Sedación Paliativa

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Manejo bioético de la sedación paliativa. Terapia de control de síntomas al final de la vida bajo los principios de la bioética

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Sedación Paliativa

  1. 1. SEDACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS BIOÉTICA Dr. Hugo A. Fornells Especialista en Cuidados Paliativos Rosario- Argentina
  2. 2. Terminología <ul><li>Sedación Terminal: Chater S. Palliative Medicne 1998 </li></ul><ul><li>Sedación Total: Perucelli C. Palliative Medicne 1999 </li></ul><ul><li>Sedación para el Distrés intratable en el proceso de Muerte inminente: Krakauer E. Oncologist 2000. </li></ul><ul><li>Sedación en Fase Final: Muller-Busch HC. no publicado </li></ul><ul><li>Sedación en el Estadío Final o Terminal de la Vida: Muller-Busch HC BMC Palliative Care 2003 </li></ul><ul><li>Sedación Paliativa: Brown TC J Palliat Med 2003 </li></ul><ul><li>Terapia de Sedación Paliativa: Morita T. J Pain Symptom Mange 2003 </li></ul><ul><li>Bajar la Persiana: Frase informal que podría ser interpretada como sedación sin consentimiento; no publicada, en general enunciada por profesionales que no ejercen cuidados paliativos </li></ul>
  3. 3. SEDACIÓN PALIATIVA <ul><li>Es la administración de fármacos que disminuyen el nivel de conciencia, superficial o profundamente, de forma transitoria o permanente, con la intención de aliviar el sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas , con el consentimiento implícito, explícito o delegado por el paciente en fase avanzada o terminal (sedación terminal) de su enfermedad </li></ul>
  4. 4. SEDACIÓN PALIATIVA <ul><li>El propósito es disminuir el nivel de conciencia / estado de alerta con el objetivo de aliviar síntomas que causan distress. No se busca acortar la vida del paciente. </li></ul>
  5. 5. SEDACIÓN TERMINAL o SEDACIÓN EN LA AGONÍA <ul><li>Es la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución suficientemente profunda e irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado. </li></ul>
  6. 6. Síntoma Refractario <ul><li>No puede ser adecuadamente controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que comprometa la consciencia del paciente </li></ul>
  7. 7. Refractariedad <ul><li>La determinación de refractariedad ha de incluir, siempre que sea posible, el consenso con otros miembros del equipo terapéutico (con el mayor número posible) y/o el asesoramiento de otros especialistas </li></ul>
  8. 8. Consentimiento <ul><li>No es necesario el consentimiento informado por escrito. </li></ul><ul><li>En Cuidados Paliativos no sólo es difícil obtenerlo, sino a veces nocivo e inoportuno. </li></ul><ul><li>El consentimiento verbal del paciente debe considerarse suficiente, pero debe quedar registrado en la Historia Clínica. </li></ul><ul><li>Si no puede participar de las decisiones debe ser la familia o cuidador principal sobre los deseos que explícitamente o implícitamente ha manifestado previamente ante situaciones parecidas a las actuales. </li></ul>
  9. 9. SEDACIÓN PALIATIVA <ul><li>Condiciones dramáticas en las que podría estar indicada sedación terminal: </li></ul><ul><li>Dolor intratable Estridor agudo </li></ul><ul><li>Hemorragia masiva Convulsiones </li></ul><ul><li>Disnea terminal </li></ul><ul><li>Delirio terminal </li></ul><ul><li>Deben haber fracasado los medios actualmente disponibles para el control </li></ul>
  10. 10. DILEMA ÉTICO <ul><li>Existe debate ético, pero siempre deben estar presentes los principios de la bioética: no maleficencia beneficencia autonomía </li></ul><ul><li>La acción de sedar desde el punto de vista bioético no es buena ni mala, es necesaria en algunas situaciones </li></ul>
  11. 11. SEDACIÓN PALIATIVA <ul><li>Grado de sedación: superficial-profunda </li></ul><ul><li>Duración: reversible-irreversible </li></ul><ul><li>Fármacos que la inducen: efecto1° efecto2° </li></ul>
  12. 12. Principio de Doble Efecto o Efecto Voluntario Indirecto en la Agonía <ul><li>El efecto deseado (alivio del sufrimiento refractario) se logra con un efecto no deseado (pérdida de la conciencia) </li></ul><ul><li>La muerte no se considera el efecto indeseado, ya que ésta ocurrirá inexorablemente con la progresión de la enfermedad </li></ul>
  13. 13. SEDACIÓN ÉTICAMENTE CORRECTA <ul><li>Detectar los síntomas, miedos y situaciones que preocupen al paciente y la causa </li></ul><ul><li>Utilizar todos los medios disponibles para para aliviar la sintomatología estresante y/o facilitar la adaptación a la nueva situación </li></ul><ul><li>Quién es el que sufre? Paciente. Familia. Equipo tratante </li></ul>
  14. 14. No olvidar <ul><li>Causas reversibles de delirio – agitación en la fase terminal </li></ul><ul><li>Desarrollo gradual en semanas o en los últimos días / horas? </li></ul><ul><li>Dolor </li></ul><ul><li>Retención urinaria </li></ul><ul><li>Impactación fecal </li></ul><ul><li>Ansiedad y miedo </li></ul><ul><li>Efectos colaterales de medicamentos </li></ul><ul><li>Infección </li></ul><ul><li>Hipercalcemia </li></ul><ul><li>Posición incómoda </li></ul>
  15. 15. SEDACIÓN ÉTICAMENTE CORRECTA <ul><li>Si se percibe la posibilidad de sedar en el futuro conocer la opinión del paciente ante esa posibilidad </li></ul><ul><li>Hacer partícipe a la familia de las decisiones </li></ul><ul><li>Maximizar la autonomía del paciente para consensuar con él la decisión </li></ul><ul><li>Evaluar posible depresión </li></ul><ul><li>Anotar todo el proceso de la toma de decisión en la historia clínica </li></ul>
  16. 16. Sedación Terminal Revisión Literatura Dra. Argelia Lara. Congreso ALCP 2004 <ul><li>13 trabajos descriptivos con análisis retrospectivo o prospectivo </li></ul><ul><li>Metodología heterogénea </li></ul><ul><li>En 5 trabajos definición de ST </li></ul><ul><li>6 trabajos ST como objeto de estudio pero no principal objetivo </li></ul><ul><li>Frecuencia de ST: 1 a 52%. Mediana 25% </li></ul>
  17. 17. SEDACIÓN TERMINAL REVISIÓN DE LA LITERATURA <ul><li>Razón más frecuente para sedar: disnea, dolor, delirio hiperactivo </li></ul><ul><li>Lugar de atención: hospital o domicilio, no influye en ST </li></ul><ul><li>Fármacos más utilizados: Midazolam o Haloperidol por vía subcutánea </li></ul><ul><li>Sobrevida media a partir de ST: 2,4 días </li></ul><ul><li>SV media: igual en pacientes con ST o no (dos trabajos) </li></ul><ul><li>Consentimiento de paciente y familia (cinco trabajos) </li></ul>
  18. 18. Tratamiento Farmacológico <ul><li>REVISIÓN DE LITERATURA (SECPAL) </li></ul><ul><li>Midazolam: 0,42- 20 mg/hora </li></ul><ul><li>Levomepromazina: 2-25 mg/hora </li></ul><ul><li>Clorpromazina: 0,54- 21,9 mg/hora </li></ul><ul><li>Haloperidol: 0,21 mg/hora (dosis media) </li></ul><ul><li>Tiopental: 20- 120 mg/hora </li></ul><ul><li>Propofol: 10- 400 mg/hora </li></ul><ul><li>Pentobarbital: 1 a 2 mg/kg </li></ul><ul><li>Fenobarbital: hasta 33 mg/hora </li></ul>
  19. 19. Tratamiento farmacológico Revisión de la literatura (SECPAL) <ul><li>El fármaco más utilizado fue el midazolam, y la mayoría recibió opioides en forma concomitante. </li></ul><ul><li>Ninguna droga fue superior a otra para sedación y toxicidad. </li></ul><ul><li>El fallo primario a una droga no impidió la respuesta a otra. </li></ul><ul><li>Los resultados no son concluyentes ya que fueron extraídos de 27 trabajos: 13 series de casos y 14 case reports. </li></ul><ul><li>Por lo tanto no existe un nivel de evidencia </li></ul>
  20. 20. Recomedaciones de Sedación Manual de Control de Síntomas en pacientes con cáncer avanzado y terminal. J. Porta <ul><li>Revisar, periódicamente, el nivel de sedación </li></ul><ul><li>Evaluar sistemáticamente y dejar constancia en la Historia Clínica: Nivel de sedación Respuesta ante el estímulo : Despertar tranquilo , angustiado, movimientos erráticos Temperatura Secreciones bronquiales Movimientos faciales o corporales </li></ul><ul><li>Proporcionar siempre: presencia, comprensión, privacidad, disponibilidad. </li></ul>
  21. 21. Ajuste de dosis <ul><li>Krakauer, Hawryluck, Cherny, Portnoy. </li></ul><ul><li>La titulación de la dosis debe realizarse según: Petición del paciente Persistencia de distrés respiratorio Signos fisiológicos: taquicardia, HTA, diaforesis, llanto (lágrimas) Vocalización con movimientos, muecas faciales, inquietud. </li></ul>
  22. 22. Conclusión <ul><li>Sedación Paliativa: debe considerarse como medida extrema en el control de síntomas, durante la fase terminal de la enfermedad , siempre con una toma de decisiones adecuada , contemplando la situación clínica y el deseo del paciente y la familia </li></ul>
  23. 23. Recordar siempre <ul><li>Nunca es fácil tomar decisiones al final de la vida. Puede constituir un dilema ético: </li></ul><ul><li>Continuar un tratamiento oncológico </li></ul><ul><li>Continuar con antibióticos </li></ul><ul><li>Hidratación </li></ul><ul><li>Asistencia Respiratoria Mecánica </li></ul><ul><li>Sedación terminal o “bajar la persiana” </li></ul><ul><li>Siempre será una decisión compartida: tomada con tiempo, respeto, valores humanos </li></ul>

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