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Emergencias en oncología

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Resumen de principales urgencias en oncología

Resumen de principales urgencias en oncología

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  • 1. Emergencias en Oncología Módulo Oncología Carrera Clínica Médica Año 2011
  • 2. Emergencias en Personas con CáncerSon comunes y lospacientes buscan ayudaen guardias médicaso servicios de emergenciaUna rápida evaluación debe llevar a undiagnóstico e instituir un tratamientourgente que pueda salvar la vida o impedirun trastorno funcional permanente
  • 3. Síndrome de Vena Cava Superior
  • 4. Obstrucción de Vena Cava SuperiorCáncer de Pulmón: 80% de los casos.Principalmente SLCL. (ocurre en 5% de cáncerde pulmón)Linfomas: 15% de los casos. Generalmentelinfomas de alto gradoOtras neoplasias: metástasis de cáncer demama, tumores germinales, sarcomas.Causas relacionadas al tratamiento: radioterapiaen mediastino, trombosis por catéter venoso
  • 5. Obstrucción VCSSÍNTOMAS:Disnea: 50%Tumefacción facial y cuello: 40%Otros: Ahogo, Cefalea, Plenitud encabeza, dolor torácio, tos, disfagia,lagrimeo, trastornos cognitivos,convulsiones
  • 6. Obstrucción VCSHALLAZGOS FÍSICOS:Distensión de venas torácicas 65%Edema facial y distensión venas cuello 55%taquipnea 40%cianosis facial 15%edema de extremidades superiores 10%síndrome de Horner, páralisis cuerda vocal 3%Estridor laríngeo y coma: signos de extremagravedad
  • 7. Obstrucción VCSIMÁGENES:RX Tórax: masa en > 90% de pacientes (enmediastino superior en 75%)Se combina con adenopatía hiliar o lesiónpulmonar en 50%Derrame pleural en 25%TAC: contraste puede puntualizar área deobstrucción, grado de oclusión, y presencia decolaterales. Puede guiar la punción biopsiaRNM : cervical y vértebras torácias superioresen presencia de Horner, dolor posterior,destrucción vertebral en RX
  • 8. Obstrucción VCSDiagnóstico histológico:Citología de esputo + en 67% y alta frecuencia +en derrame pleuralBroncoscopía y cepillado bronquial + en 60%.Biopsia bronquial sin riesgos por endoscopistaexperimentadoBiopsia ganglios preescalénicos 85% + si sonpalpables o 30% + si no palpablesBiopsia con aspiración con aguja fina en lesiónperiféricaMinitoracotomía o Videotorascoscopía: casisiempre llega al diagnósticoMediastinoscopía + 80%, riesgo de hemorragia
  • 9. Obstrucción VCSTRATAMIENTO.De emergencia sólo si :Disfunción cerebralDisminución de fracción de eyecciónObstrucción de Vía aérea superiorTerapia de soporte:Corregir obstrucción de vía aéreaOxígeno si hay hipoxiaCorticoides para edema cerebral, y puededesedematizar tumor mediastinalDiuréticos
  • 10. Obstrucción VCSTratamiento.Colocación de stent (endoprótesis metálicaautoexpandible) vía percutánea. Alivio en 90 a100% de casosRadioterapia: 3000 a 5000 cgy depende de tipohistológico, sitio anatómico, severidad desíntomas, estado general. Alivio muy importantela mayoría de veces en 3 a 7 días. RC enlinfoma 75% y cáncer de pulmón 25%. Todoslos pacientes con linfoma alivian, y sólo 15% depacientes con cáncer de pulmón no alivianRecidiva local y nuevo SVCS en 15 a 20%
  • 11. Obstrucción VCSTratamiento.Quimioterapia: linfomas, SCLC, tumorgerminal.Anticoagulantes y antifibrinolíticos: útilescuando hay trombosis VCS asociada, raravez resuelven totalmente la trombosis,pero útiles junto a stent
  • 12. Caso clínico
  • 13. Compresión Medular
  • 14. Compresión MedularEs una complicación con secuelasdesvastantes. Es una emergencia neuro-oncológica.Ocurre en 5% de pacientes con cáncerTodo paciente con cáncer con dolordorso-lumbar debe ser evaluado y sipresenta disfunción localizable a médulaespinal o cauda equina, evaluación ytratamiento urgente
  • 15. Compresión Medular10% metástasis epidurales : cervical70% metástasis epidurales: dorsal20% metástasis epidurales: lumbosacraTumor primario:15% pulmón 10% mama 10% próstata10% cod 10% linfoma 10% mieloma
  • 16. Compresión Medular Mecanismo: cómo llega al espacio epidural? A) extensión directa desde el cuerpo vertebral B) a través de foramen intervertebral C) infarto venoso por compromiso vascularMetástasis directa a médula espinal: raro
  • 17. Compresión Medular Historia NaturalDolor localizado Dolor radicular MielopatíaDolor localizado: semanas o meses (prostata-mama)Dolor radicular: aún fase inicial (indica progresión)Paraparesia o entumecimiento ascendente (progresión puede ser muy rápida y mielopatía completa en horas)
  • 18. Compresión MedularPresentación ClínicaDolor dorsal o lumbar 95%Persistente, puede aumentar con el decúbito(diferencia de dolor de artrosis)Dolor a la palpación del sitio afectadoDolor radicular distribución metaméricaCervical y Lumbar, usualmente unilateral(similar a hernia de disco)Dorsal, radiculapatía bilateral ( puede simularpleuropatía, colecistitis, pancreatitis)
  • 19. Compresión MedularEvolución clínicaMielopatíaDebilidad bilateralEntumecimiento miembros inferioresAlteraciones esfinterianasA nivel de cauda equina: retenciónurinaria y anestesia Rara vez ataxia sin compromisosensorial o motor
  • 20. Compresión MedularRNM:estudio de eleccióndetermina el compromiso neurológico y lesión ósea es posible examinar toda lacolumna vertebralMielografía:si no pudiera realizarse RNMCentellograma óseo:puede determinar sitios óseos comprometidos
  • 21. Compresión MedularPronóstico:El pronóstico en general es bueno si eltratamiento comienza antes de que hayasíntomas de compresión medularEn general si ingresa caminando, seguirácaminandoSi ingresa sin deambular, es difícil que serestaure deambulaciónEn general mejor pronóstico en cáncer demama y linfomas, por buena respuesta altratamientoRápida progresión de síntomas, peor pronóstico
  • 22. Compresión MedularTratamientoDexamentasona: alivia síntomas neurológicos ydolor. Inmediato inicio de corticoides, aún sindiagnóstico confirmado. Radiculopatía: 16 mg yluego 4 mg cada 6 hs. Mielopatía: 100 mg yluego 24 mg cada 6 hs y descender dosis en 48hsRadioterapia: mayor respuesta en tumorradiosensible y lesiones de lenta progresión.Dosis 3000 a 4000 cgy en 2 a 4 semanas
  • 23. Compresión MedularTratamientoCirugía: cirugía más radioterapia es superior aradioterapia sola con mayor sobrevida y mayorrespuesta de síntomas neurológicosResección del cuerpo vertebral, abordajeanterior, reconstrucción del cuerpo vertebral,fijación de columna (paciente en razonablecondición con enfermedad sistémica controlada)Quimioterapia: en tumor muy quimiosensible, siel compromiso neurológico es leve
  • 24. Caso clínicoMujer 46 años. Reciente diagnóstico decáncer de riñón con metástasis óseas.Compromiso D8 confirmado por RNM,con dolor mixto somático y neuropatico enla dermatoma. Comienza tratamiento radiante y duranteel mismo progrea el dolor y paraparesia.
  • 25. Hipertensión endocranealEs una complicación que se asocia alesiones 1ª o 2ª del SNC. Aumento de lapresión intracraneal, disminución de flujosanguineo con hipoxia, edema, desplazamiento con formación de herniaciones Gliomas, meningiomas, epéndimoma,generalmente únicos. Las metástasis,generalmente múltiples (cáncer de mama,riñón, pulmón, gastrointestinal, melanoma).Metástasis leptomeningeas ( leucemias,linfomas, mama y pulmón).
  • 26. Hipertensión endocranealSignos y síntomas: cefalea predomina a lamañana , empeora con la tos, diplopía,trastornos del equilibrio, déficit neurológico,alteración conciencia, papiledema, nauseas,vómitos, convulsiones, rigidez de nuca, SIADH.Hacer diagnóstico rápido, RNM de cráneo esel de elección. Se contraindica PL en estoscasos. Ante sospecha de infiltración meningea,RNM de columna con gadolinio es de elección,junto con citología de LCR.
  • 27. Hipertensión endocranealTratamiento: corticoides para reducir eledema, ( dexametasona 50 mg ev dosisshock, y luego 4-6 mg c/6 hs).Anticonvulsivantes si presentaconvulsiones.ARM en ptes con herniación o deteriorosensorio, manteniendo PCO2 de 30 mmhg,manitol (DC 0,75-1g/kg, DM 0,25-0,5g/kgc/3-6 hs), hidratación con solucionesisotónicas, antieméticos.Cirugía : tumor primario, algunos casos demetástasis únicaEn infiltración leptomeningea : algunasveces quimioterapia intratecal
  • 28. Obstrucción Intestinal
  • 29. Obstrucción IntestinalCáncer ginecológico avanzadoCáncer gastrointestinal avanzadoComplica 5 a 51% de cáncer de ovarioComplica 10 a 28% de cáncer de colonCáncer de pulmón, de mama y melanomason los más frecuentes extra-abdominales
  • 30. Obstrucción IntestinalFISIOPATOLOGÍA: (primera parte)Obstrucción ------ Secreciones proximales noabsorbidas ------- Distensión Abdominal y CólicoIntestinalOcurre varios días antes de obstrucción total.Peristalsis inefectivaHipertensión endoluminal --- Daña epitelio -----Respuesta inflamatoria ----- Cicloxigenasas-----Prostaglandinas---- Aumento de secreciónintestinal ----- Aumenta presión endoluminal-----Bloquea drenaje venoso ----- Interfiere conconsumo de O2 ----- Gangrena o Perforación
  • 31. Obstrucción IntestinalFisiopatología: (segunda parte):Hipoxia---- aumenta secreción de VIP----- VIP encirculación portal y circulación periférica------VIPproduce hiperemia y edema pared intestinal ymayor secreción endoluminal, vasodilataciónesplácnica e hipotensión-----Falla sistémicamultiorgánicaSobrecrecimiento bacteriano + Isquemia----Sepsis
  • 32. Obstrucción IntestinalManifestaciones clínicas: recordar que puedehaber causas benignas en POP y EnteritisRadianteEl nivel de obstrucción determina síntomas yseveridadObstrucción más alta: síntomas más severos ysignos más levesDolor continuo: masa en crecimiento quecomprime intestino, hepatomegalia, distensiónintstinal
  • 33. Obstrucción IntestinalManifestaciones clínicas:Dolor cólico en oclusión intestino delgado o colon,sobreimpuesto sobre el continuoDiarrea paradójica, por sobrecrecimiento bacteriano yheces líquidas sobre bolo fecal en sitio de obstrucciónRX abdomen: útil por niveles hidroaéreos, exceptoobstrucción alta con muchos vómitosObstrucción total o parcial, algunas veces difícil dediagnosticar. Ayuda TACTAC evaluación objetiva del grado de extensión deenfermedad. Decisión de tratamiento.
  • 34. Obstrucción Intestinal Tratamiento Cirugía: observación hasta 5 días no empeora pronóstico y puede haber resolución Intubación gastrointestinal (IG), en paciente que va a realizar cirugía, remueve secreciones y puede mejorar los síntomas Lesiones benignas en 25%, más en intestino irradiado u obstrucción en ileon, pueden revertir con IG# Colostomía# Enterectomía con reanastomosis# Enterostomía# Bypass de intestino obstruido# Exenteración pélvia
  • 35. Obstrucción Intestinal TratamientoCarcinomatosis peritoneal: en generalcontraindica cirugíaGastrostomía percutáneaStent: como tratamiento o adyuvante a cirugíaMEDIDAS GENERALESOPIOIDESHIDRATACIÓN / NUTRICIÓN PARENTERALANTIEMÉTICOSANTISECRETORIOSCORTICOIDES
  • 36. Hemóptisis
  • 37. HEMOPTISISEsta presente en 7 a 10% de pacientes concáncer de pulmón en el diagnóstico20% de pacientes con cáncer de pulmón lapadecerán alguna vez durante la enfermedad3% tendrán hemóptisis masiva terminalEl manejo dependerá de la severidad, de lacausa y del estado funcional del paciente
  • 38. HEMOPTISISEL MANEJO DEPENDERA DE LASEVERIDAD DEL SÍNTOMA Y EL ESTADÍODEL PACIENTEHEMÓPTISIS DE CAUSA MALIGNA DE MASDE 1000 ML/24 HS, MORTALIDAD 80%DIAGNÓSTICO INICIAL: RX torax , plaquetas,creatinina, coagulograma,pO2EVALUAR TAC y broncofibroscopía
  • 39. MANEJO DE LA HEMOPTISISLavado bronquial con s. salina heladaAplicación tópica de epinefrinaCateter balón de FogartyCoagulación con láser (tráquea o bronquioproximal)Radioterapia (externa o braquiterapia)Embolización arterial bronquialCirugía
  • 40. HEMORRAGIA GINECOLÓGICAEl tratamiento dependerá de lamagnitud de la hemorragia y del Performance Status
  • 41. Taponaje vaginalUsualmente medida temporalSolución de Monsel (ej. subsulfato férrico)o formalina aplicados en la punta deltaponaje puede mejorar la efectividad.Gasa, algodón, o un pack con alginato decalcio puede ser usado
  • 42. Radioterapia para el sangrado ginecológicoBraquiterapiaRadioterapia transvaginalTeleradioterapia en fracciones de altasdosisLa decisión debe ser tomada junto alradioterapeuta teniendo en cuenta PS,radioterapia previa, severidad dehemorragia
  • 43. Hemorragia masiva ginecológicaEmbolización selectiva de arteriasuterinasLaparotomía con ligado de arteriasuterinas o de la división anterior dearterias hipogástricasTransfusión sanguíneaEn enfermedad diseminada, paciente ensituación de agonía: sedación paliativa
  • 44. Síndrome de Lisis Tumoral Quimioterapia efectiva de muchas neoplasias: K+ P- ac úrico Ca+Ocurre horas o pocos días luego del tratamiento, principalmente linfomas y leucemias. Predispone: gran volumen tumoral y LDH
  • 45. Síndrome de Lisis TumoralPuede producir complicaciones queamenacen la vida:Insuficiencia renal por precipitación enriñones de cristales de fosfato de calcio yácido úrico.Convulsiones por hipocalcemiaArritmias cardíacas por hiperpotasemia ehipocalcemia
  • 46. Síndrome de Lisis TumoralClínica: debilidad, irritabilidad, calambres,tetania, convulsiones, arritmias,insuficiencia renal agudaTratamiento:Hidratación parenteralGluconato de CalcioAlopurinolResinas de intercambio catiónicoHemodiálisis
  • 47. Caso ClínicoPaciente de 20 años con cáncer de testículo conmetástasis retroperitoneales, pulmonares ysupraclaviculares.Luego de primer ciclo de quimioterapia, a lasemana debilidad, referida como fatiga severa.Laboratorio: LDH , ya elevada dos veces previoa la quimioterapia, se eleva a cuatro veces elvalor normal. Ac úrico en límite superior. Restode laboratorio normal
  • 48. HipercalcemiaUsualmente por más reabsorción ósea queformación Metástasis óseaEstímulo de osteoclastosHipercalcemiaSecreción ectópica de PTH: raroHipercalcemia por péptidos relacionados conPTH. Produce reabsorción ósea y estimulareabsorción renal de Ca++Metabolitos de Vit D por algunos linfomas,aumentan la absorción intestinal de Ca++
  • 49. HipercalcemiaSÍNTOMAS:FatigaAnorexiaDolor óseoConstipaciónNáuseasVómitosPoliuriaPolidipsiaLetargiaConfusiónConvulsionesComa
  • 50. HipercalcemiaECG: prolongación de intervalo PR,acortamiento de intervalo QTFórmula para calcular el calcio corregidoCalcio sérico corregido = calcio sérico +0,8 (4.0 – albúmina sérica)
  • 51. HipercalcemiaTRATAMIENTO4 Principios del Tratamiento:HidrataciónExcreción renal de calcioInhibición de la reabsorción óseaTratamiento del cáncer
  • 52. HipercalcemiaTratamientoHidratación: Solución salina con KCl 10 meq/L: 2 a 3 lts/día.Furosemida aumenta calciuresis: 40 a 80 mg, luego corregir deficitde volumenBifosfonatos:Ac. Zoledrónico 4mg en 100 ml SF en 15 minutos.Pamidronato 90 mg en 500 ml SF en 2 a 4 hs Calcitonina: cuando está contraindicado bifosfonatos, diuresissalina. 3 U/kg en infusión de 24 hs o 100 a 400 unidadessubcutáneo cada 8 a 12 hsGlucocorticoides:prednisona 20 a 40 mg V.O. por día, hidrocortisona 100 a 150 mgI.V. cada 12 hs (linfomas, mieloma) Otros: Nitrato de Galio 200 mg/m2 por díapor 5 días Mitramicina 25 mcg/kg IV.
  • 53. Caso ClínicoMujer de 70 años cáncer de mama RE +,múltiples metástasis óseas. DolorComienza tratamiento con tamoxifeno.A los 15 días aumento de dolores óseos,síndrome confusional, debilidad.
  • 54. Neutropenia FebrilFiebre mayor de 38°Neutropenia < 1000Neutropenia < 500 (severa)Mayoría de pacientes recibiendoquimioterapiaMenos frecuentemente en leucemias ysíndromes mielodisplásicosEn general nadir ocurre entre 5 y 10 díasde última quimioterapia
  • 55. Neutropenia FebrilGérmenes más comunes:Gram( – )entéricos los más frecuentesGram (+) cada vez asumen mayor rolInfecciones cutáneas, pulmonares,meníngeas con pocos síntomas porneutropenia, por lo tantoFiebre + Neutropenia Infección
  • 56. Neutropenia FebrilExamen Físico: cavidad oral, región perineal,sitios de catéteresCultivosAntibióticos: considerar cubrir Gram + vancomicina a) se aisla en cultivo Gram + b) sospecha infección catéter venosocentralc) sepsis severa d) infección de piel e) infección de mucosas f) ya recibió profilaxis para Gram -
  • 57. Neutropenia FebrilTratamiento con monoterapia ( Cefepime –Ceftazidime – Imipenem –Piperacilina/tazobactan) sería tan efectivo comoterapia dual ( Aminoglucósido +Piperacilina oCeftazidima oCarbapenemAntimicóticos o Antivirales no forman parte deterapia inicialG-CSF acorta período de neutropenia
  • 58. Emergencias en OncologíaToda patología oncológica puede produciruna emergenciaCon el aumento de la incidencia delcáncer y aumento de sobrevida seencuentran más emergenciasEl médico que recibe al paciente debesaber diagnosticar y comenzar eltratamiento con urgencia !!
  • 59. Agonía vs Agudización Agudización De Enfermedad crónicaCuidados Paliativos Emergencia Cuidados Paliativos