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Tomografía de coherencia óptica
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Tomografía de coherencia óptica

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Uso de la tomografia de coherencia optica en intervencionismo cardiovascular

Uso de la tomografia de coherencia optica en intervencionismo cardiovascular

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  • 1. Tomografía de coherencia óptica CARLOS MUÑOZ PRADO INTERNADO CLÍNICO HEMODINAMIA
  • 2. OCT – Introducción El acelerado desarrollo de nuevas tecnologías de diagnóstico para la detección de patologías intravasculares ha facultado el surgimiento de nuevas técnicas. El uso del ultrasonido intravascular (IVUS) permite la visualización de lesiones dentro de los vasos sanguíneos, con una muy buena resolución; sin embargo, con la aparición de la Tomografía de Coherencia Óptica (OCT), se ha generado un cambio sustancial en la evaluación de lesiones aun más pequeñas, que el IVUS no es capaz de resolver. El presente trabajo busca reunir las condiciones de la OCT, evaluando sus ventajas y desventajas, así como la utilidad en el diagnóstico intravascular.
  • 3. OCT – Orígenes El origen de esta técnica se sitúa en el año 1990, gracias a la labor investigadora desarrollada por David Huang y colaboradores en el Instituto Tecnológico de Massachusetts. El primer manuscrito, publicado en 1991 por este autor, describe los conceptos básicos del sistema OCT y las posibles aplicaciones biomédicas en el estudio de la retina y los vasos arteriales. Posteriormente, en un manuscrito publicado en 1996 ya se hace referencia específica a las posibilidades de esta técnica en el estudio por imagen de las arterias coronarias. Al contrario del desarrollo y uso de esta técnica en el campo de la Oftalmología, su aplicación en el estudio de las arterias coronarias ha tenido que superar importantes limitaciones. Esto ha hecho que la aplicación práctica en el intervencionismo coronario se haya desarrollado lentamente pero a un ritmo constante en la última década.
  • 4. OCT – Principios fundamentales La OCT es una técnica de imagen cardiovascular invasiva novedosa que utiliza luz para la realización de imágenes de secciones transversales del vaso. Ofrece mayor resolución que cualquier otro procedimiento intravascular conocido hasta ahora. Su principio básico es la reflectometría de coherencia baja, que utiliza una fuente de luz de banda ancha (infrarrojo) y la utilización de técnicas de interferometría (divide la señal en dos brazos: uno de referencia y otro de muestra, acoplados en un interferómetro para obtener la imagen).
  • 5. OCT – Principios fundamentales
  • 6. OCT – Principios fundamentales
  • 7. OCT – Principios fundamentales La OCT tiene una resolución espacial de 10-18 µm, lo que es equivalente a 10 veces la resolución que ofrece el IVUS (150-200 µm) a expensas de una menor penetración en el tejido (1.5-2 mm para OCT frente a 4-8 mm para IVUS).
  • 8. OCT – Principios fundamentales La imagen es formada por una reflexión retrodispersa de la luz emitida por un hilo de fibra óptica que tiene un grosor de 0,014 pulgadas, que viaja al tejido y produce un eco de la luz hacia la sonda, que es medible como intensidad de señal o magnitud. La fuente de luz es una guía de fibra óptica que gira de forma rotacional obteniendo múltiples cortes axiales (líneas A) para crear un imagen completa de una sección transversal del vaso.
  • 9. OCT – Ventajas y desventajas Posee una alta resolución espacial (10-20 µm), permite ver capas fibrosas finas de la íntima Identifica la capa fibrosa, macrófagos, contenido lipídico, calcio, trombo, rotura de la placa
  • 10. OCT – Ventajas y desventajas Estudio OCT de arteria circunfleja. A. Lesión circunferencial, homogénea e hiperintensa (marca “*”), compatible con hiperplasia neointimal severa recubriendo los struts del stent previo (flecha). B. Se observa un pequeño flap de disección neointimal (marca “d”), que impresiona comenzando en el borde proximal del stent implantado durante el procedimiento (flecha). C. Imagen del ostium de CX (proximal a B), donde se observa la progresión del flap neointimal, con compromiso significativo del lumen. D. A nivel del ostium de CX, postimplante del segundo stent, se puede apreciar el sellado completo de la disección, con correcta expansión y aposición del stent
  • 11. OCT – Ventajas y desventajas Artefacto de discontinuidad por movimiento natural de las arterias Artefacto por excentricidad de la guía en la arteria, por diferencias en la velocidad del barrido de luz (carrusel) o falsa alineación de los struts (girasol)
  • 12. OCT – Ventajas y desventajas Artefacto de plegamiento por luz reflejada fuera del campo Artefacto por la presencia de células sanguíneas (se confunden con trombos)
  • 13. OCT – Ventajas y desventajas Artefacto de saturación por exceso de luz
  • 14. OCT - Aplicaciones clínicas La OCT permite evaluar diversas enfermedades y procedimientos intravasculares, entre los que se destacan: • Síndrome coronario agudo • Aterosclerosis intracoronario • Intervencionismo coronario • Optimización en la implantación de stent • Trombosis y reestenosis del stent • Estenosis vascular
  • 15. OCT – Comparación con IVUS Técnica de imagen: Resolución: Tamaño de imagen: Rango dinámico: Imágenes por segundo (ips): Area de estudio: Profundidad de penetración: 100 – 150 µm 10 – 20 µm 0,8 mm 0,4 mm 40 – 60 dB 90 – 100 dB 30 ips 20 ips 10 – 15 mm 7,0 mm 4 – 8 mm 1 – 1,5 mm
  • 16. OCT – Comparación con IVUS Sensibilidad/especificidad (%) de la tomografía de coherencia óptica frente a la ecografía intravascular en la detección de las características de la placa
  • 17. OCT – Comparación con IVUS La OCT permite un análisis muy detallado de la placa aterosclerótica y de la interacción entre el stent y la pared del vaso. En cuanto a la comparación de IVUS y OCT, los resultados obtenidos in vivo son acordes con los hallazgos ex vivo. Algunos estudios muestran que, en arterias coronarias humanas fijadas, el IVUS y la OCT sobrestiman el área del lumen en comparación con la histología, las dimensiones del lumen son más grandes en IVUS que en OCT con o sin oclusión in vivo, y la técnica de adquisición de OCT (con o sin oclusión) influye en las dimensiones del lumen.
  • 18. OCT – Comparación con IVUS Ejemplos de las diferencias en las dimensiones del lumen en tomografía de coherencia óptica (OCT) con y sin oclusión. La figura muestra imágenes correspondientes adquiridas con oclusión (A, B y C) y sin oclusión (A’, B’ y C’). Las flechas blancas indican las marcas utilizadas para la selección de segmentos correspondientes (ramas laterales en A y C y placa calcificada en B). En todos los ejemplos las dimensiones del lumen son menores en el pullback adquirido con oclusión.
  • 19. OCT – Comparación con IVUS Selección de imágenes correspondientes en histología ex vivo (B), OCT (C) e IVUS (D). La sección histológica se obtuvo de la porción distal de la bifurcación de la descendente anterior (DA) y la circunfleja (CX) (*). Desde ese punto hacia proximal y distal, se adquieren nuevas secciones de 5 mm (A) La sincronización de los pullbacks de IVUS y OCT en el software de visualización (CURAD BV, Wijk bij Duurstede, Países Bajos) permitió la identificación de la imagen correspondiente en IVUS.
  • 20. OCT – Comparación con IVUS Diferencias en el área luminal media (ALX) y el área luminal mínima (ALM) entre IVUS y OCT con oclusión (en 5 pacientes – 5 vasos) Los valores se expresan como media ± desviación estándar
  • 21. OCT – Comparación con IVUS Diferencias en el área luminal media (ALX) y el área luminal mínima (ALM) entre IVUS y OCT con oclusión (en 5 pacientes – 5 vasos)
  • 22. OCT – Caso clínico Mujer de 86 años con antecedentes personales de hipertensión arterial de larga evolución como único factor de riesgo cardiovascular. Ángor inestable en abril 2008, realizándose cateterismo, donde se objetivó estenosis significativa del ostium de circunfleja manejado de forma conservadora por el alto riesgo de compromiso de descendente anterior durante la angioplastia. Insuficiencia renal crónica leve. En tratamiento habitual con Adiro, Enalapril, Furosemida, Atorvastatina. Permanece estable hasta julio de 2010, cuando reingresa por ángor inestable de esfuerzo progresivo con elevación de marcadores de daño miocárdico, presentando basalmente bloqueo de rama izquierda sin alteraciones de la repolarización respecto a episodios previos. Se inició doble antiagregación y control del doble producto, realizándose cateterismo cardiaco preferente. Ecocardiograma transtorácico que muestra función global preservada e hipocinesia moderada de cara lateral.
  • 23. OCT – Caso clínico En la angiografía coronaria se objetiva estenosis severa de circunfleja ostial con calcificación moderada y afectación parcial del tronco coronario izquierdo distal.
  • 24. OCT – Caso clínico Se realizó durante el mismo acto angioplastia mediante protección con guía hidrofóbica de circunfleja y descendente anterior, predilatación con balón de la lesión ostial de circunfleja e implante de dos stent recubiertos de Zotarolimus (3,5/18 mm y 4/15 mm. respectivamente a circunfleja y descendente anterior ostiales) simultáneos mediante técnica de “kissingstent” con sobredilatación posterior mediante “kissingballon”.
  • 25. OCT – Caso clínico Para confirmar la correcta aposición de los stent en la zona de solapamiento en tronco distal y la correcta expansión de ambos, se realizaron dos estudios en retirada mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) desde la circunfleja y la descendente anterior, evidenciando un resultado óptimo.
  • 26. OCT – Conclusión La gran resolución espacial de la tomografía de coherencia óptica nos permite actualmente una meticulosa valoración, incluso strut por strut, del resultado angiográfico de la implantación de un stent, permitiendo prevenir la infraexpansión del mismo, relacionada con fenómenos de trombosis a largo plazo. En conjunto, tanto la OCT como el IVUS son métodos de imagen intravascular de gran utilidad. Hoy en día el IVUS es la técnica de imagen endoluminal mayormente utilizada en el intervencionismo coronario. A pesar de no encontrarse estudios aleatorizados que demuestren la superioridad de un método sobre otro en todos los casos, la OCT posee una mayor resolución que posibilita una evaluación mas detallada de ciertas lesiones coronarias. La utilización de la OCT puede ser una elección justificada para la correcta evaluación de las disecciones coronarias de difícil diagnostico y de esta manera establecer la estrategia terapéutica a seguir.
  • 27. OCT – Bibliografía Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, et al. Optical coherence tomography. Science. 1991;254(5035):1178-81. De la Torre Hernández JM, Diaz Fernandez JF, Sabate Tenas M, Goicolea Ruigomezd J, Actualización en cardiología intervencionista, Rev Esp Cardiol. 2012;65(Supl 1):4-11 Macías E et al, Tomografía de coherencia óptica. Bases y aplicaciones de una nueva técnica de imagen intravascular, Arch Cardiol Mex. 2013;83(2):112119 Gutiérrez H et al. Tomografía de coherencia óptica. Experiencia inicial en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo, Rev Esp Cardiol. 2008;61(9):976-9 Gonzalo N et al. Tomografía de coherencia óptica de segunda generación en la práctica clínica. La adquisición de datos de alta velocidad muestra una reproducibilidad excelente en pacientes tratados con intervenciones coronarias percutáneas, Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):893-903
  • 28. OCT – Bibliografía Gutiérrez H et al, Tomografía de coherencia óptica: situación actual en el diagnóstico intravascular, Rev Esp Cardiol. 2008;61(9):976-9 Sandín Fuentes M, del Amo Hernández E, Gutiérrez García H, ANGIOPLASTIA COMPLEJA A TRONCO CORONARIO IZQUIERDO, GUIADA MEDIANTE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA, Hospital Clínico Universitario de Salamanca Aladro Miranda IF, et al, Tomografía de coherencia óptica y angiografía coronaria como complemento en decisiones terapéuticas, CorSalud 2012 Oct-Dic;4(4):296-299 Gonzalo N et al. Mediciones del lumen con tomografía de coherencia óptica y ecografía intracoronaria, Rev Esp Cardiol. 2009;62(6):615-24 Herrero-Garibi J et al. Tomografía de coherencia óptica: situación actual en el diagnóstico intravascular, Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):951-62
  • 29. Gracias