Urgencias diabéticas

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Sesión sobre Urgencias Diabéticas, enmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1
Ponenete: Ángela Beltrán

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Urgencias diabéticas

  1. 1. Urgencias DiabéticasÁngela Beltrán GuerraR2 MFYCH.U. Sagrat Cor
  2. 2. HIPOGLUCEMIA  Síndrome clínico que se caracteriza por presentar niveles de glucemia inferiores a 50mg/dL
  3. 3. CausasPACIENTE DIABÉTICO PACIENTE NO DIABÉTICODosis excesiva de insulina o sulfonilureas Hiperinsulinismo endógenoDieta inadecuada (baja ingesta u omisión de Comidas poco frecuentestomas)Exceso de ejercicio físico Hipoglucemia postpandrialAumento de la vida media de los Post-cirugía gástricahipoglucemiantes por insuficiencia renal
  4. 4. Aproximación diagnóstica Por síntomas y exploración física  Adrenérgicos: diaforesis, palpitaciones, ansiedad, temblor...  Neurológicos: agitación, trastornos de la conducta, agresividad, focalidad neurológica, somnolencia, estupor, coma
  5. 5. Aproximación diagnóstica Por síntomas y exploración física  Los síntomas adrenérgicos se pueden enmascarar por tratamientos con betabloqueantes o si existe neuropatía.  Podría simular embriaguez o un ACV
  6. 6. Aproximación diagnóstica  Pruebas complementarias  Glicemia capilar  A/S  Bioquímica: iones, glucosa, urea  Sistemático de sangre
  7. 7. Tratamiento Paciente consciente - Administrar H.C. De absorción rápida y verificar glucemia Paciente inconsciente  Ampolla de glucosmón al 33-50% seguido de perfusión de suero glucosado 10%  Control horario de glucemia
  8. 8. Tratamiento Si se sospecha de alcoholismo Tiamina 100mg i.m o i.v. Si la hipoglucemia ha sido por A.O. Mantener sueros hasta 24h después.
  9. 9. Criterios de ingreso Paciente que no recupera totalmente el estado de conciencia o hay secuelas neurológicas No es posible la vigilancia en las próximas 12-24h Coexistencia de IR, IH o ingesta crónica de alcohol Sospecha de enfermedad orgánica no diagnosticada Si es debido a sulfonilureas de vida media larga
  10. 10. HIPERGLUCEMIA AISLADA Cifras de glucemia superiores a 200mg/dL en un análisis sistemático o glicemia capilar sin otros problemas metabólicos asociados
  11. 11. Aproximación diagnóstica  Diabético conocido  Descartar complicación aguda (CAD, SHH)  Buscar causa desencadenante: infecciones, corticoides, abandono del tratamiento, evento cardiovascular...  No diabético  Interrogar determinaciones anteriores  DM tipo 2 si se asocia a otros FRCV, >40 años y asuencia de cetosis.  DM tipo 1 si no se presentan las anteriores y presentación más aguda
  12. 12. Tratamiento en urgencias 500 cc de suero salino 0,9% + 6-8 UI d insulina rápida a pasar en 2 horas.
  13. 13. Tratamiento al alta Diabético conocido  Valoración en breve por el Endocrino y/o MAP  En tratamiento con insulina:  Se aumentará un 10-20% la dosis habitual de insulina que se inyectaba según la intensidad del proceso desencadenante  1 UI de insulina rápida o análogos por cada 50mg/dL que la glucemia esté por encima de 150mg/dL antes de De-Co-Ce  No insulin-dependiente:  Recomendaciones dietéticas + ADO a dosis bajas  Ajuste de ADO o inicio Insulinización (0,2-0,3 UI/Kg/día sobre las 23:00 h)
  14. 14. Criterios de ingreso  Hiperglucemia con descompensación cetósica con algún factor no solucionable en breve (infecciones, tratamiento con corticoides...)  Inicio de una DM tipo 1 sin cetoacidosis y sin poder ser visitado a corto plazo.  Hiperglucemia mayor de 300mg/dL + deshidratación sin situación hiperosmolar  Problemas psicológicos graves que condicionen un control metabólico deficiente
  15. 15. CETOACIDOSIS DIABÉTICA YSÍNDROME HIPERGLUCÉMICOHIPEROSMOLAR
  16. 16. Conceptos Déficit absoluto o relativo de insulina Exceso de hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, GH y glucagón) Mortalidad  5% CAD  15% SHH
  17. 17. CausasCAD SHH Procesos intercurrentes:InfeccionesPancreatitisIAM/ACVATratamiento farmacológicoDéficit insulínico: Causas que originan deshidratación:Errores u omisión del tratamiento Diarreas/vómitosinsulínico DiuréticosDebut Causas que aumentan osmolaridad:Transgresiones dietéticas Nutrición enteral o parenteral Bebidas azucaradas
  18. 18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CAD Y SHH CAD SHHClínica cardinal: poliuria, nicturia, polidipsia con o sin pérdida de pesoInicio agudo y progresivo en horas Inicio insidiosoPor acidosis metabólica: Por hiperosmolaridad: Dolor abdominal Predomina la clínica neurológica, desde Náuseas, vómitos obnubilación hasta coma Respiración rápida y profunda (Kussmaul) Aliento afrutadoSi deshidratación grave: hipotensión, taquicardia, bajo nivel de conciencia, coma
  19. 19. Pruebas complementarias  Glucemia capilar, glucosuria y cetonuria  Bioquímica de sangre: glucosa, creatinina, urea, iones y amilasa  Gasometría arterial
  20. 20. Pruebas complementarias Hemograma  Hemoconcentración  Leucocitosis con desviación izquierda no siempre en relación a infección (tener en cuenta temp, PCR...) Sistemático de orina y sedimento Radiografía de tórax ECG: cardiopatía isquémica aguda, arritmias o alteraciones a nivel de ionograma
  21. 21. Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos de CAD y SHH CAD SHHGlucemia > 300 mg/dL Glucemia > 600 mg/dLCetonuria positiva Ausencia o presencia débil de cetonuriaAnión GAP >16 Osmp > 320 mOsm/KpH< 7,3 y/o HCO3- < 15 mmol/L Deshidratación grave
  22. 22. Resultados analíticos esperables según gravedad del proceso CAD SHHGlucosa Leve Moderada Graveplasmática >600 >250 >250 >250Osmolaridadplasmática Variable Variable Variable >320(mOsm/k)Natremia Normal/Baja Normal/Baja Normal/Baja Normal/AltapH 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30Bicarbonato 15-18 10-15 <10 >15Anion GAP >10 >12 >12 Variable(mEq/L)Cuerpos +++ +++ +++ +/-cetónicos enorina
  23. 23. Tratamiento Medidas generales  Constantes: Temperatura, TA, FC y FR  Signos de gravedad: hipotensión, Kussmaul.  Vía periférica (cardiópatas o ancianos vía central para monitorizar PVC)  Balance hídrico estricto (sondaje urinario)  Monitorización clínica y analítica estricta
  24. 24. Cronograma monitorizaciónMonitorización analíticaConstantes y nivel de conciencia Cada hora al inicio y luego cada 4-6 horasBalance hídrico y PVC Si compromiso hemodinámico, horaria, si no, cada 4-6 h. PVC si riesgo de sobrecarga ventricularGlucemia capilar Horaria y si estable cada 2-4 hEquilibrio ácido-base Cada 1-2 horas hasta estabilización del pHPotasio Cada 2 horas hasta normalizaciónFunción renal, Na, Cl y osmolaridad Cada 4-6 horasCetonuria/cetonemia Hasta resolución cetosis
  25. 25. Tratamiento Fluidoterapia  Inicio con SSF 0,9%  Cuando glucemia sea igual o menor a 250 mg/dL iniciar sueros glucosados al 5% junto al SSF (50:50)  Sólo usar S.Hipotónico 0,45%  si persiste hipernatremia  Na corregido en plasma > 155mEq
  26. 26. Tratamiento Fluidoterapia  Ritmo de infusión dependerá de situación hemodinámica, diuresis y cardipatía asociada.  Si shock: todo el volumen necesario y si no hay respuesta expansores de plasma.
  27. 27. Ritmo infusión de fluidoterapiaTiempo de infusión Cantidad de suero Ritmo de infusiónPrimeras 2 horas 1000 cc 500cc/hSiguientes 4 horas 1000 cc 500cc/2hSiguientes 6 horas 1000 cc 500cc/3hSiguientes 8 horas 1000 cc 500cc/4hSiguientes 24 horas 3000 cc 500cc/4h
  28. 28. Tratamiento Insulinoterapia i.v.  Insulina rápida regular:  Bolo inicial: 0,15 UI/kg (aprox. 10 UI i.v.)  Continuar con 0,1 UI/kg/h en sueros a caída libre o bomba.
  29. 29. Tratamiento Insulinoterapia i.v.  Descenderá un ritmo máximo de 100 mg/dL/h y mínimo de 50 mg/dL/h.  Si <50 se duplicará el ritmo de infusión  Si >150 disminuir 1/3 el ritmo  Cuando glucemia llegue a 250 mg/dL se baja el ritmo de infusión a la mitad (y usamos la mitad de los sueros glucosados al 5%)
  30. 30. Tratamiento Objetivo inicial mantener glicemias  CAD 150-200 mg/dL  SHH 200-205 mg/dL
  31. 31. Pauta de insulinoterapia en bomba1- Bolo de 0.15 UI/K de insulina rapida i.v. continuando después con insulina en bomba segúncifras de glucemia.2- Poner 100 UI de insulina regular en 100 cc de SSF 0.9% (1ml=1UI)Glucemia Ritmo de infusión de la bomba> 250 mg/dl 6 ml/h (6 UI/H)250-221 4 ml/h (4 UI/H)220-191 3 ml/h (3 UI/H)190-161 2 ml/h (2 UI/H)160-131 1,5 ml/h (1,5 UI/H)130-101 1 ml/h (1 UI/H)100-71 0,5 ml/h (0,5 UI/H)<70 Parar bomba, dejando SG 5%. Repetir glucemia capilar en 15-30 minutos y se reinicia bajando 0,5-1ml/h.
  32. 32. Tratamiento Potasio  Habitualmente se inicia con 20 mEq/h  Comprobar diuresis y según resultados de laboratorio.  No administrar si oligoanuria o signos ECG de hiperpotasemia.  Tras estabilizarse monitorizar a las 6 horas y después cada 8 horas.
  33. 33. Pauta de administración de potasioCifra de potasio (mEq/L) Dosis para administrar (mEq/h)<3 40-60 y control en una hora3-4 30-40 y control en una hora4-5 10-20 y control en dos horas> 5 u oligoanuria No administrar, control en una hora
  34. 34. Tratamiento Bicarbonato  Dosis recomendada 1mEq/kg en 45-60min, con extracción de gases a los 30-60 min de su admon.  No ha demostrado cambiar la evolución de la CAD  Indicado  pH< 7  HCO3- < 5 mEq/L  Signos ECG de hiperpotasemia grave  Depresión respiratoria  Fallo cardiaco
  35. 35. Pauta de administración de bicarbonatopH >7 No se administrapH 7 a 6,9 40 mEq (250 cc de bicarbonato 1/6 M + 10 mEq de K)pH> a 6.9 80 mEq (5cc de bicarbonato 1/6 M + 20 mEq de K)
  36. 36. Transición a insulinoterapia s.c.1. Corregida la acidosis y alteraciones electrolíticas.2. Bien hidratado3. Inicio de tolerancia dieta oral (mantener sueros hasta asegurarse unas horas)
  37. 37. Transición a insulinoterapia s.c. Mantener insulina intravenosa  Hasta 1-2 horas después de insulina s.c de acción rápida  Hasta 2-4 horas después de insulina NPH, determir o glargina (lantus ®)
  38. 38. Pauta de insulinizaciónhospitalaria
  39. 39. Pauta de insulinización hospitalaria Calcular unidades administradas en las últimas 8 h Dividir entre 8 (para saber la media de UI/h) Multiplica por 24 (para saber UI/día) 50% por la noche 50% previo a las comidas + Insulina de corrección.
  40. 40. Pauta de insulinización hospitalaria Pauta correctora: – 1 UI extra por cada 50mg/dL que supere los 150mg/dL de glucemia capilar.

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