Tratamiento del shock séptico

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Clase del Máster profesional "Enfermo crítico y emergencias" de la Universidad de Barcelona, impartida en el Hospital Universitari Sagrat Cor el 02/03/2011 por la Dra. Mª Cruz Martín.

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Tratamiento del shock séptico

  1. 1. SEPSIS SEPSIS GRAVESHOCK SEPTICODra. María Cruz Martín Delgado Marzo 2011
  2. 2. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Tratamiento sepsis grave
  3. 3. CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSISTRATAMIENTO Fase I: Declaración de Barcelona. 2002 Fase II: Guías de práctica clínica. 2004 Fase III: Promover cambios en el proceso asistencial: 2005-2009SEPSIS GRAVE. Reducir la mortalidad en el 25% SALVAR 3.000 vidas al año
  4. 4. CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSISTRATAMIENTO Muertes evitables por sepsis grave en España 100 / 100.000 personas-año A.- Incidencia de sepsis grave 30% B.- Mortalidad de la sepsis grave 50.000.000 C.- Población estimada en 2010 50.000 / año D.- Nº de casos nuevos de sepsis grave *SEPSIS GRAVE. 15.000 / año E.- Muertes anuales por sepsis grave en España ** 3.750 / año F.- Vidas salvadas si se reduce la mortalidad un 25% * D = C x A. ** E = D x B.
  5. 5. TRATAMIENTOSEPSIS GRAVE. Recomendación Sugerencia Crit Care Med 2008; 36:296-327
  6. 6. CODIGO SEPSIS GRAVETRATAMIENTO Identificación • El tiempo es vida¡¡ precoz de la SEPSIS GRAVE • La hora de oroSEPSIS GRAVE. • El día de plata En la sepsis grave el retraso es más disfunción orgánica
  7. 7. TRATAMIENTOSEPSIS GRAVE. Hipotensión / ácido láctico elevado
  8. 8. TRATAMIENTO Resucitación hemodinámica precoz y dirigida por objetivos PVC = 8-12 mmHg • Cristaloides o coloides: 500 ml /30 min (12-15 mmHg si VM) • VasopresoresSEPSIS GRAVE. TAM > 65 mmHg • Transfusión de Concentrados hematíes Scv02 > 70% Hematocrito > 30% • Dobutamina
  9. 9. RESUCITACIÓN PRECOZ GUIADA POR OBJETIVOSTRATAMIENTO • ¿Cuándo? – Hipotensión o acidosis láctica • Objetivos primeras 6 horas – PVC: 8-12 mmHg (si VM:12-15 mmHg) – TAM ≥ 65 mmHgSEPSIS GRAVE. – Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h – ScvO2 ≥ 70% o SvmO2 ≥ 65% • ¿Dónde? – Donde se encuentre el enfermo. No esperar el ingreso en UCI
  10. 10. TRATAMIENTOSEPSIS GRAVE. Permite confirmar la etiología Permite la identificación microbiológica Permite actuar sobre el foco de infección Siempre y cuando no se retrase el inicio del antibiótico Evaluar la indicación de otras exploraciones complementarias
  11. 11. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  12. 12. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INADECUADOTRATAMIENTO Alto porcentaje de tratamiento antibiótico inadecuadoSEPSIS GRAVE. Bacteriemias NAV
  13. 13. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INADECUADOSEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Adecuado Inadecuado Mortalidad Bacteriemias NAV Incremento de la mortalidad
  14. 14. Administración ADECUADA de ANTIBIÓTICOSTRATAMIENTO PRECOZ EMPÍRICO Amplio ESPECTRO Microorganismos grampositivos y gramnegativos Según PROTOCOLOSSEPSIS GRAVE. Re-evaluar en 48-72 horas Reducción del espectro ajustado antibiograma Duración: 7-10 días Guiada por la respuesta clínica Características farmacocinéticas y alteraciones fisiológicas del enfermo
  15. 15. Administración ADECUADA de ANTIBIÓTICOSTRATAMIENTO Carbapenems B-lactámico + aminoglucosido Cefalosporinas de 3ª y 4ª generación Carboxipenicilinas o ureidopenicilinas + inhibidores betalactámicosSEPSIS GRAVE. Aztreonam Fluoroquinolonas Glicopépticos Antifúngicos
  16. 16. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Pensar Actuar
  17. 17. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  18. 18. CONTROL DEL FOCO DE INFECCIÓNTRATAMIENTO • Evaluar la existencia de un foco de infección susceptible de ser drenado o evacuado • Seleccionar el modo más adecuado de drenaje: quirúrgico /percutaneo. Menos invasivo • Máxima urgencia: 6 horas – Colección intraabdominalSEPSIS GRAVE. – Perforación gastrointestinal – Colangitis – Isquemia intestinal – Fascitis necrotizante • Pancreatitis infectada: esperar a la limitación de tejido necrótico
  19. 19. CONTROL DEL FOCO DE INFECCIÓNTRATAMIENTOSEPSIS GRAVE.
  20. 20. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  21. 21. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO NORADRENALINA DOPAMINA ADRENALINA TAM ≥ 65 mmHg VASOPRESINA FENILEFRINA
  22. 22. • Colocar catéter venoso central y arterialSEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO • No sustituye la reposición de fluidos • Puede ser necesario concomitantemente • Noradrenalina:> efectivo • Dopamina: si compromiso función sistólica • Adrenalina: efectos secundarios (alternativa) • Vasopresina: no si IC bajo (solo si el resto falla)
  23. 23. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Indicación: en caso de disfunción cardiaca sugerida por presiones de llenado altas o bajo gasto cardiaco
  24. 24. Insuficiencia suprarrenal relativa en el shock sépticoSEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Stress Normal Insuficiencia suprarrenal
  25. 25. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO NO ¡¡¡¡¡¡
  26. 26. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Sólo estaría indicada como sugerencia en pacientes con shock sin respuesta a volumen o vasopresores. El test de la ACTH no estaría indicado para decidir el uso de corticoides. Incrementa los efectos secundarios relacionados con los corticoides
  27. 27. RespuestaInflamatoriaRespuestatrombóticaRespuesta fibrinolítica
  28. 28. 35SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO 30.8% 30 6.1% Mortalidad (%) 25 24.7% reducción absoluta 20 mortalidad 15 Placebo Drotrecogin 10 alfa (n-840) (activated) 5 (n=850) 0
  29. 29. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO 60 50 Porcentaje 40 mortalidad 30 20 Placebo 10 Drotrecogin 0 1 2 3 4 5 Nº fallos orgánicos en la inclusión Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90
  30. 30. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO ¡¡¡¡¡¡
  31. 31. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO La PCA sólo estaría indicada en SS de alto riesgo No debería administrarse en SS de bajo riesgo: APACHE < 20 o 1 DO No en pediatría Mayor riesgo de hemorragia: enfermos quirúrgicos
  32. 32. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  33. 33. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  34. 34. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  35. 35. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO N Engl J Med 1999; 340:409-417
  36. 36. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO VENTILACIÓN MECÁNICA EN LOS ENFERMOS CON SDRA
  37. 37. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  38. 38. Presión picoSEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Presión Plateau 40 35 % Mortalidad 30 25 6 ml/kg 20 12 ml/kg 15 10 5 0 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-1378
  39. 39. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  40. 40. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Ventilación no invasiva: ALI /SDRA con hipoxemia moderada Estabilidad HMDC Confortables Alertas Movilizar secreciones Recuperación precoz No utilizar catéter de arteria pulmonar de forma rutinaria Utilizar estrategias conservadora en la reposición de fluidos si ALI y no hipoperfusión
  41. 41. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  42. 42. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  43. 43. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  44. 44. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  45. 45. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  46. 46. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO 100 HIPOGLUCEMIA Superviviencia hospitalaria 96 Tratamiento intensivo Necesidad de unificar protocolos 92 P=0.01 88 Tratamiento convencional 84 (%) 80 0 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. 0 50 100 150200 250 Intensive insulin therapy in critically ill patients. Dias tras ingreso N Engl J Med 2001;345:1359-67
  47. 47. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  48. 48. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO • Hemofiltración alto volúmen • Hemoperfusión con polimixina B • Plasmaféresis
  49. 49. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Hipernatremia Hipervolemia Hiperlactacidemia Disminución CA ionico
  50. 50. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO En pacientes de alto riesgo es preferible HBPM Vigilar trombocitopenia
  51. 51. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO La profilaxis puede realizarse con inhibidores del receptor H2 o de la bomba de protones
  52. 52. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  53. 53. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  54. 54. CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSISTRATAMIENTO Fase I: Declaración de Barcelona. 2002 Fase II: Guías de práctica clínica. 2004 Fase III: Promover cambios en el proceso asistencial: 2005-2009SEPSIS GRAVE. Reducir la mortalidad en el 25% SALVAR 3.000 vidas al año
  55. 55. “BUNDLES” o PAQUETES DE MEDIDASSEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO • Constan de elementos individuales con eficacia probada • Aceptados mayoritariamente por su evidencia científica • Su cumplimiento es fácil de comprobar • Sus efectos son fáciles de medir • Si se cumplen los elementos de forma sistemática y conjunta deben traducir resultados positivos • El efecto beneficioso del conjunto es superior al efecto de las medidas individuales, al actuar sinérgicamente Permiten la medida y la comparación
  56. 56. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO • La mayor oportunidad de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes en los próximos 25 años no va a venir probablemente del descubrimiento de nuevas terapias, sino del uso más efectivo de las ya existentes. Pronovost. Lancet 2004
  57. 57. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO • Las medidas terapéuticas individuales forman parte de un conjunto más amplio de actuaciones generales y específicas, cuya aplicación sinérgica es fundamental para conseguir el mayor beneficio clínico
  58. 58. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO • El imprescindible considerar el enfermo con sepsis grave como un sujeto de un proceso asistencial continuo, desde que se inicia la atención médica hasta que la situación se resuelve. Colaboración. Multidiciplinariedad
  59. 59. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO • Los protocolos de actuación deben incluir no sólo la aplicación de medidas terapéuticas consideradas eficaces sino aspectos prácticos que las hagan lo más efectivas posible
  60. 60. OBJETIVOS EN LAS PRIMERAS 6 HORASTRATAMIENTO 1. Medición del lactato sérico 2. Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico 3. Inicio precoz del tratamiento antibióticoSEPSIS GRAVE. a. En las primeras 3 horas si el paciente es atendido en Urgencias b. En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de Urgencias
  61. 61. OBJETIVOS EN LAS PRIMERAS 6 HORASTRATAMIENTO 4. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/l a. Administración de volumen: cristaloides 20 ml/kg o su equivalente en coloidesSEPSIS GRAVE. b. Emplear vasopresores si persiste hipotensión (noradrenalina) para TAM > 70 mmHg
  62. 62. OBJETIVOS EN LAS PRIMERAS 6 HORASTRATAMIENTO 5. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/l a. Medir la presión venosa central (PVC) y mantener PVC ≥ 8 mmHg b. Medir la saturación venosa central (ScO2) deSEPSIS GRAVE. oxígeno y mantener ScO2 ≥ 70%, mediante Transfusión si Hto < 30% Dobutamina si Hto≥ 30% Alternativamente se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) y mantenerla ≥ 65%
  63. 63. 1. MEDICIÓN del LACTATO SÉRICOTRATAMIENTO Indicaciones Sospecha de sepsis grave Confirmación de sepsis grave para valorar la indicación de reanimación Para confirmar correcta resucitación inmediata HiperlactacidemiaSEPSIS GRAVE. Hipoperfusión tisular: sepsis grave Necesidad de resucitación inmediata Resucitación inadecuada
  64. 64. 2. HEMOCULTIVOS antes del inicio del tratamientoTRATAMIENTO antibiótico Ofrece la oportunidad de identificar el microorganismo y ajustar el tratamiento antibiótico empírico Sepsis grave: 30-50% hemocultivos positivos Deben practicarse SIEMPRESEPSIS GRAVE. Sospecha de sepsis grave No esperar que aparezca fiebre Fiebre, escalofríos, leucocitosis, desviación a la izquierda, neutropenia, o disfunción orgánica sin otra causa obvia 2 o 3 punciones (vía si < 48 h)
  65. 65. 3. Administración PRECOZ de ANTIBIÓTICOSTRATAMIENTO El inicio precoz de tratamiento antibiótico reduce la mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico INMEDIATO < 3 horas en Urgencias < 1 horas enfermos hospitalizadosSEPSIS GRAVE. En función de la susceptibilidad de los patógenos y características individuales del enfermo Foco Comorbilidad Edad Lugar de adquisición
  66. 66. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN EL SHOCK SÉPTICO.TRATAMIENTO EL TIEMPO ES VIDA La administración de antibiótico de amplio espectro en el shock séptico es una EMERGENCIASEPSIS GRAVE. Solo el 50% recibieron tratamiento antibiótico correcto en las primeras 6 horas
  67. 67. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN EL SHOCK SÉPTICO.TRATAMIENTO EL TIEMPO ES VIDA Fracción supervivencia Fracción total de enfermosSEPSIS GRAVE. Tiempo desde el inicio de la hipotensión (horas)
  68. 68. 3. Administración PRECOZ de ANTIBIÓTICOSTRATAMIENTO Disponer de antibióticos de amplio espectro en Urgencias Existencia de protocolos específicos Considerarlo un tratamiento de EMERGENCIA Confirmar la administración inmediata tras suSEPSIS GRAVE. prescripción Ajustar el tratamiento
  69. 69. 4.a. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/lTRATAMIENTO Administración de volumen: cristaloides 20 ml/kg o su equivalente en coloides Colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre Allí donde se encuentre el enfermo Ritmo:SEPSIS GRAVE. • 30 primeros minutos:500 ml-1000 ml cristaloides • Primera hora:1500 ml-2000 ml • Después: 500 ml-1000 ml /h S. Fisiológico 0.9% o Ringer lactato
  70. 70. 4.a. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/lTRATAMIENTO Valorar respuesta de forma rápida y pasar al siguiente punto: TAM > 65-70 mmHg Límites de seguridad: Signos clínicos de EAP PVC > 14 mmHgSEPSIS GRAVE. No retrasar el inicio de la resucitación para colocar PVC Si la respuesta no es buena pensar en otras causas de hipotensión
  71. 71. 4.b. En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/lTRATAMIENTO Emplear vasopresores si persiste hipotensión para TAM > 70 mmHg Incluir el uso precoz de vasopresores (noradrenalina o dopamina). No esperar a completar la resucitación con líquidosSEPSIS GRAVE. si hipotensión grave. Completar la reposición de volumen guiada por PVC a pesar de que se consigan TAM correctas Considerar otros diagnósticos de hipotensión Canulación arterial lo antes posible
  72. 72. 5.a. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/lTRATAMIENTO a. Medir la presión venosa central (PVC) y mantener PVC ≥ 8 mmHg PVC: 8-12 mmHg PVC: 12-15 mmHg si ventilación mecánica oSEPSIS GRAVE. hipertensión abdominal Priorizar el uso de cristaloides y coloides, seguido de concentrados de hematíes si existe anemia Correcta medición de PVC (Urgencias)
  73. 73. 5.b. En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/lTRATAMIENTO b. Medir la saturación venosa central (ScO2) de oxígeno y mantener ScO2 ≥ 70%, mediante Transfusión si Hto < 30%SEPSIS GRAVE. Dobutamina si Hto≥ 30%
  74. 74. OBJETIVOS EN LAS PRIMERAS 24 HORASTRATAMIENTO 1. Administración de corticoides a dosis bajas en el shock séptico, según protocolo 2. Administración de proteína C activada en la sepsis grave de alto riesgo, en ausencia de contraindicaciones, según protocoloSEPSIS GRAVE. 3. Control estricto de glucemias 4. En enfermos con ventilación mecánica, mantener presiones meseta < 30 cm H20
  75. 75. Administración de corticoides a dosis bajas en el shockTRATAMIENTO séptico Insuficiencia suprarenal relativa Shock séptico con necesidad de drogas vasoactivas tras la resucitación inicial con líquidos en las primeras 24 horas. SS que no respondeSEPSIS GRAVE. Test de la ACTH. No indicado Etomidato Dosis: Hidrocortisona 200-300 mg /d (50 mg / 6 h ó 100 mg / 8 h) durante 5-7 días Fludrocortisona oral: opcional
  76. 76. Administración de proteína C activada en la sepsis graveTRATAMIENTO de alto riesgo Enfermos adultos Sepsis grave de alto riesgo: Disfunción aguda de 2 ó más órganos APACHE II > 24 en las 24 horas previasSEPSIS GRAVE. Shock séptico SDRA (p02/Fi02 < 200) En ausencia de contraindicaciones Riesgo de hemorragia Perfusión continua 96 horas
  77. 77. Administración de proteína C activada en la sepsis graveTRATAMIENTO de alto riesgo Riesgo de hemorragia: Cirugía mayor: suspender 2 horas previas y reiniciar a las 12 horas. Otros procedimientos: CVC, drenaje torácico, punciónSEPSIS GRAVE. lumbar: 2 horas Plaquetopenia > 30.000/ mm3 CID: Fibrinógeno < 100 mg/dl; Quick < 30% No asociar heparina durante la infusión
  78. 78. Administración de proteína C activada en la sepsis graveTRATAMIENTO de alto riesgo Protocolo específico Valorar la indicación en todos los enfermos con sepsis grave en las primeras 24 horas de evolución Criterios de inclusión y de contraindicaciónSEPSIS GRAVE. Entrenamiento específico en el manejo del fármaco y sus complicaciones Obliga al cumplimiento del resto de protocolo
  79. 79. Control estricto de GLUCEMIASTRATAMIENTO No estudios específicos en enfermos sépticos Mantener glucemias por encima del límite inferior de lo normal y > de 150 mg / dl. Perfusión continua ev Protocolos de actuación para mejorar la eficacia ySEPSIS GRAVE. seguridad
  80. 80. Control estricto de GLUCEMIASTRATAMIENTOSEPSIS GRAVE.
  81. 81. En enfermos con ventilación mecánica, mantenerTRATAMIENTO presiones meseta < 30 cm H20 Un gran porcentaje de enfermos con sepsis grave requiere TOT + ventilación mecanica El 50% presentarán ALI o SDRA Ventilación protectoraSEPSIS GRAVE. Volumen tidal: < 6 ml / kg peso corporal predicho Presión meseta < 31 mmH
  82. 82. En enfermos con ventilación mecánica, mantenerTRATAMIENTO presiones meseta < 30 cm H20SEPSIS GRAVE. Combinación de Fi02 y PEEP del estudio SDRA-Net Emplear modalidad de CMV ó PCV Hipercapnia: pH 7,20
  83. 83. Principales estudios randomizados con resultados positivosTratamiento Placebo Intervención NNT Nivel de Investigadores % % evidenciaTratamiento 33 49 6 I Riversprecoz dirigido NEJM 2001por objetivosPCA 31 25 16 I Bernard NEJM 2001Corticoides 63 53 10 I-II Annane JAMA 2002Control de 8 4,6 29 I Van de Bergheglucemias NEJM 2001Ventilación 40 31 11 I SDRA Networkprotectora NEJM 2000Vt < 6ml/kg
  84. 84. A Artigas; R Ferrer Paquete de medidas primeras 6 horasTRATAMIENTO objetivo subjetivo 50%SEPSIS GRAVE. lactatos Hemos Fluidos SvcO>70% Todos Ab PCV>8
  85. 85. A Artigas; R FerrerTRATAMIENTO Paquete de medidas primeras 24 horas objetivo subjetivoSEPSIS GRAVE. Corticoides PCA Glucemia Pwa Todas
  86. 86. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO Mortalidad hospitalaria %CumplimientoNo cumplimiento
  87. 87. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  88. 88. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  89. 89. SEPSIS GRAVE. TRATAMIENTO
  90. 90. RESUCITACIÓN HIPOPERFUSÓN MortalidadLa duración de la hipotensión arterial y el shock sonparámetros que se relacionan con la mortalidad de lasepsis grave
  91. 91. Escasez de personal de enfermería,Imposibilidad para monitorizar la presión venosa central,Escasez de espacio físico, y lDificultades para identificar a los pacientes con sepsis.
  92. 92. De Miguel-Yanes JM“Failure to implement evidence-based clinicalguidelines for sepsis at the ED”Am J Emerg Med. 2006;24(5):553-9 Urgencias H Gregorio Marañón. Madrid Determinación lactatos:12.5% Hemocultivos: 85% Antibióticos 3 horas: 32% Reposición fluidos agresiva: 46% Vasopresores: 43.3% PVC: 0% Intensivista: 17% El uso de dopamina a dosis renales y el foco respiratorio se asoció a incremento de la mortalidad
  93. 93. Indicadores de Calidad Sepsis GraveTRATAMIENTO 1. % hemocultivos antes de la administración de antibióticos 2. Tiempo mediano en minutos hasta la administración de antibióticos de amplio espectro desde el inicio de la sepsis. 3. % de enfermos con PVC ≥ 8 en las primeras 6SEPSIS GRAVE. horas (shock séptico o lactatos > 4 mmol/L) 4. Sc02 ≥ 70% ó Sv02 ≥ 65% en las primeras 6 horas (shock séptico o lactatos > 4 mmol/L)
  94. 94. Indicadores de Calidad Sepsis GraveTRATAMIENTO 5. % enfermos con shock séptico que se valora indicación de corticoides 6. % enfermos con sepsis grave de alto riesgo o shock séptico que se valora indicación de PCA 7. % enfermos con sepsis grave que se mantiene la glicemia entre 80-150 mg/dl (mediana de todasSEPSIS GRAVE. las mediciones) 8. % de enfermos con ventilación mecánica y presión meseta < 30 cm H20
  95. 95. Indicadores de Calidad Sepsis GraveTRATAMIENTO 9. % enfermos con sepsis grave y shock séptico en el que se alcanzan todos los objetivos propuestos las primeras 6 horas (RESUCITACIÓN) 10. % de enfermos con sepsis grave y shock séptico en el que se alcanzan todos los objetivosSEPSIS GRAVE. propuestos las primeras 24 horas (TRATAMIENTO PRECOZ) 11. Mortalidad (%) de la sepsis grave y shock séptico
  96. 96. Crit Care Med 2004; 320(Suppl):S595-S597
  97. 97. Hg >7g/dl Foco PCA Hg >7g/dl Foco PCA infección infección Antibiótico Antibiótico V. mecánica ProfilaxisCorticoides Profilaxis Corticoides V. mecánica HDA Soporte HDA Soporte SDMO Volumen noradrenalina noradrenalina SDMO VolumenEstrategias Estrategiasprotección Nutrición Oxígeno pulmonar ón protecci Nutrición inotrópicos Oxígeno Profilaxis pulmonar inotrópicos Profilaxis TVP TVP

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