We Zijn De Klos Bw Def

5,342 views

Published on

blueprint policy information economy in healthcare

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
5,342
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
14
Actions
Shares
0
Downloads
12
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

We Zijn De Klos Bw Def

  1. 1. We zijn de klos! Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 1 21-02-2008 15:40:11
  2. 2. Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 2 21-02-2008 15:40:12
  3. 3. Wim Huppes WE ZIJN DE KLOS! Waarom we te veel betalen voor onze zorg Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 3 21-02-2008 15:40:20
  4. 4. Uitgeverij Veen Magazines B.V. Postbus 256 1110 AG Diemen www.veenmagazines.nl Titel: We zijn de klos Waarom we te veel betalen voor onze zorg Auteur: Wim Huppes Tekstredactie: Jessie van Loon Ontwerp en opmaak: Studio Bassa, Culemborg Druk: Koninklijke Wöhrmann, Zuthpen © Veen Magazines, Diemen 2008 ISBN-13: 9789085711322 NUR: 801 Niets van deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar worden gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. No part of this book may be reproduced in any form, by print, photocopy, microfilm, or any other means without written permission by the publisher. Dit boek is gedrukt op papier dat het FSC-keurmerk heeft. De produc- tie van dit papier heeft niet tot bosvernietiging geleid en mag daarom het keurmerk van de Forest Stewardship Counsil (FSC) dragen. Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 4 21-02-2008 15:40:20
  5. 5. Inhoud Voorwoord 8 Inleiding 9 1 Belang zorgconsument rechtvaardigt stelselvernieuwing 11 1.1 Inleiding 11 1.2 Belangenbehartiging van zorgconsumenten 16 1.3 Drie pijlers voor een ‘gezonder Nederland’ 20 1.3.1 Pijler 1: vertrouw de betalingssystematiek toe aan de markt 20 1.3.2 Pijler 2: laat innovatie toe 24 1.3.3 Pijler 3: houd toezicht op zorg aan de hand van resultaten 31 1.4 Verwijzingen 36 1.5 Literatuur 37 2 De onvermijdelijke paradigmaverandering 39 2.1 Inleiding 39 2.2 Autoriteitsverlies door technocratische consensuspolitiek 44 2.3 Beleidsmakers verstrikken zich in technocratische consensuspolitiek 47 2.4 Historische verklaring technocratische consensuspolitiek 53 2.5 Definitie van legitimiteit 56 2.6 De moderne free‑riderkwaal van zorgconsumenten 58 2.7 Indirect wederkerig gedrag van zorgconsumenten stimuleren 61 2.8 Oriëntatie op de burger past in de trend van legitimiteitsontwikkeling 63 2.9 Naar ontwikkeld burgerbelang bij de toelating van geneesmiddelen 67 2.10 Verwijzingen 70 2.11 Literatuur 71 5 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 5 21-02-2008 15:40:21
  6. 6. 3 Laat de betalingssystematiek over aan de markt 73 3.1 Inleiding 73 3.2 Kosten moderne gezondheidszorg onbeheersbaar 77 3.3 Verplichte zorgkosten kunnen aanzienlijk omlaag 80 3.4 De betalingssystematiek is vervreemd van de medische praktijk 83 3.5 Oostblokmodel voor betalingen remt de zorgvraagontwikkeling 87 3.6 De overheid moet het mislukken van de nieuwe betalingssystematiek erkennen 89 3.7 Beslissers als bendeleden van de Zwarte Hand 93 3.8 De financiële norm voor het basispakket 95 3.9 De medische norm voor het basispakket 97 3.10 Politieke nuancering van de twee basispakketnormen 100 3.11 Verwijzingen 102 3.12 Literatuur 102 4 Laat innovatie toe 105 4.1 Inleiding 105 4.2 Verstarring zorgsector door regulering fase 3-onderzoek 108 4.3 Resultaten voor burger suboptimaal door hybride translatie 115 4.4 We moeten van een verrichtingensystematiek naar een resultatensystematiek 120 4.5 Verkort de translatie met meer fase 4-onderzoek in de praktijk 123 4.6 Verwijzingen 128 4.7 Literatuur 129 5 Stuur aan op de vraag naar gezondheid door de burger 132 5.1 Inleiding 132 5.2 Laat informatie-uitwisseling tussen burgers en bedrijven toe 138 5.3 In regionale ontwikkelingssuccessen zijn overheden wel resultaatgericht 141 5.4 Laat de politieke instituties de gezondheid van de zorgconsument bevorderen 146 5.5 Hoe gaat het nu? 149 6 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 6 21-02-2008 15:40:21
  7. 7. 5.6 Wat verandert er voor de zorgconsument? 150 5.7 Voor de zorgconsument moet gezondheid belangrijk worden 155 5.8 Speel in op de vraag van zorgconsumenten 159 5.9 Verwijzingen 163 5.10 Literatuur 164 6 Ontwikkel een legitiem zorgstelsel 166 6.1 Inleiding 166 6.2 Informatievoorziening blijft in de kinderschoenen staan 168 6.3 De overheid moet de integratiekosten van informatie onderkennen 171 6.4 Disfunctioneren van de overheid los je niet op met nog meer overheidsinstituties 176 6.5 Stel in het zorgstelsel het leren uit de praktijk centraal 178 6.6 Positie kennisbanken in legitiem zorgstelsel 180 6.7 Internationale competitie kennisbanken 186 6.8 Kennisbanken bieden marktpartijen programmastructuur 190 6.9 Breng de zorginformatie-economie tot stand 193 6.10 Verwijzingen 198 6.11 Literatuur 198 Dankwoord 201 7 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 7 21-02-2008 15:40:21
  8. 8. Voorwoord Zo’n vijfentwintig jaar werk ik nu in de zorgsector en ik ken de sector vanuit diverse invalshoeken. Al tijdens mijn studie medicijnen hadden de uitgangspunten van het Nederlandse zorgstelsel mijn belangstelling. Naast medicijnen ben ik daarom filosofie gaan studeren. Ik vroeg mij af hoe de fundamenten van de medische wetenschap en praktijk nu ei- genlijk in elkaar zitten, vanuit wetenschappelijk, sociaal en antropolo- gisch perspectief. Pas veel later, toen ik na het afronden van mijn promotieonderzoek een MBA-studie deed, heb ik me verdiept in de economische en bedrijfsmatige aspecten van de zorgsector. Tijdens mijn specialisatie interne geneeskunde werkte ik als arts in verschillende ziekenhuizen. Daarna ben ik werkzaam geweest als on- derzoeker in een biotechnologisch lab. Ook ben ik een tijdlang adviseur geweest in het bedrijfsleven, waarbij ik werkte voor de farmaceutische industrie en zorgverzekeraars. De laatste jaren ben ik verbonden aan het ministerie van Volksgezondheid. Al die jaren heb ik de zorgbureaucratie hand over hand zien toene- men. De zorgsector verstikt zichzelf hiermee en verliest zijn innova- tieve kracht. Ik vond dat het tijd werd om eens op te schrijven waar volgens mij de weeffouten zitten in het zorgstelsel, en hoe je op een aantal punten fundamentele veranderingen zou moeten doorvoeren. Dit boek is een blauwdruk voor een beter zorgstelsel, waarin innovatie de toon zet. Wim Huppes voorjaar 2008 8 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 8 21-02-2008 15:40:22
  9. 9. Inleiding De zorgsector in Nederland is verstrikt geraakt in een doolhof van regels dat in stand wordt gehouden door een kluwen beleids- en adviesorganisaties, koepelorganen en belangenverenigingen. Zonder duidelijke criteria stellen deze partijen in onderlinge afstemming het van overheidswege verplichte basispakket vast. Een echtpaar zonder kinderen betaalt € 509,84 per maand (2007) om zich voor dit pakket te verzekeren. Dat is bijna een derde van het modale inkomen van € 1637,46 netto per maand. De premie wordt deels recht- streeks verrekend en deels verhaald via werkgever en belastingdienst. We betalen veel ten opzichte van landen als Cuba en Costa Rica, waar voor een paar euro per maand burgers een vergelijkbare levensver- wachting wordt geboden. In onze staatsgestuurde zorgbureaucratie lijkt maar één ding te tellen en dat is macht over het budget. Vroeger lachten we om het Oostblok, waar een fabriek tractoren bouwde die niemand nodig had, maar nu eenmaal de opgelegde targets moest halen voor dat budgetjaar. In de Nederlandse zorgsector is dit echter dagelijkse kost. Het Oostblokmodel is failliet verklaard, maar blijkbaar goed genoeg voor de aansturing van onze zorgsector. Onder de mom van gelijkheid wordt een machtig, in- efficiënt bureaucratisch apparaat in stand gehouden dat allesbehalve gelijkheid levert en bovenal de zorgconsument klein, bang en dom houdt. Als je een wasmachine wilt kopen, krijg je meer relevante informatie dan wanneer je een medische behandeling overweegt. Ons zorgstelsel stimuleert de zorgsector op geen enkele manier om transparante af- spraken te maken over prijs, kwaliteit of resultaat van behandelingen. Informatie hierover wordt de zorgconsument onthouden en feiten worden verdoezeld. In de zorgsector heeft ook niemand er belang bij de toegevoegde waarde van de eigen werkwijze onder de loep te nemen. En wie betaalt de rekening voor deze bestuurlijke wanorde? Juist, de zorgconsument! 9 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 9 21-02-2008 15:40:22
  10. 10. WE ZIJN DE KLOS De overheid zegt dit te veranderen. Er zou met de invoering van het nieuwe zorgstelsel marktwerking komen. Maar deze ingezette ‘revolu- tie’ mist essentiële onderdelen, waardoor de zorgconsument de klos is en zal blijven. Ondanks decennia van niet-aflatende groei van de zorg- bureaucratie gaan nieuwe marktactiviteiten gepaard met onnodige ri- sico’s voor de consument. Dit komt doordat de noodzakelijke kwaliteit van het zorgaanbod onvoldoende is gewaarborgd. De bureaucratische rompslomp zorgt er ook voor dat de zorgconsument vastzit aan dat wat de Nederlandse zorgsector mag bieden. Alleen steenrijke consumenten kunnen in het buitenland op zoek naar de beste behandeling. Dit boek laat zien dat het zorgbeleid op een aantal punten grondig moet worden aangepast om legitimiteit te verwerven. De overheid moet zich beperken tot de rol van toezichthouder en zich niet meer bemoeien met uitvoering en budgettering. Maar bovenal moet de vraag van de consument centraal komen te staan en er moet voldoende en kwalita- tief goede informatie beschikbaar komen om de consumenten eigen keuzen te laten maken. Als daarbij de markt zijn werk mag doen, zal de consument uiteindelijk veel beter én goedkoper uit zijn. 10 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 10 21-02-2008 15:40:22
  11. 11. Hoofdstuk 1 Belang zorgconsument rechtvaardigt stelselvernieuwing 1.1 Inleiding In onze geïndividualiseerde informatiesamenleving ontwikkelen bur- gers, gevoed door de media, een eigen kijk op geneeskunde. Op tv, in- ternet en in de krant zijn programma’s en artikelen over actuele ontwikkelingen in de zorg populair. Er wordt via de media een stroom van medische uitvindingen getoond, die vaak claimen een betere op- lossing te bieden dan het bestaande zorgaanbod. De burger kan echter moeilijk vaststellen wat de waarde is van de getoonde uitvindingen, doordat het hem aan betrouwbare, relevante informatie ontbreekt. Hierin zou de zorgbureaucratie een rol moeten spelen. De politieke instituties zouden de belangen van de zorgconsument moeten waar- borgen. Ze zijn er echter tot op heden niet in geslaagd de zorgsector zodanig vorm te geven dat het voor consumenten duidelijk is wat de talloze zorgproducten voor hen kunnen betekenen. Ambtenaren slagen er niet in om in te spelen op de informatiesamenleving waarin de bur- gers leven. Bovendien houdt het overheidsbeleid in toenemende mate vrijwel alle nieuwe ontwikkelingen tegen zonder dat het lukt om het slechte ontwikkelingen te weren. De overheid is losgeslagen van haar burgers en het lukt haar niet om de zorginformatie-economie vorm te geven. Het meest in het oog springende symptoom hiervan is naar mijn idee de oprichting van de ene na de andere gesubsidieerde autoriteit. Neder- land kent een enorm aantal zorginstituties en het worden er elk jaar meer. Zo kennen we de ombudsman, patiëntenverenigingen, vele adviesbureaus en de zorgautoriteiten. Dat lijken misschien nuttige in- stituties, maar de belangenbehartiging van de zorgconsument wordt door deze instituties niet werkelijk gewaarborgd. Ik ben ervan over- tuigd dat de veelheid aan politieke instituties die Nederland rijk is, zelfs contraproductief werkt voor de gezondheid van de burger. De over- matige regelzucht van de overheid verstart de zorgsector en maakt de zorg onnodig slecht en duur. 11 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 11 21-02-2008 15:40:23
  12. 12. WE ZIJN DE KLOS De overheid neigt ertoe om voor elke nieuwe vorm van activiteiten een nieuwe functiegerichte organisatie in het leven te roepen met nieuwe wetgeving. Dit heeft in mijn ogen twee ongewenste effecten: 1. Door het in het leven roepen van een nieuwe organisatie ontsnap- pen de centrale politieke organisaties aan hervorming. Daarmee laat je mijns inziens kansen liggen om fundamenteel na te denken over de inrichting van de zorgsector. 2. Vanwege het oprichten van steeds weer nieuwe organisaties naast de bestaande, wordt de zorgsector door steeds meer ambtenaren bevolkt. Dit brengt niet alleen extra kosten met zich mee, maar is ook niet effectief. Hierdoor zijn namelijk ook steeds meer institu- ties in de race om de macht. Met als gevolg dat er geen enkele par- tij in de zorgbureaucratie sterk genoeg is om een gecoördineerd antwoord op de ontwikkeling bij de burger te geven. In hoofdstuk 2 wordt als voorbeeld hiervan de registratieautoriteit be- schreven. Deze autoriteit adviseert de minister van Economische Zaken over het inschrijven van geneesmiddelen in het handelsregister. Net als zoveel andere zorginstituties kent deze autoriteit een werkterrein waar- in toezicht houden en uitvoering met elkaar vervlochten zijn. De regelgeving rondom deze zorgautoriteit is inadequaat. Zo is er on- voldoende controle op genomen beslissingen. Als gevolg van deze regelgeving lopen burgers veiligheidsrisico’s, doordat ze soms niet de juiste, of onveilige medicijnen krijgen. Hierdoor verwerft de registratie- autoriteit onvoldoende legitimiteit bij de burger. Gebrek aan legitimiteit is iets anders dan gebrek aan legaliteit. Zo is de behandeling met een cytostatica-infuus voor grote groepen zorgconsu- menten medisch zinloos en dus niet legitiem. Maar deze pijnlijke, contraproductieve behandeling is wel legaal, want valt binnen de wet- geving. De vele instituties in de zorgsector lossen dit probleem niet ade- quaat op. Dit creëert een gat tussen legitiem en juridisch handelen. Dat is ook te zien bij de registratieautoriteit. Daar worden geneesmid- delen op de verkeerde manier in het handelsregister ingeschreven. Hierdoor kan uitsluiting van categorieën mensen voor wie het infuus zinloos is, juridisch vaak niet worden onderbouwd. Het legitimiteitsprobleem treedt op in de gehele zorgsector. De ministeries geven, gesanctioneerd door de Eerste en Tweede Kamer, nieuw opgerichte partijen als de registratieautoriteit macht over spe- cifieke delen van de zorgsector. Hun legaliteit alleen is echter niet 12 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 12 21-02-2008 15:40:23
  13. 13. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING voldoende. In een democratie is legitimiteit essentieel, en om die te verwerven is draagvlak bij de burgers nodig. Het gaat erom dat hún belangen voldoende worden gediend. En dat is nu vaak niet het geval. De zich alsmaar vermenigvuldigende politieke instituten zijn naar mijn mening slechts een symptoom van het falende overheidsbeleid. In hoofdstuk 3 ga ik wat dieper in op de regelzucht binnen de zorgsector. Ik laat zien dat die regelzucht is losgeslagen van de werkelijkheid en daardoor niet legitiem. Het gebrek aan legitimiteit van de politieke instituties komt in mijn ogen vooral voort uit het feit dat zij zelf de zorgsector organiseren in plaats van dit te delegeren. Als je als overheid zelf de regels opstelt, zelf de uitvoering én zelf de controle doet, dan bind je de kat op het spek. Je hebt een context gecreëerd waarin de zorg wel móét degenereren. Verantwoordelijk voor dit beleid is de minister van Volksgezondheid. Hij wordt ondersteund door de directie van de talloze instituties die hijzelf heeft opgericht en zelf financiert. De belangrijkste zijn: de Ne- derlandse Zorgautoriteit, het College voor Zorgverzekeringen, de Ge- zondheidsraad, de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkelingen, de Raad voor Volksgezondheid en Zorg, de Raad voor Gezondheidsonder- zoek, de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en het Sociaal en Cultureel Plan- bureau. De overheid vult het recht op zorg van elke burger in als het leveren van hightech behandelingen, die vooral worden aangereikt aan het eind van het leven en die tot in detail zijn omschreven. Het doel ervan is zelden om de gezondheid van de burger op een doelmatige manier te bevorderen. Het accent in onze zorgsector ligt op de ernstig zieke men- sen die zich met klachten hebben gemeld bij de zorgverlenende instel- lingen. Burgers die nog niet ernstig ziek zijn of zich niet melden, krijgen veel minder of geen medische aandacht (Baumrin, 2002). In de rijke westerse democratieën bestaan vrijwel geen risico’s voor de burgers. De hightech zorg is echter behoorlijk ingrijpend en levert buitengewoon hoge risico’s op pijn, verminking en sterfte. De zorg biedt burgers die zich eraan onderwerpen mogelijkheden tot grootse avon- turen en heroïsch gedrag, waar velen hartstochtelijk over praten. Am- putaties, bestralingen, chemokuren, transplantaties en stamceltherapie 13 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 13 21-02-2008 15:40:24
  14. 14. WE ZIJN DE KLOS spreken tot de verbeelding van de bevolking. De moderne instellingen die deze hightech zorg leveren zie ik als moderne tempels waar de bur- ger zijn genezing zoekt. Als het huidige overheidsbeleid niet wordt bijgesteld, vrees ik dat er toch een addertje onder het gras zit. De autonome evolutie van dit be- leid is namelijk dat de zorg steeds duurder wordt, terwijl de overheid de zorgsector aanstuurt met een vast budget. Dit budget is in toenemende mate ontoereikend om de voorgeschreven hightech zorg aan iedereen te leveren. Daardoor zijn er steeds meer zorgverlenende instellingen die de burger slechte zorg leveren of niet alle burgers de voorgeschreven zorg kunnen bieden. Hierdoor is de behandeling van burgers in de praktijk soms ongelijk en slecht. Ik vind dat de overheid tot nu toe onvoldoende de samenwerking heeft opgezocht met de zorgsector. Het overheidsbeleid van de afgelopen de- cennia komt op mij over als een machtsstrijd met de zorgsector. De overheid is in al haar geledingen gericht op het vergroten van haar invloed op de hightech zorg. De sector wordt in alle detail aangestuurd door de overheid onder de mom van gelijkheid, solidariteit, kwaliteit en kostenbewustheid. Dit gebeurt op de enige manier waartoe een overheidsbureaucratie in staat lijkt: via procedures, richtlijnen en for- mulieren. De zorgverleners doen mij vaak denken aan palingen in een emmer, waar de politieke instituties al veertig jaar zand overheen gooi- en. Het Nederlandse overheidsbeleid vormt naar mijn idee een rem op de ontwikkeling van de zorginformatie-economie. De overheid ontwik- kelt geen medisch-inhoudelijke sturing op het zorgproces en bevordering van de gezondheid van de burger wordt niet ondersteund. De zorg- sector mag zelfs niet de best leverbare hightech zorg leveren. Onze zorgsector sluit bijvoorbeeld maar nauwelijks aan op de al der- tig jaar voortdenderende biotechnologische revolutie. Deze revolutie blijft ook in de komende jaren wereldwijd de dominante bron van we- tenschappelijke en maatschappelijke verandering. Een veelheid aan producten wordt uitgevonden die voor de gezondheid relevant zijn. Dit vormt een markt die met een potentieel van vele duizenden miljarden van groter economisch belang kan worden dan bijvoorbeeld de ban- caire sector (Dyson, 2007). De Nederlandse zorgsector gaat hier de boot missen als het huidige beleid wordt voortgezet. 14 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 14 21-02-2008 15:40:24
  15. 15. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING De politieke instituties ontlenen nu hun bestaansrecht aan het toezicht op gelijke behandeling en de borging van kwaliteit en nut van de zorg- sector. Maar helaas lijken de duizenden ambtenaren met hun budgetten van honderden miljoenen euro’s daar niet erg in te slagen. Met de uiter- lijke schijn van moderniteit remt de overheid de facto de ontwikkeling van de zorgsector. Ze schept vooral werkgelegenheid bij zichzelf. Legitimiteit van de politieke instituties in de zorg is volgens mij een nijpend probleem dat vraagt om een oplossing. Het probleem is zelfs zo groot, dat geconstateerd moet worden dat de politieke instituties alleen in naam autoriteiten zijn. De overheidsinstituties worden niet aangepast op een manier die het legitimiteitsprobleem oplost. De politiek verstikt de zorgsector met in- adequate regelgeving. Andere partijen zoals de zorgconsument, de zorg- verzekeraars, de farmaceutische industrie en de zorgverleners hebben er geen grip op. Dit vertraagt de marktontwikkeling van de sector. Het gevolg van het overheidsbeleid is dat de rijken zich in toenemende mate onttrekken aan de nationale zorg. Er zijn aanwijzingen dat ook minder rijke mensen zich bij deze trend aansluiten. De helft van de patiënten met prostaatkanker zoekt voor chirurgische verwijdering van zijn prostaat meteen behandeling in het buitenland.1 Zij doen dit ondanks de tegenwerking van de zorgbureaucratie, waardoor ze een gerede kans hebben om met de kosten van de behandeling te worden opgescheept. Hoewel ze desnoods op eigen kosten naar het buitenland gaan, moeten ze in Nederland een aanzienlijke zorgpremie betalen, die in nationaal verband verplicht is gesteld door de overheid. Ik verwacht niet dat dit overheidsbeleid nog lang te handhaven zal zijn. Nederlanders zullen in Europees verband steeds meer kansen krij- gen zich in het buitenland te verzekeren en te laten behandelen. Ik verwacht dat vooral rijkere en gezondere mensen zich op termijn zul- len onttrekken aan het nationale zorgstelsel. Dat is juist het deel van de bevolking dat nu relatief veel premie betaalt, zonder dat ze hoge kosten maken. Als zij vertrekken, blijft de Nederlandse overheid zitten met het meer kostbare, maar minder premie betalende deel van de bevolking. Op termijn maakt dit het omslagstelsel in Nederland onbetaalbaar. Het legitimiteitsprobleem van de politieke instituties is aan het esca- leren, omdat ze onvoldoende bijdragen aan de gezondheid van de burger. Ik denk dat de overheid zich veel meer zorgen moet gaan ma- ken om haar reputatie bij de burgers. Er is een moderne beeldenstorm 15 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 15 21-02-2008 15:40:24
  16. 16. WE ZIJN DE KLOS aan de gang. De moderne glans die de door de overheid voorgeschreven zorgtempels uitstralen, imponeert de burger steeds minder. Dit keer wordt de beeldenstorm niet aangewakkerd door de boekdrukkunst, maar door de informatie die beschikbaar is via internet en andere media. Hierdoor denken mensen steeds meer voor zichzelf na. Zij on- derwerpen zich niet meer klakkeloos aan de zorgbureaucratie waarin Vadertje Staat weet wat goed voor hen is. Ik verwacht dat in Nederland op korte termijn de verplichte zorgpre- mie voor een echtpaar van € 509,84 per maand niet langer als vanzelf- sprekend zal worden gezien. Het ligt volgens mij erg voor de hand dat de burger wil weten wat hij voor dat geld nu eigenlijk mag verwachten. De overheid zal snel moeten handelen, want op dit moment kan ze op deze vraag in de verste verte geen antwoord geven. 1.2 Belangenbehartiging van zorgconsumenten De laatste jaren wordt in Nederland een op liberalisering gerichte ver- andering van de zorgsector uitgevoerd. Een in mijn ogen zeer halfslach- tige liberalisering; de staat blijft namelijk vrijwel alle activiteiten in de zorgsector in detail voorschrijven. Hierdoor kan de zorgsector niet goed op de individuele belangen van burgers inspelen. De liberalisering in de zorgsector is in vergelijking met andere sectoren dus een lachertje. Zo- lang alle zorg die geleverd mag worden – inclusief de prijs en het budget – vastligt, blijven de belangen van de individuele burger ondergesneeuwd. Dit fundamentele probleem van het huidige beleid zorgt ervoor dat de marktontwikkeling in de zorgsector gedoemd is te mislukken. In hoofdstuk 4 toon ik aan dat de politieke instituties een rem vormen op innovatie. Er worden in de hele wereld voortdurend nieuwe behan- delmethoden uitgevonden en ontdekkingen gedaan op het gebied van de biotechnologie. Helaas worden die in Nederland maar zeer beperkt toegepast. Dit is frustrerend voor zorgconsumenten. Op hen komt de bureaucratie conservatief en weinig doelmatig over. Intussen reist een groeiend deel van de burgers naar het buitenland om daar op eigen kosten de beste behandeling te krijgen. De overheidsregulering drijft, mijns inziens geheel onnodig, ook de prijs van vernieuwing op. De gemiddelde ontwikkelingskosten zijn nu meer dan een half miljard euro per product. Het duurt zeven tot acht 16 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 16 21-02-2008 15:40:25
  17. 17. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING jaar voor een uitvinding in de handelsregisters ingeschreven kan wor- den. De verwachting is dat deze stijgende trend van de afgelopen jaren zich verder zal voortzetten (Ezzell, 2003). Na inschrijving in de han- delsregisters volgen nog verdere mistige en nog meer tijdrovende procedures om het product vergoed te krijgen in het basispakket. Dit alles bemoeilijkt innovatie. De industrie betaalt immers al die jaren de rekening voor deze procedures en neemt een behoorlijk risico. De investeringskosten zijn hoog, de doorlooptijd is lang en de terugver- dientijd onzeker. Als een product uiteindelijk niet in het basispakket wordt opgenomen, of er wordt een te lage vergoeding door de overheid voor vastgesteld, is alle investering voor niets geweest. Op de persoon afgestemde producten komen nauwelijks op de markt, want voor de ontwikkeling van dergelijke geïndividualiseerde produc- ten is de investering vaak te hoog en te risicovol. De industrie ziet zich – om de immense investeringen terug te verdienen – voor een belang- rijk deel genoodzaakt zich met een beperkt assortiment massaproduc- ten te positioneren. Bekende merknamen zijn Viagra en Aspirine. Massaproducten kunnen de consument echter minder gezondheids- winst bieden dan een geïndividualiseerd productassortiment. We hebben dus een overheidsbeleid dat er in de praktijk toe leidt, dat pro- ducten die de consument meer gezondheidswinst kunnen leveren, niet op de markt komen. De overheid moet de legitimiteit van de politieke instituties primair maken. De politiek moet een zorgstelsel ontwikkelen dat de vraag van de burger centraal stelt. De markt moet worden gedwongen de risico’s van innovatie in te perken en de consument te informeren over de resultaten die met zorgproducten worden bereikt. Alleen op die manier kan de overheid in een democratie als de onze, legitimiteit verwerven. Al eerder heb ik een voorstel gedaan voor een eerste stap in de goede richting door een Kwaliteit Resultaat Systeem (KRS) voor de zorgsector te ontwikkelen (Huppes, 2001). In de praktijk zou een KRS een soort medische kennisbank kunnen zijn. In hoofdstuk 5 werk ik KRS verder uit. In de zorgmarkt moet een KRS allereerst de prijs-kwaliteitverhou- ding gaan meten en zorgproducten zoals medicijnen en behandel- methoden gaan vergelijken. Vervolgens moet het zich toeleggen op de communicatie met de burger en met zorgverleners. Verder denk ik dat een KRS kan helpen bij het ontwikkelen van geïndividualiseerde pro- ducten, zodat het belang van massaproducten afneemt. 17 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 17 21-02-2008 15:40:25
  18. 18. WE ZIJN DE KLOS Ik vind dat de overheid moet stoppen met het voorschrijven van activi- teiten en het daaraan verbonden budget. De centrale politieke institu- ties zouden de zorgsector moeten verplichten medische kennisbanken in te richten. Deze kennisbanken zouden resultaten van zorgproducten op de kwaliteit van leven en het effect op de levensduur moeten onder- zoeken en publiceren. Wanneer een medicijn of behandelingen het- zelfde resultaat heeft, moet de consument worden vrijgelaten zelf een keuze te maken. Bij ongelijk nut moet de consument met een basiszorg- verzekeringspakket kiezen voor óf het afnemen van het meest nuttige product óf bijbetalen. Het grote verschil met de huidige situatie is dat er nu nauwelijks infor- matie over de resultaten van diverse zorgproducten voorhanden is. De zorgconsument kan zich niet zelf informeren en op basis daarvan een beslissing nemen. De burger krijgt wat mij betreft in de toekomst van de met KRS ingerichte kennisbanken een zorgindex met waarde-inschat- ting van producten en behandelingen op de zorgmarkt. Dit zal produc- ten en behandelingen op de zorgmarkt onderling vergelijkbaar maken, net zoals de Amsterdam Exchange Index (AEX) van Euronext Amster- dam dat voor de waarde van beursgenoteerde ondernemingen doet. Ik denk dat het bijstellen van de politieke structuur van de zorgsector belangrijk is om deze verande- ring te bewerkstelligen. Om met KRS ingerichte kennisbanken te ontwikkelen, stel ik in hoofdstuk 6 voor om een driedeling te maken in de zorg. De hoogste laag is die van de centrale politieke institu- ties, die zich moeten beperken tot het politieke be- leid. De politieke instituties sturen de tweede laag aan waarin de kennisbanken opereren. De kennis- banken meten het resultaat en de kwaliteit van de derde laag van de zorg waar de zorg operationeel wordt geleverd. Ik denk dat het essenti- eel is voor de ontwikkeling van de zorgsector dat de politiek zich niet langer met de operationele kant van de zorgverlening bezighoudt. De tweede en derde laag zullen namelijk een echte zorgmarkt vormen. Hier kunnen partijen zich commercieel ontwikkelen of andere erkende bestuursvormen adopteren. De invoering van de tussenlaag van kennisbanken zou het stelsel essentieel veranderen. Wanneer je kiest voor evolutie van het bestaande stelsel zal de invoering van de marktwerking in de zorgsector altijd 18 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 18 21-02-2008 15:40:26
  19. 19. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING halfslachtig blijven. Ik begrijp echter heus wel dat er niet van de ene op de andere dag een nieuw stelsel is met kennisbanken en al. Bij de invoe- ring van het legitimiteitsgerichte zorgstelsel hoeven de kennisbanken niet meteen alle producten in de markt beoordeelbaar te maken. De politiek kan de kennisbanken KRS domein na domein laten invoeren. Mijn advies aan de beleidsmakers is om te beginnen met het ontwer- pen van een KRS voor een klein, relatief eenvoudig domein van produc- ten zoals sportschoenen. Dit kan al een enorme impact hebben op de gezondheid, want gewrichtsklachten staan in de top-5 van behandelin- gen in de zorg. Het is dus een geschikt domein om ervaring op te doen met het inrichten van het zorgstelsel op preventie en resultaten. Het biedt de centrale autoriteit de gelegenheid om een wettelijk kader te ontwikkelen en daarmee ervaring op te doen. Vervolgens kunnen meer complexe domeinen als preventie en behandeling van kanker en hart- en vaatziekten worden aangepakt. Als alles goed gaat, zal de politieke laag de zorgsector zich meer auto- noom laten ontwikkelen dan we nu gewend zijn. Ik wil wel benadruk- ken dat dit voor de zorgsector een vrijheid in gebondenheid is. De politieke organisaties blijven verantwoordelijk voor het handhaven van de gezondheid van de bevolking. Om de burger zorg bij medische nood te garanderen, zal het ook nodig blijven een basiszorgverzekering af te sluiten. Dit pakket moet echter niet langer in detail worden gedefini- eerd door de overheid. De dekking van het pakket zal worden vast- gesteld met behulp van financiële, medische en gedragsgrenzen, die door de invoering van de kennisbanken gehandhaafd kunnen worden. Mijn verwachting is dat hierdoor het pakket beter en goedkoper zal zijn dan het huidige basiszorgpakket. Pas in tweede instantie komen innovatiemogelijkheden van aanvul- lende pakketten en geavanceerde geneesmiddelen en behandelmetho- den aan bod. De KRS-kennisbanken zullen hiervoor niet alleen moeten functioneren als zorgindex, maar ook andere gangbare functies van kennisbanken moeten gaan aanbieden. Ze kunnen het bijvoorbeeld voor groepen uitbehandelde aids- of kankerpatiënten mogelijk gaan maken om samen te werken met farmaceutische bedrijven. Binnen beleidskaders van de overheid kunnen ze dan experimentele, nog niet geregistreerde geneesmiddelen uitproberen. Hiervoor moet de zorgsec- tor kunnen aansluiten op de belangen van zorgconsumenten in gedif- ferentieerde zorgpakketten. 19 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 19 21-02-2008 15:40:26
  20. 20. WE ZIJN DE KLOS 1.3 Drie pijlers voor een ‘gezonder Nederland’ In dit boek wil ik inzicht geven in de principes van marktsturing door de overheid voor een ‘gezonder Neder- land’. Ik geef de essentiële elementen aan die nodig zijn om de zorginforma- tie-economie tot bloei te brengen. Ik onderken drie pijlers: het toevertrou- wen van de betalingssystematiek aan de markt, het toelaten van innovatie, en het toezicht houden op de zorg op basis van behaalde resultaten. 1.3.1 Pijler 1: vertrouw de betalingssystematiek toe aan de markt De overheid richt met de nieuwe, in 2006 ingevoerde financiële syste- matiek de zorgsector nog steeds in als een schadebedrijf. Het zorg- aanbod dat met deze nieuwe betalingssystematiek door de overheid betaalbaar wordt gemaakt, kan nog het beste worden vergeleken met een garage die geen onderhoud op auto’s uitvoert, maar alleen schade- reparaties. Zorgverleners lijken op monteurs die auto’s niet mogen on- derhouden, en erop moeten aandringen dat er wordt doorgereden met verstopte oliefilters, slecht werkende bougies, enzovoort. Pas als schade is ontstaan, wordt de reparatie uitgevoerd en vergoed. Het is niet denk- beeldig dat er hierdoor ongelukken gebeuren. De zorgsector is volgens mij niet eens een erg goed schadebedrijf, en vreselijk ondoorzichtig, inconsequent en omslachtig ingericht. Belang- rijke geneesmiddelen worden door het ministerie maar beperkt betaal- baar gemaakt in groepen (clusters). Nu is er op zich niets mis met het idee om producten in groepen te formeren. Maar het gaat bij de over- heid wel mis, doordat de groeperingen methodologisch onduidelijk zijn en inconsequent worden toepast. Er zijn geen inhoudelijke criteria, waardoor er appels met peren worden vergeleken. Het clusteren van geneesmiddelen wordt ook gebruikt om de hoogte van de vergoeding te bepalen aan de hand van de gemiddelde prijs van alle geneesmiddelen die binnen een cluster vallen. Vaak ligt de ver- goede prijs hoger dan de echte prijs op de markt. Hierdoor kraakt dit betalingssysteem in zijn voegen en kunnen bijvoorbeeld apothekers 20 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 20 21-02-2008 15:40:27
  21. 21. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING flinke marges maken. Wanneer de prijs van een product hoger ligt dan de gemiddelde prijs, moet de patiënt bijbetalen. In de praktijk betalen patiënten zelden bij. Zij vinden blijkbaar dat ze al genoeg betalen aan de verplichte zorgverzekeringspremie, of het ontbreekt ze aan informatie op grond waarvan ze voor een duurder medicijn zouden kunnen kie- zen. Bovendien vangen apothekers liever marge (‘kortingen’) over de te dure producten, want dat is lucratiever.2 De vergoeding van geneesmiddelen is dus in alle detail gereguleerd door de overheid. Ik maak nog een keer de vergelijking met het auto- schadebedrijf. Het gevolg van de betalingssystematiek van de overheid is, dat bij schade vaak maar één type boutje en één type verf wordt vergoed. Het doet er niet toe of het boutje goed past of dat de kleur verf past bij de auto. De overheid schrijft niet alleen de vergoeding voor geneesmiddelen op deze manier voor aan de zorgsector. Ook de behan- delingen die standaard mogen worden gegeven, inclusief de prijs, is op dezelfde manier voorgeschreven. Het belangrijkste directe nadeel van deze betalingssystematiek voor de zorgconsument is, dat de kwaliteit in de zorgsector onder druk komt te staan. De betalingssystematiek staat ook de transformatie van de zorgsector in de richting van een markteconomie in de weg. Alleen al het vergoe- den van geneesmiddelen op hoofdindicatie maakt de ontwikkeling van een markteconomie in de zorgsector onmogelijk. Dit komt doordat het bestaan van verschillende groepen patiënten met een verschillende zorgvraag hiermee wordt ontkend (Pronk, 2007). Aansluiten op individueel menselijk gedrag is wat bedrijven zoals su- permarkten en reisbureaus allang doen. In de zorgsector zullen partijen dat ook gaan doen, als ze maar de kans krijgen. De regulering van de zorgsector loopt achter bij veel andere sectoren die marktvrijheid ken- nen. De zorgsector is een centraal geleide planeconomie gebleven. Op enkele drogisterijproducten na ís er helemaal geen zorgmarkt. De prijs van producten kan zich niet vormen door vraag en aanbod, maar is vastgelegd in overheidsbepalingen over het basisverzekeringspakket voor zorgproducten. De betalingssystematiek biedt geen overzicht. Dit heeft als gevolg dat de zorgbureaucratie zich verliest in details, doordat het zorgpakket breed is, en gaat van schimmelinfecties tot longtransplantatie. De toe- nemende detaillering is de afgelopen decennia gepaard gegaan met enorme groei van de bureaucratie. Deze mate van detaillering zonder overzicht is gewoon niet goed te onderhouden. De betalingssystematiek 21 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 21 21-02-2008 15:40:27
  22. 22. WE ZIJN DE KLOS biedt ook geen inzicht in de resultaten van de zorgsector. Het biedt be- langrijke belanghebbenden als consumenten en zorgverleners ook geen voordelen. Het functioneren van zorgverleners en de resultaten voor de zorgconsument zijn in het huidige stelsel niet van belang en dus volle- dig ondergesneeuwd. Om dit te veranderen stel ik een marktstructuur voor in de zorgsec- tor, waarin vraag en aanbod van producten plaatsvindt tussen consu- menten en producenten. Voor de consument is vrijheid van keuze van zorg mogelijk. En de zorgsector kan een antwoord op de consumenten- vraag bieden, dat medisch verantwoord is. Door de betalingssystematiek aan de markt toe te vertrouwen wil ik de positie van de zorgconsument versterken door een meer directe aan- sluiting op de zorgsector. Hierdoor verschuift de macht van de over- heidsbureaucratie naar de burger en de door de burger gekozen partijen, zoals kennisbanken, zorgverleners en zorgverzekeraars. Met pijler 1 krijgt de zorgsector de vrijheid om vrijwel alles aan zichzelf te verande- ren. De overheid gaat de burger de gelegenheid geven eigen verant- woordelijkheid voor de gezondheid te nemen. Om de consument te helpen de vraag vorm te geven zal de zorgsector zich meer moeten gaan oriënteren op menselijk gedrag. Hiervoor zal het nodig zijn om gebruik te maken van nieuwe kanalen als internet en nieuwe producten in de informatie- en biotechnologie. De overheid moet ruimte geven aan deze vraagontwikkeling in de zorgsector. Ik denk dat het hiervoor noodzakelijk is om de betalingssystematiek toe te vertrouwen aan de markt. De politiek kan zich beter beperken tot meer afstandelijke, beleidsvormende en inspecterende rollen. Met pijler 1 stel ik voor te breken met de huidige financiering van de zorg als schadebedrijf naar communistisch model. In plaats daarvan moet de markt verplicht worden betaling op Kwaliteit Resultaat Syste- men (KRS) te baseren. Een belangrijke rol hierbij is weggelegd voor de zogenaamde kennisbanken. Deze gaan informatie over kwaliteit, ver- wachte resultaten en de kosten-batenverhouding van een behandeling in de zorg leveren. Communicatie over dit soort informatie met alle belang- hebbenden is mijns inziens essentieel. Uiteraard zijn de zorgconsument en de zorgverlener de eerste belanghebbenden. Ik kan me voorstellen dat kennisbanken deze informatie ook aan de overheid leveren en dan voor financiële vergoeding in aanmerking komen. Ook de andere betrokken partijen in de zorgsector moeten deze informatie kunnen verwerven. 22 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 22 21-02-2008 15:40:28
  23. 23. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING Om de levering van deze informatie mogelijk te maken, stel ik aanvul- lend politiek beleid voor dat de consument motiveert om mee te wer- ken aan de kennisbanken. Op die manier moet de markt gaan bijdragen aan de productie van kennis over bepaalde behandelingen en zorgver- leners. Zowel bij routinebehandelingen als bij innovatie is dit soort in- formatie zeer relevant. Zorgconsumenten spelen in het huidige stelsel een passieve rol. In het legitimiteitsgerichte stelsel zullen zij een veel actievere rol gaan spelen. Ik wil via politiek beleid altruïstisch gedrag van zorgconsumenten stimuleren. Via deze weg is het mogelijk om de kwaliteit van de kennis van de zorg te verbeteren. Ik denk dat dit leidt tot betere gezondheids- resultaten dan we nu gewend zijn. Dit komt doordat de sector niet lan- ger wordt ingericht als schadebedrijf, maar wordt ingericht op het bereiken van resultaten. Hierdoor zullen ook de meer effectieve activi- teiten voor onderhoud en preventie vergoed kunnen worden. Met pijler 1 wil ik de zorgsector dwingen betalingssystemen te ont- wikkelen die primair medisch-inhoudelijk zijn georiënteerd op het ge- zondheidsbelang van de zorgconsument. In het oplossingsvoorstel breng ik een splitsing aan tussen het basispakket, aanvullende pakketten en direct betaalde zorg. Deze pakketten worden ondersteund met regel- matige gezondheidsevaluaties voor de gehele bevolking. Ik denk dat het goed is om bonus-malusregelingen in te stellen op de individuele pre- mie voor het verplichte basispakket. Door pijler 1 moet de zorgsector transformeren van schadebedrijf naar een bedrijfstak die laat betalen voor preventie en gezondheidswinst. Daartegenover staat een flink gereduceerde kans op sterfte en een toe- name van de kwaliteit van leven. Deze prestatie zal gemeten moeten worden over de populatie als geheel en per ziekte. Sterftecijfers zijn de enige cijfers die in het huidige zorgstelsel be- schikbaar zijn. Wellicht zijn deze bruikbaar als benchmark. Toename in kwaliteit van leven kan natuurlijk door de consumenten zelf worden beoordeeld. Daarnaast kunnen meer objectieve gezondheidskenmerken worden gehanteerd als cholesterolspiegel, mate van versuikering, alco- holpercentage, resultaten op inspanningstesten enzovoort. De legitimiteitsgerichte stelselverandering stuurt de markt in een richting waarbij zorgconsumenten de vraag formuleren en andere par- tijen zoals de zorgverleners hun aanbod daar tegenover kunnen stellen. Het lijkt mij een bevrijding van een door de overheid opgelegd zorgaan- 23 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 23 21-02-2008 15:40:28
  24. 24. WE ZIJN DE KLOS bod. Voor de zorgconsument moet gaan gelden: wie betaalt, die be- paalt. 1.3.2 Pijler 2: laat innovatie toe In een goed functionerende democratie hebben burgers de controle over hun samenleving via politieke partijen. De burgers kanaliseren hun macht in de politieke instituties. De invloed van de burger in de zorgsector is echter zeer gering. De inhoudelijke aspecten van de gezondheidszorg worden grotendeels aan technocratische commissies overgelaten, zoals de Commissie Farma- ceutische Hulp en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Zij adviseren de minister product na product in procedure na procedure. En daarop gebaseerd wordt besluit na besluit genomen, omdat de mi- nister de gegeven adviezen meestal slechts kan volgen. Ik krijg de in- druk dat de zorgbureaucratie van de overheid een eigen leven leidt. Besluiten worden genomen op grond van rapporten van ambtenaren. De tienduizenden Nederlandse ambtenaren leveren samen met hun ex- terne adviseurs een flinke output aan papier. Zij spelen hierbij leentje- buur bij andere westerse landen3 en Japan, en proberen met deze landen consensus te bereiken over de voorgeschreven hightech handelswijzen in de zorg. Er zijn op deze manier oerwouden aan voorschriften en classificaties ontstaan die veel omvatten. Maar daarin ontbreekt het vaak aan een medisch-inhoudelijke classificatie. Hierdoor zijn de rapporten niet al- leen nooit goed genoeg, maar is er ook eindeloos veel werk voor de ambtenaren. De technocratische commissies hoeven in een dergelijk oerwoud hun verantwoordelijkheden zelden te nemen. Kritiek verzandt in de wille- keur van eerdere beslissingen en in een kluwen regels. Dit wordt wel ‘tribunemanagement’ genoemd. De opinieleiders die in de commissies zitting hebben, kunnen namelijk veel gadeslaan – en desgewenst in- vloed uitoefenen – maar nemen weinig verantwoordelijkheden. De organisatie van de zorgsector heeft op deze manier veel weg van een technocratische oligopolie, waarin de markt door slechts enkele ondernemers beheerst wordt. Verantwoordelijkheden van betrokken partijen wordt zelden gedefinieerd. De minister heeft er belang bij commissieleden te hebben die helpen het budget te handhaven. Het oerwoud aan overheidsbeleid verknoopt de politieke instituties steeds 24 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 24 21-02-2008 15:40:28
  25. 25. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING verder met de belangen van andere partijen. Zo kan via lobby grote invloed worden verkregen op het goedkeuren en vergoeden van medi- cijnen. Dit is volgens mij onmiskenbaar het geval bij hiv/aids. Het probleem dat ik hiermee vooral heb, is dat de politieke onder- kenning van de belangen van specifieke groepen maar niet op gang komt. Verschillen tussen segmenten burgers worden onvoldoende on- derkend. Hierdoor komt de vraagontwikkeling niet op gang. In plaats van de vraag te stimuleren, zegt de politiek gericht te zijn op het zorgaanbod en de gelijkelijke toepassing ervan. Ik ben van mening dat de overheid de politieke oriëntatie op gelijkheid alleen met de mond belijdt. Ondertussen groeit de bureaucratie van de zorgplaneconomie ongestoord verder en handhaven de ambtenaren hun macht. De belan- gen van de burger komen op de tweede plaats. De overheid heeft als uitgangspunt van haar beleid, dat alle burgers gelijke behandeling krijgen in de zorg. Dit is volgens mij een loze poli- tieke uitspraak die in de praktijk niet wordt waargemaakt. In de prak- tijk wordt de zorg naar mijn mening zelfs zeer ongelijk toegepast. Bovendien stimuleert dit politieke uitgangspunt van onze sociale ver- zorgingsstaat de burgers niet om gezond te blijven. De huidige politieke uitwerking van het beginsel van gelijkheid in de zorg zet de wereld zelfs op zijn kop. Burgers die gezond gedrag verto- nen, betalen evenveel zorgpremie als burgers die ongezond leven en als gevolg daarvan veel ziektekosten veroorzaken. Door vereffening, om- slagregels en het verplicht vol meebetalen aan premies en belastingen wordt ongezond gedrag niet ontmoedigd. De ‘vervuiler’ betaalt geen cent extra in ons huidige zorgstelsel. Er is veel meer vraag aan de zorgsector dan er capaciteit beschikbaar is. Hierdoor staat de kwaliteit van de zorg voor iedereen onder druk. Deze overvraging is voor een belangrijk deel toe te schrijven aan onge- zond gedrag. Het is voor mij de vraag of dit wel een eerlijk systeem is voor mensen die gezond leven en altijd vol premie betalen zonder vaak te declareren. Het kan vóórkomen dat zij na vijftig jaar betaald te heb- ben op een wachtlijst voor kankerchirurgie komen te staan, omdat de zorgsector overvraagd is. Die wachtlijst kan hun dood tot gevolg heb- ben, doordat de tumor zo de kans krijgt uit te zaaien. Hiermee leg je mijns inziens een bom onder het solidariteitsbeginsel in de zorg, waar- op de gelijke behandeling voor iedereen is gebouwd. De politiek is enorm gefocust op die gelijkheid in de zorg zonder dat 25 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 25 21-02-2008 15:40:29
  26. 26. WE ZIJN DE KLOS ze in de praktijk veel bereikt. De politiek besteedt volgens mij onvol- doende aandacht aan de principes van vrijheid en broederschap. Vrij- heid van keuze van een betrokken burger wordt niet nagestreefd. Er wordt ook zelden intensieve behandeling, inclusief innovatieve zorg, betaalbaar gemaakt voor specifieke groepen. Dit gebeurt vooral niet als deze groepen geen politieke druk uitoefenen. Ik denk dat de huidige politieke oriëntatie op het principe van gelijk- heid niet goed is. Het is namelijk in de praktijk heel uitzonderlijk als een geneesmiddel of een behandeling algemeen nuttig en toepasbaar is. Dit komt eigenlijk alleen voor bij sommige vaccinaties zoals tegen polio. Alleen bij vaccins verbetert de populatiebescherming naarmate ze meer algemeen worden toegepast. De overheid zou zich niet langer moeten bezighouden met het in de- tail voorschrijven van activiteiten die voor iedereen gelden in een zorg- planeconomie. In plaats daarvan moet de overheid mandaten verlenen aan marktpartijen voor onderzoek en toepassing van (kandidaat-)ge- neesmiddelen en behandelingen. Het accent van de overheid moet ver- schuiven van voorschrijven voor iedereen naar het resultaatgericht toezicht houden. De overheid moet burgers vrijheid van keuze geven en het mogelijk maken om voor groepen burgers specifieke behandelingen te ontwikkelen. Alleen politiek actieve groepen met een sterke lobby, zoals de hiv-posi- tieve homoseksuelen, lukt het op dit moment om hun belangen behar- tigd te krijgen. Als uitzondering op de regel hebben deze groepen het wereldwijd voor elkaar gekregen dat kandidaat-geneesmiddelen on- middellijk worden geregistreerd en vergoed. In veel landen, waaronder ook Nederland, worden met subsidies de werking en de veiligheid van alle hiv-geneesmiddelen voor alle patiën- ten centraal gemeten. Het is deze groep burgers gelukt om overheden een minder sterke rem te laten zijn op de research en development (R&D) van geneesmiddelen. Daardoor kon de farmaceutische industrie veel nieuwe hiv-producten op de markt brengen. Zo is de kans op het over- lijden van hiv-positieve patiënten in relatief korte tijd spectaculair af- genomen. De meeste groepen burgers hebben geen sterke lobby. De meerder- heid van de patiënten is niet georganiseerd in belangengroepen. Hoe moeten ze dan krachtig lobbyen voor een oplossing van hun medische problemen? Ik denk dat dit passieve gedrag wordt versterkt door het 26 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 26 21-02-2008 15:40:29
  27. 27. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING overheidsbeleid dat gericht is op het produceren van een eenheids- worst. Met de primaire politieke oriëntatie op gelijkheid worden wei- nig groepen onderscheiden en zijn er weinig behandelingen gericht op specifieke groepen patiënten. Dan is het moeilijker om elkaar te vinden en samen te vechten tegen de bierkaai om een vernieuwende behande- ling te krijgen. Diabetespatiënten met een indicatie voor een bloedsuikerverlagend pilletje zijn erkend door de registratieautoriteit. Deze indicatie doet de patiënt naar mijn idee weinig recht. Sommige patiënten met suiker- ziekte kunnen relatief veel eten en wat dikker zijn. Andere tolereren amper voedsel en zeker geen fastfood. Weer andere eten dwangmatig onder de invloed van reclame, terwijl weer andere proberen gelukkig te worden door teveel te eten en te drinken. Bij alle subgroepen gaat het om een combinatie van medisch en sociaal bepaalde factoren. Het hui- dige aanbod aan oplossingen bestaat voornamelijk uit dure medische antwoorden met weinig toegevoegde waarde op de algehele gezond- heid. Het zorgaanbod gaat grotendeels voorbij aan de behoeften van al deze subgroepen en is daardoor vaak wel duur maar niet effectief. Grip krijgen op het ontstaan van overgewicht is relevant, want sui- kerziekte is een veel voorkomende complicatie bij overgewicht die veel leed veroorzaakt en veel geld kost. In de VS worden de extra zorgkosten van deze vorm van diabetes geschat op 117 miljard dollar per jaar (But- ler, 2004) en in de Europese Unie op 70 miljard euro per jaar (2004).4 Dit zijn alleen nog maar de extra gerealiseerde zorgkosten, want het is bekend dat diabetespatiënten vaak worden onderbehandeld. Zouden ze allemaal volgens de richtlijnen worden behandeld, dan zouden de extra zorgkosten nog veel hoger uitvallen. Overeten en te weinig lichaamsbeweging leiden samen tot allerlei andere complicaties. Ze vormen waarschijnlijk de belangrijkste oor- zaak van opname van patiënten in een zorginstelling. Ik schat dat de kosten van overgewicht twee tot drie keer hoger liggen dan de extra zorgkosten die door suikerziekte worden veroorzaakt. Daarmee wordt een zesde deel van de totale mondiale kosten van gezondheidszorg van jaarlijks bijna vierduizend miljard euro veroorzaakt door overgewicht (ongeveer drieduizend miljard in 2004).5 Ziekenhuizen en verzor- gingstehuizen liggen voor het merendeel vol met patiënten die hier- voor hightech, vooral ‘eind-van-leven’ behandelingen krijgen. Behandeling voor complicaties als hersenbloedingen, hartinfarcten, gangreen, dementie, hartfalen, verlies van de nierfunctie, blindheid, 27 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 27 21-02-2008 15:40:30
  28. 28. WE ZIJN DE KLOS impotentie, depressie, verlies van gevoel aan tenen en vingers, huid- zweren en etalagebenen; de lijst van in dit verband vergoede zorgacti- viteiten is nog veel langer. Overgewicht is een explosief groeiend verschijnsel. De extra zorgkosten zullen dus alleen maar verder stijgen. Het is in de praktijk onmogelijk om iedereen al deze behandelingen te geven. Hiervoor ontbreken de middelen in termen van geld en opge- leide zorgverleners. Alle reden dus om serieus naar mogelijkheden voor preventie te zoeken. Maar ons zorgstelsel is hierop niet ingericht. Als mensen nog gezond zijn wordt hun behandeling niet vergoed, hoe ge- wenst en dringend die ook mag zijn. Talloze geavanceerde medische oplossingen mogen niet worden toegepast. Er wordt pas voor betaald als mensen ernstig ziek zijn. Preventie van schadelast wordt niet be- loond. Ik vind dat de overheid haar kop niet in het zand mag steken. Ze moet overgewicht en de daaraan gerelateerde overvraag op de zorgsector effectief gaan aanpakken. De overheid zal de ‘overeters’ moeten gaan identificeren en relevante subgroepen definiëren. De huidige groepsde- finities die de overheid hanteert zijn archaïsch. Ze sluiten totaal niet aan bij de grondslag van de biotechnologie waarin een stroom van uit- vindingen wordt gedaan die relevant is voor subgroepen. Het is niet goed dat sociale determinanten van fout eetgedrag zelden worden ge- bruikt, terwijl deze determinanten de belangrijkste aanjagers zijn van de huidige vetzuchtepidemie (Christakis, 2007). Genetische factoren lijken een kleine rol te spelen (The Wellcome Trust Case Control Con- sortium, 2007). Sociale determinanten die wel gebruikt worden, zijn meestal slechts politiek gebaseerd. Ze worden bijvoorbeeld gebruikt om rijk en arm, en verschillen tussen burgers te nivelleren of om te bepalen op welke uit- kering een burger recht heeft. Deze determinanten zullen niet helpen bij het vaststellen van betere individuele behandelmethoden. De on- doorzichtige en medisch irrationele stereotypering van de burger die de overheid de zorgsector oplegt, helpt ook niet bij het ontwikkelen van mensen. Er is vaak op gewezen dat het publiek erbij gebaat zou zijn als mensen het verschil zou leren tussen genetische en sociaal-economi- sche gezondheidsfactoren (Epstein, 2007). Groepen worden in de Nederlandse zorgsector te beperkt, te inconse- quent en op historische categorieën gedefinieerd. Groepen worden bo- vendien zoveel mogelijk weggestreken door de Zorgverzekeringswet. 28 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 28 21-02-2008 15:40:30
  29. 29. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING Dit maakt de bevolking gemiddeld op determinanten als ziekte, leeftijd, geslacht en regio. Het is voor verzekeraars financieel gezien zinloos om bijvoorbeeld risicogroepen voor overgewichtsdiabetes te identificeren. Ik vind dat de zorgsector veel meer impulsen moet krijgen om groe- pen toch te determineren. Dit biedt de sector kansen om betere oplos- singen aan te bieden. Lifestylefactoren en de arbeids- en gezinssituatie hebben een belangrijke invloed op de medische consumptie en het welbevinden. In het huidige aanbod wordt hiermee geen rekening ge- houden. Op preventie gerichte coaching is effectief en doelmatig bij som- mige burgers die teveel eten. Maar helaas wordt dit niet vergoed. Loodgieterachtige hightech medische verrichtingen zoals dotteren en het plaatsen van een stent kennen wél aantrekkelijke vergoedingen. Deze aantrekkelijke vergoeding verklaart de relatief snelle introductie en het massale gebruik van deze technieken.6 Ik vind dat niet de ver- goeding maar de doelmatigheid voor de zorgconsument de keuze voor een behandeling of product moet bepalen. Er zijn veel medische determinanten die van groot belang zijn voor burgers en die de effectiviteit van behandelingen verbeteren. Met be- hulp van deze determinanten is de zorgverlener veel beter in staat om te bepalen welke specifieke zorgproducten zijn geïndiceerd in een specifiek geval. Deze determinanten worden op dit moment maar be- perkt ontwikkeld. Onder de huidige regelgeving is het winstgevender om groepen juist zo algemeen mogelijk te beschrijven. Groepsver- schillen en uitzonderingen verdwijnen met statistiek onder het maai- veld. Sommige groepen slikken daardoor middelen of krijgen behandelingen waar zij geen baat bij hebben. Het komt ook voor dat een goede behandeling niet wordt gegeven omdat die niet wordt ver- goed. De huidige overheidsbureaucratie staat volgens mij echte innovatie in de weg. Het is goedkoper voor de industrie om te wachten tot de con- currentie een innovatie heeft laten registreren bij de autoriteiten dan dit zelf te doen. Het is winstgevender om met een goedkoper vergelijk- baar ‘me‑too-product’ als tweede of derde te komen. Het is vrijwel onmogelijk om te proberen de door de overheid aan de sector voorgeschreven activiteiten te veranderen of om een groep te definiëren die haaks staat op een bestaande definitie. Vaak zijn groepen gedefinieerd om historische redenen of omwille van consensus, en als zoiets eenmaal is verankerd in de bureaucratie is er haast niets meer 29 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 29 21-02-2008 15:40:30
  30. 30. WE ZIJN DE KLOS aan te veranderen. Bijna zonder uitzondering belemmert de regelgeving een meer gedifferentieerde productontwikkeling. Met pijler 2 wil ik het innovatievermogen van de zorgsector verbeteren op een manier die politiek directer is georiënteerd op de belangen van groepen consumenten. Ik verwacht dat daarmee innovatie wordt ver- gemakkelijkt. Zorgconsumenten zijn niet anders dan andere consu- menten. De diversiteit van individuele voorkeuren kan niet zonder meer samengevoegd worden in een algemene voorkeur zonder de indi- viduele voorkeuren geweld aan te doen (Arrow, 1963). Bovendien kan met meerderheidsstemmen in een westerse democratie elk denkbaar resultaat worden verkregen (McKelvey, 1976). Met meerderheidsstem- men kan ook elke oplossing vernietigd worden door een alternatief (Plott, 2001). Ik verwacht dat dit wegstemmen van oplossingen in een meerpartijenstelsel als het Nederlandse vaak optreedt. Innovatie in de zorgsector zal dus langs deze weg niet effectief tot stand kunnen ko- men. Mijn aanbeveling is dan ook om de overheidsregulatie zodanig aan te passen dat de burger zelf op een directe manier de vraag in de zorg- markt vorm kan geven. Als basis hiervoor moeten mijns inziens perio- dieke gezondheidsevaluaties van de bevolking komen. Deze moeten de burger een genuanceerd inzicht bieden in de relatie tussen het indivi- duele gedrag en de vastgestelde gezondheid. Bij een verminderde ge- zondheid moet de burger zelf een oplossing kunnen kiezen. Oplossingen worden betaald uit het basiszorgverzekeringspakket, uit aanvullende zorgpakketten of rechtstreeks door de zorgconsument. In het voorgestelde politieke beleid is de keuze voor een oplossing niet langer vrijblijvend. Als de burger keuzen blijkt te maken die de eigen gezondheidstoestand verslechteren, leidt dit tot een stijging van de ver- plichte premie voor het basispakket. Het omgekeerde geldt ook. De premie daalt bij een betere algemene conditie. De kern is dat er zo diversiteit van de vraag kan ontstaan, waarop de zorgmarkt kan inspelen. Het kenmerk van markten is immers dat zij er goed in zijn, grip te krijgen op een geïndividualiseerde vraag. Als de zorgaanbieders, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie in een zorgmarkt opereren, kunnen zij op de gediversifieerde vraag reageren. Er zijn aanwijzingen in de literatuur waaruit blijkt dat groepen die ver- schillend zijn wat betreft identiteit en functionaliteit innovatiever zijn (Nemeth, 1986). Populaties met groepen met diverse voorkeuren zijn 30 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 30 21-02-2008 15:40:31
  31. 31. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING ook innovatiever dan homogene populaties (Triandis, 1965). Ik denk dat diversificatie van vraag en aanbod gunstig uit zal pakken voor de gezondheid van de Nederlanders, en dat de zorg in Nederland veel beter en goedkoper wordt. 1.3.3 Pijler 3: houd toezicht op zorg aan de hand van resultaten Wat mij het meest bevreemdt aan de regulatie van de zorgsector, is dat er geen sturing wordt gegeven op de gewenste marktontwikkeling. Juist met betrekking tot de zorgsector is er al in de jaren ’60 betoogd dat de politieke instituties structurele veranderingen zouden moeten door- voeren op dit punt. De klassieke economische wetten van vraag en aanbod moeten gebruikt worden in de zorgsector. George Akerlof ar- gumenteerde bijvoorbeeld al in 1970 dat de overheidsbureaucratie re- gulatie in het leven moet roepen die de burger zekerheden verschaft over de kwaliteit van de zorgproducten (Akerlof, 1970). Alleen als daarop toezicht wordt gehouden kan de zorgmarkt zich ontwikkelen en de overheid legitimiteit verwerven. Uit economische literatuur is gebleken dat Akerlofs analyse ook van toepassing is op producten uit andere sectoren, zoals hypotheken en tweedehands auto’s. Dit heeft geleid tot herstructurering van die mark- ten en tot nieuwe, op kwaliteit gerichte regulatie. Dit heeft hun ont- wikkeling steeds verder versterkt. Het is in deze context onbegrijpelijk dat er bijna veertig jaar later niets is gebeurd aan dit soort regulatie in de zorgsector. In de zorgsector is de noodzaak tot verandering nota bene als eerste onderkend. Boven- dien heeft de consument in de zorgsector ook veel belang bij goede regulatie van kwaliteit van zorgproducten, want zijn leven kan ervan afhangen. Zonder toezicht op de kwaliteit van zorgproducten kunnen minder ge- wetensvolle partijen de sector afromen en humbug verkopen. Dit is mo- reel verwerpelijk, omdat behandelingen het verschil kunnen betekenen tussen leven en dood. Het is ook economisch niet goed, omdat burgers dan hun vertrouwen in de zorg verliezen, zelfs in goede producten om- dat zij het verschil vaak niet kennen. Hierdoor kan prijserosie optreden en kan de zorgsector in verval raken. In de zorgsector in Nederland wordt op dit moment zelden systema- tisch gemonitord op kwaliteit. Resultaten van behandelingen lijken er 31 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 31 21-02-2008 15:40:31
  32. 32. WE ZIJN DE KLOS in de zorgsector niets toe te doen. En zonder systematische aanpak kan van resultaten van behandelingen ook niets worden geleerd. Zorgverle- ners worden zelden betaald om iets van een behandeling te leren. De overheid gaat ervan uit dat dit niet nodig is. De overheid houdt wel toezicht op zaken als de door haar bepaalde budgetten van de instellingen. De bedoeling is dat hiermee dezelfde zorg aan alle burgers wordt aangeboden. Dit is in de praktijk niet haal- baar, en brengt allerlei ongewenste effecten met zich mee. Ik weet zeker dat in februari de kansen op een adequate behandeling in een instelling met veel budget veel beter zijn, dan in december in een instelling met weinig budget. Steeds meer zorgconsumenten komen erachter dat het budget van een ziekenhuis bepaalt of ze een noodzakelijke behandeling ook echt zullen krijgen. De decennia nagestreefde zorgaanbodsturing is dan ook politiek onverstandig. Beloften die niet worden nagekomen zijn rampzalig voor een zorgdragende samenleving. Ze leiden tot af- name van vertrouwen van de burger in de overheid. Op sommige terreinen is er in de Nederlandse zorgsector sprake van eroderende prijscompetitie. Bijvoorbeeld tussen zorgverzekeraars on- derling wanneer zij werknemers van bedrijven contracteren die een gunstig te verzekeren groep vormen in het huidige stelsel. Erosie is ook merkbaar aan de vertraging waarmee vernieuwingen op de markt ko- men. Nederland heeft de kraan voor vernieuwingen in de zorgsector flink dichtgedraaid. De zorg in sommige buitenlandse centra is hier- door beter dan in Nederland. Dit zijn signalen dat onze zorgsector in verval raakt. Met pijler 3 beoog ik dit verval te keren. Het overheidstoezicht moet de kwaliteit van de zorglevering centraal stellen. De markt moet gesti- muleerd worden om zorgconsumenten, zorgverleners en andere rele- vante partijen waardevolle informatie te laten leveren over de zorg. Ik verlang van de overheid een actieve inhoudelijke sturing op resultaten. De markt moet verplicht worden de kwaliteit en resultaten van gele- verde zorg te meten. De overheid moet zorgen dat de markt een goede classificatie van groepen en zorgproducten ontwikkelt, zodat resultaten van geleverde zorg met elkaar vergeleken kunnen worden. De overheid zou niet langer zelf het budget en de activiteiten in de zorg in detail moeten bepalen, maar zich beperken tot een beleidsvor- mende politieke rol. De markt kan dan zijn werk doen. Ik verwacht dat de zorgsector niet op de rem zal trappen maar het innovatietempo juist 32 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 32 21-02-2008 15:40:31
  33. 33. BELANG ZORGCONSUMENT RECHTVAARDIGT STELSELVERNIEUWING zal versnellen. De markt zal op de kwaliteit van behaalde resultaten voor de consument gaan competeren. Ik hoop dat het centraal stellen van de resultaten ook de politieke discussie met de burger over de morele aspecten van de zorg kan nuan- ceren. De overheid is nu in de discussie over embryonale stamcelthera- pie ongenuanceerd, omdat ze vrijwel elke verandering in de zorgsector zo lang mogelijk remt. Met een resultaatgericht zorgstelsel heeft de overheid een belang om diversiteit van vraag en aanbod te accepteren. Wellicht zal de overheid diversiteit zelfs gaan stimuleren, om zo bij- voorbeeld op de noden van minderheidsgroepen een specifiek ant- woord te krijgen. Het centraal stellen van resultaten stuurt marktpartijen ook veel sterker dan we dat nu gewend zijn. In gedrags- conventies en certificaten kunnen de markt concrete kwaliteitseisen en resultaatafspraken worden opgelegd. De overheid houdt in mijn ogen de rol van toezichthouder op de markt. Zij moet immers de zorgconsument zekerheid verschaffen over de kwaliteit van de zorgproducten. De overheid moet daarom de be- trouwbaarheid van resultaatmetingen gaan borgen. In het nieuwe stel- sel wordt medisch-inhoudelijke informatie over groepen commercieel geleverd door de markt. In kennisbanken worden voorkeuren van groepen zorgconsumenten gerelateerd aan de mogelijkheden van zorgleveranciers. Kennisbanken gaan vraag- en aanbodanalysen leve- ren. Groepen burgers kunnen dan samen met ondernemers kennis ont- wikkelen waarmee de informatie-economie kan groeien. De overheid moet hiervoor de politieke kaders scheppen. Ik verwacht dat resultaatmetingen door de markt anders zullen worden uitgevoerd dan de overheid die nu doet. Zo zette de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) onlangs zorginstellingen op de zwarte lijst, die niet voldeden aan de door dezelfde Inspectie ontwikkelde en uitge- voerde resultaatmetingen, die prestatie-indicatoren worden genoemd.7 De Inspectie nam drie rollen op zich: het kiezen van de criteria waarop werd gemeten, het verrichten van de metingen zelf, en het handhaven van de zorgkwaliteit. Deze rollen horen mijns inziens niet alledrie thuis bij de IGZ en zijn in dit geval ook niet naar behoren ingevuld. Er zijn enkele metingen van verschillende, onsamenhangende medische details verricht, die door hun beperkte aantal te eenvoudig zijn geformuleerd. De metingen zijn medisch-inhoudelijk niet goed gekozen (Zuylen, 2007; Giard, 33 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 33 21-02-2008 15:40:32
  34. 34. WE ZIJN DE KLOS 2007). De belangen van de burger worden er bovendien niet mee ge- diend (Pillay, 2007). De metingen zeggen eigenlijk niets over de kwali- teit van de geleverde zorg. Op deze manier wordt niet op de juiste manier toezicht gehouden op de complexe geneeskunde. Het aansturen van kwaliteit in de zorgsector is volgens mij een taak van de centrale autoriteit, het ministerie van Volksgezondheid. Het is geen taak voor de Inspectie, omdat het een fundamentele beleidsvor- mende taak is die gecoördineerd moet worden met de rest van het be- leid. De coördinatie van taken bij de overheid faalt in mijn ogen jammerlijk. Een duidelijke afstemming van taken en verantwoordelijk- heden tussen de diverse overheidsinstellingen is er niet. Het is een rat- jetoe op het ministerie van Volksgezondheid en de diverse daarvan afhankelijke autoriteiten en instituten. De situatie is niet te vergelijken met beter gereguleerde sectoren als de bancaire sector waar één centrale bank de gecoördineerde regie voert over alle commerciële banken, die zelf ook weer politiek gedefinieerde eigen verantwoordelijkheden heb- ben. Ik vind dat de overheid niet langer zelf metingen moet ontwikkelen en uitvoeren. Ze moet ook geen zwarte lijsten beheren en publiceren. De overheid moet beleid ontwikkelen waarmee de zorgmarkt wordt gedwongen zelf de kwaliteit te bewaken en resultaatmetingen uit te voeren. De overheid moet wel op de uitvoering ervan toezicht hou- den. Een commerciële partij als Elsevier heeft al een algemene zorgindex ontwikkeld voor ziekenhuizen, zij het dat deze weinig diep graaft. El- seviers eigen organisatie levert het meetsysteem, de meting en de publi- catie van de resultaten. Echt informatief over de kwaliteit van de geleverde zorg is deze index niet. De kwaliteit van het eten in een zor- ginstelling lijkt belangrijker dan de resultaten bij ongevalschirurgie, om maar eens wat te noemen. Elsevier kan hier in mijn ogen niet veel aan doen, omdat er geen geschikte bronnen met zorgresultaten van de zorgsector zijn. Ik vind dat Elsevier in de toekomst bij publicaties gebruik moet kun- nen maken van resultaten in de markt die kennisbanken ontwikkelen. Kennisbanken zullen voor partijen zoals Elsevier databronnen worden. Elsevier kan dan bijvoorbeeld analysen hierop loslaten over diverse ken- nisbanken heen. Een ander mogelijk alternatief is dat Elsevier misschien wel zelf een eigen kennisbank wil ontwikkelen en hiervoor investeer- ders vindt. 34 Opmaak_totaal_We zijn de klos_3.indd 34 21-02-2008 15:40:32

×