• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
We Zijn De Klos Bw Def
 

We Zijn De Klos Bw Def

on

  • 4,730 views

blueprint policy information economy in healthcare

blueprint policy information economy in healthcare

Statistics

Views

Total Views
4,730
Views on SlideShare
4,724
Embed Views
6

Actions

Likes
0
Downloads
8
Comments
0

3 Embeds 6

http://vedruna2esoajavier.blogspot.com.es 3
http://www.linkedin.com 2
https://www.linkedin.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    We Zijn De Klos Bw Def We Zijn De Klos Bw Def Document Transcript

    • We zijn de klos! Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 1 21-02-2008 15:40:11
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 2 21-02-2008 15:40:12
    • Wim Huppes WE ZIJN DE KLOS! Waarom we te veel betalen voor onze zorg Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 3 21-02-2008 15:40:20
    • Uitgeverij Veen Magazines B.V. Postbus 256 1110 AG Diemen www.veenmagazines.nl Titel: We zijn de klos Waarom we te veel betalen voor onze zorg Auteur: Wim Huppes Tekstredactie: Jessie van Loon Ontwerp en opmaak: Studio Bassa, Culemborg Druk: Koninklijke Wöhrmann, Zuthpen © Veen Magazines, Diemen 2008 ISBN-13: 9789085711322 NUR: 801 Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. No part of this book may be reproduced in any form, by print, photocopy, microfilm, or any other means without written permission by the publisher. Dit boek is gedrukt op papier dat het FSC-keurmerk heeft. De produc- tie van dit papier heeft niet tot bosvernietiging geleid en mag daarom het keurmerk van de Forest Stewardship Counsil (FSC) dragen. Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 4 21-02-2008 15:40:20
    • Inhoud Voorwoord 8 Inleiding 9 1 Belang zorgconsument rechtvaardigt stelselvernieuwing 11 1.1 Inleiding 11 1.2 Belangenbehartiging van zorgconsumenten 16 1.3 Drie pijlers voor een ‘gezonder Nederland’ 20 1.3.1 Pijler 1: vertrouw de betalingssystematiek toe aan de markt 20 1.3.2 Pijler 2: laat innovatie toe 24 1.3.3 Pijler 3: houd toezicht op zorg aan de hand van resultaten 31 1.4 Verwijzingen 36 1.5 Literatuur 37 2 De onvermijdelijke paradigmaverandering 39 2.1 Inleiding 39 2.2 Autoriteitsverlies door technocratische consensuspolitiek 44 2.3 Beleidsmakers verstrikken zich in technocratische consensuspolitiek 47 2.4 Historische verklaring technocratische consensuspolitiek 53 2.5 Definitie van legitimiteit 56 2.6 De moderne free‑riderkwaal van zorgconsumenten 58 2.7 Indirect wederkerig gedrag van zorgconsumenten stimuleren 61 2.8 Oriëntatie op de burger past in de trend van legitimiteitsontwikkeling 63 2.9 Naar ontwikkeld burgerbelang bij de toelating van geneesmiddelen 67 2.10 Verwijzingen 70 2.11 Literatuur 71 5 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 5 21-02-2008 15:40:21
    • 3 Laat de betalingssystematiek over aan de markt 73 3.1 Inleiding 73 3.2 Kosten moderne gezondheidszorg onbeheersbaar 77 3.3 Verplichte zorgkosten kunnen aanzienlijk omlaag 80 3.4 De betalingssystematiek is vervreemd van de medische praktijk 83 3.5 Oostblokmodel voor betalingen remt de zorgvraagontwikkeling 87 3.6 De overheid moet het mislukken van de nieuwe betalingssystematiek erkennen 89 3.7 Beslissers als bendeleden van de Zwarte Hand 93 3.8 De financiële norm voor het basispakket 95 3.9 De medische norm voor het basispakket 97 3.10 Politieke nuancering van de twee basispakketnormen 100 3.11 Verwijzingen 102 3.12 Literatuur 102 4 Laat innovatie toe 105 4.1 Inleiding 105 4.2 Verstarring zorgsector door regulering fase 3-onderzoek 108 4.3 Resultaten voor burger suboptimaal door hybride translatie 115 4.4 We moeten van een verrichtingensystematiek naar een resultatensystematiek 120 4.5 Verkort de translatie met meer fase 4-onderzoek in de praktijk 123 4.6 Verwijzingen 128 4.7 Literatuur 129 5 Stuur aan op de vraag naar gezondheid door de burger 132 5.1 Inleiding 132 5.2 Laat informatie-uitwisseling tussen burgers en bedrijven toe 138 5.3 In regionale ontwikkelingssuccessen zijn overheden wel resultaatgericht 141 5.4 Laat de politieke instituties de gezondheid van de zorgconsument bevorderen 146 5.5 Hoe gaat het nu? 149 6 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 6 21-02-2008 15:40:21
    • 5.6 Wat verandert er voor de zorgconsument? 150 5.7 Voor de zorgconsument moet gezondheid belangrijk worden 155 5.8 Speel in op de vraag van zorgconsumenten 159 5.9 Verwijzingen 163 5.10 Literatuur 164 6 Ontwikkel een legitiem zorgstelsel 166 6.1 Inleiding 166 6.2 Informatievoorziening blijft in de kinderschoenen staan 168 6.3 De overheid moet de integratiekosten van informatie onderkennen 171 6.4 Disfunctioneren van de overheid los je niet op met nog meer overheidsinstituties 176 6.5 Stel in het zorgstelsel het leren uit de praktijk centraal 178 6.6 Positie kennisbanken in legitiem zorgstelsel 180 6.7 Internationale competitie kennisbanken 186 6.8 Kennisbanken bieden marktpartijen programmastructuur 190 6.9 Breng de zorginformatie-economie tot stand 193 6.10 Verwijzingen 198 6.11 Literatuur 198 Dankwoord 201 7 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 7 21-02-2008 15:40:21
    • Voorwoord Zo’n vijfentwintig jaar werk ik nu in de zorgsector en ik ken de sector vanuit diverse invalshoeken. Al tijdens mijn studie medicijnen hadden de uitgangspunten van het Nederlandse zorgstelsel mijn belangstelling. Naast medicijnen ben ik daarom filosofie gaan studeren. Ik vroeg mij af hoe de fundamenten van de medische wetenschap en praktijk nu ei- genlijk in elkaar zitten, vanuit wetenschappelijk, sociaal en antropolo- gisch perspectief. Pas veel later, toen ik na het afronden van mijn promotieonderzoek een MBA-studie deed, heb ik me verdiept in de economische en bedrijfsmatige aspecten van de zorgsector. Tijdens mijn specialisatie interne geneeskunde werkte ik als arts in verschillende ziekenhuizen. Daarna ben ik werkzaam geweest als on- derzoeker in een biotechnologisch lab. Ook ben ik een tijdlang adviseur geweest in het bedrijfsleven, waarbij ik werkte voor de farmaceutische industrie en zorgverzekeraars. De laatste jaren ben ik verbonden aan het ministerie van Volksgezondheid. Al die jaren heb ik de zorgbureaucratie hand over hand zien toene- men. De zorgsector verstikt zichzelf hiermee en verliest zijn innova- tieve kracht. Ik vond dat het tijd werd om eens op te schrijven waar volgens mij de weeffouten zitten in het zorgstelsel, en hoe je op een aantal punten fundamentele veranderingen zou moeten doorvoeren. Dit boek is een blauwdruk voor een beter zorgstelsel, waarin innovatie de toon zet. Wim Huppes voorjaar 2008 8 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 8 21-02-2008 15:40:22
    • Inleiding De zorgsector in Nederland is verstrikt geraakt in een doolhof van regels dat in stand wordt gehouden door een kluwen beleids- en adviesorganisaties, koepelorganen en belangenverenigingen. Zonder duidelijke criteria stellen deze partijen in onderlinge afstemming het van overheidswege verplichte basispakket vast. Een echtpaar zonder kinderen betaalt € 509,84 per maand (2007) om zich voor dit pakket te verzekeren. Dat is bijna een derde van het modale inkomen van € 1637,46 netto per maand. De premie wordt deels recht- streeks verrekend en deels verhaald via werkgever en belastingdienst. We betalen veel ten opzichte van landen als Cuba en Costa Rica, waar voor een paar euro per maand burgers een vergelijkbare levensver- wachting wordt geboden. In onze staatsgestuurde zorgbureaucratie lijkt maar één ding te tellen en dat is macht over het budget. Vroeger lachten we om het Oostblok, waar een fabriek tractoren bouwde die niemand nodig had, maar nu eenmaal de opgelegde targets moest halen voor dat budgetjaar. In de Nederlandse zorgsector is dit echter dagelijkse kost. Het Oostblokmodel is failliet verklaard, maar blijkbaar goed genoeg voor de aansturing van onze zorgsector. Onder de mom van gelijkheid wordt een machtig, in- efficiënt bureaucratisch apparaat in stand gehouden dat allesbehalve gelijkheid levert en bovenal de zorgconsument klein, bang en dom houdt. Als je een wasmachine wilt kopen, krijg je meer relevante informatie dan wanneer je een medische behandeling overweegt. Ons zorgstelsel stimuleert de zorgsector op geen enkele manier om transparante af- spraken te maken over prijs, kwaliteit of resultaat van behandelingen. Informatie hierover wordt de zorgconsument onthouden en feiten worden verdoezeld. In de zorgsector heeft ook niemand er belang bij de toegevoegde waarde van de eigen werkwijze onder de loep te nemen. En wie betaalt de rekening voor deze bestuurlijke wanorde? Juist, de zorgconsument! 9 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 9 21-02-2008 15:40:22
    • WE ZIJN DE KLOS De overheid zegt dit te veranderen. Er zou met de invoering van het nieuwe zorgstelsel marktwerking komen. Maar deze ingezette ‘revolu- tie’ mist essentiële onderdelen, waardoor de zorgconsument de klos is en zal blijven. Ondanks decennia van niet-aflatende groei van de zorg- bureaucratie gaan nieuwe marktactiviteiten gepaard met onnodige ri- sico’s voor de consument. Dit komt doordat de noodzakelijke kwaliteit van het zorgaanbod onvoldoende is gewaarborgd. De bureaucratische rompslomp zorgt er ook voor dat de zorgconsument vastzit aan dat wat de Nederlandse zorgsector mag bieden. Alleen steenrijke consumenten kunnen in het buitenland op zoek naar de beste behandeling. Dit boek laat zien dat het zorgbeleid op een aantal punten grondig moet worden aangepast om legitimiteit te verwerven. De overheid moet zich beperken tot de rol van toezichthouder en zich niet meer bemoeien met uitvoering en budgettering. Maar bovenal moet de vraag van de consument centraal komen te staan en er moet voldoende en kwalita- tief goede informatie beschikbaar komen om de consumenten eigen keuzen te laten maken. Als daarbij de markt zijn werk mag doen, zal de consument uiteindelijk veel beter én goedkoper uit zijn. 10 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 10 21-02-2008 15:40:22
    • Hoofdstuk 1 Belang zorgconsument rechtvaardigt stelselvernieuwing 1.1 Inleiding In onze geïndividualiseerde informatiesamenleving ontwikkelen bur- gers, gevoed door de media, een eigen kijk op geneeskunde. Op tv, in- ternet en in de krant zijn programma’s en artikelen over actuele ontwikkelingen in de zorg populair. Er wordt via de media een stroom van medische uitvindingen getoond, die vaak claimen een betere op- lossing te bieden dan het bestaande zorgaanbod. De burger kan echter moeilijk vaststellen wat de waarde is van de getoonde uitvindingen, doordat het hem aan betrouwbare, relevante informatie ontbreekt. Hierin zou de zorgbureaucratie een rol moeten spelen. De politieke instituties zouden de belangen van de zorgconsument moeten waar- borgen. Ze zijn er echter tot op heden niet in geslaagd de zorgsector zodanig vorm te geven dat het voor consumenten duidelijk is wat de talloze zorgproducten voor hen kunnen betekenen. Ambtenaren slagen er niet in om in te spelen op de informatiesamenleving waarin de bur- gers leven. Bovendien houdt het overheidsbeleid in toenemende mate vrijwel alle nieuwe ontwikkelingen tegen zonder dat het lukt om het slechte ontwikkelingen te weren. De overheid is losgeslagen van haar burgers en het lukt haar niet om de zorginformatie-economie vorm te geven. Het meest in het oog springende symptoom hiervan is naar mijn idee de oprichting van de ene na de andere gesubsidieerde autoriteit. Neder- land kent een enorm aantal zorginstituties en het worden er elk jaar meer. Zo kennen we de ombudsman, patiëntenverenigingen, vele adviesbureaus en de zorgautoriteiten. Dat lijken misschien nuttige in- stituties, maar de belangenbehartiging van de zorgconsument wordt door deze instituties niet werkelijk gewaarborgd. Ik ben ervan over- tuigd dat de veelheid aan politieke instituties die Nederland rijk is, zelfs contraproductief werkt voor de gezondheid van de burger. De over- matige regelzucht van de overheid verstart de zorgsector en maakt de zorg onnodig slecht en duur. 11 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 11 21-02-2008 15:40:23
    • WE ZIJN DE KLOS De overheid neigt ertoe om voor elke nieuwe vorm van activiteiten een nieuwe functiegerichte organisatie in het leven te roepen met nieuwe wetgeving. Dit heeft in mijn ogen twee ongewenste effecten: 1. Door het in het leven roepen van een nieuwe organisatie ontsnap- pen de centrale politieke organisaties aan hervorming. Daarmee laat je mijns inziens kansen liggen om fundamenteel na te denken over de inrichting van de zorgsector. 2. Vanwege het oprichten van steeds weer nieuwe organisaties naast de bestaande, wordt de zorgsector door steeds meer ambtenaren bevolkt. Dit brengt niet alleen extra kosten met zich mee, maar is ook niet effectief. Hierdoor zijn namelijk ook steeds meer institu- ties in de race om de macht. Met als gevolg dat er geen enkele par- tij in de zorgbureaucratie sterk genoeg is om een gecoördineerd antwoord op de ontwikkeling bij de burger te geven. In hoofdstuk 2 wordt als voorbeeld hiervan de registratieautoriteit be- schreven. Deze autoriteit adviseert de minister van Economische Zaken over het inschrijven van geneesmiddelen in het handelsregister. Net als zoveel andere zorginstituties kent deze autoriteit een werkterrein waar- in toezicht houden en uitvoering met elkaar vervlochten zijn. De regelgeving rondom deze zorgautoriteit is inadequaat. Zo is er on- voldoende controle op genomen beslissingen. Als gevolg van deze regelgeving lopen burgers veiligheidsrisico’s, doordat ze soms niet de juiste, of onveilige medicijnen krijgen. Hierdoor verwerft de registratie- autoriteit onvoldoende legitimiteit bij de burger. Gebrek aan legitimiteit is iets anders dan gebrek aan legaliteit. Zo is de behandeling met een cytostatica-infuus voor grote groepen zorgconsu- menten medisch zinloos en dus niet legitiem. Maar deze pijnlijke, contraproductieve behandeling is wel legaal, want valt binnen de wet- geving. De vele instituties in de zorgsector lossen dit probleem niet ade- quaat op. Dit creëert een gat tussen legitiem en juridisch handelen. Dat is ook te zien bij de registratieautoriteit. Daar worden geneesmid- delen op de verkeerde manier in het handelsregister ingeschreven. Hierdoor kan uitsluiting van categorieën mensen voor wie het infuus zinloos is, juridisch vaak niet worden onderbouwd. Het legitimiteitsprobleem treedt op in de gehele zorgsector. De ministeries geven, gesanctioneerd door de Eerste en Tweede Kamer, nieuw opgerichte partijen als de registratieautoriteit macht over spe- cifieke delen van de zorgsector. Hun legaliteit alleen is echter niet 12 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 12 21-02-2008 15:40:23
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING voldoende. In een democratie is legitimiteit essentieel, en om die te verwerven is draagvlak bij de burgers nodig. Het gaat erom dat hún belangen voldoende worden gediend. En dat is nu vaak niet het geval. De zich alsmaar vermenigvuldigende politieke instituten zijn naar mijn mening slechts een symptoom van het falende overheidsbeleid. In hoofdstuk 3 ga ik wat dieper in op de regelzucht binnen de zorgsector. Ik laat zien dat die regelzucht is losgeslagen van de werkelijkheid en daardoor niet legitiem. Het gebrek aan legitimiteit van de politieke instituties komt in mijn ogen vooral voort uit het feit dat zij zelf de zorgsector organiseren in plaats van dit te delegeren. Als je als overheid zelf de regels opstelt, zelf de uitvoering én zelf de controle doet, dan bind je de kat op het spek. Je hebt een context gecreëerd waarin de zorg wel móét degenereren. Verantwoordelijk voor dit beleid is de minister van Volksgezondheid. Hij wordt ondersteund door de directie van de talloze instituties die hijzelf heeft opgericht en zelf financiert. De belangrijkste zijn: de Ne- derlandse Zorgautoriteit, het College voor Zorgverzekeringen, de Ge- zondheidsraad, de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkelingen, de Raad voor Volksgezondheid en Zorg, de Raad voor Gezondheidsonder- zoek, de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en het Sociaal en Cultureel Plan- bureau. De overheid vult het recht op zorg van elke burger in als het leveren van hightech behandelingen, die vooral worden aangereikt aan het eind van het leven en die tot in detail zijn omschreven. Het doel ervan is zelden om de gezondheid van de burger op een doelmatige manier te bevorderen. Het accent in onze zorgsector ligt op de ernstig zieke men- sen die zich met klachten hebben gemeld bij de zorgverlenende instel- lingen. Burgers die nog niet ernstig ziek zijn of zich niet melden, krijgen veel minder of geen medische aandacht (Baumrin, 2002). In de rijke westerse democratieën bestaan vrijwel geen risico’s voor de burgers. De hightech zorg is echter behoorlijk ingrijpend en levert buitengewoon hoge risico’s op pijn, verminking en sterfte. De zorg biedt burgers die zich eraan onderwerpen mogelijkheden tot grootse avon- turen en heroïsch gedrag, waar velen hartstochtelijk over praten. Am- putaties, bestralingen, chemokuren, transplantaties en stamceltherapie 13 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 13 21-02-2008 15:40:24
    • WE ZIJN DE KLOS spreken tot de verbeelding van de bevolking. De moderne instellingen die deze hightech zorg leveren zie ik als moderne tempels waar de bur- ger zijn genezing zoekt. Als het huidige overheidsbeleid niet wordt bijgesteld, vrees ik dat er toch een addertje onder het gras zit. De autonome evolutie van dit be- leid is namelijk dat de zorg steeds duurder wordt, terwijl de overheid de zorgsector aanstuurt met een vast budget. Dit budget is in toenemende mate ontoereikend om de voorgeschreven hightech zorg aan iedereen te leveren. Daardoor zijn er steeds meer zorgverlenende instellingen die de burger slechte zorg leveren of niet alle burgers de voorgeschreven zorg kunnen bieden. Hierdoor is de behandeling van burgers in de praktijk soms ongelijk en slecht. Ik vind dat de overheid tot nu toe onvoldoende de samenwerking heeft opgezocht met de zorgsector. Het overheidsbeleid van de afgelopen de- cennia komt op mij over als een machtsstrijd met de zorgsector. De overheid is in al haar geledingen gericht op het vergroten van haar invloed op de hightech zorg. De sector wordt in alle detail aangestuurd door de overheid onder de mom van gelijkheid, solidariteit, kwaliteit en kostenbewustheid. Dit gebeurt op de enige manier waartoe een overheidsbureaucratie in staat lijkt: via procedures, richtlijnen en for- mulieren. De zorgverleners doen mij vaak denken aan palingen in een emmer, waar de politieke instituties al veertig jaar zand overheen gooi- en. Het Nederlandse overheidsbeleid vormt naar mijn idee een rem op de ontwikkeling van de zorginformatie-economie. De overheid ontwik- kelt geen medisch-inhoudelijke sturing op het zorgproces en bevordering van de gezondheid van de burger wordt niet ondersteund. De zorg- sector mag zelfs niet de best leverbare hightech zorg leveren. Onze zorgsector sluit bijvoorbeeld maar nauwelijks aan op de al der- tig jaar voortdenderende biotechnologische revolutie. Deze revolutie blijft ook in de komende jaren wereldwijd de dominante bron van we- tenschappelijke en maatschappelijke verandering. Een veelheid aan producten wordt uitgevonden die voor de gezondheid relevant zijn. Dit vormt een markt die met een potentieel van vele duizenden miljarden van groter economisch belang kan worden dan bijvoorbeeld de ban- caire sector (Dyson, 2007). De Nederlandse zorgsector gaat hier de boot missen als het huidige beleid wordt voortgezet. 14 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 14 21-02-2008 15:40:24
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING De politieke instituties ontlenen nu hun bestaansrecht aan het toezicht op gelijke behandeling en de borging van kwaliteit en nut van de zorg- sector. Maar helaas lijken de duizenden ambtenaren met hun budgetten van honderden miljoenen euro’s daar niet erg in te slagen. Met de uiter- lijke schijn van moderniteit remt de overheid de facto de ontwikkeling van de zorgsector. Ze schept vooral werkgelegenheid bij zichzelf. Legitimiteit van de politieke instituties in de zorg is volgens mij een nijpend probleem dat vraagt om een oplossing. Het probleem is zelfs zo groot, dat geconstateerd moet worden dat de politieke instituties alleen in naam autoriteiten zijn. De overheidsinstituties worden niet aangepast op een manier die het legitimiteitsprobleem oplost. De politiek verstikt de zorgsector met in- adequate regelgeving. Andere partijen zoals de zorgconsument, de zorg- verzekeraars, de farmaceutische industrie en de zorgverleners hebben er geen grip op. Dit vertraagt de marktontwikkeling van de sector. Het gevolg van het overheidsbeleid is dat de rijken zich in toenemende mate onttrekken aan de nationale zorg. Er zijn aanwijzingen dat ook minder rijke mensen zich bij deze trend aansluiten. De helft van de patiënten met prostaatkanker zoekt voor chirurgische verwijdering van zijn prostaat meteen behandeling in het buitenland.1 Zij doen dit ondanks de tegenwerking van de zorgbureaucratie, waardoor ze een gerede kans hebben om met de kosten van de behandeling te worden opgescheept. Hoewel ze desnoods op eigen kosten naar het buitenland gaan, moeten ze in Nederland een aanzienlijke zorgpremie betalen, die in nationaal verband verplicht is gesteld door de overheid. Ik verwacht niet dat dit overheidsbeleid nog lang te handhaven zal zijn. Nederlanders zullen in Europees verband steeds meer kansen krij- gen zich in het buitenland te verzekeren en te laten behandelen. Ik verwacht dat vooral rijkere en gezondere mensen zich op termijn zul- len onttrekken aan het nationale zorgstelsel. Dat is juist het deel van de bevolking dat nu relatief veel premie betaalt, zonder dat ze hoge kosten maken. Als zij vertrekken, blijft de Nederlandse overheid zitten met het meer kostbare, maar minder premie betalende deel van de bevolking. Op termijn maakt dit het omslagstelsel in Nederland onbetaalbaar. Het legitimiteitsprobleem van de politieke instituties is aan het esca- leren, omdat ze onvoldoende bijdragen aan de gezondheid van de burger. Ik denk dat de overheid zich veel meer zorgen moet gaan ma- ken om haar reputatie bij de burgers. Er is een moderne beeldenstorm 15 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 15 21-02-2008 15:40:24
    • WE ZIJN DE KLOS aan de gang. De moderne glans die de door de overheid voorgeschreven zorgtempels uitstralen, imponeert de burger steeds minder. Dit keer wordt de beeldenstorm niet aangewakkerd door de boekdrukkunst, maar door de informatie die beschikbaar is via internet en andere media. Hierdoor denken mensen steeds meer voor zichzelf na. Zij on- derwerpen zich niet meer klakkeloos aan de zorgbureaucratie waarin Vadertje Staat weet wat goed voor hen is. Ik verwacht dat in Nederland op korte termijn de verplichte zorgpre- mie voor een echtpaar van € 509,84 per maand niet langer als vanzelf- sprekend zal worden gezien. Het ligt volgens mij erg voor de hand dat de burger wil weten wat hij voor dat geld nu eigenlijk mag verwachten. De overheid zal snel moeten handelen, want op dit moment kan ze op deze vraag in de verste verte geen antwoord geven. 1.2 Belangenbehartiging van zorgconsumenten De laatste jaren wordt in Nederland een op liberalisering gerichte ver- andering van de zorgsector uitgevoerd. Een in mijn ogen zeer halfslach- tige liberalisering; de staat blijft namelijk vrijwel alle activiteiten in de zorgsector in detail voorschrijven. Hierdoor kan de zorgsector niet goed op de individuele belangen van burgers inspelen. De liberalisering in de zorgsector is in vergelijking met andere sectoren dus een lachertje. Zo- lang alle zorg die geleverd mag worden – inclusief de prijs en het budget – vastligt, blijven de belangen van de individuele burger ondergesneeuwd. Dit fundamentele probleem van het huidige beleid zorgt ervoor dat de marktontwikkeling in de zorgsector gedoemd is te mislukken. In hoofdstuk 4 toon ik aan dat de politieke instituties een rem vormen op innovatie. Er worden in de hele wereld voortdurend nieuwe behan- delmethoden uitgevonden en ontdekkingen gedaan op het gebied van de biotechnologie. Helaas worden die in Nederland maar zeer beperkt toegepast. Dit is frustrerend voor zorgconsumenten. Op hen komt de bureaucratie conservatief en weinig doelmatig over. Intussen reist een groeiend deel van de burgers naar het buitenland om daar op eigen kosten de beste behandeling te krijgen. De overheidsregulering drijft, mijns inziens geheel onnodig, ook de prijs van vernieuwing op. De gemiddelde ontwikkelingskosten zijn nu meer dan een half miljard euro per product. Het duurt zeven tot acht 16 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 16 21-02-2008 15:40:25
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING jaar voor een uitvinding in de handelsregisters ingeschreven kan wor- den. De verwachting is dat deze stijgende trend van de afgelopen jaren zich verder zal voortzetten (Ezzell, 2003). Na inschrijving in de han- delsregisters volgen nog verdere mistige en nog meer tijdrovende procedures om het product vergoed te krijgen in het basispakket. Dit alles bemoeilijkt innovatie. De industrie betaalt immers al die jaren de rekening voor deze procedures en neemt een behoorlijk risico. De investeringskosten zijn hoog, de doorlooptijd is lang en de terugver- dientijd onzeker. Als een product uiteindelijk niet in het basispakket wordt opgenomen, of er wordt een te lage vergoeding door de overheid voor vastgesteld, is alle investering voor niets geweest. Op de persoon afgestemde producten komen nauwelijks op de markt, want voor de ontwikkeling van dergelijke geïndividualiseerde produc- ten is de investering vaak te hoog en te risicovol. De industrie ziet zich – om de immense investeringen terug te verdienen – voor een belang- rijk deel genoodzaakt zich met een beperkt assortiment massaproduc- ten te positioneren. Bekende merknamen zijn Viagra en Aspirine. Massaproducten kunnen de consument echter minder gezondheids- winst bieden dan een geïndividualiseerd productassortiment. We hebben dus een overheidsbeleid dat er in de praktijk toe leidt, dat pro- ducten die de consument meer gezondheidswinst kunnen leveren, niet op de markt komen. De overheid moet de legitimiteit van de politieke instituties primair maken. De politiek moet een zorgstelsel ontwikkelen dat de vraag van de burger centraal stelt. De markt moet worden gedwongen de risico’s van innovatie in te perken en de consument te informeren over de resultaten die met zorgproducten worden bereikt. Alleen op die manier kan de overheid in een democratie als de onze, legitimiteit verwerven. Al eerder heb ik een voorstel gedaan voor een eerste stap in de goede richting door een Kwaliteit Resultaat Systeem (KRS) voor de zorgsector te ontwikkelen (Huppes, 2001). In de praktijk zou een KRS een soort medische kennisbank kunnen zijn. In hoofdstuk 5 werk ik KRS verder uit. In de zorgmarkt moet een KRS allereerst de prijs-kwaliteitverhou- ding gaan meten en zorgproducten zoals medicijnen en behandel- methoden gaan vergelijken. Vervolgens moet het zich toeleggen op de communicatie met de burger en met zorgverleners. Verder denk ik dat een KRS kan helpen bij het ontwikkelen van geïndividualiseerde pro- ducten, zodat het belang van massaproducten afneemt. 17 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 17 21-02-2008 15:40:25
    • WE ZIJN DE KLOS Ik vind dat de overheid moet stoppen met het voorschrijven van activi- teiten en het daaraan verbonden budget. De centrale politieke institu- ties zouden de zorgsector moeten verplichten medische kennisbanken in te richten. Deze kennisbanken zouden resultaten van zorgproducten op de kwaliteit van leven en het effect op de levensduur moeten onder- zoeken en publiceren. Wanneer een medicijn of behandelingen het- zelfde resultaat heeft, moet de consument worden vrijgelaten zelf een keuze te maken. Bij ongelijk nut moet de consument met een basiszorg- verzekeringspakket kiezen voor óf het afnemen van het meest nuttige product óf bijbetalen. Het grote verschil met de huidige situatie is dat er nu nauwelijks infor- matie over de resultaten van diverse zorgproducten voorhanden is. De zorgconsument kan zich niet zelf informeren en op basis daarvan een beslissing nemen. De burger krijgt wat mij betreft in de toekomst van de met KRS ingerichte kennisbanken een zorgindex met waarde-inschat- ting van producten en behandelingen op de zorgmarkt. Dit zal produc- ten en behandelingen op de zorgmarkt onderling vergelijkbaar maken, net zoals de Amsterdam Exchange Index (AEX) van Euronext Amster- dam dat voor de waarde van beursgenoteerde ondernemingen doet. Ik denk dat het bijstellen van de politieke structuur van de zorgsector belangrijk is om deze verande- ring te bewerkstelligen. Om met KRS ingerichte kennisbanken te ontwikkelen, stel ik in hoofdstuk 6 voor om een driedeling te maken in de zorg. De hoogste laag is die van de centrale politieke institu- ties, die zich moeten beperken tot het politieke be- leid. De politieke instituties sturen de tweede laag aan waarin de kennisbanken opereren. De kennis- banken meten het resultaat en de kwaliteit van de derde laag van de zorg waar de zorg operationeel wordt geleverd. Ik denk dat het essenti- eel is voor de ontwikkeling van de zorgsector dat de politiek zich niet langer met de operationele kant van de zorgverlening bezighoudt. De tweede en derde laag zullen namelijk een echte zorgmarkt vormen. Hier kunnen partijen zich commercieel ontwikkelen of andere erkende bestuursvormen adopteren. De invoering van de tussenlaag van kennisbanken zou het stelsel essentieel veranderen. Wanneer je kiest voor evolutie van het bestaande stelsel zal de invoering van de marktwerking in de zorgsector altijd 18 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 18 21-02-2008 15:40:26
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING halfslachtig blijven. Ik begrijp echter heus wel dat er niet van de ene op de andere dag een nieuw stelsel is met kennisbanken en al. Bij de invoe- ring van het legitimiteitsgerichte zorgstelsel hoeven de kennisbanken niet meteen alle producten in de markt beoordeelbaar te maken. De politiek kan de kennisbanken KRS domein na domein laten invoeren. Mijn advies aan de beleidsmakers is om te beginnen met het ontwer- pen van een KRS voor een klein, relatief eenvoudig domein van produc- ten zoals sportschoenen. Dit kan al een enorme impact hebben op de gezondheid, want gewrichtsklachten staan in de top-5 van behandelin- gen in de zorg. Het is dus een geschikt domein om ervaring op te doen met het inrichten van het zorgstelsel op preventie en resultaten. Het biedt de centrale autoriteit de gelegenheid om een wettelijk kader te ontwikkelen en daarmee ervaring op te doen. Vervolgens kunnen meer complexe domeinen als preventie en behandeling van kanker en hart- en vaatziekten worden aangepakt. Als alles goed gaat, zal de politieke laag de zorgsector zich meer auto- noom laten ontwikkelen dan we nu gewend zijn. Ik wil wel benadruk- ken dat dit voor de zorgsector een vrijheid in gebondenheid is. De politieke organisaties blijven verantwoordelijk voor het handhaven van de gezondheid van de bevolking. Om de burger zorg bij medische nood te garanderen, zal het ook nodig blijven een basiszorgverzekering af te sluiten. Dit pakket moet echter niet langer in detail worden gedefini- eerd door de overheid. De dekking van het pakket zal worden vast- gesteld met behulp van financiële, medische en gedragsgrenzen, die door de invoering van de kennisbanken gehandhaafd kunnen worden. Mijn verwachting is dat hierdoor het pakket beter en goedkoper zal zijn dan het huidige basiszorgpakket. Pas in tweede instantie komen innovatiemogelijkheden van aanvul- lende pakketten en geavanceerde geneesmiddelen en behandelmetho- den aan bod. De KRS-kennisbanken zullen hiervoor niet alleen moeten functioneren als zorgindex, maar ook andere gangbare functies van kennisbanken moeten gaan aanbieden. Ze kunnen het bijvoorbeeld voor groepen uitbehandelde aids- of kankerpatiënten mogelijk gaan maken om samen te werken met farmaceutische bedrijven. Binnen beleidskaders van de overheid kunnen ze dan experimentele, nog niet geregistreerde geneesmiddelen uitproberen. Hiervoor moet de zorgsec- tor kunnen aansluiten op de belangen van zorgconsumenten in gedif- ferentieerde zorgpakketten. 19 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 19 21-02-2008 15:40:26
    • WE ZIJN DE KLOS 1.3 Drie pijlers voor een ‘gezonder Nederland’ In dit boek wil ik inzicht geven in de principes van marktsturing door de overheid voor een ‘gezonder Neder- land’. Ik geef de essentiële elementen aan die nodig zijn om de zorginforma- tie-economie tot bloei te brengen. Ik onderken drie pijlers: het toevertrou- wen van de betalingssystematiek aan de markt, het toelaten van innovatie, en het toezicht houden op de zorg op basis van behaalde resultaten. 1.3.1 Pijler 1: vertrouw de betalingssystematiek toe aan de markt De overheid richt met de nieuwe, in 2006 ingevoerde financiële syste- matiek de zorgsector nog steeds in als een schadebedrijf. Het zorg- aanbod dat met deze nieuwe betalingssystematiek door de overheid betaalbaar wordt gemaakt, kan nog het beste worden vergeleken met een garage die geen onderhoud op auto’s uitvoert, maar alleen schade- reparaties. Zorgverleners lijken op monteurs die auto’s niet mogen on- derhouden, en erop moeten aandringen dat er wordt doorgereden met verstopte oliefilters, slecht werkende bougies, enzovoort. Pas als schade is ontstaan, wordt de reparatie uitgevoerd en vergoed. Het is niet denk- beeldig dat er hierdoor ongelukken gebeuren. De zorgsector is volgens mij niet eens een erg goed schadebedrijf, en vreselijk ondoorzichtig, inconsequent en omslachtig ingericht. Belang- rijke geneesmiddelen worden door het ministerie maar beperkt betaal- baar gemaakt in groepen (clusters). Nu is er op zich niets mis met het idee om producten in groepen te formeren. Maar het gaat bij de over- heid wel mis, doordat de groeperingen methodologisch onduidelijk zijn en inconsequent worden toepast. Er zijn geen inhoudelijke criteria, waardoor er appels met peren worden vergeleken. Het clusteren van geneesmiddelen wordt ook gebruikt om de hoogte van de vergoeding te bepalen aan de hand van de gemiddelde prijs van alle geneesmiddelen die binnen een cluster vallen. Vaak ligt de ver- goede prijs hoger dan de echte prijs op de markt. Hierdoor kraakt dit betalingssysteem in zijn voegen en kunnen bijvoorbeeld apothekers 20 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 20 21-02-2008 15:40:27
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING flinke marges maken. Wanneer de prijs van een product hoger ligt dan de gemiddelde prijs, moet de patiënt bijbetalen. In de praktijk betalen patiënten zelden bij. Zij vinden blijkbaar dat ze al genoeg betalen aan de verplichte zorgverzekeringspremie, of het ontbreekt ze aan informatie op grond waarvan ze voor een duurder medicijn zouden kunnen kie- zen. Bovendien vangen apothekers liever marge (‘kortingen’) over de te dure producten, want dat is lucratiever.2 De vergoeding van geneesmiddelen is dus in alle detail gereguleerd door de overheid. Ik maak nog een keer de vergelijking met het auto- schadebedrijf. Het gevolg van de betalingssystematiek van de overheid is, dat bij schade vaak maar één type boutje en één type verf wordt vergoed. Het doet er niet toe of het boutje goed past of dat de kleur verf past bij de auto. De overheid schrijft niet alleen de vergoeding voor geneesmiddelen op deze manier voor aan de zorgsector. Ook de behan- delingen die standaard mogen worden gegeven, inclusief de prijs, is op dezelfde manier voorgeschreven. Het belangrijkste directe nadeel van deze betalingssystematiek voor de zorgconsument is, dat de kwaliteit in de zorgsector onder druk komt te staan. De betalingssystematiek staat ook de transformatie van de zorgsector in de richting van een markteconomie in de weg. Alleen al het vergoe- den van geneesmiddelen op hoofdindicatie maakt de ontwikkeling van een markteconomie in de zorgsector onmogelijk. Dit komt doordat het bestaan van verschillende groepen patiënten met een verschillende zorgvraag hiermee wordt ontkend (Pronk, 2007). Aansluiten op individueel menselijk gedrag is wat bedrijven zoals su- permarkten en reisbureaus allang doen. In de zorgsector zullen partijen dat ook gaan doen, als ze maar de kans krijgen. De regulering van de zorgsector loopt achter bij veel andere sectoren die marktvrijheid ken- nen. De zorgsector is een centraal geleide planeconomie gebleven. Op enkele drogisterijproducten na ís er helemaal geen zorgmarkt. De prijs van producten kan zich niet vormen door vraag en aanbod, maar is vastgelegd in overheidsbepalingen over het basisverzekeringspakket voor zorgproducten. De betalingssystematiek biedt geen overzicht. Dit heeft als gevolg dat de zorgbureaucratie zich verliest in details, doordat het zorgpakket breed is, en gaat van schimmelinfecties tot longtransplantatie. De toe- nemende detaillering is de afgelopen decennia gepaard gegaan met enorme groei van de bureaucratie. Deze mate van detaillering zonder overzicht is gewoon niet goed te onderhouden. De betalingssystematiek 21 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 21 21-02-2008 15:40:27
    • WE ZIJN DE KLOS biedt ook geen inzicht in de resultaten van de zorgsector. Het biedt be- langrijke belanghebbenden als consumenten en zorgverleners ook geen voordelen. Het functioneren van zorgverleners en de resultaten voor de zorgconsument zijn in het huidige stelsel niet van belang en dus volle- dig ondergesneeuwd. Om dit te veranderen stel ik een marktstructuur voor in de zorgsec- tor, waarin vraag en aanbod van producten plaatsvindt tussen consu- menten en producenten. Voor de consument is vrijheid van keuze van zorg mogelijk. En de zorgsector kan een antwoord op de consumenten- vraag bieden, dat medisch verantwoord is. Door de betalingssystematiek aan de markt toe te vertrouwen wil ik de positie van de zorgconsument versterken door een meer directe aan- sluiting op de zorgsector. Hierdoor verschuift de macht van de over- heidsbureaucratie naar de burger en de door de burger gekozen partijen, zoals kennisbanken, zorgverleners en zorgverzekeraars. Met pijler 1 krijgt de zorgsector de vrijheid om vrijwel alles aan zichzelf te verande- ren. De overheid gaat de burger de gelegenheid geven eigen verant- woordelijkheid voor de gezondheid te nemen. Om de consument te helpen de vraag vorm te geven zal de zorgsector zich meer moeten gaan oriënteren op menselijk gedrag. Hiervoor zal het nodig zijn om gebruik te maken van nieuwe kanalen als internet en nieuwe producten in de informatie- en biotechnologie. De overheid moet ruimte geven aan deze vraagontwikkeling in de zorgsector. Ik denk dat het hiervoor noodzakelijk is om de betalingssystematiek toe te vertrouwen aan de markt. De politiek kan zich beter beperken tot meer afstandelijke, beleidsvormende en inspecterende rollen. Met pijler 1 stel ik voor te breken met de huidige financiering van de zorg als schadebedrijf naar communistisch model. In plaats daarvan moet de markt verplicht worden betaling op Kwaliteit Resultaat Syste- men (KRS) te baseren. Een belangrijke rol hierbij is weggelegd voor de zogenaamde kennisbanken. Deze gaan informatie over kwaliteit, ver- wachte resultaten en de kosten-batenverhouding van een behandeling in de zorg leveren. Communicatie over dit soort informatie met alle belang- hebbenden is mijns inziens essentieel. Uiteraard zijn de zorgconsument en de zorgverlener de eerste belanghebbenden. Ik kan me voorstellen dat kennisbanken deze informatie ook aan de overheid leveren en dan voor financiële vergoeding in aanmerking komen. Ook de andere betrokken partijen in de zorgsector moeten deze informatie kunnen verwerven. 22 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 22 21-02-2008 15:40:28
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING Om de levering van deze informatie mogelijk te maken, stel ik aanvul- lend politiek beleid voor dat de consument motiveert om mee te wer- ken aan de kennisbanken. Op die manier moet de markt gaan bijdragen aan de productie van kennis over bepaalde behandelingen en zorgver- leners. Zowel bij routinebehandelingen als bij innovatie is dit soort in- formatie zeer relevant. Zorgconsumenten spelen in het huidige stelsel een passieve rol. In het legitimiteitsgerichte stelsel zullen zij een veel actievere rol gaan spelen. Ik wil via politiek beleid altruïstisch gedrag van zorgconsumenten stimuleren. Via deze weg is het mogelijk om de kwaliteit van de kennis van de zorg te verbeteren. Ik denk dat dit leidt tot betere gezondheids- resultaten dan we nu gewend zijn. Dit komt doordat de sector niet lan- ger wordt ingericht als schadebedrijf, maar wordt ingericht op het bereiken van resultaten. Hierdoor zullen ook de meer effectieve activi- teiten voor onderhoud en preventie vergoed kunnen worden. Met pijler 1 wil ik de zorgsector dwingen betalingssystemen te ont- wikkelen die primair medisch-inhoudelijk zijn georiënteerd op het ge- zondheidsbelang van de zorgconsument. In het oplossingsvoorstel breng ik een splitsing aan tussen het basispakket, aanvullende pakketten en direct betaalde zorg. Deze pakketten worden ondersteund met regel- matige gezondheidsevaluaties voor de gehele bevolking. Ik denk dat het goed is om bonus-malusregelingen in te stellen op de individuele pre- mie voor het verplichte basispakket. Door pijler 1 moet de zorgsector transformeren van schadebedrijf naar een bedrijfstak die laat betalen voor preventie en gezondheidswinst. Daartegenover staat een flink gereduceerde kans op sterfte en een toe- name van de kwaliteit van leven. Deze prestatie zal gemeten moeten worden over de populatie als geheel en per ziekte. Sterftecijfers zijn de enige cijfers die in het huidige zorgstelsel be- schikbaar zijn. Wellicht zijn deze bruikbaar als benchmark. Toename in kwaliteit van leven kan natuurlijk door de consumenten zelf worden beoordeeld. Daarnaast kunnen meer objectieve gezondheidskenmerken worden gehanteerd als cholesterolspiegel, mate van versuikering, alco- holpercentage, resultaten op inspanningstesten enzovoort. De legitimiteitsgerichte stelselverandering stuurt de markt in een richting waarbij zorgconsumenten de vraag formuleren en andere par- tijen zoals de zorgverleners hun aanbod daar tegenover kunnen stellen. Het lijkt mij een bevrijding van een door de overheid opgelegd zorgaan- 23 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 23 21-02-2008 15:40:28
    • WE ZIJN DE KLOS bod. Voor de zorgconsument moet gaan gelden: wie betaalt, die be- paalt. 1.3.2 Pijler 2: laat innovatie toe In een goed functionerende democratie hebben burgers de controle over hun samenleving via politieke partijen. De burgers kanaliseren hun macht in de politieke instituties. De invloed van de burger in de zorgsector is echter zeer gering. De inhoudelijke aspecten van de gezondheidszorg worden grotendeels aan technocratische commissies overgelaten, zoals de Commissie Farma- ceutische Hulp en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Zij adviseren de minister product na product in procedure na procedure. En daarop gebaseerd wordt besluit na besluit genomen, omdat de mi- nister de gegeven adviezen meestal slechts kan volgen. Ik krijg de in- druk dat de zorgbureaucratie van de overheid een eigen leven leidt. Besluiten worden genomen op grond van rapporten van ambtenaren. De tienduizenden Nederlandse ambtenaren leveren samen met hun ex- terne adviseurs een flinke output aan papier. Zij spelen hierbij leentje- buur bij andere westerse landen3 en Japan, en proberen met deze landen consensus te bereiken over de voorgeschreven hightech handelswijzen in de zorg. Er zijn op deze manier oerwouden aan voorschriften en classificaties ontstaan die veel omvatten. Maar daarin ontbreekt het vaak aan een medisch-inhoudelijke classificatie. Hierdoor zijn de rapporten niet al- leen nooit goed genoeg, maar is er ook eindeloos veel werk voor de ambtenaren. De technocratische commissies hoeven in een dergelijk oerwoud hun verantwoordelijkheden zelden te nemen. Kritiek verzandt in de wille- keur van eerdere beslissingen en in een kluwen regels. Dit wordt wel ‘tribunemanagement’ genoemd. De opinieleiders die in de commissies zitting hebben, kunnen namelijk veel gadeslaan – en desgewenst in- vloed uitoefenen – maar nemen weinig verantwoordelijkheden. De organisatie van de zorgsector heeft op deze manier veel weg van een technocratische oligopolie, waarin de markt door slechts enkele ondernemers beheerst wordt. Verantwoordelijkheden van betrokken partijen wordt zelden gedefinieerd. De minister heeft er belang bij commissieleden te hebben die helpen het budget te handhaven. Het oerwoud aan overheidsbeleid verknoopt de politieke instituties steeds 24 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 24 21-02-2008 15:40:28
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING verder met de belangen van andere partijen. Zo kan via lobby grote invloed worden verkregen op het goedkeuren en vergoeden van medi- cijnen. Dit is volgens mij onmiskenbaar het geval bij hiv/aids. Het probleem dat ik hiermee vooral heb, is dat de politieke onder- kenning van de belangen van specifieke groepen maar niet op gang komt. Verschillen tussen segmenten burgers worden onvoldoende on- derkend. Hierdoor komt de vraagontwikkeling niet op gang. In plaats van de vraag te stimuleren, zegt de politiek gericht te zijn op het zorgaanbod en de gelijkelijke toepassing ervan. Ik ben van mening dat de overheid de politieke oriëntatie op gelijkheid alleen met de mond belijdt. Ondertussen groeit de bureaucratie van de zorgplaneconomie ongestoord verder en handhaven de ambtenaren hun macht. De belan- gen van de burger komen op de tweede plaats. De overheid heeft als uitgangspunt van haar beleid, dat alle burgers gelijke behandeling krijgen in de zorg. Dit is volgens mij een loze poli- tieke uitspraak die in de praktijk niet wordt waargemaakt. In de prak- tijk wordt de zorg naar mijn mening zelfs zeer ongelijk toegepast. Bovendien stimuleert dit politieke uitgangspunt van onze sociale ver- zorgingsstaat de burgers niet om gezond te blijven. De huidige politieke uitwerking van het beginsel van gelijkheid in de zorg zet de wereld zelfs op zijn kop. Burgers die gezond gedrag verto- nen, betalen evenveel zorgpremie als burgers die ongezond leven en als gevolg daarvan veel ziektekosten veroorzaken. Door vereffening, om- slagregels en het verplicht vol meebetalen aan premies en belastingen wordt ongezond gedrag niet ontmoedigd. De ‘vervuiler’ betaalt geen cent extra in ons huidige zorgstelsel. Er is veel meer vraag aan de zorgsector dan er capaciteit beschikbaar is. Hierdoor staat de kwaliteit van de zorg voor iedereen onder druk. Deze overvraging is voor een belangrijk deel toe te schrijven aan onge- zond gedrag. Het is voor mij de vraag of dit wel een eerlijk systeem is voor mensen die gezond leven en altijd vol premie betalen zonder vaak te declareren. Het kan vóórkomen dat zij na vijftig jaar betaald te heb- ben op een wachtlijst voor kankerchirurgie komen te staan, omdat de zorgsector overvraagd is. Die wachtlijst kan hun dood tot gevolg heb- ben, doordat de tumor zo de kans krijgt uit te zaaien. Hiermee leg je mijns inziens een bom onder het solidariteitsbeginsel in de zorg, waar- op de gelijke behandeling voor iedereen is gebouwd. De politiek is enorm gefocust op die gelijkheid in de zorg zonder dat 25 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 25 21-02-2008 15:40:29
    • WE ZIJN DE KLOS ze in de praktijk veel bereikt. De politiek besteedt volgens mij onvol- doende aandacht aan de principes van vrijheid en broederschap. Vrij- heid van keuze van een betrokken burger wordt niet nagestreefd. Er wordt ook zelden intensieve behandeling, inclusief innovatieve zorg, betaalbaar gemaakt voor specifieke groepen. Dit gebeurt vooral niet als deze groepen geen politieke druk uitoefenen. Ik denk dat de huidige politieke oriëntatie op het principe van gelijk- heid niet goed is. Het is namelijk in de praktijk heel uitzonderlijk als een geneesmiddel of een behandeling algemeen nuttig en toepasbaar is. Dit komt eigenlijk alleen voor bij sommige vaccinaties zoals tegen polio. Alleen bij vaccins verbetert de populatiebescherming naarmate ze meer algemeen worden toegepast. De overheid zou zich niet langer moeten bezighouden met het in de- tail voorschrijven van activiteiten die voor iedereen gelden in een zorg- planeconomie. In plaats daarvan moet de overheid mandaten verlenen aan marktpartijen voor onderzoek en toepassing van (kandidaat-)ge- neesmiddelen en behandelingen. Het accent van de overheid moet ver- schuiven van voorschrijven voor iedereen naar het resultaatgericht toezicht houden. De overheid moet burgers vrijheid van keuze geven en het mogelijk maken om voor groepen burgers specifieke behandelingen te ontwikkelen. Alleen politiek actieve groepen met een sterke lobby, zoals de hiv-posi- tieve homoseksuelen, lukt het op dit moment om hun belangen behar- tigd te krijgen. Als uitzondering op de regel hebben deze groepen het wereldwijd voor elkaar gekregen dat kandidaat-geneesmiddelen on- middellijk worden geregistreerd en vergoed. In veel landen, waaronder ook Nederland, worden met subsidies de werking en de veiligheid van alle hiv-geneesmiddelen voor alle patiën- ten centraal gemeten. Het is deze groep burgers gelukt om overheden een minder sterke rem te laten zijn op de research en development (R&D) van geneesmiddelen. Daardoor kon de farmaceutische industrie veel nieuwe hiv-producten op de markt brengen. Zo is de kans op het over- lijden van hiv-positieve patiënten in relatief korte tijd spectaculair af- genomen. De meeste groepen burgers hebben geen sterke lobby. De meerder- heid van de patiënten is niet georganiseerd in belangengroepen. Hoe moeten ze dan krachtig lobbyen voor een oplossing van hun medische problemen? Ik denk dat dit passieve gedrag wordt versterkt door het 26 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 26 21-02-2008 15:40:29
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING overheidsbeleid dat gericht is op het produceren van een eenheids- worst. Met de primaire politieke oriëntatie op gelijkheid worden wei- nig groepen onderscheiden en zijn er weinig behandelingen gericht op specifieke groepen patiënten. Dan is het moeilijker om elkaar te vinden en samen te vechten tegen de bierkaai om een vernieuwende behande- ling te krijgen. Diabetespatiënten met een indicatie voor een bloedsuikerverlagend pilletje zijn erkend door de registratieautoriteit. Deze indicatie doet de patiënt naar mijn idee weinig recht. Sommige patiënten met suiker- ziekte kunnen relatief veel eten en wat dikker zijn. Andere tolereren amper voedsel en zeker geen fastfood. Weer andere eten dwangmatig onder de invloed van reclame, terwijl weer andere proberen gelukkig te worden door teveel te eten en te drinken. Bij alle subgroepen gaat het om een combinatie van medisch en sociaal bepaalde factoren. Het hui- dige aanbod aan oplossingen bestaat voornamelijk uit dure medische antwoorden met weinig toegevoegde waarde op de algehele gezond- heid. Het zorgaanbod gaat grotendeels voorbij aan de behoeften van al deze subgroepen en is daardoor vaak wel duur maar niet effectief. Grip krijgen op het ontstaan van overgewicht is relevant, want sui- kerziekte is een veel voorkomende complicatie bij overgewicht die veel leed veroorzaakt en veel geld kost. In de VS worden de extra zorgkosten van deze vorm van diabetes geschat op 117 miljard dollar per jaar (But- ler, 2004) en in de Europese Unie op 70 miljard euro per jaar (2004).4 Dit zijn alleen nog maar de extra gerealiseerde zorgkosten, want het is bekend dat diabetespatiënten vaak worden onderbehandeld. Zouden ze allemaal volgens de richtlijnen worden behandeld, dan zouden de extra zorgkosten nog veel hoger uitvallen. Overeten en te weinig lichaamsbeweging leiden samen tot allerlei andere complicaties. Ze vormen waarschijnlijk de belangrijkste oor- zaak van opname van patiënten in een zorginstelling. Ik schat dat de kosten van overgewicht twee tot drie keer hoger liggen dan de extra zorgkosten die door suikerziekte worden veroorzaakt. Daarmee wordt een zesde deel van de totale mondiale kosten van gezondheidszorg van jaarlijks bijna vierduizend miljard euro veroorzaakt door overgewicht (ongeveer drieduizend miljard in 2004).5 Ziekenhuizen en verzor- gingstehuizen liggen voor het merendeel vol met patiënten die hier- voor hightech, vooral ‘eind-van-leven’ behandelingen krijgen. Behandeling voor complicaties als hersenbloedingen, hartinfarcten, gangreen, dementie, hartfalen, verlies van de nierfunctie, blindheid, 27 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 27 21-02-2008 15:40:30
    • WE ZIJN DE KLOS impotentie, depressie, verlies van gevoel aan tenen en vingers, huid- zweren en etalagebenen; de lijst van in dit verband vergoede zorgacti- viteiten is nog veel langer. Overgewicht is een explosief groeiend verschijnsel. De extra zorgkosten zullen dus alleen maar verder stijgen. Het is in de praktijk onmogelijk om iedereen al deze behandelingen te geven. Hiervoor ontbreken de middelen in termen van geld en opge- leide zorgverleners. Alle reden dus om serieus naar mogelijkheden voor preventie te zoeken. Maar ons zorgstelsel is hierop niet ingericht. Als mensen nog gezond zijn wordt hun behandeling niet vergoed, hoe ge- wenst en dringend die ook mag zijn. Talloze geavanceerde medische oplossingen mogen niet worden toegepast. Er wordt pas voor betaald als mensen ernstig ziek zijn. Preventie van schadelast wordt niet be- loond. Ik vind dat de overheid haar kop niet in het zand mag steken. Ze moet overgewicht en de daaraan gerelateerde overvraag op de zorgsector effectief gaan aanpakken. De overheid zal de ‘overeters’ moeten gaan identificeren en relevante subgroepen definiëren. De huidige groepsde- finities die de overheid hanteert zijn archaïsch. Ze sluiten totaal niet aan bij de grondslag van de biotechnologie waarin een stroom van uit- vindingen wordt gedaan die relevant is voor subgroepen. Het is niet goed dat sociale determinanten van fout eetgedrag zelden worden ge- bruikt, terwijl deze determinanten de belangrijkste aanjagers zijn van de huidige vetzuchtepidemie (Christakis, 2007). Genetische factoren lijken een kleine rol te spelen (The Wellcome Trust Case Control Con- sortium, 2007). Sociale determinanten die wel gebruikt worden, zijn meestal slechts politiek gebaseerd. Ze worden bijvoorbeeld gebruikt om rijk en arm, en verschillen tussen burgers te nivelleren of om te bepalen op welke uit- kering een burger recht heeft. Deze determinanten zullen niet helpen bij het vaststellen van betere individuele behandelmethoden. De on- doorzichtige en medisch irrationele stereotypering van de burger die de overheid de zorgsector oplegt, helpt ook niet bij het ontwikkelen van mensen. Er is vaak op gewezen dat het publiek erbij gebaat zou zijn als mensen het verschil zou leren tussen genetische en sociaal-economi- sche gezondheidsfactoren (Epstein, 2007). Groepen worden in de Nederlandse zorgsector te beperkt, te inconse- quent en op historische categorieën gedefinieerd. Groepen worden bo- vendien zoveel mogelijk weggestreken door de Zorgverzekeringswet. 28 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 28 21-02-2008 15:40:30
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING Dit maakt de bevolking gemiddeld op determinanten als ziekte, leeftijd, geslacht en regio. Het is voor verzekeraars financieel gezien zinloos om bijvoorbeeld risicogroepen voor overgewichtsdiabetes te identificeren. Ik vind dat de zorgsector veel meer impulsen moet krijgen om groe- pen toch te determineren. Dit biedt de sector kansen om betere oplos- singen aan te bieden. Lifestylefactoren en de arbeids- en gezinssituatie hebben een belangrijke invloed op de medische consumptie en het welbevinden. In het huidige aanbod wordt hiermee geen rekening ge- houden. Op preventie gerichte coaching is effectief en doelmatig bij som- mige burgers die teveel eten. Maar helaas wordt dit niet vergoed. Loodgieterachtige hightech medische verrichtingen zoals dotteren en het plaatsen van een stent kennen wél aantrekkelijke vergoedingen. Deze aantrekkelijke vergoeding verklaart de relatief snelle introductie en het massale gebruik van deze technieken.6 Ik vind dat niet de ver- goeding maar de doelmatigheid voor de zorgconsument de keuze voor een behandeling of product moet bepalen. Er zijn veel medische determinanten die van groot belang zijn voor burgers en die de effectiviteit van behandelingen verbeteren. Met be- hulp van deze determinanten is de zorgverlener veel beter in staat om te bepalen welke specifieke zorgproducten zijn geïndiceerd in een specifiek geval. Deze determinanten worden op dit moment maar be- perkt ontwikkeld. Onder de huidige regelgeving is het winstgevender om groepen juist zo algemeen mogelijk te beschrijven. Groepsver- schillen en uitzonderingen verdwijnen met statistiek onder het maai- veld. Sommige groepen slikken daardoor middelen of krijgen behandelingen waar zij geen baat bij hebben. Het komt ook voor dat een goede behandeling niet wordt gegeven omdat die niet wordt ver- goed. De huidige overheidsbureaucratie staat volgens mij echte innovatie in de weg. Het is goedkoper voor de industrie om te wachten tot de con- currentie een innovatie heeft laten registreren bij de autoriteiten dan dit zelf te doen. Het is winstgevender om met een goedkoper vergelijk- baar ‘me‑too-product’ als tweede of derde te komen. Het is vrijwel onmogelijk om te proberen de door de overheid aan de sector voorgeschreven activiteiten te veranderen of om een groep te definiëren die haaks staat op een bestaande definitie. Vaak zijn groepen gedefinieerd om historische redenen of omwille van consensus, en als zoiets eenmaal is verankerd in de bureaucratie is er haast niets meer 29 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 29 21-02-2008 15:40:30
    • WE ZIJN DE KLOS aan te veranderen. Bijna zonder uitzondering belemmert de regelgeving een meer gedifferentieerde productontwikkeling. Met pijler 2 wil ik het innovatievermogen van de zorgsector verbeteren op een manier die politiek directer is georiënteerd op de belangen van groepen consumenten. Ik verwacht dat daarmee innovatie wordt ver- gemakkelijkt. Zorgconsumenten zijn niet anders dan andere consu- menten. De diversiteit van individuele voorkeuren kan niet zonder meer samengevoegd worden in een algemene voorkeur zonder de indi- viduele voorkeuren geweld aan te doen (Arrow, 1963). Bovendien kan met meerderheidsstemmen in een westerse democratie elk denkbaar resultaat worden verkregen (McKelvey, 1976). Met meerderheidsstem- men kan ook elke oplossing vernietigd worden door een alternatief (Plott, 2001). Ik verwacht dat dit wegstemmen van oplossingen in een meerpartijenstelsel als het Nederlandse vaak optreedt. Innovatie in de zorgsector zal dus langs deze weg niet effectief tot stand kunnen ko- men. Mijn aanbeveling is dan ook om de overheidsregulatie zodanig aan te passen dat de burger zelf op een directe manier de vraag in de zorg- markt vorm kan geven. Als basis hiervoor moeten mijns inziens perio- dieke gezondheidsevaluaties van de bevolking komen. Deze moeten de burger een genuanceerd inzicht bieden in de relatie tussen het indivi- duele gedrag en de vastgestelde gezondheid. Bij een verminderde ge- zondheid moet de burger zelf een oplossing kunnen kiezen. Oplossingen worden betaald uit het basiszorgverzekeringspakket, uit aanvullende zorgpakketten of rechtstreeks door de zorgconsument. In het voorgestelde politieke beleid is de keuze voor een oplossing niet langer vrijblijvend. Als de burger keuzen blijkt te maken die de eigen gezondheidstoestand verslechteren, leidt dit tot een stijging van de ver- plichte premie voor het basispakket. Het omgekeerde geldt ook. De premie daalt bij een betere algemene conditie. De kern is dat er zo diversiteit van de vraag kan ontstaan, waarop de zorgmarkt kan inspelen. Het kenmerk van markten is immers dat zij er goed in zijn, grip te krijgen op een geïndividualiseerde vraag. Als de zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie in een zorgmarkt opereren, kunnen zij op de gediversifieerde vraag reageren. Er zijn aanwijzingen in de literatuur waaruit blijkt dat groepen die ver- schillend zijn wat betreft identiteit en functionaliteit innovatiever zijn (Nemeth, 1986). Populaties met groepen met diverse voorkeuren zijn 30 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 30 21-02-2008 15:40:31
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING ook innovatiever dan homogene populaties (Triandis, 1965). Ik denk dat diversificatie van vraag en aanbod gunstig uit zal pakken voor de gezondheid van de Nederlanders, en dat de zorg in Nederland veel beter en goedkoper wordt. 1.3.3 Pijler 3: houd toezicht op zorg aan de hand van resultaten Wat mij het meest bevreemdt aan de regulatie van de zorgsector, is dat er geen sturing wordt gegeven op de gewenste marktontwikkeling. Juist met betrekking tot de zorgsector is er al in de jaren ’60 betoogd dat de politieke instituties structurele veranderingen zouden moeten door- voeren op dit punt. De klassieke economische wetten van vraag en aanbod moeten gebruikt worden in de zorgsector. George Akerlof ar- gumenteerde bijvoorbeeld al in 1970 dat de overheidsbureaucratie re- gulatie in het leven moet roepen die de burger zekerheden verschaft over de kwaliteit van de zorgproducten (Akerlof, 1970). Alleen als daarop toezicht wordt gehouden kan de zorgmarkt zich ontwikkelen en de overheid legitimiteit verwerven. Uit economische literatuur is gebleken dat Akerlofs analyse ook van toepassing is op producten uit andere sectoren, zoals hypotheken en tweedehands auto’s. Dit heeft geleid tot herstructurering van die mark- ten en tot nieuwe, op kwaliteit gerichte regulatie. Dit heeft hun ont- wikkeling steeds verder versterkt. Het is in deze context onbegrijpelijk dat er bijna veertig jaar later niets is gebeurd aan dit soort regulatie in de zorgsector. In de zorgsector is de noodzaak tot verandering nota bene als eerste onderkend. Boven- dien heeft de consument in de zorgsector ook veel belang bij goede regulatie van kwaliteit van zorgproducten, want zijn leven kan ervan afhangen. Zonder toezicht op de kwaliteit van zorgproducten kunnen minder ge- wetensvolle partijen de sector afromen en humbug verkopen. Dit is mo- reel verwerpelijk, omdat behandelingen het verschil kunnen betekenen tussen leven en dood. Het is ook economisch niet goed, omdat burgers dan hun vertrouwen in de zorg verliezen, zelfs in goede producten om- dat zij het verschil vaak niet kennen. Hierdoor kan prijserosie optreden en kan de zorgsector in verval raken. In de zorgsector in Nederland wordt op dit moment zelden systema- tisch gemonitord op kwaliteit. Resultaten van behandelingen lijken er 31 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 31 21-02-2008 15:40:31
    • WE ZIJN DE KLOS in de zorgsector niets toe te doen. En zonder systematische aanpak kan van resultaten van behandelingen ook niets worden geleerd. Zorgverle- ners worden zelden betaald om iets van een behandeling te leren. De overheid gaat ervan uit dat dit niet nodig is. De overheid houdt wel toezicht op zaken als de door haar bepaalde budgetten van de instellingen. De bedoeling is dat hiermee dezelfde zorg aan alle burgers wordt aangeboden. Dit is in de praktijk niet haal- baar, en brengt allerlei ongewenste effecten met zich mee. Ik weet zeker dat in februari de kansen op een adequate behandeling in een instelling met veel budget veel beter zijn, dan in december in een instelling met weinig budget. Steeds meer zorgconsumenten komen erachter dat het budget van een ziekenhuis bepaalt of ze een noodzakelijke behandeling ook echt zullen krijgen. De decennia nagestreefde zorgaanbodsturing is dan ook politiek onverstandig. Beloften die niet worden nagekomen zijn rampzalig voor een zorgdragende samenleving. Ze leiden tot af- name van vertrouwen van de burger in de overheid. Op sommige terreinen is er in de Nederlandse zorgsector sprake van eroderende prijscompetitie. Bijvoorbeeld tussen zorgverzekeraars on- derling wanneer zij werknemers van bedrijven contracteren die een gunstig te verzekeren groep vormen in het huidige stelsel. Erosie is ook merkbaar aan de vertraging waarmee vernieuwingen op de markt ko- men. Nederland heeft de kraan voor vernieuwingen in de zorgsector flink dichtgedraaid. De zorg in sommige buitenlandse centra is hier- door beter dan in Nederland. Dit zijn signalen dat onze zorgsector in verval raakt. Met pijler 3 beoog ik dit verval te keren. Het overheidstoezicht moet de kwaliteit van de zorglevering centraal stellen. De markt moet gesti- muleerd worden om zorgconsumenten, zorgverleners en andere rele- vante partijen waardevolle informatie te laten leveren over de zorg. Ik verlang van de overheid een actieve inhoudelijke sturing op resultaten. De markt moet verplicht worden de kwaliteit en resultaten van gele- verde zorg te meten. De overheid moet zorgen dat de markt een goede classificatie van groepen en zorgproducten ontwikkelt, zodat resultaten van geleverde zorg met elkaar vergeleken kunnen worden. De overheid zou niet langer zelf het budget en de activiteiten in de zorg in detail moeten bepalen, maar zich beperken tot een beleidsvor- mende politieke rol. De markt kan dan zijn werk doen. Ik verwacht dat de zorgsector niet op de rem zal trappen maar het innovatietempo juist 32 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 32 21-02-2008 15:40:31
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING zal versnellen. De markt zal op de kwaliteit van behaalde resultaten voor de consument gaan competeren. Ik hoop dat het centraal stellen van de resultaten ook de politieke discussie met de burger over de morele aspecten van de zorg kan nuan- ceren. De overheid is nu in de discussie over embryonale stamcelthera- pie ongenuanceerd, omdat ze vrijwel elke verandering in de zorgsector zo lang mogelijk remt. Met een resultaatgericht zorgstelsel heeft de overheid een belang om diversiteit van vraag en aanbod te accepteren. Wellicht zal de overheid diversiteit zelfs gaan stimuleren, om zo bij- voorbeeld op de noden van minderheidsgroepen een specifiek ant- woord te krijgen. Het centraal stellen van resultaten stuurt marktpartijen ook veel sterker dan we dat nu gewend zijn. In gedrags- conventies en certificaten kunnen de markt concrete kwaliteitseisen en resultaatafspraken worden opgelegd. De overheid houdt in mijn ogen de rol van toezichthouder op de markt. Zij moet immers de zorgconsument zekerheid verschaffen over de kwaliteit van de zorgproducten. De overheid moet daarom de be- trouwbaarheid van resultaatmetingen gaan borgen. In het nieuwe stel- sel wordt medisch-inhoudelijke informatie over groepen commercieel geleverd door de markt. In kennisbanken worden voorkeuren van groepen zorgconsumenten gerelateerd aan de mogelijkheden van zorgleveranciers. Kennisbanken gaan vraag- en aanbodanalysen leve- ren. Groepen burgers kunnen dan samen met ondernemers kennis ont- wikkelen waarmee de informatie-economie kan groeien. De overheid moet hiervoor de politieke kaders scheppen. Ik verwacht dat resultaatmetingen door de markt anders zullen worden uitgevoerd dan de overheid die nu doet. Zo zette de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onlangs zorginstellingen op de zwarte lijst, die niet voldeden aan de door dezelfde Inspectie ontwikkelde en uitge- voerde resultaatmetingen, die prestatie-indicatoren worden genoemd.7 De Inspectie nam drie rollen op zich: het kiezen van de criteria waarop werd gemeten, het verrichten van de metingen zelf, en het handhaven van de zorgkwaliteit. Deze rollen horen mijns inziens niet alledrie thuis bij de IGZ en zijn in dit geval ook niet naar behoren ingevuld. Er zijn enkele metingen van verschillende, onsamenhangende medische details verricht, die door hun beperkte aantal te eenvoudig zijn geformuleerd. De metingen zijn medisch-inhoudelijk niet goed gekozen (Zuylen, 2007; Giard, 33 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 33 21-02-2008 15:40:32
    • WE ZIJN DE KLOS 2007). De belangen van de burger worden er bovendien niet mee ge- diend (Pillay, 2007). De metingen zeggen eigenlijk niets over de kwali- teit van de geleverde zorg. Op deze manier wordt niet op de juiste manier toezicht gehouden op de complexe geneeskunde. Het aansturen van kwaliteit in de zorgsector is volgens mij een taak van de centrale autoriteit, het ministerie van Volksgezondheid. Het is geen taak voor de Inspectie, omdat het een fundamentele beleidsvor- mende taak is die gecoördineerd moet worden met de rest van het be- leid. De coördinatie van taken bij de overheid faalt in mijn ogen jammerlijk. Een duidelijke afstemming van taken en verantwoordelijk- heden tussen de diverse overheidsinstellingen is er niet. Het is een rat- jetoe op het ministerie van Volksgezondheid en de diverse daarvan afhankelijke autoriteiten en instituten. De situatie is niet te vergelijken met beter gereguleerde sectoren als de bancaire sector waar één centrale bank de gecoördineerde regie voert over alle commerciële banken, die zelf ook weer politiek gedefinieerde eigen verantwoordelijkheden heb- ben. Ik vind dat de overheid niet langer zelf metingen moet ontwikkelen en uitvoeren. Ze moet ook geen zwarte lijsten beheren en publiceren. De overheid moet beleid ontwikkelen waarmee de zorgmarkt wordt gedwongen zelf de kwaliteit te bewaken en resultaatmetingen uit te voeren. De overheid moet wel op de uitvoering ervan toezicht hou- den. Een commerciële partij als Elsevier heeft al een algemene zorgindex ontwikkeld voor ziekenhuizen, zij het dat deze weinig diep graaft. El- seviers eigen organisatie levert het meetsysteem, de meting en de publi- catie van de resultaten. Echt informatief over de kwaliteit van de geleverde zorg is deze index niet. De kwaliteit van het eten in een zor- ginstelling lijkt belangrijker dan de resultaten bij ongevalschirurgie, om maar eens wat te noemen. Elsevier kan hier in mijn ogen niet veel aan doen, omdat er geen geschikte bronnen met zorgresultaten van de zorgsector zijn. Ik vind dat Elsevier in de toekomst bij publicaties gebruik moet kun- nen maken van resultaten in de markt die kennisbanken ontwikkelen. Kennisbanken zullen voor partijen zoals Elsevier databronnen worden. Elsevier kan dan bijvoorbeeld analysen hierop loslaten over diverse ken- nisbanken heen. Een ander mogelijk alternatief is dat Elsevier misschien wel zelf een eigen kennisbank wil ontwikkelen en hiervoor investeer- ders vindt. 34 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 34 21-02-2008 15:40:32
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING Ik vrees dat onafhankelijke kennisbronnen over de zorg voorlopig een toekomstdroom zullen zijn. In Nederland wordt nog steeds fors geïn- vesteerd in het verder optuigen van een zorgplaneconomie. Ook buiten Nederland vindt men geen overheden die met politiek beleid de ont- wikkeling van de zorgvraag voor de informatie-economie op gang brengen. Overal bepalen overheden dominant de uitvoering. Via beta- lingssystemen wordt overal geprobeerd de levering van voorgeschreven medische activiteiten in detail te dicteren. Als voorbeeld noem ik de eis dat bloeddrukmetingen alleen door ge- certificeerde zorgverleners mogen worden verricht. Aangezien wel de activiteiten worden gedefinieerd, maar niet de resultaten, werkt dit re- gime verstarrend. Er zijn nog nauwelijks systemen waarmee resultaten van zorglevering worden gemeten in termen van gezondheidswinst (Rosenthal, 2006). Metingen worden vaak van tevoren aangekondigd, zodat onderzochte centra de gelegenheid krijgen hun resultaten op te poetsen door zie- kere patiënten naar andere centra te verwijzen (Lee, 2007). Ook het centraal stellen van patiënten in plaats van overheden, zorgverzeke- raars, ziekenhuizen of artsen is nog slechts een denkbeeldige strategie.8 Hierdoor is het vrijwel onmogelijk resultaatgerichte informatie over patiënten te verzamelen (Davis, 2007). Ik vind dit onacceptabel als ik bedenk dat er wel disproportioneel grote uitgaven worden gedaan voor zorginformatiebeleid en de uitvoering van de zorgadministratie. De huidige systemen maken het vrijwel onmogelijk de patiënt te in- formeren over de resultaten die verwacht kunnen worden bij de zorgle- vering. De ontnuchterende conclusie is dat de overheid een enorme vinger heeft in de pap van de zorgsector, maar dat er nog geen regulatie is waarmee de zorginformatie-economie zich kan ontwikkelen. Er wordt zelfs niet aan gewerkt. Met pijler 3 stel ik een stelselwijziging voor die de rol van de centrale politieke instituties beperkt tot het ontwikkelen en handhaven van politiek beleid. De overheid zal het gebruik van kennisbanken moeten stimuleren. Dankzij deze kennisbanken kan de doelmatigheid van be- handelingen voor omschreven groepen zorgconsumenten worden be- waakt. Verder kan de prijs-kwaliteitverhouding van producten en behandelmethoden worden geborgd. Zo kan de overheid toezicht op de zorgsector houden, zonder alle activiteiten in detail voor te schrij- ven. 35 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 35 21-02-2008 15:40:33
    • WE ZIJN DE KLOS Voorwaarde voor het goed functioneren van de markt is, dat het over- heidsbeleid samenhangend is. Ik vind dat het borgen van de product- kwaliteit en het toegankelijk maken van resultaatinformatie voor omschreven groepen verplicht gesteld moet worden. Het leveren van deze kennis moet door de centrale autoriteit van het ministerie van Volksgezondheid gedelegeerd worden aan kennisbanken. Ik verwacht dat hun werk deels door de overheid, deels door marktpartijen vergoed zal worden, zodat deze organisaties zich in competitie op de zorgmarkt kunnen specialiseren. De kennisbanken moeten zich ontwikkelen tot door de overheid ge- certificeerde informatiebronnen voor alle betrokken partijen van de zorgsector. Dit is in het belang van zowel de zorgconsument, de zorg- verleners als de industrie. 1.4 Verwijzingen 1. Persoonlijke communicatie met A.E. Boeken Kruger, kankerspecialist Utrecht Medisch Centrum, 10 augustus 2007. 2. Brouwer, W., F. Rutten, E. Schut. ‘Dure medicijnen geen schuld van apo- thekers.’ Opinie. NRC Handelsblad, woensdag 9 mei 2007: 6. 3. De westerse cultuur wordt zo genoemd, omdat ze oorspronkelijk ont- stond op het westerse deel van de Euraziatische landmassa. Het Westen wordt begrepen als de dominante cultuur van het westerse deel van Europa inclusief etnische afstammelingen in Zuid-Afrika, Australië, Canada, Nieuw-Zeeland en de VS (Huntington, 2002). 4. Vertoog van Eurocommissaris Byrne in EU-gezondheidszorg meeting in Cork, Ierland 12 mei 2004. NRC Handelsblad, donderdag 13 mei 2004. 5. De schatting wordt gemaakt voor landen die zijn aangesloten bij de Or- ganisation for Economic Co-operation and Development (OECD) met Gross Domestic Product (GDP) van 27.661 miljard dollar en uitgaven aan gezondheidszorgproducten (inclusief diensten) van 8,9% in 2004. Getallen zijn geïnfleerd voor private zorguitgaven en niet-OECD landen; www.oecd.org. Laatst bezocht 1 oktober 2006 (kosten VS zijn verdub- beld om de mondiale kosten van de gezondheidszorg te berekenen). 6. Lezing ‘Developments in cardiovascular medicine over the decades’. O. Faergeman. Pfizer Vascular Update symposium. St. Olofskapel, Barbizon Palace hotel, Amsterdam, 9 feb. 2007. 36 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 36 21-02-2008 15:40:33
    • BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING 7. A. Brinkman, 2007, ‘Zwarte lijst behoeft alternatief’. Nieuwsachter- grond Mednet magazine 4: 8. 8. American College of Physicians. ‘A system in need of change: restruc- turing payment policies to support patient-centered care’. www.acpon- line.org/hpp/statehc07_5.pdf. Laatst bezocht 8 feb. 2007. 1.5 Literatuur Akerlof, G.A., M. Maun, 1970, ‘The Market for ‘Lemons’: Quality Un- certainty and the Market Mechanism.’ Quarterly Journal of Economics 84: 488-500. Arrow K., 1963, ‘Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care.’ American Economic Review. Baumrin, B.H., 2002, ‘Why there is no right to health care.’ In Medi- cine and Social Justice. Eds. R. Rhodes, M.P. Batting and A. Silvers. Oxford: Oxford Univ. Press: 78-96. Butler, D., 2004, ‘Science of dieting: slim pickings.’ Nature 428: 252-4. Christakis, N.A., J.H. Fowler, 2007, ‘The spread of obesity in a large social network over 32 years.’ N. Engl. J. Med. 357: 370-379. Davis, K., 2007, (Editorial) ‘Paying for care episodes care coordina- tion.’ N. Engl. J. Med. 356: 11. Dyson, F., 2007, ‘Our biotech future.’ The New York Review of Books July 19, 2007: 4-8. Epstein, S., 2007, ‘Inclusion. The politics of difference in medical re- search.’ Chicago: The University of Chicago Press. Ezzell, C., 2003, ‘The price of pills.’ Scientific Am. July 16 Issue 289: 25. Giard, R.W.M., 2007, ‘Prestatie-indicatoren ongeschikt om complexe zorg te beoordelen én te verbeteren.’ Ned. Tijdschr. Geneeskunde, 2007; 151; 957-959. Huppes, W., 2001, ‘Kwaliteit Resultaatanalyse systeem.’ Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), Publicatienummer 01/11 VWS Den Haag. Rijswijk: Europrint Meinema. Kuttner, R., 2008, Market-based failure – a second opinion on U.S. health care costs. N. Engl. J. Med. 358: 549-552. Lee, T.H., Torchiani D.F., Lock, J.E., ‘Is zero the ideal death rate?’ N. Engl. J. Med. 111-113. 37 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 37 21-02-2008 15:40:34
    • WE ZIJN DE KLOS McKelvey, R.D., 1976, ‘Intransivities in multidimensional voting models and some implications for agenda control.’ Journal of Economic Theory 18: 1-22. Nemeth, C., 1986, ‘Differential contributions of majority and minor- ity influence.’ Psychological Review 93: 23-32. Pillay, J., J.C. van der Wouden, L.P.H. Leenen, 2007, ‘De prestatie- indicator ‘heupfractuur: opereren binnen 24 uur’ retrospectief toege- past bij 217 patiënten in het Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000-2003: postoperatief minder vaak pneumonie, maar niet minder sterfte.’ Ned. Tijdschr. Geneeskunde, 2007; 151: 967-970. Plott, C.R., 2001, ‘Information, Finance and General Equilibrium: Collected Papers on the Experimental Foundations of Economics and Political Science.’ Cheltenham Glos: Edward Elgar Publishing. Pronk, M., C. Schoonderbeek, 2007, ‘Medicijnen met meerwaarde.’ Medisch Contact 62: 632-635. Rosenthal M.B., B.E. Landon, S.-LT. Normand, et al, 2006, ‘Pay for performance in commercial HMOs.’ N. Engl. J. Med. 355: 1895-1902. The Wellcome Trust Case Control Consortium, 2007, ‘Genome-wide association study of 14,000 cases of seven common diseases and 3,000 shared controls.’ Nature 447: 661-678. Triandis, N., E. Hall, R. Ewen, 1965, ‘Member heterogeneity and dyadic creativity.’ Human Relations 18: 33-55. Van Zuylen, A., 2007, ‘Transparantie maakt infarctzorg ondoorzich- tig.’ HeathDirectCardiologie 3: 29-30. 38 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 38 21-02-2008 15:40:34
    • Hoofdstuk 2 De onvermijdelijke paradigmaverandering 2.1 Inleiding Moderne westerse overheidsbureaucratieën zijn ver boven hun effi- ciënte organisatielimiet uitgegroeid (Huntington, 2002). Nieuwe taken kunnen niet meer in de verticaal georganiseerde vakministeries wor- den uitgevoerd en worden daarom versnipperd over nieuwe autoritei- ten (Tullock, 2005). De afgelopen decennia heeft de overheid een groot aantal van derge- lijke nieuwe autoriteiten in het leven geroepen. Recente voorbeelden zijn het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), de Neder- landse Zorgautoriteit (NZA) en de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De bedoeling is dat deze instituten de industrie reguleren op een ma- nier die de belangen van de burger waarborgt. Daarbij moeten zij oog hebben voor de industriële innovatiemogelijkheden. Dit klinkt allemaal goed, maar ik ben van mening dat de uitvoering van deze taken voor verbetering vatbaar is. Als voorbeeld van subopti- maal functioneren van de autoriteiten beschrijf ik de geneesmiddelen- registratie door het CBG. Deze autoriteit staat soms in een ongunstig daglicht met gevallen van niet-werkende en/of onveilige producten. Soms moeten geneesmiddelen zelfs worden geschrapt uit het handels- register, omdat ze teveel risico’s met zich meebrengen. De enorm toegenomen overheidsregulering heeft het proces om een product geregistreerd te krijgen de afgelopen tientallen jaren steeds kostbaarder en langduriger gemaakt. Het is een teken aan de wand dat ondanks al deze regulatie producten niet veiliger zijn geworden. Dit blijkt bijvoorbeeld uit onverwachte bijwerkingen bij het gebruik van antidepressiva bij jongeren. Rampen, zoals met Vioxx, worden ook niet vaker voorkomen. Complicaties van geneesmiddelengebruik blijven een belangrijke doodsoorzaak. In de VS, waar geneesmiddelencomplicaties enigszins geloofwaardig worden geregistreerd, stijgt het aantal mensen dat overlijdt aan de bij- werking van een geneesmiddel jaarlijks. In 1994 overleden 106.000 mensen in de VS aan de neveneffecten van medicijnen. Bijwerkingen vormen er na hartziekten (743.460), kanker (150.108) en beroerte 39 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 39 21-02-2008 15:40:34
    • WE ZIJN DE KLOS (150.108) de vierde doodsoorzaak in ziekenhuizen. Ze staan in dit rijtje vóór longziekten (101.077), ongevallen (90.523) en longontsteking (75.719) (Lazarou, 1998). Het is niet te beoordelen of de VS het op dit gebied goed of slecht ‘doet’. De verwachting is dat de situatie in Neder- land vergelijkbaar is (Hooft, 2006). De ontwikkelkosten voor nieuwe zorgproducten is de afgelopen ja- ren significant gestegen. Het aantal nieuwe zorgproducten en het tempo waarin ze beschikbaar komen, neemt echter niet toe. Ik ben ervan overtuigd dat het door de huidige overheidsregulering steeds kostbaarder wordt en langer duurt om nieuwe zorgproducten in de markt te zetten. Hierdoor komen er effectief steeds minder nieuwe zorgproducten per geïnvesteerd kapitaal beschikbaar voor zorgconsu- menten. In de literatuur wordt gesteld dat dit niet in het belang is van de bur- ger (Tullock, 2005). Dit lijkt mij plausibel, want de nieuwe technieken en behandelmethoden die op de markt komen zijn vaak beter dan de oude (zie bijvoorbeeld Psaty, 1999). Wanneer deze nieuwe behandel- methoden niet of later beschikbaar komen, is dit niet gunstig voor de patiënt. De rem van de autoriteiten op de ontwikkeling van nieuwe behandelmethoden en -technieken is ook slecht voor andere belang- hebbenden, met name voor de industrie. Veel regels hebben die de beschikbaarheid van uitvindingen remmen maar de veiligheid niet vergroten, is een signaal van een legitimiteitsprobleem van de registra- tieautoriteit. Het signaal is krachtig, wat erop wijst dat het probleem wel ernstig moet zijn. Dit leidt echter tot weinig reflectie bij de registratieautoriteit op het eigen functioneren. Een diagnose wordt niet gesteld. De behan- deling van het probleem is in mijn ogen symptomatisch en bestaat uit het voortdurend verder laten toenemen van het aantal regels en het aantal overheidsinstituten. Binnen de huidige aansturing heeft de regis- tratieautoriteit er weinig belang bij de eigen werkwijze onder de loep te nemen. Op dit moment is de legitimiteit van geneesmiddelenregistratie nog grotendeels verankerd in de kwaliteit van de onderzoekers. Zij produ- ceren de relevante data in opdracht van de farmaceutische industrie. Daarnaast hangt de legitimiteit af van de kwaliteit van de beoordelaars van de overheid. Zij schrijven de rapporten op grond waarvan de poli- tieke beslissing genomen kan worden om een geneesmiddel in het han- delsregister op te nemen. 40 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 40 21-02-2008 15:40:35
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING Als oplossing voor het legitimiteitsprobleem van de registratieautoriteit stel ik voor om een zorgvuldige controle in te richten op de juistheid van genomen beslissingen ten aanzien van geneesmiddelenregistratie. Deze controle moet de markt gaan uitvoeren, terwijl de overheid op die uitvoering toeziet. Zonder correcties op eerdere beslissingen, zoals uit- eindelijk is gedaan voor Softenon, verliest de registratieautoriteit haar legitimiteit. Bij het schrappen van de registratie van Vioxx was sprake van zelfregulatie door de industrie. Dit proces moet volgens mij meer centraal komen te staan. Sinds drie jaar is zelfcontrole in opkomst. De overheid pakt dit op door nieuwe afdelingen voor geneesmiddelenregistratie op te richten en die met Chinese muren af te scheiden. Ook worden er nieuwe overheidsinstituten in het leven geroepen voor zogeheten geneesmid- delenbewaking of farmacovigilantie (vigilantie = waakzaamheid). De overheid legt de industrie een risicomanagementplan (RMP) voor ge- neesmiddelen op. Wanneer de industrie extra veiligheidsmaatregelen krijgt opgelegd bij registratie van een medicijn, moet de industrie actief onderzoek doen naar bijwerkingen van het geneesmiddel. Het toezicht houden op extra veiligheidsmaatregelen en het uitvoe- ren van bijwerkingenmeldingen wordt beide door de overheid gedaan. De overheid meent zo de veiligheidsrisico’s van geneesmiddelen te ver- kleinen, maar ik denk dat de overheid zowel in het toezicht houden op de industrie als in het uitvoeren van geneesmiddelenbewaking tekort- schiet. Op dit moment bestaat geneesmiddelenbewaking, als een genees- middel zonder extra maatregelen is toegelaten, uit de mondiale analyse van spontane meldingen van bijwerkingen door patiënten en zorgver- leners. Ik ben van mening dat het voor het functioneren van de registratie- autoriteit ongunstig is, dat geneesmiddelenbewaking reactief is georga- niseerd; de burger wordt niet pro-actief benaderd en er wordt in mijn ogen onvoldoende gedaan met de praktijkervaring met geneesmidde- len. Zo worden producten in de praktijk zelden voldoende met elkaar vergeleken. Er is ook geen systematische controle op de ervaringen met het gebruik van een medicijn in de praktijk. De overheid heeft onvol- doende controle ingericht op bijwerkingen, off‑label use, actualiteit van labels en bijsluiters, tijdigheid van toelaten, indicatiebijstelling van toe- passing, en veiligheidsmaatregelen. In mijn ogen is de controle op registratiebeslissingen slecht vormgegeven en wordt deze nog slechter 41 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 41 21-02-2008 15:40:35
    • WE ZIJN DE KLOS uitgevoerd. Hierdoor is de geneesmiddelenregistratie onvoldoende aangesloten op de belangen van de burger. De meeste burgers kennen de zorgautoriteiten niet, laat staan dat zij zich bewust zijn van de rol die zij zelf zouden moeten vervullen om deze autoriteiten legitiem te laten functioneren. Ik denk dat de genees- middelenregistratie een legitimiteitsprobleem heeft, omdat de aanslui- ting op het belang van de burger afwezig is. Dit wordt versterkt doordat burgers en zorgverleners zich voegen in het overheidskader door bij- werkingen van geneesmiddelen maar gebrekkig te melden en zelf geen initiatieven te ontwikkelen. Ze blijken niet te kunnen opboksen tegen de dominante maar disfunctionerende staat. Niettemin hebben die- zelfde burgers er juist wel belang bij dat er kennis wordt opgebouwd met behulp van bijwerkingenregistratie. Ik vraag me af hoe het rapporteren over vermeend onjuiste beslis- singen onder deze omstandigheden zou moeten plaatsvinden. Elke kanttekening bij genomen beslissingen is immers een negatief geluid ten opzichte van beslissingen die in consensus zijn genomen door de overheid zelf met alle betrokken instituties op het ministerie, de doch- terinstituten, de raden, de colleges, de commissies en het verdere be- trokken netwerk van partijen. Ik geloof niet dat deze wereld van verstrengelde belangen, van uitvoeren, toezicht houden en op inci- denten reageren, adequaat kan reageren op signalen uit de markt. Voordat er een voor de buitenwereld waarneembaar signaal kan ont- staan dat er mogelijk iets mis is met een zorgproduct, is het allang gesmoord. Alleen wanneer het vuur jarenlang uitslaat, zoals bij Softe- non het geval was, is de overheid in staat een eerder genomen beslis- sing terug te draaien. In mijn ogen vloeit dit voort uit de neiging van de overheid om rollen van toezicht houden en uitvoeren te mengen. De overheid is eigenge- reid zelf primair aan het uitvoeren geslagen in de zorgsector. Deze directe overheidsbemoeienis met de dagelijkse gang van zaken in de zorg is niet goed. Uit praktisch oogpunt niet, omdat de overheid een dergelijk ingewikkelde taak zelf helemaal niet gecoördineerd krijgt. Bovendien geeft de overheid door zelf te gaan uitvoeren de markt geen kans om in de uitvoering een rol van betekenis te spelen. Meer principieel vind ik dat toezichthoudende en uitvoerende taken gescheiden moeten blijven. Anders gaat de technocratische uitvoering het beleid beïnvloeden en kan belangenverstrengeling optreden. Het leidt ook af van het werk dat eigenlijk bij de overheid moet gebeuren. 42 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 42 21-02-2008 15:40:35
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING De overheid komt in de praktijk niet toe aan de toezichthoudende taak. Wanneer de overheid de rol van toezichthouder beter zou ontwikkelen, verwacht ik dat ze in de ogen van de burger aan legitimiteit zou win- nen. Het oplossen van het legitimiteitsprobleem is in mijn ogen cruciaal voor de autoriteit van geneesmiddelenregistratie. De overheid moet be- leid gaan ontwikkelen en toepassen, waarin het voor de markt aantrek- kelijk wordt burgers en zorgverleners te beïnvloeden. Ik vind dat burgers actiever hun steentje moeten gaan bijdragen aan het collectieve proces van geneesmiddelenbewaking. Ze moeten trouw bijwerkingen van medicijnen gaan melden en de kwaliteit van die meldingen moet omhoog. Alleen dan kan zich werkelijke controle op de juistheid van de registratiebeslissingen van de autoriteit ontwikkelen. Omdat hiermee het belang van de burger wordt gewaarborgd, verwacht ik dat de regis- tratieautoriteit zo aan legitimiteit zal winnen. De farmaceutische industrie heeft ook belang bij meer actieve bur- gers in de zorgsector. Bij goedfunctionerende post-registratieprocessen worden geneesmiddelen veiliger en dat is ook in het belang van de in- dustrie. De industrie verliest dan bovendien minder geld aan door rechters toegewezen miljardenclaims van burgers wegens laakbare fou- ten (Avorn, 2005). De kosten hiervan lopen onder het huidige over- heidsbeleid voor veel bedrijven in de miljarden euro´s per jaar. Ik verwacht dat ook pre-registratieprocessen minder streng kunnen zijn wanneer de veiligheid van geneesmiddelen na de registratie beter wordt bewaakt. Ook dit is in het belang van de industrie, omdat inno- vaties dan goedkoper en sneller toegelaten kunnen worden. Om de burgers in de zorgsector te activeren, moet de overheid in mijn ogen marktpartijen kansen bieden en zelf de meer bescheiden eigen rol van toezichthouder in de zorgsector ontwikkelen. De overheid helpt hierdoor de zorginformatie-economie tot stand te brengen in plaats van alleen maar krampachtig op de rem te staan. Kortom, de registratieautoriteiten zouden hun legitimiteit kunnen ver- groten door de markt de melding van bijwerkingen actief te laten orga- niseren. De maatschappelijke relevantie van een kwaliteitsslag in bijwerkingenregistratie is groot, want deze is essentieel voor: - de kwaliteit van de behandeling van zieke burgers, door up-to-date beschikbare geneesmiddelen en systematisch pro-actief onderzoek naar de effecten ervan in de praktijk; 43 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 43 21-02-2008 15:40:36
    • WE ZIJN DE KLOS - de lokale economie, omdat goede registratieprocessen essentieel zijn voor de miljardenmarkt van geneesmiddelenontwikkeling. De autoriteit die geneesmiddelenregistratie daarmee verwerft, is cru- ciaal voor onder andere de regionale ontwikkeling van biotechno- logie. Wereldwijd zal deze technologie de komende eeuw tot de belangrijkste stuwer van de economie uitgroeien (Dyson, 2007). 2.2 Autoriteitsverlies door technocratische consensuspolitiek In mijn ogen is een kwalitatief goede geneesmiddelenregistratie op lange termijn de meest gewenste en dus meest bepalende factor voor het vestigen van autoriteit van de overheid. Omdat autoriteit een twee- ledig sociaal-wetenschappelijk begrip is dat geen gemeengoed is in de geneeskunde, zal ik dit begrip toelichten aan de hand van een voor- beeld van het gebruik ervan in een religieuze context. Autoriteit kent aan de ene kant van het spectrum een partij die macht heeft. Dit is bijvoorbeeld de kerk, waarbij uitleg van de regels en de in- terpretatie van de bijbel (exegese) belangrijk is. De kerk moet deze in- formatie op een consistente manier hanteren. Als daar geen consensus over wordt bereikt, loopt de kerk het gevaar uit elkaar te vallen. Aan de andere kant moet de kerk door de betrokken gelovigen als legitiem worden ervaren. De door de heersende macht gehanteerde interpretatie van de bijbel moet als zinvol en betrouwbaar worden opgevat. Als de gemeenschap daar geen geloof aan hecht, heeft de kerk geen autoriteit. De gelovigen vormen dus de partij die macht geeft. Naar mijn mening is de overheid in de zorgsector in de eerste plaats gericht op de eerste vorm van autoriteit. Ze beschouwt het verkrijgen van consensus als belangrijkste aspect voor het verkrijgen van autori- teit. Ik zie in de praktijk weinig activiteiten van de overheid in de zorg- sector die de tweede vorm van autoriteit, de legitimiteit, centraal stellen. Ik denk dat dit voor een overheid in een westerse democratie een onjuiste opvatting is. Autoriteit kan in een westerse democratie op de lange termijn alleen worden verkregen door het vertrouwen van het publiek te winnen. Consensus is een intern resultaat, en bestaat uit overeenstemming binnen het moderne biomedische industriële complex over de zorgvuldige (‘prudente’) registratie van producten in het handelsregister. Zonder 44 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 44 21-02-2008 15:40:36
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING deze consensus ontstaat gebrek aan consistente uitvoering van registra- tie, waardoor de kwaliteit ervan arbitrair wordt en geneesmiddelenre- gistratie haar autoriteit verliest. Voor registratieprocessen is consensus dus belangrijk, maar ik vind dat het accent van het beoordelingsproces nu te eenzijdig hierop is ge- richt. Op dit moment heeft de registratieautoriteit in de beoordeling van verzoeken tot registratie van geneesmiddelen van de farmaceuti- sche industrie een vrij autocratische positie. De beoordelingen door de autoriteit zijn technocratisch van aard. Benoemd door de Kroon, staat de autoriteit los van de politiek. Maar de minister van Economische Zaken neemt uiteindelijk wel de beslissing om nieuwe producten wel of niet in het handelsregister op te nemen. Bij mijn weten komt het niet voor dat besluiten afwijken van de beoordeling door de autoriteit. Na inschrijving is een product beschikbaar voor de bevolking en kan de overheid vervolgens besluiten of het wordt opgenomen in het basis- zorgverzekeringspakket. Al met al is de geneesmiddelenregistratie een geïnstitutionaliseer- de worsteling om tot consensus te komen. In goed gedocumenteerde interacties moet tussen een initiatiefnemende industrie en een in mijn ogen vrij autocratisch opererende overheid consensus tot stand komen. De twee partijen zijn tot die consensus gedwongen, want zonder overeenstemming komen er geen nieuwe geneesmiddelen beschikbaar. De manier waarop de overheid het registratieproces en de besluiten over opname van een geneesmiddel in het basiszorgver- zekeringspakket op dit moment heeft geregeld, vormt voor de indus- trie vaak reden om uitvindingen niet beschikbaar te stellen aan de Nederlandse markt. 45 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 45 21-02-2008 15:40:37
    • WE ZIJN DE KLOS De initiatiefnemende industrie en een volgende overheid zijn tot elkaar veroordeeld in een op consensus gerichte geneesmiddelenregistratie. Waar dit toe kan leiden, wordt duidelijk door de nieuwe regulatie van de Prescription Drug User Fee Act (PDUFA), die in 1992 het Amerikaanse Con- gres passeerde. Hiermee kan de federale Food and Drug Administration (FDA) extra personeel aanstellen dat betaald wordt door de farmaceutische industrie, die toch al flinke sommen neertelt voor handelsregistraties. Het is duidelijk dat de industrie geen enkele mogelijkheid heeft om zich hiertegen te verweren, zonder daarmee de overheid tegen zich in het harnas te jagen. De overheid staat, door personeel op kosten van de industrie aan te nemen, natuurlijk weer bij de industrie in het krijt. De verwevenheid tussen de diverse partijen die zo ontstaat, leidt alles bij elkaar tot de term ‘modern biomedisch industrieel complex’ (Wood, 2007). Het verkrijgen van consensus is in dit complex een buitengewoon wrijvingsvol proces. Dit komt volgens mij doordat de resultaten van de zorgsector zelden worden gemeten, terwijl dit voor registratie ei- genlijk wel zou moeten gebeuren. Maar in de geneesmiddelenregis- tratie gaat het te vaak niet primair om de resultaten, maar om de consensuspolitiek, al zijn er natuurlijk uitzonderingen. Er is volop be- wijs dat sommige toegelaten producten niet werken én ernstige bij- werkingen hebben, maar niettemin zijn geregistreerd en bovendien miljarden per jaar aan industriële omzet genereren (Avorn, 2007). Ik ben van mening dat dit kan worden verklaard door de manier waarop de huidige op consensus gerichte geneesmiddelenregistratie ver- loopt. Voordat een geneesmiddel wordt toegelaten op de zorgmarkt moet de aanvragende farmaceut in eigen klinisch onderzoek aannemelijk ma- ken dat het een toegevoegde waarde heeft voor de medische praktijk. Dit kan zowel door superioriteit als non-inferioriteit ten opzichte van de bestaande standaard aan te tonen. De aanvragende industrie moet het onderzoek zelf laten uitvoeren, controleren en betalen. In het be- oordelingsproces door de autoriteit krijgt de aanvrager de kans de aan- vraag bij te stellen. Bij toekenning van een licentie aan een nieuwe stof of een nieuwe indicatie krijgt de betreffende farmaceut acht tot tien jaar concurrentiebescherming. Dit geldt ook voor de eigen onderzoeks- gegevens. Door de complexiteit van de omgeving is het vrijwel onmogelijk voor de industrie het klinisch onderzoek wetenschappelijk sluitend uit te 46 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 46 21-02-2008 15:40:37
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING voeren. Rond het ingediende dossier ontstaan, nadat de beoordelings- processen van de overheid zijn doorlopen, niet zelden eilanden van vermeende waarheid. Door de complexe interactie tussen overheid en industrie is het voor burgers onmogelijk en voor zorgverleners lastig de waarschijnlijkheid van die waarheid in te schatten. De conclusies wor- den door alle betrokkenen in de zorg meestal klakkeloos overgenomen als de nieuwe consensus. Het overheidsbeleid heeft de modernisering van de zorgsector pri- mair ingevuld als een technocratisering. Dit proces heeft veel goeds gebracht, maar heeft mijns inziens ook de doos van Pandora geopend. Niet elke technische verbetering is namelijk ook medisch en sociaal goed, gewenst, veilig en nuttig. Ik vraag mij ernstig af of de zorgsector door de geneesmiddelenregistratie zo hapsnap in te richten, kan aan- sluiten op de verschillende belangen van de burgers. Ik denk dat de registratie van nieuwe geneesmiddelen in de complexe praktijk van de geneeskunde moet zijn verankerd om legitiem te kunnen worden. Legitimiteit is een extern resultaat, waarin verantwoordelijkheid wordt afgelegd aan de burger voor de geclaimde werking van de ingeschreven producten. Legitimiteit wordt in een op dit moment slecht begrepen wisselwerking tussen overheid en burger verkregen. Legitiem handelen is niet hetzelfde als binnen de wet blijven. Een vaatchirurg wiens krans- slagaderchirurgie altijd faalt, maar die bij herhaling niet schuldig wordt bevonden in de rechtszaal, handelt binnen juridische grenzen, maar is niettemin illegitiem bezig. Legitimiteit wordt ten opzichte van de waar- den van de burgers verworven. Het is een relatief nieuwe dimensie van organiseren voor de zorgsector, die niet zomaar is in te passen in het huidige moderne biomedisch industrieel complex. Ik denk dat de over- heid meer verantwoording aan de burger moet gaan afleggen om in de zorgsector haar legitimiteit te verankeren. 2.3 Beleidsmakers verstrikken zich in technocratische consensuspolitiek De gangbare, internationaal gebruikte term waarmee consensus in de zorg wordt georganiseerd is managed care, opgesplitst in disease management en case management. Dit zijn programma’s die 47 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 47 21-02-2008 15:40:38
    • WE ZIJN DE KLOS zorgprocessen en patiënten in bepaalde ziektegebieden organiseren. Disease management baseert zich hierbij op algemene natuurweten- schappelijke regels. Het is iets algemeens, dat van toepassing is op de gehele bevolking. In de westerse landen zoals Nederland wordt de zorg vooral georganiseerd volgens de algemene regels van disease manage- ment. Als een partij, bijvoorbeeld de farmaceutische industrie, een ge- neesmiddel in het handelsregister wil laten registreren en vervolgens wil laten opnemen in het basiszorgverzekeringspakket, dan wordt daarvoor bij de overheid geargumenteerd met disease-managementre- gels. Case management is daarentegen gebaseerd op de vele factoren die van belang zijn voor de gezondheid van de individuele burger. Het accepteert individuen in hun complexiteit. Naast de geneeskunde om- vat het de gedragswetenschappen en de organisatie van kosten en mid- delen. Neem bijvoorbeeld een groep heroïneverslaafde zwervers in New York bij wie per jaar meer dan twee longontstekingen worden voorkomen met behulp van case management, inclusief gratis drugs, voeding en behuizing. Op dit moment speelt case management geen rol van betekenis in de zorgsector. Het algemene karakter van disease-managementregels valt in de praktijk tegen. Ik vind het opvallend dat algemeen toepasbare, natuur- wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen niet lijken te bestaan. Het blijkt namelijk dat disease-managementregels van regio tot regio ver- schillen (zie bijvoorbeeld Steinberg, 2004). Binnen een regio ontstaat consensus tussen betrokken instituties als ziekenhuizen, ministeries en de farmaceutische industrie om consistente regels te hanteren die zijn vervat in richtlijnen. Zo kan in de ene regio de richtlijn zijn om patiën- ten te gaan behandelden als hun bloedsuikers boven de 10 mmol/liter komen of de bloeddruk boven de 140 mm kwik. In een andere regio kan uit dit consensusproces best een andere norm voor bloedsuikers komen: bijvoorbeeld ≥ 9 mmol/liter. Ook als gekeken wordt per organisatie, dan blijken de gecumuleerde disease-managementregels soms te falen. Het kan voorkomen dat orga- nisaties die de richtlijnen toepassen, minder goede resultaten behalen bij de behandeling van ziekten als kanker, diabetes en hartziekten dan organisaties die hun zorgverleners vrijlaten om zelf de behandeling uit te stippelen. Dit is bijvoorbeeld aangetoond voor de organisaties Aetna en Humana in de VS, die de richtlijnen rigoureus toepassen (Himmel- stein, 1999). 48 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 48 21-02-2008 15:40:38
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING Goede disease-managementregels zijn niet beschikbaar voor alle ziek- tegebieden. Voor bijvoorbeeld knieslijtage zijn er vrijwel geen regels. Voor andere gebieden zoals kanker zijn er wel enige regels, maar kan- kerspecialisten klagen over de kwaliteit en actualiteit ervan. Er worden veel nieuwe uitvindingen gedaan, maar daarvan komt weinig beschik- baar in de richtlijnen. Het assortiment in het handelsregister bestaat grotendeels uit producten ‘uit de oude doos’, waarmee het gros van de kankerpatiënten slechts enkele maanden levensverlenging kan worden geboden. Voor enkele gebieden zoals suikerziekte zijn er wel veel disease- managementregels. Diabetesspecialisten klagen echter dat geen van de door de richtlijnen voorgeschreven vijf middelen die moeten worden gegeven voorafgaand aan insulinetherapie, een duidelijk effect heeft. Het geringe effect dát er is, ontstaat mogelijk doordat mensen misselijk worden van de medicijnen en zich dan minder overeten. Ik denk dat de in de richtlijn voorgeschreven opeenvolging van therapieën een arte- fact is van het huidige registratieproces. De industrie heeft bij de regis- tratieaanvragen niet de onderlinge plaats van de middelen bepaald. Het oplijnen is niet meer dan een truc om daar onderuit te komen. De gecumuleerde disease-managementregels zijn naar mijn mening deels onwaar, deels te grofstoffelijk en deels onwerkzaam, of een com- binatie daarvan. Ze zijn grofstoffelijk omdat de bijzondere behoeften van de individuele burger bij hun toepassing geen aandachtspunt is. Er zijn veel aandoeningen waarvoor weinig of geen richtlijnen bestaan (Moran, 2005). Bovendien wordt in de huidige disease-management- regels maar in beperkte mate voor allerlei groepen burgers gedifferen- tieerd. Het onderzoek gaat meestal alleen uit naar de meest dominante regels. De regels gelden bijvoorbeeld voor alle doven, terwijl het een groot verschil maakt of doofheid aangeboren is of op latere leeftijd ontstaat, of er doven in de omgeving zijn, of handgebaren aangeleerd kunnen worden, enzovoorts. Van de meeste producten is onbekend wat de waarde is voor de gezondheid voor de individuele patiënt. Er spelen nauwelijks praktische overwegingen mee bij het opstellen en het gebruik van de richtlijnen die door de overheid van bovenaf worden uitgevaardigd. Op de uitvoering van deze richtlijnen in de praktijk wordt geen toezicht gehouden. Dit betekent dat de regels niet gehandhaafd worden door de toezichthouder en dat ook de operatio- nele haalbaarheid in de praktijk niet wordt geëvalueerd. In andere sec- toren is vaak veel meer onderhandeling nodig om serviceniveaus in te 49 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 49 21-02-2008 15:40:38
    • WE ZIJN DE KLOS richten, omdat hier vaak ook echt op wordt toegezien. Gezien de kwa- liteit van de richtlijnen moeten we misschien maar blij zijn dat ze niet worden gehandhaafd. In de richtlijnen zijn mijns inziens grotendeels onuitvoerbare regels vastgelegd voor de zorgsector. De meeste disease-managementregels overschrijden de maximale zorgcapaciteit van de rijke landen vele ma- len. Om bijvoorbeeld de Nederlandse regels voor bloedsuikers na te leven is, bij de huidige inrichting van zorgprocessen, het honderdvou- dige aan middelen nodig dan nu voor de hele zorgsector beschikbaar is.1 Suikerziekte is een aandachtsgebied van het ministerie van Volksge- zondheid (Taakgroep Programma Diabetes) dat prioriteit heeft bij ont- wikkeling en uitvoering. Zelfs voor een ziektegebied dat prioriteit heeft, lukt het dus niet om in de praktijk uitvoerbare richtlijnen vast te stel- len. Richtlijnen voor ziektegebieden worden niet vertaald in bijbeho- rende middelen voor de praktische uitvoering ervan. Bovendien roepen de algemeen geformuleerde, technische regels van disease management burgerlijk consumentisme op. Ze ontwikkelen namelijk geen burger- schap waarin de vraag centraal staat wat de Nederlandse samenleving zich kan permitteren. De richtlijnen komen op mij over als een verlanglijstje, vol met on- vervulbare wensen. Zij bieden aan een land geen concurrentievoorde- len, omdat uitvoerders alleen nog maar kunnen falen. Het is voor zorgverleners deprimerend om niet aan de eisen te kunnen voldoen omdat de middelen ontbreken. Bovendien ontlast het onrealistische karakter van de regels hen van iedere verantwoordelijkheid. Dit is niet goed voor de ontwikkeling van het vertrouwen van de burgers in de zorgsector. Het is ook niet goed voor de burgers om te merken dat mis- schien alleen heel handige mensen in deze omgeving hun wensen ver- vuld kunnen krijgen. En alleen de rijkere patiënten kunnen zich voor behandeling op eigen kosten in het buitenland melden. Het is volgens mij beter als het zorgstelsel toelaat dat de burgers van- uit hun groepsbelang een reële vraag kunnen ontwikkelen, die is geori- enteerd op de middelen die zij erin willen investeren. De econoom Adam Smith heeft erop gewezen dat economische activiteiten niet gereduceerd moeten worden tot de rationele onderbouwing van losse activiteiten en producten. Het is van belang hun samenhang te blijven zien met de complexiteit van het menselijke gedrag dat de sociale nor- men van een gemeenschap vormt (Smith, 1759). In de zorgsector vindt helaas onvoldoende de afweging plaats van het 50 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 50 21-02-2008 15:40:39
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING belang van de burgers versus de beschikbare middelen. De huidige re- gulatie geeft niemand grip op de zorgsector. De politiek blijft de over- heidsbureaucratie in al haar vertakkingen richten op een machtsstrijd met de zorgsector in een poging consensus over hightech zorg tot stand te brengen. Hierbij blijft het grotendeels duister wat de gerealiseerde bijdrage is van de zorgsector aan de gezondheid van de burger. Het beeld dat dit bij mij oproept, is dat van een orkest waarbij de dirigent aanstuurt op consensus over allerlei technische details als de haren van de strijkstokken, de houtsoort van de violen, enzovoort. De virtuoos opgeleide muzikanten spelen in dit orkest elk een eigen partij, maar niemand houdt zich bezig met het concert zelf of met de snel oplo- pende prijs van de toegangskaartjes. In twee recente artikelen in het toonaangevende New England Journal of Medicine worden de algemeen geaccepteerde nadelen van het registratie- proces samengevat (Ray, 2006; Hunter 2006). Dataproductie is vaak ge- richt op surrogaateindpunten in plaats van echte eindpunten. De gekozen eindpunten meten de bijwerkingen vaak niet. Onderzoekspo- pulaties zijn te klein, want zij omvatten meestal maar honderden tot duizenden patiënten. Populaties worden niet goed gekozen; ze zijn re- latief gezond en ongevoelig voor bijwerkingen. Het onderzoek duurt meestal niet lang genoeg. In de praktijk is er sprake van systematisch gebruik van producten voor andere indicaties dan beschreven in de registratie. Het is voor de industrie te lastig, te duur en te tijdrovend om aanpassingen van verpakking en bijsluiterteksten goedgekeurd te krij- gen. De informatie op verpakking en bijsluiterteksten is niet gericht op communicatie met patiënten. Ik verwacht niet dat de oplossing simpel zal zijn. Het langer of om- vangrijker maken van het vooronderzoek voor een registratie is onge- wenst. In het eerste genoemde artikel van Ray et al. in het New England Journal of Medicine wordt als oplossing voorgesteld om de Amerikaanse registratieautoriteiten op te splitsen in drie onafhankelijke nieuwe or- ganisaties: - Centrum voor toekenning van nieuwe registraties van geneesmid- delen; - Centrum voor postmarketing studies, inclusief geneesmiddelenbe- waking (farmacovigilantie); - Centrum voor geneesmiddeleninformatie. Dit oplossingsvoorstel voor de Amerikaanse registratieautoriteit is in Nederland overgenomen. Het voorstel, waarmee groei boven de eigen 51 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 51 21-02-2008 15:40:39
    • WE ZIJN DE KLOS efficiënte organisatielimiet opgelost wordt met de oprichting van nieu- we autoriteiten, getuigt mijn inziens van cultuurarmoede. Zo ontstaan nog meer overheidsinstituten die eisen stellen aan het laatste stukje markt van de zorgsector. Alleen de farmaceutische en hulpmiddelenindustrie is nog aan de markt overgelaten. Deze marktpartijen proberen als enige te onderzoe- ken wat het nut van hun producten is. In de sociologische literatuur is dit voortdurend verder opdelen van overheidsinstituten als een algemene zwakte van de moderne westerse staat beschreven (Tullock, 2005). De veelheid en diversiteit aan eisen die de overheid stelt, komt mij be- lachelijk over. Voor werkelijk alles moet de farmaceutische industrie eerst toestemming hebben van de overheid voordat het mag worden toegepast of een toepassing mag worden veranderd. Al betreft het maar een naamsverandering of de honderdste keer dat van een stof een iden- tiek product naar de markt wordt gebracht; eerst moet er formele toe- stemming van de overheid zijn. Tot in elk detail moet de overheid over alles oordelen en dat leidt tot lange wachttijden en rigiditeit. Voor elke verandering moet de indus- trie een fors tarief betalen en een buitengewoon gedetailleerde onder- bouwing aandragen. De ambtenaren werken dit om tot rapporten met oneliners als conclusie, zodat Volksgezondheid ernaar kan kijken en de minister van Economische Zaken er een besluit over kan nemen. De nieuwe driedeling van de registratieautoriteiten voor geneesmid- delen geeft volgens mij geen betere aansluiting op de medische prak- tijk. Het aantal vrijheidsgraden van de overheid ten opzichte van de zorgsector blijft te groot, wat in mijn ogen onherroepelijk leidt tot bei- der degeneratie. Voor de autoriteit blijft de toekenning van licenties bijvoorbeeld onafhankelijk van post-registratieprocessen, waardoor geneesmiddelenrampen niet minder kansrijk worden. Bovendien komt de nieuwe driedeling niet tegemoet aan eisen die bur- gers aan dergelijke instituten stellen. Producten blijven te laat op de markt komen, hebben niet de juiste indicatie en hun veiligheid is in de praktijk niet geborgd. Er zijn ook geen adequate maatregelen om dit op te lossen, waardoor het perspectief van de burgers een ondergeschoven kindje blijft. Er is geen systematische evaluatie van registratiebeslissingen, zodat de kwaliteit van geneesmiddelen voor de burger onduidelijk blijft. Ik krijg de indruk dat iedereen bij de overheid bezig is het eigen stoepje schoon te vegen. Niemand is erop gericht de gezondheid van de 52 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 52 21-02-2008 15:40:40
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING burger te bevorderen dan wel de zorgverleners hierbij te ondersteunen of de industrie te stimuleren met nieuwe producten te komen. De goedbetaalde directeuren van diverse zorgautoriteiten komen op mij over als bruinverbrande vutters. Ze hebben in het arbeidsproces geen toegevoegde waarde meer, maar hebben wel leuke bezigheden, maken interessante reisjes en hebben alle vrijheid om te doen en laten wat ze willen. Ik vind het niet teveel gevraagd dat een uit gemeenschapsgeld goedbetaalde directeur in de zorgsector zich bezighoudt met het bevor- deren van de gezondheid van de burger. 2.4 Historische verklaring technocratische consensuspolitiek De huidige pogingen tot consensus over hightech producten bij genees- middelenregistratie zijn naar mijn idee vooral historisch zo gegroeid. In het huidige tijdsgewricht is dit voor de overheid niet langer vol- doende om autoriteit te verwerven. In denk dat in de toekomst het accent van de registratieautoriteit moet komen te liggen op de legitimi- teit van haar besluiten. Heroriëntatie op legitimiteit is lastig voor wes- terse overheidsbureaucratieën, want het vereist het doordenken van de autoriteitsfunctie vanuit een nieuw paradigma. Ik introduceer het be- grip ‘kosmopolis’ om dit nieuwe paradigma toe te lichten. Kosmopolis is een concept dat analytisch uiteen getrokken kan wor- den in de concepten kosmos (universum, natuur) en polis (stad, cul- tuur). Met het geheel van ‘kosmopolis’ wordt de wereld aangeduid waar de macht zit. De analytische concepten dateren uit de klassieke Griekse tijd. De uitvinding van kosmos (natuur) werd toen door intellectuelen, inclu- sief Hippocrates (±460-377 voor Christus), gebruikt om bovennatuur- lijke kennisclaims te bestrijden. Hippocrates en zijn volgelingen zetten zich af tegen de tempel, en ze beschuldigden de priesters van een ele- mentaire categoriefout door goddelijke kennisclaims toe te laten. De hippocraten deden dit om meer te kunnen verdienen in hun medische praktijk. Hippocraten deden alleen op de natuur gebaseerde kennisclaims, waarvoor zij de erfenis van oudere medische kennis gebruikten. Zo wordt suikerziekte al in de Ebers papyrus uit de Nijlvallei beschreven rond 1500 voor Christus. Dit natuurdenken is bepalend geweest voor de verdere ontwikkeling van het Westen (Lloyd, 1983, 1991). 53 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 53 21-02-2008 15:40:40
    • WE ZIJN DE KLOS Lloyd beschrijft dat het opvalt dat de Chinese medici uit die tijd net zo kritisch waren over bijgeloof als de hippocraten. Maar de opkomst van één paradigmatische nieuwe kijk op kennis, waarin alles wat niet na- tuurlijk is wordt gediskwalificeerd, was typisch voor de Grieken. De Grieken hadden zelfs de opvatting dat de menselijke cultuur zo gaande- weg verbetert, doordat mensen steeds meer een cultuur selecteren die bij de natuur past. De westerse consensus op het natuurdenken, dat door de Grieken werd geïntroduceerd, is enorm succesvol en heeft wereldwijd ruime aanhang gevonden. Dit denken is nog steeds van grote invloed in de geneeskunde. Zo beschreven bijvoorbeeld Patrick Bracken en Philip Thomas onlangs in het British Medical Journal, dat de meeste artsen hun patiënten nog altijd zien als natuurlijke lichamen die denken (Bracken, 2002). 54 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 54 21-02-2008 15:40:41
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING Vele wetenschappers hebben geargumenteerd dat de komst van het monotheïstische, christelijke geloof, gevoegd bij het eerdere Griekse natuurdenken, het moderne paradigma mogelijk maakte. Met het moderne kennisraamwerk is de medische wetenschap de universele regels in de natuur gaan ontdekken. In het nieuwe paradigma werden de regels niet langer gezien als behorend tot de cultuur, maar als essentiële empiristische openbaring van de natuur zelf. De regels wer- den natuurdingen. Het moderne kennisraamwerk verplaatste de aan- dacht nog verder van de cultuur naar de natuur, inclusief de opvatting over waarheid. De verandering is verbonden met de komst van het dualisme, dat de filosoof René Descartes (1596-1650) aanhing. Hij bevestigde zijn be- wustzijn van zijn eigen gedachten, terwijl hij twijfelde aan zijn bewust- zijn van zijn omgeving. Zodoende zou hij aangetoond hebben dat het rationele denken aan onszelf als bewuste wezens niet hetzelfde is als de simpele waarneming van de omgeving. Dit bewees een soort dualiteit in kennis, die hij aangreep om het accent te leggen op rationeel denken. Descartes wilde met het accent op het rationele denken de emoties temperen, wat volgens hem de mens zou verlichten. Sir Isaac Newton (1642-1727) versterkte het moderne paradigma door de empirisch gevonden algemene regels van de natuur wiskundige elegantie toe te dichten. Met zijn boek Philosophia Naturalis Principia Mathe‑ matica brak Newton de weerstand van vooral de Kerk tegen het mo- derne westerse paradigma. In de negentiende eeuw wordt de moderne westerse cultuur politiek- economisch versterkt in de industriële revolutie. De productieproces- sen worden dan gestroomlijnd volgens de natuurwetenschappelijke, algemene regels. Een voorbeeld hiervan in de huidige registratieproces- sen is het fase 1- tot 3-onderzoek van de farmaceutische industrie, waarmee de universele natuurregels in gecontroleerd onderzoek wor- den gevonden. Dit zijn de regels van disease management. Deze wes- terse ontwikkeling, die de industriële revolutie is genoemd, is wereldwijd aangeslagen. Vanaf de Tweede Wereldoorlog treedt de bureaucratische veranke- ring van het moderne denken op, die net als de industriële revolutie over de hele wereld buitengewoon succesvol is. Een voorbeeld hiervan is de wereldwijd door overheden toegepaste beoordeling van industri- ele innovaties van geneesmiddelen en hulpmiddelen op algemene re- gels die gebaseerd zijn op empirisch onderzoek. 55 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 55 21-02-2008 15:40:41
    • WE ZIJN DE KLOS Een verregaand gevolg van de bureaucratische consensus is dat er in mijn ogen een omkering heeft plaatsgevonden in het denken. Het pri- maire proces van de zorgsector, dat medisch-inhoudelijk van aard is, wordt niet langer als primair gezien. De algemene regels van disease management zijn primair geworden. Ook de processen van de registra- tieautoriteit zijn in algemene regels vastgelegd. Zo zijn er de zogenaam- de 70-, 80-, 90- en 120-dagenbeoordelingen in een grotendeels secretarieel ingevulde mondiale, Europese en Nederlandse bureaucra- tie. In de evolutie van de modernisering van het Westen is het medische vakmanschap een secundaire categorie geworden waaraan de bureau- cratie zich niet graag brandt. 2.5 Definitie van legitimiteit Het moderne consensusbeleid is succesvol in de ondersteuning van de internationale verkoop van massaproducten. Een voorbeeld van dit succes is Viagra, het erectiebevorderende middel van Pfizer. We noe- men dit ook wel de ‘McDonaldisatie’ van de wereld. Door het wegmof- felen van de verschillende belangen van diverse groepen mensen treedt er culturele homogenisering op, waarbij zelfs de variatie tussen volken kan verdwijnen (Nederveen, 2003). Ik vind dat het zorgbeleid meer gericht moet worden op het perspec- tief van de burger. Voor het tot stand brengen van een classificatie on- der producten in het handelsregister moeten producten onderling beoordeelbaar worden op medisch nut, originaliteit of risico’s. Op dit moment wordt bijvoorbeeld niet duidelijk gemaakt aan de burger voor welke groepen mannen Viagra het meeste, respectievelijk het minste nut heeft in vergelijking met andere erectieproducten. En dat terwijl er vast grote verschillen bestaan; denk maar eens aan jonge gebruikers die een prostitueebezoek willen uitbuiten, of oudere mannen die hun im- potentie willen opheffen na prostaatverwijdering wegens kanker. De registratieprocessen zijn op dit moment niet ingericht op het laten zien van de toegevoegde waarde voor burgers. Ik denk dat de overheid hiermee een risicovol beleid voert, omdat ze zo het vertrouwen van het publiek niet kan winnen. 56 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 56 21-02-2008 15:40:42
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING Legitimiteit is een vorm van macht die niet kan worden verkregen met op consensus rustende autoriteitsargumenten of met geweld van han- delen vanuit de gevestigde macht. Autoriteit kan ook niet worden ont- leend aan argumentatie over de kwaliteit van de eigen legitimiteit. De legitimiteit van autoriteiten in lokale westerse democratieën rust in het vertrouwen dat de bevolking heeft in die autoriteit. Ik denk dat de burger geneesmiddelenregistratie vrijwillig volgt als het vertrouwen er is. Door aan te tonen dat de belangen van bepaalde groepen burgers ermee gediend blijken, kan een autoriteit legitimiteit verwerven. Bij geneesmiddelenregistratie kan legitimiteit volgens mij dan ook alleen worden verkregen door over de kwaliteit van de pro- ducten in de praktijk met de burgers te communiceren. Hoewel autoriteit een duaal begrip is, dat zowel consensus als legiti- miteit omvat, is legitimiteit van een westerse staatsautoriteit primair. In de literatuur bestaat er overeenstemming dat het hebben van autoriteit doorslaggevend wordt bepaald door niets anders dan de mening van de lokale bevolking (bijvoorbeeld: Fukuyama, 2006). Het belang van legi- tiem handelen is de afgelopen jaren onderkend. Op wereldschaal en in Europees verband zijn wetten aangenomen die de Nederlandse overheid verplichten transparant te zijn in geneesmidde- lenregistratie. Hierbij is nog niet gepreciseerd wat er transparant moet worden en voor wie, en daar bestaat dan ook onduidelijkheid over. Via transparantie heeft de autoriteit voor geneesmiddelenregistratie de kans om legitimiteit te krijgen. Ik stel daarom voor dat de autoriteit per product over de volgende punten systematisch gaat communiceren naar de burger: 1. Aansluiting op zelfgedefinieerde belangen van groepen burgers bij registratie van zorgproducten als behandelmethoden, geneesmid- delen en hulpmiddelen. 2. Expliciete communicatie naar belanghebbende groepen met aan- duiding van standpunten van onderzoekers en beoordelaars met naam en toenaam. 3. Communicatie van politiek-economische context en veranderings- mogelijkheden, zodat burgers ontwikkelingsprocessen kunnen be- invloeden via de politiek. 4. Nuancering van de indicatie, contra-indicatie en waarschuwing. Dit is de essentie van het mandaat voor toepassing in gedefinieerde groepen burgers. 57 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 57 21-02-2008 15:40:42
    • WE ZIJN DE KLOS 5. Wetenschappelijke onderbouwing van de indicatie met studies met voor de burger relevante inclusie- en exclusiecriteria, meting van effectiviteit en veiligheid in vergelijking met andere relevante pro- ducten. 6. Kwaliteitsparameters van het productieproces die garanderen dat het product medisch voldoende consistent wordt geproduceerd. 7. Resultaten van de controle op vervolgmaatregelen opgelegd aan de industrie. 8. Het aanleggen van gelijke beoordelingscriteria voor overeenkom- stige producten of het handhaven van beoordeelbare definities van producten. 9. Uitvindingen tijdig een licentie geven, en het met de medische kennis up-to-date houden van productregistraties en het voldoen- de beschrijven van controversen. 2.6 De moderne free‑riderkwaal van zorgconsumenten De kwaliteit van beoordeling van producten voorafgaand aan de in- schrijving in het handelsregister draagt slechts voor een deel bij aan de autoriteit van registratieautoriteiten. Want werkelijke rechtvaardiging van genomen registratiebeslissingen kan alleen achteraf door de juist- heid ervan te bepalen in de praktijk. De geneesmiddelenbewaking bestaat op dit moment uit toetsing achteraf van spontane bijwerkin- genmeldingen. Geneesmiddelenbewaking onderzoekt veiligheidsaannamen die zijn gedaan tijdens de geneesmiddelenregistratie, maar niet de aannamen over werkzaamheid en nut. De reguliere geneesmiddelenbewaking wordt op dit moment niet ingezet om adequaat te kunnen reageren op de snel vernieuwende inzichten in de geneeskunde. Geneesmiddelenbewaking wordt op dit moment wel strenger ingezet als de autoriteit expliciete veiligheidszorgen heeft. Dit kunnen resteren- de veiligheidszorgen zijn, die tijdens de registratie in het handelsregister van een product zijn blijven bestaan. Het kunnen ook veiligheidszorgen zijn, die na registratie ontstaan doordat er nieuwe inzichten in de ge- neeskunde zijn verkregen. De autoriteit legt de industrie dan extra maat- regelen op in de vorm van farmaco-epidemiologisch onderzoek, een gebruikersregister en/of klinisch onderzoek (fase 4-trial) volgens de Wet op medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO).2 58 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 58 21-02-2008 15:40:42
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING Geneesmiddelenbewaking wordt niet systematisch ingezet door de auto- riteiten om zelf actief de eigen beslissingen ten aanzien van geneesmid- delenregistratie te rechtvaardigen. De huidige registraties die de overheid de industrie oplegt bij mogelijk onveilige producten, vind ik onvoldoen- de. Dit komt doordat daarbij de producten niet worden vergeleken met andere producten, en de veiligheid alleen op een bepaald aspect wordt onderzocht. Ik vind juist dat de resultaten van producten in het gebruik in de praktijk onderling vergelijkbaar zouden moeten zijn. Registratieautoriteiten moeten in mijn ogen geneesmiddelenbewa- king actiever en meer systematisch gaan aansturen om de legitimiteit van hun eigen beslissingen te controleren. De beslissing tot toelating van medicijnen moet worden bewaakt door middel van toetsing in de praktijk. De grote verandering ten opzichte van de huidige situatie is dat de overheid dan zelf verantwoordelijkheid neemt voor de gevolgen van het besluit om het gebruik van een geneesmiddel toe te laten. Deze roep om een actievere benadering van de markt door de regis- tratieautoriteiten klinkt nauwelijks in Nederland, maar wel in de VS. Daar zijn in de Senaat vragen gesteld naar aanleiding van signalen over onverwachte bijwerkingen van Vioxx. Er werd gesteld dat met een ac- tieve benadering van bijwerkingenmeldingen de consument binnen enkele maanden een oplossing zou hebben gekregen, terwijl dat met de huidige passieve benadering jaren duurde (Wadman, 2007). De reden dat geneesmiddelen jaren door veel mensen gebruikt worden voordat het duidelijk is dat er risico’s aan zitten die dat gebruik niet rechtvaar- digen, komt doordat er geen actief toezicht is.3 Actief toezicht is relatief goedkoop en nuttig (Giacomini, 2007). Voor geneesmiddelenbewaking is een extra overheidsinstituut opge- richt: het Nederlands Bijwerkingen Centrum (Lareb). Dit is een nieuw onderdeel van het CBG, dat valt onder het ministerie van Volksgezond- heid. Lareb onderhoudt een dataverzameling van bijwerkingenmeldin- gen, en maakt veiligheidsanalysen van geneesmiddelen. Het melden van bijwerkingen (adverse drug reactions, ADR) wordt voor het merendeel door artsen gedaan, maar ook door patiënten. Een vergelijkbare orga- nisatie op Europees niveau is Eudravigilance. Het doen van een melding wordt niet beloond. Er wordt niet voor meldingen betaald. Ook is het melden van een bijwerking niet verplicht. Ik vind dat het melden van bijwerkingen in Nederland actief moet worden georganiseerd. Burgers moeten betrokken raken bij de kwali- teit van de geneesmiddelenbewaking. In analogie op het begrip jager- 59 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 59 21-02-2008 15:40:43
    • WE ZIJN DE KLOS verzamelaars, wordt dit communal harvesting genoemd, oftewel ‘het oogsten uit de populatie’. Het melden van een bijwerking is een vorm van sociaal gedrag dat wederkerigheid in zich draagt. Dit gedrag is niet vanzelfsprekend, om- dat betrokken patiënten toch al schade hebben opgelopen en artsen geen direct belang bij melding hebben. Om bijwerkingen gemeld te krijgen, vind ik dat de zorgsector altruïstisch gedrag bij het publiek en artsen moet gaan stimuleren. Mensen zijn soms te lui of te druk met andere zaken, waardoor ze er niet toe komen om bijwerkingen te mel- den. Soms denken ze misschien dat er toch niets zal gebeuren met hun melding. Gevolg is dat burgers een bijwerking vaak niet melden en zich passief opstellen. Deze burgers worden free riders genoemd: ze krijgen wel het goede van de opgebouwde medische kennis, maar dragen er zelf geen steentje aan bij. Het aantal bijwerkingenmeldingen is gering ten opzichte van het aantal onverwachte bijwerkingen. In klinisch onderzoek vooraf (fase 1- tot 3-tri- als) zijn er altijd veel meer meldingen dan achteraf worden gerappor- teerd via geneesmiddelenbewaking. Ik denk dat je dus rustig kunt concluderen dat het optreden van free riding aanzienlijk is. Wie in MED- LINE (www.ncbi.nlm.nih.gov) zoekt onder trefwoorden als underrepor‑ ting, vindt honderden artikelen. Hieruit blijkt dat free riding niet alleen optreedt bij onbelangrijke neveneffecten, maar ook bij belangrijke en zelfs dodelijke bijwerkingen. Het free-riderverschijnsel wordt niet aangepakt door de autoriteit. In de praktijk kunnen artsen besluiten onbekende bijwerkingen niet te melden. Doordat free riding niet wordt aangepakt, is de uitvoering van de geneesmiddelenbewaking gebrekkig. Dit ondermijnt in mijn ogen de legitimiteit van Lareb. Geneesmiddelenbewaking zou mijns inziens be- ter werken als het free-ridingverschijnsel wordt opgelost. Mogelijke methoden om dit probleem op te lossen zijn systemen voor verplicht melden. Ook het signaleren van meldingsgedrag van artsen is volgens mij zinvol. Door middel van labelen (tagging) of selectie van artsen kun je ze een vorm van beloning geven afhankelijk van hun meldingsgedrag. Een voorbeeld is de methode van groepsselectie op re- putatie van artsen. Al deze methoden zijn volgens mij gemakkelijk uit te voeren en niet duur. Methoden voor het verbeteren van bijwerkin- genmeldingen kunnen snel worden ingezet en vervolgens in de praktijk verder worden ontwikkeld. Hiermee kan de geneesmiddelenbewaking in de praktijk op korte termijn worden verbeterd. 60 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 60 21-02-2008 15:40:43
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING 2.7 Indirect wederkerig gedrag van zorgconsumenten stimuleren In gedragsmodellen voor grootschalig samenwerken met een gemeen- schappelijk belang speelt het begrip van ‘indirecte wederkerigheid’ een belangrijke rol. Indirecte wederkerigheid treedt op als individuen mee- werken aan een collectief goed en daarmee anderen op indirecte wijze helpen. Het doen van meldingen om goedwerkende geneesmiddelenbewa- kingssystemen tot stand te brengen is een voorbeeld van indirecte we- derkerigheid. Indirect wederkerig gedrag van de burgers is mijns inziens wezenlijk voor de legitieme ontwikkeling van de zorgsector. Indirect wederkerig gedrag is een theoretische puzzel. Er is geen the- orie die verklaart hoe succesvolle samenwerking door middel van indi- recte wederkerigheid tot stand komt. Het is voor mij intuïtief aantrekkelijk om aan te nemen dat mensen op deze manier handelen om hun reputatie te verbeteren, met als uiteindelijk doel daarmee hun toekomstmogelijkheden te vergroten. Er zijn twee manieren om indi- recte wederkerigheid in de zorgsector te stimuleren: 1. Het weerhouden van hulp aan diegenen die in het verleden hun steentje niet hebben bijgedragen, de zogenaamde free riders. 2. Het meteen straffen van free riders. Beide oplossingsrichtingen lossen het free-riderverschijnsel op door reputatie, vereiste actie en straf met elkaar te verbinden. Er is veel lite- ratuur uit andere sectoren waarmee deze oplossingsrichtingen worden onderbouwd. Een oplossing voor het free-riderverschijnsel is bijvoor- beeld experimenteel getoetst met een financieel spelletje gebaseerd op indirecte wederkerigheid. Toen de free riders gelabeld werden, bleken de deelnemers aan het spelletje collectief en spontaan over te gaan tot exclusie van deelnemers die niet hun steentje bijdroegen. Deze indivi- duen werden dan uitgesloten van de gecreëerde collectieve waarde. Diegenen die wel hun steentje hadden bijgedragen, werden in hoge mate geholpen door anderen, zonder dat die personen daarbij direct eigenbelang hadden. Uit het experiment bleek dat het labelen van de zogenaamde free ri- ders hoogst effectief is. Het bleek dat zelfs zelfzuchtige individuen in het spelletje altruïstisch gedrag vertoonden. Opmerkelijk was hierbij dat de risico’s die inherent aan de straf waren, niet te zwaar mochten zijn. De deelnemers deden alleen collectief en spontaan mee als de straffen in hun ogen rechtvaardig waren (Fehr, 2004). 61 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 61 21-02-2008 15:40:44
    • WE ZIJN DE KLOS Het ontwikkelen van dergelijke sociale normen voor de geneeskunde stelt denk ik nieuwe eisen aan registratieautoriteiten. Op dit moment werken daar voornamelijk medewerkers die technisch procedureel sterk zijn ontwikkeld, maar sociaal-wetenschappelijk zwak. Dat vind ik een gemiste kans. Ik denk dat de organisatie van de reputatie van patiënten en hun zorgverleners de bijwerkingenmelding sterk kan verbeteren. Dit kan de kwaliteit van de geneesmiddelenregistratie enorm verhogen. Helaas staat dit nog heel ver af van de huidige praktijk. Dit komt mijns inziens vooral doordat de overheid de uitvoerende processen op ontoereikende afstand van zichzelf plaatst. De overheid houdt zowel het toezicht als de uitvoering van bijwerkingenmeldingen bij zichzelf. De overheid onderzoekt de door haar genomen registratiebeslissingen onvoldoende. Tot slot ontwikkelt de overheid ook geen beleid waarmee de markt de processen van bijwerkingenmeldingen of controle op registratiebeslissingen zelf kan gaan uitvoeren. 62 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 62 21-02-2008 15:40:44
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING 2.8 Oriëntatie op de burger past in de trend van legitimiteitsontwikkeling De huidige generatie ambtenaren is mijns inziens goed in moderne re- gulerende consensusprocessen, die gericht zijn op het publieke belang. Hiermee worden de algemeen geformuleerde, natuurwetenschappelijk onderbouwde claims over industriële producten in bureaucratische banen geleid. Voor de aansluiting op de belangen van de individuele burger is weinig begrip. De gedachte aan een zorgmarkt die weliswaar door de overheid wordt gereguleerd maar waarin processen mede door burgers worden aangestuurd, roept bij de ambtenaren schrikreacties op. Het is niet anders. Ambtenaren staan aan de vooravond van een lang leertraject. Toulmin toont aan dat de moderne bureaucratische inbed- ding van de samenleving in natuurwetenschappelijk onderbouwde claims een illusie is. Hoewel er al eeuwen aan gewerkt wordt, schiet het amper op. Bovendien is de natuurwetenschap niet de enige relevante kennisleverancier. Toulmin wijst erop dat de moderne aanpak sinds drie tot vier decennia ook niet meer aansluit bij de mening van de bur- gers. Over de hele wereld zijn burgers het belachelijk gaan vinden om de samenleving in te richten op grond van gevonden natuurweten- schappelijke regels (Toulmin, 1989). Het westerse natuurwetenschappelijke denken heeft veel goeds op- geleverd op het gebied van technische vernieuwing. Ik vind het alleen jammer dat dit denken nog steeds primair is voor de staatsbureaucratie. Doordat burgers niet langer geloven dat de natuurwetenschap alles kan oplossen, is de moderne technocratische aanpak van de overheid uit de tijd. Ik onderschrijf de mening van Toulmin dat het natuurwetenschap- pelijk denken niet voldoende is om de ontwikkeling van een cultuur vorm te geven. Toulmin en vele andere auteurs hebben erop gewezen dat in het postmoderne paradigma een nieuwe kijk op de wereld nodig is. De natuurwetenschap moet worden opgevat als een onderdeel van poli- tiek-economische processen. In het postmoderne paradigma heeft na- tuurwetenschappelijke kennis geen absolute status meer. Het wordt niet langer als de enige waarheid, als objectief gezien. De begrippen ‘objectief’ en ‘subjectief’ worden in dit postmoderne paradigma omge- draaid. Ze keren terug naar de positie die zij hadden voordat het Westen moderniseerde. Deze omkering van de begrippen objectief en subjectief blijkt bij- 63 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 63 21-02-2008 15:40:45
    • WE ZIJN DE KLOS voorbeeld uit de erkenning die er is gekomen voor de invloed op patro- nen die de onderzoeker heeft in de natuurwetenschap (Dirac, 1947). Deze erkenning kwam in dezelfde tijd dat de relativiteit en kwantum- theorie in brede kring werden geaccepteerd. Objectiviteit begint vol- gens deze opvatting bij het persoonlijke, bijvoorbeeld bij de onderzoeker. Subjectiviteit begint bij het subject, de zaak of het onderwerp dat wordt bestudeerd. In de postmoderne tijd zijn feiten dus subjectief, en heeft de persoon die ze uitspreekt autoriteit als er weinig of geen tegenspraak is. De waarheid van feiten is dus weer subjectief geworden. Dit gedachtegoed wordt duidelijk gemaakt door het gebruik van verschillende schalen, zoals van Fahrenheit en Celsius. Zij drukken de subjectiviteit van na- tuurwetenschappen uit. In de postmoderne tijd verlaat het Westen de dualiteit die Descartes honderden jaren eerder aanhing. De waarde van een product, zoals vastgesteld in natuurwetenschappelijk onderzoek, is nu weer subjectief geworden. Om die waarde te objectiveren in een westerse samenleving is bevestiging ervan door groepen burgers nodig. Het is een overgang naar pluralisme, waarbij groepen burgers verschillende waarden kun- nen hebben. In de niet-westerse samenlevingen is dit nooit anders ge- weest, zodat die het Westen daarin nu vooruit zijn. Voor het Westen is volgens mij de essentie van de verandering dat het accent komt te liggen op de toegekende waarde aan kennis. Overheids- bureaucratieën kunnen zich mijns inziens niet langer primair richten op regulatie in consensusprocessen voorafgaand aan het inschrijven van nieuwe technische producten in handelsregisters. In plaats daarvan moeten zij zich primair gaan richten op legitimiteitsprocessen rondom de toepassing van producten. Deze moeten aansluiten op de samenle- ving waarin die producten worden gewaardeerd. In de toekomst gaat het er volgens mij om wat in de ogen van de burger de meest redelijke toepassing is in termen van gezondheidseffect, veiligheid en nut. Zoals al in de zeventiger jaren is opgeworpen door de filosoof Michel Foucault, is het onvermijdelijk dat de wereld fragmenteert door machts- spelletjes tussen verschillende groepen in de postmoderne tijd. Voor de huidige informatiesamenleving is de burgergeoriënteerde verandering volgens mij essentieel, omdat burgers een bredere kijk hebben dan de natuur- wetenschappelijke visie. De natuurwetenschap wordt in steeds bredere lagen van de bevolking opgevat als een onderdeel van politiek-econo- mische processen, waardoor alles wordt gereduceerd tot machtsspel- 64 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 64 21-02-2008 15:40:45
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING letjes. In de postmoderne tijd is de waarheid aanvechtbaar. Er is een verscheidenheid aan aanspraken op waarheid ontstaan nu de natuurwe- tenschappelijke bevindingen niet langer beslissende antwoorden geven. De filosoof Richard Rorty nuanceerde deze beoordeling van frag- mentatie van de waarheid in de postmoderne tijd door er een cultu- reel-antropologische dimensie aan toe te voegen. Rorty heeft erop gewezen dat het er vaak niet toe doet dat andere groepen, vooral vanuit andere civilisaties, een andere waarheid hebben. Het gaat erom dat de postmoderne westerse samenlevingen politiek rijp moeten worden door niet langer alleen te wijzen op algemene natuurwetenschappelijke waarheden. Er moet meer pragmatisch worden geargumenteerd over experimen- ten in de context van innovatie en het belang daarvan voor bepaalde groepen zorgconsumenten. Het postmodernisme wijst het toekennen van betekenis aan natuurwetenschap af buiten de gedefinieerde prakti- sche context. Ik deel de opvatting van Foucault en Rorty dat de waarheid gefrag- menteerd is geraakt in de postmoderne tijd. Rorty heeft hierop een pragmatische reactie. Hij heeft erop gewezen dat westerlingen rustig kunnen accepteren dat de empirisch gevonden regels niet méér zijn dan subjectieve concepten van culturele aard. Het Westen kan daar beter mee leren omgaan dan zich er krampachtig tegen verzetten. Ik denk dat partijen in de zorgsector moeten leren dat een bepaalde zorglevering primair gedragen moet gaan worden door voldoende groepen uit het eigen publiek. Daarom is het van primair belang dat de macht in het nieuwe zorgstelsel naar de zorgconsument wordt ver- plaatst. Het postmoderne inzicht dat het in de zorgsector uiteindelijk gaat om de persoonlijke overtuiging die de consument heeft over de waarde van de zorglevering, vind ik belangrijk. Ik verwacht dat ook in de toekomst de natuurwetenschap bij de onderbouwing van zorgproducten een gro- te rol zal blijven spelen in het Westen. Het doen van onderzoek en het 65 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 65 21-02-2008 15:40:46
    • WE ZIJN DE KLOS uitvoeren van proeven wordt breed gedragen bij het publiek en dat blijft voorlopig denk ik een sterk competitief voordeel van onze civili- satie. De zorgsector doet er in mijn ogen op dit moment onvoldoende aan om de consument te overtuigen van de waarde van zorgproducten en behandelingen. Het komt volop voor dat er proeven zijn gedaan waar- van de resultaten worden achtergehouden, omdat ze niet in het straatje van de industriële marketing passen. Hier wordt al tientallen jaren over geklaagd in medische tijdschriften. Vaak worden medische data van proeven die bij kinderen zijn gedaan, niet gepubliceerd (Benjamin, 2006). Bij mij slaat onmiddellijk de twijfel toe over de geclaimde wer- king van producten als ik hoor dat niet alle onderzoeksdata zijn gepu- bliceerd. Ik vind het ronduit stuitend dat de huidige, op technocratische consensus georiënteerde Nederlandse politiek niet in staat lijkt hierop adequaat te reageren. Ik denk dat het vertrouwen van het publiek kan worden gewonnen door beter te communiceren over zorgproducten. Voor elk op de zorg- markt toegelaten product zouden vanuit het gezichtspunt van de zorg- consument de voors en tegens op een rijtje moeten worden gezet. Ook moet over de toepassing en resultaten van een product bij bepaalde doelgroepen worden gecommuniceerd. Toelichting van onderzoeksre- sultaten, het hoe en waarom van bepaalde proeven, en het proces van herhalen van het onderzoek zijn naar mijn idee allemaal nodig om het vertrouwen van het publiek te winnen. Ik vind dat Nederland internationaal meer moet gaan samenwerken. Zo is het in mijn ogen niet handig dat de geneesmiddelenregistratie een eigen automatiseringssysteem ontwikkelt, dat niet compatibel is met dat van Europa. Dat is niet goed, omdat Nederland afhankelijk is van registratieprocessen in de andere Europese landen. Geneesmiddelenre- gistratie moet daarom niet kiekeboe spelen met de Europese Gemeen- schap. De aansluiting met veel landen, waaronder het opkomende China en India, moet ook niet langer uitgesteld worden. Dit politieke spel kost de burgers teveel geld en is niet in het belang van hun gezond- heid. 66 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 66 21-02-2008 15:40:46
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING 2.9 Naar ontwikkeld burgerbelang bij de toelating van geneesmiddelen Het taaie gevecht waarin de overheid en de industrie consensus berei- ken over registratieaanvragen, leidt in mijn ogen tot Pyrrusoverwin- ningen. De registratieautoriteit reageert te passief op ontwikkelingen in de zorgsector en remt vernieuwing. Het is mij ook niet duidelijk waar- om de registratieautoriteit alleen geneesmiddelen en hulpmiddelen, maar geen behandelmethoden en verzekeringsproducten inschrijft in het handelsregister. Ondanks tientallen jaren van toename van regulatie en kosten zijn ingeschreven producten niet veiliger geworden. Geneesmiddelen hoe- ven slechts kortdurend op kleine aantallen, relatief gezonde patiënten te worden uitgetest. Geneesmiddelencomplicaties zijn echter een be- langrijke oorzaak van sterfte. Ik denk dat het huidige registratieproces dan ook grondig op de schop moet. Mijn advies is om via overheidsmandaten een nieuwe behandeling bij specifieke groepen zorgconsumenten stapsgewijs te gaan toelaten. Bij groepen patiënten die uitbehandeld zijn met de bestaande oplossingen en kans hebben baat te hebben bij de nieuwe behandeling, kan de eerste keer de behandeling worden uitgeprobeerd. Dit zijn vaak oude en/of ernstig zieke mensen, die zonder de nieuwe behandeling geen zicht op genezing meer hebben. Als deze nieuwe behandeling gezondheidswinst en weinig risico’s laat zien bij deze groep, kan de behandeling worden uitgebreid naar een volgende groep patiënten. De methode van inschrijven in het handelsregister kan dan verande- ren van ‘eerst alles uitzoeken en dan de markt op’ naar ‘zo snel mogelijk de markt op’. De huidige aanpak levert volgens mij alleen maar schijn- zekerheden. Het biedt namelijk een gebrekkige controle op de praktijk. In plaats hiervan moet er volgens mij met stapsgewijze toelating van nieuwe behandelingen en producten via mandaten gewerkt gaan wor- den. Mandaten (volmachten) zijn de noodzakelijke bevoegdheden die be- drijven krijgen om in naam van de overheid besluiten te nemen. Man- daten zijn eerst nodig om een nieuw product stapsgewijs voor de gehele markt vrij te geven. Daarna zijn mandaten nodig om de resulta- ten van producten te blijven monitoren. Het lijkt me verstandig om over de mandaten en de juistheid van de omschrijvingen ervan advies te blijven inwinnen van onafhankelijke, door de Kroon benoemde des- kundigen. 67 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 67 21-02-2008 15:40:46
    • WE ZIJN DE KLOS Voor de burger heeft dit systeem als voordeel dat nieuwe behandelin- gen sneller beschikbaar kunnen komen en dat in de praktijk wordt beoordeeld welke resultaten ermee behaald worden. De burger of zorgverlener kan zelf beter beoordelen voor een specifieke situatie of de nieuwe behandeling geïndiceerd is en welke resultaten te ver- wachten zijn. Ook het monitoren van de resultaten na behandeling is in het belang van de burger, onder meer voor zijn veiligheid. Binnen de mandaten zullen groepen veel beter worden gedefinieerd om de risico’s in de hand te kunnen houden. Zorgconsumenten zullen, zo verwacht ik, kunnen deelnemen aan zorgcontracten wanneer ze in aanmerking komen voor een nieuwe behandeling. Het is hiervoor van groot belang dat informatie over groepen wordt vastgelegd in ken- nisbanken, zodat de juiste mensen geselecteerd kunnen worden voor een behandeling. Ik denk dat de kwaliteit van de geneesmiddelenbewaking flink zal verbeteren wanneer het de overheid lukt om altruïstisch gedrag bij de burger te stimuleren. Dit gedrag kan de veiligheid van nieuwe produc- ten sterk vergroten. Iedere burger draagt op die manier zijn steentje bij aan het collectieve proces van geneesmiddelenbewaking door bijwer- kingen te melden en tijd te steken in een goede kwaliteit van de mel- ding. De overheid moet dan wel actiever reageren op een negatief signaal, want geneesmiddelen doen soms voor bepaalde groepen meer kwaad dan goed (Ravdin, 2007; Ross, 2007). Ik verwacht dat geïnformeerde burgers steeds minder begrip zullen hebben voor het optreden van bijwerkingen als die kunnen worden voorkomen. Burgers zullen er ook steeds minder voor voelen om een passieve, en politiek indirecte rol te hebben in de zorg. Burgers zullen in de toekomst steeds actiever worden en in toenemende mate recht- streeks willen kunnen communiceren met de zorgverleners en de in- dustrie. De centrale overheid heeft daarin de volgens mij zeer belangrijke rol van toezichthouder. Burgers zullen zich misschien niet altijd kunnen vinden in deze ver- andering in de zorgsector, omdat zij zich soms een laboratoriummuis gaan voelen. Toch is er denk ik meer draagvlak voor dan sommige ambtenaren ons willen laten geloven. Onlangs stond bijvoorbeeld in de krant dat 42 procent van de ondervraagde burgers in een bevolkingson- derzoek wel eens last heeft van bijwerkingen van geneesmiddelen. Van die mensen leest 95 procent dan de bijsluiter en meldt 55 procent bij- werkingen bij de huisarts.4 Ik vind dat daar meer mee moet worden 68 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 68 21-02-2008 15:40:47
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING gedaan. Met de huidige technologische middelen is er mijns inziens geen enkel argument meer om dit niet onmiddellijk te doen. Als er met een geneesmiddel onverwachte ernstige bijwerkingen zijn, is dat op deze manier beter en veel eerder te achterhalen. Dit is niet al- leen van belang voor de consument, maar ook voor de industrie. In het geval van Vioxx liet Merck het geneesmiddel schrappen uit het han- delsregister. Dit had als gevolg dat Mercks winst met 12 procent daalde, 5100 werknemers werden ontslagen en dat het bedrijf rijp werd voor overname. Omdat dit in de krant vaak wordt gesuggereerd, zou de naïeve lezer kunnen denken dat de huidige geneesmiddelenrampen toe te schrijven zijn aan de industrie. De oorzaak van deze rampen ligt echter naar mijn overtuiging bij de overheid. De overheid is verantwoordelijk voor de regelgeving die niet goed is voor de industrie. De industrie kan de ma- nier waarop de overheid de zorgsector organiseert alleen maar volgen. De industrie is daardoor helaas inefficiënt in de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Dat is jammer, want de industrie heeft er juist alle belang bij dat innovaties worden uitgetest op burgers, waarmee gezondheidswinst kan worden behaald en risico’s beperkt kunnen wor- den. Ik ben ervan overtuigd dat een strikte oriëntatie op legitimiteit in plaats van op consensus beter is voor alle partijen, inclusief de indus- trie. De farmaceutische industrie moet in mijn ogen mogen samenwerken met zorgverzekeraars. Ik vind dat de overheid schijnheilig is door deze samenwerking nu te verbieden. De overheid gebruikt zelf bij veilig- heidsvragen over geneesmiddelen gegevensbanken, die deze samen- werking nu juist als grondslag hebben. De huidige generatie betekenisvolle gegevensbanken zijn bijna allemaal ontwikkeld door fi- lantropen. De beste is waarschijnlijk die van zorgverzekeraar Kaiser Permanente in de VS. Hoewel dit ook in de VS wettelijk slecht ligt, heeft deze zorgverzekeraar een verticaal geïntegreerde samenwerking georganiseerd met werknemers, werkgevers, groepen zorgverleners en farmaceuten. Kaiser Permanente heeft het doel de resultaten van de zorgverlening voor de verzekerden te controleren. Deze zorgverzekeraar doet dit sinds 1936 door de gedetailleerde gegevens per verzekerde bij te houden van- uit de diverse perspectieven van de samenwerking. Per verzekerde wor- den gegevens in detail bijgehouden vanuit meerdere bronnen. De 69 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 69 21-02-2008 15:40:47
    • WE ZIJN DE KLOS verzekerden wordt toestemming gevraagd om hun gegevens geanonimi- seerd te gebruiken om kennis te produceren. Dit maakt het mogelijk om achteraf veiligheidsvragen te stellen over het effect van geneesmiddelen. De Nederlandse overheid maakt gebruik van deze informatie, terwijl ze zelf dit soort samenwerking verbiedt. Ik vind dan ook dat verzeke- raars in Nederland ook dergelijke geïntegreerde zorg moeten kunnen leveren. De overheidsregels die samenwerking tussen marktpartijen in de zorgsector verbieden, moeten worden geschrapt; dit verbod maakt het moeilijk om effectief en goedkoop gezondheidswinst te realiseren voor de burgers. Zodra er een nieuwe uitvinding is gedaan die hoop biedt op gezond- heidswinst, moet er omvangrijk onderzoek naar plaatsvinden, zodat de voor- en nadelen ervan bekend worden. Kandidaat-geneesmiddelen kunnen denk ik best meteen in zorgverzekeringspakketten opgenomen worden, voordat de registratie voor de gehele Nederlandse markt rond is. Ik denk dat de door de overheid ingerichte organisatiemuren geen enkele zin hebben, en dat er veel effectiever beleid denkbaar is om be- langenverstrengeling tegen te gaan. Het ministerie van Volksgezondheid zou centraal het nieuwe, op le- gitimiteit gerichte beleid moeten aansturen. En de overheid zou zich niet verder moeten opsplitsen in nog meer nieuwe organisaties. Het ministerie moet de eigen rol terugbrengen tot die van centrale toe- zichthouder die ervoor zorgt dat de zorgsector, inclusief de industrie, de belangen van de burger behartigt bij de ontwikkeling van nieuwe be- handelmethoden en geneesmiddelen. 2.10 Verwijzingen 1. Persoonlijke communicatie met B. Bravenboer, Diabetes Expert Catha- rina Ziekenhuis Eindhoven. Periode 1987-2004. 2. www.ccmo-online.nl/main.asp?pid=21#wmo. Laatst bezocht 3 okt. 2006. 3. McClellan, M. ‘Fundamental improvements in drug safety for the 21st century.’ Testimony before the Senate Health, Education, Labor, and Pension Committee, Washinton, DC, March 14, 2007. 4. Larebkrant, voorjaar 2006, pagina 7. 70 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 70 21-02-2008 15:40:48
    • DE ONVERMIJDELIJKE PARADIGMAVERANDERING 2.11 Literatuur Avorn, J., 2005, Powerful medicines: the benefits, risks, and costs of prescribing drugs. New York: Alfred A. Knopf. Avorn, J., 2007, ‘Keeping science on top in drug evaluation.’ N. Engl. J. Med. 357: 633-635. Benjamin, D.K., P.B. Smith, M.D. Murphy, et al., 2006, ‘Peer-Reviewed Publication of Clinical Trials Completed for Pediatric Exclusivity.’ JAMA 296: 1266-1273. Dirac, P.A.M., 1947, Preface to the first edition. The Principles of Quantum Me‑ chanics, third edition. Oxford: Clarendon Press: 7. Dyson, F., 2007, ‘Our biotech future.’ The New York Review of Books July 19, 2007: 4-8. Fehr, E., 2004, ‘Human behaviour: Don’t lose your reputation.’ Na- ture 432: 449-450. Fukuyama, F., 2006, Nation-Building. Baltimore: The John Hopkins University Press. Giacomini, K.M., R.M. Kraus, D.M. Roden, et al., 2007, ‘When good drugs go bad.’ Nature 446: 975-977. Himmelstein, D., S. Woolhandler, I. Hellander, et al., 2007, ‘Quality of care in investor-owned versus not for profit HMO’s.’ JAMA. 282: 159-163. Hunter, D., 2006, ‘First, Gather the Data.’ N. Engl. J. Med. 354: 329-331. Huntington, S.P, 2002, The clash of civilisations and the remaking of world order. Reading: Cox & Wyman. Lloyd, G.E.R., 1983, Hippocratic Writings. Eerste ed. Blackwell 1950, Middlesex: Penguin Books. Lloyd, G.E.R., 1991, ‘The invention of nature. Methods and problems in Greek science.’ Cambridge: Cambridge University Press: 417-34. Moran, M., 2007, ‘A breakthrough in R&D for neglected diseases: new ways to get the drugs we need.’ PloS. Med. 2: e302. www.doi:10.1371/ journal.pmed.0020302. Laatst bezocht 20 aug. 2007. Nederveen Pieterse, J., 2003, Globalisation & Culture. Oxford: Rowman & Littlefield Publishers: 49. Psaty, B.M., N.S. Weiss, C.D. Furberg, et al., 1999, ‘Surrogate end points, health outcomes, and the drug-approval process for the treat- ment of risk factors for cardiovascular disease.’ JAMA 282: 786-790. Ray, W.A. en C.M. Stein, 2006, ‘Reform of Drug Regulation, Beyond 71 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 71 21-02-2008 15:40:48
    • WE ZIJN DE KLOS an Independent Drug-Safety Board.’ N. Engl. J. Med. 354: 194-201. Smith, A. 1759, The theory of moral sentiments. London: A. Millar, 1790. Sixth edition. Tullock, G., 2005, Bureaucracy. Indianapolis: Liberty Fund. Wadman, M., 2007, ‘Experts call for active surveillance of drug safety.’ Nature 446: 358-359. Wood, S., April 2007, ‘Reauthorizing the prescription drug user fee act: how are PDUFA, the FDA budget, and drugs safely related?’ Wash- ington DC: George Washington University School of Public Health and Health Services. Laatst bezocht 26 jul. 2007 onder www.gwumc.edu/ sphhs/about/rapidresponse/download/RapidResponse_PDUFA.pdf. 72 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 72 21-02-2008 15:40:48
    • Hoofdstuk 3 Laat de betalingssystematiek over aan de markt 3.1 Inleiding Ook patiënten kunnen zich gedragen als autonome burgers en in andere sectoren doen mensen dat al. Als mensen hun bankzaken via internet afhandelen, een vakantiereis organiseren of een boek uitzoeken in een winkel, maken ze hun eigen weloverwogen keuzen gebaseerd op infor- matie die ze tot hun beschikking hebben. Ik vind het opvallend dat diezelfde burgers als patiënten vaak on- mondig zijn. De autonome patiënt die weloverwogen keuzen maakt met betrekking tot de eigen gezondheid op basis van informatie die voorhanden is, lijkt een relatief nieuw fenomeen. Het valt mij op dat patiënten die zich verdiepen in hun behandel- mogelijkheden, tegenwoordig vaak wanhopig worden. Het blijft voor hen onduidelijk of de vele nieuwe middelen uit de laboratoria waar zij in de media kennis van nemen, voor hen geschikt zijn. Het is ook niet helder waar deze verkrijgbaar zijn en wat ze kosten. Patiënten weten niet welke toegevoegde waarde de nieuwe producten voor hen kunnen hebben in termen van kwaliteit van leven en levensverwachting. Overheden zijn in mijn ogen traag in het erkennen van de rol van de burger in de zorgsector. Bronnen van informatie over de zorg blijven onderontwikkeld. Informatie is slechts hapsnap beschikbaar en blijft meestal beperkt tot het uitleggen van een bepaald onderzoek of behan- deling. Ik vraag mij af wat de burger denkt van krantenkoppen waaruit al jaren blijkt dat patiënten met kanker vaak niet de goede geneesmidde- len krijgen omdat de ziekenhuizen dat niet begroten. Misschien denken ze dat het niet over hen gaat, omdat hun dokter niet vertelt dat de beste behandeling hun wordt onthouden. Patiënten weten niet wat voor bud- get het ministerie van Volksgezondheid heeft toegekend aan het zieken- huis waar ze min of meer toevallig onder behandeling zijn gekomen. Mijn stelling is dat patiënten in de Nederlandse zorgsector geen wel- overwogen geïnformeerde keuzen kúnnen maken met betrekking tot 73 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 73 21-02-2008 15:40:49
    • WE ZIJN DE KLOS hun eigen behandeling. Natuurlijk willen ze de beste behandeling en het lijkt me voor mensen die in aanraking komen met zorgorganisaties vaak frustrerend om te merken, dat ze onvoldoende informatie krijgen om zelf een afweging te kunnen maken. Zorgorganisaties hebben er in mijn ogen geen belang bij om in te spelen op de behoeften van de individuele patiënt. Hun activiteiten en budget worden voor een groot deel door het ministerie van Volksge- zondheid en de daarvan afhankelijke bestuursorganisaties bepaald. Dat de individuele patiënt misschien wel minder kans heeft op overleving door de begrotingssystematiek van een ziekenhuis, doet er denk ik niet veel toe. Daar komt namelijk in het huidige zorgstelsel toch nooit ie- mand achter. Het gebrek aan informatie houdt burgers handelingsonbekwaam. De gezondheidszorg is nu zo georganiseerd dat burgers die zich niet goed voelen, meestal via de huisarts meteen het zorgstelsel binnenkomen. Verder nadenken wordt niet aangeraden. Burgers worden er zelfs een beetje bang voor gemaakt. Allerlei ziekten zoals kanker en hersenvliesontsteking zijn in vroege stadia moeilijk te onderkennen, terwijl ze alleen dan goed behandel- baar zijn. Aangezien burgers handelingsonbekwaam blijven, kan voor hen elk pijntje op een dergelijke ziekte wijzen. Het advies is daar op aangepast: raadpleeg bij twijfel uw arts. De als gevolg van dit advies massale toeloop van burgers naar zorgverleners met symptoom geori- enteerd gedrag, wekt de indruk dat de zorgvraag oneindig groot is. De Nederlandse burger stelt zich afhankelijk op van de medische stand. Dit wordt door de zorgsector bevorderd en verder in de hand gewerkt doordat burgers niet over kosten hoeven na te denken. Deze zijn im- mers verplicht gedekt door verzekeraars. Het individuele declaratiege- drag werkt vrijwel niet door in de eigen zorgverzekeringspremie. Burgers kunnen het zich daarom veroorloven om handelingsonbe- kwaam gedrag te vertonen. Ik denk dat ze hierdoor het gevoel kunnen krijgen dat zij de organisatie van hun gezondheid beter aan hun zorg- verleners kunnen overlaten. Doordat burgers niet hun eigen belangen formuleren, maar juist on- geïnformeerd en symptoomgericht blijven, is de zorgvraag in Neder- land niet erg ontwikkeld. Het zorgstelsel lijkt in mijn ogen op de oude communistische planeconomieën waarin Vadertje Staat bepaalde wat goed was voor de arbeider op basis van bureaucratische meerjaren- 74 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 74 21-02-2008 15:40:49
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT plannen. Informatie wordt in de Nederlandse zorgbureaucratie niet ontwikkeld om autonome burgers te helpen bij het nadenken over hun gezondheid en bij het zoeken naar de beste oplossingen. Ik vind dat in vergelijking met andere sectoren de organisatie van de gezondheidszorg in Nederland kostbaar en ondoelmatig is. Ik verwacht dat dit heel snel zal (moeten) veranderen. De trend is dat burgers veranderen van massaconsumenten naar actieve deelnemers van een informatiesamenleving, en ik denk dat ze steeds minder bereid zullen zijn om slaafs de behandelingen te ondergaan van het moderne biomedische complex. Nu burgers verplicht steeds meer geld moeten uitgeven aan verzeke- ringspremies en directe betalingen voor zorg, verwacht ik dat zij ook actief willen meebepalen wat zij daarvoor terugkrijgen. Burgers zullen in toenemende mate informatie eisen om zich te laten ondersteunen in hun keuzen. Samenlevingen als de Nederlandse zullen steeds transpa- ranter worden, waarbij burgers in toenemende mate centraal komen te staan. Hoewel de ontwikkeling van burgers in de zorgsector op dit moment nog niet veel voorstelt, zijn er wel tekenen die erop wijzen, dat de bur- ger de zorgvraag mede vorm kan geven. Zo zijn er al voorbeelden van zorgproducten waarbij patiënten zichzelf monitoren en zo betere re- sultaten behalen (Brazier, 1992; Aaronson, 1992).1 Dit is mijns inziens een belangrijke eerste stap in het zelf meebepalen van de zorgvraag. Uit praktijkstudies is al sinds 1990 bekend dat ongeveer twee derde van de burgers zonder enige verdere opleiding zijn gezondheid kan moni- toren. Met voldoende informatie kunnen zij ook zelftesten als zwanger- schapstesten en bloedsuikermetingen uitvoeren. In de behandelsfeer 75 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 75 21-02-2008 15:40:50
    • WE ZIJN DE KLOS blijkt dat de enkele eenvoudige zelfzorggeneesmiddelen die via de dro- gist verkrijgbaar zijn, niet tot extreme misstanden leiden. Burgers kun- nen dus best zelf keuzen maken in de zorg en zelf bepalen welke behandeling of welk medicijn nodig is. Het is niet onmogelijk of bijzonder duur om de kwaliteit van de ge- leverde zorg inhoudelijk te definiëren in termen van toegevoegde waarde voor de burger. De burger kan zo kennis nemen van de waarde van behandelingen en vervolgens daarin een keuze maken. Hoewel de diepgang van de informatie op dit moment nog tegenvalt, zijn burgers op dit vlak behoorlijk actief. Ze gebruiken hiervoor massaal internet en bezoeken in groten getale websites zoals van de BBC en de farmaceut Pfizer. Binnen de zorgsector worden veel voorspellende modellen ont- wikkeld, die burgers hierbij ten dienste zijn. Op de site van Pfizer staat een voorspellend model voor hart- en vaatziekten, dat naar mijn me- ning de gang naar de zorgverlener begint te evenaren. Ik denk dat een volgende stap is, dat het leveren van dit soort infor- matie geld waard wordt. Bedrijven moeten geld krijgen om de inhou- delijke kwaliteit van hun informatie te verbeteren. Ik vind dat de betalingssystematiek de informatie-economie moet gaan ondersteu- nen. Dit kan naar mijn mening alleen verantwoord gebeuren als de kwaliteit van die informatie zorgvuldig wordt bewaakt. In de economische literatuur wordt al meer dan vier decennia onder- kend dat de klassieke economische wetten van vraag en aanbod niet gebruikt kunnen worden in de zorgsector. Er is in de zorg sprake van een combinatie van factoren die plat ingerichte, klassieke marktorgani- saties moreel verwerpelijk maken. Ten eerste is natuurlijk de noodzaak van zorgvoorzieningen voor armlastigen van belang. Ten tweede bestaat er een asymmetrische in- formatiesituatie tussen consument en zorgleverancier die een klassiek marktmechanisme minder geschikt maakt. Ten derde speelt de despe- raatheid van sommige zorgconsumenten een rol. In een klassieke eco- nomische marktorganisatie is het hierdoor te gemakkelijk om humbug te verkopen. Het onvoldoende bewaken van de kwaliteit van informatie over producten heeft niet alleen negatieve morele consequenties in termen van gezondheid, maar leidt ook tot marktverstorende prijs- inflatie. Hiermee formuleer ik een harde kwaliteitseis aan de revolutie van de zorgsector richting informatie-economie met marktwerking. Maar ik 76 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 76 21-02-2008 15:40:50
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT voorspel dat dit wel enorme ontwikkelingskansen biedt aan burgers, zorgverleners en ondernemers. Overheden moeten toestaan dat bedrij- ven consumenten informeren over zorgproducten. De randvoorwaarde die ik daarvoor stel, is dat de inhoudelijke kwaliteit en betrouwbaar- heid van hun informatie wordt geborgd. In de toekomst moet het mogelijk worden om informatie beschik- baar te stellen die de zorgsector beoordeelbaar maakt voor burgers en andere betrokkenen. Hiermee kan de kans op het behalen van goede zorgresultaten door zorgconsumenten zelf worden beoordeeld. Met de weloverwogen geïnformeerde keuzen die zij zo maken, hebben zij dan rechtstreeks invloed op de zorgsector. 3.2 Kosten moderne gezondheidszorg onbeheersbaar Al enkele decennia is er een cultuurverandering aan de gang. De medi- sche praktijk wordt steeds minder paternalistisch. De zorgverleners passen zich aan aan de nieuwe cultuur van de informatiesamenleving. Het is steeds minder gewenst dat zorgverleners de macht hebben om te bepalen wie welke zorg krijgt volgens het recept ‘wij weten wat goed voor u is’. In Nederland raakte het paternalisme over zijn hoogtepunt in de tachtiger jaren. Zorgverleners begonnen toen behandelingen toe te wij- zen op grond van medische indicaties, zonder nog langer een aanvul- lende oriëntatie te doen op de sociaal-maatschappelijke positie van patiënten. Ik geef een persoonlijk voorbeeld uit 1985, toen ik een vrouw een dialysebehandeling kon voorschrijven, terwijl zij geen ‘economische waarde’ meer had voor de samenleving. Als oudere had zij geen jonge kinderen of een baan. In de jaren daarvoor zou ik haar familie in huis hebben geroepen en het stervensproces hebben begeleid. Dit betekende dus een enorme omslag in het denken. In onze moderne tijd zijn gelijke rechten van burgers een serieuze zaak geworden. Dialyse wordt nu routinematig aangeboden, naar zeg- gen aan iedereen zonder nierfunctie (Mandigers, 1999; Chandra, 1999). In de medische praktijk mag niet langer gediscrimineerd worden op maatschappelijke status, inkomen, geslacht, leeftijd, of aantal en leef- tijd van kinderen. Zorginstellingen moeten uitgaan van indicatie en behandelrichtlijnen, en daarvan afwijken heeft in principe juridische 77 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 77 21-02-2008 15:40:50
    • WE ZIJN DE KLOS consequenties. Dat richtlijnen onrealistische verwachtingen scheppen doordat ze een enorme werkbelasting en budgetoverschrijding dicte- ren, blijft daarbij gemakshalve buiten beschouwing. Als alleen al iedereen met onvoldoende functionerende nieren dia- lyse zou worden aangeboden, zou de gezondheidszorg onbetaalbaar zijn. Niervervangende therapie kost 40.000 tot 60.000 euro per jaar per patiënt. Het gaat hierbij relatief vaak om dikke mensen met diabe- tes. In Nederland zijn 600.000 mensen met overgewichtsdiabetes on- derkend. De schatting is dat er nog eens 250.000 mensen rondlopen met deze ziekte zonder dat zij dat weten (Bemelen, 2006). De ziekte geeft een scala aan klachten waarvan de behandeling kostbaar is. Een kwart van deze patiënten verliest vroeg of laat de nierfunctie. Vervan- ging van die nierfunctie is een groeiend medisch terrein. In een studie van de Universiteit van Groningen bleek maar liefst zeven procent van de bevolking tekenen te vertonen van nierfunctieverlies (De Jong, 2003). Op grond van het aantal onderkende patiënten zouden er 150.000 men- sen niervervangende therapie moeten krijgen – een aantal dat naar ver- wachting de komende jaren snel zal stijgen – en nu al een kostenpost van zes tot negen miljard euro per jaar zou betekenen. In werkelijkheid krij- gen maar 10.000 patiënten niervervangende therapie, van wie hooguit de helft deze vorm van suikerziekte heeft. De werkelijke kosten zijn dus ‘slechts’ twee- tot driehonderd miljoen euro per jaar (Bemelen, 2006). Dit achterblijvende aanbod ten opzichte van de berekende vraag kan wellicht verklaard worden door de relatieve nieuwheid van de overge- wichtsepidemie. Het duurt tien tot twintig jaar voordat nieren aan hoge bloedsuikers bezwijken. De explosieve groei van patiëntenaantallen moet dan dus nog komen. Het kan ook verklaard worden uit onderbe- handeling; patiënten krijgen pas dialyse aangeboden als zij ‘slecht ge- noeg’ zijn. Ze zijn dan vaak al lange tijd ziek thuis op kosten van de werkgever. Tegelijkertijd is dialyse zo’n zware ingreep dat alleen pa- tiënten in een goede algemene conditie dit kunnen doorstaan, met als gevolg dat er ook patiënten zijn die geen dialyse aangeboden krijgen maar sterven. Of ze sterven als restverschijnsel van ‘ouderwets’ pater- nalisme, vanwege budgetperikelen, of omdat nogal wat zorgverleners niet in de hightech consensus geloven. Ik denk dat onderbehandeling om welke reden dan ook de werkelijke behoefte aan dialyse in Neder- land maskeert. Sinds de zeventiger jaren zijn er duizenden artikelen over onderbe- 78 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 78 21-02-2008 15:40:51
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT handeling geschreven, een probleem dat op allerlei terreinen in de medische wereld speelt. Voor suikerziekte door overgewicht geldt dat het afhankelijk van de regio gemiddeld vier tot zeven jaar duurt voor- dat de diagnose wordt gesteld. Als gevolg van deze lange periode van onderbehandeling is er een toename met twintig procent van onher- stelbare complicaties, zoals verlies van nierfunctie en blindheid; com- plicaties die grotendeels voorkomen kunnen worden als op tijd intensieve behandeling wordt ingezet (Harris, 1992). Eerder behan- delen is ook goedkoper (Centers for Disease Control and Prevention, 1998). Diabetesmedicijnen zijn goedkoper dan dialyse en blinden- geleidehonden. In veel artikelen wordt dringend geadviseerd de voorgeschreven hightech consensusbehandelingen voor suikerziekte te volgen. Ook in juridische termen moeten zorgverleners zich hieraan conformeren. Ik vind de onderbehandeling van diabetici in Nederland dus merkwaar- dig. De patiënten hebben namelijk veel herkenbare klachten, de ziekte komt veel voor, de diagnose is eenvoudig te stellen en het is een aan- dachtsgebied van de overheid. Misschien ligt de verklaring wel in het feit dat veel zorgverleners zich van de richtlijnen niets aantrekken en het oude paternalisme nog niet hebben afgeschud. In de VS is meer technisch ingrijpen uit angst voor juridische sancties bij onderbehandeling. Zorgverleners in de VS kun- nen zich dus minder paternalistisch gedragen (Herzlinger, 1997). Uit de literatuur blijkt dat de veel hogere kosten van de gezondheidszorg in de VS zo verklaard kunnen worden. Naar mijn stellige mening zijn de door onze overheidsinstituten uitge- vaardigde richtlijnen voor behandeling een moderne technocratische reactie op een onpeilbare zorgvraag. Er ontbreekt regulering van rede- lijke toekenning in de praktijk op grond van politiek-economische af- wegingen. Deze richtlijnen geven mij de indruk dat het in Nederland aan politiek leiderschap ontbreekt. De politiek durft geen keuzen te maken, en de gevolgen zoals onderbehandeling worden afgeschoven op de burger. Moderne politieke leiders zijn in mijn ogen heel onvoorzichtig, om- dat de in richtlijnen gevatte zorg vooral politiek correct taalgebruik is. De voorgeschreven activiteiten worden echter vervolgens niet alleen niet-betaalbaar gemaakt, maar hebben vaak ook onredelijk grote pro- porties. Doordat de middelen voor de uitvoering van de richtlijnen 79 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 79 21-02-2008 15:40:51
    • WE ZIJN DE KLOS vaak ontbreken, komen de andere betrokken partijen uit de zorgsector ermee in conflictueuze situaties. Burgers kunnen ervoor kiezen om hard te schreeuwen om zich zo een onevenredig groot deel van de beschikbare middelen toe te eige- nen, of bescheiden zijn en ziek blijven. Zorgverleners worden gefrus- treerd doordat ze niet aan de vraag kunnen voldoen, waardoor zij vaak achter de feiten aanlopen. Ze hebben vaak het gevoel niet anders te kunnen en voelen zich gedwongen de geneeskunde te zien als schade- bedrijf. Ik vind het niet waarschijnlijk, dat de oorzaak van onderbehandeling ligt bij patiënten, het natuurlijke beloop van ziekten, bij zorgverleners, verzekeraars of farmaceuten. De meest waarschijnlijke oorzaak is in mijn ogen de manier waarop onze overheid de gezondheidszorg heeft georganiseerd. 3.3 Verplichte zorgkosten kunnen aanzienlijk omlaag In 2006 is het Nederlandse zorgstelsel vernieuwd. Alle burgers hebben een verplichte premie voor het zogenaamde basispakket opgelegd gekre- gen. In mijn ogen is dit een bewijs van overheidspaternalisme. Gezien de groei van het budget waarmee de overheid de zorgbureaucratie in stand houdt, en de toename van de centrale bureaucratie van de zorg- sector, denk ik dat het staatspaternalisme zelfs in de lift zit. De basispremie voor een echtpaar zonder kinderen bedraagt € 509,84 per maand (2007), deels netto en deels verhaald via werkgever en be- lastingdienst. Onduidelijk blijft wat zorgconsumenten daarvoor terug- krijgen. De burger heeft geen invloed op het verplichte zorgaanbod. Er bestaan geen mogelijkheden om met een lagere premie uit te komen door bijvoorbeeld van behandelingen als longtransplantatie af te zien. De premie wordt ook niet beïnvloed door gezond gedrag. Het verplichte, door de staat opgelegde zorgaanbod past niet bij de burgerlijke normen en waarden. Veel burgers begrijpen dat zo’n keurslijf niet aansluit bij het postmoderne paradigma. Een nationale enquête in juli 2006 in Amerika wees bijvoorbeeld uit dat een meer- derheid (53%) het redelijk vindt wanneer burgers met een ongezonde leefstijl meer zorgpremie betalen dan gezond levende mensen (Stein- brook, 2006). In een bevolkingsonderzoek uit 2005 bleek dat maar liefst 74% van de burgers in ons land er net zo tegenaan kijkt als Ame- 80 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 80 21-02-2008 15:40:52
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT rikanen (Webcongres: Overheid mag zich bemoeien met overge- wicht.).2 Gezien de aanzienlijke kosten voor het verplichte pakket in Nederland vraag ik me af of dit een basispakket genoemd mag worden. Ook vraag ik me af of de balans tussen kosten en baten in termen van gezond- heidswinst is gevonden met dit basispakket. Bij deze vragen is een internationale vergelijking van levensverwach- ting inzichtgevend. De kanttekening die ik hierbij wel moet maken, is dat er geen harde conclusies te trekken zijn doordat landen niet alleen verschillende zorgsectoren hebben, maar ook verschillende populaties met verschillend gedrag. In Nederland was de levensverwachting in 2002 voor mannen 76,2 jaar en voor vrouwen 80,9 jaar. Uit onderzoek in 2000 bleek de levens- verwachting zonder lichamelijke beperkingen – dus tot welke leeftijd de mensen gezond bleven – lager te liggen, namelijk bij 69,9 jaar (man) en 69,8 jaar (vrouw). Er wordt dus jaren getobd met de gezondheid aan het eind van het leven. Een belangrijk gegeven hierbij is dat de lengte van deze periode van tobben grotendeels door het eigen gedrag wordt bepaald. Mensen die een intellectueel uitdagend leven leiden, goed eten en dagelijks jog- gen, tobben gemiddeld maar enkele maanden met hun gezondheid aan het einde van hun leven. Maar anderen, die ongezond leven, tobben vaak meer dan een decennium.3 Dit dominante belang van het eigen gedrag voor de eigen gezondheid verklaart in mijn ogen waarom zorgpremies er weinig toedoen. In arm Costa Rica, waar vrijwel geen budget is voor gezondheidszorg, ligt de levensverwachting met 76,6 jaar niet veel lager dan bij ons. In de Ver- enigde Staten, met de hoogste kosten voor gezondheidszorg, is de le- vensverwachting ook vergelijkbaar met 76,4 jaar (Daniels, 2002). Interessant is ook het onderzoek van Amartya Sen. Hieruit blijkt dat de zorgkosten in de arme staat Kerala in India enkele euro’s per maand bedragen, terwijl de levensverwachting er 74 jaar is (Sen, 2002, 2005). De levensverwachting in deelstaat Kerala ligt boven de levensverwach- ting van India als geheel. India kent een gemiddelde levensverwachting van 64 jaar, terwijl India gemiddeld rijker is dan Kerala. De vraag die het onderzoek van Sen bij mij oproept, is hoe het moge- lijk is om gezondheid tegen lage basiskosten te realiseren. Hoewel er geen gecontroleerd onderzoek naar is gedaan, maakt Sen aannemelijk 81 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 81 21-02-2008 15:40:52
    • WE ZIJN DE KLOS dat het succes in Kerala wordt bepaald door een brede kijk op gezond- heid. Factoren die Sen van invloed acht op de gezondheid, zijn de rela- tief hoge politiek-economische participatie van de bevolking, en op de burger georiënteerde politieke instituties. Gezondheidseducatie en emancipatie, vooral van vrouwen in armere populatiesegmenten, zijn ook determinanten voor de gezondheid. Verder spelen eenvoudige vor- men van zorg een rol, zoals het zetten van botbreuken, vaccinaties en gezondheidscontroles op punten waar interventies veel zin hebben. Deze minimale, op iedereen gelijkelijk toegepaste basiszorg voorkomt de kans op ongewenste ziekteoverdracht, zoals bij open tuberculose. Daarnaast voorkomt deze basiszorg in de meeste gevallen het voortijdig sterven door ziekte. Mijn conclusie is dat het basispakket waar Nederlanders verplicht voor moeten betalen, geen basispakket betreft. Het gaat om een uitge- breide dekking, die vooral duur is door zorg aan het levenseinde voor aandoeningen die grotendeels zijn te voorkomen. Arnold Kling noemt dit premium medicine, en hij laat zien dat dit een belangrijke oorzaak is van hoge kosten van gezondheidszorg in de VS (Kling, 2006). Een écht basispakket kan voor een prikkie worden geleverd. Er moet dan wel aandacht komen voor een aanpak die gericht is op de gezond- heid van de populatie met een bredere kijk op geneeskunde dan we nu kennen. Het is vaak aangetoond dat niet-geneeskundige producten be- tere resultaten geven en tegen lagere kosten dan medicatie. Gezond- heidseducatie is bijvoorbeeld veel effectiever dan medicijnen bij de behandeling van diabetes door overgewicht. Op dit moment stopt de educatie echter vaak nadat de diagnose is gesteld, omdat het huidige stelsel educatie niet vergoedt. Een bredere kijk op gezondheid is ook nodig om ellende door ‘onge- zonde adviezen’ te voorkomen. Hoe kon het tientallen jaren duren voordat een advies zoals dat van Benjamin Spock, om baby’s op hun buik te leggen, werd doorgeprikt? Dit advies heeft duizenden vermijd- bare sterfgevallen onder baby’s veroorzaakt. Het duurde veel te lang voordat werd begrepen dat Spocks advies een belangrijke oorzaak was van wiegendood. Het opleggen van hoge premies voor een basispakket dat geen basis- pakket is, geeft de overheid in mijn ogen legitimiteitsproblemen. Zeker wanneer dit pakket geen effectieve of doelmatige prikkels geeft om gezondheid te bevorderen, en foute gezondheidsadviezen maar matig tegenhoudt. Het gaat in Nederland om tientallen miljarden euro’s aan 82 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 82 21-02-2008 15:40:52
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT premiegelden op jaarbasis. Veel gezinnen kunnen dit geld volgens mij beter besteden aan de studiekosten van de kinderen, de sportschool en aan meer verantwoorde voeding. De nieuwe betalingssystematiek die in 2006 is opgelegd door de po- litieke instituties definieert de zorgverlening in alle detail. Het grote nadeel van deze systematiek is dat hierbij niet wordt uitgegaan van de vraag van de burger, maar van een zorgaanbodeconomie. De consu- ment zit echter met een wettelijk opgelegde kostenpost opgescheept, die al decennia lang sneller groeit dan het inkomen. Het is onduidelijk wat de burger hiervoor terugkrijgt. 3.4 De betalingssystematiek is vervreemd van de medische praktijk Onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Volksgezond- heid valt het College Tarieven Gezondheidszorg, dat ook wel de Neder- landse Zorgautoriteit (NZA) wordt genoemd. Hoewel de zorgsector geen vrije markt kent maar een planeconomie, noemt deze autoriteit zichzelf de ‘zorgmarktmeester’. De zorgmarktmeester schrijft in de praktijk de activiteiten op de zorgmarkt en de hiervoor geldende tarieven voor (sic!). De definitie van deze activiteiten komt tot stand in een onnavolgbare wirwar van afstemming met de ziekenhuizen, de wetenschappelijke verenigingen van diverse zorgverleners, ICT-marktpartijen, adviesbureaus, onder- houdsbureaus en door het ministerie van Volksgezondheid betaalde an- dere zorgautoriteiten. Naast deze uitvoerende taak houdt de NZA ook toezicht op de zorgsector. Bij de invoering van de nieuwe betalingssystematiek is rekening ge- houden met historische kostenberekeningen. Het stelsel is grotendeels gebaseerd op gemeten activiteiten van zorgverleners zoals die plaats- vonden toen de betalingen volgens eerdere activiteitensystemen wer- den gerealiseerd. Op grond hiervan zijn de medische normactiviteiten en normvergoedingen voor het verrichtingenstelsel vastgesteld. Daarbij zijn voor een groot deel ook de oude definities overgenomen. Zorgverzekeraars weten bijvoorbeeld precies hoe groot hun uitgaven aan de post ‘dialyse’ in de afgelopen jaren waren. Ze kunnen trendma- tige voorspellingen doen voor de toekomst. Het goede hiervan is, dat als er niets fundamenteels verandert, die voorspelling vrij nauwkeurig is. Dat betekent overigens niet dat de zorgverzekeraars zo te weten ko- 83 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 83 21-02-2008 15:40:53
    • WE ZIJN DE KLOS men wat het belang ervan is voor de zorgconsument die uiteindelijk toch de rekeningen betaalt, of wat de kosten ervan zijn in een markt- economie. Buiten de gezondheidszorg, in de meeste andere sectoren, is de aan- dacht meer gericht op de consument dan op de geschiedenis. Neem bijvoorbeeld een luchtvaartmaatschappij. Historisch zijn er kengetallen over veiligheid, stoelenbezetting, verloren bagage, beenruimte, cate- ring, enzovoort, maar parallel daaraan worden nieuwe strategieën uit- getest die worden gebaseerd op ‘wat-als-vragen’. Als de ticketprijs groener wordt en omlaag kan door langzamer te vliegen, dan wordt dit aan de klanten aangeboden. Vervolgens wordt de reactie van het publiek op het langzamere vliegen onderzocht. Het management van grote be- drijven stelt zo duizenden vragen per dag aan het publiek en doet zo steeds weer nieuwe kennis op. Buiten de zorgsector wordt de belangrijkste kennis niet door histori- sche kostenberekeningen voortgebracht maar door analyse van markt- ontwikkelingen en klantbehoeften. De berekeningen van de actuaris worden constant beoordeeld op aansluiting op de actualiteit. Deze cul- tuur van voortdurende informatieproductie over de werkelijkheid is onbekend in de gezondheidszorg. Management van zorginstellingen heeft dan ook weinig mogelijkheden om strategisch betrokken te zijn bij ontwikkeling van de vraag. Voor een deel bestaat de nieuwe betalingssystematiek uit het verrich- tingenstelsel voor de zorgverleners. Dit stelsel kent een soort ‘activity based costing opzet’ (ABC) en heeft op de rekenmeesters denk ik een in- tuïtieve aantrekkingskracht, omdat deze het mogelijk maakt om activi- teiten op uurbasis uit te betalen. Het lijkt een simpele opzet, waarin alleen de uren die worden besteed aan de activiteiten geadministreerd hoeven te worden. In mijn ogen is dit echter meteen het allergrootste nadeel: het blijft namelijk onduidelijk of de door de sector geleverde uren nuttig zijn besteed, dus wat de toegevoegde waarde van de geneeskunde is voor de gezondheid van de burger. In een weinig complexe omgeving van bijvoorbeeld de uitbetaling van twee knechten die met een boer mee opwerken, kan deze ABC- systematiek denk ik wel worden toegepast. De toegevoegde waarde waarvoor de boer betaalt hoeft niet gemeten te worden; de boer merkt heus wel of de knechten voldoende bijdragen aan het productieproces. 84 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 84 21-02-2008 15:40:53
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT Het systeem kan in mijn ogen echter onmogelijk worden toegepast in een complexe omgeving zoals die van de geneeskunde, waarin het me- ten van de toegevoegde waarde er wel degelijk toe doet. Er zijn bij mijn weten ook geen voorbeelden van complexe omgevingen waarin acti- vity based costing wél werkt of heeft gewerkt; de systematiek is in het bedrijfsleven allang verlaten. De betalingssystematiek heeft een primaire oriëntatie op de beno- digde tijd voor het uitvoeren van activiteiten, waarin de intuïtieve ‘lo- gica’ van rekenmeesters wordt gevolgd. De betalingen worden gekoppeld aan de gemiddelde tijd die nodig is om bepaalde activiteiten uit te voeren bij een in algemene termen omschreven ziektegeval. In Den Haag beseft men niet dat de praktijk niet aan zulke regeltjes opgehangen kan wor- den. In intentie bestaat het stelsel dus uit tarieven voor voorgeschreven medische activiteiten, die ook wel zorgconstructen worden genoemd. De zorgverzekeraars kunnen activiteiten inkopen voor hun verplicht verzekerden bij door de staat voorgeschreven zorginstellingen. De prij- zen die de zorgverzekeraar betaalt, zijn ook door de staat bepaald, hoe- wel daar in de huidige consensuspolitiek nog heel wat spanningsvolle afstemming bij komt kijken. Een uitzondering op deze regel vormen de geneesmiddelen en de zorghulpmiddelen waarvoor de fabrikanten de prijzen vaststellen. In dat laatste geval kan de overheid de prijs beïnvloeden door de produc- ten al dan niet op te nemen in het pakket, en door een clusteringssyste- matiek en/of prijsreductie toe te passen. Dit prijsbeleid van de overheid staat los van het verrichtingenstelsel. Via het verrichtingenstelsel wordt ongeveer veertig procent van de betalingen uitgevoerd. Daarnaast zijn er andere betalingssystematieken die onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) vallen. Deze worden onder andere uitgevoerd door de gemeenten in regionaal monopolistische zorgkantoren. Er zijn verdere – voor de leek onnavolgbare – opslagen en fondsen, zoals voor ICT, bouw, apparatuur en onderhoud. Het verrichtingenstelsel heeft in principe ook een goede kant, namelijk de verplichte koppeling tussen een diagnose uit de lijst van diagnosen en een behandeling uit de lijst van behandelingen, in de wandelgangen ‘Diagnose Behandel Combinatie’ (DBC) genaamd. Door elke activiteit te voorzien van een uniek zorgvraagnummer dat gekoppeld moet wor- 85 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 85 21-02-2008 15:40:54
    • WE ZIJN DE KLOS den aan een diagnose, zijn behandelingen die volgens zorgverleners zijn uitgevoerd te herleiden naar ingevulde diagnosen. Hierdoor kan er hel- derder geadministreerd worden. De DBC’s zijn echter onnodig ingewikkeld en niet te vergelijken met die van andere landen. Ze versterken daardoor de regionale positie van de verzekeraars. Het Nederlandse zorgverzekeraarskartel is met de DBC-systematiek in mijn ogen versterkt. In de praktijk is bovendien niet altijd sprake van eenduidige medi- sche activiteiten, gedefinieerd met codes en tarieven. Het ABC-systeem ‘werkt’ in die gevallen niet. Soms zijn er geen codes voor medische ac- tiviteiten voorhanden, of zijn de beschrijvingen van de activiteiten overlappend, of worden in plaats van activiteiten diagnosen, materialen of procedures beschreven. Dezelfde activiteit wordt soms in verschil- lende secties van de opgestelde tabellen beschreven onder verschillende codes en tarieven. Er zijn correctiefactoren en uitzonderingen, omvat- tende codes en afrondingsdefinities, met weer uitzonderingen die niet consistent worden toegepast. Er zijn hoofd- en nevenactiviteiten, maar het is niet duidelijk hoe die categorisering tot stand is gekomen. De activiteiten zijn bijna zonder uitzondering niet up-to-date. Er is geen gebruikersapplicatie of gebruiksaanwijzing. De regulering verplicht alle burgers hetzelfde af te nemen. Maatwerk wordt niet geleverd. Ik vermoed dat de bureaucratie die om de hele betalingssystematiek is opgetuigd, onmiddellijk op tilt zou slaan bij maatwerk. Aan het verrichtingenstelsel hangen verder bijzondere vereffeningre- gels. Deze staan naast de algemeen toepasbare regels. Vereffeningregels zijn relationeel bepaalde vergoedingenregelingen, bijvoorbeeld in op- slagen van gemiddeld 25 procent op de verrichtingsinkomsten. Deze worden door de staatserkende instelling zelf met de autoriteit uitonder- handeld (Van der Ham, 2006). De verschillen zijn enorm: het universi- teitsziekenhuis Amsterdams Medisch Centrum (AMC) krijgt voor elke verrichting bijvoorbeeld 300 procent opslag, terwijl particuliere initi- atieven niets extra’s krijgen. Het verrichtingenstelsel maakt het voor de zorgsector moeilijk om nieuwe behandelingen te introduceren. Er zijn tal van medische ter- reinen waarop geen behandelingen worden toegepast in de praktijk omdat zij geen declaratiemogelijkheden kennen. Er worden vrijwel geen aanvragen gedaan om nieuwe verrichtingen 86 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 86 21-02-2008 15:40:54
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT aan de systematiek toe te voegen. Dit is des te opvallender, omdat tege- lijkertijd de uitgaven aan zorg omhoog vliegen en de biotechnologie zich stormachtig ontwikkelt. De Nederlandse zorgsector ontwikkelt zich niet conform de economische macht en de technologische kracht die de sector heeft. Vooral op het gebied van preventie ontbreken declaratiemogelijkhe- den. Ik ben ervan overtuigd dat bijvoorbeeld op het gebied van lies- breuken, diabetes en hart- en vaatziekten alle partijen gebaat zouden zijn bij preventie. De relatie tussen de declaratiemogelijkheden in het verrichtingensys- teem en de gezondheid van burgers is mij geheel onduidelijk. Het DBC-systeem is een voornamelijk op historische berekeningen geba- seerde systematiek die behalve de vraagontwikkeling ook onze wel- vaartontwikkeling remt. De door de staat voorgeschreven activiteiten zijn vervreemd van zowel de burger als de medische praktijk. 3.5 Oostblokmodel voor betalingen remt de zorgvraagontwikkeling Een voorbeeld uit mijn eigen ervaring geeft het wereldvreemde karak- ter aan van het verrichtingenstelsel. Het dichtschroeien van een adertje in de neus kost bij de KNO-arts ruim 1400 euro, terwijl de schoon- heidsspecialist het op de neus doet voor 1 euro (2006). Ik ben bang dat ik niet de enige consument ben, bij wie het vertrouwen in de zorgsector wordt ondermijnd door zulke hoge bedragen voor kleine ingrepen. Het verrichtingensysteem geeft niemand echt inzicht in de kosten en bovendien zijn die kosten nergens aan te relateren. Het zou mijns in- ziens nuttig zijn om kosten voor verrichtingen te relateren aan de resul- taten van de medische praktijk voor de consument. Maar dat is in de huidige systematiek onmogelijk, omdat de resultaten niet worden ge- meten. Hierdoor blijft de effectiviteit van de budgetten onbekend en kan er ook niet effectief op worden gestuurd. In de literatuur is veel onderbouwde kritiek op de Nederlandse ver- richtingensystematiek voor de zorgsector te vinden. Het verrichtingen- stelsel geeft bijvoorbeeld geen inzicht in kosten, sociale effecten, opleiding en verantwoordelijkheid van burgers en medische stand (Geerts, 2004). Vanuit overheidsperspectief maakt het verrichtingen- stelsel de financiën oncontroleerbaar. Uit de literatuur blijkt verder dat het vooral de combinatie van onnodige complexiteit en nutteloosheid 87 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 87 21-02-2008 15:40:54
    • WE ZIJN DE KLOS is die het verrichtingenstelsel onaantrekkelijk maakt (Berg, 2006). Het verrichtingenstelsel geeft verkeerde prikkels (Grumbach, 1998), waar niet alleen administratief, maar ook medisch-inhoudelijk naar wordt gehandeld door zorgverleners (Weeks, 1996). Voor de VS wordt geschat dat twintig tot veertig procent van de patiënten als gevolg van het ver- richtingenstelsel geen adequate behandeling krijgt (Schelleke, 2001; Brook, 1989; Schuster, 1998; Boufford, 2002). Een voorbeeld uit de VS komt van de groep van Moseley, die heeft aangetoond dat de meeste knieoperaties financieel lucratief zijn, maar niet effectief in termen van gezondheidswinst (Moseley, 2002). Het verrichtingenstelsel prikkelt om behandelingen op te splitsen, om chirurgie te bedrijven die voorbijgaat aan natuurlijke openingen van het lichaam. Het stimuleert om geneesmiddelen voor te schrijven in plaats van andere mogelijkheden toe te passen zoals educatie, zelfs als dat effectiever en veiliger is. Er zijn prikkels voor ziekenhuisopname en veel diagnostiek. Er zijn weinig prikkels voor behandeling, hoewel daarop uitzonderingen zijn. Er zijn omvattende codes die onderbehan- deling in de hand werken, zoals prikkels om behandelingen uit te stel- len, totdat er complicaties optreden die betere vergoedingen kennen. Onnodig complexe, niet te onderhouden regulering, zoals van het ver- richtingenstelsel in Nederland, is niet uniek. Uit de literatuur blijkt dat een vergelijkbare systematiek in de VS een opstand gaf onder zorgver- leners (Kassirer, 1998) en fraude in de hand bleek te werken. Het afro- men van relatief gezonde patiënten (creaming) en het dumpen van zieke, kostbare patiënten (dumping) is in een dergelijk systeem eenvoudig, en vrijwel niet detecteerbaar (Lezzoni, 1998). Het laat het opcoderen en herclassificeren van zieken ten gunste van betere betalingen ongemoeid (Brett, 1998). Dit bleek niet oplosbaar met meer gedetailleerde ABC-sys- temen, omdat de administratieve belasting dan escaleert (Kassirer, 1998). In Nederland wordt volgens mij maar wat gedeclareerd. De gedachte onder de declaranten is gericht op het ‘kwijtraken’ van handelingen in het systeem. Dit lukt tot nu toe denk ik goed, doordat er eindeloos ge- varieerd kan worden met zesduizend verschillende categorieën van di- agnose en therapie die vrijwel willekeurig gecombineerd worden. Declaranten denken er niet over om bij nieuwe diagnosen of therapieën of combinaties daarvan een nieuwe verrichting aan te vragen. Dat cre- eert alleen nog maar meer administratie. 88 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 88 21-02-2008 15:40:55
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT Beoordelaars van het verrichtingenstelsel vinden de hiermee verzamel- de informatie van weinig belang. De meest gehoorde opmerking is dat de uitgangspunten verwarrend zijn. Het gebruik van de term systema- tiek is in mijn ogen niet te rechtvaardigen. Daarnaast vind ik de uitvoe- ring mislukt. De informatie is zo ernstig ‘vervuild’ door opportunistische declaranten, dat deze in mijn ogen als onbruikbaar moet worden beschouwd. Controlemogelijkheden zijn met enige moeite nog wel te verzinnen, maar in de praktijk zinloos, doordat de declaranten deze mogelijkheden snel zullen leren omzeilen. De administratiekosten die gemoeid zijn met het Nederlandse ver- richtingensysteem zijn hoog. Voor een vergelijkbaar, zij het iets minder complex systeem, zijn die kosten in de VS bepaald. Het bleek dat tussen 1969 en 1999 het aandeel van de administratiekosten was gestegen van 18,2 tot 27,3 procent van de omzet. Ik denk dat in andere westerse lan- den en Japan de administratiekosten minstens zo hoog zijn. In de Ne- derlandse ziekenhuizen nam tussen 1997 en 2004 het aantal managers en administrateurs tweemaal zo snel toe als het aantal artsen, tot ze- ventien procent van het totale aantal banen.4 Daarnaast beschikken verzekeraars en overheden zelf ook nog over administraties en ma- nagement. Voor zover mij bekend, levert dit geen bijdrage aan resulta- ten voor de burger, die uiteindelijk de financiering opbrengt. De literatuur overziende vind ik het ongelofelijk om te zien hoe de zorgverrichtingensystematiek in elkaar zit. Zelfs de ABC-insteek is niet integer. Het is naar mijn mening een ‘doe-maar-wat-systematiek’. Het bizarre is dat er geen enkele medische of sociale reden is om zo inge- wikkeld te doen, terwijl de prijs die de burger voor de administratie betaalt hoog is. De invoering van het verrichtingenstelsel is alleen te rechtvaardigen als aangetoond zou worden dat de zorgplaneconomie werkt. De zorg- planeconomie moet bijdragen aan de kwaliteit, toegankelijkheid, be- taalbaarheid, vraagontwikkeling en innovatieontwikkeling in de zorg. In mijn ogen zijn geen van deze doelen gehaald. 3.6 De overheid moet het mislukken van de nieuwe betalingssystematiek erkennen Ik vind dat de overheid moet erkennen dat de nieuw ingevoerde beta- lingssystematiek niet werkt. De systematiek heeft als effect dat farma- 89 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 89 21-02-2008 15:40:55
    • WE ZIJN DE KLOS ceuten niet naar gezondheidswinst hoeven te zoeken voor hun producten en dat de prijs niet wordt bepaald door de waarde van een product. Farmaceuten kunnen effectievere producten die minder lu- cratief zijn, bijvoorbeeld omdat er geen patent op is, afdanken. Wat ik ook onjuist vind aan de huidige betalingssystematiek, is dat het zorgverzekeraars en zorgverleners stimuleert om het zorgaanbod af te romen op minder ernstig zieke, jongere patiënten. Ze kunnen de meer ernstige gevallen vrij gemakkelijk buiten de poort houden. In- stellingen willen bijvoorbeeld liever goedbetalende klanten voor lipo- suctie (creaming) dan een patiënt met hemofilie die antistoffen aanmaakt tegen toegediend factor VIII (dumping). De overheid houdt hierop onvoldoende toezicht. Bovendien maakt de overheid sommige activiteiten goed betaalbaar en andere activiteiten slecht. Hierdoor kunnen partijen zich asociaal gedragen. Ook al is er een aannameplicht van consumenten voor verzekeraars, er blijft in de praktijk gelegenheid genoeg om verzekerden ‘weg te pesten’. Een verzekeraar kan altijd papierwerk kwijtraken of declaraties bij her- haling niet begrijpen. Zorgverleners kunnen het bijvoorbeeld te druk hebben voor bepaalde patiënten. De verrichtingensystematiek is in mijn ogen een uitnodiging tot in- stitutionele verrijking ten koste van sommige zorgconsumenten. Uit de literatuur blijkt dat dit asociale gedrag mogelijk speelt voor dertig pro- cent van de zieken (Holland, 2005). De overheid kan met de huidige betalingssystematiek niet genoeg doen tegen creaming en dumping, omdat de systematiek geen inzicht geeft in de zorgsector. 90 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 90 21-02-2008 15:40:56
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT De minister van Volksgezondheid heeft een aanzet gegeven om creaming en dumping via een achterdeur op te lossen met het zogeheten zorgver- zekeringsfonds. Dit fonds wordt ook wel het ‘vereveningsfonds voor de zorgverzekeraars’ genoemd. Het wordt beheerd door het College voor zorgverzekeringen (CVZ), dat organisatorisch is ondergebracht bij het ministerie van Volksgezondheid. Het fonds herverdeelt vijftien miljard euro ziektepremiegeld per jaar dat door de burgers wordt betaald. Het fonds dient de onevenwichtigheid van de verrichtingensystematiek te com- penseren door verzekeraars extra geld te geven voor dure verzekerden. Risicoverevening wordt door het fonds ongelofelijk ingewikkeld en ondoorzichtig berekend, en van enige samenhang met de betalingssys- tematiek is geen sprake. Het is een gelijkheid beogend fonds, dat com- penseert voor onvoldoende betalingen bij enkele diagnosen als nierinsufficiëntie en bij geneesmiddelengebruik. Dit vermindert de door de huidige betalingssystematiek veroorzaakte creaming en dum- ping enigszins. Het bijzondere van het fonds vind ik dat het ook sociaal-economische factoren erkent. Het compenseert verzekeraars voor regionale verschil- len in leeftijd, geslacht en buurt. Met de sturing op buurt is er een groepsdeterminant voor de zorgsector georganiseerd, die niet medisch is. Voor het publiek onzichtbaar, wordt de zorg vanuit het centrale politieke instituut van het ministerie van Volksgezondheid op een primair sociaal-economische determinant aangestuurd. Het belangrijkste nadeel van verevening vind ik, dat het een nega- tieve vorm van groepsorganisatie is. Met het fonds worden groepen zo- veel mogelijk ‘wegverevend’. Het is daardoor financieel gezien zinloos voor verzekeraars om bijvoorbeeld risicogroepen voor overgewichts- diabetes te identificeren en te behandelen. De organisatievorm van het vereveningsfonds draagt niet bij aan de ontwikkeling van broeder- schappen. Er kan door verevening nauwelijks nog gereageerd worden op vragen vanuit de bevolking of op medische ontwikkelingen. Het vereveningsfonds werkt in mijn ogen innovatie tegen. Ik vind dat het ministerie van Volksgezondheid moet onderkennen dat het sociaal vervreemde karakter van de verrichtingensystematiek onmogelijk via een achterdeur kan worden gecorrigeerd met een ver- eveningsfonds. Alleen al de coördinatie daarvan met het verdere beleid is een de pan uitrijzende taak. Het maakt de zorgsector ook minder transparant, zeker voor de burger. Het door de overheid beheerde ver- eveningsfonds moet in mijn ogen onmiddellijk worden opgeheven. 91 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 91 21-02-2008 15:40:56
    • WE ZIJN DE KLOS Als algemene verklaring voor de absurd aandoende verrichtingensyste- matiek heeft de socioloog Paul Starr voor de periode 1888-1980 laten zien dat de Amerikaanse overheidsregels vooral de macht en de belan- gen van de medische professionals dienden. Starr laat zien dat het de beroepsgroep lukte om met zekerheid zeer goed betaald te worden. Het medisch handelen werd losgeweekt van verdere overwegingen, vooral van de democratische macht van de burgers. De beroepsgroep verwierf het exclusieve recht om patiënten te bedienen (Starr, 1982). Het onderzoek van Starr is echter gedateerd en kent geen opvolging. Ik denk niet dat zijn verklaring ook geldt voor de periode na 1982 in Nederland, doordat vanaf die tijd de macht van artsen af lijkt te nemen ten gunste van de overheidsbureaucratie. De lonen stegen niet verder en veel medici kwamen in dienstverband. Sindsdien zijn veel overheden overgegaan van verrichtingensystematiek voor diensten (fee for service) naar verrichtingensystematiek voor activiteiten, waardoor de vrijheid van handelen van medici verder is afgenomen. Niet alleen door meer detaillering van voorgeschreven medisch gedrag, maar ook door de budgettering ervan zijn de vrijheden voor de zorgverleners aanzienlijk beknot. Het nieuwe betalingssysteem in Nederland kent vaste prijzen voor het medisch handelen bij bepaalde diagnosen en behandelingen. Het is daardoor nog minder goed mogelijk om de extra’s te doen die soms nodig zijn om voldoende kwaliteit van zorg te leveren. Ik heb deze stel- ling al eerder onderbouwd met concrete voorbeelden uit een tiental domeinen van de Nederlandse geneeskunde, waaronder kankerbehan- deling (Huppes, 2001). Sinds 1982 lijkt het erop dat de politieke instituties toenemend het paternalisme van de medische stand overnemen. De Orde van Medisch Specialisten zegt hierover: ‘In plaats van dat het zorgproces door het verrichtingenstelsel transparant wordt, bepaalt nu het geautomatiseer- de systeem hoe het zorgproces eruit moet zien’ (Feijter, 2006). Ambte- naren en politici geloven in dit paternalisme. Zij zijn ervan overtuigd dat het goed is dat de staat de paternalistische rol van de artsen over- neemt. Ik vrees dat de staat zijn eigen mogelijkheden overschat en er beter aan zou doen ervoor te zorgen dat de consument zelf volwassen kan gaan handelen in de zorgmarkt. 92 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 92 21-02-2008 15:40:57
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT 3.7 Beslissers als bendeleden van de Zwarte Hand Als voor de methode van activity based costing (ABC) wordt gekozen, moet het verrichtingenstelsel eigenlijk de honderdduizenden handelin- gen omschrijven die medici ter beschikking staan om patiënten te helpen. Voor marktconforme prijzen moeten deze handelingen dan voortdurend in alle relevante opzichten onderzocht worden op hun nut bij toepassing. Bij de Nederlandse zorgverzekeraars en zorginstellingen zijn nu al ideeën dat er misschien wel 10.000 handelingen moeten worden onderscheiden. De Amerikaanse zorgverzekeraar Anthem Blue Cross Blue Shield kent 750.000 elementen waaruit handelingen zouden kunnen worden opgebouwd.5 Wat we nu echter zien, is dat de zesduizend regels van het verrichtin- genstelsel die nu door de overheid bij elkaar zijn geharkt, er al veel te- veel zijn om verbonden te kunnen worden met de medische praktijk. Het te grote aantal regels schept in mijn ogen alleen maar chaos. De regels houden geen enkel verband met de medische praktijk en zijn losgeslagen van de belangen van de zorgconsument. Ik denk dat de zorgsector in Nederland door het huidige verrichtingenstelsel wel móét degenereren. Waarom reageert de politiek hier niet op? Tot nu toe is het de sociale wetenschappers niet gelukt om verbete- ring aan te brengen in de politieke cultuur van de zorgsector. Wel is door velen geargumenteerd voor het wonder dat een goed gereguleerde markt tot stand kan brengen in vergelijking tot de chaos van een plan- economie. Dit standpunt heeft tot nu toe (uiteraard) weinig weerklank gevonden in de burelen van onze nationale zorgplaneconomen. Ik vind het voorbeeld van de socioloog Gordon Tullock heel inzichtge- vend ter onderbouwing van het pleidooi voor een goed gereguleerde markt. Hij vergeleek de resultaten van het 502e truckbataljon van het Amerikaanse leger met commerciële vervoersbedrijven. Het bleek dat de commerciële markt, ondanks een enorme variatie aan vrachtwagens en operationeel gebied, vrachtwagens relatief veel sneller en goedkoper ge- repareerd kreeg dan het leger. En dat terwijl het leger zich nota bene had beperkt tot één type vrachtwagen. Om de wagens te laten rijden was een enorme bureaucratie ter ondersteuning in het leven geroepen. Ondanks enorme investeringen, zoals in onderdelenlogistiek, onderhoud en mon- teursopleidingen, bleven veel wagens lang kapot (Tullock, 2005). In zijn boek The Road to Serfdom heeft de econoom Friedrich Hayek als een van de eersten geargumenteerd dat het op rampen uitloopt als de 93 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 93 21-02-2008 15:40:57
    • WE ZIJN DE KLOS overheid de activiteiten van een sector beperkt tot staatsgedefinieerde activiteiten (Hayek, 1956). Dit argument is later onderbouwd door de wiskundige Michael Polanyi. Polanyi’s getalsmatige onderbouwing, die door Tullock verder is uitgewerkt, laat zien dat de bureaucratie van een zorgplaneconomie met enige complexe reikwijdte altijd faalt. Het blijkt onmogelijk voor een bureaucratie om in te spelen op de diverse belan- gen van de diverse gebruikers. Vooral de omvang van de coördinatietaak escaleert bij enige reik- wijdte. Die escalatie ontstaat door de noodzaak steeds meer lagen aan te brengen in de hiërarchie. Als de reikwijdte verder gaat dan de coördi- natie van een simpele activiteit als postzegels verkopen, ontstaat een complexiteit die het organiseren van de coördinatietaak voor de bu- reaucratie onoplosbaar maakt (Polanyi, 1950). Meer recent heeft de econoom Francis Fukuyama aannemelijk gemaakt dat de overheidsbu- reaucratieën van zwakke derdewereldlanden ook deze fout maken. Ze overschatten zichzelf in hun coördinatiemogelijkheden van de activi- teiten in hun land (Fukuyama, 2004). Deze argumentatie geldt naar mijn mening ook voor de Nederlandse zorgsector. Er zijn barrières in de vorm van een groot aantal door de overheid opgelegde, gordiaans verknoopte administratieve regels met weinig of geen toegevoegde waarde voor de zorgconsument. De cen- trale autoriteit vervult rollen in beleid, audit, management en uitvoe- ring, en laat die rollen door elkaar lopen. Vanuit het perspectief van de burger komt de overheid niet veel verder dan het opstellen van ‘wens- lijstjes’ in de vorm van voorgeschreven verrichtingen bij diagnosen. Aangezien deze onuitvoerbaar blijken, faalt ogenschijnlijk de zorgsec- tor, maar in feite faalt de overheid. In de opkomende informatiesamen- 94 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 94 21-02-2008 15:40:58
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT leving is dit overheidsfalen een politiek risico geworden, dat in mijn ogen een aanpassing van de rol van de staat afdwingt. Vanuit een democratisch standpunt streven overheden niet langer de best denkbare politieke praktijk na bij de regulering van de zorgsector in een zorgplaneconomie. De ingerichte betalingssystematieken, waar- onder het nieuwe verrichtingensysteem, tonen volgens mij alleen maar de arrogantie van de macht. De beslissers bij de overheid vatten het zorgproces in steeds nieuwe zorgplanregulatie, die geen relatie met de burger beoogt en slechts chaos teweegbrengt in de sector. De beslissers raaskallen in mijn ogen als zij beweren dat ze een zorgmarkt aan het scheppen zijn. Het beeld dat de beslissers van de overheid bij mij oproepen, is dat van de jongensbende van de Zwarte Hand. In een cynische bui denk ik wel eens dat de chaos in de zorgsector de bendeleden de gelegenheid geeft om hun zakken te vullen bij het uitvoeren van het ene na het andere vernieuwingsproject. Ik sprak met marketingdirecteuren van ICT- en adviesbedrijven die mij vertelden dat het gebruikelijk is om dergelijke beslissers zo’n dertig procent van de omzet cadeau te doen als er een nieuw project wordt aangenomen, bijvoorbeeld op een bankrekening in Zürich. Omdat verder iedereen hoopt op een orde waar we beter van wor- den, krijgen de bendeleden steeds meer macht. Zij mogen de baas spe- len over steeds meer instituten, peilloze budgetten en duizenden medewerkers. De beslissers krijgen zo steeds fraaiere cv’s in een perso- neelsmarkt die steeds harder roept om sterke mannen, zodat het lijkt alsof het niet op kan. De zorgconsumenten die dit uiteindelijk allemaal betalen, mogen niet klagen over de chaos die de bendeleden scheppen. Zij krijgen in de Nederlandse zorg geen antwoord op de simpele vraag: ‘Krijg ik waar voor mijn geld?’ 3.8 De financiële norm voor het basispakket Alles wijst er in mijn ogen op dat de overheid niet langer de activiteiten in de zorg moet bepalen, en zeker geen kostbare betalingsstelsels meer in de lucht moet houden. De overheid behoort dit aan de markt over te laten en het aantal overheidsregels te verminderen. Nieuwe regels moeten marktsturing geven waardoor het basispakket goedkoper wordt. Voor een zorgpremie ter hoogte van die in een land 95 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 95 21-02-2008 15:40:58
    • WE ZIJN DE KLOS als Cuba bijvoorbeeld is al een heel behoorlijk basispakket te bieden. De nieuwe regels moeten niet alleen de basiszorg betaalbaar maken, maar ook de ontwikkeling van additionele pakketten stimuleren. Hierbij moeten verzekerden die daarbij gebaat zijn, ook experimentele behan- delingen kunnen ondergaan als zij dat willen. Ik stel voor dat de overheid het basispakket definieert met een sim- pele financiële en een medische regel. Ik stel een simpele financiële stop-loss-norm voor het basispakket voor van 120.000 euro over een periode van vier jaar. Hierna mag de verzekeraar besluiten de kosten niet langer te dekken. Het is eigenlijk vreemd dat er nu geen stop-loss-af- spraken zijn in de zorgsector, want andere risico’s zoals brand en in- braak zijn zonder stop-loss-afspraken niet verzekerbaar. De voorgestelde financiële norm voor het basispakket in Nederland heb ik gebaseerd op gesprekken met de belanghebbende partijen. De zorgverzekeraars willen een dergelijk hoog bedrag, omdat zij bang zijn dat de overheid zich anders met de operationele details van hun pak- ketten blijft bemoeien. De overheid wil ook een hoog bedrag, omdat Nederland een rijk land is en het daarom niet gepast is weinig te doen voor zieke mensen. Burgers willen ook een hoog bedrag voor gezond- heidszorg, omdat zij geen significant verschil willen in overleving tus- sen rijke en arme mensen in Nederland. Ik verwacht dat zorgverzekeraars in de toekomst echte marketing kunnen bedrijven en zich niet meer kunnen verschuilen achter ‘de mi- nister’ en een oerwoud aan regelgeving. De financiële norm voor het basispakket biedt mijns inziens mogelijkheden om dumping van zorg- consumenten te laten afnemen. Zorgverzekeraars gaan denk ik burgers duidelijk maken tot waar hun dekking gaat, zodat zij zich indien ge- wenst kunnen bijverzekeren of kunnen bijbetalen als zij meer willen. Ter adstructie van de financiële norm voor het basispakket geef ik hier het voorbeeld van een patiënt met chronische bronchitis die daar- door slijtage aan de longen heeft. De vergoedingsvraag is bij welke ge- zondheidstoestand (longfunctie) met welk ernstig lijden (benauwdheid) de medische kosten nog gedekt zijn. Omdat het een chronische aandoe- ning is, kan deze beoordeling over een termijn van jaren worden ge- maakt. De zorg van deze patiënten blijft lang betaalbaar uit het basispakket, want zolang de longfunctie niet terminaal achteruit gaat, liggen de kosten nu rond de 5000 euro per jaar. Ik verwacht overigens dat in een legitimiteitsgericht zorgstelsel de zorgverzekeraars dit bedrag flink omlaag zullen krijgen. 96 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 96 21-02-2008 15:40:59
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT Als de longfunctie terminaal is, worden de kosten te hoog voor verdere behandeling. De patiënt ligt dan voortdurend in het ziekenhuis en heeft een dure longtransplantatie nodig, die nu overigens ook zelden wordt aangeboden. Belangrijk is dat verzekerden calculerend leren omgaan met een door de overheid helder gemaakte grens aan betaalbaarheid. De financiële norm draagt daar enigszins aan bij; als de zorg voor terminale longslij- tage buiten het basispakket valt, krijgen rokers iets meer pressie om te stoppen met roken om zo hun zorg betaalbaar te houden. Roken is na- melijk bijna altijd de oorzaak van deze veel voorkomende longkwaal. Rokers kunnen ook een aanvullend pakket nemen. Zij betalen dan ex- tra premie om te zijner tijd een longtransplantatie te kunnen krijgen. 3.9 De medische norm voor het basispakket Naast de financiële norm is er denk ik een medische regel nodig om af te dwingen dat de uitgaven in de zorg zinvol zijn voor de gezondheid. Dit houdt het basispakket goedkoop. De medische regel moet helder zijn, en net zo simpel als de financiële norm. Burgers die meer willen dan het basispakket, worden zo gestimuleerd om zich daarvoor bij te verzekeren of om te sparen zodat ze de extra zorgkosten zelf kunnen betalen. De medische norm moet de effectiviteit van zorgproducten in het basispakket verankeren. Ik stel voor dat behandeling minstens vijf procent meer kans moet geven op overleving of het voorkómen van ernstige invaliditeit over een periode van vijf jaar. De medische norm speelt bijvoorbeeld bij een patiënt met kanker, die te genezen is. De kosten liggen meestal onder de 120.000 euro over een periode van vier jaar. Echter, genezing is soms betrekkelijk, want de behandeling slaat soms niet aan of de kanker komt even later weer te- rug. De vraag is dan of de behandeling minstens die vijf procent extra overlevingskans biedt over een periode van vijf jaar. Vaak is dat geluk- kig het geval, maar een kankerbehandeling die weinig of geen levens- winst geeft, valt met deze norm buiten het basispakket. Er zijn dure behandelingen voor kanker met een marginaal levens- verlengend effect zoals Avastin (bevacizumab) van Genentech dat de groei van bloedvaten remt en 100.000 euro per jaar kost (2007). Dit product valt bij de eerste toediening binnen de kostennorm, maar heeft 97 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 97 21-02-2008 15:40:59
    • WE ZIJN DE KLOS tot nu toe onvoldoende winst in overlevingstijd gegeven om binnen de medische norm te vallen. Uitzondering hierop is een selecte groep pa- tiënten met verwijderbare darmkanker met een hoge kans op uitzaai- ing voor en tijdens de chirurgische ingreep. Met uitzondering van dit specifieke geval gaat deze behandeling in mijn voorstel uit het basis- pakket. Ik vind het van belang dat dit vooraf helder naar de consumenten wordt gecommuniceerd, zodat zij, indien gewenst, daar additionele verzekeringen voor kunnen afsluiten. De voorgestelde medische norm sluit opvallend veel behandelingen uit die nu wel in het pakket zitten, maar die niet in een periode van vijf jaar het risico op sterven of ernstige invaliditeit terugbrengen met ten minste vijf procent. Zorgverleners schrijven vandaag de dag veel medi- camenten voor waarmee het sociaal functioneren van burgers zou toe- nemen, of die het gevoel van eigenwaarde zouden versterken. Het gaat bijvoorbeeld om ‘geneesmiddelen’ die de aandacht van kinderen op school versterken of erecties verbeteren. Er zijn ook behandelingen waarmee rimpels glad worden getrokken. Hoewel veel hiervan wel in het basispakket is opgenomen, ben ik bang dat bestuurders niet zeker weten of hiermee medische noden worden geadresseerd, of dat er al zorgconsumentisme is ontstaan. Met de medische norm worden ook veel niet-vitale, maar wel be- kende aandoeningen als rugpijn, jeugdpuistjes, hoofdpijn, darmkram- pen, lichte vormen van astma en bronchitis, hooikoorts en gehoorverlies uitgesloten van vergoeding uit het basispakket. Dit geldt ook voor pro- ducten als een rolstoel, de pil, abortus, de sportschool, geslachtsveran- dering, enzovoort. Uit het pakket vallen ook geavanceerde kankerbehandelingen die weinig kans op overleving bieden, en de zorg voor ernstig demente mensen. Deze behandelingen kunnen dan door burgers zelf direct worden betaald of indirect via een extra verzekering betaalbaar worden gemaakt. De voorgestelde normen zijn een aanmoediging om het publiek te laten nadenken over wat voor hen medisch noodzakelijk is en wat niet. Ik verwacht dat er meer dynamiek ontstaat in de zorgsector als de over- heid stopt met sjorren aan het dode paard van het verrichtingenstelsel. De betalingssystematiek moet aan de markt worden overgelaten. Al- lerlei groepen zorgconsumenten zullen dan geprikkeld worden om op- lossingen te zoeken voor hun medische noden. 98 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 98 21-02-2008 15:40:59
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT De nieuwe aanpak kan een aanmoediging vormen om bepaalde extra zorgverzekeringen te nemen, bijvoorbeeld voor ‘alledaagse vragen die door de huisarts opgelost kunnen worden’, of voor ‘doorgaan tot het gaatje’, ‘palliatieve zorg’, ‘plastische chirurgie’, enzovoort. Verzekeraars zijn er goed in dit soort additionele pakketten te ontwikkelen. Zij doen dit al voor bijvoorbeeld poliklinisch bevallen. Gebitsnormalisatie zit ook niet in het basispakket en daar hebben de zorgverzekeraars een ad- ditioneel pakket van gemaakt dat goed loopt. Het alternatief voor bur- gers wordt zelf de betalingen te doen of de behandeling te laten zitten. De aanmoediging om bepaalde extra zorgverzekeringen te nemen maakt de zorgvraag concreet, waardoor ook de zorgsector dynamischer kan worden. Veel nieuwe producten kunnen dan beschikbaar komen als geneesmiddelen en behandelmethoden, en worden opgenomen in zorgpakketten. Als bijvoorbeeld rokers die niet kunnen stoppen met roken zich gaan bijverzekeren voor longtransplantatie, kan de markt snel reageren en bijvoorbeeld organen van dierlijke bronnen beschik- baar maken en ook stamcelorganen ontwikkelen. Ik verwacht dat long- transplantatie dan snel geleverd kan worden, en tegen lagere kosten dan nu. Transplantatieoplossingen voor hart, nier, lever of alvleesklier zullen worden betaald door premiebetalingen van groepen zorgconsu- menten. In een legitimiteitsgericht stelsel zullen concurrerende bedrijven er alles aan doen de kwaliteit van producten omhoog en de prijs omlaag te krijgen. Omdat de landelijk bereikte consensus over de hightech zorg een minder grote rol speelt, verwacht ik dat producten die nog erg duur zijn, niet in het basispakket zullen worden aangeboden. Voor veel van de producten zal denk ik gelden dat de concurrentie ervoor zorgt dat producten al snel zo goedkoop worden dat ze via het basispakket aan iedereen aangeboden kunnen worden. Over het algemeen zullen zelfs producten met patentbescherming snel beschikbaar komen via het basispakket, doordat de limiet voor vergoeding in het basispakket hoog ligt. Ik verwacht niet dat het nog langer mogelijk zal zijn de prijzen kunstmatig hoog te houden in Ne- derland. Zorgverzekeraars en burgers wijken dan uit. Zij gaan de basis- zorg dan in India of Brazilië afnemen. 99 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 99 21-02-2008 15:41:00
    • WE ZIJN DE KLOS 3.10 Politieke nuancering van de twee basispakketnormen Een verplicht basispakket met een financiële en een medische norm is eenvoudiger dan het huidige stelsel. Het stelsel zal misschien niet zo simpel kunnen blijven, omdat de mening van het Nederlandse volk over zorgverlening genuanceerder is. Ik verwacht dat het volk voor sommige groepen meer wil kunnen doen. Als er een bepaald maximum bedrag van zorguitgaven wordt gedefi- nieerd voor het basispakket, vallen sommige groepen mensen buiten de boot omdat hun zorg te duur is. Dit gebeurt denk ik niet zo heel vaak, omdat het voorgestelde maximaal te vergoeden bedrag hoog ligt. Zin- volle behandelingen van vrijwel alle aandoeningen zullen wel in het basispakket vallen, zoals de meeste genetisch bepaalde ziekten en aids. In de bestanden van de zorgverzekeraars zijn op dit moment vrijwel geen gevallen te vinden die met de financiële norm niet zouden uitko- men. Ik verwacht dat de discussie zal gaan over mensen die veel en lang- durig verzorging nodig hebben en exceptionele medische gevallen. Het gaat bijvoorbeeld om groepen zwaar verstandelijk gehandicapten zoals sommige mongooltjes. Ook kan het gaan om mensen die langdurig met een kunstnier moeten worden behandeld en sommige patiënten met lysosomale stapelingsziekten. Enzymtherapie bij een volwassene met lysosomale stapelingsziekte moet levenslang worden gegeven en kost nu 500.000 euro per jaar. Gezondheidswinst staat lang niet altijd vast. De prijs van het enzym is hoog, ondanks de goedkope productietech- niek en meerdere producenten. Er zijn volgens mij drie mogelijkheden voor de vergoeding van zorg- kosten voor groepen die buiten de financiële en medische norm vallen. Er wordt een politieke oplossing gevonden, de prijs van de behandeling zakt of de betrokkene sterft. Wat betreft de politieke oplossing kunnen aanvullingen op de premie gerealiseerd worden via de algemene middelen of de kosten kunnen worden doorgeschoven naar een ander ministerie. De verzorgingskos- ten van verstandelijk gehandicapten in verzorgingstehuizen kan bij- voorbeeld worden overgenomen door het ministerie van Sociale Zaken. Ik verwacht niet dat een politiek besluit over extra vergoeding voor de behandeling van bepaalde groepen patiënten vaak zal worden geno- men, maar het idee dat het kán, vind ik moreel wel aantrekkelijk in een 100 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 100 21-02-2008 15:41:00
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT rijk land als Nederland. Terminale longslijtage wordt bijvoorbeeld bij een klein aantal mensen in Nederland niet door roken veroorzaakt, maar door genetische aanleg. Hierdoor is rond de leeftijd van 10-60 jaar een longtransplantatie nodig. Als die behandeling meer kost dan 120.000 euro over een periode van vier jaar, dan kan de genetische oorzaak van de longslijtage een overweging zijn om tot extra vergoe- ding van zorg voor deze groep mensen over te gaan. Voor de burgers die het ervoor overhebben, is differentiatie van pak- ketten naast een basispakket een vooruitgang. Ik verwacht dat er veel gezondheidswinst is te realiseren met echte innovatieve medische en niet-medische oplossingen die leverbaar worden met pluspakketten. Ik verwacht dat in de toekomst de meeste burgers hun gezondheid zelf gaan organiseren. Hoewel de keuze bij de zorgconsument komt te lig- gen, en het dus nog maar moet blijken wat er gaat gebeuren, verwacht ik dat de meeste burgers uitkomen met goedkope zorgverzekeringspak- ketten. Voor enkelen is de verandering een achteruitgang. Als burgers kiezen voor een minimaal pakket, dan wordt er niet meer behandeld als dat slechts kansen biedt op een paar weken levensverlenging. Oog in oog met de dood hadden sommigen dan achteraf misschien liever veel pre- mie betaald om die extra weken te krijgen. De familie kan het ook een achteruitgang vinden als de stervende dan huis en haard verkoopt voor een paar weken erbij. Een voordeel van een echt basispakket is dat de premie ervoor aan- zienlijk omlaag kan. De meeste zorgconsumenten begrijpen dat voor hun beperkte beurs longtransplantatie nu nog een te dure behandeling is zonder relevant effect op de kwaliteit van leven. Als voor het basis- pakket wordt gekozen, kan er elke maand flink bespaard worden op de huidige premiekosten zonder dat hierdoor de levensverwachting noe- menswaardig wordt bekort. Ik verwacht dat het draagvlak voor het collectief omslaan van de kos- ten van de gezondheidszorg toeneemt, omdat de kosten worden ge- maakt voor mensen bij wie de zorg echt zin heeft. 101 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 101 21-02-2008 15:41:00
    • WE ZIJN DE KLOS 3.11 Verwijzingen 1. www.exit109.com/~zaweb/pjp/econ.htm. Laatst bezocht 19 maart 2005. 2. NRC Handelsblad, zaterdag 5 februari 2005. 3. www.rivm.nl/vtv/object_document/o1335n18839.html. Laatst bezocht 24 augustus 2006. 4. Diverse Nederlandse kranten, dinsdag 4 april 2006. 5. Persoonlijke communicatie met J. Bruscato aug. 1999, manager data warehouse Anthem Blue Cross Blue Shield, VS. 3.12 Literatuur Aaronson, N.,K., C. Acquadro, J. Alonso, et al., 1992, ‘International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project.’ Quality of Life Research 1: 349-51. Bemelen, A., 2006, ‘De gevolgen van een te late diabetesbehandeling.’ Bloedsuiker 21: 4-7. Berg, M., C. Bos, H. Brom, 2006, ‘DBC’s kunnen veel simpeler.’ Me- disch Contact 5: 196-199. Brazier, J.E., R. Harper, N.M. Jones, et al., 1992, ‘Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care.’ B.M.J. 305: 160-4. Brett, AS., 1998, ‘New guidelines for coding physicians services, a step backward.’ N. Engl. J. Med. 339: 1705-1708. Boufford, J. I., P.R. Lee, 2002, ‘Health policy making: the role of the federal government.’ In: M. Danis, C. Clancy en L.R. Churchill (red), Ethical Dimensions of Health Policy, Oxford: Oxford Univ. Press. Brook, R.H., 1989, ‘Practice guidelines and practicing medicine.’ JAMA 262: 3027. Centers for Disease Control and Prevention, Diabetes Cost-Effective- ness Study Group, 1998, ‘The cost-effectiveness of screening for type 2 diabetes.’ JAMA 280: 1757-63; Erratum 1999, 27: 325. Chandra, S.M., J. Schultz, C. Lawrence, et al. 1999, ‘Is there a rationale for rationing chronic dialysis? A hospital based cohort study of factors affecting survival and morbidity.’ B.M.J. 318: 217-223. Cohen, D., 2006, Globalisation and its enemies. Translated by J.B. Baker. Cambridge MA: MIT Press. Cutler, D.M., 2007, ‘The demise of the blockbuster?’ N. Engl. J. Med. 356: 1292-1293. 102 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 102 21-02-2008 15:41:01
    • LAAT DE BETALINGSSYSTEMATIEK OVER AAN DE MARKT Daniels, N., 2002, ‘Justice, Health, and Health Care.’ In: R. Rhodes, M.P. Batting en A. Silvers (red), Medicine and Social Justice, Oxford: Oxford Univ. Press: 11-12. De Jong, P.E., en D. de Zeeuw, 2003, ‘Screening for microalbuminu- ria in the general population: a tool to detect subjects at risk for pro- gressive renal failure in an early phase?’ Nephrol. Dial. Transplant 18: 10-13. Feijter, C., 2006, ‘Verbetervoorstellen DBC systeem.’ Mednet magazi- ne 12, 7. Fukuyama, F., 2004, State‑Building. Governance and world order in the 21st century. New York: Cornell Univ. Press. Geerts, A., 2004, ‘Hoogervorst hamert op eigen verantwoordelijkheid burger.’ VoedingsMagazine 1: 20-22. Grumbach, K., 1998, ‘Primary care physicians experience of financial incentive in managed care systems.’ N. Engl. J. Med. 339: 1516. Grumbach, K., D. Osmond, K. Vranizan et al., 1998, ‘Primary care physicians experience of financial incentives in managed-care systems.’ N. Eng. Med. 339: 1516-1521. Harris, M.I., R. Klein, TA Welborn, M.W. Knuiman, 1992, ‘Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr. before clinical diagnosis.’ Diabetes Care 13: 815-819. Hayek, F.A., 1956, The road to serfdom. Chicago: Chicago Univ. Press. Herzlinger, R., 1997, Market driven health care. Reading: Addison Publish- ing Company Inc. Huppes, W., 2001, Kwaliteit resultaatanalyse systeem; Raad voor de Volks- gezondheid en Zorg (RVZ) Publicatienummer 01/11 VWS Den Haag. Rijswijk: Europrint Meinema. Kassirer, JP, M. Angell, 1998, ‘Risk adjustment or risk avoidance?’ N. Engl. J. Med. 339: 1925-1926. Kassirer JP., M. Angell, 1998, ‘Evaluation and management guidelines – fatally flawed.’ N. Engl. J. Med. 339: 1697-1698. Kling, A., Crisis of abundance. Washington D.C.: Cato Institute. Kronick. R., 2005, ‘Financing healthcare. Finding the money is hard and spending it well is even harder.’ N. Engl. J. Med. 352: 1252-1263. Lezzoni, L.I., J.Z. Ayanian, D.W. Bates, et al., 1998, ‘Paying more fair- ly for Medicare capitated care.’ N. Engl. J. Med. 339: 1933-1937. MacIntyre, A.C, 1984 (2nd ed.), After Virtue: A Study in Moral Theory. Notre Dame: University of Notre Dame Press. Mandigers, C.M., W. de Jong, A.W. Van den Wall-Bake en P.G. Gerlag, 103 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 103 21-02-2008 15:41:01
    • WE ZIJN DE KLOS 1996. ‘Renal replacement therapy in the elderly.’ Neth. J. Med. 49: 135-142. Mosely, J.B., K. OMalley, N.J. Petersen, et al., 2002, ‘A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.’ N. Engl. J. Med. 347: 81-88. Polanyi, M., 1950, The logic of liberty: reflections and rejoinders. Chicago: University Of Chicago Press. Schuster, M., 1998, ‘How good is the quality of health care in the United States.’ Milbank Q. 76: 517. Shekelle, P.G., 2001, ‘Are appropriateness criteria ready for use in clinical practice.’ N. Engl. J. Med. 344: 677-678. Sen, A., J. Dreze, 2002, ‘India: Development and Participation.’ Oxford: Oxford Univ. Press: 97-101. Sen, A., 2005, The Argumentative Indian. London: Penguin Books. Starr, P., 1982, The social transformation of American medicine. New York: Basic Books. Steinbrook, R., 2006, ‘Imposing Personal Responsibility for Health.’ N. Engl. J. Med. 355: 753-756. Skocpol, T., 2003, ‘Dimished Democracy. From Membership to man- agement in American civil life.’ Oklahoma: Univ. of Oklohoma Press. 2003. Tullock, G., 2005, Bureaucracy. Indianapolis: Liberty Fund: 173. Weeks, J., D.G. Pfister, 1996, ‘Outcomes research studies.’ Oncology- Huntingt. 10 (11 Suppl.): 29-34. Zuger, A., 2004, ‘Dissatisfaction with medical practice.’ N. Engl. J. Med. 350: 69-75. 104 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 104 21-02-2008 15:41:02
    • Hoofdstuk 4 Laat innovatie toe 4.1 Inleiding De overheid reserveert in Nederland een budget van minimaal vijf pro- cent van de zorgkosten voor onderzoek naar nieuwe zorgproducten. Dit is een indrukwekkend bedrag van minstens drie miljard euro per jaar. De researchinvestering wordt gedaan in kennisinstituten en universi- teitsziekenhuizen met geavanceerde laboratoria. Helaas leidt te veel onderzoek, ook van hoge kwaliteit, tot een publi- catie die daarna alleen maar wordt bewaard in bibliotheken. Dit komt volgens mij voor een belangrijk deel doordat de zorgbureaucratie het proces dat in de geneeskunde translatie wordt genoemd, onvoldoende steunt. Translatie is het vertalen van researchresultaten naar praktijk- toepassingen. Ik denk dat met betere overheidsregulatie rondom dit translatieproces de innoverende kracht van de zorgsector sterk zou toe- nemen. Sinds mensenheugenis is het translatieproces in de geneeskundige praktijk impliciet. Er bestaat bij mijn weten geen beleid dat zorgverle- ners stimuleert om het proces expliciet te beschrijven. Ook voor de betrokken zorgconsumenten, praktijkondersteuners, ambtenaren en leveranciers van medische oplossingen en producten blijft het transla- tieproces dat plaatsvindt in de praktijk van de zorgverlener vrijwel on- doorgrondelijk. Aan de ene kant is er de primaire translatie die bestaat uit casuïstische ervaring. Deze wordt opgedaan in de dagelijkse praktijk van de patiënt en de zorgverlener in de spreekkamer. Nieuwkomers in de zorgsector leren door het observeren en kopiëren van gedrag en handelingen van ervaren medici: door erbij te zitten, toe te kijken en na te doen. Deze vorm van primaire translatie is premodern en doet denken aan het gildenwezen uit de middeleeuwen. Deze primaire translatie zit impli- ciet in de hoofden van de ervaren medici. Aan de andere kant is er de secundaire translatie die bestaat uit algemene regelgeving en richtlijnen, geformuleerd in de moderne zorgbureau- cratie. De moderne zorgbureaucratie stuurt in vrijwel alle aspecten van de zorgsector de translatieprocessen aan in algemene termen. Vaak im- 105 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 105 21-02-2008 15:41:02
    • WE ZIJN DE KLOS pliciet stuurt de regelgeving het translatieproces via bijvoorbeeld de be- talingssystematiek, laboratoriumonderzoek, industriële instrumentatie, de toelating van nieuwe medicijnen, enzovoort. Deze algemene regel- geving voor translatie door de zorgbureaucratie is zorgvuldig geschei- den van de dagelijkse translatie in de medische praktijk. De moderne overheidsregulatie dicteert in detail dat deze twee di- mensies van translatie niet met elkaar mogen vermengen. Ik denk dat deze door de overheid streng gereguleerde inperking van kennisover- dracht naar de medische praktijk de meest bepalende factor van de zorg is. Er is hierdoor namelijk geen prikkel voor de medische praktijk om de zorgsector te vernieuwen of kennis over medische praktijkervaring beschikbaar te stellen. De zorg is gereguleerd als een zich in gesloten behandelkamers voltrekkend vakmanschap. Dit vakmanschap ontwik- kelt zich in deze context traag en maar in beperkte mate tot een kunde. De overheidsregulatie van het translatieproces staat niet ter discussie. Maar dat is in mijn ogen wel problematisch. Wereldwijd schrijven eco- nomische analisten dat het huidige overheidsbeleid niet is vol te hou- den voor de industrie. Het duurt op dit moment bijna een decennium en het kost honderden miljoenen euro’s om één researchuitvinding, zoals een nieuw medicijn, toegelaten te krijgen op de markt. Op we- reldschaal realiseert de zorgsector dit translatieproces maar enkele ke- ren per jaar (Ezzell, 2003). De trend is negatief: het translatieproces wordt steeds duurder en duurt steeds langer. De kans op een succesvolle uitkomst voor de indus- trie en de consument daalt. Tegenwoordig sneuvelt de helft van alle kandidaat-geneesmiddelen voor de eindstreep. Er is dan vaak bijna tien jaar over gepraat en vergaderd, en de industrie heeft hiervoor de kosten betaald. Ik denk dat de industrie in toenemende mate aarzelt om nieu- we zorgproducten op de markt te brengen. Je zou bijvoorbeeld verwachten dat de nieuwe kennis van het ge- noom (DNA) de afgelopen jaren tot een explosieve toename van het aantal nieuwe geneesmiddelen zou hebben geleid. Het DNA-onderzoek veroorzaakt namelijk een uitzonderlijk grote stroom nieuwe uitvindin- gen. Maar het aantal nieuwe producten dat per jaar op de zorgmarkt werd toegelaten, nam juist af (Wood, 2006). De legitimiteit van het overheidsbeleid voor translatie van nieuwe me- dische uitvindingen naar toepassing hiervan in de praktijk staat in mijn 106 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 106 21-02-2008 15:41:02
    • LAAT INNOVATIE TOE ogen zwaar onder druk. De door regelgeving steeds verder stijgende translatiekosten hebben namelijk de veiligheid van geneesmiddelen niet doen toenemen. De regelgeving rondom het translatieproces vormt echter wel een enorme rem op de beschikbaarheid. Het gebrek aan veiligheid van geneesmiddelen die op de markt zijn, blijkt uit het hoogfrequent optreden van onverwachte bijwerkingen, die soms zelfs de omvang van rampen hebben. Complicaties bij genees- middelengebruik blijven ondanks de toename van overheidsregulering van het translatieproces een belangrijke doodsoorzaak. Ik vind dan ook dat het huidige overheidsbeleid op het gebied van translatie alleen maar heel veel geld en tijd kost en niet effectief is. Hoewel zorgverleners onmiddellijk zullen toegeven dat de situatie verre van perfect is, steunen zij de overheidsregulatie die de medische praktijk isoleert. De meeste zorgverleners geloven niet dat zij burgers en ondernemingen toegang kunnen verlenen tot hun praktijk. Ze zijn van mening dat de geneeskunde een moeilijk te leren vak is, dat jaren van afkijken vergt om het zich meester te maken. De zorg is voor leken te complex en de overdrachtsrisico’s zouden te groot zijn. De mening van het door de overheid gefinancierde Nederlandse Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) is van mening dat burgers te beperkt zijn geschoold om ze te betrekken bij hun behandelmogelijkheden. Meedenken zou ze bang maken (Maassen, 2002). Ik denk dat de overtuiging dat zorg voor burgers te complex is, wijd verspreid is in de zorgsector. Deze overtuiging draagt eraan bij dat al- ternatieve oplossingen voor het translatieproces, liefst burgergerichte, niet worden ontwikkeld. Ontwikkelingsprojecten voor nieuwe behan- delmethoden ondersteunen het staande hybride translatieproces. Er worden ruime overheidsbudgetten voor research beschikbaar gesteld zonder dat een daarbij passende verplichting wordt gevoeld om de uit- vindingen die daarmee worden gedaan in de praktijk toepasbaar te ma- ken. Het impliciet blijven van de primaire translatie die zich in de behan- delkamers voltrekt, is in mijn ogen een belangrijke barrière bij de ont- wikkeling van de zorgsector. Prikkels om in de praktijk opgedane kennis publiek beschikbaar te stellen, zijn afwezig. Ik denk dat dit wel nodig is om de zorgsector te laten aansluiten op onze informatiesamen- leving. Hiervoor moet de kennis over de medische praktijk expliciet beschikbaar komen om uitvindingen efficiënt te leren toepassen. Ik verwacht dat expliciete kennis over de medische praktijk een belangrijk 107 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 107 21-02-2008 15:41:03
    • WE ZIJN DE KLOS onderdeel is van het vliegwiel dat de informatie-economie in de zorg- sector tot stand kan brengen. Burgers en bedrijven moeten mijns inziens veel meer invloed krijgen op de medische praktijk. De overheid moet ophouden met te betuttelen en krampachtig te reageren op elke vernieuwing. De overheid moet niet proberen via regulering barrières op te richten voor translatie. Ik ben van mening dat de overheid er goed aan zou doen zich te gaan concen- treren op de zorgvuldige rapportage van resultaten en risico’s van gele- verde zorg in de praktijk. Daar heeft de consument naar mijn mening meer baat bij dan bijna tien jaar vergaderen over nieuwe producten voordat ze in de praktijk mogen worden toegepast. Om de zorgsector dynamischer te maken moet de regulatie van trans- latie veranderen, zodat de doorlooptijd en de kosten ervan beter behap- baar worden voor de industrie. In de praktijk moet actiever worden gemonitord op de veiligheid en de resultaten van nieuwe producten. Ik verwacht dat innovatie in de zorgsector daarmee sneller, goedkoper en veiliger wordt. Parallel daaraan moet de regulatie ook een marktconforme ontwik- keling van de vraag toelaten. Bij de vorming van de zorgvraag moet de eerste keus bij de burger komen te liggen. Het beleid moet gaan toelaten dat kapitaalkrachtige consumenten, financiële instellingen en andere ondernemingen aan de translatie van uitvindingen meebetalen. 4.2 Verstarring zorgsector door regulering fase 3‑onderzoek Op wereldschaal lukt het alleen de farmaceutische industrie om enkele nieuwe producten per jaar geregistreerd te krijgen. De concerndirecties drinken champagne als na gemiddeld zeven tot acht jaar hard werken en $ 897 miljoen aan kosten consensus met de overheid is verkregen over de goedkeuring van één idee over de toepassing van één vinding in de praktijk (Ezzell, 2003). Als de researchdoorlooptijd – waaraan ook veel regulatie kleeft – erbij wordt opgeteld, kost het zelfs vijftien jaar om een nieuw product in de praktijk toegepast te krijgen (DiMasi, 2003). De Boston Consulting Group heeft laten zien dat daarvan twee jaar en $ 290 miljoen worden veroorzaakt door de chaos van genoom (DNA) researchdata. Deze chaos roept bij de overheidsbureaucratieën een ex- 108 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 108 21-02-2008 15:41:03
    • LAAT INNOVATIE TOE tra complicerende rijstebrijberg aan vragen in het beoordelingsproces op (Coghlan, 2002). Hoe belachelijk inefficiënt de zorgsector omspringt met nieuwe uit- vindingen blijkt uit het volgende rekensommetje. Wereldwijd worden – grotendeels door overheden – ruime uitgaven voor research gedaan. Deze uitgaven worden geschat op $ 112 tot 224 miljard in 2004.1 Er worden ook flinke uitgaven aan gezondheidszorg gedaan. Deze worden geschat op $ 3100 miljard (3,1 x 1012) in 20042, waarvan $ 300 tot 500 miljard voor producten van de farmaceutische industrie. Het is in mijn ogen treurig dat met beschikbare budgetten van een dergelijk immense omvang maar een paar nieuwe producten per jaar op de markt be- schikbaar komen. Volgens mij wordt een dergelijke inefficiëntie veroorzaakt doordat de cruciaal innovatieve stap van translatie – het leren toepassen van re- search in de praktijk – niet goed is ingericht. Dit heeft als gevolg dat er ondanks de reusachtige investeringen in research en de astronomische omvang van de zorgsector maar mondjesmaat nieuwe producten voor de praktijk beschikbaar komen. Dit wordt niet veroorzaakt doordat er op dit moment te weinig geld wordt uitgegeven aan het translatiepro- ces. Er wordt geschat dat de farmaceutische industrie een derde van haar omzet kwijt is aan translatiekosten (Scherer, 2004), zo ongeveer $ 100 tot 170 miljard.3 Ik denk echter dat minder dan tien procent van dit bedrag wordt uitgegeven om écht innovatieve producten voort te brengen. Van de 78 nieuwe geneesmiddelen die de federale Food and Drug Administration (FDA) van de VS goedkeurde in 2002, waren er slechts 17 die een nieuwe ingrediënt bevatten. Het grootste deel van de nieuwe geneesmiddelen claimden verbeterd gebruik, bijvoorbeeld wekelijks Prozac in plaats van dagelijks. De zeventien echt nieuwe geneesmidde- len waren grotendeels slechts marginaal verschillend van bestaande geneesmiddelen. Substantiële vernieuwing gold maar voor twee of drie producten. Meestal worden de nieuwe producten eerst in de VS geregis- treerd en dan in Europa. Het aantal vernieuwingen ligt in Europa op gemiddeld twee producten per jaar (Joppi, 2005). In de zorgsector heerst in mijn ogen terecht de angst dat deze enorme kosten van translatie niet kunnen worden terugverdiend. De industrie voelt zich daardoor gedwongen zich te richten op dure middelen voor massagebruik, vooral in de vorm van zogeheten me too’s, merkgenees- middelen die variaties zijn op bestaande medicijnen (Cutler, 2007). 109 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 109 21-02-2008 15:41:04
    • WE ZIJN DE KLOS Hierdoor wordt de zorgsector gericht op gebieden van de geneeskunde waar vergoeding van middelen goed geregeld is. Dit zijn de technische interventiemiddelen bij gevorderde ziekteprocessen zoals dotterproce- dures voor verstopte kransslagaderen. Nadenken over de toegevoegde waarde van de zorgproducten voor de consument is een luxe die men zich bij dergelijke hoge kosten niet kan veroorloven. De manier waarop het translatieproces is ingericht, leidt tot nieuwe medicijnen als het succesvolle Plavix van Sanofi Aventis, waarvan de werking op aspirine lijkt. Met dit product blijkt de kans dat een slagader openblijft minder dan één procent hoger dan zonder dit product. Het moet mensen toch aan het denken zetten, dat een dergelijk voor de consument weinig nuttig product zo’n succes kan zijn dankzij de hui- dige overheidsregulering. Het is namelijk veel eenvoudiger een me- too-product ingeschreven te krijgen in het handelsregister dan een echt nieuw product te ontwikkelen. Volgens mij worden daarentegen veel potentieel nuttige uitvindingen door de overheidsregulering niet toegepast. De industrie is denk ik niet gemotiveerd om veel risico’s te lopen door enorm te investeren in het translatieproces van zorgvernieuwende uitvindingen. Het is veel lucra- tiever om een kleine verbetering te doen aan een bestaand product waarvan de regulering al ontwikkeld is, bij voorkeur door de concur- rentie. Deze strategie is bij de huidige regulering rondom het translatie- proces begrijpelijk, maar wijkt af van die in andere sectoren. In andere sectoren wordt voor een uitvinding die veelbelovende kansen op de markt heeft, gemakkelijker budget gevonden om een ‘proefballonnetje’ op te laten. Een algemeen geaccepteerd gevolg van de huidige regulering van translatie is dat het voor de farmaceutische industrie nodig blijft om zogenaamde blockbusters te vinden (Hodgson, 1998; Ledley, 1999; Tho- mas, 2001; Lindpaintner, 2002). Dat zijn massaproducten zoals choles- terolverlagende medicijnen. Nummer één in de wereld is het cholesterolverlagende Lipitor van Pfizer met een omzet van $ 12 mil- jard in 2005. Het idee dat met genoomdata (DNA) de juiste patiënt behandeld kan worden met het juist gedoseerde medicijn, is vast waar maar blijft dus voorlopig een toekomstdroom (Snedden, 1999). De in- dustrie is nog steeds afhankelijk van de zogenaamde blockbuster-ge- neesmiddelen (Cutler, 2007). 110 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 110 21-02-2008 15:41:04
    • LAAT INNOVATIE TOE De trend van de regulatie waardoor translatie duur is en lang duurt, bevindt zich in een stroomversnelling. In de onderstaande grafiek is de twaalfvoudige toename van de uitgaven aan translatie over de afgelo- pen veertig jaar te zien, zoals gerapporteerd door de leden van de Ver- eniging van Amerikaanse Farmaceuten (DeLamarter, 2003). In dezelfde figuur is ook te zien dat het aantal nieuw gerealiseerde producten in dezelfde periode is verdubbeld. Voor deze groep vooraanstaande far- maceutische bedrijven geldt dus dat de inefficiëntie van productont- wikkeling in de afgelopen tijd is verzesvoudigd. Het is zorgelijk dat de kosten van translatie exponentieel uit de hand lopen en dat het aantal nieuw ontwikkelde geneesmiddelen per jaar niet of nauwelijks stijgt (Cohen, 2005). Hoewel ook de kosten van hui- zen en benzine in Nederland omhoog schieten en velen dit als teken van welvaart zien, zie ik hierdoor de geest van Jan Salie toeslaan. Wel- iswaar is er welvaart en een zeer select aantal mensen is zelfs steenrijk, maar intussen is de dynamiek uit onze economie aan het verdwijnen. Het beleid van de overheid leidt mijns inziens tot verstarring en zal onze zorgsector in de mondiale concurrentieslag ten onder laten gaan. De passieve rol van de overheid bij de aansturing van vernieuwing, het beleid dat translatie erg duur en langdurig maakt, het gebrek aan kapi- taalkrachtige vraagontwikkeling bij de burgers, en een losgezongen vergoedingensysteem, zijn in mijn ogen stuk voor stuk desastreus voor de toekomst van onze zorgsector. Ik denk dat op de achtergrond de kramp waarmee de overheid het zorgbudget in handen wil houden, alle verstarring domineert. In de chaos van de zorgaanbodeconomie met lumpsums, budgetten, clawbacks, tariefterugkoppelingen, enzovoort, kan het ministerie van Volksge- zondheid natuurlijk elke bewering van mensen die een kritisch geluid 111 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 111 21-02-2008 15:41:05
    • WE ZIJN DE KLOS laten horen, tegenspreken. De minister van Financiën bepaalt uiteinde- lijk het zorgbudget op grond van advies van het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS). De macro-economische cijfers vormen daarbij de lei- draad, want het centrale idee is dat de gezondheidszorg niet te snel mag groeien in verhouding tot andere sectoren. Gezondheidszorg wordt zo gezien als een kostenpost die ongunstig uitpakt op de internationale concurrentiepositie. Landen met lagere kosten zouden competitief voordeel op ons hebben. Hoewel het logisch klinkt dat innovatie de kosten verhoogt, moet dit kostenargument worden genuanceerd. Opvallend is dat landen als Costa Rica en Cuba met goedkope en goede gezondheidszorg niet concurrerend zijn. En de Verenigde Staten, waar de gezondheidszorg duurder is en twee tot drie innovaties per jaar in de praktijk sneller en breder worden toegepast, zijn niet minder concurrerend dan Nederland. Ik denk dat de kosten voor gezondheidszorg een minder belangrijke rol spelen dan de Nederlandse ministeries aannemen. Belangrijker dan het kostenniveau van een regio is het innovatieve vermogen ervan, om- dat dit een hoger rendement op de productiemiddelen geeft. Door het overheidsbeleid treedt in de zorgsector geen winstmaximalisatie op. In het verdere bedrijfsleven is dit wel gebruikelijk, als de burger zich goed bediend voelt met innovatieve diensten waarop een aantrekkelijke marge gemaakt kan worden. In de gezondheidszorg moet het manage- ment zich door de regelgeving noodgedwongen richten op de beheer- sing van directe kosten en de handhaving van administratie van door de overheid voorgeschreven activiteiten. Hoewel aandacht voor kosten op zich wel goed is, geeft de eenzijdige aandacht hiervoor kans op prijserosie. De burger krijgt dan verschraal- de diensten, die niet gericht zijn op het leveren van toegevoegde waar- de. Ik denk dat dit in de Nederlandse zorgsector al heel lang het geval is. Nieuwe technische hulpmiddelen zoals MRI, niersteenvergruizers, operatierobots en protonenbestralers worden in Nederland vertraagd ingevoerd in vergelijking tot het buitenland. In het huidige zorgstelsel is dat goedkoper dan de nieuwste en beste behandelmethoden aan te bieden aan de consument. Als mensen hierdoor onnodig sterven is de redenering vermoedelijk ‘dat we dat maar op de koop toe moeten ne- men’. De gedachte van onze staatseconomen is dat Nederland anders in de concurrentieslag met andere landen te duur zou worden. Ik denk dat de eenzijdige aandacht voor kosten in de zorgsector een gemiste kans is voor onze economie. De zorg is een belangrijke sector, 112 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 112 21-02-2008 15:41:05
    • LAAT INNOVATIE TOE die door opgelegde regulering niet kan fungeren als trekker. De staats- gereguleerde zorgplaneconomie remt de overgang van de agrarisch- industriële economie naar de opkomende informatie-economie. De wereldhandel bestaat nu nog voor tachtig procent uit landbouw- goederen en industriële producten. Deze producten zorgen echter in de rijkere landen maar voor twintig procent van de werkgelegenheid, ter- wijl de overwegend dienstverlenende sectoren als de zorgsector tachtig procent van de werkgelegenheid verzorgen (Cohen, 2006). Ik vind het opmerkelijk dat de overheid ondanks alle tekortkomingen trots is op de rol van de staat in de gezondheidszorg. De beslissers bij de overheid gaan ervan uit dat de staat tot in detail gedefinieerde activitei- ten moet aanbieden. Zij menen dat de vrije markt dat niet beter kan. Ze zeggen in de wandelgangen dat als marktpartijen denken dat zij het beter kunnen, zij dat zelf maar moeten doen. Ze zijn ervan overtuigd dat hun houding zelfs goed is voor de concurrentiepositie van Neder- land, omdat de gezondheidssector op deze manier klein wordt gehou- den. En dat de zorgsector anders vier tot vijf keer zo groot zou worden en Nederland dan failliet gaat. De beslissers in de overheidsbureaucratie hebben onvoldoende in de gaten dat de aanbodgedreven structuur van de Haagse politiek niet goed meer werkt in dit tijdsgewricht. De medisch-inhoudelijke complexiteit neemt exponentieel toe en is echt niet meer centraal vanuit Den Haag tot in alle detail voor te schrijven. Zelfstandig denkende burgers in de informatiesamenleving laten zich niet meer betuttelen en willen zelf keuzen kunnen maken over hun behandeling. Informatie over werke- lijke kosten, resultaten en risico’s van behandelingen zijn hierbij essen- tieel. Bij de overheid zal het roer snel om moeten, want voor Nederland is het goed als marktsectoren groeien, omdat er dan hoogwaardige werkgelegenheid wordt gecreëerd. De huidige oriëntatie van de Nederlandse overheid op een zorgplan- economie, die de ontwikkeling van de commerciële dienstverlening van de informatie-economie remt, maakt dat de concurrentiepositie van Nederland verslechtert. Naar mijn mening zou het ministerie van Volksgezondheid zich veel meer zorgen moeten maken over de proble- men van de industrie, zoals van Organon en Philips. Ik ben bang dat dit besef er bepaald nog niet is bij de overheid, want op dit moment wordt de zorgplaneconomie alleen maar verder opgetuigd. Waarschuwingen van de industrie dat het verrichtingenstelsel innovaties remt en ongun- 113 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 113 21-02-2008 15:41:05
    • WE ZIJN DE KLOS stig is voor de Nederlandse economie, zijn bij de invoering ervan in de wind geslagen. Een bijkomend gevaar van een overheid die blijft wedden op de Ne- derlandse zorgplaneconomie, is dat Nederlanders meer massaal zorg gaan afnemen in regio’s waar de kwaliteit veel hoger ligt. Het is in mijn ogen onacceptabel dat, ondanks de hoge zorgkosten, de geleverde zorg- kwaliteit achterloopt bij de wereldtop. Het ministerie moet leren van de ervaring in andere sectoren. Neem de auto-industrie die niet het hoofd kon bieden aan de internationale concurrentie: Nederlanders gingen heus niet allemaal in een DAF rijden. De overheidsregulering maakt de zorgsector in mijn ogen bijzonder kwetsbaar voor concurrentie uit landen als China en India, want daar vindt een inhaalslag plaats. Als zij de potentie van de biotechnologie wél te gelde kunnen maken en honderden of duizenden vernieuwingen in de zorgmarkt gaan storten, spat onze nationale luchtbel uit elkaar. Ik voorspel dat het huidige staatsgestuurde zorgaanbod in Nederland de concurrentie niet aan zal kunnen. De muur zal vallen, net zoals inder- tijd de Berlijnse Muur is gevallen. De inrichting van de zorgsector is teveel een door de staat opgelegde dure eenheidsworst, terwijl burgers veel meer maatwerk verwachten tegen redelijke prijzen. De door de overheid in gang gezette ‘revolutie’ van de zorgsector richting een markteconomie is in mijn ogen een la- chertje. Het overheidsbeleid in Nederland zal grondig moeten worden aangepast aan de gangbare economische eisen van een markt. Hoewel de paradigmaverandering in de zorgsector grotendeels nog op gang moet komen, is die in de meer commerciële sectoren van me- dia, toerisme, handel en banken al enkele decennia lang bezig. Het oude paradigma is de moderne materialistische oriëntatie op technisch su- perieure massaproducten. Het nieuwe postmoderne paradigma is ge- oriënteerd op door consumenten gedefinieerde resultaten van producten inclusief diensten, waarin informatie een centrale rol speelt. In de zorgsector zijn de werknemers in mijn ogen al lang klaar voor deze paradigmaverandering. Voor hen is het veel bevredigender als het werk bestaat uit de toepassing van nieuwe behandelmethoden waar- door zieke mensen opeens beter worden. In werkelijkheid is de Neder- landse zorgsector als geheel helaas nog lang niet klaar voor deze postmoderne paradigmaverandering. Translatiegelden worden groten- deels niet benut om betere behandelingen te realiseren. Veel translatie- 114 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 114 21-02-2008 15:41:06
    • LAAT INNOVATIE TOE geld wordt ook besteed aan beïnvloeding van artsen. Marketingafdelingen van de farmaceutische industrie lijken wel reisbureaus die leuke tripjes voor artsen organiseren. De pogingen van de industrie om artsen te beïnvloeden, is verklaar- baar uit de centrale rol die artsen hebben bij het terugverdienen van de investeringen voor de ontwikkeling van een product. Wereldwijd zijn er ongeveer twee miljoen artsen, die patiënten hebben die vaak voor dure hightech zorg zijn verzekerd. Bijvoorbeeld bij suikerziekte controleert een arts al gauw tien ver- pleegkundigen, die ieder zeshonderd tot zesduizend diabetici begelei- den. Deze patiënten hebben elk meer dan drie geneesmiddelen nodig, waarop voor de industrie marges zitten van enkele centen tot een paar euro per dag. De industriële omzet kan door het beïnvloeden van artsen oplopen tot 600.000 euro per dag per arts. In het theoretische geval van een volledig beïnvloede arts met heel veel diabetici in zijn bestand kan een arts op deze manier in 1500 dagen de translatiekosten van een me- dicijn voor de industrie terugverdienen. Het huidige translatieproces in de zorgsector is kostbaar en duurt te lang. Ook is het proces meestal niet erg inspirerend voor de werkne- mers in de zorgsector, omdat het zelden is gericht op het ontwikkelen van producten die burgers meer gezondheidswinst leveren. De consu- ment is uiteindelijk de klos, want die draait op voor de rekening. Ik verwacht dat de consument voor de beste zorg steeds vaker zal (moe- ten) uitwijken naar het buitenland, vaak ook nog op eigen kosten. 4.3 Resultaten voor burger suboptimaal door hybride translatie Op dit moment moet translatiekennis over uitvindingen van de over- heid vrijwel exclusief opgedaan worden in extreem duur fase 3 kli- nisch onderzoek. Dit onderzoek heeft de intentie algemeen formuleerbare regels over indicatie, risico’s en nut van een product te onderbouwen. Dit dient allereerst beslissingen van registratieautoritei- ten over het opnemen ervan in het handelsregister (Lindpaintner, 1999; 2002; Birmingham, 2001; Norton, 2001; Ward, 2001; Hawkes, 2002). Er zijn veel artikelen over fase 3 klinisch onderzoek geschreven waaruit blijkt dat de hoge kosten en de lange duur ervan veroorzaakt worden door ineffectieve zorgstelsels. Wereldwijd is de zorgsector niet 115 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 115 21-02-2008 15:41:06
    • WE ZIJN DE KLOS Vaste volgorde van de fasen waarin de registratie van geneesmiddelen verloopt Fase 1 Onderzoek naar de optimale dosis van een geneesmiddel, vaak op gezonde proefpersonen (pre-registratie) Fase 2 Onderzoek naar de werkzaamheid van een geneesmiddel op specifiek geselecteerde proefpersonen, soms gecon- troleerd door vergelijkend onderzoek met placebo of bestaande standaardbehandeling (pre-registratie). Fase 3 Het onderzoek uit fase 2 wordt met grotere groepen ge- controleerd (pre-registratie). Fase 4 Aanvullend onderzoek met geregistreerde middelen, vaak naar de veiligheid en soms ook naar het nut ervan (dus nadat de geneesmiddelen op de markt zijn toegelaten). op het bepalen van resultaten georganiseerd. Daardoor moet dit voor fase 3-onderzoek alsnog worden geregeld, omdat anders de resultaten van een nieuw product niet vastgesteld kunnen worden. Goed uitgevoerd fase 3-onderzoek is zeldzaam. De Cochrane Colla- boration, dat de wereldwijde medische literatuur bijhoudt, heeft maar 4000 reviews over medische toepassingen verzameld in de loop van haar decennialange bestaan (2006). Cochrane beoordeelt de kwaliteit van het toepassingsonderzoek bijna zonder uitzondering als matig, moeilijk te extrapoleren en voor patiënten vrijwel irrelevant. Helaas is fase 3-onderzoek voor de medische praktijk zelden rele- vant. De schatting is dat op wereldschaal ongeveer vierduizend miljard euro per jaar (3x1012) wordt uitgegeven aan traditionele zorg. Dat is zorg die niet is gebaseerd op moderne wetenschap. Toch worden aan de hand van fase 3-onderzoek door overheden vele richtlijnen opgesteld voor de zorgsector, die in totaal op ongeveer tien procent van de pa- tiënten van toepassing zijn (Califf, 1986). Het medisch handelen blijkt dan toch vaak anders dan de richtlijn voorschrijft in ongeveer de helft 116 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 116 21-02-2008 15:41:06
    • LAAT INNOVATIE TOE van de gevallen. Dus ongeveer vijf procent van het medisch handelen is gebaseerd op een richtlijn en daarmee op fase 3-onderzoek. Deze vijf procent is waarschijnlijk nog een te hoge schatting. Nieuwe inzichten in het genoom (DNA) laten zien dat er veel meer verschillen zijn in de reactiepatronen op ziekten en behandelingen dan tot nu toe was aange- nomen. Hierdoor blijken voor allerlei subgroepen de richtlijnen niet te kloppen. Richtlijnen zouden dus in principe op vijf procent van de medische handelingen kunnen worden toegepast. Ik plaats echter kanttekenin- gen bij de waarde van de op fase 3-onderzoek gebaseerde richtlijnen in de praktijk. Het fase 3-onderzoek (clinical trials) wordt namelijk uitge- voerd met extra budget. Het extra budget ter waarde van 10.000 tot 23.000 dollar per patiënt wordt gebruikt voor extra verpleging (trial nurses), extra zorg, motivatie voor therapietrouw, budget voor openbaar vervoer, extra laboratoriumonderzoek, extra behandeling door artsen, enzovoort. Hierdoor is fase 3 feitelijk een experiment dat van de wer- kelijkheid losstaat. De resultaten van dit experiment zijn daardoor niet een-op-een toepasbaar in de normale praktijk, want dan is dit extra geld er niet (Ezzell, 2003). De feiten wijzen erop dat de toepasbaarheid van op fase 3 gebaseerde richtlijnen in de praktijk zeer beperkt is. Zelfs binnen door zorgverle- ners geambieerde terreinen, zoals chirurgische behandeling van krans- slagaders, blijkt het aantal patiënten dat behandeling krijgt op grond van goede studies beperkt (Califf, 1989; Shekelle, 1989). Van de voor katheterisatie naar het Amerikaanse Duke Universiteitsziekenhuis ver- wezen patiënten viel respectievelijk slechts dertien, acht en vier pro- cent binnen de criteria van de drie gecontroleerde fase 3-studies die daar toen uitgevoerd werden. Een op fase 3 gebaseerde richtlijn is dus maar van toepassing op een heel klein deel van het grote aantal patiënten dat zich voor deze behan- deling bij de zorgverlener meldt. In Nederland wordt dit soort loodgie- terswerk veel gedaan en goed betaald, terwijl de resultaten van deze behandeling slecht zijn. Het Nationale Instituut voor Gezondheid (NIH) van de VS schat dat negentig procent van de patiënten die kransslag- aderchirurgie ondergaat, daar vrijwel geen gezondheidswinst mee be- haalt. Het is algemeen bekend dat preventie veelal goedkoper en effectiever is (zie bijvoorbeeld McTaggart, 1999). Fase 3-onderzoek maakt geneesmiddelen ook niet veiliger. Fase 3 klinisch onderzoek wordt grondig geacht als er twee- tot vijfduizend 117 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 117 21-02-2008 15:41:07
    • WE ZIJN DE KLOS patiëntenexposities zijn geweest. Meestal zijn dan enkele honderden relatief gezonde patiënten enkele maanden met het middel behandeld. Hierna volgt registratie in wereldwijde handelsregisters, waarna het middel wordt gebruikt door miljoenen patiënten. Er zijn echter veel ernstige bijwerkingen met lage frequenties van één op duizend, één op tienduizend en zelfs nog minder. Deze worden pas gevonden als het geneesmiddel inderdaad door miljoenen patiënten wordt gebruikt, en kunnen dan tot rampen leiden. Omdat de veiligheid niet voldoende bekend is ten tijde van de registratie, is er soms een soort pingpongef- fect. Onbekende bijwerkingen in de praktijk leiden ertoe dat de autori- teiten of een industrie bang worden en een geneesmiddel onmiddellijk schrappen. Soms wordt het dan later met aanpassingen weer toegela- ten. Met het accent op fase 3-onderzoek bij registratie van geneesmidde- len krijgen rampen als die met Vioxx en Softenon een kans. De indus- trie ontwikkelt bij registratie vooral de financieel lucratieve indicaties, ook al zijn die medisch minder aangewezen. De overheid registreert die minder aangewezen indicaties voor het geneesmiddel en vervolgens worden veel gebruikers aan veiligheidsrisico’s blootgesteld. Softenon is indertijd geregistreerd als slaapmiddel zonder goed onderzoek naar de risico’s. Later bleek dat Softenon wel effectief is tegen sommige, meer zeldzame auto-immuunziekten waarbij men meer risico’s moet nemen. Vioxx had bij registratie vergeleken moeten worden met bijvoorbeeld aspirine. Mogelijk is Vioxx meer aangewezen bij een zwakke maag, ter- wijl voor anderen aspirine net zo effectief is, maar veiliger en veel goedkoper (Chan, 2007). Wereldwijd komen er per jaar maar twee of drie werkelijk nieuwe met fase 3-onderzoeken onderbouwde producten op de markt. In de poli- tieke instituties zijn echter in de hele wereld tienduizenden ambtena- ren bezig de diverse zorgaanbodeconomieën eromheen te organiseren. In Nederland wordt het fase 3-onderzoek ook gebruikt bij beslissin- gen over opname in het basiszorgverzekeringspakket. Dit onderzoek wordt gedaan door van het ministerie van Volksgezondheid afhanke- lijke instituten in een mengeling van uitvoerende en toezichthoudende rollen. Hierbij wordt ook het nut van een product beoordeeld, voorna- melijk in termen van zogeheten QALY’s. QALY staat voor Quality Adjusted Life Year en geeft de behandelmeerkos- ten aan van een nieuwe behandeling ten opzichte van de standaardbe- 118 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 118 21-02-2008 15:41:07
    • LAAT INNOVATIE TOE handeling voor één jaar extra in goede gezondheid. In Nederland dienen QALY’s om de minister van Volksgezondheid te informeren bij beslissingen over het betaalbaar maken van geneesmiddelen. Dit een- zijdige accent op geneesmiddelen is naar mijn mening zonder meer be- vreemdend. De gemiddelde QALY van een geneesmiddel is namelijk 11.000 dollar, terwijl de gemiddelde QALY van andere vormen van be- handeling op 140.000 dollar ligt (Neumann, 2000). Bij QALY-definities van nut van behandeling en kosten wordt meest- al gedaan alsof het onderzoek is te standaardiseren met één eenvoudige analysemethode voor alle te beoordelen middelen. Het QALY-onder- zoek is daardoor vaak methodologisch onbegrijpelijk, doordat het te simpele instrument de complexiteit van de omgeving van de zorgsector negeert. Het roept bij mij het beeld op van het wegen van olifanten op dezelfde grammenweegschaal als mussen, ondanks het doorslaan van de weegschaal bij olifanten. Hierdoor is de betrouwbaarheid van QALY in mijn ogen vaak dubieus. Daarnaast wordt er door de overheid in willekeur naar gehandeld. Om begrijpelijk te worden voor de burger die hiervoor betaalt, vind ik dat het beoordelen van zorgproducten net zo eenvoudig moet zijn als bij wasmachines en koelkasten. Het gaat er niet om wasmachines en koelkasten te vergelijken, want dat interesseert de consument die een wasmachine nodig heeft niet. De consument die een wasmachine zoekt, heeft alleen maar iets aan het vergelijken van wasmachines met elkaar. Bovendien willen sommige mensen weten of het apparaat ‘groen’ is, terwijl andere juist willen weten hoe duurzaam het is. De prijs is voor de meeste consumenten ook van belang. In de zorgsector geldt hetzelfde als in de witgoedbranche. Het beoor- delen van een behandeling bij kanker is essentieel verschillend van de beoordeling van een gehoorapparaat. Het nut van behandelingen kan dus niet met hetzelfde QALY-instrument worden beoordeeld. Boven- dien berekent QALY de kosten van levensverlenging ten opzichte van de standaardbehandeling voor de hoofddiagnose. Ik denk niet dat zorg- consumenten daar in hun specifieke geval iets aan zullen hebben. Ik vind het ook niet goed dat zowel initiatie van meting als onderhoud van QALY door de autoriteiten zelf wordt gedaan, want de markt kan dit beter (Pronk, 2007). Ik vind dat de overheid zich tot het toezicht hou- den op de ontwikkeling van meetsystemen zou moeten beperken. De waarde en de betrouwbaarheid van QALY zijn per definitie niet groot. De minister neemt de beslissing over QALY namelijk vooraf- 119 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 119 21-02-2008 15:41:08
    • WE ZIJN DE KLOS gaand aan toelating van producten in het pakket. De industrie is daar- om gevraagd QALY-onderzoek te doen in fase 3-onderzoek, wanneer een product nog niet op de markt is. De aantallen patiënten zijn dan nog klein en de selectie ervan komt vaak niet overeen met het aanbod dat later optreedt in de medische praktijk. De QALY is naar mijn me- ning een fantoom dat alleen maar bestaat in het hoofd van een paar ambtenaren. Het nut van QALY is voor de burger nagenoeg nihil en kost alleen maar geld. Onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen wordt vrijwel uitsluitend geleverd door de industrie in fase 3-onderzoek. Vervolgens beoordeelt de overheid dit onderzoek. De overheid stuurt de industrie niet aan op de medische waarde van nieuwe producten voor de burger. Dus wor- den er vooral me-too-producten ontwikkeld waarvan de verkoopbaar- heid groot is. De effectiviteit van dergelijke producten is vaak gering, de veiligheid meestal onbekend. Het nut is onderbouwd in QALY’s en daar heeft de burger niets aan. Het gebrek aan effectiviteit in de zorgsector wordt volgens mij ver- sterkt doordat de overheid geen goed kader ontwikkelt waarmee de medische waarde van producten kan worden beoordeeld. Hierdoor is het niet alleen voor de zorgconsument niet goed mogelijk de eigen op- ties te wegen, maar ook voor de zorgverleners is dit lastig. Hierdoor worden er naar mijn mening te vaak producten gebruikt die weinig toegevoegde waarde hebben voor de gezondheid van de consument, maar wel veel geld kosten. 4.4 We moeten van een verrichtingensystematiek naar een resultatensystematiek Er zijn niet alleen teveel overheidsregels, maar de regels voor de zorg- sector zijn ook verkeerd. Dit in de literatuur algemeen geaccepteerde standpunt wordt bijvoorbeeld door Alasdair MacIntyre beschreven in After Virtue. De moderne bureaucratische regelgeving ondermijnt de tra- ditionele praktijken door geen oog te hebben voor het echte werk. Ge- stapeld brengen de moderne bureaucratieën eerst kunstmatig een scheiding aan tussen vorm en inhoud, om vervolgens de aandacht te beperken tot de vorm (MacIntyre, 1984). Ik denk dat de analyse van MacIntyre van toepassing is op de Neder- landse zorgsector. De overheid legt zich bijvoorbeeld alleen vast op de 120 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 120 21-02-2008 15:41:08
    • LAAT INNOVATIE TOE doorlooptijd van de beoordeling van het fase 3-onderzoek, niet op in- houdelijke resultaten in de praktijk. De Nederlandse zorgbureaucratie is naar mijn mening op dit moment ‘losgezongen’ van de werkelijkheid. Er wordt niet eens een poging gedaan om een verband te zoeken met de praktijk van de geneeskunde. Dit wordt in mijn ogen verergerd door de eveneens losgezongen be- talingssystematiek. Met het verrichtingenstelsel organiseert de overheid betalingen op grond van normtijden en niet op grond van inhoudelijke praktijkresultaten. Markant is dat het meeste op preventie gerichte werk in deze betalingssystematiek niet wordt beloond. Dit ondanks het feit dat preventie betere gezondheidsresultaten geeft. Jaar op jaar blijkt dit bijvoorbeeld uit de rapporten ‘Volksgezondheid Toekomstverken- ningen’ (VTV) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). De schatting is bijvoorbeeld dat slechts bij 0,5 tot 1,0 procent van de patiënten met een overgevoeligheid voor gluten de diagnose wordt ge- steld, en dat na gemiddeld dertien jaar ziekte. Dit vind ik vreemd omdat het een ernstige ziekte is die bij één op de honderd mensen voorkomt, en waarvan preventie met een glutenvrij dieet gemakkelijk, goedkoop en effectief is. Het vóórkomen van deze ziekte bij één op de honderd mensen is voldoende frequent om zorgverleners regelmatig in contact te brengen met mensen met deze ziekte. Het gaat echter mis doordat zorgverleners geen tijd nemen voor een gesprek en ontmoedigd worden om kosten voor diagnostiek te maken. Ze denken dan gemakshalve aan onschuldige darmkrampen en de patiënten moeten maar leren leven met hun klachten. De focus op de inhoud van de geneeskunde is bij de moderne over- heidsaansturing grotendeels verloren gegaan. Hierdoor kon in de re- cent ingevoerde verrichtingensystematiek een belangrijk zorggebied als preventie ondergesneeuwd raken. Ik denk niet dat het eenvoudig zal zijn om in de huidige betalingssystematiek wel aandacht hiervoor te krijgen. Aan een simpel preventief voedingsadvies als een glutenvrij di- eet kan niet zomaar voldoende verdiend worden, dus de prikkel om te handelen ontbreekt voor de zorgverlener. Een glutenvrij dieet is ook geen kandidaat industrieel massaproduct, waarin geïnvesteerd kan worden. Ook de industrie wordt dus niet geprikkeld om voor deze ziekte iets te ontwikkelen. Preventie is in mijn ogen in de Nederlandse zorgsector vaak afhankelijk van vrijwilligerswerk, omdat er geen kos- ten voor gemaakt mogen worden. 121 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 121 21-02-2008 15:41:08
    • WE ZIJN DE KLOS Dit standpunt is door Theda Skocpol uitgewerkt in haar boek Diminished Democracy. Zij laat zien dat de opkomst van het vrijwilligerswerk parallel verloopt met de opkomst van westerse moderniteit in Amerika. Daarbij blijkt dat over de afgelopen drie eeuwen betaald werk niet effectief kon worden ontwikkeld uit vrijwilligerswerk (Skocpol, 2003). Ik verwacht dat dit in Europa ook het geval is. Hoewel de naamgeving anders doet vermoeden, is het verrichtingen- stelsel in Nederland een besturingssystematiek die zich niet bezighoudt met de inhoud van de medische praktijk. Er wordt weinig kennis mee geproduceerd over behandelresultaten in de praktijk. Hierdoor blijven innovaties moeilijk beoordeelbaar op hun resultaten voor de burger. Op dit moment brengen alleen grote industriële partijen nog af en toe kennis over resultaten voort, omdat zij voor de registratie van innova- ties daarvoor onderzoek uitvoeren. Dit onderzoek valt echter buiten het verrichtingenstelsel. MacIntyre stelt dat de dominante positie van moderne bureaucra- tieën, die niet geïnteresseerd zijn in inhoud, slecht is voor de ontwik- keling van de kwaliteit van de traditionele praktijken. Het heeft volgens MacIntyre ook moreel nadelen om niet de focus te hebben op de prak- tijk. Om legitiem te zijn moet een bureaucratie de cultuur van de prak- tijk begrijpen en respecteren. Het is volgens mij heel goed mogelijk dat dit gebrek aan begrip en respect eraan bijdraagt, dat medici steeds min- der tevreden zijn met hun baan. In 1973 dacht 15 procent van de artsen in Nederland dat zij een verkeerde beroepskeuze hadden gedaan; in 2001 was dit toegenomen tot 58 procent (Zuger, 2004). Sinds enige jaren worden zorgverleners aangestuurd door de ABC-sys- tematiek van het verrichtingenstelsel. In elk managementboek staat dat hoogopgeleide professionals niet aangestuurd moeten worden op acti- viteiten, maar op behaalde resultaten. De processen van de zorgsector zijn te complex om de activiteiten ervan met een bureaucratie te kun- nen coördineren. Het verrichtingenstelsel doet volgens mij geen recht aan de complexiteit van het zorgveld en de inhoud van de medische praktijk. Resultaatoriëntatie blijkt de enige systematiek die het plezier in het werk kan verbeteren in de medische praktijk (Grumbach, 1998). Het is volgens mij ook de enige manier om van innovatie een meer al- ledaags proces te maken. Nu wordt resultaatmeting van de zorgsector grotendeels overgelaten aan consumentenorganisaties, patiëntenverenigingen en de zorgverle- ners zelf. De bureaucratie werkt er zelf ook wel aan mee, maar alles bij 122 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 122 21-02-2008 15:41:09
    • LAAT INNOVATIE TOE elkaar biedt dit de patiënt naar mijn mening onvoldoende inzicht in keuzemogelijkheden, kwaliteit, kosten en resultaten van zorgproduc- ten. Het grootste voordeel van overstappen naar resultaatoriëntatie in de zorgsector is dat de burgers hierdoor geholpen zullen worden in het maken van keuzen. Burgers kunnen dan inzicht krijgen in de welzijns- waarde van behandelingen. Ze kunnen zelf een kosten-batenafweging en risico-inschatting maken, die zijn gebaseerd op resultaten in de praktijk bij vergelijkbare gevallen. Het voordeel van een resultatensystematiek ten opzichte van de ver- richtingensystematiek is dat er geen sturing in al te groot detail vereist is. Bovendien heb je met relatief eenvoudige regelgeving en minder ad- ministratieve rompslomp veel meer grip op de inhoud en de kwaliteit van de zorgpraktijk. De nieuwe regelgeving van de overheid zou in mijn ogen aan de zorgsector eisen moeten stellen over zorgresultaten. De oriëntatie op resultaten in de zorgsector is ook van belang voor de in- dustrie. Dit kan namelijk de ontwikkeling van uitvindingen makkelij- ker maken in termen van afnemende investeringskosten en doorlooptijd. Ik verwacht dat de zorgsector – wanneer de regulering op resultaten is ingericht – zal zitten te springen om nieuwe behandelmogelijkheden. Hierdoor kan het innovatietempo omhoog, waardoor allerlei groepen burgers eerder oplossingen aangeboden krijgen. 4.5 Verkort de translatie met meer fase 4‑onderzoek in de praktijk Er is weinig bekend over fase 4-onderzoek, dat wordt uitgevoerd wanneer een ge- neesmiddel al beschikbaar is. Fase 4 dient vanuit het standpunt van de overheid om ontbrekende data te ver- krijgen, meestal veiligheidsdata (Rees, 2002), maar het kan ook om aanvullend QALY-onderzoek gaan. Ik denk dat fase 4-onderzoek mo- gelijkheden zou kunnen bieden om onderzoek te doen naar de resulta- ten van het gebruik van nieuwe geneesmiddelen in de dagelijkse behandelpraktijk. Moderne overheidsregulatie in Nederland vormt geen aanmoediging voor de autoriteiten om het accent te verleggen naar fase 4-trials. Op 123 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 123 21-02-2008 15:41:09
    • WE ZIJN DE KLOS dit moment is de regelgeving gebaseerd op consensus over een product voorafgaande aan registratie. De autoriteiten kennen daarna weinig controle-instrumenten meer, die bovendien tandeloos zijn. Onderzoek van de Amerikaanse geneesmiddelen registratieautoriteit (FDA) uit 2005 laat zien dat van de 1191 opgelegde fase 4-verplichtingen, de in- dustrie er slechts 114 nakwam (10%). Het niet nakomen van de ver- plichtingen leidde bovendien nooit tot sancties (Wood, 2006). De industrie is op dit moment matig positief over fase 4-onderzoek. Het geneesmiddel is dan al op de markt, zodat het vaak slechts wordt beschouwd als marketing. Maar daarvoor is het niet zo doelmatig, om- dat goed uitgevoerd fase 4-onderzoek ongeveer 100 miljoen euro per product extra kost (DiMasi, 2003). Ik vind dat het beleid voor fase 3- en fase 4-onderzoek zou moeten veranderen. Het is vanuit het industriële perspectief gunstig als aan fase 3-registratieonderzoek veel lagere eisen worden gesteld, ook al be- tekent dit meer fase 4-onderzoek. De industrie heeft het voordeel van een snellere en goedkopere registratie van producten, zodat investe- ringskosten dan sneller terugverdiend worden en patenten beter ren- deren. Uitzondering op deze regel voor de industrie is de zeer zeldzame situatie dat de industrie al vóór registratie ervan overtuigd is een zoge- naamd blockbuster‑geneesmiddel in handen te hebben. Maar ook in dat geval is het in mijn ogen aantrekkelijk voor de industrie om veiligheidsrisico’s goed te bewaken om geneesmiddelenrampen te voorkomen. Voor de burger is het accent op fase 4-onderzoek in plaats van fase 3-onderzoek gunstig, omdat nieuwe producten dan sneller be- schikbaar komen voor de groepen die er de meeste gezondheidswinst mee kunnen behalen. Verder is er meer zekerheid over de veiligheid van producten te krijgen, omdat dit in de dagelijkse zorgpraktijk veel beter kan worden getoetst dan in de proefsituaties van het huidige fase 3-onderzoek. Hiervoor zou dan uiteraard wel de huidige regule- ring rondom fase 3- en fase 4-onderzoek aangepast moeten worden. Voor zorgverleners is fase 4-onderzoek ook gunstig, omdat zij in de dagelijkse praktijk actief betrokken kunnen zijn bij de ontwikkeling van nieuwe middelen. Voor hen is het ook belangrijk om meer zeker- heid te krijgen over de in de praktijk bereikbare resultaten bij het toe- passen van nieuwe middelen. Een signaal van verandering op dit punt is dat de autoriteiten zeggen fase 4-onderzoek serieuzer te willen nemen. De verandering bij de overheid is echter nog niet gepaard gegaan met betere regulatie van het 124 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 124 21-02-2008 15:41:10
    • LAAT INNOVATIE TOE onderzoek in deze fase. Overheden kunnen zich dit in mijn ogen niet langer permitteren. Het fase 4-praktijkonderzoek moet beter in over- heidsregels worden gestructureerd dan nu het geval is. Fase 4-onder- zoek moet naar mijn overtuiging gebruikt gaan worden om een stapsgewijze markttoelating van producten te organiseren bij groepen burgers. Hierbij moet het bereiken van veel medisch relevante gezond- heidswinst voor de burger centraal staan. Ik verwacht dat het dan rela- tief makkelijker wordt een vernieuwend product te ontwikkelen dan een product dat weinig toegevoegde waarde heeft. Op dit moment loopt ongeveer tien procent van de nieuw toegelaten geneesmiddelen het risico om in de eerste jaren te moeten worden te- ruggetrokken wegens onverwachte, ernstige bijwerkingen (Lasser, 2002). Dit komt volgens mij doordat het accent wordt gelegd op klini- sche trials in fase 3. Ik vind het niet verstandig dat na een fase 3 kli- nisch onderzoek van relatief beperkte omvang een medicijn geregistreerd wordt voor onmiddellijke toepassing bij alle geïndiceerde patiënten- groepen zonder dat er serieuze monitoring van de resultaten in de praktijk is ingericht. Het accent kan in mijn ogen beter komen te liggen op gefaseerd fase 2-onderzoek voor registratie, gevolgd door fase 4-on- derzoek naar toepassing, resultaten en risico´s in de praktijk na regis- tratie. Ik verwacht dat hierdoor een ramp door onverwachte bijwerkingen kan worden voorkomen, en tegelijkertijd het kostbare en weinig effectieve fase 3-onderzoek overbodig wordt. Ik pleit dus voor een stap-voor-stapproces waarin meer gedetailleer- de ervaring wordt opgedaan over nieuwe zorgproducten in de praktijk. Hiervoor is het noodzakelijk om eerst onderzoeksgroepen in de popu- latie te definiëren waarop een nieuw zorgproduct toepasbaar zou kun- nen zijn. De volgende stap is om te bepalen wat de effectiviteit en de veiligheid is van dit nieuwe zorgproduct voor deze groepen patiënten. Dit begint met fase 2-onderzoek, dat ongeveer zeventien miljoen euro per onderzoek kost en een doorlooptijd heeft van twee jaar (DiMasi, 2003). Overheden moeten hierbij snel leren schakelen met de indus- trie, zoals de Amerikaanse FDA dat nu al vaak doet. Zo zal de industrie steeds na enkele maanden al toestemming krijgen over een eventuele volgende stap in het fase 2-onderzoek. Nederland heeft op dit terrein weinig ervaring en de registratieprocessen zijn ook geheel vrijblijvend ingericht. Dat vrijblijvende karakter van de huidige overheidsregule- ring moet in mijn ogen veranderen, want de industrie doet de investe- ring en loopt dus financieel risico. 125 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 125 21-02-2008 15:41:10
    • WE ZIJN DE KLOS Zodra in fase 2-onderzoek de doelgroep voldoende is bepaald, zal het onderzoek in een vergelijkbare groep in een andere populatie herhaald moeten worden. Ik verwacht dat de translatie van uitvindingen ge- makkelijker en sneller kan gaan verlopen wanneer de informatie-eco- nomie tot ontwikkeling komt in de zorgsector. Registratieautoriteiten zullen de farmaceutische industrie toestemming geven om samen te werken met andere partijen zoals verzekeraars. Deze partijen kunnen samen mandaat krijgen om in gedefinieerde populaties gecontroleerd fase 2-onderzoek te doen. In een legitimiteitsgericht stelsel zitten vele partijen, waaronder de verzekeraars, te springen om dat fase 2-onder- zoek. Als de bevindingen in dat onderzoek herhaalbaar blijken, vind ik dat onmiddellijke registratie moet volgen. Uitvindingen komen dan snel en tegen lage kosten beschikbaar. Gezondheidswinst en mogelijke alternatieven bepalen vervolgens de zwaarte van het fase 4-onderzoek. Kostbaar fase 3 klinisch onderzoek met weinig waarde voor de zorg- praktijk is in mijn ogen helemaal niet meer nodig. Dit beleid wordt door de overheid op dit moment al gevolgd bij het toelaten van hiv/aids-middelen. Alle nieuwe hiv-uitvindingen worden zeer snel op de markt toegelaten, vaak met slechts flinterdun fase 2-on- derzoek. Vervolgens wordt in fase 4-onderzoek van de Stichting HIV Monitoring (SHM) uitzonderlijk goed de werking en de veiligheid ge- monitord. De stichting verzamelt data van de in totaal 23 door de mi- nister van Volksgezondheid erkende hiv-behandelcentra. Door de centrale aanpak en het consistent bijhouden van onder andere een be- langrijke immuniteitsparameter (aantal CD4-cellen per milliliter bloed) maakt het datadossier een waardevol behandelregister. Wereldwijd zijn hiv/aids-middelen snel beschikbaar en wordt veel van het toepassingsonderzoek aan de zorgsector overgelaten. Deze stra- tegie moet in mijn ogen door overheden veel vaker gehanteerd worden. Registratie moet bijna zonder uitzondering gepaard gaan met fase 4-on- derzoek dat de toepassing in eerste instantie inperkt tot enkele groepen patiënten. In fase 4-onderzoek moet duidelijk worden welke burgers in de praktijk hun voordeel kunnen doen met de nieuwe medicijnen en welke risico´s eraan zijn verbonden. Autoriteiten moeten op korte termijn het fase 4-onderzoek beter ge- reguleerd gaan ondersteunen. Hierbij vind ik het essentieel dat de zorg- sector wordt gedwongen begrijpelijke rapportage over resultaten in de praktijk aan te leveren. Ik vind ook dat verplicht moet worden gesteld dat zorgproducten onderling vergeleken worden. 126 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 126 21-02-2008 15:41:11
    • LAAT INNOVATIE TOE Focus op fase 4-onderzoek kan in mijn ogen veel beter tegemoet ko- men aan de wetenschappelijke onderzoekseisen dan onder de huidige regulering met fase 3-onderzoek mogelijk is. Fase 4-onderzoek biedt ook de ruimte om subpopulaties beter te definiëren en te onderzoeken, zodat meer bekend wordt over de toepassing en resultaten van nieuwe geneesmiddelen in de praktijk bij specifieke doelgroepen. Ik vind dat bij betere regulering van fase 2- en fase 4-onderzoek past dat partijen in de zorgsector én burgers strakker worden aangestuurd. De overheid moet partijen in de zorgsector dwingen over de praktijk- ervaring met zorgproducten te rapporteren, zodat er betere kennis kan worden verworven over de juiste indicatie, de effectiviteit, de kosten en de veiligheid van producten in de zorgpraktijk. Burgers moeten in mijn ogen meewerken aan het onderzoek naar nieuwe zorgproducten. Ik verwacht dat daarmee de betrouwbaarheid en de resultaten van de ge- neeskunde voor de gezondheid van de burger snel kunnen toenemen. Wanneer fase 3-onderzoek zou worden afgeschaft, heeft dat waar- schijnlijk ook wetenschappelijke consequenties. Ik merk dat burgers steeds minder gemotiveerd zijn om met placebo of bij hen niet opti- maal werkende standaarden behandeld te worden. Het is hierdoor moeilijker om controlegroepen te vormen. Ik verwacht dat het daarom alleen nog maar belangrijker zal worden bij de ontwikkeling van een nieuw zorgproduct om de groepen van de populatie te kennen waar- voor het product geschikt zou kunnen zijn. Als de informatie-economie aantrekt in de zorgsector, verwacht ik dat het onderzoek in dergelijke groepen spectaculair toeneemt. Vanuit het juridische perspectief zijn deze veranderingen eigenlijk al opgetreden. Voor het gebruik van geneesmiddelen geldt dat het nut van middelen niet langer eerst in fase 3-onderzoek moet zijn bewezen, voordat burgers erover mogen beschikken. Toegang tot experimentele geneesmiddelen is in rap tempo een nieuw burgerrecht aan het wor- den. In de Verenigde Staten bleek bijvoorbeeld dat de registratieautori- teit FDA de bevolking niet langer researchvindingen mag onthouden. In de toonaangevende rechtszaak in 2006 van de patiëntenbelangengroep Abigail Alliance tegen de FDA hebben Amerikaanse burgers gewonnen. Ze hebben het constitutionele recht gekregen op experimentele mid- delen, zelfs als de effectiviteit, de veiligheid en het nut ervan niet zijn bewezen. 127 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 127 21-02-2008 15:41:11
    • WE ZIJN DE KLOS Het is van belang dat overheden de regulering van de zorgsector aan- passen om de ontwikkelingen in de maatschappij in goede banen te leiden. Zoals George Akerlof al in 1970 argumenteerde, is de essentie daarbij dat de overheidsbureaucratie regulatie in het leven roept die betrokken groepen burgers zekerheden verschaft over de kwaliteit van zorgproducten (Akerlof, 1970). Pas als aan deze noodzakelijke voor- waarde is voldaan, kan in de zorgsector de innovatie-explosie ontstaan, die door iedereen al lang is voorspeld. Bovendien kunnen de risico’s dan beter in de hand worden gehouden. Ik denk dat de overheid veel gezondheidswinst voor de burgers kan bereiken door de kennisproduc- tie in de praktijk van de zorgsector beter te organiseren. Door het ac- cent bij de ontwikkeling van geneesmiddelen te verleggen naar fase 4-onderzoek, kan kennis worden opgebouwd over de toepasbaar- heid, de resultaten en de risico´s van een nieuw zorgproduct. De oriën- tatie op fase 4-onderzoek is in mijn ogen ook een betere basis voor het onderzoek naar het nut van producten (QALY). Met het huidige QALY- onderzoek zullen we er waarschijnlijk nooit achter komen wat het nut is van de zorg, ondanks de verplichte hoge uitgaven aan premie. Ik vind dat in een nieuw zorgstelsel het accent van innovatie moet komen te liggen op de behaalde resultaten bij toepassing op burgers. Voor een individuele farmaceutische firma kan de omzet daardoor soms langzamer groeien, wanneer dit beter en veiliger is voor de bevol- king. Ik denk dat een dergelijke innovatiestrategie moreel superieur is en breed wordt gedragen (zie bijvoorbeeld Mertens, 2005). 4.6 Verwijzingen 1. Er zijn geen betrouwbare bronnen die de uitgaven en resultaten van biomedisch research in relatie tot die van andere sectoren beschrijven. Op wereldschaal is de grootste biomedische researchinvesteerder de federale overheid van de VS. De grootste uitgavenpost in 2004 is het National Institute of Health (NIH) dat $ 28 miljard krijgt. Het is een grote uitgave vergeleken met de uitgave aan ruimteonderzoek van $ 15 miljard (NASA). De verdere wereldwijde overheidsuitgaven voor re- search zijn ten minste gelijk en mogelijk het dubbele van de NIH-uitga- ve. De wereldwijde industrie van de zorgsector zal deze overheidsuitgaven minstens matchen. De schatting van de wereldwijde researchuitgaven in de zorgsector is $ 93 - 217 miljard, wat met drie tot zeven procent 128 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 128 21-02-2008 15:41:11
    • LAAT INNOVATIE TOE van de omzet van $ 3100 miljard (2004) relatief veel is. Voor bijvoor- beeld de bank- en handelssector worden de researchuitgaven geschat op minder dan 1 procent van de omzet. 2. De schatting wordt gemaakt voor landen die zijn aangesloten bij de Or‑ ganisation for Economic Co‑operation and Development (OECD) met een Gross Do‑ mestic Product (GDP) van $ 27.661 miljard en uitgaven aan gezondheidszorgproducten (inclusief diensten) van 8,9% in 2004. Ge- tallen zijn geïnfleerd voor private zorguitgaven en niet-OECD-landen; www.oecd.org. Laatst bezocht 1 oktober 2006. 3. Public Citizen Congress Watch, ‘Rx R&D Myths: The Case Against the Drug Industry’s R&D Scare Card,’ July 2001 (www.citizen.org); NIHCM, ‘Changing Patterns of Pharmaceutical Innovation,’ May 2002 (www.ni- hcm.org); CenterWatch, 2001, ‘An Industry in Evolution,’ third ed., ed. M.J. Lamberti 22. www.centerwatch.com. Laatst bezocht 14 april 2005. 4.7 Literatuur Akerlof, G.A., M. Maun, 1970, ‘The Market for ‘Lemons’: Quality Un- certainty and the Market Mechanism.’ Quarterly Journal of Economics 84: 488-500. Birmingham. K., 2001, ‘Experts predict bleak post-genomic era for drug R&D.’ Nat. Med. 7: 262. Califf, R.M., D.B. Pryor, J.C. Greenfield Jr., 1986, ‘Beyond randomised clinical trials: applying clinical experience in the treatment of patients with coronary artery disease.’ Circulation 74: 1191-1194. Chan, A.T., Ogino, S., Fuchs C.S., 2007, ‘Aspirin and the risk of color- ectal cancer in relation to the expression of COX-2.’ N. Engl. J. Med. 356: 2131-2134. Check, E., 2004, ‘Trial analysis questions use of antidepressants in children.’ Nature 428: 2004; 682. Coghlan, A., 2002, ‘Gene data slows drug discovery.’ New Scientist 2361: 11. Cohen, F.J., 2005, ‘New uses for old drugs.’ Nature Rev. Drug Discov. 4: 78-84. Cutler, D.M., 2007, ‘The demise of the blockbuster?’ N. Engl. J. Med. 356: 1292-1293. 129 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 129 21-02-2008 15:41:12
    • WE ZIJN DE KLOS DeLamarter, J., 2003, ‘Biotechnology partnerships: medicine for an ailing industry?’ Nature Biotech. 21: 847-848. DiMasi, J.A., R.W. Hansen, H.G. Grabowski, 2007, ‘The price of in- novation: new estimates of drug development costs.’ J. Health Econ. 22: 151-185. Ezzell, C., 2003, ‘The price of pills.’ Scientific Am. July: 16. Joppi, R., Bertele, V., Garattini, S., 2005, ‘Disappointing biotech.’ B.M.J. 331:895-897. Hodgson, J., A. Marshall, 1998, ‘Pharmacogenomics: Will the regula- tors approve?’ Nat. Biotechnol. 16: 243-246. Holland, P., 2005, ‘Laat professionals de geneesmiddelen kiezen.’ Bo- gin Bericht 5: 3. Hooft, C.S., M.C.J.M. Sturkenboom, K. Van Grootheest, et al., 2006, ‘Adverse drug reaction-related hospitalisations.’ Drug Safety 29: 161-168. Huntington, S.P., 2002, The clash of civilisations and the remaking of world order. Reading: Cox & Wyman. Lasser, K.E., 2002, ‘Timing of new black box warnings and withdraw- als of prescription medications.’ JAMA 287: 2215-2220. Lazarou, J., B. Pomeranz, P. Corey, 1998, ‘Incidence of adverse drug reactions in hospitalised patients: a meta-analysis of prospective stu- dies.’ JAMA 279: 1200-1205. Ledley, F.D., 1999, ‘Can pharmacogenetics make a difference in drug development?’ Nat. Biotechnol. 17: 731. Lindpaintner, K., 1999, ‘Genetics in drug discovery and development: challenge and promise of individualizing treatment in common com- plex diseases.’ Br. Med. Bull. 55: 471-491. Lindpaintner, K., 2002, ‘The importance of being modest: reflections on the pharmacogenetics of Abacavir.’ Pharmacogenomics 3: 835-838. Hawkes, N. 2002, ‘Medicines priced high to recoup research and marketing cost.’ The Times, August 13, 4. Maassen, H., 2002, ‘Verantwoord visiteren.’ Medisch Contact 48 (29): 57. McNeil, B., (2001), ‘Shattuck Lecture. Hidden barriers to improve- ment in the quality of care.’ N. Engl. J. Med. 345: 1612-1620. McTaggart, L., 1999, What Doctors Don’t Tell You: The Truth About The Dangers Of Modern Medicine. Reprint Ed. New York: Avon. Mertens, G. Last visited 29 April 2005, ‘Beyond the Blockbuster Drug.’ www.globalbusiness insights.com/content/rbhc0132t.pdf. 130 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 130 21-02-2008 15:41:12
    • LAAT INNOVATIE TOE Neumann, P.L., E.A. Sandberg, C.M. Bell, et al., 2000, ‘Are pharma- ceuticals cost-effective? A review of evidence.’ Health Aff. (Millwood) 19: 92-109. Norton, R.M., 2001, ‘Clinical pharmacogenetics: applications in pharmaceutical R&D.’ Drug Discov. Today 6: 180-186. Okie, S., 2007, ‘New York to trans fats: you’re out!’ N. Engl. J. Med. 356: 2017-2021. Owens, J., B. Ramster, R.N. Lawrence, 2001, ‘Impact of SNP genoty- ping could save millions by 2010.’ Drug Discov. Today 6: 450. Pronk, M., C. Schoonderbeek, 2007, ‘Medicijnen met meerwaarde.’ Medisch Contact 62: 632-635. Rees, J., 2002, ‘Complex disease and the new clinical sciences.’ Scien- ce 296: 698-700. Roses, A.D., 2000, ‘Pharmacogenetics and the practice of medicine.’ Nature 405: 857-865. Scherer, F.M., 2004, ‘The pharmaceutical industry. Prices and progress.’ N. Engl. J. Med. 351: 927-932. Shekelle, P.G., M.R. Chassin, R.E. Park, 1998, ‘Assessing predictive va- lidity of RAND/UCLA appropriateness method criteria for performing carotid endarterectomy.’ Int. J. Technol. Assess. Health Care 14; 707-727. Snedden, R., 1999, ‘Pharmacogenetics Workshop: Background Paper.’ The Wellcome Trust, London. Steinberg, E.P., 2004, ‘Improving the quality of care.’ N. Engl. J. Med. 348: 2681-2683. Thomas, S.M., 2001, ‘Pharmacogenetics: the ethical context.’ Phar- macogenomics J. 1: 239-242. Ward, S.J., 2001, ‘Impact of genomics in drug discovery.’ Bio Tech- niques (Euro Edition) 2001: 64-69. Wood, A.J.J., 2006, ‘A proposal for radical canges in the drug-appro- val process.’ N. Engl. J. Med. 355: 618-623. 131 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 131 21-02-2008 15:41:13
    • Hoofdstuk 5 Stuur aan op de vraag naar gezondheid door de burger 5.1 Inleiding Het afgelopen decennium is onder bewind van de overheid tal van maatregelen genomen dat de dominantie van de staatsbureaucratie over de zorgsector vergroot. De invoering van het verrichtingenstelsel en de oprichting van de Nederlandse Zorgautoriteit zijn voorbeelden van de laatste jaren. Ze passen in de trend van belastingdrukverhoging voor de collectieve sector. Tussen 1900 en 2006 is de collectieve belastingdruk gestegen van 10 tot 53 procent van het Bruto Nationaal Product (BNP). Voor de zorgsector is een moderne bureaucratie opgetuigd. De ver- nieuwing van de zorgsector door ontwikkeling van nieuwe producten heeft de overheid passief georganiseerd. De overheid heeft zich voor vernieuwing afhankelijk gemaakt van de input van ondernemingen. Ondanks de enorme uitgaven van de burger aan de overheid, is de ont- wikkeling van de zorg dus eigenlijk gebaseerd op kapitalistisch onder- nemersschap. We rekenen op het modern biomedisch industrieel complex om de zorgsector te vernieuwen. Ik ben bang dat dit op de lange termijn destructief uitpakt voor deze sector in Nederland: onder- nemingen houden zich toch vooral bezig met de barrières voor de kor- te termijngroei van hun imperia (Hampsey, 2004). De moderne overheidsbureaucratie stelt zich dus passief op in de ver- nieuwing van de zorgsector, maar werpt zich wel op als beschermer van de onnozele burger tegen vernieuwers uit de private sector. De overheid heeft regulatie in stelling gebracht, die moet voorkómen dat de ondernemers rechtstreeks met de burgers communiceren. Onderne- mingen mogen van de overheid dus wel de ontwikkeling van de zorg- sector trekken, maar diezelfde overheid verbiedt hun om dit in afstemming met de burger te doen. Daardoor raakt de ontwikkeling van de zorgsector losgeslagen van de behoeften van die burger. Ik on- derschrijf het standpunt van de sociologe Jane Jacobs, dat de moderne westerse overheidsbureaucratieën snel moeten veranderen. Ze zijn on- 132 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 132 21-02-2008 15:41:13
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER voldoende actief georiënteerd op de burger, inefficiënt en gevaarlijk, en hebben de menselijke maat van de dingen verloren (Jacobs, 1992). De moderne inrichting van ondernemingen maakt het mijns inziens wel begrijpelijk dat artsen niet graag hun monopolie op het patiëntcon- tact opgeven ten gunste van ondernemers. Artsen zijn er trots op dat zij in hun praktijk nog steeds premodern zijn georganiseerd. Ook zij be- schermen de onmondige burger door voor hen te bepalen welke be- handeling het beste is. Zij stellen zich over het algemeen ook passief op ten aanzien van vernieuwing. Vernieuwing bestaat voor hen groten- deels uit het voorschrijven van moderne industriële producten en het aanbieden van hightech behandelingen, die zijn ontwikkeld in de pri- vate sector. Het grootste probleem met het zorgstelsel is, dat de staat naar mijn overtuiging niet legitiem handelt. Ik verwacht dat de overheid daarom de huidige regulering in de zorg op termijn niet zal kunnen volhouden. De staat verbiedt bedrijven aan te sluiten op de burger en houdt deze laatste handelsonbekwaam. Dit is niet verenigbaar met populaties van actief betrokken groepen, die op dit moment buiten de zorgsector in samenwerking met het bedrijfsleven een informatie-economie aan het ontwikkelen zijn. Dit standpunt werd eerder in de literatuur geformu- leerd. Moderne westerse zorgstelsels doen geen recht aan de gedifferen- tieerde belangen van groepen burgers en spelen niet in op de individuele portemonnee en zorgbehoefte. De huidige zorgstelsels spe- len ook niet in op wat zorgaanbieders, industriëlen en zorgautoriteiten redelijk of interessant vinden, ieder vanuit hun eigen perspectief (Sen, 2002). 133 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 133 21-02-2008 15:41:13
    • WE ZIJN DE KLOS De overheid compenseert in mijn ogen het gebrek aan legitimiteit met een overdreven accent op het principe van gelijkheid dat sterk betut- telend wordt uitgewerkt. In de praktijk wordt de in de aanbodecono- mie voorgeschreven hightech zorg allesbehalve gelijkelijk geleverd. Door de focus op het principe van gelijkheid raken de belangrijke de- mocratische waarden van vrijheid en broederschap ondergesneeuwd. Deze waarden zijn in mijn ogen nodig om het mogelijk te maken om groepen zorgconsumenten hun eigen zorgvraag te laten ontwikkelen. Gebrek aan ontplooiing van deze waarden leidt in de zorgsector tot een eenheidsworst in het aanbod, waar eigenlijk niemand mee is gediend. De gedachte dat met aandacht voor gelijkheid de bevolking afgekocht kan worden door een bevoogdende overheid, heeft denk ik haar gren- zen bereikt. De gezondheidszorg in Nederland is verknoopt geraakt met sociale wetgeving waarin de budgettering van de zorg bij de staat is gelegd. In richtlijnen en betalingssystematiek dicteert de overheid in alle detail de behandelingen. Maar deze richtlijnen zijn in toenemende mate niet méér dan politiek correct taalgebruik, omdat ze in de praktijk volstrekt onuitvoerbaar zijn. Ik vind dat de zorgsector faalt en ben bang dat uiteindelijk heel veel burgers ontevreden zullen worden. Er moet een echte oplossing komen, want het gooien met geld zonder structureel vermogen om oplossingen te bieden, wordt op een gegeven moment vrijwel iedereen een doorn in het oog. Niet alleen een toenemend aantal zorgconsumenten is onte- vreden, de industrie en de verzekeringsbranche morren ook. Uiteindelijk keert de wal het schip. Socialistische gelijkheidsbureau- cratieën zoals die van de Sovjet-Unie hebben in de negentiger jaren hun failliet moeten onderkennen. Hoge kosten voor een falende zorgsector is reden voor ontevredenheid, niet alleen van minvermogende groe- pen, maar van bijna iedereen. Het afnemende vermogen tot politieke interventie met gelijkheidsmaatregelen zal in mijn ogen snel gecom- penseerd moeten worden door de zorgsector structurele oplossingen te bieden. Mijn verwachting is dat anders de ontevredenheid van de be- volking alleen maar verder toeneemt. Ontevredenheid over de zorgsector is niet hetzelfde als het optreden van ziekte. Ontevredenheid wordt bij mensen veeleer veroorzaakt door hoe er door de zorgsector wordt omgegaan met ziekte. Een individu of een groep ervaart een gebeurtenis als het krijgen van een diagnose als diabetes vooral traumatisch wanneer de zorgsector in- adequaat georganiseerd is. Zeker wanneer bijvoorbeeld blijkt dat de 134 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 134 21-02-2008 15:41:14
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER aandoening en eventuele complicaties eenvoudig te voorkomen waren geweest als de diagnose jaren eerder was gesteld en toen meteen ade- quate behandeling was gestart. Frustratie kan ontstaan als de zorgsector niet adequaat reageert of als hij beloften niet waarmaakt, en dit kan leiden tot pijn, sterfte of ernstige handicaps. Dergelijke frustratie verer- gert als klagen geen zin blijkt te hebben en de autoriteiten alternatieve oplossingen niet nastreven of zelfs actief uitsluiten. Het levenslang ver- plicht betalen van premie en dan niet goed geholpen worden, kan eveneens frustrerend werken. Studies onder getraumatiseerde mensen laten zien dat dit kan leiden tot disfunctioneren gedurende een langere periode met een overmaat aan agressie, depressie, angsten, kwetsbaar- heidsgevoelens en asociaal gedrag. Als sociale instituties niet goed georganiseerd zijn, kunnen de inade- quate processen sociale conflicten teweegbrengen. Typisch voor de mo- derne tijd in een dergelijke situatie is dat de centrale politieke instituties dan reageren met de oprichting van intermediaire groepen. Die groe- pen missen echter in mijn ogen legitimiteit en spreiden soms gedrag tentoon dat niet te rechtvaardigen is. De politieke instituties veroorza- ken zo een serieuze kostenfactor voor de samenleving. In de zorgsector sluiten de politieke instituties zelfs de ontwikkeling van een zorgmarkt uit. Hierdoor treedt verlies aan volksgezondheid op bij hoge kosten aan premies en belasting. Burgers hebben weinig mogelijkheden om hun frustratie over de zorgsector te kanaliseren. Het is moeilijk om sturing te geven aan de politiek-economische instituties als die zijn losgeslagen van de behoef- ten van burgers. Burgers kunnen zich uiten door niet te stemmen, maar de invloed van stemmen is indirect. Dit onvermogen voor burgers om invloed uit te oefenen, ondermijnt het vertrouwen in het politieke lei- derschap. In het Mori-onderzoek in Engeland bijvoorbeeld bleek dat maar achttien procent van de Britten de politici vertrouwt. Dit ver- trouwen was voor alle andere onderzochte beroepen hoger (Rogers, 2003). Ook Nederlanders hebben een vernietigend oordeel over de overheid.1 In cultureel-antropologische termen is deze situatie te beschrijven als een laagintensief conflict (LIC). Steeds hoger opgeleide burgers in kennisintensieve netwerken kunnen steeds preciezer bepalen waarom zij geen waar voor hun geld krijgen in de zorgsector en daar politieke consequenties aan verbinden. Dit leidt niet tot een burgeroorlog met de ambtenarij, maar tot lage verkiezingsopkomsten, tenzij er mogelijkhe- 135 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 135 21-02-2008 15:41:14
    • WE ZIJN DE KLOS den zijn tot het uitbrengen van proteststemmen. Het leidt ook tot voor ambtenaren onbegrijpelijke afwijzing van voorstellen, ongelofelijk laag vertrouwen in de politiek en dramatische afname van ledenbestanden van politieke partijen. Ik vind dit niet goed voor de ontwikkeling van onze cultuur, omdat er zo nooit een spiraal omhoog uit dit moeras ontstaat. In mijn ogen moet de overheid in de zorgsector een stelselverande- ring opzetten, die gericht is op de ontwikkeling van de gezondheid in broederschappen. Om de burgers en de markt daarbij voldoende stu- ring te geven en aan te laten sluiten op elkaar, moet het voor de markt interessanter worden om zorgproducten niet alleen als massaproduct in te zetten. De toepassing van een product moet worden gebaseerd op de keuze van burgers zelf. Burgers hebben hiervoor transparante informa- tie nodig over de verschillende alternatieve oplossingsscenario’s in hun persoonlijke geval. De burgers moeten kunnen beschikken over infor- matie over werking en bijwerking van behandelingen in de praktijk bij vergelijkbare gevallen. Ik verwacht dat burgers, al of niet georganiseerd in groepen, prima in staat zullen blijken om keuzen te maken die be- trekking hebben op hun eigen gezondheid. De uitwerking van gelijkheid in het verleden heeft veel goeds ge- bracht in de zorg. Overheden hebben vanuit de gelijkheidsgedachte binnen hun nationale domein zorg ontwikkeld tegen ziekten die alge- meen bestreden kunnen worden zoals polio, cholera en difterie. Ook de Amerikaanse Centers of Disease Control en de Finse Infectie Regi- stratie hebben voor dit soort infectieziekten registraties van goede kwaliteit ontwikkeld. In samenwerking met de Verenigde Naties en in- ternationaal opererende stichtingen is ook buiten het domein van de nationale overheden op gelijkheid gebaseerde zorg beschikbaar geko- men. Maar gelijkheid is uiteindelijk maar één dimensie van zorg die bovendien haar beperkingen kent. Om een stap verder te komen denk ik dat de westelijke politieke in- stituties ‘slimmer’ moeten worden. Het accent moet worden verlegd naar het cultiveren van gezondheidsontwikkeling van groepen. Aan- dacht voor socialisatie in groepen door het accent op broederschap te leggen, is een beginsel dat je nodig hebt bij de ontwikkeling van infor- matiesamenlevingen. Daar heb je in de huidige samenleving meer aan dan aan het principe van gelijkheid. Filantropische organisaties probe- ren het accent van overheden al enige jaren en met enig succes in de richting van aandacht voor groepen om te buigen. De Bill en Melinda 136 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 136 21-02-2008 15:41:15
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER Gates Stichting richt zich, zelfs als de stichting samenwerkt met overhe- den, op de dorpsgemeenschap en probeert bij alle zorg zo nauw moge- lijk aan te sluiten op de lokale cultuur. In de postmoderne tijd wordt de waarde van de dingen cultureel bepaald. De politiek moet hierop reageren door meer in te spelen op het principe van broederschap met een binding aan concrete belangen van individuele burgers. In de moderne tijd werd het accent op vrijheid ge- legd, dat later onder invloed van de socialistische bewegingen werd gecombineerd met het accent op gelijkheid. In het huidige zorgstelsel in Nederland is de abstracte gedachte aan gelijkheid van individuen die in vrijheid mogen handelen ver doorgevoerd. In de postmoderne tijd wordt het accent meer op broederschap gelegd, dat cultureel bepaald en concreet is. Het nieuwe ambtelijke werkterrein van het stimuleren van broeder- schappen was tot nu toe geen westerse competentie. Het is daarom denk ik allemaal nog wat onwennig. Het naast vrijheid en gelijkheid creëren van broederschap is ook moeilijk en zelfs spanningsvol maar in mijn ogen niet incompatibel. In de vrije markt zijn de waarden van vertrouwen en wederkerigheid, die van oorsprong tribaal zijn, van groot belang. Het toelaten van broederschappen van burgers is dus evo- lutionair primair. Ik stel niet voor om in onze postmoderne tijd terug te gaan naar evolutionair primitieve tribale waarden. Wel stel ik voor dat de overheid de huidige abstracte preoccupatie met gelijke verdeling van de middelen aan in vrijheid levende individuen, even loslaat. Het lijkt mij aan te bevelen om de macht in de zorgsector te verschuiven naar groepen zorgconsumenten, naar broederschappen dus. Deze verschuiving van de macht van de overheid naar groepen zorg- consumenten zal waarschijnlijk invloed hebben op veel processen in de zorgsector. Ik voorspel het einde van de huidige manier van marketing in de zorgsector. Op dit moment bedenkt de industrie een lucratieve toepassing voor een zorgproduct, laat het als zodanig in het handelsre- gister inschrijven, om vervolgens de verkoop via de zorgverlener te promoten. In de toekomst verwacht ik dat de toegevoegde waarde van een nieuw product van meet af aan moet worden aangetoond voor groepen burgers. De paradigmaverandering die ik voorsta in de zorg- sector, kenmerkt zich door overheidsbeleid dat de zorgvraag van broe- derschappen centraal stelt. 137 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 137 21-02-2008 15:41:15
    • WE ZIJN DE KLOS 5.2 Laat informatie‑uitwisseling tussen burgers en bedrijven toe Momenteel is het leveren van zorginformatie aan groepen moeilijk, omdat overheidsregulatie bedrijven en instellingen verplicht zich op te splitsen. Hierdoor kunnen broederschappen zich niet ontwikkelen. De overheid legt dit opsplitsen van organisaties op om belangenverstren- gelingen in de zorgsector tegen te gaan. Hierdoor kunnen bedrijven geen informatie leveren die voor burgers relevant is, omdat zij zelf ook niet over deze nuttige informatie mogen beschikken. Bedrijven mogen maar een deel van het proces zelf uitvoeren. Een voorbeeld van opgedeelde processen is te vinden bij het toepas- sen van nieuwe producten in de praktijk. Hierbij is de farmaceutische industrie afhankelijk gemaakt van zorgverleners. Om belangenver- strengeling daarbij te voorkomen, staat de wetgeving niet toe dat zorg- verleners hiervoor betaald worden door de farmaceutische industrie. Hierdoor heeft zich de afgelopen decennia een groot intermediair aan- bod van zogeheten trialbureaus ontwikkeld dat snel groeit. Deze trialbu- reaus zijn verknoopt met lokale zorgverlenende instellingen, die op hun beurt weer verknoopt zijn met geldstromen van de overheid. De bureaus kopen data over de toepassing van nieuwe producten bij pa- tiënten in bij zorgverleners, en leveren die data terug aan de farmaceu- tische industrie. De meest complete set informatie blijft uiteindelijk bij de zorgverleners liggen, meestal opgeslagen in hun hoofd. Een ander voorbeeld van opgedeelde processen is te vinden bij de ziekenhuizen, die afhankelijk zijn gemaakt van adviesbureaus voor budgetonderhandelingen met zorgverzekeraars en overheid. Door de voorgeschreven organisatie van informatiestromen door de overheid ligt een groot deel van de gegevens over de ziekenhuizen, die belangrijk zijn bij deze onderhandelingen, bij adviesbureaus zoals Prismant, dat veel overheidssteun krijgt. De huidige overheidsregulering, die belangenverstrengeling tegen- gaat door bedrijfsprocessen te scheiden in aparte organisaties, roept daarmee intermediaire partijen in het leven. Deze partijen moeten door bedrijven worden ingehuurd om te voorzien in hun informatie- behoefte. Door het verplicht opknippen van organisaties wordt name- lijk informatie gemist in de eigen productie- en informatieprocessen. Door de staatsgereguleerde splitsing van organisaties ontwikkelen deze niet alleen minder eigen slagkracht, maar weten zij helaas ook erg wei- nig over de eindgebruikers, de zorgconsumenten. 138 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 138 21-02-2008 15:41:15
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER De zorgsector kent een groot aantal intermediairs, verknoopt met de overheid in regulatie en geldstromen. Farmaceuten en zorgverleners werken bijvoorbeeld samen via trialbureaus, die ook wel contract research organisaties (CRO’s) worden genoemd. Als intermediairs moeten ook de commerciële adviesbureaus niet worden vergeten. Het aantal adviesbu- reaus in Nederland wordt geschat op 27.000 (2006). Opvallend vind ik verder de ongeveer vierhonderd bijna geheel van overheidsgelden af- hankelijke, zogenaamd onafhankelijke, intermediaire instituten, zoals het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en het Voedings- centrum. De huidige regulatie geeft een ordening die wordt aangeduid als den- dritisch of sprietig vertakkend, wat het tegenovergestelde is van globu- lair of rond. Er is in de literatuur aangetoond dat het sprietige patroon in een dergelijke omgeving ontstaat doordat de meest winstgevende positie die van de intermediair is. De intermediaire bedrijfsstrategie is het meest succesvol als ze precies het omgekeerde belang zoekt als de staande bedrijven, zorginstellingen en burgers. Een dergelijke dendriti- sche omgeving is te kenmerken als overbevolkt door een veelheid aan partijen die niet de belangen van de burger dienen (Meadows, 1972). De intermediaire instituten hebben er alle belang bij de resterende mogelijkheden tot samenwerking tussen instituties en burgers te hin- deren om daarmee hun eigen werkterrein uit te breiden en veilig te stellen. Ze hebben er voordeel bij om de politiek erop te wijzen dat de zorgsector verder opgeknipt moet worden. Het dendritische patroon van intermediairs, bedrijven en zorginstellingen wordt verder versterkt doordat de beste carrièrekansen voor individuele werknemers ontstaan door samen te werken met de intermediaire instituten. Binnen de be- staande bedrijven en zorginstellingen werken individuele werknemers daardoor soms aan een strategie, die de belangen van het eigen instituut niet dient. Zo kan het bijvoorbeeld gunstig zijn voor een individuele zorgverle- ner om een opinieleider te worden die de verkoop van een duurder geneesmiddel promoot, terwijl een goedkoper substituut beschikbaar is. Deze strategie kan van persoonlijk belang zijn voor hem, omdat hij via intermediairs geholpen kan worden met budgetondersteuning voor onderzoek, congressen en artikelen. De belangen van een farmaceuti- sche reus die het duurdere geneesmiddel produceert, worden gediend op een manier die ook het persoonlijke belang van de opinieleider dient. Tegelijkertijd is dit niet in het belang van het eigen ziekenhuis 139 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 139 21-02-2008 15:41:16
    • WE ZIJN DE KLOS waar hij in dienst is. De intermediair werkt de ziekenhuisstrategie te- gen om bij gelijke kwaliteit het goedkoopste middel voor te schrijven. De genieën in dit spel zijn goed in manipulatie. Zij worden ook wel Spinmeisters genoemd. Een Spinmeister weekt een werknemer los en werkt deze op tot opinieleider die de verdere omgeving beïnvloedt. Dan kan er een nieuwe dendritische structuur ontstaan door verder te ver- takken in de eigen organisatie (bijvoorbeeld een academisch zieken- huis), in de omgevende organisaties (bijvoorbeeld huisartsenpraktijken) en in de commissies van de overheid. Werknemers en de intermediaire bedrijven in de breukzone kunnen het meeste profiteren, wat tot ver- dere groei van de dendritische structuur leidt. De samenwerking via intermediairs levert een werksituatie op die aan elkaar hangt van verborgen opposities. Dit komt doordat in een dendritisch georganiseerde sector inhoudelijke prestaties er niet toe doen. Alleen de kwaliteit van het dendritische netwerk is van belang, zoals het netwerk van opinieleiders die op sleutelposities zitten. Bij- voorbeeld als lid van beleidsbepalende commissies van de overheid, waarin wordt besloten welke producten op de markt komen. Of in commissies die besluiten nemen over de producten in het basispakket of in het Rijksvaccinatieprogramma. Een overbevolking van intermediaire instituties was al voorspeld door de Club van Rome in de zeventiger jaren.2 In de literatuur is al eerder gewezen op de nadelen van het voortdurend verder opknippen van bedrijven. Er is bijvoorbeeld op gewezen dat de eruit volgende be- drijfsmatige nadelen verdisconteerd moeten worden bij de ontwikke- ling van overheidsregulatie (Porter, 2004). De huidige regulatie ondermijnt oprechte samenwerking van organi- saties in globulaire clusters. Door onderhuids in concurrerende organi- saties te vertakken, worden concurrenten tegengewerkt. Zonder dat ze het merken, worden hun werknemers losgeweekt en overgenomen. Deze ieder-voor-zich-strategie zet een sterke rem op het expliciet ma- ken van informatie. Daarom is het eigenlijk heel logisch dat de burger zo weinig informatie kan krijgen over het nut, de resultaten en de risico´s van behandelingen in de zorgsector. Organisaties in complexe omgevingen als de geneeskunde kunnen in mijn ogen beter niet opgesplitst worden. Je kunt van organisaties geen systematische antwoorden verwachten als zij door de overheid ver- plicht worden zich op te splitsen ten gunste van intermediairs. Zeker niet als die intermediairs veel regulerende, financiële en organisatori- 140 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 140 21-02-2008 15:41:16
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER sche overheidssteun krijgen. Ik krijg de indruk dat er dan te gemakke- lijk parochiale belangen kunnen gaan spelen, die de zorgconsument niet dienen. De overheid moet stoppen met het opdelen van processen, bedrijven en instellingen, omdat dit een barrière is voor de ontwikke- ling van de zorginformatie-economie. 5.3 In regionale ontwikkelingssuccessen zijn overheden wel resultaatgericht Bij de ontwikkeling van regulering van de zorgsector vraagt de overheid vaak om advies van intermediairs. De overheid heeft dit advies nodig, omdat de bestaande structuur een complexiteit vormt die door ambte- naren niet meer is te overzien. Door het opsplitsen van politieke insti- tuties zitten ambtenaren toenemend in verkokerde posities, waardoor hun overzicht afneemt. Door hun intermediaire positie kunnen de adviesbureaus goed in- spelen op de ambtelijke belangen. Bijvoorbeeld door een groot project te adviseren waarmee politieke carrière kan worden gemaakt en de zekerheden van de ambtelijke baan worden vergroot. Het borgen van banen is belangrijk voor ambtenaren, omdat de zekerheid van de eigen baan aan het afnemen is. Taken worden bijna eindeloos dubbel uitge- voerd in nationale ministeries, in Europese, provincie- en stedenorga- nisaties, de nieuw opgerichte autoriteiten, en in andere westerse landen en Japan. Hetzelfde werk wordt ook steeds vaker gedaan in landen in opkomst zoals China, India en Brazilië. Herhaling van taken is niet goed voor de internationale samenwerking en bovendien erg kostbaar. Als niet veel van elkaar wordt overgeschreven, vind ik het ook erg am- bitieus om alles zelf te willen blijven doen als nationaal ambtenaren- korps, want de zorgsector is veelomvattend en complex. De gewenste ambtelijke zekerheden zijn een belangrijke factor die verklaart waarom de overheid de zorgsector een aanboddictaat oplegt. De enorme werklast van het organiseren van het zorgaanbod versterkt het gevoel van bestaanszekerheid in de bureaucratie. De ambtelijke evaluatie is dat de overheid niet alleen de handeling van de zorgsector in activiteiten en budget moet voorschrijven, maar ook de technische kwaliteit van nieuwe zorgproducten moet borgen. De ontwikkeling van de nieuwe zorgproducten behoort echter niet tot de overheidstaken. Niet alleen de Nederlandse overheid, maar ook bijvoorbeeld die van Noorwegen, Zweden, Canada en Korea hebben bij 141 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 141 21-02-2008 15:41:16
    • WE ZIJN DE KLOS de ontwikkeling van zorgproducten de opvatting dat dit moet gebeuren in een lineair model. Nadat de overheid vaak de research heeft laten doen, is er een klein stukje marktwerking, want de industrie moet de uitvindingen verder ontwikkelen. Zij moet immers zorgen voor de translatie, het ontwikkelen van uitvindingen tot producten die geregis- treerd kunnen worden in handelsregisters. Daarbij blijft de overheid wel meebeslissen over de chemisch-biologische kwaliteit, laboratoria, proefdieren, proefpersonen, proefopzetten, enzovoort. De overheid blijft ook meebeslissen over de prijs. In de literatuur is erop gewezen dat deze lineaire manier van inves- teren van overheden in research en translatieprocessen weinig reke- ning houdt met het bedrijfsleven. Het bedrijfsleven ziet techniek als secundair aan het genereren van waarde voor betrokkenen als aandeel- houders. Aangezien de aansluiting op het bedrijfsleven niet optimaal is, verliezen researchinstituten geld op hun patenten (Wallsten, 2004). De aannemelijke verklaring die gewoonlijk wordt gegeven, is dat het bedrijfsleven niet geïnteresseerd zou zijn in gepatenteerde uitvindin- gen. Ik denk echter dat het bedrijfsleven niet buiten de vraag van de burger kan, en die laat de overheid buiten beschouwing bij haar enor- me investeringen in research. Voor de industrie is het bestaande translatiebeleid van de overheid niet gunstig. Ik durf te stellen dat de huidige, door de overheid aan de zorgsector opgelegde financiële systematiek en regelgeving geen enkele toegevoegde waarde heeft voor de ontwikkeling van nieuwe zorgpro- ducten. Op de industrie komen de beslissers van de overheid vrees ik over als een stelletje heikneuters dat struisvogelpolitiek bedrijft. De ontwikkeling van nieuwe zorgproducten kan ook anders worden ingericht door de overheid. Zo zijn er voorbeelden van succesvolle re- gio’s die het regelmatig lukt nieuwe medische producten in wereld- wijde handelsregisters ingeschreven te krijgen. Ik noem de regio’s New England, Californië, Bazel en Zuidoost-Engeland. Het verschil met Nederland is dat deze succesvolle regio’s het kennis vergaren over de toepassing van nieuwe zorgproducten binnen de be- staande overheidsregels zo goed mogelijk organiseren. Er worden lange termijnsamenwerkingsverbanden aangegaan tussen overheid, zorgver- lenende instellingen en industrie. In Zuidoost-Engeland doet bijvoorbeeld de Stichting Wellcome dat. Het succes van Wellcome zit in het accent op het sociaal-cultureel uit- werken van toepassingen in directe samenwerking met zorgverlenende 142 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 142 21-02-2008 15:41:17
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER instellingen. Verder vergaart Wellcome informatie in directe samen- werking met patiënten. Hoewel Wellcome geen directe vraag- ontwikkeling bij de burger faciliteert, geeft ze wel richting aan de researchactiviteiten vanuit de toegevoegde waarde ervan voor de zorg- sector. Wellcome is hierbij niet afhankelijk van intermediairs. Het ontwikkelingsmodel van Wellcome is niet lineair maar complex. Het vermogen om werkelijke waardevolle vernieuwing in de sector te zetten, dankt de stichting vooral aan de eigen controle op het gehele proces. Naast realisatie van licentie-inkomsten controleert Wellcome ook projectbijdragen van universiteiten, zorginstellingen en overheden. In de literatuur is beschreven dat succesvolle organisaties als Wellcome zich onderscheiden door over de grenzen van de traditionele compe- tenties te coördineren. Complexe taken worden door mensen uit di- verse disciplines gecoördineerd, zoals chemici, medici, wiskundigen, economen en sociologen (Bouchie, 2006). Wellcomes succes hangt ook samen met nuttige steun van de over- heid. De financiële en organisatorische bijdrage van de Engelse overheid aan de regionale zorginstellingen is namelijk afhankelijk gemaakt van hun bijdrage aan de projecten van de stichting. Hierdoor is bijvoorbeeld zorginformatie over burgers centraal beschikbaar. De samenwerking in de regio is complex en weinig transparant georganiseerd. Beschuldi- gingen van verstrengelde overheidssteun aan de lokale industrie wor- den echter voorkomen door goede verantwoording van geldstromen. Dit vergt een slimme organisatie waaraan lokale overheden en burgers goed meewerken. Een tweede voorbeeld van regionaal succesvolle samenwerking met politieke instituties is dat van Medicare/Medicaid. Dit Amerikaanse ziekenfonds helpt de industrie de ontwikkelingskosten van enkele uit- vindingen op kapitaalkrachtige burgers te verhalen. Met uitgaven van $ 320 miljard in 2005 is dit fonds de grootste betaler van gezondheids- zorg ter wereld. Beslissingen met betrekking op de zorgdekking van Medicare beïnvloeden alle andere verzekeraars en worden vrijwel altijd wereldwijd gevolgd. Toch heeft dit belangrijke en invloedrijke fonds weinig grip op de gang van zaken in de zorgsector. Medicare vergoed over het algemeen alles wat artsen voorschrijven en rekent dit door aan derden (Eddy, 1996). Wat redelijk of nodig is, wordt zelden gevat (Foo- te, 2002). De organisatie beoordeelt maar enkele diensten op kosten en resultaten (Tunis, 2001; Sabin, 2002). Beoordeling op kosten en resultaten vond wel plaats bij de beslissing 143 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 143 21-02-2008 15:41:17
    • WE ZIJN DE KLOS om kunstharten en defibrillatoren te vergoeden (Gillick, 2004). Hoe- wel Medicare niets over de eigen strategie zegt, denken analisten dat het ziekenfonds met de industrie is gaan samenwerken om betaalbare pro- ducten te ontwikkelen. Kunstharten kosten nu nog $ 600.000 per stuk, waarvan Medicare $ 70.000 betaalt en de geïnteresseerde burger de rest (Samson, 2000). De kosten voor de zorgconsument worden in dit geval dus maar voor een klein deel vergoed. Toch is de voorspelling van Medicare dat zorg- consumenten kunstharten zullen afnemen in een volume van 200.000 stuks per jaar. Medicare is van plan de vinger aan de pols te houden bij dit programma. Het fonds kiest ervoor burgers hierbij toenemend van infor- matie te gaan voorzien over de ontwikkelingen van dit type producten. De beslissing om de ontwikkelingskosten van kunstharten op deze manier bij kapitaalkrachtige consumenten te leggen, is baanbrekend. Medicare voorkomt ontoelaatbare belangenverstrengeling met de industrie door pompen van alle leveranciers, wereldwijd, onder de re- geling te laten vallen. Het meest opvallende aan het beleid rond de kunstharten is dat Medicare zich voor het eerst niet laat leiden door het principe van gelijkheid. Voorop staat de vrijheid van ondernemerschap, die is gekoppeld aan de belangen van een groep burgers. Dit geldt ook voor het tweede opvallende besluit van Medicare over defibrillatoren, waarbij het overheidsfonds handelt in strijd met de overheidsregels. Uit de voorschriften blijkt dat Medicare alleen tot ver- goeding van defibrillatoren overgaat, wanneer verzekerden over hun gebruik rapporteren aan een register waarmee ervaringsonderzoek wordt gedaan. Zij moeten de keuze voor een bepaald merk aangeven, wanneer het apparaat werkt en hoe hun hartziekte zich ontwikkelt. Als zij dit niet doen, draaien ze zelf op voor alle kosten, inclusief de kosten van hun polikliniekbezoeken (Bardy, 2005). Medicare heeft een paradigmabrekende beslissing genomen, die het fonds in mijn ogen meer legitimiteit geeft. Nog niet eerder werd de patiënt onvrijwillig ingeschakeld bij onderzoek van een medisch pro- duct. In dit geval betreft het fase 4-onderzoek, dat tot op heden alleen bij twijfel aan kwaliteit of nut van een product wordt uitgevoerd, aan een fabrikant wordt opgelegd door een zorgautoriteit en waaraan deel- name door de patiënt vrijwillig is. Het besluit van Medicare is dus fla- grant in strijd met nationale Amerikaanse regels en internationale regels van de Verenigde Naties waarin gesteld wordt dat patiënten alleen vrijwillig mogen meedoen aan medisch onderzoek (Wadman, 144 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 144 21-02-2008 15:41:18
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER 2005). Het is ook ongebruikelijk, want verzekeraars leggen fabrikanten meestal geen producteisen op. Dat het toonaangevende Medicare dit soort vergelijkend resultaaton- derzoek naar een product doet en de resultaten beschikbaar stelt voor het publiek, is in mijn ogen dus een opmerkelijke trendbreuk. Het is belangrijk dat Medicare hiermee niet alleen de burger is gaan helpen bij de keuze voor een bepaalde defibrillator, maar ook zorgverleners en de industrie beter is gaan informeren. Dit is een voorbeeld van hoe een Kwaliteit Resultaat Systeem (KRS) in de praktijk kan werken. Analisten denken dat Medicare zo de ervaring opbouwt om meer met KRS te kunnen gaan doen (McClellan, 2005). De industrie gaf eerder geen bruikbare informatie over het functio- neren van defibrillatoren, en de registratieautoriteit FDA legde dit ook niet op. Het effect van de door Medicare beschikbaar gekomen infor- matie over het functioneren van defibrillatoren was groot bij het pu- bliek; er vielen namelijk soms doden door slecht werkende defibrillatoren. Niet alleen bleek de tolerantie voor dit soort fouten klein, maar ook het geheimhouden ervan bleek niet goed te vallen bij de bevolking. Als reactie op Medicares onderzoek is de industrie snel de defibrillatoren gaan verbeteren en gaan communiceren over resterende onvolmaaktheden. De industrie heeft ook een commissie ingesteld om te onderzoeken wat er van Medicares bevindingen geleerd kan worden. Deze commis- sie concludeert dat de registratieautoriteit te veel is gericht op techni- sche en statistische procescontrole en onvoldoende op het publiek. De commissie beaamt de bevinding van Medicare dat bepaalde typen apparaten jarenlang konden disfunctioneren zonder dat daarop actie werd ondernomen. Dat kon gebeuren doordat de gerelateerde sterfte- frequentie beneden de aanvaarde grens bleef waarop de FDA actie on- derneemt. De industrie werd niet geprikkeld om het gebrek te verhelpen, hoewel dat wel mogelijk was. Het advies van de commissie is een ken- nisbank op te zetten (Myenburg, 2006). Hoewel ik het helemaal met de commissie eens ben, is het advies van de commissie gratuit: zonder legitimiteitsgerichte stelselverandering is het economisch onaantrekkelijk om kennisbanken te ontwikkelen. Uit de literatuur blijkt dat op een paar uitzonderingen na de wereldwijde kennisbankinitiatieven in de zorgsector in constante crisis verkeren (Merali, 2005). 145 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 145 21-02-2008 15:41:18
    • WE ZIJN DE KLOS 5.4 Laat de politieke instituties de gezondheid van de zorgconsument bevorderen De mate waarin een democratie functioneert, wordt in mijn ogen niet alleen bepaald door de participatie van de burgers in de politiek, maar ook door de kwaliteit van de politieke instituties. Ik vind dat instituties in de zorg autonoom moeten zijn, om onafhankelijke normen en ge- drag te kunnen handhaven. De burger moet ervan uit kunnen gaan dat de kwaliteit van de geleverde zorgproducten goed is. En als burgers iets doms willen of ongewenst gedrag vertonen, moeten zij dat ook te horen krijgen. Ik vind dat instituties democratisch moeten zijn en zich voortdurend moeten aanpassen aan de burgers. Als ze niet aansluiten bij de zich ont- wikkelende burger, zullen instituties minder snel worden geaccepteerd. Ik denk dat in de huidige informatiesamenleving de overheid er goed aan doet zich aan te passen en de zorgsector aan te laten sluiten bij de maatschappelijke ontwikkelingen. Op dit moment is een van de beste medische kennisbedrijven dat van de nationale geneeskundige bibliotheek van Amerika (NLM).3 Deze is via internet toegankelijk. Veel topwetenschappelijke tijdschriften als het British Medical Journal routeren hun internetkanaal over NLM.4 De bi- bliotheek geeft toegang tot de wereldwijde medische wetenschap, waarvan stukken speciaal voor de leek zijn vereenvoudigd en samenge- bracht onder ziekte- en behandelingskopjes. Voor de argeloze burger blijft het echter lastig om informatie te vin- den. Het intypen van het woordje ‘kanker’ bijvoorbeeld is onverstan- dig, want daarmee worden meer dan een miljoen referenties gevonden. Er zijn nog onvoldoende instrumenten ontwikkeld die de grip van de burger op een dergelijke informatiestroom vergroten. Ik vind dat bur- gers zich hiervoor niet hoeven te schamen, want zelfs voor hoogge- schoolde medische specialisten is het moeilijk de juiste informatie boven water te krijgen. Een organisatie als het Amerikaanse internetbedrijf WebMD biedt onder de naam Find-a-Physician bijvoorbeeld aan om te helpen een dokter te vinden in een databestand van 500.000 artsen. Gegevens zijn beschikbaar over opleiding, institutionele betrekkingen, geboden dien- sten, en praktijkinformatie over zaken als openingstijden.5 Specifiek medisch-inhoudelijk gaat dit soort informatie niet in op vragen van burgers. Er zijn bijvoorbeeld geen case matching procedures die de ervaring 146 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 146 21-02-2008 15:41:18
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER van een zorgverlener toont of zijn succes bij specifieke behandelingen. Er is op dit moment nog onvoldoende kader waarbinnen vergelijkingen van producten gemaakt kunnen worden. Ik verwacht dat een stelsel- verandering dit type bedrijven als NLM en Find-a-Physician die nu al gericht zijn op informatie voor burgers, zorgconsumenten veel meer grip gaat geven op de zorg. In Nederland heeft het ministerie van Volksgezondheid, goedgekeurd door de Tweede Kamer, meerdere autoriteiten in het leven geroepen die zorginformatie leveren. Dit zijn zorginformatie-instituties zoals het RIVM. Deze instituties worden maatschappelijk niet begrepen. De meeste burgers weten niet eens dat ze bestaan of hebben er geen posi- tief beeld bij. Ik vind dat deze instituties zich direct moeten gaan richten op de burger. Ze moeten niet langer uitgaan van de bestaande gedetailleerde zorgaanbodsturing. Ik verwacht dat het anders mis zal blijven gaan, hoeveel nieuwe zorginformatie-instituties de overheid ook zal oprich- ten. Als voorbeeld noem ik het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Volgens deze zorgautoriteit is preventie grotendeels niet nuttig. Dit komt doordat het RIVM uitgaat van kosten op basis van de gemiddelde, leeftijdafhankelijke verdeling van ziekte bij de Neder- lander. Preventie is niet nuttig, omdat het tot meer jaren met ziekte leidt. Voor de cijfers van het RIVM zou het ‘goed’ zijn als iedereen jong sterft, voordat mankementen optreden die medische kosten met zich meebrengen.6 Dit kostenmodel van het RIVM is gebaseerd op het huidige stelsel waarin preventiemogelijkheden beperkt zijn. Het gaat bij de bereke- ningen van het RIVM om het nut van het wegnemen van een enkele risicofactor op het gebied van roken, eten of bewegen. Want door der- gelijke voorgestelde lifestyle-interventies leven mensen langer en con- sumeren zij meer zorg: de QALY wordt hoger en overschrijdt zelfs de grens van 20.000 euro. Het RIVM legt daarmee de bal eigenlijk bij de zorgverleners. De gezondheidszorg in Nederland is in mijn ogen vaak erg duur. De Diabetes Complications and Control Trial (DCCT) in de Verenigde Staten kende veel lagere kosten voor lifestyle-interventies. De DCCT toonde aan dat een interventie ter preventie van overgewicht het aantal complicaties met 50 tot 75 procent, en de kosten met 7000 euro per patiënt per jaar reduceerde. In de VS kan dus wel winst worden behaald met preventie. Overigens gaat het wat mij betreft in de VS ook niet goed genoeg, om- 147 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 147 21-02-2008 15:41:19
    • WE ZIJN DE KLOS dat het stelsel ook daar nadelen heeft voor verzekeringsmaatschappijen die preventieactiviteiten ontplooien.7 Het RIVM is onderdeel van het ministerie van Volksgezondheid. Ik hoop maar dat de minister het advies van het RIVM dat preventie niet nuttig is, zal begrijpen, want ik begrijp er niets van. Hier hebben we in mijn ogen een voorbeeld van een overheidsbureaucratie die in een kringetje blijft rondlopen in haar eigen zorgstelsel. Let even op! Voor het mogen verkopen van preventieproducten is een vergunning nodig. Voor vergunningen in de zorg is het nodig dat producten nuttig zijn. Preventie is niet nuttig volgens het RIVM, geredeneerd vanuit de eigen bureaucratische gedachtegang. Dus zullen preventieproducten ook nooit vergoed worden. Ik vind het dan eigenlijk niet zo vreemd dat burgers geen positief beeld hebben bij de zorginformatie-instituties van de overheid. Een democratie functioneert niet goed als de overheidsinstituties ach- terblijven bij de ontwikkeling van de burgers, vooral niet als burgers daar concreet last van krijgen. De situatie van een belangenconflict tus- sen burgers en instituties kan rustig verlopen in een laagintensief con- flict. Het kenmerkt zich in proteststemmen en laag vertrouwen in de politiek, zoals in Nederland momenteel het geval is. Ik verwacht dat de overgang naar postmoderne politieke instituties een radicale verande- ring wordt, die ontwikkelingskansen biedt aan de zorgsector ten gunste van de burger. Ik verwacht dat de politiek daarmee het vertrouwen van de burgers weer kan terugwinnen, omdat ze dan beter inspeelt op hun belangen. Om een meer legitiem zorgstelsel in Nederland te realiseren, moet ondernemersvrijheid worden toegelaten en moet er op worden toege- zien dat de belangen van groepen burgers hiermee worden gediend. De overheid moet in mijn ogen een stap terug doen en zich niet langer bemoeien met de uitvoering van de zorg. De overheid moet expliciete normen gaan aanreiken aan de marktpartijen en de burger, waarbin- nen de zorgsector kan gaan functioneren op een manier die de belan- gen van de burger respecteert. Het is in mijn ogen dan ondenkbaar dat de overheid de huidige impliciete norm die preventie ontmoedigt of onnuttig acht, kan handhaven. Uit een recent artikel in het NRC blijkt dat de minister van Volksge- zondheid nog niet aan deze verandering toe is. Het goede nieuws vind ik dat hij erkent dat er zorgconsumenten zijn en dat zij bescherming 148 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 148 21-02-2008 15:41:19
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER nodig hebben. Het is ook goed nieuws dat hij vindt dat de kwaliteit van zorg omhoog moet. Het slechte nieuws is echter dat de minister geen relatie legt tussen de lage kwaliteit van zorg in verhouding tot de pre- miekosten, en de opgelegde zorgaanbodeconomie. Sterker nog, uit het artikel blijkt dat de minister de zorgaanbodeconomie in stand wil hou- den.8 De minister lijkt op Breznew, die in het oude communistische Rusland riep dat de kwaliteit van de tractorfabrieken omhoog moest, maar niets aan het stelsel wilde veranderen. In het Westen lachten we daar indertijd om. 5.5 Hoe gaat het nu? Volgens een artikel in het NRC kunnen huisartsen in Den Haag zwaar- lijvige bewoners van achterstandswijken op recept naar een sportschool sturen op kosten van de zorgverzekeraar.9 Het is een initiatief van de gemeente, het ministerie en zorgverzekeraar OHRA. Het College van Zorgverzekeringen heeft de minister geadviseerd om dit bewegen op recept, aangevuld met stoppen met roken op recept, op te nemen in het basispakket. Mensen komen in aanmerking als zij in een achterstandsbuurt wonen en veel te dik zijn. Voor vergoeding van het stoppen met roken op recept moeten zij een longziekte hebben (chronisch obstructieve bronchitis). Volgens het persbericht in het NRC is de minister enthousiast. De minister verklaart een groot voorstander van preventie te zijn. Het is in mijn ogen een vreemde vorm van gelijkheid om de sport- school te vergoeden voor arme, veel te dikke mensen met premiegeld dat collectief wordt opgebracht. Het persbericht stelt dat anders de me- dische kosten van deze groep nog veel hoger worden. Hier spreekt de verzorgingsstaat, die primair op gelijkheid is gericht. Gelijkheid is het vrijblijvend beschikbaar stellen van gelden aan achtergestelde burgers. Ik verwacht dat deze vrijblijvende vergoedingen zullen gaan werken als een beloning voor te dik zijn, en weinig effect hebben op de medische kosten die deze groep maakt. De plannen van de minister zijn helaas niet vrijblijvend voor de rest van de Nederlanders. Hun premie gaat omhoog zonder dat zij zelf voor de regeling in aanmerking komen bij gelijke medische indicatie. Vanuit het perspectief van broederschappen is dit niet eerlijk: som- mige mensen krijgen – op kosten van de gemeenschap – een vergoeding 149 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 149 21-02-2008 15:41:20
    • WE ZIJN DE KLOS voor de sportschool, terwijl andere dat niet krijgen. Dat doet pijn, voor- al voor mensen die wel proberen gezond te leven, maar voor wie de sportschool te duur is. Zij moeten bij weer en wind de bossen intrek- ken, vaak ’s avonds laat na het werk als het al donker is, nadat zij eerst aan een worteltje hebben geknaagd. Zij vervreemden op die manier van de politieke instituties, want velen van hen maken zich hierover terecht boos. Voor hen is het de vraag of een sportschool voor dikke mensen thuishoort in het basispakket waar zij flink aan meebetalen. De huidige oriëntatie op gelijkheid door de minister van Volksge- zondheid betekent dat de gevolgen van het teveel eten zoveel mogelijk worden opgeheven door de welvaartsstaat. In de door het ministerie van Volksgezondheid bepaalde aanbodeconomie voor de zorgsector krijgen mensen die langdurig teveel eten naast de vergoeding voor de sportschool soms ook vetschortoperaties, huidinkortingsoperaties, maagoperaties, dieet, voettherapeuten, enzovoort vergoed. Ik vind het onvoorstelbaar dat er in deze preventieplannen wordt gewacht met gedragsveranderingen tot het te laat is. Het ministerie van Volksgezondheid gaat verward om met het begrip preventie; het hui- dige basiszorgverzekeringspakket gaat pas over tot vergoeding als de vetzucht de gezondheid bedreigt en het dus te laat is. In het basispakket ontbreekt de prikkel om in een vroeg stadium wat aan het gedrag te veranderen wanneer er nog sprake kan zijn van preventie. 5.6 Wat verandert er voor de zorgconsument? De overheid compenseert het eigen gebrek aan legitimiteit met steeds verdere detaillering van regelgeving naar het grondbeginsel van gelijk- heid in een staatsopgelegde zorgaanbodeconomie. Deze aanpak lijkt een verbetering van de zorg na te streven. Maar dat is in mijn ogen in wer- kelijkheid niet zo. Overheden kunnen dergelijke gedetailleerde regels namelijk helemaal niet coördineren voor de complexe zorgsector. Hier- door is de moderne overheidsbureaucratie niet meer efficiënt, zelfs niet als technocratisch systeem. In de negentiende eeuw, toen in het Westen het industriële paradig- ma in opmars kwam, is de burger onderdeel geworden van de ‘massa’. Voor de filosoof Walter Benjamin betekent massa: ‘dat wat er gebeurt als de menselijke uniciteit wordt ontkend’ (Benjamin, 1983). De ont- kenning van de individuele uniekheid maakte industriële productie- 150 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 150 21-02-2008 15:41:20
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER processen efficiënt, maar dit model is naar mijn mening over zijn hoogtijdagen heen. De kern van de postmoderne paradigmaverandering is dat burgers weer gerespecteerd worden als soevereine en unieke wezens. Deze trend werd bijvoorbeeld door Kofi Annan uitgedrukt bij de aanvaar- ding van zijn positie als secretaris-generaal van de Verenigde Naties. Hij liet vastleggen niet alleen landen te vertegenwoordigen, maar ook de mondiale individuele burgers (Fasulo, 2004). De trend van samenle- vingen om te individua- liseren, verandert ook de kijk op de mens in de zorgsector. Van een op- vatting over mensen als min of meer identieke fysieke organismen is de nadruk komen te liggen op de mens als een cul- tureel, zelfgemotiveerd, onafhankelijk en van elkaar verschillend we- zen. Het postmoderne paradigma onderstreept de waarde van de uniekheid van de mens. De markt wil daarop reageren door de mogelijkheid te scheppen individu- ele gezondheidsdoelen te realiseren in gedifferentieerde scenario’s die gelden voor bepaalde groepen burgers. Als de overheid de markt zijn werk zou laten doen in een aangepast zorgstelsel, verwacht ik dat er verschillende scenario’s beschikbaar ko- men, waarin burgers zelf kunnen aangeven hoe zij hun gezondheid gaan verbeteren. Ik verwacht dat sommige burgers dan mee gaan doen aan het ontwikkelen van de gezondheidszorg op voorwaarde dat ieder- een, inclusief zijzelf, er beter van kan worden. Communicatie over ziekte en gezondheid met denkende burgers vergt transparantie over de mogelijke gezondheidswinst van producten en goed aansluitende communicatie. In het Engels wordt de term citizen empowerment gebruikt. Dit is vooral een educatief proces, waarvoor con- troleerbare kennis en vaardigheden moeten worden gedefinieerd. De hoeksteen van burgerlijke soevereiniteit is de mogelijkheid om persoonlijke wensen vast te leggen en uitgevoerd te krijgen. Als voor- 151 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 151 21-02-2008 15:41:21
    • WE ZIJN DE KLOS beeld noem ik een ‘eind-van-leven-programma’. Burgers kunnen een globale richtlijn voor hun behandelwensen afspreken, zoals ten aanzien van sondevoeding, beademing of euthanasie. Deze ‘eind-van-le- ven-wensen’ horen in mijn ogen in principe gehonoreerd te worden. Burgers die algemene informatie tot zich hebben genomen, moeten daarna toegang kunnen krijgen tot geïndividualiseerde behandelmoge- lijkheden. Hierin moeten de resultaatgegevens van de behandelingen van andere burgers verwerkt zitten. Dit moet wel op zo´n manier ge- beuren dat de privacy van de burgers wordt beschermd en er een sti- mulans is om mee te werken aan het opbouwen van dit soort informatie. Ik verwacht dat dit kan gaan werken door het principe van wederkerigheid toe te passen. Burgers die zelf niet hun steentje bijdra- gen, krijgen geen beschikking over informatie over geïndividualiseerde behandelmogelijkheden. Wereldwijd kan zo ervaring met behandelingen in de praktijk wor- den gedeeld. Burgers helpen elkaar op basis van wederkerigheid om gezonder te worden. Om de informatie-economie daarbij te laten groeien moet moreel aanvaardbaar gedrag van zorgleveranciers en in- dustriële partijen worden beloond en immoreel gedrag worden uitge- sloten en gestraft. Ik verwacht dat zogenaamd free-ridinggedrag van partijen – inclusief de zorgconsument – vrijwel zal uitsterven vanwege de nadelen die het oplevert. Het lastige bij oplossingen op basis van wederkerigheid is dat de wen- sen van de burgers hiervoor geïnventariseerd moeten worden. Medi- sche informatieprocessen kunnen alleen in overeenstemming met die wensen worden uitgerold. Medische kennis die individueel van toepas- sing is, kan niet zomaar worden aangereikt. Er zijn burgers die niet willen weten wat hun medisch gezien kan of zal overkomen, omdat ze dit niet kunnen verwerken en in de put raken. Andere burgers willen heel strikte privacy handhaven en geen gegevens beschikbaar stellen aan wie dan ook. Uiteindelijk moeten de processen zo werken dat alleen de burgers die dat willen, erbij betrokken raken. Ik vind het terecht als deze burgers daar dan ook voordeel van kunnen hebben. Ik denk dat het leveren van een maatwerkbehandeling aan een burger zeker in het begin best veeleisend zal zijn. Er zal in de zorgsector op andere manieren gewerkt moeten gaan worden dan men nu gewend is. Het achterliggende proces kan heel complex zijn, heel uitgebreid en moeilijk te begrijpen. In de medische praktijk bestaan veel zorgpro- 152 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 152 21-02-2008 15:41:21
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER ducten en kunnen veel partijen betrokken zijn bij een medische behan- deling. Daar zal de zorgsector dus op ingericht moeten worden en dat zal niet meevallen in het begin. Op dit moment is het oprichten van multidisciplinaire teams in de zorgsector rondom specifieke ziektege- bieden nog een uitzondering. Ik verwacht dat de zorgsector dit in de toekomst vaker zal doen, om beter in staat te zijn maatwerk te leveren. Ik verwacht dat de eenheidsworst die burgers nu vaak standaard voor- geschoteld krijgen, in de toekomst van het menu zal gaan. Het leveren van maatwerk is uiteindelijk alleen maar ingewikkeld voor de organisatie van de zorgsector zelf. Het is naar mijn mening he- lemaal niet moeilijk voor de burger. Voor de burger die dat wenst, kan de behandeling zelfs beperkt blijven tot het kopiëren van behandelin- gen bij groepsgenoten. Ik verwacht dat een groot deel van de burgers behandelplannen of leefregels van anderen deels of geheel zal kopiëren. Maar voor mensen die dat willen vind ik dat het mogelijk moet zijn om eigen programma’s tot in detail te ontwikkelen. Organisaties als de Anonieme Alcoholisten en Weight Watchers be- ogen kopieergedrag. In groepen heeft meestal maar een beperkt aantal individuen strategisch inzicht. Dit is typisch voor sociale soorten. Een klein deel van in groepen levende vissen en olifanten hoeft bijvoor- beeld maar geïnformeerd te zijn om de groep nauwkeurig richting te geven (Couzin, 2005). Groepsgedrag geeft migrerende sprinkhanen een sterftekansafname van vijftig tot zestig procent (Sword, 2005). Ik ver- wacht dat dit bij groepen mensen niet veel anders zal zijn. Een deel van de mensen ontdekt misschien liever in interactieve spel- letjes hoe zij door aanpassing van leefregels het beste hun gezondheids- doelen bereiken. Een demo van een spelletje dat die kant op gaat, is te vinden onder www.fas.org/immuneattack (laatst bezocht 9 januari 2008). Kopieergedrag of met een spelletje gemaakte keuzen blijken net zo goed gezondheidswinst op langere termijn te kunnen geven. Ik verwacht dat het accent van zorgverlening in de toekomst komt te liggen op coachen en het rapporteren over de effectiviteit van behandelingen. Coaching heeft tot doel burgers antwoorden op gezondheidsgebied steeds beter zelf te laten formuleren. De bedoeling hiervan is, dat bur- gers gaan begrijpen hoe ze hun eigen gezondheid kunnen verbeteren. Ik verwacht dat veranderingen in lifestyle zo meer kans van slagen heb- ben, omdat ze op deze manier zelfopgelegd zijn. De coach heeft kennis van medische oplossingen, inclusief experimentele behandelingen. Hiervoor zullen ook expertsystemen worden gebruikt (Collins, 1990). 153 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 153 21-02-2008 15:41:21
    • WE ZIJN DE KLOS Deze kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt om in een computerspel virtuele resultaten van scenario’s met elkaar te vergelijken. Neem bijvoorbeeld borstkanker. Met een MRI-scan kan bij tien pro- cent van de vrouwen een tweede haard van behandelbare borstkanker worden opgespoord, die de standaard diagnostiek mist. Het toepassen van deze MRI acht de overheid echter niet doelmatig en die MRI wordt dus niet aangeboden in de praktijk (Lehman, 2007). Sommige burgers zouden denk ik de huidige kosten van 1000 à 1500 euro van het onder- zoek best willen betalen, als ze hierover informatie zouden krijgen. In een vraaggestuurd stelsel denk ik dat een MRI voor enkele tientallen euro’s kan worden aangeboden. Dit is behapbaar voor de meeste zorg- consumenten. In het begin zal misschien een enkeling zo´n MRI-scan afnemen op eigen kosten, maar ik denk dat als er een aanzienlijke af- name in kanker blijkt bij deze mensen, de MRI vaker wordt afgenomen. Het is belangrijk dat de zorgsector burgers steeds vraagt om hun erva- ring beschikbaar te stellen aan anderen. In de informatie-economie zal dit systematisch gebeuren en daarom is het nodig de ervaring beschik- baar te stellen via kennissystemen. Het is lastig voor de beleidsmedewerkers in de zorgsector om zich voor te stellen hoe kennissystemen in de zorg eruit zullen gaan zien. Echte voorbeelden zijn er op dit moment eigenlijk niet. Het sterrensys- teem van boekbeoordelingen door consumenten bij internetwinkel Amazon werkt bijvoorbeeld op vrijwillige basis. Het blijkt dat weinig burgers zich geroepen voelen een beoordeling aan te leveren. Er is zo- doende weinig informatie en er is geen controle ingericht op corrupt gedrag van bijvoorbeeld uitgevers. Boekbeoordelingen van lezers wor- den ook niet afgezet tegen bijvoorbeeld de mening van recensenten of tegen de uitleen top-10 van bibliotheken. Op de keper beschouwd is het sterrensysteem denk ik zelfs geen systeem. Doordat uitgeverijen in prijscompetitieve moderne markten opere- ren, kan Amazon het sterrensysteem niet professionaliseren, omdat het budget daarvoor ontbreekt. Als Amazon daaraan budget zou besteden, zouden lezers van hun informatie gebruik maken en vervolgens elders tot een goedkopere aanschaf van het boek overgaan. Dit gedrag van de consument is onoplosbaar voor de internetwinkel in de moderne markt. Het maakt het onmogelijk voor de boekuitgever de informatie- economie te betreden. Daarvoor moet eerst postmoderne overheidsre- gulatie komen. Een ander voorbeeld is het onafhankelijke Michelin-sterrensysteem 154 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 154 21-02-2008 15:41:22
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER voor restaurants. Maar denk ook aan het ministerie van Volksgezond- heid dat over het gebruik van vetten bij snackbars rapporteert. Dit zijn op zich gewenste controlesystemen, maar ze zijn niet verbonden met de ervaringen van de consument. Aangezien deze informatiesystemen op zichzelf staan, ontwikkelen zij de informatie-economie niet. In een tijd waarin de bevolking deel is gaan uitmaken van de infor- matiesamenleving, is de huidige vorm van bestuur uit de tijd. De mo- derne staat verliest grond, omdat het grondbeginsel broederschap belangrijk is geworden, maar niet wordt gerespecteerd. 5.7 Voor de zorgconsument moet gezondheid belangrijk worden Steeds vaker worden de wensen van burgers gerespecteerd in de zorg- sector. Formeel blijkt die verandering in de VS uit jurisprudentie. In de periode tussen 1960 en 1970 was de wil van behandelende artsen bepa- lend in geschillen over de zorgverlening, terwijl dat nu de wil van de burger is geworden met zijn eigen contracten met zorgverzekeraars (Hanchett, 2004). Opvallend vind ik dat de zorgsector nog maar weinig inzicht heeft in het beperkte belang van de gezondheidszorg voor de gezondheid. Ook wordt vanuit de zorgsector onvoldoende gehandeld naar het inzicht dat gezond gedrag grote invloed op de gezondheid heeft. De overheidsregu- lering vormt hierin zelfs een sterke belemmering. Er is veel literatuur die de voordelen van lifestyle-interventies op de gezondheid aantonen. Deze literatuur betreft meestal de analyse van deelaspecten. Bijvoorbeeld van het effect van dieetaanpassingen en li- chamelijke activiteit op het optreden van overgewichtsdiabetes. Uit de literatuur blijkt een groot en blijvend effect van gezond gedrag (bij- voorbeeld Gaede, 2008). Een schatting van de grootte van dit effect is vreemd genoeg moeilijk te maken. Richtinggevende schattingen geven aan dat over het algemeen veertig tot tachtig procent van gezondheidsklachten wordt veroorzaakt door eigen gedrag (Schroeder, 2007; Horton, 2003). Bij gezond gedrag neemt het gemiddelde aantal jaren dat in gezondheid wordt geleefd aanzien- lijk toe. In het huidige zorgstelsel wordt preventie als onnuttig aange- merkt. Dit is naar mijn overtuiging dus niet principieel zo, maar een artefact van ons huidige Nederlandse stelsel. Principieel heeft preventie van ziekte door gezond gedrag wel degelijk zin. 155 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 155 21-02-2008 15:41:22
    • WE ZIJN DE KLOS Voor zover bekend bestaat gezond gedrag uit: - bezigheden hebben, zoals werk, waarin men geestelijk kan groeien; - gezonde relaties met andere mensen hebben; - vrijwel dagelijks gezond eten; - vrijwel dagelijks een forse lichamelijke inspanning leveren; - gezondheidscontroles waardoor tijdig kan worden ingegrepen als het misgaat. Ik verwacht dat zorgconsumenten met het aanleren van gezond ge- drag in toekomst flink geholpen zullen worden. Op de zorgmarkt ver- wacht ik, naast het bekende aanbod van medici, een multidisciplinair aanbod van psychologen, sociologen, filosofen, enzovoort, ter motive- ring van een gezonde lifestyle. Ik verwacht ook dat er geavanceerde, ondersteunende automatisering wordt ontwikkeld die is gericht op ge- dragsverandering van de consument. Ik verwacht dat dit multidiscipli- naire aanbod de markt gaat domineren, omdat een bredere kijk op gezondheid meer resultaat heeft dan het huidige zorgaanbod. Ik denk dat de aanpak van ziekte een secundaire, ondersteunende rol krijgt. Gezondheidswinst kan ook geleverd worden door goedkope preventie van ziekte. Zo kan iemand met een genetische aanleg voor hoge cholesterolwaarden vanaf de vroege jeugd een generiek genees- middel gebruiken. Ik verwacht dat dit aanbod vanzelf tot stand komt, als klein onderdeel van lifestyleprogramma’s voor deze doelgroep. In lijn hiermee pleit Univé-VGZ-IZA-Trias (kortweg UVIT), een van de grootste verzekeraars van Nederland, voor meer handelingsvrijheid. Het zorgstelsel moet vervangen worden door een stelstel waarin de overheid zich beperkt tot het toezicht houden op de marktpartijen. De marktpartijen moeten verplicht de gezondheidstoestand van de burgers gaan registreren.10 UVIT meent dat de zorgkosten zo met 25 procent kunnen afnemen, omdat bij meer handelingsvrijheid de verzekeraars gaan wedijveren in de gezondheid van burgers. Deze afname van zorg- kosten ontstaat door meer vroege diagnostiek van ziekte als de behan- deling nog effectief is en de kosten ervan relatief laag zijn. Zorgverzekeraars zijn financieel slecht af als zij in het huidige stelsel geld vrijmaken voor preventie. In de schatting van een daling met 25 procent van de zorgkosten verdisconteert UVIT niet de effecten van een ander zorgstelsel, waarin burgers minder zorgpremie hoeven te betalen wanneer ze gezond leven. Ik verwacht dat in een ander zorgstelsel het bereiken van gezondheidswinst effectiever zal verlopen, omdat burgers daarin meer gemotiveerd zullen zijn om gezond te leven. Ik geloof dat 156 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 156 21-02-2008 15:41:23
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER dit aanvullende gezondheidswinst zal geven. Het gaat hierbij om de verandering in de burger van passieve zorgconsument naar een consu- ment die actief inspeelt op factoren die de eigen gezondheid in de weg zitten. Lifestyle is volgens mij de belangrijkste factor voor de volks- gezondheid. Ik ben het met UVIT eens dat het belangrijk is dat de marktpartijen de gezondheidstoestand van de burger gaan registreren. Zo kan een competitie tussen zorgverzekeraars worden bevorderd die is gericht op gezondheidsbevordering. In de toekomst moeten alle Nederlanders regelmatig een medische evaluatie van de gezondheid aangeboden krij- gen. Dit wordt nu al bij baby’s en kinderen tot een bepaalde leeftijd gedaan. Het voorstel is dit levenslang voort te zetten. Als bij medische evaluatie een suboptimale gezondheid wordt geconstateerd, krijgt de burger coaching aangeraden om de eigen aanpak hierop te bepalen. Het doel hiervan is de volksgezondheid naar een hoger plan te tillen door burgers tot meer gezond gedrag aan te zetten, dan wel aan vroege be- handeling te laten meewerken. Het traject van gezondheidsevaluatie, coachen en het afnemen van zorgproducten dient ook om de resultaten van gebruikte zorgproducten te evalueren. Dit past bij een legitimiteitsgerichte stelselverandering, waarbij het gaat om de ontwikkeling van de zorgvraag van de burger. Om de burger hierbij gestructureerd te helpen, is regelmatige evaluatie van de ge- zondheid belangrijk. Ik verwacht dat bij veel burgers het belang van gezond blijven dan duidelijk wordt, en dat veel burgers geholpen kun- nen worden om dit te bereiken. Inzicht in de vele factoren die een rol spelen bij gezondheid en ziekte kan ontstaan door de eigen gezond- heidstoestand te vergelijken met bepaalde herkenbare groepen. Vervol- gens kan verdere nuancering worden aangebracht door de eigen individuele kenmerken hieraan toe te voegen. Iemand valt bijvoorbeeld binnen de categorie van overetende mensen met suikerziekte, waarbij dit gedrag wordt onderhouden door pesten op het werk. De nuancering is bijvoorbeeld een verhoogd risico op her- senbloedingen vanwege het vaak optreden daarvan in de familie. Nu- ancering kan ook bestaan uit opties op ander werk, opleidingsniveau, mate van beweging, bloeddruk, enzovoort. Hoewel burgers het eigen gedrag bepalen ten aanzien van hun gezond- heid, zal een regelmatige gezondheidscontrole en een gedifferentieerde zorgpremie voor het basispakket hen dwingen tot genuanceerde keu- 157 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 157 21-02-2008 15:41:23
    • WE ZIJN DE KLOS zen. Dit gebeurt door betere informatie en doordat hun standpunt ten aanzien van de eigen gezondheid niet vrijblijvend blijft. Als burgers op een oplossingsvoorstel ingaan en hun gedrag aanpassen, kunnen zij een premiestijging voorkomen. Ik stel voor dat burgers premiestijging alleen kunnen voorkomen als ze goede resultaten bereiken en inder- daad hun eigen gezondheid bevorderen. Dit geldt niet alleen voor pre- ventie door bijvoorbeeld gezonder te gaan eten, maar ook voor het meewerken aan opsporing van ziekten die in een vroeg stadium goed behandelbaar zijn. Het alternatief is dat burgers niet op oplossingsvoorstellen ingaan of bij herhaling slechte resultaten boeken bij het veranderen van hun ge- drag. Zij krijgen dan een premiestijging van hun zorgverzekering voor het basispakket, omdat er dan een toename in hun medische consump- tie wordt verwacht. Mijn voorstel is premieverschillen te introduceren ten gunste van burgers die door hun gedrag een uitstekende gezondheid onderhouden. De premie van een redelijk, matig en slecht onderhou- den gezondheid wordt respectievelijk twee, drie en vier keer zo duur als die van een uitstekend onderhouden gezondheid. Dit idee van zorgpremiedifferentiatie is vernieuwend, want de over- heid verplicht nu zorgverzekeraars iedereen hetzelfde te behandelen. Ik wil echter wel enige nuance aanbrengen. Voor groepen van ziekten en aanleg tot ziekten waar gedrag geen invloed op heeft, geldt geen pre- miedifferentiatie. Burgers blijven dan in de goedkoopste zorgverzeke- ringspremie van het basispakket vallen. Een genetisch bepaalde klepziekte van het hart leidt bijvoorbeeld niet tot premieverhoging. Dit ondanks het feit dat het met aanzienlijk verhoogde zorgkosten en ver- dere genetisch bepaalde gezondheidsrisico’s gepaard gaat. Voor aandoe- ningen die buiten de invloedssfeer van het individu vallen, geldt wat mij betreft mededogen. Nuancering van een op sociale contracten ge- baseerd zorgstelsel op grond van mededogen is al eerder beschreven (Nussbaum, 2007). Als burgers wel op een oplossingsvoorstel ingaan, is het belangrijk om hun vertrouwen op goede gronden te winnen. Hiervoor is het no- dig om duidelijk onderscheid aan te brengen tussen algemene informa- tie en specifieke zorgproducten. Burgers mogen hun weg naar specifieke zorgproducten vinden, nadat zij zo zorgvuldig mogelijk zijn geïnformeerd. Hiervoor is het belangrijk dat burgers bereid zijn hun ervaringen met anderen te delen. Ik vind dat free riders nadeel moeten ondervinden van hun asociale gedrag. Mijn voorstel is om burgers die 158 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 158 21-02-2008 15:41:24
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER hun ervaringen niet willen delen met anderen, uit te sluiten van expe- rimentele behandelingen. Burgers gaan een overeenkomst aan voor een bepaalde behandeling op de zorgmarkt. Dit is niet een heel eenvoudig proces dat gezien kan wor- den als het kopen van een bioscoopkaartje bij een loket. De bedoeling is dat het kaartje niet alleen toegang geeft tot een zorgproduct, maar dat het kaartje de zorgconsument ook contractueel bindt. De consument sluit voor elke behandeling een zorgcontract af met rechten én plichten. Het wordt gemakkelijk om een kaartje voor een product te krijgen als de persoon ervoor verzekerd is of de betaling anderszins regelt. Ik vind dat er sterke prikkels moeten komen om de afname van een zorgpro- duct vergezeld te laten gaan van afspraken over het meewerken aan de behandeling en de evaluatie ervan op resultaten. Informatie hierover heeft waarde voor andere burgers. Het laat ook het vertrouwen in de zorgmarkt groeien. 5.8 Speel in op de vraag van zorgconsumenten De zorgsector in Nederland presteert naar mijn mening matig in de mondiale competitie tussen regio’s om de politiek-economische macht. Ondanks omvangrijke investeringen van de overheid in research bij de universiteiten en onderzoeksinstellingen, en enorme uitgaven aan ge- zondheidszorg ontwikkelt de research zich nauwelijks. Het merendeel van het ontwikkelingsbudget voor zowel geneesmiddelen, hulpmidde- len als behandelmethoden gaat naar de VS. De regio New England rond Boston wordt ‘de magneet’ genoemd, omdat deze regio, vergelijkbaar met Hollywood voor de filmindustrie, het merendeel van het budget aantrekt. Om de ontwikkeling van de geneeskunde, die van groot politiek- economisch belang is, naar onze regio toe te trekken, moet innovatie in mijn ogen beter worden gereguleerd. Op dit moment heerst er echter een regenteske cultuur in Den Haag, waarbij innovatie wordt tegenge- werkt. Het verkrijgen van een licentie in de zorg wordt vrijwel onmo- gelijk gemaakt. Vernieuwingen in de zorg worden in Nederland niet betaalbaar gemaakt, en als het dan toch moet zo laat mogelijk. In navolging van de rest van de wereld en met het doel corruptie te- gen te gaan, schrijft Den Haag het opsplitsen van bedrijfsprocessen voor. Hierdoor komen informatieprocessen steeds meer in handen van inter- 159 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 159 21-02-2008 15:41:24
    • WE ZIJN DE KLOS mediairs. Dit heeft in mijn ogen alleen maar nadelen. Met de toename van intermediairs is de controle op de processen zodanig afgenomen dat corruptiemogelijkheden juist groter worden. Negatieve berichten lijken vaker en langduriger onderdrukt te worden. De kwaliteit van het onderzoek van geneesmiddelenontwikkeling is afgenomen, terwijl de kosten van het onderzoek enorm zijn gestegen. De ontwikkeling van geneesmiddelen is steeds meer gericht op verkoopresultaten en steeds minder op het ontwikkelen van medische kennis (Shuchman, 2007). De opkomst van de kenniseconomieën versterkt de mondiale regio- nalisering. Dit komt doordat overheden ongelijke competenties hebben bij het ontwikkelen van bij de informatie-economie passende regelge- ving. De Nederlandse overheid mist op dit moment de boot bij de ont- wikkeling van de kenniseconomie in de zorg. In de zorgsector zijn er al regionale clusters op het gebied van farma- ceuticaontwikkeling, maar die hebben grotendeels nog een oriëntatie op massaproducten. Deze massaproducten worden wereldwijd snel, meestal binnen drie maanden, gekopieerd. In de verdere regionale, zorgverlenende productieprocessen is differentiatie nog minder opge- treden. Ik denk dat er voor Nederland nog kansen zijn in de zorgsector, maar dan moet de overheid de regulering snel aanpassen. Iedereen begrijpt dat de zorgconsument meer betrokken moet raken om de zorgsector vraaggestuurd te kunnen maken, de resultaten cen- traal te stellen en zo productdifferentiatie te stimuleren. Ik vind het opmerkelijk dat deze ontwikkeling in de zorgsector nog zo beperkt is, terwijl de technische mogelijkheden volop beschikbaar zijn. De kennis in de zorg is niet gericht op de belangen van de geïndividualiseerde burgers. De zorgsector in Nederland ontwikkelt zich op deze manier niet als een kenniseconomie. Zelfs in succesvolle kennisregio’s in de VS en Finland lukt het de zorgsector niet de zorgvraag te ontwikkelen. Alle regio’s blijven zich in de zorg beperken tot technische push strategieën, die bijvoorbeeld worden geformuleerd in disease-managementregels. Het enige informatiepro- ces dat voldoende serieus genomen wordt, is dat van de bijsluiters. Maar dit proces is vooral juridisch van aard en is niet dusdanig vormgegeven dat de consument op basis hiervan zijn vraag naar gezondheidsproduc- ten kan formuleren. Natuurlijk zijn over researchvindingen, zoals biomarkers van kanker- stamcellen, wel algemeen geldende regels te formuleren. Hier wordt 160 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 160 21-02-2008 15:41:24
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER wereldwijd veel in geïnvesteerd en er liggen wereldwijd duizenden uit- vindingen klaar voor het toepassingsonderzoek. De toepassing van deze algemene bevindingen in de praktijk is echter populatiespecifiek. Die stap wordt vaak overgeslagen. De oprichter van de Cochrane Collabora- tion Sir Iain Chalmers zegt hierover: ‘Als je gestructureerde reviews doet, dan kom je erachter dat er wel veel evidence beschikbaar komt, maar dat de onderzoeksresultaten vaak nutteloos zijn voor patiënten en dok- ters.’11 De AACR kankerstichting in de VS heeft, om de toepassing van alge- mene onderzoeksresultaten in de praktijk te verbeteren, een popula- tiescreening ontwikkeld voor mensen met alvleesklierkanker. De resulterende mogelijkheid voor maatwerk heeft de genezingskansen bij behandeling toe laten nemen van minder dan 1 procent tot 95 procent. Slechts vijf procent van de mensen bleek onbehandelbaar. De toxiciteit van de behandeling bleek flink omlaag te kunnen, evenals de behan- delkosten.12 Veel betere resultaten van behandelingen voor de patiënten tegen lagere kosten is in mijn ogen inderdaad mogelijk met maatwerk. Voor de huidige moderne tijd is het typisch dat deze nuttige uitvinding werd gedaan met voluntaire stichtinggelden. Het is nog een kostbare klus om de toepassing geregistreerd te krijgen. Hierbij moet de stichting eerst met farmaceuten in fase 3-trials verder onderzoek doen. Vervolgens kan de stichting van de verzekeringsautoriteiten en de verzekeraars vergoe- ding lospeuteren om dan uiteindelijk de nieuwe behandeling bij zorgver- leners te kunnen promoten. De kans op succes is er wel, maar niemand hoeft jaloers te worden op de ontwikkelaars. Zelfs bij verbluffende prak- tijkresultaten van een nieuwe behandeling is het dus een enorme klus om een uitvinding toegelaten te krijgen in de zorgsector. Uit de literatuur blijkt dat er veel nuttige uitvindingen worden ge- daan, die onder de huidige regulatie-eisen grotendeels niet op de markt komen (Gewin, 2007). Het is een afschuwelijke gedachte dat patiënten die nu ernstig ziek en onbehandelbaar zijn, in een ander zorgstelsel oplossingen aangeboden zouden kunnen krijgen. Iedere zorgverlener kent er wel verhalen over. Neem bijvoorbeeld de ontwikkeling van Gleevec, een wondermiddel voor leukemie. Dit mid- del is onder sterke druk van een aantal artsen ontwikkeld, tegen het oordeel van bedrijfsanalisten van de farmaceutische industrie in. Deze analisten waren bang de enorme investeringskosten van het translatie- proces niet terug te verdienen. In hun ogen liep het bedrijf teveel risico, omdat het een erg vernieuwende uitvinding was. Gelukkig is het goed 161 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 161 21-02-2008 15:41:25
    • WE ZIJN DE KLOS afgelopen en is Gleevec nu een belangrijke oplossing geworden voor patiënten met kanker. Het is voor Novartis zelfs een belangrijke money maker. Meer gedifferentieerde producten voor specifieke doelgroepen kun- nen helaas niet ontwikkeld worden onder de huidige regulatie. De in- dustrie kan dit niet betalen door de hoge translatiekosten die gemaakt moeten worden voor productregistratie. Dit moet gaan veranderen door het accent te leggen op fase 2-onderzoek. Uitvindingen moeten zo makkelijker in de praktijk kunnen worden toegepast. De zorgsector kan zo meer op andere sectoren gaan lijken, waar translatie 3 tot 24 maan- den vergt, de kosten variëren van duizenden euro’s tot enkele tientallen miljoenen, en voortdurend ontwikkeling van uitvindingen en ideeën plaatsvindt. Door andere overheidsregulatie is grotere productdifferentiatie mo- gelijk, waardoor de zorgconsument beter wordt bediend en de indus- trie minder kwetsbaar wordt. Bijvoorbeeld door het verlopen van patenten, zoals voor Plavix (een medicijn tegen hart- en vaatziekten), dat met zes miljard dollar per jaar dertig procent van de inkomsten van Bristol-Myers-Squibb uitmaakt. Denk ook aan Prozac, Prilosec en Paxil, waarbij de diverse ondernemingen meer dan twee miljard dollar omzet per jaar per middel verloren bij patentverval (Shuchman, 2006). Bij een vraagoriëntatie van de zorgsector kunnen individuele keuzen van burgers worden toegelaten. De overheid schrijft dan niet langer de activiteiten van de zorgsector voor. In plaats daarvan ontstaan produc- ten door het door de overheid gereguleerde vraag en aanbod van markt- partijen in de zorg. Regulering van de markt door de overheid blijft nodig om slechte producten van de markt te houden, maar dat moet in mijn ogen wel anders worden georganiseerd dan nu. In de zorgsector moet de vraag van de individuele zorgconsument centraal komen te staan. Door middel van case management wordt maat- werk geleverd dat zelden onder een richtlijn valt. Een kankerpatiënt die kansen heeft, maar niet genezen wil worden, kan palliatieven krijgen. Een vrijwel kansloze patiënt die daarvoor kiest, kan soms toch nog een experimentele therapie krijgen. Het denken over groepen met para- doxale wensen ontwikkelt zich zo al dertig tot veertig jaar. In de eco- nomie heet dit toelaten van paradoxen het ‘onmogelijkheidstheorema’. Dit theorema stelt dat er voor een volk geen algemene regel is die de specifieke waarden van individuele burgers combineert, en geen para- 162 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 162 21-02-2008 15:41:25
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER doxen geeft ten opzichte van die specifieke waarden. Een voorbeeld hiervan is stamceltherapie: sommigen zijn ertegen en willen het voor niemand, anderen zijn ervoor. Er ontstaan veel vragen bij de ontwikkeling van vraagdifferentiatie. Is het bijvoorbeeld redelijk dat een zorgverzekeraar verzekeringen ver- koopt die in het geheel geen behandeling vergoeden na een hersen- bloeding? Of mag dat misschien alleen als de resttoestand na een hersenbloeding minder dan dertig procent van het betreffende orgaan intact laat? Wat betekent het als een burger spijt heeft van een bepaalde zorgverzekering die dure, niet in het pakket zittende behandelingen van boven de 10.000 euro uitsluit? Is het redelijk dat de eigen inzet om de lichamelijke conditie goed te houden mede de premie bepaalt? 5.9 Verwijzingen 1. NRC Handelsblad, donderdag 21 april 2005: 3. 2. www.clubofrome.org/archive/reports.php. Laatst bezocht 5 mei 2005. 3. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/; www.nlm.nih.gov/medlineplus/. Laatst bezocht 26 september 2006. 4. www.bmj.com/. Laatst bezocht 20 april 2005. 5. www.my.webmd.com/find a phys/doctor. Laatst bezocht 20 april 2005. 6. www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/260901001.html. Laatst bezocht 22 april 2007. 7. www.diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/control/. Laatst bezocht 22 april 2007. 8. Kliniek moet complicaties openbaren. Interview met de Zorgminister Ab Klink. NRC Handelsblad, zat. 31 maart 2007: 1-2. 9. Reerink, A., ‘Op doktersrecept vijftien kilo eraf sporten.’ NRC Handels- blad, zaterdag 16 mei 2007: 2. 10. Zevenbergen, B., 2007, ‘Zorgstelsel moet op de schop. Marktleider Uvit roept op tot preventieve zorg.’ Het Financieele Dagblad 10-5-2007: 1. 11. Persoonlijke communicatie met D.D. von Hoff, International Symposi- um (3rd) on Targeted Anticancer Therapies. Amsterdam, March 3-5, 2005. D.D. von Hoff is Director, Translational Genomics Research Insti- tute Phoenix, AZ, VS. 12. Persoonlijke communicatie met H. Hillege, informatie-expert, Baarn. 163 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 163 21-02-2008 15:41:26
    • WE ZIJN DE KLOS 5.10 Literatuur Allott, S., 2005, ‘People, not ideas.’ Prospect April: 17-19. Bardy, G.H., K.L. Lee, D.B. Mark, 2005, ‘Amiodarone or an Implan- table Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure.’ N. Engl. J. Med. 352: 225-237. Benjamin, W., 1983, Das Passagen‑Werk. Frankfurt am Main: W. Fink. Bouchie, A., 2006, ‘Getting the right mix.’ Nature 442: 860-861. Bradshaw, G.A., N. Allan, J.L. Schore, et al., 2005, ‘Elephant Break- down.’ Nature 433: 807. Collins, H.M., 1990, Artificial experts. Social knowledge and intelligent ma‑ chines. Cambridge: MIT Press. Couzin, I.D., J. Krauze, N.R. Franks, et al., 2005, ‘Effective leadership and decision-making in animal groups on the move.’ Nature 433: 513-516. Fasulo, L., 2004, An insider’s guide to the UN. New Haven: Yale Univ. Press. Foote, S.B., 2002, ‘Why Medicare cannot promulgate a national co- verage rule: a case of regula mortis.’ J. Health Polit. Policy Law 27: 707-730. Fukuyama, F., 2006, Nation‑Building. Baltimore: The John Hopkins University Press. Gaede, P., H. Lund-Andersen, H.H. Parving, et al., ‘Effect of a multi- factorial intervention on mortality in type 2 diabetes.’ N. Engl. J. Med. 358: 580-591. Gewin, V., 2007, Crunch time for multiple‑gene tests. Nature 445: 354-355. Hampsey, J.C., 2004, Paranoia And Contentment. Virginia: Univ. Press. Hanchett, J.M., T. Powell, M.R. Gillick, 2004, Advance Care Planning. N. Engl. J. Med. 350: 1470-1471. Horton, R, 2003, Health Wars: On the Global Front Lines of Modern Medicine. New York: New York Review Books. Jacobs, J., 1992, The Death and Life of Great American Cities. New York: Vin- tage Books, Random House. Lehman, C.D., Gatsonis C., Kuhl, C.K., et al., 2007, ‘MRI Evaluation of the Contralateral Breast in Women with Recently Diagnosed Breast Cancer.’ N.Engl.J.Med. 356: 1295-1303. Lonsdorf, E.V., L.E. Eberly, A.E. Pusey, 2004, ‘Sex differences in lear- ning in chimpanzees.’ Nature 428: 715-716. McClellan, M.B., S.R. Tunis, 2005, ‘Medicare Coverage of ICDs.’ N. 164 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 164 21-02-2008 15:41:26
    • STUUR AAN OP DE VRAAG NAAR GEZONDHEID DOOR DE BURGER Engl. J. Med. 352: 222-224. Meadows, D.L., 1972, The limits to growth. New York: Universe Books. Merali, Z., J. Giles, 2005, ‘Databases in peril.’ Nature 435: 1010-1011. Ostbye, T., K.S. Yarnall, K.M. Krause, et al., 2005, ‘Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care?’ Ann. Fam. Med. 3: 209-214. Peters, P. en J. Pouw, 2004, Intensieve menshouderij. Schiedam, Scriptum Management. Porter, M.E., E.O. Teisberg, 2004, ‘Redefining Competition in Health- care.’ H.B.R. OnPoint 6964: 65-76. Rogers, B., 2003, ‘Explaining apathy. Social capital explains less than its proponents think.’ Prospect 91: 16-17. Sabin. D.N., 2002, Setting limits fairly. New York: Oxford University Press. Samson, D., ‘Special Report: Cost-effectiveness of left-ventricular as- sist devices as destination therapy for end-stage heart failure.’ TEC As- sessments 19: 36-41. Schroeder, S.A., 2007, ‘We can do better – improving the health of the American people.’ N. Engl. J. Med. 357: 1221-1228. Shuchman, M., 2007, ‘Commercializing clinical trials – risks and benefits of the CRO boom.’ N. Engl. J. Med. 357. Shuchman, M., 2006, ‘Delaying generic competition. Corporate pay- offs and the future of Plavix.’ N. Engl. J. Med. 355. Sen, A., 2002, Rationality and Freedom. Boston: Belknap Press. Sword, G.A., P.D. Lorch, D.T. Gwynne, 2005, ‘Migratory bands give crickets protection.’ Nature 433: 703. Tomasello, M., 1999, The cultural origins of human cognition. Boston: Har- vard University Press Tomasello, M., A.C. Kruger, H.H. Ratner, 2003, ‘Cultural learning.’ Behavioural and Brain Sciences 16: 495-552. Tunis, S.R., J.L. Kang, 2001, ‘Improvements in Medicare coverage of new technology.’ Health Aff. [Millwood] 20: 83-85. Wadman M., 2005, ‘Medicare compels heart patients to enlist in fol- low-up research.’ Nature 433: 341. Wallsten, S., 2004, ‘High-tech cluster bombs. Why successful biotech hubs are the exception, not the rule.’ Nature 428: 121-122. 165 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 165 21-02-2008 15:41:26
    • Hoofdstuk 6 Ontwikkel een legitiem zorgstelsel 6.1 Inleiding Voor het beoordelen van de kwaliteit van de zorgverlening is de burger vrijwel geheel afhankelijk van de integriteit, kennis en ervaring van de zorgverlener. Aangezien er nauwelijks informatie beschikbaar is over de kwaliteit van een behandeling, moet de burger het doen met de sta- tus van de zorgverlener als arts. Artsen krijgen echter steeds meer an- dere belangen en er wordt discussie gevoerd of de patiënt de arts eigenlijk nog wel kán vertrouwen (Piccard, 2007). Het blijkt niet een- voudig de macht van de arts naar de burger te verleggen. Dit komt doordat de omgeving complex is en veel prikkels kent om inadequaat te handelen. Ook is het vakgebied ingewikkeld en grotendeels verborgen in de hoofden van ervaren zorgverleners. De overheid heeft wel informatie geproduceerd of laten produceren, maar deze biedt de burger geen inzicht in de verschillende behandel- mogelijkheden. Een voorbeeld is de informatievoorziening door de In- spectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze zorgautoriteit heeft als een van de belangrijkste resultaatmetingen het sterftepercentage in in- stellingen bij hersenbloedingen. Maar de populatiezwaarte wordt niet goed gedefinieerd, waardoor een gebied als Zeeland, waar relatief veel ouderen wonen, slecht af is. Bovendien wordt het ziektegebied niet ge- differentieerd. Daardoor komen instellingen die patiënten in leven houden als ‘plant’, er in een vergelijking beter vanaf dan instellingen waar dat deel van de patiëntenpopulatie sterft. In het formuleren van het beleid voor de zorgsector is er verwarring over het scheiden van verantwoordelijkheden tussen bestuur en in- formatievoorziening. Beide liggen nu in handen van de staat, en de informatie is van onvoldoende kwaliteit om de burger geïnformeerde keuzen te laten maken. Het gebrek aan gescheiden verantwoordelijk- heden ten aanzien van de informatievoorziening is niet typisch voor Nederlandse zorgsector. Overal ter wereld leveren de zorgbureaucra- tieën zelf zowel de regels als de informatie over de behandelingen van de zorgsector. En overal is die informatie medisch-inhoudelijk van lage kwaliteit. 166 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 166 21-02-2008 15:41:27
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL De burger kan hierdoor geen zorgvraag ontwikkelen op basis van ken- nis van het gewogen nut van diverse behandelingen. Zorgverleners, zorginstellingen noch zorgproducten kunnen door de burger op hun merites worden beoordeeld. Mijn aanbeveling is de regulering van de gezondheidszorg zo te veranderen dat er sprake is van sturing op resul- taten die zorgconsumenten informeert. Zij kunnen dan zelf op die basis hun eigen kosten-batenanalyse uitvoeren. Afwegingen zijn niet altijd even gemakkelijk te maken doordat erva- ringsinformatie ontbreekt. Medische en andere autoriteiten die in het verleden hebben geprobeerd een standpunt te onderbouwen over ge- zondheidswaarde van een product, zijn daar al eerder tegenaan gelo- pen. Door de invoering van een vraaggeoriënteerde betalingssystematiek kan mijns inziens veel beter worden voorzien in die ervaringsinforma- tie, op grond waarvan de zorgconsument beter zijn keuzen kan ma- ken. Voor de ontwikkeling van de zorgsector is het nodig dat er informatie over behandelingen en medicijnen komt, die onafhankelijk is van de overheid. Aangezien de regulering van zorginformatie een overheids- verantwoordelijkheid is, zou de overheid niet zelf ook informatieleve- rancier moeten zijn. Het lijkt me evident dat deze informatie anders door belangenverstrengeling principieel onbetrouwbaar blijft. Dat is de kat op het spek binden. Bovendien is de geneeskunde te complex om door een overheid inhoudelijk bestuurd te kunnen worden. Overheids- bureaucratieën kunnen dergelijk zware coördinatietaken niet aan. Markten zijn daarentegen – mits goed gereguleerd – prima in staat om te opereren in complexe omgevingen. De overheid dient de sector dus door meer op afstand te gaan regule- ren, zodat de sector zich als een markt kan ontwikkelen. De overheid moet die markt dwingen zelf in de nodige informatieproductie te gaan voorzien. De overheid dient de eigen rol te beperken tot die van een regelgevende en toezichthoudende centrale autoriteit. In deze aanbeveling tot een legitimiteitsgerichte stelselvernieuwing zal de overheidsregulering de commerciële sector stimuleren om zelf de gewenste informatie te leveren. De overheid moet zich hierbij rich- ten op een normatieve definitie van resultaatanalyse in de zorgsector. Deze analyse moet de grondslag vormen voor de beoordeling van de bijdrage van producten aan de gezondheid van groepen burgers. De overheid moet mijns inziens de commerciële sector gaan stimule- ren om kennisbanken te implementeren. De regels van de centrale au- 167 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 167 21-02-2008 15:41:27
    • WE ZIJN DE KLOS toriteit zullen deze kennisbanken moeten dwingen onafhankelijke informatie te leveren. Die informatie moet worden verkregen van de burgers en de zorgverlenende instanties. De normen moeten de eerlijke concurrentie op kwaliteit van geleverde diensten stimuleren. Als de commerciële sector zo wordt aangestuurd, zal deze in mijn ogen prima in staat blijken om de vereiste informatievoorziening te leveren over de zorg. Dit is de essentie van mijn voorstel tot paradigmaverandering. De focus van de zorgsector moet veranderen van een zorgplaneconomie gebaseerd op de belangen van de huidige zorgbureaucratie, naar een zorginformatiemarkt gebaseerd op belangen van groepen burgers. 6.2 Informatievoorziening blijft in de kinderschoenen staan De zorgsector is een indrukwekkende sector met moderne gebouwen en apparatuur. De enorme investeringen die gedaan worden in research zouden de burger gemakkelijk het idee kunnen geven dat er in de ge- neeskunde gehandeld wordt op grond van kennis. De indruk zou zomaar kunnen worden gewekt, dat evidenced based medicine een beslis- sende rol speelt in de dienstverlening van zorgverleners, zorgverzeke- raars en farmaceuten. In werkelijkheid is die evidence vrijwel niet aanwezig (McNeil, 2001) en verbergt de zorgplaneconomie vaak het gebrek aan onderbouwing van het zorgaanbod in technocratisch taalgebruik. Om tot een legitiem zorgstelsel te komen, zal er op dit gebied veel moeten veranderen. Behandelingen die dokters voorschrijven houden vaak geen rekening met de specifieke achtergrond van de patiënt. Zelden zijn ze gebaseerd op data die verkregen zijn uit de analyse van vergelijkbare behandeling van vergelijkbare patiënten. Als de informatievoorziening zoals in 6.1 beschreven georganiseerd was, zouden hierin legio zwarte gaten aan het licht komen. Voor zover het medisch handelen met kennis is onderbouwd, is het versimpelde karakter van die kennis vaak bekritiseerd. Zo wordt in het handelen zelden de veelheid van factoren die optreden, meegewogen. Er wordt vaak alleen gekeken naar enkele technische parameters zoals bloeddruk en cholesterolspiegels. Het leren in de zorgsector is georganiseerd als het feodaal gestructu- reerde leren in de gilden in de middeleeuwen. Geneeskunde is een vak- 168 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 168 21-02-2008 15:41:28
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL gebied waarin imitatie en praktijkoefening worden gebruikt als manier van leren, en in meerdere studies is aangetoond dat dit niet de beste manier is. Dit maakt het moeilijk om verbeteringen door te voeren in de medi- sche praktijk; een probleem dat nog eens wordt versterkt doordat we- tenschappelijke analyse van behandelingen en producten, inclusief diensten, grotendeels onhaalbaar is in de modern georganiseerde me- dische praktijk. Dit blijkt het meest duidelijk als naar gewone, hoogfre- quent toegepaste procedures als bijvoorbeeld de verwijdering van de baarmoeder wordt gekeken. Er zijn weinig of geen gecontroleerde stu- dies naar gedaan. Door het gebrek aan betrouwbare analysen is er maar weinig expli- ciete wetenschappelijke informatie over behandelingen voorhanden. De wetenschappelijke onderbouwing van richtlijnen is dan ook vaak zwak. De uitkomsten die worden gemeten zijn in veel gevallen van twijfelachtige waarde voor de medische praktijk (zie bijvoorbeeld Check, 2004). Studies zijn soms onduidelijk van opzet. Van de conclu- sies die worden getrokken is de validiteit vaak dubieus (Pocock, 1989; O’Brien, 1994; Slutsky, 2004). In de wetenschappelijke tijdschriften wordt geklaagd dat significantie van gepubliceerde data vaak slecht is (Matthews, 2003) en dat in onderzoeken onvoldoende zekerheid be- staat over de juistheid van de resultaten. Dit alles steekt schril af tegen de hoge bedragen die aan research worden uitgegeven. Gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing leidt ertoe dat zorgver- leners te gemakkelijk beïnvloed kunnen worden door (de verkoopbe- langen van) de industrie. In de VS bleek onlangs dat negentig procent van de artsen banden met de industrie onderhoudt (Campbell, 2007). Bovendien heeft het onderzoek minder voorspellende waarde voor burgers dan het zou hebben als de analysen, inclusief de determinan- ten, geplaatst zouden worden in de context van het dagelijks leven (Groopman, 2007). Resultaten voor de ‘leegpompfractie van bloed uit het hart’ zegt de gewone burger niets. Determinanten als ‘overleving’ of ‘vermogen tot traplopen’ zijn uiteindelijk veelzeggender. Preventiemogelijkheden worden nauwelijks onderzocht. De hoogte van uitgaven aan preventie is moeilijk in te schatten. In Nederland is het gebudgetteerd op 0,2 procent van het totale budget voor de zorg (2003/2004), exclusief de kosten voor onder andere vaccinaties. De werkelijke kosten liggen waarschijnlijk rond twee procent van het 169 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 169 21-02-2008 15:41:28
    • WE ZIJN DE KLOS zorgbudget. Dit is preventie waarmee investeringen in gezond leven worden gedaan en die de levensverwachting verhogen. In sommige rapporten, zoals van het RIVM en het Erasmus Medisch Centrum wor- den getallen tot vijf procent voor preventie genoemd, maar dan zijn er posten voor zogenaamde secundaire en tertiaire preventie opgenomen. Dit zijn de kosten voor behandeling van ziekten zoals een hartinfarct om de recidivekans te verminderen. Keer op keer is aangetoond dat de investeringen in echte preventie veel te laag liggen, zonder dat er veel aan verandert. Een evidence based medicine analyse van de resultaten afgezet tegen kosten van twee verschillende behandelingen op populatiebasis wordt zelden geleverd. Een afweging van de bereikte resultaten van symptomatische behandelkosten tegen preventiekosten is al helemaal een zeldzaam- heid. Met andere woorden, het aantal zorgproducten dat een betrouw- bare, wetenschappelijk onderbouwde preventiestrategie voor bepaalde bevolkingsgroepen levert, is klein. Ik schat het op minder dan één pro- cent van het totale budget voor de zorg. Dit getal is gebaseerd op claims van enkele geneesmiddelen die preventief ingezet kunnen worden. De toegevoegde waarde van het ‘wetenschappelijk’ onderzoek voor de praktijk is helaas gering. Er wordt wereldwijd ongeveer vierduizend miljard dollar aan zorg uitgegeven. De levering is grotendeels ambachtelijk bepaald in plaats van wetenschappelijk onderbouwd. Kortom, zorg is één groot experi- ment waar bovendien vrijwel niets van wordt geleerd. Ondanks de enorme waardering voor de moderne gezondheidszorg en de afhankelijkheid van iedereen ervan, beginnen veel burgers zich terecht te realiseren dat er veel verbeterd moet worden. Zij geloven niet meer blind dat hun premie-uitgaven goed besteed zijn en dat alle zorg- verleners het vak in de vingers hebben. Een vloed van duizenden arti- kelen toont sinds de zeventiger jaren aan dat de zorg vaak suboptimaal is. Er is vaak aangetoond dat er weinig aandacht voor preventie is en dat onder- en overbehandeling frequent voorkomen. Dit versterkt de in- druk bij zorgconsumenten dat de zorgsector maar gebrekkig aansluit op hun behoeften. 170 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 170 21-02-2008 15:41:28
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL 6.3 De overheid moet de integratiekosten van informatie onderkennen Uit literatuur, zorgonderzoek en ervaringen in andere sectoren blijkt dat kennisbanken nuttige en goedkope individuele behandeladviezen kunnen leveren aan patiënten en zorgverleners. Als ze worden gecom- bineerd met ‘intelligente agenten’ die zijn gebaseerd op het leren van de ervaring van anderen, zijn de mogelijkheden ongekend. Intelligente agenten zijn in de geneeskunde bekend van bijvoorbeeld de hartmoni- tor, die een piepsignaal laat klinken als het hart van de patiënt stilstaat. Ze worden in de gezondheidssector gebruikt in technische omgevingen als medicatiesystemen en intensive care. Bij hartfalen biedt bijvoor- beeld Spartanburg in de VS met ICT-agenten patiëntspecifieke adviezen aan artsen. Het valt mij op dat er een aanzienlijke hoeveelheid literatuur is over het gebruik van intelligente agenten, maar dat vraaggeoriënteerde toe- passing ervan zeldzaam is in de zorgsector. Onderzoek heeft laten zien dat intelligente agenten aan artsen informatie kunnen leveren op een manier die hun voorkeur heeft. Met intelligente agenten heb je de mo- gelijkheid om in specifieke casussen algemene patronen te herkennen en gebruik te maken van informatie van andere casussen. De ervaring is dat artsen graag en snel met intelligente agenten leren werken (Hall- ber, 1998). Hoewel het aannemelijk is dat dit ook voor patiënten geldt, ontwikkelt de markt van artificiële intelligente zorgagenten zich amper (Vimarlund, 1999). Ook de ontwikkeling van kennisbanken verloopt zeer stroef in de zorgsector. Als er al ergens kennisbanken zijn, zijn ze meestal sterk lo- kaal als informatie-eilanden georganiseerd rond één bepaalde praktijk. Zo zijn er bijvoorbeeld kennisbanken rond de laboratoria die het DNA ontrafelen, of rond een bepaalde medische praktijk, zorgverzekering of farmaceutische ontwikkeling van een product. De kennisbank van het Amerikaanse bedrijf Fresenius beschikt wel over integratieve kennis van lokaal uitgevoerde dialyses en gerelateerde operaties. De kennis be- perkt zich echter tot een overzicht van technische gegevens als de bloeddruk, waarvoor gegevens worden gebruikt van lokaal opgestelde apparaten. Je kunt echter pas van echte kennis spreken als je ook medi- catiegegevens zou meewegen, zoals het gebruik van bloedverdunners (Riley, 2002). Doordat de ontwikkeling van kennisbanken in de zorgsector nog niet zo ver gaat, kan ik me voorstellen dat het moeilijk is om het strategische 171 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 171 21-02-2008 15:41:29
    • WE ZIJN DE KLOS belang ervan voor de gezondheidszorg te begrijpen. Er is geen standaard kennisbank te gebruiken uit andere sectoren, waar ze al wel voor ver- schillende doelen worden ingezet. De les die we kunnen leren van an- dere sectoren is dat een kennisbank geen kant-en-klaarproduct is. De ontwikkeling van de kennisbank van Wal-Mart heeft bijvoorbeeld vijf- tig jaar geduurd. Om dit te bereiken was ruim budget nodig, sponso- ring door de top van het bedrijf en de medewerking van alle bedrijfsonderdelen, de toeleveranciers en de klanten. Deze grootste commerciële kennisbank ter wereld biedt up-to-date geïntegreerde kennis over 2,5 miljoen verschillende categorieën die gerelateerd zijn aan individuele klanten en andere databronnen (2003). Zonder daar op uit te zijn geweest, voorspelt deze kennisbank griepepidemieën sneller en beter dan de World Health Organisation (WHO).1 De zorgsector moet een kennisbank mijns inziens zien als een proces, dat de voordelen van geïntegreerde informatie voor de betrokken par- tijen centraal stelt. Procesgeoriënteerd denken is belangrijk, omdat zelfs in een omgeving waarin oprecht kan worden samengewerkt de inte- gratiekosten van informatie hoog zijn. Een goede vuistregel is dat meer dan tachtig procent van de totale kosten van informatievoorziening be- staat uit kosten voor integratieactiviteiten. In de zorgsector zullen de integratiekosten waarschijnlijk nog hoger liggen en langere tijd expo- nentieel blijven toenemen. Dat komt doordat er een niet-aflatende vloedgolf aan gegevens is, waarvan nu al vaststaat dat die complex is. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de integratie van persoonlijke levens- stijlkenmerken en genoom (DNA) data. Het goede nieuws is dat er in de medische sector veel mogelijkheden zijn om informatie te vergaren. Bovendien heeft de informatiesector ruim voldoende technische mogelijkheden om burgerspecifieke infor- matie te verzamelen, te ordenen en weer beschikbaar te stellen. Het is de ICT-wereld van elektronische agenten en kennisbanken, die in het bedrijfsleven bijvoorbeeld in de handel en de bankensector goed zijn ontwikkeld. Ervaring om kennisbanken te ontwikkelen in overeen- stemming met de regulerende controle van de overheid is dus volop aanwezig. Voor het goed kunnen werken van de zorgsector is het essentieel dat de overheid het toezicht houdt op de resultaten van de zorglevering. Maar ik denk dat de overheid nog een stapje verder moet gaan. De over- heid moet de zorgsector verplichten om met behulp van kennisbanken de publicatie van resultaten op zich te nemen. Deze kennisbanken 172 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 172 21-02-2008 15:41:29
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL moeten de inhoudelijke kwaliteitsbewakende verantwoordelijkheid op zich nemen. Zij moeten ervaringsinformatie van zorgproducten verza- melen en beschikbaar stellen aan betrokkenen op de zorgmarkt. Hierbij kan de bestaande, niet-specifieke regulering van andere markten over- genomen worden. Op gebied van vertrouwelijkheid, informatie over die producten, onafhankelijkheid, veiligheid, beroeps- en klachten- procedures zijn er mijns inziens voldoende raakvlakken. Essentieel is dat de zorgconsument in de toekomst, net als de consument van bank- producten, binnen deze regulering vrijheid van productkeuze krijgt. De postmoderne markt kenmerkt zich door regulering van informa- tieprocessen in de markt die het aantrekkelijk maakt kennisbanken om commerciële redenen op te richten. Centrale autoriteiten moeten daar- bij belangenverstrengeling voorkomen door zich te beperken tot het stellen van normen aan de kennisbanken en het uitvoeren van inspec- ties. Ik vind dat er wat voor te zeggen is om kennisbanken te financie- ren uit de btw op zorgproducten (Kronick, 2005). Als voor informatievoorziening betaald wordt, kan deze ook worden geleverd, en helpen de zorgvraag van de consument te ontwikkelen. Belangrijk is dat de financiering voldoende is om betrouwbare informatie te krijgen, omdat anders het vertrouwen in de zorgmarkt verloren gaat. Een an- dere mogelijkheid is om kennisbanken van meet af aan financieel af- hankelijk te maken van de bediende burgers en hun zorgverleners. In elk geval moet de regulatie veranderen, omdat het op dit moment economisch niet interessant is om patiëntgerichte kennisbanken op te richten. Zo had het Massachusetts Institute of Technology (MIT) in 1994-1995 een kennisbank opgericht waarmee het diabetesadvies werd geautomatiseerd in een programma genaamd Guardian Angel, Your Personal Lifelong Active Medical Assistant. Het programma werd gestopt, ondanks het feit dat het welzijn van patiënten toenam tegen lage kosten.2 De reden was simpel: de kennisbank bleef afhankelijk van subsidiegelden. Voor preventie was geen zorgpremiegeld beschikbaar. Voor kennisbanken zijn de investeringskosten initieel hoog door bar- rières van bestaande belangen. Deze drempels moeten worden geslecht om de informatievoorziening op gang te brengen. Dit vereist hogere vergoedingen en een nauwe samenwerking met de overheid om het zorgstelsel te veranderen. Ik verwacht, dat wanneer de kennisbanken eenmaal een goede positie op de markt hebben veroverd, de kosten van de informatievoorziening omlaag zullen gaan. Kennisbanken zullen ook inkomsten uit licenties op uitvindingen krijgen, eventueel als part- 173 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 173 21-02-2008 15:41:29
    • WE ZIJN DE KLOS ner van de farmaceutische industrie. Kennisbanken gaan denk ik in de toekomst ook inkomsten realiseren als informatieleverancier van zorg- verzekeraars. Een goed voorbeeld is de Stichting Wellcome, die met een initieel legaat van een filantroop al decennialang een zelfstandige positie in de Engelse zorgsector onderhoudt, waarbij het eigen vermogen groeit. Dit dankt de stichting allereerst aan de regionale samenwerking. De En- gelse overheid legt de zorgverlenende instellingen en universiteiten in Zuidoost-Engeland op om Wellcome als kennisbank te gebruiken. Ten tweede komt dit door licentie-inkomsten van vooral de farmaceutische reus GlaxoWellcome. Het lijkt mij verstandig om in de toekomst kennisbanken een cruci- ale – en door overheidsregulering financieel aantrekkelijk gemaakte – rol te geven bij de informatievoorziening op de zorgmarkt. Kennisbanken moeten in het ontwikkelingsproces van uitvindingen de ervaringsin- formatie gaan leveren waaruit de mogelijke meerwaarde van nieuwe behandelingen en producten blijkt. Afhankelijk van de resultaten kan op basis van de resultaten in de praktijk een stapsgewijze toelating van nieuwe producten op de markt plaatsvinden. Eenmaal op de markt moeten kennisbanken producten blijven monitoren op resultaten. Ik vind dat de kennisbanken burgers in staat moeten stellen de resul- taten die zijn behaald met zorgproducten, zelfstandig te kunnen beoor- delen met behulp van een ‘zorgmarktindex’ voor producten voor groepen zorgconsumenten. Als resultaten afwijken van de resultaten die behaald worden door de wereldtop, dan moeten burgers hiervan bewust gemaakt worden, zodat zij desgewenst kunnen veranderen van leverancier. Kapitaalkrachtige burgers zullen innovatieve producten kunnen beta- len die niet in het basispakket zitten. Betaling kan direct bij afname plaatsvinden, of indirect via hun zorgverzekeraar, die daarvoor dure polissen moet kunnen voeren. In de VS wordt al enige jaren geëxperi- menteerd met het laten meebetalen door kapitaalkrachtige consumen- ten aan de ontwikkeling van hartpompen. Nederland moet ook de markt gaan inzetten om ontwikkelingsge- neeskunde aantrekkelijker te maken. De overheid is op dit moment echter totaal niet bezig met de ontwikkeling van de geneeskunde of de integratie van zorgkennis; haar regulering werkt zelfs averechts. Zo probeert de Nederlandse overheid angstvallig de grenzen van haar 174 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 174 21-02-2008 15:41:30
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL koninkrijk dicht te houden door bijvoorbeeld betalingen aan zorg- consumenten die in het buitenland behandeling hebben gezocht, tot een minimum te beperken. Den Haag blijkt creatief in het vinden van verrichtingencodes die recht geven op een lagere vergoeding voor de behandeling dan de declaraties van buitenlandse zorgverleners. Dit leidt tot hoge bijbetalingen voor de zorgconsument die in het buiten- land zorg afneemt. Met uitzondering van steenrijke burgers wordt de bevolking op deze manier natuurlijk snel afgeleerd in het buitenland zorg in te kopen. Gepensioneerde Nederlanders in bijvoorbeeld Spanje betalen nu flink premie, maar kunnen de zorg waarvoor ze zijn verzekerd vaak niet af- nemen. En voor Spaanse zorg laten hun zorgverzekeraars ze in veel ge- vallen flink bijbetalen. Klachten hierover zijn tot nu toe ongegrond verklaard door de zorgverzekeraars en de Nederlandse overheid. Verder is de Nederlandse overheid heel druk bezig met een ver- deel-en-heerspolitiek in de zorgsector in plaats van zich druk te maken over de ontwikkeling van de geneeskunde of de integratie van zorgken- nis. Voor alle technieken en verrichtingen wordt door de overheid vast- gelegd op welke locatie deze mogen worden uitgevoerd. Ik herinner mij bijvoorbeeld de invoering van de magnetic resonance imaging (MRI) in de tachtiger jaren. Het ziekenhuis in Sittard mocht geen MRI aanschaf- fen, en werd verplicht de patiënten te verwijzen naar Maastricht. Dok- ters waren daarover ontsteld, omdat zij heel tevreden waren over de kwaliteit van de MRI-beoordelingen van een ziekenhuis in het Duitse Aken. De reisafstand voor de patiënten was gelijk, maar als patiënten naar Aken wilden, moesten zij voortaan bijbetalen. Dit lokale licentie- beleid van de overheid bemoeilijkt in mijn ogen het onderzoek naar effectiviteit van de zorg. Bij de evaluatie van het nut van diverse behandelingen zijn er gege- vens nodig van gemeenten, provincies, ziekenhuizen en bestralings- centra, enzovoort, die allemaal geografische overlappingen met elkaar hebben. Het licentiebeleid van de overheid zou zich moeten richten op het reguleren van het integreren van benodigde zorginformatie in plaats van het stichten van lokale koninkrijken. Zorgverzekeraars kunnen in het huidige zorgstelsel niet zelf onder- handelen over de prijs van zorgproducten, omdat de overheid in de prijsbepaling een dominante rol heeft. Dit aspect van het Nederlandse overheidsbeleid heeft een averechts effect op de ontwikkeling van de geneeskunde. Hierdoor zijn bijvoorbeeld patiënten met hemofilie, die 175 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 175 21-02-2008 15:41:30
    • WE ZIJN DE KLOS antistoffen aanmaken tegen toegediend factor VIII, nu ten dode opge- schreven. Ik denk echter dat dit een artefact is van het huidige stelsel. In de huidige regelgeving mag niet te veel factor VIII worden gegeven omdat dit zo duur is. Daardoor rijzen de behandelkosten in het huidige stelsel op een gegeven moment de pan uit, terwijl commercieel gezien factor VIII heel goedkoop te produceren is. Ik denk dat deze patiënten bij een ander overheidsbeleid wél geholpen zouden kunnen worden. 6.4 Disfunctioneren van de overheid los je niet op met nog meer overheidsinstituties De overheid verkeert volgens mij in constante crisis. De overheid kan de coördinatie van de diverse taken niet meer aan, waardoor overal voort- durend brandjes uitbreken. Deze brandjes leiden de aandacht af van het eigenlijke doel van de zorgbureaucratie: het gezonder maken van de burgers. Als er een brandje uitbreekt, dan stellen intermediaire institu- ties als oplossing vaak nieuwe taskforces voor, die in nieuwe overheidsor- ganisaties de vereiste coördinatietaken moeten gaan uitvoeren (Berkhout, 2003). Met die gedachte moet naar mijn mening radicaal worden gebroken door een legitimiteitsgerichte overheid. Ik begrijp de gedachte achter het oprichten van steeds weer nieuwe units door de overheid wel. Ik neem aan dat men hoopt op organisatie- focus en grotere kans op resultaten. Het betekent echter ook dat de overheid als geheel in nog meer opponerende richtingen uiteen gaat lopen. De kans dat er gefocust kan worden op de burger neemt uitein- delijk af. Een voorbeeld van opponerende krachten binnen de overheid zijn het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat het zorgverzekeringspakket vaststelt. Het CBG heeft onlangs de doorlooptijd van beoordeling van een ge- neesmiddel voor registratie in sommige gevallen verkort. Het CBG pro- beert zo de industrie sneller de enorme investeringen in het onderzoek terug te laten verdienen. Als een middel sneller wordt toegelaten op de markt legt dit college relatief vaker aanvullend fase 4-veiligheidson- derzoek op. Dit is een betrekkelijk gunstig scenario voor de industrie, omdat in deze fase aan producten op de markt verdiend kan worden. Deze inkomsten staan dan tegenover de kosten van het fase 4-onder- zoek. 176 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 176 21-02-2008 15:41:31
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL Tegelijkertijd heeft het CVZ een rem gezet op de winstopbrengsten van de industrie voor de zogenaamde ‘dure intramurale geneesmiddelen’. In ministeriële besluiten krijgt de industrie tot drie jaar nadat een nieuw middel op de markt is toegelaten doelmatigheidsonderzoek op- gelegd. Pas als hieruit doelmatigheid blijkt, kan een nieuw middel de vraagprijs krijgen. Het gaat om een vorm van fase 4-onderzoek waarin naast effectiviteit en veiligheid, vooral economische eindpunten in het onderzoek worden betrokken. Maar een vernieuwing begint meestal klein en kan vaak pas na een serie van bijkomende aanpassingen aan de praktijk goedkoper zijn dan de standaard. Het is dus aannemelijk dat baanbrekende vernieuwingen niet aan de doelmatigheidseisen van het CVZ zullen voldoen en daarom lange tijd niet de vraagprijs mogen voe- ren. Dit maakt het voor de industrie onaantrekkelijk om fase 4-onder- zoek te doen, en zo werkt het CVZ de beleidsverbetering van het CBG tegen. Geen enkel overheidsinstituut lijkt erin te slagen de van tevoren af- gesproken doelen te bereiken, en de overheid kan beter stoppen met alsmaar nieuwe intermediaire activiteiten te ontwikkelen via diverse van de centrale autoriteit losstaande partijen als CBG en CVZ. Ik denk dat de centrale bureaucratie beter de eer aan zichzelf kan houden. Ze zou zich moeten beperken tot de kerntaak van normatieve regulerende controle van de zorgsector. De noodzaak vervalt dan om de zorgautori- teit te versnipperen over talloze instituten en decentrale overheden om taken uitgevoerd te krijgen, die over het geheel genomen nog tegen- strijdig zijn ook. Als de centrale overheid zich beperkt tot toezicht hou- den en normeren, heeft ze wellicht de mogelijkheid een passende cultuur neer te zetten. De in de literatuur beschreven stelling dat dit nodig is om op lange termijn goed te kunnen functioneren (Tullock, 2005), vind ik plausibel. De macht zal verschuiven naar de zorgconsument. Beslissings- bevoegdheden over bijvoorbeeld preventie worden dan niet langer door de minister van Volksgezondheid genomen. Vergunningen die verleend worden op grond van adviezen van door het ministerie betaalde Zelf- standige Bestuursorganisaties (ZBO’s) als de Gezondheidsraad staan niet langer centraal. In plaats daarvan komt de vraag van de zorgconsu- ment centraal te staan, zij het binnen de te ontwikkelen beleidskaders van het ministerie. Het ontwikkelen van beleidskaders voor de zorgsector, waaronder gedragsconventies voor de industrie, is een belangrijke taak die thuis- 177 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 177 21-02-2008 15:41:31
    • WE ZIJN DE KLOS hoort bij de centrale overheid. Dit mag niet worden verplaatst naar overheidsafhankelijke, nieuwe of al bestaande instituten. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, het College voor zorgverzekeringen, de Nederlandse Zorgautoriteit, DBC-onderhoud, de Gezondheidsraad, de centrale commissie mensgebonden onderzoek (CCMO), het centrum voor ethiek en gezondheid (CEG) dat een samen- werkingsverband is van de Gezondheidsraad en de Raad voor de Volks- gezondheid en Zorg (RVZ), en het ministerie van Volksgezondheid hebben duizenden medewerkers in dienst. Van hen beschikken er bij elkaar hooguit tweehonderd over medisch-inhoudelijke kennis. Zij zouden groepsnormen en gedragsconventies kunnen ontwikkelen waaraan groepen zorgconsumenten, zorgproducten, inclusief verzeke- ringspakketten en marktpartijen moeten voldoen. Bijkomende compe- tenties, zoals economische en juridische, zijn voorhanden of kunnen van buiten worden aangetrokken. Met dit team kan de overheid de nor- men laten ontwikkelen waarbinnen farmaceuten, instrumentenma- kers, zorgverzekeraars en zorgleveranciers moeten functioneren. De overgebleven medewerkers kunnen mijns inziens wel nuttiger werk verrichten in de zorgsector dan ze nu doen. 6.5 Stel in het zorgstelsel het leren uit de praktijk centraal De zorgsector kan leren van de ervaring die in andere sectoren is opge- daan met vraagsturing. Uit de literatuur blijkt dat burgers, als zij daarin worden ondersteund, heel goed vragen kunnen formuleren, zelfs in complexe omgevingen. Dit is een sterk trekje van mensen. De meeste mensen blijven zelfs op koers als zij rekening moeten houden met veel conflicterende perspectieven (Tomasello, 1999). De mens blijkt zich hierbij niet zozeer van de dieren te onderscheiden in creatief vermogen om oplossingen te vinden, maar vooral in het vermogen oplossingen vast te leggen (Kummer, 1985). In tegenstelling tot dieren kunnen mensen het leerproces organi- seren, waarin dan als groep geopereerd wordt (Lonsdorf, 2004). Het proces van het vastleggen en toegankelijk maken van oplossingen uit de praktijk heeft het symbool van de culturele ratel gekregen (Tomasello, 2003). De terugslagpen op de ratel zorgt voor het behoud van nuttige crea- 178 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 178 21-02-2008 15:41:32
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL tieve uitvindingen, zodat het terugvallen in oude gewoonten wordt voorkomen. Bij vraagsturing gaat het erom dat de zorgconsument de keuze voor een bepaalde dienst vastlegt en vervolgens rapporteert over de behaalde resultaten. Het vastleggen van resultaten is nodig om van de opgedane ervaring te kunnen leren. Dit expliciete leren moet goed georganiseerd worden en dat is in mijn ogen de crux van de informatie-economie. Want hoewel het sociale leren een typisch menselijk trekje is, organi- seert het zich niet spontaan. Laat staan dat de sociale structuur van een sector, zoals die van de zorg, zich ongedwongen zo zou reguleren. Zo- wel het sociale leren als het aansturen ervan via regulatie moet georga- niseerd worden. Ik denk dat het organiseren van het sociale leren over producten en behandelingen in de zorgsector niet eenvoudig zal zijn. Dit komt door- dat de geneeskunde een frustrerend complexe praktijk is. De meeste huisartsen blijken bijvoorbeeld te denken dat de kennis en ervaring die van hen wordt verlangd boven de menselijke vermogens liggen (Ost- bye, 2005). Als de complexiteit van de geneeskunde wordt ontkend, zal het soci- ale leren niet goed worden georganiseerd. Om te kunnen leren van opgedane ervaring in de geneeskundige sector moeten burgers gesti- muleerd worden om hun ervaringen vast te leggen. Er moeten analyse- systemen komen om het medische nut van bepaalde ervaringen te kunnen beoordelen. Deze systemen moeten door de overheid gecon- troleerd en begrensd worden. Dit is nodig om grip te krijgen op de col- lectiviteit (Fukuyama, 2006). Als dit niet lukt, gaan de medewerkers in de bureaucratieën langs elkaar heen werken. Uit diverse literatuur blij- ken zij dan te focussen op risicovermijdend gedrag en de eigen belan- gen (zie bijvoorbeeld Peters, 2004). De regulerende rol van de overheid is voor het sociale leren in mijn ogen cruciaal. De zorgmarkt is onvoldoende gereguleerd met het sim- pele recht van de burger op het formuleren van een zorgvraag. Hier- voor is het nodig dat de sector voldoende informatie beschikbaar stelt. Het gevaar is namelijk dat met deze toename van de rechten van de burger, andere partijen zoals zorgverleners en zorgverzekeraars meer macht over de burger krijgen door beïnvloeding. Uiteindelijk kan de burger er dan op achteruitgaan, doordat uit onwetendheid of gebrek aan vermogen om een alternatief te organiseren, ingestemd wordt met een inferieure behandeling. Commerciële organisaties en lokale over- 179 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 179 21-02-2008 15:41:32
    • WE ZIJN DE KLOS heden hebben nu eenmaal de neiging parochiale belangen voorop te stellen. De soevereiniteit van de burger om zelfstandig de zorgvraag te for- muleren, vraagt dus ook om regulatie. Als de overheid hierbij de markt de ontwikkeling laat trekken, hoeft het inspelen op de vraag van de zorgconsument geen probleem te zijn. Dit door velen aangeduide ‘won- der van de markt’ kenmerkt zich door het vermogen complexe coördi- natietaken efficiënt uit te voeren. Voorwaarde is dat het nut van producten beoordeelbaar wordt in een door de overheid gecontroleerd en genormeerd legitiem zorgstelsel. Alleen dan kan het wonder van de zorgmarkt plaatsvinden en op lange termijn een succes blijven. 6.6 Positie kennisbanken in legitiem zorgstelsel De macro-economische structuur is in beweging, maar heeft zich nog niet aangepast aan de informatiesamenleving. Om de huidige lacune tussen regelgeving van de overheid en de behoeften van patiënten te dichten, moet naar mijn idee de markt gestimuleerd worden om te investeren in kennisbanken. De overheidsbureaucratie zal regelgeving moeten ontwikkelen om deze kennisbanken bestaansrecht te geven. Kennisbanken krijgen een autonome rol als informatieleverancier. Hun functie mag niet verenigd worden met regulerende of zorgverle- nende rollen zoals nu meestal wordt gedaan. Kennisbanken mogen rechtstreeks met de patiënt communiceren. In de praktijk zullen patiënten in het contact met de kennisbank echter vaak bijgestaan wor- den door zorgverleners, met name als het contact kan leiden tot me- disch onderzoek van nieuwe producten. Wellicht zijn sommige moderne universiteiten, onderzoeksinstituten en trialbureaus geschikt om deze rol als kennisbank op zich te gaan nemen. Onder de huidige regulatie is dit nog niet mogelijk, maar uit gesprekken blijkt dat de meeste partijen er in principe wel veel in zien, al schrikken ze enigszins als zij zich realiseren dat zorgverlenende, uit- voerende taken moeten worden afgestoten en ondernemende taken be- perkt moeten blijven tot handel in licenties en informatie. De legitimiteitsgerichte stelselvernieuwing positioneert kennisban- ken tussen de regelgevende centrale autoriteit en de dienstverleners. Zo zitten ze in een goede positie om de inhoudelijke kwaliteitsbewakende verantwoordelijkheid uit te voeren. De zorg kent dan drie partijen: 180 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 180 21-02-2008 15:41:32
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL (1) centrale zorgautoriteiten – regelgeving – mandaat (2) kennisbanken – kennisproductie – kwaliteit (3) burgers/zorgverleners – uitvoering – vertrouwen Het huidige werkterrein van de centrale zorgautoriteit is naar mijn mening een verwarrende mix van audit, regelgeving en uitvoering. Dit moet in de toekomst worden vermeden. Taken zullen worden toebe- deeld aan de drie verschillende domeinen: regelgeving, kennisproduc- tie en uitvoering. De regels van de centrale zorgautoriteit moeten de kennisbanken dwingen onafhankelijke informatie te produceren. De gegevens waarop deze informatie gebaseerd is, zal moeten worden aan- geleverd door burgers en hun zorgverleners, om zodoende de eerlijke concurrentie op kwaliteit van geleverde diensten te stimuleren. Ik vind dat de centrale autoriteit in de regelgeving focus moet aan- brengen op transparante beoordeelbaarheid van producten en hun bij- drage aan de gezondheid. Hoewel de inbreng van de industrie belangrijk blijft, moeten nieuwe producten en behandelingen van meet af aan in de context van concrete patiënten beoordeeld worden. Zodra de resul- taten van een product beoordeeld kunnen worden door de toepassing bij een groep patiënten, verleent de centrale overheid toepassingsman- daat aan commerciële partijen zodat het onderzoek kan worden uitge- voerd. Afhankelijk van de resultaten kan vervolgens stapsgewijs verder onderzoek bij dezelfde of andere groepen patiënten plaatsvinden. Dit sluit aan op vernieuwingsvoorstellen van analisten. Marktman- daten voor zorgproducten moeten afhankelijk zijn van het belang voor de volksgezondheid, het belang voor patiënten, van innovatierisico’s, effectiviteit, veiligheid, het nakomen van afspraken, het doen van ade- quate studies en respect opgebouwd in eerdere werkrelaties (Wood, 2006). Ik vind dat er tijdens de uitvoering van een toepassingsmandaat door de industrie of door anderen resultaatmetingen uitgevoerd moeten 181 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 181 21-02-2008 15:41:33
    • WE ZIJN DE KLOS worden door kennisbanken. Als in dit onderzoek de gewenste kwaliteit van nieuwe producten wordt bevestigd, kan uitbreiding van het toepas- singsmandaat plaatsvinden naar andere groepen. Ik verwacht dat groe- pen geïndiceerde burgers door communicatie een toenemend vertrouwen in het product zullen krijgen. Deze aanpak is in mijn ogen heel anders dan nu. Burgers hebben nu een passieve rol en moeten er vaak maar het beste van hopen. Ik verwacht dat door het invoeren van een nieuw autoriteitspatroon in de Nederlandse zorgbureaucratie zich een voor de consument veilige zorgmarkt kan ontwikkelen. De zorgautoriteiten moeten de huidige aanbodsturing in de vorm van voorgeschreven activiteiten, op basis van onder andere de zorgverzekeringswet, loslaten. In mijn ogen kan de zorgsector niet langer in een consensuspolitiek worden georganiseerd, waarin alle zorginformatie er bovenal op is gericht om de budgetbe- sluiten van de minister van Volksgezondheid te onderbouwen. Als voorbeeld noem ik het product ‘cholesterolmeting’. Volgens door mij geïnterviewde diabetesspecialisten brengt het betrekken van bur- gers bij de kwaliteit van zo’n product flinke verschuivingen in de zorg- sector teweeg. Tegenwoordig weerspiegelen cholesterolmetingen vaak niet voldoende de werkelijkheid. De meetresultaten zijn grotendeels slechts afgeleide getallen met een geringe voorspellende waarde. De kwaliteit van de geleverde informatie is laag, omdat het huidige zorg- stelsel niet op resultaten competeert, maar wel soms kwaliteitserode- rende competitie op kosten kent. Om dit te veranderen denk ik dat kennisbanken de resultaten van producten moeten gaan publiceren. Een belangrijk deel van dat werk bestaat uit resultaatmetingen voor producten zoals de kwaliteit van cholesterolmetingen voor bepaalde patiëntengroepen. Die resultaatme- tingen moeten ook voor patiënten te raadplegen zijn als onderdeel van een specifiek zorgpad (behandelscenario). Naarmate patiëntengroepen en behandelresultaten beter worden omschreven, kunnen bepaalde type producten steeds beter worden ingepast in specifieke behandelsce- nario’s. Ik denk dat burgers in de toekomst op deze manier in toene- mende mate op individuele kenmerken bediend kunnen worden, bijvoorbeeld via case matching. De resultaatmetingen zullen, zo verwacht ik, door de kennisbanken ook als algemene informatie in ‘zorginformatie-indexen’ worden ge- publiceerd. Ik vind dat overheden aan kennisbanken de verplichting moeten opleggen om ook deze meer algemene informatie te produce- 182 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 182 21-02-2008 15:41:33
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL ren. Hiervoor zullen groepen patiënten worden geaggregeerd en resul- taten van behandelingen en producten worden geclusterd. Zo zou je bijvoorbeeld alle groepen mensen waarbij LDL-C-metingen zijn gedaan kunnen clusteren. Een voorbeeld van een clusterresultaat voor choles- terolwaarden is het bij elkaar nemen van getallen over sterfte, en het optreden van een hart- of herseninfarct. Ik verwacht dat door aggregatie en clustering bepaalde productresul- taten onderling beter vergeleken kunnen worden. Bovendien kunnen op die manier ook de resultaten van verschillende kennisbanken ver- gelijkbaar worden. Om dit eerlijk te doen, moeten de groepsdefinities, de resultaatsdefinities en de zorgzwaartecategorieën goed gekozen wor- den. Het lijkt mij een taak van de overheid om deze definities in de toekomst te gaan certificeren. Ik zou me kunnen voorstellen dat alle Nederlanders in de toekomst regelmatig een medische evaluatie van de gezondheid krijgen aangebo- den en dat bij de kennisbanken informatie beschikbaar zal zijn over preventie-indexen en behandelindexen van diverse producten. Hier- door zal het inzicht bij de bevolking in de mogelijkheden om gezond te blijven of weer gezond te worden in de loop der jaren zeker verbeteren. Burgers zullen veel beter geïnformeerd zijn over de resultaten van een bepaalde behandeling, maar ook over de prijs ervan en het al dan niet in het basispakket vallen van die behandeling. Ik verwacht bijvoorbeeld dat als burgers beter over cholesterolmetin- gen worden ingelicht, ze de gebruikelijke meting niet meer zullen ver- trouwen en massaal kiezen voor een cholesterolmeting met meer voorspellende waarde. Ik verwacht dat commerciële partijen daarop hun aanbod zullen aanpassen. Afhankelijk van de toegevoegde waarde van een product voor de gezondheid kan het worden ingeschreven in het handelsregister en al dan niet worden opgenomen in het basispak- ket voor bepaalde gebruikers. Ik verwacht dat onder andere het beno- digde medische onderzoek voor de preventie van hart- en vaatziekten en kanker voldoende toegevoegde waarde zal hebben om in de toe- komst onder het basispakket te vallen. Vergelijkingen met mensen uit andere landen is bevorderlijk voor de positie van Nederland in de internationale informatie-economie. De overheid moet in mijn ogen proberen de zorgindexen vergelijkbaar te houden met Europese en mondiale resultaatmetingen. Dit is een paradigmaverandering van een zorgsector gebaseerd op de belangen van de huidige zorgbureaucratie naar een zorginformatie- 183 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 183 21-02-2008 15:41:34
    • WE ZIJN DE KLOS markt gebaseerd op de belangen van de burgers. In de overgangsfase zullen er, vooral in het begin, structurele gaten zitten in het aanbod van de kennisbanken. De vraag in de zorgsector is op dit moment nog sterk ondergedefini- eerd. De huidige betalingssystematiek heeft geen toegevoegde waarde voor de kennis over zorgresultaten, en is niet georiënteerd op de belan- gen van de burger. In de loop der tijd verwacht ik dat het aantal gaten zal afnemen en zal er overlap ontstaan tussen kennisgebieden. Hierdoor wordt het eenvoudiger voor iedereen om fouten in het zorgaanbod te ontdekken en neemt de betrouwbaarheid van informatie over zorgpro- ducten toe. De regels van de centrale zorgautoriteit voor burgers en hun zorgver- leners moeten in mijn ogen primair betrekking hebben op de aanleve- ring van gegevens voor kennisproductie. Door hun medewerking te eisen aan de productie van kennis, kan de kwaliteit van de kennis over de zorg verbeteren. Op termijn zal de markt zijn werk doen en kunnen zorgverleners die slechte zorg leveren, geen aantrekkelijk inkomen handhaven. Mijn verwachting is dat dit gepaard gaat met een toename van het vertrouwen van de burgers in de autoriteiten. De oriëntatie op groepen verlegt het accent van de markt naar het ontwikkelen van broederschappen. De zorginhoudelijke heroriëntatie moet ervoor zorgen dat de zorgsector de waarde van producten voor bepaalde groepen zorgconsumenten centraal stelt. De organisatie van zorgconsumenten in belangengroepen zal volgens mij worden versterkt door deze medisch-inhoudelijke oriëntatie. Medische vraagstukken clusteren namelijk vaak rond bepaalde sociale en biologische kern- vraagstukken. Het voorgestelde legitimiteitsgerichte stelsel rust op de drie ouder- wetse imperatieven van geloof, hoop en liefde. De politieke laag is ge- richt op het scheppen van vrijheid die is begrensd door de gebondenheid 184 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 184 21-02-2008 15:41:34
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL van naastenliefde. Dit uit zich bijvoorbeeld in de handhaving van een basispakket. De functionele laag geeft het recht dat is gericht op het brengen van gelijkheid. Dit wortelt diep in ons rechtsstelsel en is terug te voeren op ons geloof. Door de transparantie die deze laag aanbrengt in de zorgsector, zal het basispakket werkelijk gelijk toegankelijk wor- den voor alle burgers. De operationele laag krijgt van de andere twee lagen de macht van handelen (empowerment). Deze laag is erop gericht groepen burgers hoop te geven op gezondheid, zodat die er belang bij krijgen hun steentje bij te dragen door zich te organiseren in broeder- schappen. De kennisbanken zullen de toegang, het monitoren en de accounting leveren van producten op de markt. Ik verwacht dat de hogere kosten van de kennisbanken ruim opwegen tegen de huidige bureaucratische inertie, inefficiëntie en slechtere volksgezondheid. Een dynamische partij als Wal-Mart stelt zevenduizend vragen per dag aan haar ken- nisbank, waarop ook evenzoveel onderbouwde antwoorden komen. In schril contrast hiermee staan de enkele nieuwe antwoorden per jaar die nu worden gegeven in de huidige zorgsector op mondiale schaal. Als ook voor deze sector wereldwijd kennisbanken ontstaan, neemt het in- novatietempo enorm toe. Commerciële kennisbanken moeten mijns inziens gestimuleerd wor- den om te competeren op toegevoegde gezondheidswaarde van dien- sten. Het zal niet anders zijn dan in de handelssector van Wal-Mart nu. Zorgpartijen moeten hun diensten gaan aanbieden en hun marketing inrichten op behaalde resultaten in gerenommeerde kennisbanken. Ik verwacht dat meestal geëist zal worden dat producten vergeleken wor- den met concurrerende producten en soms met placebo’s, omdat anders geen betrouwbare kennis wordt opgebouwd. Regio’s met stringente regels hierover zullen verwacht ik meer respect opbouwen dan regio’s waar geen stringente eisen aan het onderzoek worden gesteld. Voor de prijs van producten en behandelingen moet beoordeelbaar worden of ze hun geld waard zijn. 185 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 185 21-02-2008 15:41:35
    • WE ZIJN DE KLOS Dergelijke marktwerking prikkelt aanboddifferentiatie en maakt pre- ventie en innovatie lonender. Het maakt ook het werk in de medische sector interessanter. De belangrijkste verandering ten opzichte van de huidige tijd is in mijn ogen dat behaalde resultaten voor de gezondheid centraal staan. Een andere essentiële verandering is dat patiënten die dat willen vanuit kennisbanken geholpen worden bij het maken van behandelkeuzen. 6.7 Internationale competitie kennisbanken Ik verwacht dat ontwikkelingsprogramma’s voor nieuwe producten en behandelingen in de toekomst kleiner worden in termen van kosten, doorlooptijd en doelpopulatie. Tegelijkertijd gaat de actieve betrokken- heid van consumenten ervoor zorgen dat onderzoeksgroepen groter worden. Dit zal mede mogelijk worden gemaakt doordat wordt toege- laten dat andere partijen, zoals de zorgverzekeraars, aan onderzoek meebetalen en meewerken. Ik verwacht dat de kwaliteit en de kwanti- teit van het zorgonderzoek spectaculair zullen toenemen. In plaats van tientallen nieuwe producten per jaar zullen het er duizenden worden. De verscheidenheid zal ook toenemen. Deze innovatieve groei zal gepaard gaan met een toenemende focus op bepaalde gebieden van de geneeskunde door organisaties en zelfs door regio’s. In de toekomst legt de zorgautoriteit kennisbanken op om de gele- verde zorg op resultaten te beoordelen. Ik verwacht dat burgers disloy- aal worden aan hun regionale centrale zorgautoriteit, als de resultaten lokaal tegenvallen. Ik verwacht dat er regionale competitie zal ontstaan tussen zorgauto- riteiten op regelgeving en controle van kennisbanken. Kennisbanken kunnen zich tot grote virtuele organisaties ontwikkelen. Zij zullen gemakkelijk een regio kunnen verlaten als die commercieel niet meer interessant is door het disfunctioneren van de lokale autoriteiten of zorgverleners. 186 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 186 21-02-2008 15:41:35
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL Op de lange termijn zijn zorgleveranciers en zorgconsumenten niet aan landsgrenzen te binden. De trend van informatie-economieën is om cultuurcentrisch te worden. In het Westen staat de cultuur voor vrij- heid. Hoewel dat in Nederland nu niet zo is, verwacht ik dat burgers op niet al te lange termijn de vrijheid krijgen om als zorgconsumenten te gaan en staan waar ze willen. Een paradigmaverandering is denk ik niet te stoppen omdat cultuur- veranderingen dominant zijn in historische processen. De verandering gaat gewoon door, omdat steeds meer individuen de informatiesamen- leving gewoon gaan vinden. Doordat er steeds meer burgers komen met de wil en de middelen om zelf de markt te bepalen, zal de zorginforma- tie-economie groeien. De economische versnelling van de informatie-economie dwingt de zorgsector en de overheid te focussen op innovatieve zorgstrategieën. Deze moeten worden ingepast in de medische praktijkkennis en gedij- en door de resultaten bij zorgconsumenten. Alle betrokkenen, inclusief de overheid moeten goed functioneren om de internationale concur- rentie het hoofd te bieden. Ik kan mij zo voorstellen dat in de toekomst de zorg voor diabetes bijvoorbeeld door een Engelse kennisbank wordt aangestuurd, waarop de Nederlandse burger, industrie, overheid en dienstverlening zich aansluiten. Voor anticonceptie gaat het misschien andersom. Uitgezon- derd de zorgautoriteit zullen de partijen in de zorgsector niet meer ter- ritoriaal, maar door de zorgconsument bepaald zijn. De sociale categorieën respect en vertrouwen, die de zorgconsument ertoe bren- gen een relatie aan te gaan met een zorgverlenende partij, gaan een belangrijkere rol spelen op de westerse zorgmarkten. De Nederlandse overheid zal de controle hebben op de productie van zorgresultaten in Nederland. Bij de controle op buitenlandse kennis- banken waar de eigen burgers gebruik van maken, kunnen ook de na- tionale kennisbanken worden ingezet. Het doel kan zijn om slechte ervaringen van Nederlanders in het buitenland te voorkomen. Een bij- komend doel kan zijn om andere regio’s te beconcurreren met het eigen aanbod. De overheid en de regionale kennisbanken hebben er belang bij de eigen burgers in beeld te houden en te volgen. Ik verwacht dat ze hun klanten zullen monitoren, wanneer zij naar kennisbanken en zorgverleners buiten de eigen regio stappen. Dit laat zien dat er in de informatie-economie processen gaan optre- den, die in de sociale wetenschappen worden aangeduid als de-territo- 187 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 187 21-02-2008 15:41:36
    • WE ZIJN DE KLOS rialisatie en re-territorialisatie. In deze processen zijn het eigen territorium en de relaties die de eigen burgers aangaan betrokken. Deze processen hebben impact op zowel het scherper definiëren van de ge- zondheidsbelangen van groepen burgers, alsook op de regionale poli- tiek-economische ontwikkeling. Volgens de medisch directeur van de Ziekenhuisautoriteit van Hong- kong die ik hierover in 2002 sprak, moet een legitimiteitsgericht zorg- stelsel primair gebaseerd zijn op menselijke relaties. Dit is de aanpak van vele, zo niet alle niet-westerse samenlevingen. De door mij voorge- stelde stelselvernieuwing kan volgens hem pas secundair op regels zijn gebaseerd. Hij argumenteerde dat Chinezen geloven dat regels altijd snel moeten komen, maar pas nadat de minimaal noodzakelijke men- selijke relaties zijn aangegaan. Tegenwoordig wordt de relatie met de burger in de zorgsector primair in de kamer van de zorgverlener gelegd, die als enige de mogelijkheid heeft een directe relatie met de patiënt aan te gaan. Dit op oeroude tijden teruggaande gebruik ten gunste van de zorgverlener is op mon- diale schaal in wetten verankerd, ook in Hongkong. De medische direc- teur van de Ziekenhuisautoriteit van Hongkong deelde mijn mening dat dit geen optimale grid is voor de opkomende informatie-economieën. Dit komt doordat door deze exclusieve positie van de zorgverlener de medische kennis impliciet (tacit) blijft. Het is beter de zorgmarktgrid, oftewel de structuur van de zorgmarkt, te veranderen. Allerlei partijen moeten via de kennisbank een relatie met de patiënt aan kunnen gaan. Zij doen dat dan in sociale contracten, die gere- guleerd zijn door overheden. Deze nieuwe structuur is in mijn ogen breed toepasbaar in zowel westerse als niet-westerse samenlevingen. Het laat globale allianties en competitie van regio’s toe, afhankelijk van de belan- gen van de burger en de andere betrokken partijen op de zorgmarkt. Een recente steekproef laat zien dat de meeste Nederlanders ook wil- len dat de politiek-economische instituties zich primair relationeel op hen oriënteren.1 Ik verwacht dat de invoering van kennisbanken enorme politiek- economische consequenties heeft. Nederlanders kunnen door kennis- banken zorg krijgen die niet langer door de overheid is gedefinieerd. In plaats daarvan komen vrijheid van keuze voor zorgconsument en on- dernemers centraal te staan. Hierbij zorgt het legitimiteitsgerichte stel- sel ervoor, dat iedereen er belang bij heeft dat de zorgconsumenten zich als broederschappen ontwikkelen. 188 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 188 21-02-2008 15:41:36
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL De overheid kan nog steeds de politieke gelijkheid aan de markt opleggen via de kennisbanken. Ze kan dit echter niet meer vrijblijvend doen, zoals dat nu vaak het geval is. Politiek correct taalgebruik van de overheid zal niet langer volstaan, verwacht ik: de werkelijke resultaten zullen blijken uit de resultaatanalysen die de kennisbanken publiceren. Ik vind dat het voorgestelde basispakket ook echt geleverd moet kunnen worden in Ne- derland. Als uit de resultaatanalysen blijkt dat dit niet kan, dan moet het basispakket snel worden bijgesteld, omdat ik verwacht dat gebrekkige levering politiek ondermijnend zal werken voor de machthebbers. Het politiek-economische inzicht in dit toekomstperspectief begint wat mij betreft met vrijheid van ondernemerschap. Er zijn bijvoorbeeld ver- schillen in zorgaanbod tussen China en het Westen. Recent werd onder andere gerapporteerd dat de Chinese overheid embryonaal stamcelon- derzoek niet op algemene regels stuurt. Ze stuurt dit onderzoek op de reputatie van behandelende medici die zelf toponderzoeker moeten zijn en toplaboratoria moeten hebben. Vervolgens zijn er dan ook nog strenge institutionele controles. Maar dit is toch heel wat anders dan de wijze waarop westerse overheidsbureaucratieën stamcelonderzoek aan regels binden. Een stamcelonderzoeksinstituut in Singapore heeft on- langs Amerikaans toptalent op het gebied van embryonale stamcel- transplantaties geworven dat zich in het werk te sterk belemmerd voelde door de Amerikaanse regulering (Murray, 2006). De volgende bouwsteen van een nieuw zorgstelsel is vrijheid van keuze van zorgconsumenten. Sommige Nederlanders willen misschien de Chinese stamcelzorgproducten afnemen. Zij hebben er alle belang bij dat te doen als groep. Die zou in de toekomst, als alles goed werkt op de Ne- derlandse zorgmarkt, de vorm krijgen van één of meer broederschap- pen, die deze zorg inkopen op de Chinese markt. Ik vind dat het vormen van dit soort broederschappen gestimuleerd zou moeten worden in Nederland. Deze broederschappen kunnen het voortouw nemen in nieuwe ont- wikkelingen in de zorg. Als de resultaten van een behandeling goed zijn, kan deze wellicht betaalbaar worden voor grotere groepen men- sen, ofwel via het basispakket, ofwel via extra verzekeringspakketten. Wanneer een behandeling onvoldoende effectief is om volgens de Nederlandse normen opgenomen te worden in het basispakket, kunnen burgers die vrezen dat de gelijkheid in het gedrang komt druk op de politiek uitoefenen. 189 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 189 21-02-2008 15:41:37
    • WE ZIJN DE KLOS De door mij voorgestelde norm dat een behandeling minstens vijf procent meer kans moet geven op overleving over een periode van vijf jaar, komt misschien onder druk te staan. Wellicht blijkt dan dat vier zes procent beter aansluit op het rechtsgevoel van de Nederlanders en geen onoverkomelijke premiestijging tot gevolg heeft. Een alternatief is dat de overheid incidenteel voor deze groepen financieel bij- springt. 6.8 Kennisbanken bieden marktpartijen programmastructuur Bij het naar de markt brengen van een nieuw zorgproduct stemmen kennisbanken allereerst hun mandaten af met hun sponsors in alge- meen geformuleerde belangen en doelen (stap A). Sponsors zijn meest- al zakelijk georiënteerde industriëlen, hoewel ook partijen als overheden en goededoelenorganisaties opdrachten verlenen. Stap A leidt tot de publicatie van een kort document, waarin de beslissers hun gewenste product vermelden, inclusief de gewenste verkoopopbrengsten en re- search & development investeringen (R&D). Hiermee is de zakelijke omgeving bepaald waarin een medische uitvinding ontwikkeld kan worden. Een kennisbank moet in deze afstemming belangen en doelen for- muleren waarin de relatie met de burger kan worden gelegd, zodat hen een onderzoeksvraag kan worden voorgelegd. In dit proces wordt de zorgvraag van de burgers ontwikkeld. Om groepen participerende bur- gers en hun zorgverleners hierbij steeds weer hun bijdrage te laten le- veren, hebben zij evolueerbare doelen nodig. De doelen moeten kunnen meegroeien met de bevindingen in het onderzoek en de ontwikkeling van de wensen van burgers. Er is ruime literatuur waaruit blijkt dat al- leen richtinggevende doeldefinities nodig zijn, die langzaam preciezer worden in het interactieproces met de verschillende andere partijen (Simon, 1957; Olson, 1976). Hoewel het met de sponsors afgestemde mandaat nog nader moet worden gedefinieerd voordat het bindend kan worden, blijft het man- daat een belangrijke samenvatting. Deze samenvatting is ook van belang voor het krijgen van toestemming van de overheid voor het toepas- singsgerichte onderzoek. De volgende stap, stap B, moet leiden tot een visiedocument. Hierin wordt meer specifiek afgesproken wie de doelgroep vormen en wat de 190 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 190 21-02-2008 15:41:37
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL bereikbare gezondheidswinst voor hen is. De op te starten projecten worden gedefinieerd. Hoewel dit tegenwoordig niet zo wordt gedaan, is er veel literatuur waaruit blijkt dat werken vanuit de belangen van een lokale populatie zowel ethisch als medisch beter is voor burgers (Men- zel, 1990; Hall, 1998; Menzel, 1999). De indicatie, populatiekeuze en argumentatie voor de aanpak worden als onderdeel van het visiedocu- ment gepubliceerd. Ik verwacht dat in de toekomst automatisering van de medische praktijk door grote kennisbanken kan helpen bij beslissingen over de zorgleverantie. Het zal in de toekomst gemakkelijker worden om de indicatie en verwachte resultaten van behandelingen voor groepen te definiëren. Dit komt door de mogelijkheden die de computer biedt om op zeer veel criteria en data gedetailleerd groepen te definiëren. Hier- aan kunnen ook gedragsmatige elementen als therapietrouw, begrip voor het onderzoek of individuele medische achtergrond worden toe- gevoegd. Ik verwacht dat kennisbanken gaan competeren op relevante historische kennis van individuele casussen en gedetailleerde achter- grondinformatie over groepscohorten. Een democratie functioneert in mijn ogen goed als veel verschillende groepen burgers zich emotioneel en verstandelijk betrokken voelen bij de politiek, en actief handelen om hun doelen te realiseren. De poli- tieke kracht van de burgers is groot als zij de organisaties en hun mede- werkers en procedures op handen dragen. Dit acht ik ook de kerncompetentie van kennisbanken die er in stap B toe gaat doen. In stap B organiseren kennisbanken namelijk de concrete groepsbelangen. Zij helpen populaties oplossingen te vinden door zorgproducten staps- gewijs op de markt te brengen. De kortetermijnplannen worden in stap C gemaakt, waarin ook het budget wordt vastgesteld. In stap C gaat het om definities van product- en servicekwaliteit, de verwachte werkzaamheid en veiligheid, en an- dere medische-inhoudelijke bepalingen. Deze belangen voor marketing en R&D moeten in relatie gebracht worden met de in stap B bepaalde groepen. Het resultaat van stap A tot en met C is een op de visie afgestemd onderzoeksprogramma, inclusief de financiële voor- en nadelen in een business case. De stappen worden ineens, stapsgewijs of in interactie goed- gekeurd door de centrale autoriteit. Pas daarna kan stap G worden uit- gevoerd. Het organisatieproces van de kennisbank kan intussen uitgevoerd worden in stap D tot en met F. 191 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 191 21-02-2008 15:41:37
    • WE ZIJN DE KLOS In stap D worden de belemmeringen voor burgers om tot de behan- deling over te gaan geïdentificeerd. Dit kan liggen in de sfeer van ge- drag, waarvoor educatie of een contract op zijn plaats kan zijn. Er kunnen ook specifieke medisch-inhoudelijke of kostentechnische be- lemmeringen zijn. Stap E is het voorbereiden van de behandeling. Kennisbanken mogen geen zorgleveranciers zijn, maar ik verwacht dat ze grote inbreng zullen hebben op de zorgverleners in dit soort processen. Zolang de behande- lingen ‘in couveuse’ zijn, is daar denk ik geen bezwaar tegen. Er moet wel voor gewaakt worden dat kennisbanken de toepassingen, zodra deze zijn gevormd, uitgetest en nuttig zijn bevonden, overdragen aan andere marktpartijen. In stap F worden de rapportages, reviews en auditprocessen gedefini- eerd. Rapportageverplichtingen voor alle betrokkenen worden nu vast- gelegd. Zo kan bijvoorbeeld met de betrokken patiënten worden afgesproken dat zij meewerken aan het actief melden van bijwerkingen. Auditprocessen zijn cruciaal om het vertrouwen van zorgconsumenten te winnen of te behouden. Moderne adviseurs vinden dat eerst de fi- nanciële stromen anders ingericht moeten worden – zodat partijen niet langer zelf betalen voor grotendeels zelfgeorganiseerde controle in pro- cessen waar amper toezicht van buitenaf op wordt gehouden – voordat er serieus gepraat kan worden over audit. Keer op keer blijkt het nu in 192 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 192 21-02-2008 15:41:40
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL het belang van de industrie en de overheid om informatie over bijwer- kingen en risico’s vertrouwelijk te houden (Giles, 2007). Auditbudget- ten moeten van tevoren worden ingeruimd, en niet, zoals nu uit de literatuur blijkt, gemengd worden met andere taken (Ackhoff, 2003). In stap G wordt de nieuwe behandeling getest met zorgconsumenten en hun zorgverleners. De resultaten worden besproken met de sponsor. Resultaten moeten ook worden gevalideerd bij externe experts. Alle resultaten pro en contra moeten openbaar worden gepubliceerd met nota daarvan bij de centrale autoriteiten. Verdere toepassing in de markt zal verwacht ik afhankelijk zijn van de leesbaarheid, relevantie, validi- teit en kracht van de bevindingen. 6.9 Breng de zorginformatie‑economie tot stand Een legitimiteitsgericht zorgstelsel maakt de democratie directer. Di- recte communicatie tussen burgers en kennisbanken is een nieuw me- chanisme. Ik verwacht dat het voor de burger makkelijker zal worden om zijn belangen af te stemmen met partijen als de zorgverleners, de farmaceutische industrie en de zorgverzekeraars. Ook denk ik dat er een beter begrip ontstaat over de wensen van de burger. De zorgsector verandert met dit nieuwe zorgstelsel van een kostenpost in een markt met ondernemerskansen, die alleen bijzonder is omdat de productie van gezondheidswaarde centraal staat. Ik denk dat dit de zorgsector aantrekkelijker maakt voor risico-investeerders. In een legitimiteitsgericht zorgstelsel gaan Nederlanders zich inter- nationaal oriënteren. Dit zal waarschijnlijk leiden tot lagere zorgpre- mies, betere zorg, en ook tot afname van de belastingdruk door minder ambtenaren. Ook ambtenaren worden gedwongen internationaal mee te komen, want in de wereldwijde strijd om de zorgconsument worden ze anders zomaar ingeruild voor Fransen of Koreanen. In de toekomst wordt het denk ik belangrijk dat het overheidsbeleid zich focust op bepaalde aandachtsgebieden waarmee internationaal gescoord kan worden. Het ligt voor de hand dat de Nederlandse over- heid hiervoor gaat samenwerken met regionale krachtpatsers zoals Philips en Organon. Ik kan mij voorstellen dat er in samenwerking met Philips een kennisbank wordt ontwikkeld, zodat met beeldtechnieken vroegdiagnostiek voor hart- en vaatziekten en kanker kan worden uit- gevoerd als een Kwaliteit Resultaat Systeem (KRS). 193 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 193 21-02-2008 15:41:40
    • WE ZIJN DE KLOS Trends in de zorgsector Bestaand Toekomstig Organisatieprincipe Gelijkheid Broederschap Procedure Resultaat Vorm Inhoud Informatie Aanbodgericht Vraaggericht Betaling Historisch Toegevoegde waarde Macht Overheidsbureaucratie Maatschappij Intermediairs Burger Zorglevering Versnipperd Geïntegreerd Markt Stagnatie Innovatie Massaproducten Geïndividualiseerd productassortiment De politiek-economische dimensies van de zorg zullen niet impliciet blijven. Het aanbieden van niervervangende therapie aan te dikke, zichzelf overetende mensen met vrijwel onbehandelbare vormen van diabetes wordt straks doorgeprikt als een illusoir aanbod. Op dit moment denken bestuurders dat dit niet hardop gezegd kan worden, en dat dit een schok zou zijn voor de burgers van wie de meeste het naar mijn verwachting allang begrepen hebben. Maar er mag niet over gesproken worden, en dat geldt bijvoorbeeld ook voor het feit dat het huidige zorgaanbod voor sommige mensen geen goede resultaten levert; hierop rust een politiek taboe omdat het riekt naar ongelijke behande- ling. Het nieuwe zorgstelsel zal adequaat moeten en kunnen reageren op trends. Na ruime aandacht in de media zijn velen aan het joggen gesla- gen. Een dergelijk verschijnsel brengt onder andere orthopedische con- sequenties met zich mee, omdat het huidige schoeisel niet goed genoeg is om tot op hoge leeftijd te kunnen blijven joggen. Met het verrichtin- genstelsel wordt langzaam of helemaal niet gereageerd. Dat is jammer, want met toegankelijke feedback over resultaten, bijvoorbeeld over veelvoorkomende blessures bij bepaalde hardloopschoenen, kan de in- dustrie snel reageren. 194 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 194 21-02-2008 15:41:41
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL Ik vind het belangrijk dat bestuurders gaan begrijpen dat vraagoriën- tatie voor hen een oriëntatie op innovaties is. Innovaties moeten be- oordeeld worden in termen van welzijnswaarde. Dit is geen klein werkveld, omdat het niet alleen het toezicht houden op het leveren van resultaten betreft, maar ook de beoordeling van die resultaten. Be- stuurders zullen zich geconfronteerd zien met vele vragen hierover. Welk resultaat is nog aanvaardbaar? Wat te vinden van vetafname door liposuctie en weggenomen rimpels? Is het goed als mensen weer gaan urineren met geïmporteerde nieren uit India? Is dit misschien afhan- kelijk van de prijs en de kansen die het de verkopende partij biedt? Moet de overheid dan een minimumprijs vaststellen of is dat niet no- dig? Is het inderdaad zo dat het afstaan van een nier geen medische nadelen heeft? Mag embryonale stamceltherapie ingezet worden voor intelligentieverhoging? In de beginfase zal de overheid waarschijnlijk vooral barrières voor de ontwikkeling van groepen zorgconsumenten moeten slechten. Op langere termijn, als de informatie-economie op gang is gekomen, zal het vertrouwen van zorgconsumenten in de zorgsector verwacht ik toenemen. Mijns inziens is het vertrouwen in kennisbanken de essentie van de ‘klantenbinding’. Dát is waar de informatie-economie haar legi- timiteit aan ontleent. De overheid zou er in mijn ogen verstandig aan doen als zij voor wat betreft het toezicht houden, afscheid neemt van het huidige beleid waarin het eigen gedrag geen effect heeft op de hoogte van de zorg- premie of het zorgaanbod. Het kan vind ik niet langer zo zijn dat de premiedruk omhoog gaat omdat bijvoorbeeld fundamentalistische christenen zich niet laten vaccineren, waardoor ze polio-epidemieën veroorzaken en mensen hierdoor levenslang aan beademingsmachines komen te liggen. Nu stellen fundamentalistische moslims geen organen beschikbaar, maar bij orgaanfalen, oog in oog met de dood, nemen zij wel organen van anderen aan. Zorgverleners willen al jaren een systeem waarin mensen die zelf bereid zijn hun organen beschikbaar te stellen, boven aan de wachtlijst voor transplantatie komen te staan. Het is voor commerciële partijen heel gebruikelijk om gedrag mee te wegen in de premie of het aanbod dat ze iemand doen. Er zijn bijvoor- beeld veel weggebruikers die voorzichtig rijden omdat de no-claim- korting op de premie hen beïnvloedt. Niet alle mensen kunnen een consumptief krediet afsluiten. Ik vind dat verzekeraars zorgpremiever- hogingen mogen doorvoeren voor ongezond gedrag. Ik vind ook dat 195 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 195 21-02-2008 15:41:41
    • WE ZIJN DE KLOS zorgverzekeraars condities mogen stellen aan het aanbieden van een deel van het zorgaanbod. Het zal niet altijd mogelijk zijn om een stelsel volledig te laten sturen door de rechten die groepen claimen, omdat burgers onredelijke waar- den kunnen hebben (Fukuyama, 2007). Hoewel de informatie-econo- mie in de literatuur ‘popkapitalisme’ wordt genoemd, naar populair kapitalisme (Zuboff, 2002), kan deze beoogde en vernieuwende vrij- heid niet zonder inperking door de overheid; burgers mogen ook geen gevaarlijk virus tegen kanker ontwikkelen in de huiskamer. De ontwikkeling van beleidskaders en gedragsconventies vereist mo- rele discussies met betrokken partijen, en beslissingen in de Tweede Kamer. Over de huidige morele bezwaren tegen het aanbieden van bij- voorbeeld stamceltherapie in Nederland kan in de Kamer worden ge- stemd. Zo kan ik me ook een morele discussie voorstellen over het aanbieden van groeihormoon in Nederland voor ouders die graag lange kinderen willen zodat die later mee kunnen spelen in de basketbal- competitie. De discussie zal zich vooral richten op de vraag wát in Ne- derland aangeboden mag worden. Ik verwacht dat we over enkele jaren niets meer kunnen inbrengen tegen reislustige patiëntengroepen die voor stamceltherapie naar China gaan. Verder verwacht ik dat politici meer vragen over de zorg in Nederland expliciet in de politieke arena gaan brengen. Er zijn allerlei biotechnolo- gische producten als groeifactoren ontdekt, bijvoorbeeld om gehoorach- teruitgang te voorkomen. De beschikbaarheid hiervan zal toenemen en de prijzen zullen veel lager uitvallen dan we nu gewend zijn. Gezien de toename in levensplezier die van een hersteld gehoor uitgaat, hebben de meeste mensen daar wel een paar honderd euro voor over. Toch is het zaak voor de overheid om vinger aan de pols te houden, want burgers slaan zomaar door. Bestuurders hebben nu al het gevoel te weinig gezag te hebben over de zorgmarkt. Zij zien met argusogen dat de gezondheidsstatus onderdeel is geworden van hypotheekbesluiten en dat burgers klagen over pesterijen van hun zorgverzekeraar. Bijzon- der aan dit tijdsgewricht is dat moderne ambtenaren dan denken dat de dominantie van de overheid moet toenemen, terwijl de rest van Neder- land denkt dat deze moet afnemen. Bestuurders hebben een gevoel van morele degelijkheid bij het huidige stelsel, dat vooral goed is in het níét leveren van vernieuwing. De zeggenschap van de burger neemt toe bij meer legitieme bestuurs- vormen, en dit jaagt menig bewindvoerder schrik aan. De balans van de 196 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 196 21-02-2008 15:41:41
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL macht kantelt dan naar de zorgverleners, de farmaceutische industrie en de zorgverzekeraars, die de overheid zullen confronteren met een stroom aan vernieuwingen. Ik verwacht dat die vernieuwingen heus niet allemaal spontaan moreel goed zullen zijn. Bestuurders vrezen dat verzekeraars in de premie voor het basiszorgpakket de gezondheids- status zullen verdisconteren. Ze zijn bang dat door prijscompetitie zorgverzekeraars genetisch gaan selecteren op laagrisicopatiënten. Zij pleiten ook tegen genetische manipulatie. Ik denk dat veel burgers vinden dat de bestuurders het zichzelf te gemakkelijk maken door voortdurend meer macht te nemen en die te gebruiken om vernieuwing in de zorgsector verder te remmen. Door op geen enkele manier voorop te lopen, kunnen de bestuurders rustig de kat uit de boom kijken. De VS heeft bijvoorbeeld al wetgeving die gene- tische discriminatie voorkomt. Onze bestuurders gaan ongetwijfeld consensusbijeenkomsten hierover houden en dan in select gezelschap snoepreisjes naar de VS maken, zodat onze markt over enkele jaren op dit punt ook gaat functioneren. Met legitieme bestuursvormen komt hier, zo verwacht ik, verande- ring in. Gezien de internationale oriëntatie van de Nederlander en de toenemende globale competitie denk ik niet dat het ministerie van Volksgezondheid zijn huidige positie zal kunnen handhaven. Nederlan- ders gaan zich, veel gemakkelijker dan in Den Haag wordt gedacht, vinden in het Finse infectieziektebeleid en misschien zelfs ook wel in de Finse infectieziektekennisbank. De Zwitserse kennis over botbreu- ken is goed genoeg om kanshebber te zijn op dit terrein. Met interna- tionale samenwerking hebben veel partijen in de zorgsector, inclusief het ministerie van Volksgezondheid, nu al meer dan voldoende erva- ring. Deze ervaring is vaak positief. Ik denk dan ook dat er misschien wel verrassend snel een einde komt aan ons nationale staatsgestuurde zorgaanbod. 197 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 197 21-02-2008 15:41:42
    • WE ZIJN DE KLOS 6.10 Verwijzingen 1. Persoonlijke communicatie met H. Hillege, Informatie Expert, Baarn. 6.11 Literatuur Ackhoff, R.L., S. Rovin, 2003, Redesigning society. Stanford: Stanford Univ. Press. Berkhout, A.J., 2003, De innoverende overheid. Den Haag: AZ Grafisch Ser- vicebureau. Bracken, P., P. Thomas, 2002, ‘Time to move beyond the mind-body split.’ B.M.J. 325: 1433-1434. Brown, J.S., P. Duguid, 200, The social life of information. Boston: Harvard Business School Press. Campbell, E.G., R.L. Gruen, J. Mountford, 2007, ‘A national survey of physician-industrie relationships’. N. Engl. J. Med. 356: 1742-1750. Eddy, D.M., 1996, ‘Benefit language: criteria that will improve quality while reducing costs.’ JAMA 275: 650-657. Fukuyama, F., 2007, ‘Identity and migration.’ Prospect Feb. 2007: 26-31. Giles, J., 2007, ‘Court case to reclaim confidential data.’ News. Nature 446: 838-839. Gillick, M.R., 2004, ‘Medicare Coverage for Technological Innova- tions-Time for New Criteria?’ N. Engl. J. Med. 350: 2199-2203. Groopman, J., 2007, How doctors think. Wilmington: Houghton Miff- lin. Hall, M.A., R.A. Berenson, 1998, ‘Ethical practice in managed care: A dose of realism.’ Ann. Int. Med. 128: 395-402. Hallberg, N., T. Timpka, V. Vimarlund, 1998, ‘Heuristic walkthrough evaluation of a prototype computer network service for occupational therapists.’ Medinfo. 9: 869-873. Kronick, R., 2005, ‘Financing healthcare.’ N. Engl. J. Med. 352: 1252-1263. Kummer, H., J. Goodall, 1985, ‘Conditions of innovative behaviour in primates.’ Philosophical transactions of the Royal Society of London B308: 203-14. 198 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 198 21-02-2008 15:41:42
    • ONTWIKKEL EEN LEGITIEM ZORGSTELSEL Lynd, L.D., B.J. O’Brien, 2003, ‘Cost-effectiveness of the implantable cardioverter defibrillator: a review of current evidence.’ J. Cardiovasc. Electrophysiol. 14 Suppl. 2003: S99-S103. Matthews, R., 2003, ‘The numbers don’t add up.’ New Scientist 2385: 28. Menzel. P., 1990, Strong Medicine: The ethical rationing of health care. New York: Oxford Univ. Press. Menzel, P., M.R., GoldNord, E. Nord E, et al., 1999, ‘Toward a broader view of values in cost-effectiveness analysis of health.’ Hastings Center Report 29: 7-15. Murray, F., D. Spar, 2006, ‘Bit player or powerhouse? China and stem- cell research.’ N. Engl. J. Med. 355: 1191-1194. Myerburg, R.J., D.W. Feigal, B.D. Lindsay, 2006, ‘Life-threatening malfunction of implantable cardiac devices.’ N. Engl. J. Med. 354: 2309-2311. Nussbaum, M.C., 2007, Frontiers of Justice: Disability, Nationality, Species Membership. Cambridge, Ma.: Belknap Press of Harvard University Press. O’Brien, P.C., T.R. Fleming, 1994, ‘A multiple testing procedure for clinical trials.’ Biometrics 35: 1341-1352. Olsen, J.P., J.G., March, 1976, Ambiguity and choice in organisations. Bergen: Universitetsforlaget. Piccard, M., A. Goldhirsh, et al., 2007, (Editorial) ‘Keeping faith with trial volunteers.’ Nature 446: 137. Pocock, S.J., M.D. Hughes, 1989, ‘Practical problems in interim analy- sis, with particular regard to estimation.’ Control Clin. Trials 10 Suppl. 209S-21S: 1341-1352. Riley, J.B., G.A. Justison, D. Povrzenic, et al., 2002, ‘Designing an in- tegrated extra corporeal therapy service quality system.’ Ther. Apher. 6: 282-287. Simon, H., 1957, ‘Administrative behaviour: a study of decision-ma- king processes in administrative organisations.’ New York: Free Press. Slutsky, A.S., J.V. Lavery, 2004, Data safety and monitoring boards. N. Engl. J. Med. 350: 1143-1146. Toulmin, S., 1989, ‘Cosmopolis: The Hidden Agenda of Modernity’. Original publication Free Press. Chicago: Reprint edition of 1991 of University of Chicago Press (Trd). Tullock, G., 2005, Bureaucracy. Indianapolis: Liberty Fund. 199 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 199 21-02-2008 15:41:43
    • WE ZIJN DE KLOS Vimarlund, V., T. Timpka, V.L. Patel, 1999, ‘Information technology and knowledge exchange in health-care organizations.’ Proc. AMIA Symp. 632-636. Vimarlund, V., T. Timpka, N. Hallberg, 1999, ‘Healthcare professio- nals demand for knowledge in informatics.’ Int. J. Med. Inf. 53: 107-113. Wallsten, S., 2004, ‘Do science parks generate regional economic growth?’ AEI-Brookings Working Paper, Washington, D.C. Wood, A.J.J., 2006, ‘A proposal for radical canges in the drug-appro- val process.’ N. Engl. J. Med. 355: 618-623. Zuboff, S., J. Maxmin, 2002, The Support Economy: Why Corporations Are Failing Individuals and The Next Episode of Capitalism. New York: Viking Press. 200 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 200 21-02-2008 15:41:43
    • Dankwoord Ik bedank alle betrokkenen voor hun bijdragen aan deze bespiegeling op autoriteitsontwikkeling van de Nederlandse zorgbureaucratie. Mijn vrouw Mirjam Kemp voor het helpen schrijven en mijn kinderen Nova en Alle voor hun meningen. Jan Bergstra van het Instituut voor Informatica van de Universiteit van Amsterdam voor zijn begeleiding. Diederick Raven van de Sociale Faculteit van de Universiteit van Utrecht voor zijn hulp bij de toepassing van de gespecialiseerde middelen van culturele antropologie bij de bespiegeling. Organisatieadviseur Alexan- der Robles de Vries voor het doordenken van voorwaarden van groei voor de zorginformatie-economie in diverse toekomstscenario’s. Zelf- standig informatieadviseur Denison Chapman, voorheen werkzaam bij IBM en NCR, voor strategiediscussies. Huub Hillege, voormalig infor- matieadviseur NCR, voor het doordenken van zorgmodellen. Bert Bravenboer, internist bij het Catharina Ziekenhuis Eindhoven, farma- coloog bij de Universiteit van Utrecht en voorzitter van de Diabetes Federatie en het Wetenschappelijke Comité van de Orde van Medisch Specialisten, voor schoolvoorbeelden waaruit blijkt dat de huidige re- gelgeving het de praktijk moeilijk maakt om aan te sluiten op de belan- gen van de burger. Organisatieadviseur Bradford Kirkman-Liff van de afdeling Administration and Policy van de School of Health van het College of Business van de Universiteit van Arizona te Tempé en commissaris bij veel zorgorganisaties, voor zijn advies om de innovatieve koplopers in het onderzoek te betrekken. Rii Dalitz en Hansje Braam, beiden filo- soof, voor het meedenken. Tot slot bedank ik uitgever Erno Eskens voor ideeën, het ontwerp van het boekomslag en taalkundige correctie. En Jessie van Loon voor het redigeren en drukklaar maken van de tekst. 201 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 201 21-02-2008 15:41:43
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 202 21-02-2008 15:41:44
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 203 21-02-2008 15:41:44
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 204 21-02-2008 15:41:44
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 205 21-02-2008 15:41:44
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 206 21-02-2008 15:41:44
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 207 21-02-2008 15:41:44
    • Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 208 21-02-2008 15:41:44