatan. Pengaruh modal sosial terhadap kesehatan individudapatditerangkan dengan Teori Budaya/ Perilaku maupun Teori Materialis/ Strukturalis.Modal sosialmerupakan sumber daya yang tersedia bagi individu-individu dan masyarakatmelalui hubungansosial. Modal sosial tidak hanya berwujud variabel psiko-sosial, disebutelemen .kognitif., sepertikepercayaan (trust), norma timbal-balik (norms of reciprocity), dan dukunganemosional(emotional support), tetapi juga faktor-faktor lain yang disebut elemen.struktural., seperti aksesterhadap pinjaman uang, pekerjaan dengan imbalan non-finansial (in-kind), danakses kepadainformasi. Teorinya, masyarakat dengan modal sosial tinggi memiliki tingkatkesehatan lebihbaik (Kawachi et al., 2002).Epidemiologi NutrisiEpidemiologi nutrisi adalah studi yang mempelajari faktor-faktor risikonutrisional yangmempengaruhi status kesehatan dan penyakit pada populasi manusia. Epidemiologinutrisibukan merupakan barang baru. Dalam sejarah, epidemiologi nutrisi sudah dikenalsejak tigaabad yang lalu ketika James Lind (1716-1794) melakukan eksperimen yangmemeragakan bahwa.scurvy. yang banyak dijumpai pada masyarakat di Inggris dan Eropa waktu itudapat diobatidan dicegah dengan buah jeruk. Zat aktif dari konsentrat jeruk itu sendiri,yakni asam askorbat,baru ditemukan 175 tahun kemudian. Lantas pada 1914, Joseph Goldberger (1874-1927)menemukan, pellagra tidak disebabkan penyakit penularan melainkan kekurangangizi, dandapat dicegah dengan meningkatkan diet produk hewani dan protein kacang-kacangan. Hasil ujiklinis Goldberg diterbitkan dan merupakan tonggak sejarah epidemiologi nutrisi.Niasinditemukan 10 tahun kemudian (Gerstman, 1998).Kini hasil riset epidemiologi nutrisi sangat jamak dijumpai pada berbagai jurnalinternasional. Contoh, Mai et al. (2005) melaporkan hubungan antara kualitasdiet dan insidensiserta kematian karena kanker di kemudian hari pada sebuah kohor prospektifwanita. Kualitasdiet diukur menggunakan recommended food score (RFS). Dengan median follow-up9.5 tahun,para peneliti menyimpulkan, pola diet yang baik (skor RFS tinggi) berkorelasi
    • dengan penurunankematian pada wanita, khususnya kematian karena kanker paru, kolon/ rektum, danpayudara.Insidensi kanker menurun pada kanker paru. Hasil penelitian konsisten denganhipotesis bahwapola diet yang baik dapat menghambat progresi kanker dan memperpanjangkelangsunganhidup.Epidemiologi MolekulerPada 1990 Rose, seperti dikutip Spitz dan Bondy (2010), mengemukakan perlunyapara ahliepidemiologi klasik (tradisional) untuk .melihat apa yang terjadi di dalam kotakhitam tentanghubungan antara paparan dan penyakit. dan perlunya para ahli biologimolekuler .melihat apayang terjadi di luar kotak hitam.. Epidemiologi molekuler merespons kebutuhanitu denganmengintegrasikan teknik biologi molekuler ke dalam riset epidemiologi klasik.Epidemiologimolekuler merupakan cabang epidemiologi yang mempelajari efek interaksi gen-lingkunganterhadap risiko terjadinya penyakit. Epidemiologi molekuler berguna untukmempelajari denganetiologi, distribusi, dan pencegahan penyakit pada keluarga dan lintas populasi.Kata .epidemiologi molekuler. sesungguhnya telah digunakan untuk pertama kalipada1973 oleh Kilbourne dalam artikel bertajuk .The molecular epidemiology ofinfluenza". Terma itukemudian dipopulerkan oleh buku .Molecular Epidemiology: Principles andPractice" yangditulis Schulte and Perera. Intinya buku itu mengulas pentingnya untuk mengukurdanmengekploitasi petanda (biomarker) sebagai alat ukur vital dalam upaya untukmemahamimekanisme terjadinya penyakit pada populasi. Epidemiologi molekuler makinpopuler. Sejakpenggunaan terma epidemiologi molekuler pertama kali oleh Kilbourne hingga 2009telahditerbitkan lebih dari 2500 artikel tentang epidemiologi molekuler.
    • Epidemiologi molekuler berguna untuk meningkatkan pemahaman tentang patogenesispenyakit dengan cara mengidentifikasi molekul dan gen spesifik, serta mekanismeyangmempengaruhi risiko berkembangnya penyakit. Jika epidemiologi klasik menentukankerentanan genetik berdasarkan informasi antara (surrogate information),misalnya riwayatkeluarga tentang kelainan genetik, maka epidemiologi molekuler menggunakanpetanda moleku-ler (molecular marker, biomarker) untuk menentukan kerentanan genetik.Epidemiologi mole-kuler menggunakan teknik molekuler seperti penjenisan DNA (DNA typing),biomarker dangenetika untuk mendeteksi, mengidentifikasi, dan mengukur berbagai strukturmolekuler, baiknormal, varian, atau rusak, berkaitan dengan penyakit atau paparan lingkungan.Berbedadengan studi biologi molekuler, epidemiologi molekuler tidak sekedar mempelajaritaksonomimolekuler, filogeni, atau genetika populasi, tetapi juga menerapkan teknik-teknik molekuleruntuk mendiagnosis dini melalui skrining dan melakukan intervensi segera dalamrangkamencegah dan mengendalikan penyakit dengan lebih efektif pada populasi(MolecularEpidemiology Homepage, 2002; Susser, 1999; Hunter, 1999; Last, 2001; Foxman danRiley,2001; Slattery, 2002; Keavney, 2002; Shostak, 2003; Spitz dan Bondy, 2010).Gambar 25 menyajikan contoh teoretis studi epidemiologi molekuler yangmempelajaripengaruh paparan spesifik lingkungan pre atau pasca-natal terhadap risikoterjadinya leukemialimfoblastik akut (ALL) pada anak (Vineis dan Perera, 2007). Lazimnyaepidemiologi klasikmenganalisis hubungan antara ALL dan paparan dengan menggunakan informasi antara(surrogate information) tentang riwayat genetik keluarga yang diperoleh melaluikuesioner,untuk mengukur dengan tak langsung paparan itu. Dengan epidemiologi molekuler,sebuahpetanda (biomarker) kerentanan genotipik, misalnya GSTM1 (glutathions S-transferase M1),digunakan untuk melengkapi (bukan menggantikan) riwayat genetik keluarga, dalamrangkamemprediksi risiko terjadinya ALL.Dosisinternal(komponenasal ataumetabolit)Paparanprenatal danpasca-natalPetanda kerentanangenetik (misalnya,GSTM1)Dosis efektif
    • biologis(misalnya,aduksi DNA)Riwayat genetikkeluargaLeukemiaLimfoblastikAkut (ALL)Gambar 25 Petanda (biomarker) kerentanan genetikuntuk Leukemia Limfoblastik Akut (ALL) pada anak(Sumber: Vineis dan Perea, 2007)Studi prospektifStudi retrospektif (kasus-kontrol)Efek preklinik(misalnya TEL-AML1, perubahanmetilasi, danekspresi gen atauproteomikEpidemiologimolekulerEpidemiologiklasikDalam contoh teoretis itu, suatu petanda tentang efek preklinis (TEL-AML1),metilasiDNA, dan ekspresi gen atau protein, yang digunakan untuk memprediksi ALL,dihubungkandengan paparan spesifik lingkungan dalam sebuah studi kohor prospektif. Lalukeberadaanbiomarker itu pada kasus ALL dibandingkan kontrol dalam sebuah studiretrospektif (kasuskontrol). Jika paparan tersebut dipastikan merupakan sebuah faktor risiko, makapaparan itu
    • merupakan sasaran intervensi pencegahan ALL pada anakEpidemiologi molekul dapat digunakan untuk mempelajari efek interaksilingkungan-genterhadap terjadinya penyakit, karena memiliki sejumlah kemampuan sebagai berikut(Schulte,dikutip Spitz dan Bondy, 2010): (1) Mengidentifikasi peristiwa pada awal riwayatalamiahpenyakit; (2) Mengidentifikasi dan merekonstruksi dosis paparan; (3) Mengurangimisklasifikasivariabel; (5) Mengidentifikasi mekanisme paparan-penyakit.Life-Course EpidemiologyLife-course epidemiology (epidemiologi sepanjang hayat) adalah ilmu yangmempelajari efekjangka panjang paparan fisik dan sosial selama gestasi, masa kanak-kanak,remaja, dewasa
    • muda, dewasa tua, terhadap risiko mengalami penyakit kronis. Epidemiologisepanjang hayatmempelajari mekanisme biologis, perilaku, dan psikososial yang beroperasi lintasperjalananhidup individu, bahkan lintas generasi, untuk mempengaruhi terjadinya penyakitkronis di usiadewasa (Ben-Shlomo dan Kuh, 2002; Kuh et al., 2003). Pendekatan sepanjang hayatmemberikan cara baru mengkonseptualisasi pengaruh determinan sosial danlingkungan yangdialami pada berbagai fase perjalanan hidup terhadap perkembangan terjadinyapenyakit kronisyang diperantarai oleh proses biologis spesifik proksimal (misalnya,hiperkolesterolemia,hiperurisemia).Pendekatan sepanjang hayat epidemiologi menggunakan perspektif multidisipliner – baik biologi, perilaku, sosial, maupun psikologi - untuk memahamipentingnyawaktu dan timing terjadinya paparan, seperti pertumbuhan fisik, reproduksi,infeksi, mobilitassosial, transisi perilaku, dan sebagainya, terhadap perkembangan terjadinyapenyakit kronispada level individu dan populasi (Lynch dan Smith, 2005).Pendekatan sepanjang hayat sesungguhnya bukan merupakan gagasan yang sama sekalibaru. Pada 1667 penyair John Milton menulis dalam buku kumpulan puisinyaParadise Lost,.The childhood shows the man.. As the morning shows the day.. Tetapi apresiasiterhadappendekatan life course epidemiology baru muncul kembali sejak publikasi Barkerpada awal1980an. Profesor David Barker, seorang peneliti di University of Southhampton,Inggris, dankawan-kawannya, memperkenalkan hipotesis Barker, disebut juga .Fetal Origins.hypothesis,atau .Thrifty Phenotype. hypothesis. Hipotesis itu menyatakan bahwa berkurangnyapertumbuhan fetus berhubungan kuat dengan terjadinya beberapa penyakitdegeneratif kronis diusia dewasa, khususnya penyakit jantung koroner (PJK), stroke, diabetes melitus(DM),hipertensi, dan COPD (PPOK). Organisme memiliki kelenturan (plastisitas) selamaperkembangan awal, sehingga dapat dibentuk oleh lingkungan. Menurut hipotesisBarker,paparan lingkungan yang buruk (misalnya, kekurangan gizi) pada periode kritispertumbuhandan perkembangan di dalam uterus memiliki efek jangka panjang terhadapterjadinya penyakitkronis di usia dewasa dengan cara .pemrograman. struktur atau fungsi organ,jaringan, atausistem tubuh. Adaptasi struktur, fisiologis, dan metabolis di awal kehidupanmembantukelangsungan hidup janin dengan cara memilih trayek (jalur) pertumbuhan yangtepat di masamendatang. Tetapi ketika terdapat lingkungan yang tidak menguntungkan di awalkehidupan(misalnya, kurang nutrisi), maka fetus terpaksa ber.kompromi. – yaituberadaptasi padakeadaan yang tidak menguntungkan – dan memilih trayek yang sesuai (tetapisalah), yaitumelakukan .trade off. dengan mengurangi perkembangan organ yang relatif .non-esensial.seperti ginjal (massa nefron) dan pankreas (massa sel beta), demi berkembangnya
    • organ yanglebih esensial seperti otak, dan menyebabkan efek yang salah terhadap kesehatandi usia dewasa(Hales dan Barker, 1992; Godfrey dan Barker, 2001; Rasmussen, 2001; Kuh et al.,2003).Terma periode kritis merujuk kepada periode waktu perkembangan biologis tertentuyang krusial di mana paparan yang terjadi pada periode itu akan memberikandampak jangkapanjang pada struktur anatomis dan fungsi fisiologis yang akhirnya bisamenyebabkan penyakit.Paparan infeksi atau obat-obatan prenatal (misalnya, penggunaan talidomid) yangterjadi padaperiode kritis dapat memberikan dampak hebat berupa kelainan perkembangan yangpermanen(misalnya, cacat anggota badan). Tetapi jika paparan itu terjadi beberapa harisebelumnya atausesudahnya, maka paparan itu tidak memberikan dampak jangka panjang. Berbedadenganperiode kritis, periode sensitif merujuk kepada periode di mana paparan yangterjadi padaperiode itu memberikan efek yang lebih besar daripada paparan yang sama terjadipada periodelainnya. Pengaruh paparan yang berlangsung pada periode kritis maupun periodesensitif dapatdimodifikasi (diubah) oleh paparan di usia dewasa (Lynch dan Smith, 2005).Tidak hanya mempelajari efek jangka panjang paparan biologi dan sosial in utero,epidemiologi sepanjang hayat juga mempelajari efek faktor biologi dan sosiallintas generasi.Tulis Lynch dan Smith (2005), .... More ambitiously, a life course approach alsoattempts tounderstand how such temporal processes across the life course of one cohortoccur in previousand subsequent birth cohorts and are manifested in disease trends that areobserved over time atthe population level.. Sebagai contoh, keadaan nutrisi, kesehatan, danperkembangan yangburuk pada gadis dan wanita muda menyebabkan perubahan fisiologi dan metabolismeyangpermanen jangka panjang lintas generasi, menyebabkan fetus harus berkompromi danmemilihtrayek yang salah untuk kelangsungan hidupnya, sehingga menyebabkan terjadinyapenyakit dankematian karena penyakit kardiovaskuler di usia dewasa (Hales dan Barker, 1992;Rasmussen,2001; Kuh et al., 2003).
    • Pendekatan epidemiologi sepanjang hayat bisa digunakan untuk mempelajari efekjangkapanjang paparan agen infeksi dan agen non-infeksi pada berbagai tahap kehidupanterhadaprisiko terjadinya penyakit infeksi di usia dewasa, melalui dua mekanisme: (1)akumulasi risiko,dan (2) .pemrograman.. Model akumulasi risiko mempelajari efek dari total jumlahpaparanatau total sekuensi paparan yang terakumulasi sepanjang waktu selama perjalananhidup. Modelakumulasi risiko dapat menunjukkan hubungan .dosis-respons., di mana kerusakankesehatanmeningkat dengan bertambahnya durasi atau jumlah paparan yang merugikan (Hall etal., 2002;Lynch dan Smith, 2005)).Berbagai studi di berbagai negara telah memberikan bukti empiris yang mendukunghipotesis Barker tentang adanya hubungan terbalik antara berat badan bayi lahirprematurataupun aterm dan peningkataan insidensi hipertensi, PJK, gangguan toleransiglukose,resistensi insulin, dan DM tipe 2. Hubungan tersebut tampaknya bukan merupakanhasilvariabel-variabel perancu (confounding variables). Berdasarkan data baru yangdihasilkan daririset lainnya, Barker memperluas hipotesisnya dengan membuat perbedaan yanglebih spesifikefek kompromi pertumbuhan fetus pada berbagai periode gestasi. Menurut Barker,kompromipertumbuhan fetus pada trimester pertama kehamilan menghasilkan stroke hemoragisviapeningkatan tekanan darah; pada trimester kedua menghasilkan penyakit jantungkoroner (PJK)via resistensi atau defisiensi insulin; pada trimester ketiga menghasilkan PJKdan stroketrombosis via resistensi atau defisiensi hormon pertumbuhan (Rasmussen, 2001,Godfrey danBarker, 2001).Gambar 26 Perspektif epidemiologi sepanjang hayatdiletakkan dalam kerangka konsep kesehatan populasi.Sumber: CIHR, 2007PolitikSosialKulturalEkonomiSpiritualEkologiTeknologiPengaruhPelayanankesehatan
    • StatuskesehatanNegaraKota, kabupatenKomunitasKeluarga, rumahtanggaProvinsiPerjalanan sepanjang hayat individuKerangka KonsepKesehatan PopulasiPaparan lingkunganfisik & sosialBawaan genetikInteraksi gen-lingkunganSebagian besar intervensikesehatan masyarakat
    • Epidemiologi sepanjang hayat hendaknya tidak disalahtafsirkan sebagai pendekatandeterministik pengaruh paparan di lingkungan prenatal terhadap terjadinyapenyakit kronis diusia dewasa. Pendekatan sepanjang hayat tidak menyangkal pengaruh paparan yangberlangsungpada usia dewasa. Pendekatan life course epidemiology melengkapi model.konvensional. yangdikenal selama ini tentang efek gaya hidup dan perilaku di usia dewasa terhadapterjadinyapenyakit kronis di usia dewasa. Dalam model konvensional, seperti dipopulerkanolehFramingham Heart Study dan studi lainnya pasca Perang Dunia II, perilaku orangdewasa,seperti merokok, diet, aktivitas jasmani, konsumsi alkohol, dan hipertensi,merupakan prediktorpenting dimulainya dan berkembangnya penyakit-penyakit kronis di usia dewasa.Life courseepidemiology memadukan pentingnya kontribusi faktor-faktor risiko konvensionaldengankontribusi faktor-faktor risiko di awal kehidupan, bahkan kondisi fisik dansosial wanita sebelumkehamilan. Paparan faktor risiko yang dialami di usia dewasa berpotensimemodifikasi efek
    • jangka panjang dari paparan lingkungan prenatal. Kesimpulannya, life-courseepidemiologymemandang aneka faktor biologi dan sosial yang dialami sepanjang hayat memilikipengaruhindependen (tidak tergantung), akumulatif (bertambah dari waktu ke waktu), daninteraktif(mengubah/ memodifikasi pengaruh atau trayek) terhadap kesehatan dan penyakit diusiadewasa (Kuh et al., 2003; Lynch dan Smith, 2005).Gambar 26 menyajikan perspektif epidemiologi sepanjang hayat yang diletakkandalamkerangka konsep kesehatan populasi. Perhatikan bahwa paparan faktor lingkunganfisik dansosial berinteraksi dengan bawaan genetik untuk mempengaruhi kesehatan individupadaberbagai fase kehidupan. Pada dimensi lain, kekuatan sosial, ekonomi, politik dilevel populasi,misalnya kesenjangan pendapatan, kekayaan, pendidikan, dan kekuatan politik,mempengaruhiterjadinya perbedaan status kesehatan antar populasi, baik pada kurun waktu yangsamamaupun pada waktu (kohor) yang berbeda (CIHR, 2007).Kontribusi aneka faktor yang saling berinteraksi pada masing-masing level danantarlevel, untuk bersama-sama mempengaruhi kesehatan, telah mendorongdikembangkannyametode statistik baru untuk menganalisis data kompleks tersebut dalam modelmulti-level (Diez-Roux, 1998).BiostatistikTradisi kolaborasi antara para ahli epidemiologi dan ahli statistika makinkental mulai awal abadke-20. Statistikawan (ahli statistika) dikenal ahli dalam mengembangkan metode-metodestatistik untuk membuat kesimpulan tentang populasi besar, berdasarkanpengamatan-pengamatan pada individu. Banyak metode riset epidemiologi modern dikembangkanoleh paraahli statistika. Hill, Cornfield, Mantel, Cox, Breslow, Prentice, Miettinen,Greenland, Holland,hanya beberapa dari banyak ahli statistika terkemuka di dunia yang telahmemberikan kontribusibesar bagi dunia epidemiologi.Kendati demikian, pengaruh cara berpikir statistik tidak selalu positif bagiper-kembangan epidemiologi. Secara intuitif para statistisi akan menggunakan metodedan teknikstatistik yang paling dikuasainya ketimbang yang tepat untuk digunakan dalammemecahkanmasalah epidemiologi. Begitupun di pihak pengguna statistik sendiri sering adasikap indiferententang kelayakan penggunaan metode statistik dalam konteks masalah penelitianyang sedangdihadapi. Pihak pengguna tidak dapat membedakan apa yang dapat dilakukan dan apayangtidak dapat dilakukan dengan statistik dalam metodologi penelitian. Kajiankritis Ross (1951),Badgley (1961), Schor dan Karten (1966), Gore et al. (1977) sebagaimana dikutip
    • oleh Glantz(1989) terhadap ratusan laporan penelitian yang dipublikasikan pada jurnal-jurnal medis dankesehatan antara tahun 1950 dan 1976, mengungkapkan bahwa sekitar 55-75% ditahun 1950,sekitar 40-60% di tahun 1960, dan sekitar 30-50% di tahun 1976 memuat berbagaikesalahanpemakaian metode statistik.Satu contoh pengaruh negatif statistik adalah dominasi uji statistik padaanalisis data.Patokan "signifikan secara statistik" pada nilai p < 0.05 seolah-olah kriteriasakral yang harusdipenuhi oleh setiap penelitian yang baik. Cara berpikir yang keliru seperti itusering terungkapdalam seminar-seminar, diskusi, maupun ujian. Sejumlah "akademisi" secara taksadar makintersesat sampai pada tahap di mana persoalan kemaknaan statistik dianggap lebihpentingketimbang kajian validitas penelitian. Demikian pula halnya banyak peneliti daneditor jurnalmendewakan kemaknaan statistik, sehingga cenderung untuk hanya melaporkan ataumenerbitkan temuan-temuan hubungan/ pengaruh variabel yang secara statistiksignifikan, danmenyembunyikan hasil-hasil yang secara statistik tidak signifikan, suatu tradisikeblinger yangdisebut bias publikasi (publication bias).Padahal kemaknaan statistik dengan .cut off. p=0.05 tidak ada hubungannya dengankualitas penelitian. Nilai p tidak ada hubungannya dengan validitas maupunkemaknaan praktishasil penelitian. Dalam penelitian hubungan faktor penelitian dan penyakit,nilai p<0.05 tidakdapat dengan sendirinya digunakan dasar untuk menyatakan bahwa hubungan yangtampakantara faktor penelitian dan penyakit adalah valid. Sebab nilai p tidakmenunjukkan apakahpenelitian yang bersangkutan mengalami bias maupun kerancuan (confounding)sebagaipenyebab alternatif penyakit. Tidak jarang faktor risiko yang sesungguhnyapenting dianggaptidak penting dan lolos dari perhatian, hanya karena tidak memenuhi kriteriakemaknaan p <0.05. Lebih jauh lagi, betapapun validnya hubungan statistik antara paparanfaktor penelitian
    • dan penyakit (yakni, katakanlah semua bias disingkirkan dan semua kerancuandikendalikan)tidak dengan sendirinya dapat diartikan bahwa hubungan tersebut kausal.Statistik merupakan alat penting dalam epidemiologi (Clayton dan Hills, 1998).Tetapijika statistik sebagai alat dalam penelitian digunakan secara salah (misuse)atau disalahgunakan(abuse), maka nilai dan kegunaan penelitian akan rusak. Menggunakan statistiksecara salahibarat menggunakan kampak untuk diseksi kadaver, atau menggunakan skalpel untukmenggergaji kranium dalam operasi bedah syaraf.Epidemiologi klinikEpidemiologi tidak hanya bermanfaat untuk upaya peningkatan kesehatan masyarakattetapijuga berguna dalam praktik individual kedokteran klinis. Penerapan konsep danmetode-metodeyang logis dan kuantitatif dari epidemiologi untuk memecahkan masalah-masalahyang dihadapidalam pelayanan klinis kepada pasien, baik masalah diagnostik, prognostik,terapetik, maupunpreventif, disebut epidemiologi klinik. Contoh 1, ketika seorang doktermendengar adanya bisingsistolik apikal, yakni bunyi jantung abnormal berasal dari bagian puncak (apeks)jantung ketikajantung kontraksi, bagaimana ia bisa mengetahui bahwa tanda itu mengindikasikanadanyaregurgitasi mitral (yakni, membaliknya aliran darah dari ventrikel kiri keatrium kiri)?Pengetahuan tersebut diperoleh bukan dari pengalaman memeriksa pasien, melainkandari risetepidemiologi berbasis populasi yang menemukan adanya korelasi antara temuan-temuan auskul-tasi tentang bunyi jantung abnormal tersebut dan temuan-temuan patologis atauautopsi padasekelompok besar pasien.Contoh 2, tatkala seorang klinisi memberikan informasi kepada pasien bahwa tanpaterapi antiretrovirus, waktu rata-rata perkembangan infeksi HIV menjadi AIDSadalah 9 hingga10 tahun. Rata-rata waktu kelangsungan hidup setelah mengidap AIDS adalah 9.2bulan. Darimana pengetahuan tentang prognosis tersebut diperoleh? Pengetahuan tersebutdiperoleh bukandari pengalaman pribadi memeriksa pasien dengan HIV/ AIDS, melainkan dari studiepidemiologi berbasis populasi yang disebut analisis kelangsungan hidup/survival analysis(misalnya, studi Fonseca et al., 1999, tentang prognosis/ kelangsungan hiduppasien dengan se-ropositif HIV asimtomatis di Brasil).Contoh 3, ketika klinisi memilih terapi berdasarkan ukuran-ukuran pengaruhsepertiRelative Risk Reduction (RRR), Absolute Risk Reduction (ARR), dan Number Neededto Treat(NNT), dari mana ukuran-ukuran kuantitatif tersebut dikembangkan? Bukan dariklinisi murni,melainkan para klinisi yang belajar epidemiologi lalu mengadopsi prinsip danmetodeepidemiologi untuk membantu pengambilan keputusan klinik, dalam subdisiplin yang
    • disebutepidemiologi klinik. Epidemiologi klinik adalah penerapan prinsip dan metodeepidemiologiuntuk memecahkan masalah-masalah yang ditemukan dalam kedokteran klinis(Fletcher et al.,1996). Epidemiologi klinik adalah penerapan prinsip, metode, dan logikaepidemiologi populasiuntuk meningkatkan akurasi dan efisiensi diagnosis dan prognosis, meningkatkanefektivitas danefisiensi manajemen terapi dalam praktik klinik (Sackett et al., 1991).Dalam perkembangan selanjutnya, awal tahun 90-an para tokoh epidemiologi klinik–Sackett, Haynes, Guyatt, dan Tugwell (1991) dan Evidence-Based Medicine WorkingGroup(1992) dari Kanada dan Amerika Serikat memperkenalkan konsep evidence-basedmedicine(EBM). Evidence-based medicine menyediakan metode untuk memilih informasi yangbernilaitinggi sehingga intervensi yang diberikan klinisi kepada pasien memberikan hasilyang optimal.Dengan .dipersenjatai. seperangkat metode EBM, para klinisi diharapkan mampumenelusurihasil-hasil penelitian, melakukan penilaian kritis, memadukan bukti-bukti yangkuat secarailmiah, dan menerapkannya dalam keputusan praktik klinis (Shin et al., 1993;Davis et al., 1992;Davidoff et al., 1995).ReferensiAcademic dictionaries and encyclopedias (2010). John Snow (physician).en.academic.ru/dic.nsf/ enwiki/581749 – Diakses 6 September 2010.Academic dictionaries and encyclopedias (2010b). Pasteur Institute.en.academic.ru/dic.nsf/enwiki/ 434059 - Diakses 11 September 2010.American Institute in Ukraine (2010). Photos. www.aminuk.org/index.php?idmenu=11&language= en Diakses 10 September 2010.
    • Answers Corporation (2010). John Graunt. www.answers.com/topic/john-graunt -Diakses 5September 2010.ASPH (1984). Graduate Education for Public Health. Washington DC: ASPH(Association ofSchools of Public Health)Badgley, RF (1961). An assessment of research methods reported in 103 scientificarticles fromtwo Canadian medical journals. Can MAJ, 85:246-50Banis & Associates (2001). Prolog.www.sciencehumanitiespress.com/books/plague.htm -.Diakses 27 Agustus 2010.Barker DJP. (1997). Maternal nutrition, fetal nutrition, and disease in laterlife. Nutrition, 13: 807Ben-Shlomo Y, Kuh D (2002). A life-course approach to chronic diseaseepidemiology:conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives. IntJEpidemiol, 31: 285-293.BBC (2010). Edward Jenner (1749 - 1823). www.bbc.co.uk/history/historic_figures/jenner_edward. shtm. Diakses 8 September 2010.Blackburn H (2010). Framingham study. www.enotes.com – Encyclopedia of PublicHealth Diakses 13 September 2010.BookRags (2010). Ilya Ilyich Mechnikov. www.bookrags.com/Ilya_Ilyich_Mechnikov -UnitedStates -Diakses 11 September 2010.Centers for Disease Control (1981). Morbidity and Mortality Weekly Reports.Atlanta: US DHHS,Public Health Service.CDC (2010).Public health surveillance slide set.www.cdc.gov/ncphi/disss/nndss/phs/overview.htm - Diakses 7 September 2010.CIHR (2007). Mapping and tapping the wellsprings of health. Canadian Institutesof HealthResearch - Institute of Population and Public Health (IPPH) – Strategic Plan2002-2007.www.cihr.gc.ca. Diakses 26 September 2010.Citizendium (2010). Germ theory ofdiseaseen.citizendium.org/wiki/Germ_theory_of_disease -Diakses 11 September 2010.Clayton D, dan Hills, M (1998). Statistical models in epidemiology. New York:Oxford UniversityPress, Inc.Connor S (2001).Black Death was caused by the Ebola virus The Independent. 23July 2001.www.independent.co.uk – ... – Health & Families – Health News. Diakses 5September2010.
    • Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R (1995). Evidence based medicine. BMJ,310: 1085-86.Davis DA, Thompson MA, Oxman AD, Haynes RB (1992). Evidences for effectivenessof CME: areview of 50 randomized controlled trials. JAMA, 268: 1111-7.Dawber TR, Meadors GF, Moore FE (1951). Epidemiological approaches to heartdisease: TheFramingham Study. 41: 279-286Dawber TR (1980). The Framingham Study: The epidemiology of atherosclerosisdisease.Cambridge, MA: Harvard University Press.Dawber TR, Moore FE, Mann GV (1957). Coronary heart disease in the FraminghamStudy. Am JPublic Health, 47: 4-24.Diez-Roux AV (1998). Bringing context back into epidemiology: variables andfallacies inmultilevel analysis.Am J Public Health;88:216-221Doll R, Hill AB (1950). Early case-control study: Smoking and carcinoma of thelung -Preliminary report. Br Med J, 2:739.___________ (1956). Lung cancer and other causes of death in relation tosmoking: A secondreport on the mortality of British doctors. Br Med J, 2:1071Doll R, Peto R (1975). Mortality in relation to smoking: Twenty yearsobservations on maleBritish doctors. Br Med J, 2:1525Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I (2004). Mortality in relation tosmoking: 50 years–observations on British doctors. BMJ;328:1519-28.Edmonds M/ howstuffworks (2010). How the Black Death Worked.history.howstuffworks.com –History – Europe – Middle Ages – Diakses 5 September 2010.eHow (1999). Worst Epidemics in History. www.ehow.com – ... – Public Health &Safety – PublicHealth. Diakses 5 September 2010.Encyclopedia (2010). Robert Koch. www.encyclopedia.com/doc/1E1-Koch-Rob.html-Diakses 10September 2010.Epic Disasters (2010). The worst outbreak ofdisease.www.epicdisasters.com/.../the_worst_outbreaks_of_disease/. Diakses 5 September 2010.Epidemiology Monitor (2001). Rothman gives Cassel Memorial Lecture at SER: Eightessential
    • qualities of enduring work in epidemiology discussed. www.epimon.netEvidence Based Medicine Working Group (1992). Evidence based Medicine – A newpproach tothe teaching of medicine. JAMA, 268: 2420-5Fenner, F, Henderson, DA, Arita, I, Jezek, Z, Ladnyi, ID (1988). Small pox andits eradication.Geneva: World Health Organization.Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH (1996). Clinical epidemiology – TheEssentials. 3rd ed.Baltimore: Williams & Wilkins.Fonseca LAM, Reingold AL, Casseb JR, Brigido LFM, Diarte AJ (1999). AIDSincidence andsurvival in a hospital-based cohort of asymptomatic HIVseropositive patients inSao Paolo,Brazil. Int J Epidemiol, 28:1156-60Foxman B, Riley Lee (2001). Molecular epidemiology: Focus on infection. Am JEpidemiol,153(12): 1135-41Framingham Heart Study (2010). Epidemiological background and design: TheFraminghamstudy. www.framinghamheartstudy.org/about/background.html Diakses 12 September2010.Frolich KL, Ross N, Richmond C (2006). Health disparities in Canada today: Someevidence anda theoretical framework. Health Policy (in press).Genesis Park (2001). The spotaneous generation hypothesis.www.genesispark.com/genpark/spongen/spongen.htm Diakses 19 September 2010.Gerstman, BB (1998). Epidemiology kept simple: An introduction to classic andmodernepidemiology. New York: Wiley-Liss, Inc.Glantz, SA (1989). Primer of biostatistics. International edition. Singapore:McGraw-Hill BookCo.Godfrey KM, Barker DJ (2001). Fetal programming and adult health. Public HealthNutr;4:611-624Gordis, L (2000). Epidemiology. Philadelphia, PA: WB Saunders Company.Gore, S, Jones, IG, dan Rytter, EC (1977). Misuse of statistical methods:Critical assessment ofarticles in British Medical Journal from January to March, 1976. Br. Med. J,1(6063):85-87Graunt, J. (1939). Natural and Political Observations Made Upon the Bills ofMortality: London,1662. Baltimore: Johns Hopkins Press.Grammaticos PC, Diamantis A (2003). Useful known and unknown views of the fatherof modernmedicine, Hippocrates and his teacher Democritus. Hell J Nucl Med 2008; 11(1):
    • 2- 4Hales CN, Barker DJ (1992). Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus:the thriftyphenotype hypothesis. Diabetologia 35 (7): 595–601Hart M (2005). Professor Sir Richard Doll. Interview by Melanie Hart. The TopCancerEpidemiologist of his Time www.canceractive.com/cancer-active-page-link.aspx?n=862.Diakses 19 September 2010.Hennekens CH, Buring JE (1987). Epidemiology in medicine. Boston: Little, BrownandCompany.HPS (2010). Biography: Professor Sir Richard Peto. MRC/BHF Heart ProtectionStudy.www.ctsu.ox. ac.uk/~hps/biog_rp.shtml Diakses 19 September 2010.Husten L (2005). Thomas R Dawber, Framingham Heart Study pioneer, dead at 92.www.framinghamheartstudy.org/about/tribute.html – Diakses 12 September 2010.Ibeji M (2001). Black Death: The Blame. www.bbc.co.uk/history/society_economy/society/welfare/ blackdeath/blacksuper_8.shtmlJaquish CE (2007). The Framingham Heart Study, on its way to becoming the goldstandard forCardiovascular Genetic Epidemiology?BMC Medical Genetics 2007, 8:63:1-3.http://www.biomedcentral.com/1471-2350/8/63. Diakses 13 September 2010.Johns Hopkins Unversity (2005). Gene that helps mosquitoes fight off malariaparasiteidentified. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health. Public Health NewsCenter.www.jhsph. edu/ publichealthnews/press_releases/2005/ lorena _malaria_gene.htmlKannel WB (1990). CHD risk factors: A Framingham Study update. Hosp Pract, 25:93-104.Kawachi I, Subramanian SV, Almeida-Filho N (2002). A glossary for healthinequalities. J.Epidemiol. Community Health;56:647-652Kinlen L (2005). Obituary: Sir Richard Doll, epidemiologist – a personalreminiscence with aselected bibliography. British Journal of Cancer (2005) 93(9), 963 – 966Kleinbaum, DG, Kupper, LL, dan Morgenstern, H. (1982). Epidemiologic Research:Principlesand Quantitative Methods. New York: Van Nostrand Reinhold.Krieger N (2001). Theories for social epidemiology in the 21st century: anecosocial perspective.Int J Epid, 30:668-677
    • Langmuir, AD (1976). William Farr: Founder of modern concepts of surveillance.Int. J. Epid. 5:13–18.Last, JM (2001). A dictionary of epidemiology. New York: Oxford UniversityPress, Inc.Last J (2010). Bills of Mortality. www.enotes.com – Encyclopedia of PublicHealth. Diakses 6September 2010.Lawrence C, Wiesz G (eds).(1998). Greater than the parts: Holism in medicine,1920-1950. NewYork: Oxford University Press.Lilienfeld DE (2007). Celebration: William Farr (1807–1883)– an appreciation onthe 200thanniversary of his birth. International Journal of Epidemiology 2007;36:985–987Lynch J, Smith GD (2005). A life course approach to chronic diseaseepidemiology. AnnualReview of Public Health, 26: 1-35Mai V, Kant AK, Flood A, Lacey Jr JV, Schairer C, Schatzkin A (2005 ). Dietquality andsubsequent cancer incidence and mortality in a prospective cohort of women.InternationalJournal of Epidemiology; 34:54–60Mendis S (2010). The contribution of the Framingham Heart Study to theprevention ofcardiovascular disease: a global perspective. Prog Cardiovasc Dis., 53(1):10-4.Nobelprize (2010). The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1908: IlyaMechnikov, PaulEhrlich. nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/.../mechnikov-bio.html Diakses 11September 2010.O–Campo P (2003). Invited commentary: Advancing theory and methods formultilevel models ofresidential neighborhoods and health. Am J Epidemiol 2003;157:9–13Perdiguero E, Bernabeu J, Huertas R, Rodriguez-Ocana E (2001). History ofhealth, a valuabletool in public health. J Epidemiolo Community Health, 55:667-673.Porter D (1997). The decline of social medicine in Britain in the 1960s. In:Porter D (ed). Socialmedicine and medical sociology in the twentieth century. Amsterdam and Atlanta:Rodopl,pp. 97-119Protomag (2008). One twon–s treasure. Massachussettes General Hospital.protomag.com/assets/ one-towns-treasure. Diakses 12 September 2008.Rasmussen KM (2001). The .Fetal Origins. Hypothesis: Challenges andopportunities formaternal and child nutrition. Annual Review of Nutrition, 21: 73-95Richmond C (2006. Obituaries: Thomas Royle Dawber - Founder epidemiologist oftheFramingham heart study, BMJ, 332(7533): 122.
    • Riedel S (2005). Edward Jenner and the history of smallpox and vaccination. BUMCProceedings, 18:21–25Rice A, dan McKay DO (2001). The Black death: Bubonic Plague. Timpview HighSchool danBrigham Young University. www.byu.edu/ipt/projects/middleages/ LifeTimes/Health.htmlRockett IRH (1999). Population and health: An introduction to epidemiology.Edisi keduaPopulation Bulletin, Dec 1999, 54(4).findarticles.com/p/articles/mi_qa3761/is.../ai_n8856519/. Diakses 29 Agustus 2010.Ross, Jr. OB (1951). Use of controls in medical research. JAMA, 24(145):72-75Rothman, KJ (1986). Modern epidemiology. Boston: Little, Brown and Company.Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P (1991). Clinical epidemiology: Abasic science forclinical medicine. Boston: Little Brown.Saracci R (2010). Introducing the history of epidemiology.fds.oup.com/www.oup.com/ pdf/13/9780192630667.pdf – Diakses 29 Agustus 2010.Schor, S, dan Karten, J (1966). Statistical evaluation of medical journalmanuscripts. JAMA,195:1123-1128.Shin JH, Haynes RB, Johnston ME (1993). Effect of problem based, self-directedundergraduateeducation on life-long learning. Can Med Assoc J, 148: 969-76.Slattery ML (2002). The science and art of molecular epidemiology. J EpidCommunity Health,56: 728-29.Slomski A (2008). One Town–s Treasure. protomag.com/assets/one-towns-treasure.Diakses 11September 2010.Smith GD, Lynch J (2004). Commentary: Social capital, social epidemiology anddiseaseaetiology International Journal of Epidemiology; 33:691–700Smith GD (2007). Editor–s Choice. Lifecourse epidemiology of disease: atractable problem? Int JEpidemiol;36:479–480Stathakou NP, Stathakou GP, Damianaki SG, Toumbis-Ioannou E, Stavrianeas NG(2007).Empedocles– biomedical comments: A precursor of modern scince. priory.com/homol/
    • empedocles.htm. Diakses 19 September 2010.The College of Physicians of Philadelphia (2010). The history of smallpox.www.historyofvaccines. org/smallpox/. Diakses 9 September 2010.The Independent (2010). Moments in medicine podcast - The impact of individuals.Independent. co.uk. Diakses 5 September 2010.University of Liverpool (2005). From legend to legacy. Bussiness Gateway, TheUniversity ofLiverpool. www.liv.ac.uk/researchintelligence/issue24/blackdeath.html . Diakses5September 2010.University of Pittsburg (1998). What is molecular epidemiology?. MolecularEpidemiologyHomepage. University of Pittsburgh. http://www.pitt.edu/~kkr/molepi.html.Diakses 26September 2010.UC (University of California) at Berkeley (2007). Antony van Leeuwenhoek (1632-1723). www.ucmp. berkeley.edu/history/leeuwenhoek.html. Diaskes April 2007.Videojug (2010). Epidemiological Heroes And Landmark Studies.www.videojug.com/.../epidemiological.../ what-are-the-origins-of-epidemiology - Diakses 9 September2010.WHO (2010). History of the development of the ICD.www.who.int/classifications/icd/en/ -Diakses 7 September 2010.Wikipedia (2010a). Pandemi. en.wikipedia.org/wiki/Pandemic. Diakses 29 Agustus2010.Wikipedia (2010b). 1854 Broad Street cholera. outbreaken.wikipedia.org/ wiki/John_Snow_(physician) Diakses 29 Agustus 2010.Wikipedia (2010c). John Snow (physician).en.wikipedia.org/wiki/John_Snow_(physician) -Diakses 29 Agustus 2010.Yankauer A (1950). The relationship of fetal and infant mortality to residentialsegregation: aninquiry to social epidemiology. Am Sociol Review, 15: 644-48Vineis P, Perera F (2007). Molecular epidemiology and biomarkers in etiologiccancer research:The new in light of the old. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev;16(10):1954–65Wikipedia (2010d). 1918 flu pandemic en.wikipedia.org/wiki/1918_flu_pandemic -C. Diakses 5September 2010.Wikipedia (2010aa). Smallpox. en.wikipedia.org/wiki/Smallpox. Diakses 9September 2010.Wikipedia (2010ab). Louis Pasteur. en.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur -Diakses10 September
    • 2010.Wikipedia (2010ccc). Koch–s postulates. en.wikipedia.org/wiki/Kochs_postulates- Diakses 10September 2010.Wikipedia (2010ddd). Élie Metchnikoff. en.wikipedia.org/wiki/Élie_Metchnikoff.Diakses 11September 2010.Wikipedia (2010xx). Scientific theory.simple.wikipedia.org/wiki/Scientific_theory Diakses 11September 2010.Wikipedia (2010aris). Spontaneous generation.en.wikipedia.org/wiki/Spontaneous_generationDiakses 19 September 2010.Wikipedia (2010bds). British Doctors Study. Richard Doll.en.wikipedia.org/wiki/British_Doctors_ Study. Diakses 17 September 2010Wikipedia (2010rd). Richard Doll. en.wikipedia.org/wiki/British_Doctors_Study.Diakses 17September 2010.Wikipedia (2010rv). Rudolf Virchow. en.wikipedia.org/wiki/Rudolf_Virchow Diakses19September 2010.Wikipedia (2010h). Humorism. en.wikipedia.org/wiki/Humorism - Diakses 19September 2010.Wikipedia (2010 emp). Empedocles. en.wikipedia.org/wiki/Empedocles Diakses 19September2010.Wikipedia (2010rp). Richard Peto. en.wikipedia.org/wiki/Richard_Peto - Diakses19 September2010.