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Dolor abdominal de intoxicaciones agudas: manejo en urgencias

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Dolor abdominal e intoxicaciones agudas: manejo en urgencias …

Dolor abdominal e intoxicaciones agudas: manejo en urgencias

Curso de Introducción Hospitalaria
Promoción 2014 - 2015

idcsalud Hospital Universitari Sagrat Cor

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  • 1. DOLOR ABDOMINAL Sol Andrés MFYC, HUSC
  • 2. DOLOR •  Forma de comienzo de comienzo y duración •  Carácter •  Localización e irradiaciones •  Síntomas acompañantes •  Otros: posturas antálgicas, etc Antecedentes: anamnesis dirigida: FRCV, Ritmo deposicional, litiasis, IQ, viajes, tomas de fármacos(ACO, ATB, AINES, CORTICOIDES, tóxicos (Alcohol) ¤  Nauseas y vómitos: aspecto. ¤  Diarrea y productos patológicos: CI, EII, SII, GEA à TACTO RECTAL!! ¤  Estreñimiento: ileo paralítico: Auscultar y tacto rectal!! ¤  Fiebre: PUEDE ESTAR AUSENTE EN ANCIANOS EN INMUNODEPRIMIDOS ABDOMEN AGUDO: DOLOR DE INICIO BRUSCO CON REPERCUSIÓN DEL ESTADO GENERAL
  • 3. FORMAS CLINICAS PERITONEAL PURO DOLOR INTENSO Y CONTINUO. CARACTERISTICO DE PERFORACIÓN VÍSCERA. ABDOMEN EN TABLA LAPAROTOMÍA URGENTE OCLUSIVA PURA DOLOR INTERMITENTE + NAUSEAS+ VÓMITOS+ METEORISMO Y AUSENCIA DE EXPULSIÓN DE GASES MECÁNICO: PERISTALTISMO Y RHA aumentados FUNCIONAL: DOLOR CONTINUO Y SILENCIO AUSCULTAORIO TIPO MIXTO PERITONEAL Y OCLUSIVO TIPO VASCULAR INICIO BRUSCO, DOLOR MUY INTENSO SUDORACIÓN+FRIALDAD
  • 4. BRUSCA RUPTURA O PERFORACIÓN (ÚLCERA, AA) RAPIDÁMENTE PROGRESIVO (MIN-1/2 HS) “CÓLICOS” URETERAL BILIAR. SE LOCALIZA BIEN LENTAMENTE PROGRESIVO (HS EN INSTAURARSE) IMPRECISO, LOCALIZACIÓN DIFUSA “PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS” EJ COLECISTITIS NATURALEZA CÓLICO à ESPASMOS +CALMA APARENTE. INDICA DISTENSIÓN DE FIBRA MUSCULAR LISA CONTINUO, PERSISTENTEà SUGIERE DISTENSION DE VISCERAS, PROCESOS INFLAMATORIOS O TRASTORNOS ISQUÉMICOS INSTAURACIÓN DEL DOLOR
  • 5. ACTITUD ANTIÁLGICA u  PACIENTE INMÓVIL à IRRITACIÓN PERITONEAL BRUSCA à ISQUEMIA INTESTINAL u  PACIENTE AGITADO à COLICO!!! BILIAR O URETERAL VÓMITOS Y DOLOR •  ANTES DEL DOLORà GEA •  DESPUÉS DEL DOLORà LO MÁS COMÚN EN PROCESO ABDOMINAL AGUDO (APENDICITIS, COLECISTITIS U OBSTRUCCIÓN INTESTINAL •  MODIFICA LA INTENSIDAD DEL DOLORà •  SI LO MEJORA EL ORIGEN ES LA DISTENSIÓN DE LA FIBRA MUSCULAR. •  LO EMPEORA SI ES UN PROCESO INFLAMATORIO
  • 6. EXPLORACIÓN ABDOMINAL
  • 7. Causas de Abdomen Quirúrgico
  • 8. DOLOR ABDOMINAL AGUDO QX pensar si…. ¤  DOLOR INCIO SÚBITO, INTOLERABLE, GENERALIZADO, FRACASO TTO ANLGÉSICO ¤  DOLOR INSIDIOSO QUE AUMENTA PROGRESIVAMENTE HASTA NO TOLERARSE ¤  MODIFICACIÓN DE DOLOR CONTINUO A CONTINUO ¤  SIGNOS LOCALES O GENERALIZADOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL ¤  DETENCIÓN DE ELIMINACIÓN DE HECES Y GASES DURANTE AL MENOS 24 HS ¤  SHOCK
  • 9. Causas de abdomen agudo NO quirúrgico
  • 10. MANEJO INICIAL •  DIETA ABSOLUTA •  SUEROTERAPIA: Valorar necesidadà sospecha de DHT por vómitos, hipotensión. •  ANALGESIA: elegimos fármaco según el paciente, preguntar alergias! Enantyum (dexketopropoxifeno), Nolotil (Metamizol (ojo hipotensión!!!) Paracetamol 1gr ev. Cólico renal: evitar buscapina. OTRO FÁRMACOS: •  Primperan (metoclopramida) amp. de 10 mg ( Cuidado!) •  Pantoprazol ev (Valorar el uso de bomba si antecedentes o clinica sugestiva de enfermedad ulcerosa) TTO ATB: Se inicia sólo después de establecer la indicación quirúrgica
  • 11. Que pedir en urgencias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ü  Analitica: hemograma bioquimica, gasometria venosa y función renal).GOT, Amilasa, Bilirrubina, ü  LABSTIX ORINA+SEDIMENTO (microhematuria!!): Importante DD de cólico nefrítico ü  ECG siempre en epigastralgia o en cardiópatas isquémicos ü  Rx de abdomen: descarta ileo paralíticoà dilatación todo intestino con presencia de gas distal ü  ileo mecánicoà dilatación intestinal proximal al lugar de la obstrucción. No hay gas distal ü  Ecografia si etiología incierta con dx de sospecha que implique riesgo vital que si se confirma es indicación QX. Ej: colecistitis aguda y sepsis, pancreatitis, sospecha de ritura visceral ü  TAC urgente pancreatitis aguda con criterios de gravedad para valorar QX urgente, sospecha disección Ao, traumatismos
  • 12. SINDROMES HEMIABDOMEN SUPERIOR
  • 13. SINDROMES HEMIABDOMEN INFERIOR
  • 14. SINDROMES ABDOMINALES DIFUSOS
  • 15. PARA RECORDAR ¤  SIEMPRE TENER PRESENTE LAS CONSTANTES VITALES. Inestabilidad hemodinámica? ¤  DESCARTAR ABDOMEN QUIRÚRGICO ¤  EPIGASTRALGIA SIEMPRE HACER: ECG ¤  CÓLICO NEFRITICO: SIEMPRE SEDIMENTO DE ORINA + ANALITICA. ANALGESIA!! ECO O RX. ¤  VÓMITOS O DIARREAS: NO OLVIDAR SUEROTERAPIA! ¤  MEDICACIONES: OJO PRIMPERAN! NOLOTIL NO SI HIPOTENSIÓN! ¤  NO OLVIDAR TACTO RECTAL!!!! FECALOMA CAUSSA MUY FTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA EN ANCIANOS!!, DIARREA CON PRODUCTOS PATOLÓGICOS, MELENAS, ETC.
  • 16. INTOXICACIONES AGUDAS EN URGENCIAS Sol Andrés, MFYC HUSC
  • 17. SINDROMES TÓXICOS
  • 18. INTOXICACIÓN ETILICA ¤  Diagnóstico: CLINICO. EL FETOR ETILICO, EL NISTAGMUS Y LA VASODILATACIÓN CONJUNTIVAL SON CARACTERISTICOS ¤  0.5-1 g/L: Desinhibición, agitación, trastornos de la conducta, labilidad emocional, ataxia, disartria (habla farfullante), sensación de mareo, náuseas y vómitos. ¤  2 g/L: Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinación motora, somnolencia, estupor, obnubilación. En algunos pacientes puede dominar la agitación extrema. ¤  3 g/L: Coma, hipotermia, hipotensión, hipoglucemia ¤  4 g/L: Coma profundo, disminución de ROT, MIDRIASIS ¤  5 g/L: Riesgo de parada respiratoria y muerte ¤  SIEMPRE REALIZAR BMTEST. A TODOS LOS PACIENTES !! ¤  En general no ofrece dudas diagnósticos sin embargo a veces hay que hacer DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ü  Estados iniciales de delirium tremens, estados postictales encefalopatía urémica o hepática o de WK, Meningitis, cetoacidosis dibética o hipoglcemia, intoxicación por drogas depresoras del SNC
  • 19. ¤  à SI hay DUDAS DX o COMPLICACIONES: ü  Alcoholemia si alteración aguda de estado de conciencia. ü  Detección de drogas en orina si sospecha de polimedicación ü  Analítica sanguinea si hay signos clínicos de deshidratación: creatinina, iones, glucemia ü  Rx de tórax, hemograma con fórmula leucocitaria si se sospecha broncoaspiración. ü  ECG si hay arritmia de pulso ante la posibilidad de que se haya desarrollado una FA. ü  TAC CRANEAL si hubo TEC. ü  Si se sospecha de hepatitis alcohólica aguda: se determina también AST, ALT, Bilirrubina total y directa QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS
  • 20. ¤  INTOXICACIÓN LEVE: Control de las constantes vitales. No se requiere ningún tratamiento. Colocación (si es posible) del paciente en decúbito lateral izquierdo (evita la broncoaspiración del vómito). ¤  INTOXICACIÓN GRAVE: El vaciado gástrico no es procedente, porque los enfermos acostumbran a ser vistos después de completar la fase de absorción gastrointestinal, y porque suelen haber tenido vómitos espontáneos. El carbón activado es totalmente ineficaz como adsorbente ¤  DIETA ABSOLUTA Y CONSTANTES VITALES ¤  Suero glucosado al 5%, a pasar a 21 gotas/min ¤  TIAMINA (vit B1) im en dosis de 250 mg c/ 24 hs ( su administración es prioritaria si se administra glucosa ya que ésta necesita la tiamina para su metabolización y puede agotar las reservas escasas que esta vitamina tiene en el paciente alcohólico crónico (evita encefalopatía de WERNICKE). ¤  Si hay AGITACIÓN (motivo más frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos pacientes) à ü  Si predomina la ansiedadà Diazepam IM (1/2 ampololla= 5 mg a 2 ml /min, se puede dar hasta 20 mg) ó de Midazolam por vía IV o IM ¤  LOS NEUROLÉPTICOS NO SON RECOMENDABLES YA QUE PUEDEN PRODUCIR HIPOTENSIÓN O CONVULSIONES. TRATAMIENTO
  • 21. ¤  HIPOGLUCEMIA. TTO: 10 g de glucosa en bolo IV. (Glucosmon) ¤  DESHIDRATACIÓN. TTO: Fluidoterapia según el déficit de agua libre. ¤  ACIDOSIS METABÓLICA. TTO: HCO3 sódico 1M . Se administra el 50 % en 30 min y se revalora con GAB a los 60 min. Si el PH continua siendo< 7,20 se realiza nuevo calculo y se repone el 50 % COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
  • 22. INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO MDA ó droga del amor y MDMA ó éxtasis MTB: HEPÁTICO. EXCRECIÓN RENAL depende de à PH urinario (10 hs para orina ácida, SE PRONLOGA x2 ó x3 si Phu > 7,5 ) Dx: CLÍNICO! ¤  MIDRIASIS TAQUICARDIA ¤  HTA HIPERTERMIA ¤  ALTERACIÓN CONCIENCIA
  • 23. QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS ¤  HEMOGRAMA CON FORMULA Y REC LEUCOCITARIO ¤  DETECCIÓN RÁPIDA DE ANFETAMINAS EN ORINA ¤  BIOQUÍMICA SANGUÍNEA con BIOMARCADORES CARDÍACOS, AST, ALT ¤  COAGULACIÓN (POR CID) ¤  ECG Y TEST DE EMBARAZO YA QUE PROVOCA AMENAZA DE ABORTO ¤  RX DE TÓRAX ¤  TAC ¤  TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN
  • 24. INTOXICACIÓN AGUDA GRAVE ¤  DELIRIO ¤  HTA O HIPOTENSIÓN ARTERIAL EVIDENTE ¤  HIPERPIREXIA (> 40 º) ¤  DÉFICIT NX FOCAL, COMA, CRISIS CONVULSIVAS ¤  ARRITMIA CARDÍACA (+GRAVE FV) CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ¤  CID ¤  RABDOMIÓLISIS ¤  MIOCARDIOPATÍA AGUDA Y/O ISQUEMIA, INFARTO RENAL
  • 25. TRATAMIENTO ¤  EVACUACIÓN GÁSTRICA: ¤  Si paciente consciente y <2 hs de la ingestiónà CA + SORBITOL. Si paciente en comaà LAVADO GÁSTRICO CON INTUBACIÓN PREVIA. La descontaminación digestiva “casi nunca” se emplea (empeoraría agitación y/o el cuadro psicótico agudo). ¤  EVITAR LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA!! “Nunca” se utiliza la diuresis ácida forzada. ¤  Mantener una buena HIDRATACIÓN del paciente. ¤  HIPERTERMIA: LOS ANTIPIRÉTICOS SON INEFICACES!! SE USAN MEDIOS FÍSICOS O MANTAS HIPOTÉRMICAS ¤  SI HTA (TAD> 120mmHg)à NPS SÓDICO EV (SE REALIZA EN UCI Y SE PROTEGE DE LA LUZ) ¤  HIPOTENSIÓN ARTERIAL por pérdidasà SUEROTERAPIA. Si es por miocardiopatíaà DIURÉTICOS+DIGOXINA + IECA Ó PERFUSIÓN EV DE NORADRENALINA
  • 26. ¤  ARRITMIAS VENTRICULARESà LIDOCAINA ¤  ARRITMIAS SIUPRAVENTRICULARESà DILTIAZEM O VERAPAMILO ¤  SCA: NG SL O EV, ANÁLGÉSICOS NARCÓTICOS Y ANTIAGREGANTES. nO USAR BETABLOQUEANTES! ¤  OTRAS: CRISIS HTA, IAM, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA E INTRACEREBRAL ¤  CONVULSIONES: TTO DE ELECCIÓN: MIDAZOLAM EV. SI NO CEDEà FENITOINA EN PERFUSÓN EV ¤  AGITACIÓN: MIDAZOLAM EV O IM O LORAZEPAM 1 GR VO O SL ¤  RABDOMIÓLISIS: SG 4000 ML/24 HS. BICARBONATO SÓDICO 1 M PARA MANTENER Phu > 7,5, Si no existe depleción de volumen se pauta FuROSEMIDA, INICAIANDO CON 60 MG
  • 27. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA LA COCAINA Y EL ALCOHOL POTENCIA EL EFECTO DE ÉSTA. MANIFESTACIONES CLÍNICAS AGUDAS ¤  Muerte súbita ¤  Complicaciones cardiovasculares: MC CARDIOVASCULAR MÁS COMÚN: DOLOR TORÁCICO!!, síndrome coronario agudo (angina o infarto) SOSPECHAR A PESAR DE QUE SEAN JÓVENES!, arritmias ventriculares, HTA, EAP Y rotura de la aorta ascendente. ¤  Complicaciones psiquiátricas: ansiedad, ataques de pánico, agitación, hiperactividad, paranoia, alucinaciones, delirio, insomnio, MIDRIASIS ¤  Complicaciones neurológicas: infarto isquémico, vasculitis, convulsiones, temblor, hemorragia cerebral, discinesias y distonias. ¤  Otras: hipertermia severa, isquemia intestinal, NEUMOTORAX o neumamediastino (fumando crack) y reacciones alérgicas a la cocaína o a sus adulterantes. EN URGENCIAS SE PIDEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SIMILARES A INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO ( DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS)
  • 28. ü  Medidas generales de soporte ABCD y monitorización de constantes y ECG. ü  La sedación con diazepam iv es la “base” del manejo (10 mg lentos, repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situación). ü  Evitar neurolépticos por ef colinérgico impide sudoración. ü  Tratamiento sintomático: hipertermia - convulsiones ü  HTA, rabdomiolisis ,taquicardia supraventricular (diazepam y diltiazem o verapamilo), las taquiarrirmias ventriculares: lidocaina ü  ANGINA ü  No se aconsejan el propanolol o la lidocaína. ü  La diuresis ácida y la hemodiálisis esta CI ü  En el body-packer sintomático de cocaína: sedación y cirugía urgentE!! TRATAMIENTO TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN
  • 29. INTOXICACIÓN POR BENZODIAZEPINAS ¤  CLINICA ¤  Progresiva disminución del nivel de conciencia que va desde la somnolencia, la obnubilación y el estupor, hasta el coma. ¤  El coma es en general poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con tendencia a la MIOSIS y con anuencia de signos piramidales, o extrapIramidales. ¤  La presión respiratoria, la hipotermia o la hipotensión, son poco frecuentes, pero pueden estar presentes en pacientes de edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas o cuando se asocia etanol u otros psicofármacos. ¤  COMPLICAÓN + FTE ES LA BRONCOASPIRACIÓN TRATAMIENTO ¤  Lavado gástrico y carbón activado (dosis única) si el nivel de conciencia del paciente lo permite. ¤  Antídoto: FLUMAZENILO si GCS< 12 (0,25 mg iv, repetible hasta máximo de 3 mg). En recurrencia de somnolencia perfusión de 0,2-0,5 mg/hora en 6-8 horas. No administrar si presenta convulsiones, es epiléptico o ha tomado a la vez ADT. ¤  Medidas de soporte y sintomáticas.
  • 30. INTOXICACIÓN POR HEROÍNA ¤  Dx clinico: à  Las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema y/o por la presencia de otras sustancias tóxicas!! à  Medidas generales : ABCD. Debe monitorizarse al paciente (ECG, pulsioximetría, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial,temperatura) AS: hematimetría, coagulación, perfil básico de bioquímica,CK, equilibrio ácido-base y determinación de tóxicos.
  • 31. TRATAMIENTOà ES UNA EMERGENCIA VITAL ¤  MEDIDAS ESPECÍFICAS ¤  No tiene sentido la reducción de la absorción del tóxico ¤  Administración de antídotoàNALOXONA debe administrarse ante toda sospecha. La respuesta es habitualmente espectacular, revirtiendo la depresión respiratoria y recuperando la Conciencia. ¤  Las medidas para eliminar el tóxico tras su absorción tampoco son efectivas, excepto en los body-packers en que se administra polietilenglicol para aumentar el peristaltismo y favorecer la evacuación de las bolsas. En algunos casos (intoxicación aguda por rotura de una bolsa) se requiere cirugía urgente. Tratamiento de las complicaciones. ¤  El edema agudo de pulmón no cardiogénico -> soporte respiratorio y oxígeno. ¤  Las convulsiones y la agitaciónà benzodiacepinas. La hipotermia mediante el calentamiento del paciente, la neumonía con antibióticos, la rabdomiolisis con líquidos abundantes y alcalinización urinaria, etc.
  • 32. ¤  SIEMPRE CONSTANTES VITALES Y NIVEL DE CONCIENCIA ¤  INTOX ENÓLICA: SIEMRPE BMTEST!!! SIEMRPE BUSCAR LESIONES O TCE. DAR SUERO GLUCOSADO PERO ANTES TIAMINA EN ALCOHÓLICOS CRÓNICOS! ¤  COCAINA Y MDMA: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. NO OLVIDAR NUNCA HACER ECG SIN IMPORTAR LA EDAD! ¤  EN ESTA HIPERTERMIA NO SIRVEN LOS ANALGÉSICOS! MEDIDAS FÍSICAS! ¤  INTOX POR HEROÍNA: NALOXONA! BUSCAR SITIOS DE VENOPUNCIÓN. ¤  INTOX POR BZD: FLUMAZENIL NO OLVIDAR!
  • 33. GRACIAS POR LA ATENCIÓN!! BIENVENIDOS!!!