Cáncer y Fatiga Aproximación Basada en la Evidencia XVII CONGRESO COLOMBIANO DE CANCEROLOGÍA CUIDADOS PALIATIVOS Dr. Hugo A. Fornells

Cancer y Fatiga Definición Incidencia Evaluación Fisiopatología Causas: primaria y secundaria Tratamiento Calidad de Vida Conclusiones

Definición

Incidencia

Evaluación

Fisiopatología

Causas: primaria y secundaria

Tratamiento

Calidad de Vida

Conclusiones

FATIGA Definición Fisiológicamente: disminución en performance ante desafíos físicos o psicológicos . Sharpe MC. A report – cronic fatigue syndrome, guidelines for reaserch- J R Soc Med 1991 84. 118-121 Fatiga relacionada al cáncer(FRC): una sensación subjetiva, estresante, de cansancio o de sentirse exhausto, relacionada con el cáncer o con su tratamiento y que no es proporcional con la actividad reciente e interfiere con el funcionamiento usual . National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines. September 2006 FRC : Se acepta que es una entidad diferente al cansancio normal de la población general : fatiga fisiológica que alivia con el reposo.

Fisiológicamente: disminución en performance ante desafíos físicos o psicológicos . Sharpe MC. A report – cronic fatigue syndrome, guidelines for reaserch- J R Soc Med 1991 84. 118-121

Fatiga relacionada al cáncer(FRC): una sensación subjetiva, estresante, de cansancio o de sentirse exhausto, relacionada con el cáncer o con su tratamiento y que no es proporcional con la actividad reciente e interfiere con el funcionamiento usual . National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines. September 2006

FRC : Se acepta que es una entidad diferente al cansancio normal de la población general : fatiga fisiológica que alivia con el reposo.

FATIGA Magnitud del problema La magnitud y el problema de la fatiga a menudo no ha sido reconocido por los médicos. Seminars Heamtologic 1997. 34 4-12 Estudio en Estados Unidos demostró que a más de la mitad de los pacientes sus médicos nunca le preguntaron sobre fatiga- Passik SD. Patient related barriers to fatigue communication. J Pain Sympt Management 2002 24 481-93

La magnitud y el problema de la fatiga a menudo no ha sido reconocido por los médicos. Seminars Heamtologic 1997. 34 4-12

Estudio en Estados Unidos demostró que a más de la mitad de los pacientes sus médicos nunca le preguntaron sobre fatiga- Passik SD. Patient related barriers to fatigue communication. J Pain Sympt Management 2002 24 481-93

FATIGA Estado actual Actualmente más interés se observa en el tema fatiga. Investigaciones sobre anemia y caquexia han contribuido con sus hallazgos a comprender la fisiopatología de la fatiga Se investiga el rol de las citoquinas proinflamatorias en caquexia y fatiga

Actualmente más interés se observa en el tema fatiga.

Investigaciones sobre anemia y caquexia han contribuido con sus hallazgos a comprender la fisiopatología de la fatiga

Se investiga el rol de las citoquinas proinflamatorias en caquexia y fatiga

FATIGA Frecuencia Es el síntoma crónico más común asociado al cáncer Es uno de los síntomas que más interfieren con las actividades físicas y sociales En pacientes con cáncer o en tratamiento del cáncer su frecuencia excede en 75% En Cuidados Paliativos la prevalencia se encuentra entre 48% y 78%. Palliative Management of Fatigue at the end of life. Yennuralingam and Bruera. JAMA 2007 297 295-304

Es el síntoma crónico más común asociado al cáncer

Es uno de los síntomas que más interfieren con las actividades físicas y sociales

En pacientes con cáncer o en tratamiento del cáncer su frecuencia excede en 75%

En Cuidados Paliativos la prevalencia se encuentra entre 48% y 78%. Palliative Management of Fatigue at the end of life. Yennuralingam and Bruera. JAMA 2007 297 295-304

La incidencia es elevada en pacientes con cáncer en tratamiento oncológico, en cuidados paliativos y en sobrevivientes de cáncer

La incidencia es elevada en pacientes con cáncer en tratamiento oncológico, en cuidados paliativos y en sobrevivientes de cáncer

Efectividad en el control de síntomas en una población de pacientes con cáncer avanzado VI CONGRESO ARGENTINO DE MEDICINA Y CUIDADOS PALIATIVOS AUTORES: V. Conforti, D. Mc Garrell, R. Sala, H. Fornells.

Incidencia de presentación (%)  Dolor 72,5%  Somnolencia 58,8%  Alteración del estado de ánimo 54,9%  Fatiga 52,9%  Ansiedad 47%  Sensación de bienestar 37,2%  Constipación 35,2%  Anorexia 33,3%  Disnea 27%  Nauseas 15%

 Dolor 72,5%

 Somnolencia 58,8%

 Alteración del estado de ánimo 54,9%

 Fatiga 52,9%

 Ansiedad 47%

 Sensación de bienestar 37,2%

 Constipación 35,2%

 Anorexia 33,3%

 Disnea 27%

 Nauseas 15%

Control de síntomas El 47% de los síntomas logró un control efectivo. Frecuencia de control de síntomas : Dolor 64,8% Disnea 57% Estado de ánimo 50% Ansiedad 50% Nauseas 50% Somnolencia 40% Fatiga 33,3% Constipación 27% Sensación de bienestar 26% Anorexia 23%

El 47% de los síntomas logró un control efectivo.

Frecuencia de control de síntomas :

Dolor 64,8%

Disnea 57%

Estado de ánimo 50%

Ansiedad 50%

Nauseas 50%

Somnolencia 40%

Fatiga 33,3%

Constipación 27%

Sensación de bienestar 26%

Anorexia 23%

FATIGA Evaluación: escalas validadas en fatiga por cáncer Multidimensional Fatigue Symptom Inventory: instrumento con 30 items. Síntomas globales, físicos, afectivos, cognitivos y de comportamiento Revised Schwartz Cancer Fatigue Scale: 6 items. Cuestionario multidimensional Brief Fatigue Inventory: 9 items autoadministrados. 5 minutos. Severidad y efecto de la fatiga en la actividad diaria de las últimas 24 hs. Fatigue Symptom Inventory: 13 items autoadministrados. Intesnsidad de la fatiga y duración e interferencia con la calidad de vida durante la última semana Functional Assesment of Chronical Illnes Therapy- Fatigue: (FACIT-F): 41 items autoadministrados o interview. Evalúa la severidad global de fatiga: multidimensional y la calidad de vida Edmonton Symtpom Assesment Scale: El paciente autoevalúa la intesnsidad de 9 síntomas incluyendo fatiga en escala visual análoga autoadministrado o por interview. 5 minutos.

Multidimensional Fatigue Symptom Inventory: instrumento con 30 items. Síntomas globales, físicos, afectivos, cognitivos y de comportamiento

Revised Schwartz Cancer Fatigue Scale: 6 items. Cuestionario multidimensional

Brief Fatigue Inventory: 9 items autoadministrados. 5 minutos. Severidad y efecto de la fatiga en la actividad diaria de las últimas 24 hs.

Fatigue Symptom Inventory: 13 items autoadministrados. Intesnsidad de la fatiga y duración e interferencia con la calidad de vida durante la última semana

Functional Assesment of Chronical Illnes Therapy- Fatigue: (FACIT-F): 41 items autoadministrados o interview. Evalúa la severidad global de fatiga: multidimensional y la calidad de vida

Edmonton Symtpom Assesment Scale: El paciente autoevalúa la intesnsidad de 9 síntomas incluyendo fatiga en escala visual análoga autoadministrado o por interview. 5 minutos.

Evaluación Funcional EFAT Comunicación: 0-1-2-3 Estado Mental: 0-1-2-3 Dolor: 0-1-2-3 Disnea: 0-1-2-3 Balance (sentado-parado): 0-1-2-3 Movilidad: 0-1-2-3 Locomoción ( caminar-silla de ruedas ): 0-1-2-3 Fatiga: 0-1-2-3 Motivación: 0-1-2-3 Actividades de la vida diaria: 0-1-2-3

Comunicación: 0-1-2-3

Estado Mental: 0-1-2-3

Dolor: 0-1-2-3

Disnea: 0-1-2-3

Balance (sentado-parado): 0-1-2-3

Movilidad: 0-1-2-3

Locomoción ( caminar-silla de ruedas ): 0-1-2-3

Fatiga: 0-1-2-3

Motivación: 0-1-2-3

Actividades de la vida diaria: 0-1-2-3

Performance Status ECOG: 0 ASINTOMÁTICO 1 SINTOMÁTICO AMBULATORIO 2 EN CAMA < 50% DEL DÍA 3 EN CAMA > 50% DEL DÍA 4 POSTRADO

ECOG: 0 ASINTOMÁTICO 1 SINTOMÁTICO AMBULATORIO 2 EN CAMA < 50% DEL DÍA 3 EN CAMA > 50% DEL DÍA 4 POSTRADO

Alcoholismo 1- Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad de disminuir su consumo de alcohol? Sí-No 2- Se ha sentido molesto por críticas de otras personas acerca de su consumo de bebidas alcohólicas? Sí-No 3- Se ha sentido mal o culpable por su consumo de bebidas alcohólicas ? Sí-No 4- Ha sentido la necesidad de tomar bebidas alcohólicas por la mañana para sentirse bien? Sí-No

1- Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad de disminuir su consumo de alcohol? Sí-No

2- Se ha sentido molesto por críticas de otras personas acerca de su consumo de bebidas alcohólicas? Sí-No

3- Se ha sentido mal o culpable por su consumo de bebidas alcohólicas ? Sí-No

4- Ha sentido la necesidad de tomar bebidas alcohólicas por la mañana para sentirse bien? Sí-No

Evaluación Psicológica ANSIEDAD DEPRESIÓN TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN

ANSIEDAD

DEPRESIÓN

TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN

La evaluación de Fatiga debe realizarse con una escala validada que mida la intensidad que el propio paciente perciba. Una evaluación multidimensional puede aportar datos para el tratamiento.

La evaluación de Fatiga debe realizarse con una escala validada que mida la intensidad que el propio paciente perciba. Una evaluación multidimensional puede aportar datos para el tratamiento.

EMPATÍA

FATIGA Fisiopatología CANCER FATIGA PRIMARIA FATIGA SECUNDARIA En general se superponen las causas Algo similar ocurre en Síndrome Caquexia Anorexia Importante: poder reconocer causas secundarias de Fatiga

CANCER

FATIGA PRIMARIA

FATIGA SECUNDARIA

En general se superponen las causas

Algo similar ocurre en Síndrome Caquexia Anorexia

Importante: poder reconocer causas secundarias de Fatiga

FATIGA Fisiopatología Fatiga primaria: probablemente relacionada a alta carga de citokinas Revisión cuantitativa de 18 estudios con 1037 participantes encuentra correlación entre niveles de marcadores inflamatorios circulantes y fatiga Schubert C Brain Behav Inmunol. 2007 Altas concentraciones de citokinas se encontraron en pacientes en radio y/o quimioterapia y en sobrevivientes con fatiga Meyers C Cancer 2005 Revisión encontró correlación entre Fatiga y niveles de receptor antagonista de IL1 y neopterina (mide actividad macrofágica). También se hallaron en sobrevivientes de cáncer de mama. Bower J. Psychosm Med 2002

Fatiga primaria: probablemente relacionada a alta carga de citokinas

Revisión cuantitativa de 18 estudios con 1037 participantes encuentra correlación entre niveles de marcadores inflamatorios circulantes y fatiga Schubert C Brain Behav Inmunol. 2007

Altas concentraciones de citokinas se encontraron en pacientes en radio y/o quimioterapia y en sobrevivientes con fatiga Meyers C Cancer 2005

Revisión encontró correlación entre Fatiga y niveles de receptor antagonista de IL1 y neopterina (mide actividad macrofágica). También se hallaron en sobrevivientes de cáncer de mama. Bower J. Psychosm Med 2002

FATIGA Fisiopatología asociada a citokinas ACCIÓN CENTRAL CITOKINAS ACCIÓN PERIFÉRICA Mecanismo periférico: relacionado a balance alterado de energía: alteración de metabolismo muscular Mecanismo central: alteraciones funcionales del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal

ACCIÓN CENTRAL

CITOKINAS

ACCIÓN PERIFÉRICA

Mecanismo periférico: relacionado a balance alterado de energía: alteración de metabolismo muscular

Mecanismo central: alteraciones funcionales del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal

FATIGA Fisiopatología: acción periférica Acumulación anormal de metabolitos musculares, producción de citoquinas, cambios en la función neuromuscular, anormalidades en la síntesis de ATP, desregulación de serotonina, activación vagal aferente . Son mecanismos propuestos. Ryan JL. The Oncologist 2007 12 supl 1 22-34 No es claro si la depleción de energía en pacientes fatigados es consecuencia de la caquexia asociada Agteresch H. J Nat Cancer Inst 2000

Acumulación anormal de metabolitos musculares, producción de citoquinas, cambios en la función neuromuscular, anormalidades en la síntesis de ATP, desregulación de serotonina, activación vagal aferente . Son mecanismos propuestos. Ryan JL. The Oncologist 2007 12 supl 1 22-34

No es claro si la depleción de energía en pacientes fatigados es consecuencia de la caquexia asociada Agteresch H. J Nat Cancer Inst 2000

FATIGA Fiopatología: acción central Desregulación del eje Hipotálamo Hipófisis Suprarrenal. Respuesta del cortisol al estrés disminuida en subgrupo de pacientes sobrevivientes de cáncer de mama con fatiga en relación al control. Los cambios circadianos del cortisol no tan notorios en este subgrupo. Bowe J. Psychoneuroendocrinology 2005 El transportador de 5 HT, principal removedor de 5 HT del espacio sináptico está aumentado debido al aumento de TNF Morrow G Supp Care Cancer 2002 Menores niveles de serotonina en áreas del SNC

Desregulación del eje Hipotálamo Hipófisis Suprarrenal. Respuesta del cortisol al estrés disminuida en subgrupo de pacientes sobrevivientes de cáncer de mama con fatiga en relación al control. Los cambios circadianos del cortisol no tan notorios en este subgrupo. Bowe J. Psychoneuroendocrinology 2005

El transportador de 5 HT, principal removedor de 5 HT del espacio sináptico está aumentado debido al aumento de TNF Morrow G Supp Care Cancer 2002 Menores niveles de serotonina en áreas del SNC

Si bien aún se desconocen muchos factores implicados en la Fatiga primaria, al igual que en el síndorme Caquexia Anorexia se encuentran implicadas citoquinas con acción central y periférica

Si bien aún se desconocen muchos factores implicados en la Fatiga primaria, al igual que en el síndorme Caquexia Anorexia se encuentran implicadas citoquinas con acción central y periférica

FATIGA Fisiopatología: causas secundarias Síndromes concurrentes y comorbilidades pueden reducir las fuentes de energía y producir una sensación de fatiga en caquexia, anemia, fiebre e infección . Implicados las citokinas proinflamatorias: IL 1, IL6, TNF, INF Caquexia : alteraciones importantes en el metabolismo: ciclo de Cori, gluconeogénesis hepática, aumento de síntesis de proteínas de fase aguda en hígado, proteólisis de músculo esquelético

Síndromes concurrentes y comorbilidades pueden reducir las fuentes de energía y producir una sensación de fatiga en caquexia, anemia, fiebre e infección . Implicados las citokinas proinflamatorias: IL 1, IL6, TNF, INF

Caquexia : alteraciones importantes en el metabolismo: ciclo de Cori, gluconeogénesis hepática, aumento de síntesis de proteínas de fase aguda en hígado, proteólisis de músculo esquelético

FATIGA Fisiopatología: Anemia y Fatiga Anemia es causa de fatiga en pacientes con cáncer Pacientes anémicos están más fatigados que no anémicos Niveles elevados de citokinas: a) Disminuyen la secreción de eritropoyetina b) Disminuyen la respuesta de la eritropoyetina Tratamiento de la anemia con eritropoyetina puede mejorar la fatiga La asociación entre fatiga severa y nivel de Hb es débil. Stone PC. Support Care Cancer 2005

Anemia es causa de fatiga en pacientes con cáncer

Pacientes anémicos están más fatigados que no anémicos

Niveles elevados de citokinas:

a) Disminuyen la secreción de eritropoyetina

b) Disminuyen la respuesta de la eritropoyetina

Tratamiento de la anemia con eritropoyetina puede mejorar la fatiga

La asociación entre fatiga severa y nivel de Hb es débil. Stone PC. Support Care Cancer 2005

Fatiga Fisiopatología: causas secundarias Un estudio longitudinal reciente demostró la asociación entre fatiga y factores físicos y psicológicos independientes. Tres factores: Distrés psicológico Performance status Disnea se correlacionaron independientemente con fatiga. Okuyyama T. J. Pain and Symptom Manage. Vol 35 issue 5 May 2008

Un estudio longitudinal reciente demostró la asociación entre fatiga y factores físicos y psicológicos independientes.

Tres factores: Distrés psicológico Performance status Disnea se correlacionaron independientemente con fatiga. Okuyyama T. J. Pain and Symptom Manage. Vol 35 issue 5 May 2008

FATIGA Fisiopatología: otras causas secundarias Desórdenes metabólicos: Hipotiroidismo Hipogonadismo Deshidratación y Disturbios electrolíticos (Ca – Mg) Insuficiencia: Hepática Cardíaca Renal Trastorrnos psíquicos: Distrés emocional Ansiedad Depresión Otros síntomas no controlados: Disnea Dolor Insomnio Fármacos: Opioides Benzodiacepinas Antidepresivos

Desórdenes metabólicos: Hipotiroidismo Hipogonadismo Deshidratación y Disturbios electrolíticos (Ca – Mg)

Insuficiencia: Hepática Cardíaca Renal

Trastorrnos psíquicos: Distrés emocional Ansiedad Depresión

Otros síntomas no controlados: Disnea Dolor Insomnio

Fármacos: Opioides Benzodiacepinas Antidepresivos

Es importante reconocer causas secundarias que produzcan Fatiga o intensifiquen una Fatiga primaria. Algunas causas secundarias se pueden tratar eficazmente y así reducir la intensidad de Fatiga

Es importante reconocer causas secundarias que produzcan Fatiga o intensifiquen una Fatiga primaria.

Algunas causas secundarias se pueden tratar eficazmente y así reducir la intensidad de Fatiga

FATIGA Evaluar Comunicación Valores humanos Tiempo

Evaluar

Comunicación

Valores humanos

Tiempo

FATIGA Tratamiento de probables causas DOLOR : un estudio de cohorte prospectivo con 208 pacientes portadores de dolor crónico, la fatiga mejoró con tratamiento multimodal y multidisciplianario del dolor. Fishbain D. Pain Med. 2005 Neurotoxicidad por opioides: Disminución de Dosis. Hidratación. Rotación. Metilfenidato Bruera E. Pain. 1992 Evitar interacción de opioides con drogas que produzcan sedación: antihistamínicos, ansiolíticos National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines. September 2006.

DOLOR : un estudio de cohorte prospectivo con 208 pacientes portadores de dolor crónico, la fatiga mejoró con tratamiento multimodal y multidisciplianario del dolor. Fishbain D. Pain Med. 2005 Neurotoxicidad por opioides: Disminución de Dosis. Hidratación. Rotación. Metilfenidato Bruera E. Pain. 1992 Evitar interacción de opioides con drogas que produzcan sedación: antihistamínicos, ansiolíticos National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines. September 2006.

FATIGA Tratamiento de probables causas DEPRESIÓN Antidepresivos, consejos y plan de ejercicios pueden disminuir los síntomas asociados a la depresión Lander M Clin Geriatr. Medicine 2000 Ensayos han encontrado mejoría de la fatiga con antidepresivos, aún sin cambios evidentes en el estado de ánimo. Portenoy R. Oncologist 1999. Trabajos más recientes, no lo demuestran . ASCO 2007 Metilfenidato ha mostrado mejoría en la depresión en cáncer. Homsi J. Am J Hosp Pall Care. 2001 No hay evidencia de mejoría de síntomas de depresión con antidepresivos si no reúne criterios de depresión

DEPRESIÓN Antidepresivos, consejos y plan de ejercicios pueden disminuir los síntomas asociados a la depresión Lander M Clin Geriatr. Medicine 2000 Ensayos han encontrado mejoría de la fatiga con antidepresivos, aún sin cambios evidentes en el estado de ánimo. Portenoy R. Oncologist 1999. Trabajos más recientes, no lo demuestran . ASCO 2007 Metilfenidato ha mostrado mejoría en la depresión en cáncer. Homsi J. Am J Hosp Pall Care. 2001

No hay evidencia de mejoría de síntomas de depresión con antidepresivos si no reúne criterios de depresión

FATIGA Tratamiento de probables causas Trastornos cognitivos : Diagnóstico diferencial de delirio hipoactivo con depresión. Corregir causas de delirio: neurotoxicidad opioide, interacciones medicamentosas, trastornos metabólicos, endocrinológicos, anemia

Trastornos cognitivos : Diagnóstico diferencial de delirio hipoactivo con depresión. Corregir causas de delirio: neurotoxicidad opioide, interacciones medicamentosas, trastornos metabólicos, endocrinológicos, anemia

FATIGA Tratamiento de probables causas CAQUEXIA ANOREXIA. Pérdida de peso Corregir causas potenciales y suplementación nutricional Tisdale MJ. Nutrition 1997 Acetato de Megestrol 160 mg, 3 veces por día mejora apetito, aumenta la actividad física y sensación de bienestar. Metilprednisolona mejora apetito y fatiga por 14 días. Metoclopramida puede ser útil en náuseas crónicas y dispepsia asociadas a la caquexia Bruera E Cancer Preven Control 1998 Yavuszen T J Clin Oncol 2005 Bruera E J Symptom Manag. 2000

CAQUEXIA ANOREXIA. Pérdida de peso Corregir causas potenciales y suplementación nutricional Tisdale MJ. Nutrition 1997 Acetato de Megestrol 160 mg, 3 veces por día mejora apetito, aumenta la actividad física y sensación de bienestar. Metilprednisolona mejora apetito y fatiga por 14 días. Metoclopramida puede ser útil en náuseas crónicas y dispepsia asociadas a la caquexia Bruera E Cancer Preven Control 1998 Yavuszen T J Clin Oncol 2005 Bruera E J Symptom Manag. 2000

FATIGA Tratamiento de probables causas Anemia: si bien se ha demostrado que el tratamiento de la anemia en pacientes que reciben quimioterapia mejoran la fatiga, es poco probable que exista mejoría en la fatiga severa al final de la vida. Demetri G. J. Clinical Oncol 1998 Osterborg A. J. Clinical Oncol 2002 Munch TN J. Palliat Medicine 2005 Transfundir o no transufundir?.....

Anemia: si bien se ha demostrado que el tratamiento de la anemia en pacientes que reciben quimioterapia mejoran la fatiga, es poco probable que exista mejoría en la fatiga severa al final de la vida. Demetri G. J. Clinical Oncol 1998 Osterborg A. J. Clinical Oncol 2002 Munch TN J. Palliat Medicine 2005 Transfundir o no transufundir?.....

Tratar las causas secundarias que se puedan corregir y puedan estar implicadas en la Fatiga: Dolor Neurotoxicidad por opioides Depresión Delirio Anemia Otras

Tratar las causas secundarias que se puedan corregir y puedan estar implicadas en la Fatiga:

Dolor

Neurotoxicidad por opioides

Depresión

Delirio

Anemia

Otras

FATIGA Tratamiento farmacológico Corticoides: En los estudios realizados la fatiga no fue el objetivo primario y aún están pendientes trabajos. Metilprednisolona 32 mg / día en un trabajo randomizado aumentó el apetito y la actividad diaria en 21 de 31 pacientes Bruera E. Cancer Treat Report 1985 Otros trabajos no encontraron mejoría en la fuerza o sólo transitorio alivio en la debilidad Moertel CG Cancer 1974 Dellacuna GR Euro J Cancer Clin Oncol 1989

Corticoides: En los estudios realizados la fatiga no fue el objetivo primario y aún están pendientes trabajos. Metilprednisolona 32 mg / día en un trabajo randomizado aumentó el apetito y la actividad diaria en 21 de 31 pacientes Bruera E. Cancer Treat Report 1985 Otros trabajos no encontraron mejoría en la fuerza o sólo transitorio alivio en la debilidad Moertel CG Cancer 1974 Dellacuna GR Euro J Cancer Clin Oncol 1989

FATIGA Tratamiento farmacológico Metilfenidato : junto a ejercicio físico mejoró fatiga, aumentó la capacidad funcional y mejoró trastornos cognitivos en pacientes con melanoma tratados con interferon en estudio randomizado vs ejercicio solo. Schwartz AL Oncol Nurse Forum 2002 Un trabajo reciente controlado con placebo demostró que el metilfenidato no es mejor que el placebo para aliviar la fatiga Bruera E. J Clin Oncol 2006 24: 2073-2078

Metilfenidato : junto a ejercicio físico mejoró fatiga, aumentó la capacidad funcional y mejoró trastornos cognitivos en pacientes con melanoma tratados con interferon en estudio randomizado vs ejercicio solo. Schwartz AL Oncol Nurse Forum 2002 Un trabajo reciente controlado con placebo demostró que el metilfenidato no es mejor que el placebo para aliviar la fatiga Bruera E. J Clin Oncol 2006 24: 2073-2078

FATIGA Tratamiento farmacológico Donepezil : inhibidor de acetilcolinesterasa central, aprobado para el mal de Alzheimer. Estudios preliminares han sugerido una corta respuesta en la sedación inducida por opioides Bruera E. J. Pain Symptom Manage 2003 Slatkin N J. Support Oncol 2003 Donepezil no fue superior al placebo para alivio de fatiga relacionada con cáncer en un estudio randomizado Bruera E. J. Clin Oncol. 2007 25 3475-81 Vida media de 70 hs o más. Problemático en Cuidados Paliativos

Donepezil : inhibidor de acetilcolinesterasa central, aprobado para el mal de Alzheimer. Estudios preliminares han sugerido una corta respuesta en la sedación inducida por opioides Bruera E. J. Pain Symptom Manage 2003 Slatkin N J. Support Oncol 2003 Donepezil no fue superior al placebo para alivio de fatiga relacionada con cáncer en un estudio randomizado Bruera E. J. Clin Oncol. 2007 25 3475-81 Vida media de 70 hs o más. Problemático en Cuidados Paliativos

FATIGA Tratamiento farmacológico Modafinil : Inhibe GABA, aumenta la concentración de neurotransmisores excitatorios en SNC en centro de vigilia – sueño Un estudio retrospectivo demostró disminución de sedación por opioides Webster L. Pain Med 2003 No hay estudios que lo comparen con metilfenidato Estudios en marcha sobre fatiga asociada al cáncer. Existe alguna evidencia para su uso en Cuidados Paliativos. Strasser F. An EAPC approach. Pall Med 2008

Modafinil : Inhibe GABA, aumenta la concentración de neurotransmisores excitatorios en SNC en centro de vigilia – sueño Un estudio retrospectivo demostró disminución de sedación por opioides Webster L. Pain Med 2003 No hay estudios que lo comparen con metilfenidato Estudios en marcha sobre fatiga asociada al cáncer. Existe alguna evidencia para su uso en Cuidados Paliativos. Strasser F. An EAPC approach. Pall Med 2008

Fatiga Tratamiento Farmacológico Modafinil appears to reduce the severity of chemotherapy-induced fatigue . Gary Morrow. University of Rochester Cancer Center. ASCO 2008 Ensayo randomizado a doble ciego con placebo: 631 pacientes en tratamiento con quimioterapia con Fatiga score 1 o más (en escala de 10 puntos) Modafinil 200mg vs placebo Tratamiento comienza dia 5 de quimioterapia ciclo 2 y termina día 7 ciclo 4 Modafinil fue asociado con significativa mejoría de fatiga en relación al placebo (p: 0,03) El efecto fue dependiente de la severidad de fatiga Fatiga moderada a severa mayor respuesta que fatiga leve

Modafinil appears to reduce the severity of chemotherapy-induced fatigue . Gary Morrow. University of Rochester Cancer Center. ASCO 2008

Ensayo randomizado a doble ciego con placebo: 631 pacientes en tratamiento con quimioterapia con Fatiga score 1 o más (en escala de 10 puntos) Modafinil 200mg vs placebo Tratamiento comienza dia 5 de quimioterapia ciclo 2 y termina día 7 ciclo 4 Modafinil fue asociado con significativa mejoría de fatiga en relación al placebo (p: 0,03) El efecto fue dependiente de la severidad de fatiga Fatiga moderada a severa mayor respuesta que fatiga leve

Fatiga secuelar Con el tratamiento oncológico hasta el 90% de los pacientes refieren fatiga. El 25% de los pacientes refieren algún grado de fatiga luego de meses o años del tratamiento Estudio abierto no randomizado mostró mejoría de fatiga en al menos 1 punto en 86% de pacientes al mes de modafinilo 200 mg/día. G.R. Morrow. JCO. 2005 ASCO Anual Meeting Proceedings

Con el tratamiento oncológico hasta el 90% de los pacientes refieren fatiga.

El 25% de los pacientes refieren algún grado de fatiga luego de meses o años del tratamiento

Estudio abierto no randomizado mostró mejoría de fatiga en al menos 1 punto en 86% de pacientes al mes de modafinilo 200 mg/día. G.R. Morrow. JCO. 2005 ASCO Anual Meeting Proceedings

FATIGA Ejercicio o Reposo? Un estudio británico demostró que la mayoría de los médicos recomendaría reposo y relajación en fatiga por cáncer Stone P Europ J Cancer Care 2003 Sin embargo el reposo en este tipo de fatiga no restaura la energía y puede predisponer a más fatiga por descondicionamiento muscular Winningam L Cancer 2001 En pacientes con artritis, cardiopatía crónica y cáncer el ejercicio contra resistencia y aeróbico disminuye la fatiga y mejora la performance Oldervoll L J Pain Symptom Manage 2006 y numerosos estudios a partir de 1986

Un estudio británico demostró que la mayoría de los médicos recomendaría reposo y relajación en fatiga por cáncer Stone P Europ J Cancer Care 2003 Sin embargo el reposo en este tipo de fatiga no restaura la energía y puede predisponer a más fatiga por descondicionamiento muscular Winningam L Cancer 2001 En pacientes con artritis, cardiopatía crónica y cáncer el ejercicio contra resistencia y aeróbico disminuye la fatiga y mejora la performance Oldervoll L J Pain Symptom Manage 2006 y numerosos estudios a partir de 1986

Rol del ejercicio en Fatiga asociada al cáncer The Lancet Oncology. October 2003. Can excersice physiology assist oncologists?

The Lancet Oncology. October 2003. Can excersice physiology assist oncologists?

No existen terapias de alta efectividad para la Fatiga primaria. El manejo multidimensional es el más apropiado. Terapias no farmacológicas pueden aportar beneficio. Reconocer en Cuidados Paliativos en qué momento estamos. En la etapa de agonía la Fatiga puede ser una condición aceptable

No existen terapias de alta efectividad para la Fatiga primaria. El manejo multidimensional es el más apropiado. Terapias no farmacológicas pueden aportar beneficio.

Reconocer en Cuidados Paliativos en qué momento estamos. En la etapa de agonía la Fatiga puede ser una condición aceptable

Calidad de Vida “ La calidad de vida está relacionada con la brecha que separa el estado actual, con los deseos, esperanzas ambiciones” Calman KC. Quality of Life in Cancer Patients – An Hypothesis. J. Med Etics 1984; 10: 124-127 Esperanzas Estado actual

“ La calidad de vida está relacionada con la brecha que separa el estado actual, con los deseos, esperanzas ambiciones” Calman KC. Quality of Life in Cancer Patients – An Hypothesis. J. Med Etics 1984; 10: 124-127

Esperanzas

Estado actual

RESPETO Comunicación Valores Humanos Tiempo Evaluación Atención al detalle Manejo basado en la evidencia Principios esenciales de la bioética Derechos del paciente terminal Cambios en el Sistema de Salud

Comunicación

Valores Humanos

Tiempo

Evaluación

Atención al detalle

Manejo basado en la evidencia

Principios esenciales de la bioética

Derechos del paciente terminal

Cambios en el Sistema de Salud

Cáncer y Fatiga Conclusión Usar una evaluación integral y terapia basada en fisiopatología (fatiga primaria o secundaria) para tratar la causa y de esa manera contribuir a mejorar la experiencia del cáncer Reconocer que en la etapa final de agonía la fatiga puede ser considerada como parte de un final aceptable protegiendo al paciente de una sobrecarga de distrés emocional y físico . Tratar la fatiga vigorosamente puede ser útil en determinada etapa y no tratarla o suspender el tratamiento es parte esencial de un buen cuidado paliativo