Ictus

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Sesión sobre Ictus, enmarcada en el curso de introducción hospitalaria a R1
Ponente: Dra. Yolanda Linares
Mayo 2012

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Ictus

  1. 1. ICTUS
  2. 2. Enfermedadcerebrovascular o ICTUS:Es un trastorno circulatorio cerebral que alteratransitoria o definitivamente el funcionamiento de unao varias partes del encéfalo.
  3. 3. DEFINICIONES:.Accidente isquémico transitorio (AIT)Episodio breve de disfunción neurológica causada por una isquemia focal cerebral oretiniana, que produce síntomas clínicos de menos de 1 hora de duración y sinevidencia de infarto cerebral en secuencias de difusión de la RM.Ictus isquémico:Alteracion del encéfalo secundaria a un trastorno del aporte circulatorio, ya seacualitativo o cuantitativo.
  4. 4. ICTUS ISQUÉMICO (I): INFARTO ATEROTROMBÓTICO:Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical ylocalización carotidea o vertebrobasilar. Imprescindible:-Presencia de arterioesclerosis clínicamente generalizada ( cardiopatía isquémica y/oenf. vascular periférica)-Oclusión o estenosis de art cerebrales. INFARTO CARDIOEMBÓLICO:Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmentecortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las siguientescardiopatías embolígenas:• Presencia de un trombo o un tumor intracardiaco.• Estenosis mitral reumática.• Prótesis aórtica o mitral.• Endocarditis.• Fibrilación auricular• Enfermedad del nodo sinusal• Infarto agudo de miocardio (menos de 3 meses)• Presencia de hipocinesia cardiaca global o discinesia
  5. 5. ICTUS ISQUÉMICO (II): LACUNAR:INFARTO LACUNAR:Infarto de pequeño tamaño en el territorio de una arteria perforante cerebral,que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome lacunar (hemiparesia motorapura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motriz, hemiparesia-ataxia ydisartria-mano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensiónarterial u otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.INFARTO CEREBRAL DE CAUSA INHABITUAL: INHABITUAL:Se ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se sueleproducir por enfermedades sistémicas (conectivopatía, infección, neoplasia, síndromemieloproliferativo, alte-raciones metabólicas, de la coagulación…) o por otrasenfermedades como: disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular,malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña, etc INDETERMINADO:INFARTO CEREBRAL DE ORIGEN INDETERMINADO:Han sido descartados los demás subtipos o bien coexistía más de una posibleetiología
  6. 6. ICTUS ISQUÉMICO (III):
  7. 7. CODIGO ICTUSProcedimiento de actuación prehospitalario del Ictus cuyo objetivo es:O • Seleccionar a los pacientes con sospecha de Ictus.O • Seleccionar, de entre los pacientes con sospecha de Ictus, aquellos que son candidatos a recibir tratamiento fibrinolítico.O • Asegurar la derivación del paciente al centro útil en el medio de transporte sanitario más adecuado a cada caso y en el menor tiempo posible ( menos de 2-3 horas desde el inicio de los síntomas) con independencia de que el paciente sea o no candidato a fibrinolisis.
  8. 8. CODIGO ICTUS:
  9. 9. MANEJO DEL PACIENTECON SOSPECHA DE ICTUS AGUDO EN URGENCIAS:
  10. 10. Caso clínico:Paciente varón de 83 años que acude porepisodio de dificultad para hablar y manotorpe derecha de unos 15 minutos deduración seguido de pérdida de fuerza enhemicuerpo derecho de 9 horas de evolución.
  11. 11. Paciente con focalidad neurologica1. Anamnesis2. Exploración física3. Clasificación ictus4. Pruebas complementarias5. Tratamiento general del ictus6. Prevención y tratamiento de complicaciones7. Tratamiento específico del ictus
  12. 12. ANAMNESIS (I): actual: Enfermedad actualHora de inicio:………………...... ???Modo de presentación:……… Brusco o progresivo.Evolución:………………………… Progresivo, establecido, autolimitado o AIT.Estado actual:…………………... -Déficit neurológico. -Clínica acompañante.Calidad de vida previa:………. Dependiente o independiente para ABVD (Escala Barthel).
  13. 13. ANAMNESIS (II):Características orientativas del tipo de ictus
  14. 14. ESCALA BARTHEL:Autónomo: 100, Dependencia parcial: 71-99, Dependencia moderada: 51-70, Dependencia grave: 31-50, Dependiente: 0-30
  15. 15. ANAMNESIS(III): Factores de riesgo vascular:HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo.Cardiopatías, EVC previos, enfermedades sistémicas,infecciones recientes.Anticoagulantes, drogas, ACO.Historia familiar de trombosis o EVC.
  16. 16. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:O Migraña acompañadaO Epilepsia focalO SíncopeO Vértigo laberínticoO TumoresO Encefalopatía hipertensivaO Hematoma subdural y extradural traumáticosO metabólicos: Trastornos metabólicos: hipoglucemia, encefalopatía hepáticaO Infecciones: Infecciones: meningitis, encefalitis vírica. vírica.
  17. 17. EXPLORACIÓN FÍSICA: Constantes vitales: PA, FC, FR, Tª. Exploración sistémica. Exploración neurológica: escalas de NIHSS, Glasgow y Canadiense Fondo de ojo.
  18. 18. ESCALA DE NIHSS:
  19. 19. CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y TRATAMIENTO (I):PRIORIDAD 1:O Sospecha de Ictus isquémico de menos de 4,5 horas de evolución.O El paciente debe estar consciente: E Glasgow≥10O Debe tener una vida basal con independencia para actividades básicas. Aviso al neurólogo de guardia y a UCI. Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de TA y Glucemia en primeros 15 minutos desde su llegada a urgencias.
  20. 20. CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y TRATAMIENTO (II): PRIORIDAD 2: O Ictus con tiempo de evolución de 4,5-12 horas. O Ictus con alteración del nivel de conciencia: E Glasgow <10. O Accidente isquémico transitorio. Aviso al neurólogo de guardia. Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de TA y Glucemia en primeros 30 minutos desde su llegada a urgencias.
  21. 21. CLASIFICACIÓN DEL ICTUS DE ACUERDO A LO PRIORITARIO DE SU EVALUACION Y TRATAMIENTO (III): PRIORIDAD 3: O Ictus en paciente con vida basal con dependencia para actividades básicas. O Ictus con tiempo de evolución de > de 12 horas. Aviso al neurólogo en las 6 primeras horas. Valoración del paciente, solicitud de pruebas complementarias e inicio de control de TA y Glucemia, en primeros 30 minutos desde su llegada al servicio de urgencias.
  22. 22. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:Analitica : Hemograma, coagulación, bioquímica (electrolitos, glucosa,función renal). tórax.Rx de tóraxECG.ECG CRANEAL.TAC CRANEALECO DOPPLER DE TSA y/o DOPPLER TRANSCRANEALy/o angio RMintracraneal (a efectuar en menos de 48h).ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA (a efectuar en menos de 48 horas).En casos seleccionados se efectuará ecocardiografía transesofágica, Holter,angiografía cerebral, SPECT cerebral, EEG.
  23. 23. TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS:
  24. 24. TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (I): Reposo en cama a 30 º. En prioridad I: ABSOLUTA. Dieta ABSOLUTA Resto de prioridades: Adecuada a su situación. (Evaluar la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de broncoaspiración.) Aspiración de secreciones y sonda nasogastrica si alteración de la conciencia.
  25. 25. TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (II):VENTILACIÓN:VENTILACIÓN • Si Sat de 02 < 92%: O2 con GN o mascarilla VMK • Si compromiso de la vía aérea se procederá a Intubación y el soporte ventilatorio.FLUIDOTERAPIA:FLUIDOTERAPIA O Si el paciente está en dieta absoluta y no precisa tratamiento con insulina: • Se utilizará Suero Fisiológico: 2000cc al día con 10 mequivalentes de CLK en cada 500cc. O Si el paciente necesita tratamiento con insulina habrá que asegurar un aporte de al menos 100 gr. de glucosa al día, para ello se utilizará: • 2000 cc de glucosado al 5% • 2000 cc de glucosalino • 1000cc de glucosado al 10% + 1000cc de fisiológico (con el aporte adecuado de CLK)
  26. 26. TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (I):Presión arterial:O Evitar el uso de antihipertensivos durante las primeras 24 horas de evolución del ictus.O Si TA > 220/120 mm/hg. (185/110 en prioridad I): - Por vía oral: Enalapril 5mg/24 h o Captopril 25mg / 24h - Por vía iv se pueden utilizar: O Labetalol: bolos de 10-20 mg cada 10-20 minutos hasta un máximo de 150mg. O Urapidil: 12.5-25 mg bolus IV, seguido de 5-40 mg/h perfusión iv. (Indicado en pacientes con insuficiencia cardíaca, alteraciones en la conducción cardíaca o asma).O No usar calcioantagonistas por vía sublingual por la hipotensión brusca que producen.
  27. 27. TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (III): Mantener al paciente normoglucémico (glucemia 80 y 150). 150).O Paciente diabéticos: protocolo de insulina.O Pacientes no diabéticos con hiperglucemia: • Si 150 – 200: 4 UI insulina rápida subcutánea. • Si 201 – 250: 6 UI • Si 251 – 300: 8 UI • Si 301 – 350: 10 UI • Si > 350 realizar cetonuria: - Si positiva iniciar perfusión de insulina 0.1 ui.kg/hora con controles de glucemia cada 4 horas. - Si negativa poner 10 UI y repetir glucemia en una hora.
  28. 28. TRATAMIENTO GENERAL DEL ICTUS ISQUÉMICO (IV):Si fiebre paracetamol 1g ev o metamizol 2g. fiebre: • Hacer hemocultivos y urocultivo. • Tratamiento ATB empírico.CLEXANE 40mg/24 horas sc (profilaxis de latrombosis venosa profunda)
  29. 29. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS: HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL O Cabecera de la cama a 30º. O Control de hipertermia. O Control metabólico (saturación de o2, evitar alteraciones hidroelectrolíticas) O Restricción de líquidos (1000-2000ml/24h), no utilizar soluciones glucosadas (hipoosmolares). O Evitar el uso de medicación antihipertensiva. O Evitar vómitos. O Evitar crisis epilépticas. O Manitol en solución al 20% (presentación en ampollas de 50gr en 250 cc). Dosis de inicio 250cc (0,25 a 0,5 gr/ kg) a pasar en 15-20 minutos, posteriormente 125cc/8 horas. Puede darse cada 6 horas. Se irá reduciendo progresivamente en 5 días. O Furosemida 10mg/8h iv aislado o asociado a agentes osmóticos. O Los corticoides o los barbitúricos NO deben emplearse en el edema cerebral de causa isquémica Crisis Epilépticas O Si crisis comiciales repetidas anticonvulsivantes (fenitoína, ácido valproico o levetiracetam) O SI crisis aisladas NO. O NUNCA como tratamiento profiláctico
  30. 30. TRATAMIENTOESPECIFICO DEL ICTUS:
  31. 31. INFARTO CEREBRAL DE < 4,5 HORAS DE EVOLUCION PRIORIDAD I: TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO con t -PA CRITERIOS DE INCLUSIÓN•Pacientes con diagnóstico de infarto cerebral y duración de los síntomas <4,5 horas.•Ausencia de hemorragia intracraneal en la TAC de cráneo o en RMN de cráneo.•Edad entre 18 y 80 años. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN•Duración de los síntomas imprecisa o mayor de 4,5 horas•Clínica de infarto cerebral con déficit leve (gravedad del ICTUS evaluada mediante NIHSS < 4 (excepto cuandose trate de hemianopsia o afasia aislada- o rápida mejoría clínica).•Clínica de infarto cerebral con déficit grave ADMINISTRACIÓN DE rtPA PAUTA DE >25 puntos en escala NIHSS. 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg):•Antecedente de hemorragia intracraneal•Sospecha clínica de hemorragia subaracnoideadosis totalTAC administra craneal normal. -10% de la a pesar de se craneal o RMN•Intervención neuroquirúrgica intracraneal, traumatismo craneoencefálico o infarto cerebral en los últimos 3 en bolo durante 1minmeses -El resto de la dosis en infusión•Cifras de TA elevadas en el momento del tratamiento. TAS >185mmHg o TAD>110mmHg (en 3 ocasiones continua durante 1hseparadas por 10 minutos o que requiera tratamiento IV continuo).•Crisis epiléptica al inicio del infarto cerebral•Hemorragia digestiva o urinariaNo se administrará heparina, aspirina o en los últimos 21 díasAntecedente de malformación arteriovenosa, tumor oaneurisma cerebral. anticoagulantes orales en las siguientes•Cifras de glucemia < de 50 mg/dl o > de 400 mg/dl. 24 h.•Cirugía mayor en los últimos 14 días o punción lumbar en los últimos 7 días.•Punción arterial en lugar no accesible a la compresión en los últimos 7 días.•Infarto agudo de miocardio o pericarditis post-infarto agudo de miocardio en los últimos tres meses.•Evidencia de sangrado activo a fractura traumática en la exploración.•Antecedente de alteración en coagulación.•Uso de anticoagulantes orales con INR > de 1.7 en análisis de urgencia, uso de heparina en las últimas 48 horascon TTPA alargado en análisis de urgencia, plaquetas < de 100.000/ mm3•Signos de infarto cerebral extenso establecido en TAC de cráneo (hipodensidad extensa o efecto de masa) o enRNM DWI / PWI de cráneo (área extensa de alteración en difusión con ADC bajo y sin diferencias entre áreas deperfusión y difusión).
  32. 32. INFARTO CEREBRAL SIN CRITERIOS DE TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (I): ETIOLOGIA NO CARDIOEMBÓLICA: O AAS 300mg cada 24h. O Si intolerancia, alergia o fracaso a la AAS Clopidogrel 75mg/24h. Déficit neurológico en progresión. AITs de repetición a pesar del tratamiento antiagregante Plantear tratamiento adecuado. anticoagulante a dosis Sospecha de disección arterial. terapéuticas. Trombosis de seno venoso. Oclusión de arteria basilar:
  33. 33. INFARTO CEREBRAL SIN CRITERIOS DE TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (II): ETIOLOGIA CARDIOEMBÓLICA Infartos que afectan a un territorio parcial de la ACM (tipo PACI, LACI) o al territorio vertebrobasilar (POCI): Si no existe contraindicación y tras comentarlo con neurología, se podría iniciar tratamiento anticoagulante en fase aguda. Infartos extensos (tipo TACI): Se puede anticoagular en fase aguda con heparina sódica EV y se aplicará el tratamiento antitrombótico descrito previamente Si el paciente se encuentra en tratamiento con SINTROM, se COMENTARÁ CON NEURÓLOGO DE GUARDIA.
  34. 34. ¡ GRACIAS !

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