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Sd. coronario agudo

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Sesión sobre el Sindrome Coronario Agudo, enmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1. …

Sesión sobre el Sindrome Coronario Agudo, enmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1.
Ponente: Dra.:M. José Gonzalez
Mayo 2012

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  • 1. Síndrome coronario agudo Curs d’introducció a R1 2012 Maria Jose Gonzalez Merodio R3 Medicina Interna
  • 2. SCASEST
  • 3. SCASESTSCASEST: proceso definido por la aparición de dolortorácico sugestivo de angina y ausencia de elevaciónpersistente del segmento ST.Existe un defecto en la perfusión miocárdica deorigen primariamente coronario que generalmente sedebe a una trombosis coronaria parcial (o a latrombosis completa de una arteria de pequeñodesarrollo o de un territorio con escasa traducciónelectrocardiográfica) y/o a una vasoconstricciónexcesiva a nivel local. − No incluye procesos desencadenados por otros trastornos agudos severos: taquicardia, crisis hipertensiva o anemia.
  • 4. SCASEST. Introducción“SCORE” DEL DOLOR TORÁCICO: a partir PUNTOSde 6 puntos vamos a considerar el dolor como“típico” anginosoOPRESIVO 2RETROESTERNAL 2IRRADIACIÓN TÍPICA: Brazo izquierdo, Mandíbula, 2Región interescapular, EpigastrioCORTEJO VEGETATIVO 2DESENCADENADO POR EL ESFUERZO Y ALIVIADO 2POR EL REPOSO O CON NTG SUBLINGUALINTENSIDAD CONTINUA Y PROLONGADA > 3 -1HORAS.SE MODIFICA CON LA RESPIRACION LA PRESIÓN -1O LA POSTURA.
  • 5. SCASEST. Evaluación inicial• EVALUACIÓN INICIAL ha de realizarse en los primeros 10 minutos – Constantes vitales,via venosa,monitor-desfibrilador – Historia clínica dirigida. Probabilidad de enfermedad coronaria • Edad • Factores de riesgo cardiovascular (FRCV) • IAM previo • By – pass / ACTP – ECG de 12 derivaciones para descartar elevación de ST inicial y tras NTG.
  • 6. SCASEST. Evaluación inicialSi persiste elevación >30 minutos y sin respuesta aNTG: activar protocolo de SCACEST. (codigo infarto) − Cuando la repolarización no es valorable (bloqueo de rama izquierda, transtorno de conducción intraventricular, marcapasos) y el dolor persiste se debe descartar inmediatamente que no se trate de un IAM con criterios de reperfusión: realizar ecocardiograma y/o cateterismo urgente.Si no hay elevación persistente ST, podemosencontrar: − Elevación transitoria o depresión del segmento ST. − Cambios en la polaridad de la onda T. − Arritmias ventriculares no sostenidas. − ECG normal.
  • 7. SCASEST. Evaluación inicial− Realizaremos la extracción de sangre: bioquímica básica, hemograma, PCR, coagulación, marcadores de necrosis miocardica (TnT a las 6 y 12 horas del inicio del dolor) y parámetros que puedan ayudarnos al diagnóstico diferencial. Los resultados deberán estar en menos de 60 minutos.− Solicitaremos radiografía de tórax.
  • 8. SCASEST. Evaluación inicial Con la evaluación inicial (constantes vitales +historia clínica + ECG) Dividiremos a los pacientes en •SCACEST - - - activar CÓDIGO INFARTO •SCASEST - - - iniciar tratamiento •Baja probabilidad para SCA ◦Pericarditis ◦Disección Ao ◦Embolismo pulmonar ◦Valvulopatía ◦Derrame pleural ◦Neumonía ◦Neumotórax ◦Dolor torácico inespecífico.
  • 9. SCASEST. TratamientoTratamiento inicial SCASEST Medidas generales − Reposo − Dieta absoluta durante 4-6 horas. Posteriormente, dieta baja en colesterol hiposódica − Oxígeno si dolor o Sat. O2 < 95% Tratamiento farmacológico − Antitrombótico: debe administrarse lo antes posible para disminuir las complicaciones isquémicas y las recurrencias de los episodios aterotrombóticos. Antiagregantes: clopidogrel 300 mg + AAS 300 mg vo − Recordar otros como: ticagrelor, plasugrel, inh GpIIb/IIIa Anticoagulantes − Enoxaparina (1mg / kg peso /12h sc) 1mg/Kg/24horas si insuficiencia renal (TFG <30ml/min). − HNF ev. Si: IRC severa (TFG< 30 ml/min) Alto riesgo hemorrágico, Cateterismo muy precoz (<4 horas).
  • 10. SCASEST. TratamientoFármaco Dosis carga Dosis Aclaracionesantiagregante mantenimientoAAS 150- 300 mg 75-100mg/día Imposibilidad de v.o. v.o v.o: Inyesprin Si la tomaba 1/4 amp iv. previamente: (Inyesprin 900 100mg v.o. mg = 500 mg AAAS)Clopidogrel 300 mg 75 mg/día vo(600mg durante 12 cuendo se meses. desea un inicio de acción rapido
  • 11. SCASEST. Tratamiento− Otros fármacos Tratamiento antianginoso (tabla) − Betabloqueantes (siempre primera opción si no hay contraindicación). − Nitratos − Calcioantagonistas Estatinas − Atorvastatina 80 mg/día − Simvastatina 40 mg/día o 40mg atorvastatina en pacientes con intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, niveles previos bajos de colesterol, bajo riesgo cardiovascular o en los que no se considere la prevención secundaria a largo plazo (octogenarios, baja expectativa de vida...). Protección gàstrica: omeprazol 20mg/24horas. Sedación- ansiolisis si precisa para facilitar descanso (diurno /nocturno)
  • 12. SCASEST. TratamientoAntianginosos BB − Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (bloqueo-AV,disfuncion de VI aguda,asma o EPOC grave) − Si FEVI <50% ó insuficiencia cardíaca utilizar carvedilol o bisoprolol. − En pacientes con HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar atenolol iv. junto a la NTG iv. − Objetivo es conseguir FC entre 50-60 pm. Nitroglicerina − Administrar teniendo presente los efectos adversos (cefalea e hipotensión) si persistencia del dolor y/o HTA y/o ICC usar NTG iv. En pacientes más estables usar nitratos transdérmicos (preferentemente) o por vía oral/ sublingual. − Contraindicación si tratamiento con inhibidores de la 5-P- diesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadolafilo). Antagonistas del CA: recordar que son los preferidos en la angina vasoespástica. − En pacientes con intolerancia a betabloqueantes que presenten taquicardia o recurrencia de síntomas. − No dar diltiazem, verapamilo en pacientes con FE < a 50% − Nifedipino utilizar en caso necesario siempres asociada a betabloqueantes.
  • 13. SCASEST. TratamientoInhibidores del Enzima Convertidor de Angotensina (IECA) oAntagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA II)Utilizar IECAs en todo paciente con disfunción ventricular,insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y en aquellos conhipertensión arterial. Deben controlarse cifras de tensión arterial,niveles de potasio y creatinina. Iniciar con dosis bajas de IECA devida media corta (captopril 6,25-12,5 mg/8h) si tensión arterial bajao labilidad tensional. Utilizar IECAs de vida media larga (p. ej.lisinopril o ramipril) en pacientes con hipertensión arterial o que yatomaban previamente IECAs. Se debe considerar también el usode IECAs en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascularque no tengan las indicaciones previas. En caso de intolerancia aIECAs por tos o alergia utilizar un ARA II (valsartán o candesartán).
  • 14. SCASEST. Diagnóstico2. DIAGNÓSTICO DEL SCASEST Y MANEJO POSTERIOR se basará en Monitorización de troponinas a la llegada y a las 6-12 h Monitorización del ST: ECG Respuesta al tratamiento antianginoso Estratificación del riesgo isquémico Estratificación del riesgo hemorrágico (HAS-BLEED). Estratificación del riesgo hemorrágico: (HAS – BLEED) Edad avanzada, Mujeres, Pacientes con bajo peso corporal, Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m2) O antecedentes de sangrado previo. Utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos, sobre todo − inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o prasugrel, − la dosificación excesiva
  • 15. SCASEST. DiagnósticoEstratificación del riesgo isquémico precoz: marcará el tiempo en el que debemos realizar la CRN. Bajo riesgo: − No recurrencia del dolor torácico − No signos de fallo cardíaco − ECG normal inicial y a las 6- 12 h − No aumento de troponina a la llegada ni a las 6- 12 h Intermedio − Alta prioridad: Cambios dinámicos en el ST u onda T, sintomáticos o no. Elevación de Tn, Angina postinfarto precoz o recurrente, Diabetes mellitus intervencionismos percutáneo reciente (6 meses previos) Cirugía coronaria previa, FEVI<35%. − Prioridad media: ninguno de los criterios previos.
  • 16. SCASEST. DiagnósticoAlto riesgo (deberian añadirse inhibidores GP Iib/IIIa). Con uno de los criterios será considerado de alto riesgo• Angina refractaria (angina persistente grave),• Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso asociado con depresión ST u ondas T negativas• Inestabilidad hemodinámica• Síntomas de fallo cardíaco• Soplo de insuficiencia mitral no conocido.
  • 17. SCASEST. Estrategia• El cateterismo cardiaco se realizara a todo paciente que ingrese con SCASEST y que sea considerado candidato a revascularización coronaria. El tiempo de la realización de la coronariografía y revascularización se hará de acuerdo a la estratificación precoz de riesgo• Criterios de bajo riesgo: estrategia conservadora, proseguir estudio en un box de Urgencias hasta completar estudio cuando pasará a UCI si cumple criterios de alto riesgo o a planta de hospitalización de Cardiología: – ECG seriados ingreso – protocolo de estudio – ingreso en planta – Curva de marcadores• Estrategia invasiva precoz (en las primeras 72 h)• Alto riesgo (de progresión a oclusión del vaso): UCI +
  • 18. SCASEST. Annexo 1Factores de riesgo − DM − Irenal − Coronariopatía previaFactores de mal P − Edad − DM − IRenalFactores precipitantes − Anemia − Infección − Inflamación − Infección − Endocrino (Td)
  • 19. SCASEST. Annexo 2Riesgo de muerte/infarto de miocardio:− edad avanzada,− gravedad de la situación clínica inicial (edema de pulmón, shock, insuficiencia mitral severa, arritmias ventriculares…)− inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia),− la función renal basal− y la comorbilidad (diabetes…)− y específicos, como la elevación de troponinas, la severidad de los cambios ECG, y la aparición de complicaciones (angina refractaria o recurrente con tratamiento óptimo).
  • 20. J. Povar Marco. Estratificación del riesgo en el síndrome coronarioagudo. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet,Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80. SCASEST.Bibliografía Guliz Erdem y Marcus flather. Evaluación del riesgo de hemorragiaen los síndromes coronarios agudos. Rev Est Cariol. 2012;65(1):4-6. Guía de práctica clí-nica de la ESC para el manejo del síndromecoronario agudo en pacientes sin elevación persistente delsegmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del síndromecoronario agudo (SCA) en pacientes sin elevación persistente delsegmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
  • 21. SCACEST
  • 22. SCACEST. DefinicionEl presente protocolo se refiere a los pacientes que presntan•síntomas isquémicos y una elevación persistente del ST en elelectrocardiogama (IAMCEST).La gran mayoría de estospacientes presentan una elevación típica de los biomarcadores denecrosis miocárdica y evolucionan a infarto de miocardio cononda Q.•La mayoría de los casos de IAMCEST tienen su origen en laoclusión de una arteria coronaria importante. Las oclusionescoronarias y la reducción del flujo coronario suelen producirse porpor una alteración física (ruptura) de una placa aterosclerótica,con la consiguiente formación de un trombo oclusivo.•El IAMCEST es un proceso definido por la aparición de dolortorácico sugestivo de angina con elevación persistente del ST.
  • 23. SCACEST. AlgoritmoEl paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia +elevacion del ST en 2 o mas derivaciones sucesivas:1.- ACTP primaria si esta es posible en un tiempo < 120’ .La ACTP primaria tendrá prioridad si: - ICCV (EAP i/o schock cardiogénico. - IAM anterior extenso. - IAM post-inf-lat extenso i/o de VD. - Arritmias ventriculares graves (TV, FV). - contraindicación de trombolisis farmacológica.2.- TROMBOLISIS farmacológica si la ACTP primaria no esposible en este periodo de tiempo:
  • 24. SCACEST. AlgoritmoEn la espera del traslado para la ACTPprimaria:- Medidas generales: O2 , monitordesfibrilador, via venosa- AAS : 300 mg vo o 250-500 mg ev si la viaoral no es posible. + clopidogrel 300 -600mg.- Bolus de heparina Na 5000 UI- Diazepam 5 mg sl- Si dolor torácico NTG en perfusión (exceptosi Pas < 90 mm Hg, IAM de VD, Viagra.).- Si persiste dolor cloruro mórfico en dosisprogresivas (4-8 mg de morfina con dosis
  • 25. SCACEST. Algoritmo Haremos trombolisis farmacológica si ACTPprimaria no es posible y se cumplen lossiguientes criterios:- Dolor típico > 20 minutos y que no cede conNTG- Elevación del ST > 1 mm e 2 o masderivaciones consecutivas.- < de 75 años. - < de 6 horas de evolución. - no presenta contraindicaciones * - BCRIHH con dolor típico y Tn T (+)
  • 26. SCACEST. AlgoritmoContraindicaciones absolutas en trombolisis farmacológica:•ACV hemorrágico o ACV de origen desconocido encualquier momento•ACV isquémico en los 6 meses precedentes•Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central•Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante(durante las•3 semanas precedentes)•Sangrado gastrointestinal durante el último mes•Alteración hemorrágica conocida•Disección aórtica•Punciones no compresibles (como biopsia hepática,punción lumbar)
  • 27. SCACEST. AlgoritmoContraindicaciones relativas•Ataque isquémico transitorio en los 6 mesesprecedentes•Tratamiento anticoagulante oral•Embarazo o la primera semana posterior alparto•Hipertensión refractaria (presión sistólica >180 mmHg y/o presión•diastólica > 110 mmHg)•Enfermedad hepática avanzada•Endocarditis infecciosa•Úlcera péptica activa
  • 28. SCACEST. Tratamiento inicialEl tratamiento inicial para los pacientes a los que se hagatrombolisis es:- Medidas generales: O2 , monitor desfibrilador, via venosa.- AAS: 300 mg vía oral o dosis iv de 250 mg si laadministración oral no es posible.- Clopidogrel 300 mg vo sin edad < a 75 años; 75 mg si edad>75 a.- Diazepan 5 mg sl.- si dolor NTG en perfusión (excepto si Pas < 90 mm Hg,IAM de VD, Viagra).- Si dolor persistente cloruro mórfico(4-8 mg de morfina condosis adicionales de 2 mg hasta que ceda el dolor).
  • 29. SCACEST. Tratamiento- Enoxaparina:• < 75 a. y crea ≤ 2,5 mg/ml (varón) o ≤ 2 mg/ml (mujeres):bolo i.v.de 30 mg seguido 15 min más tarde de dosis s.c. de1 mg/kg cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8días. • Las primeras 2dosis s.c. no deben exceder los 100 mg.•En pacientes > 75 años: no se administra bolo i.v. inicial, secomienza con una dosis s.c. de 0,75 mg, con un máximo de75 mg en las primeras dos dosis s.c. En pacientes con unaclaramiento de la creatinina < 30 ml/min,independientemente de la edad , la dosis se repite cada 24horas.
  • 30. SCACEST. Tratamiento- Tenecteplasa (TNK-Tpa) Bolo i.v.:(Metalyse) - - - UCI.- Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) atodos los paciente que no tengancontraindicacion y dosis segun PA y FC.- Atorvastatina 40 mg /dia desde el inicio deltto.- IECA o ARA II si intolerancia.
  • 31. SCACEST. Bibliografia J. Povar Marco. Estratificación del riesgo en el síndromecoronarioagudo. Servicio de Urgencias, Hospital Universitario MiguelServet,Zaragoza. Emergencias 2002; 14:S75-S80. Guliz Erdem y Marcus flather. Evaluación del riesgo dehemorragia en los síndromes coronarios agudos. Rev EstCariol. 2012;65(1):4-6. Guía de práctica clí-nica de la ESC para el manejo delsíndrome coronario agudo en pacientes con elevaciónpersistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejodel síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con

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