Disnea en cáncer 2012
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Disnea en cáncer 2012

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disnea es un síntoma estresante en cuidados paliativos oncológicos y el trabajo en equipo con medicina basada en la evidencia es primoridal para su buen manejo

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  • 1. DISNEA EN CÁNCER 2012 Presentación realizada en III Conferencia latinoamericana Asociación Argentina de Medicina Respiratoria Buenos Aires 10-12 Mayo 2012 Dr. Hugo A. Fornells
  • 2. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE ORIGINAL ARTICLE Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer Jennifer S. Temel, M.D. Massachusetts General Hospital Boston N. ENGL J MED 363;8 August 19, 2010 Estudio randomizado: Mejoría significativa en Calidad de Vida y Estado de Ánimo. Menos tratamientos agresivos al final de la vida. Mayor sobrevida
  • 3. Development of a Municipal Palliative Care Program in the Public Health Department in Rosario, Argentina Fornells H, Mc Garrell D, Alvarez M, Conforti V, Willems D, Binelli S, Armando A, Amigo P*. Municipal Palliative Care Program, Department of Public Health, Rosario, Argentina. *Capital Health Palliative Care Program, Edmonton, Alberta, Canada. Introduction: Rosario is a city in Argentina with a million inhabitants. The public health system serves 300,000 people, with around 500 deaths per year due to cancer. The Municipal Palliative Care Program was created in 2004, consisting of the Adult Palliative Care Unit (UCPAR), the Pediatric Palliative Care Unit (UCPP) and the Domiciliary Palliative Care Unit (UCPD). Methods: Data from all patients admitted to the program from 2004 to 2005 was reviewed. The opioid consumption was evaluated and compared to the year before the creation of the program. Other items evaluated were the percentage of the palliative population seen, the waiting time for the admission to the program, symptom control using ESAS and place of death. Results: The opioid consumption per year by adult patient expressed in MEDD (Morphine equivalent daily dose) increased from 1,038 grams before the creation of the program to 4,576.18 grams the year after the creation of the program and to 4,691.31 grams the subsequent year. 0 1000 2000 3000 4000 5000 YEAR 2003 2004 2005 Before the program : 2003 1038.76 grs After the program: 2004 4576.18 grs 2005 4691.31 grs 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Year2004 not seen UCPAR inpatient UCPAR ambulatory Access: In the year 2004, of the population served by the Municipal Health Service of Rosario, 500 deaths were due to advanced cancer. Of these, 136 patients were seen by the ambulatory service and 72 patients were admitted to the UCPAR. It is estimated that 41.6% of the population requiring palliative care services was seen by the Program, and the waiting time for the patient to be assessed was 1 day (mean). Symptom On admission Controlled Pain 72,5% 64,8% Low mood 54,9% 50% Anxiety 47% 50% Dyspnea 27% 57% Nausea 15% 50% Symptom control: In over 50% of the patients seen, adequate symptom control was obtained for pain, dyspnea, nausea, anxiety and low mood. Place of death: 39% of adult patients admitted to the UCPAR died in hospital (45 of 93 patients in 2004, 31 of 71 patients in 2005), whereas 100% of the pediatric palliative patients admitted to the UCPP died in hospital (85 patients in 2004, 70 patients in 2005). 66% of the palliative patients admitted to UCPD died at home (45 of 69 patients in 2004 and 2005). The development of the Municipal Palliative Care Program in Rosario, Argentina was made possible by an agreement between the IAHPC and the Public Health Department of Rosario Multidisciplinary team: In all the Units, the teams are comprised by full-time nurses and physicians; and part-time pharmacists, physiotherapists, social workers and psychologists. The care is provided mainly to palliative cancer patients.
  • 4. DISNEA • Es una experiencia subjetiva de disconfort respiratorio que consiste en sensaciones cualitativamente distintivas que varían en intensidad • Es subjetiva • Taquipnea no es disnea • Como el dolor , es multidimensional, intensamente personal
  • 5. DISNEA • Prevalencia: Pacientes con cáncer : 50% Pacientes con cáncer en fase terminal: 70% Pacientes con cáncer pulmón terminal: 90% Tiempo con Disnea: más de tres meses en estadío terminal de cáncer
  • 6. DISNEA en Cáncer Avanzado CAPACIDAD FUNCIONAL 95,6% se intensifica al subir escaleras 47,8% se intensifica al caminar lento 52,2% se intensifica al vestirse 56,5% se intensifica al hablar o comer 26 % persiste aún durante el reposo
  • 7. DISNEA en Cáncer Avanzado CALIDAD de VIDA Para mejorar disnea Disminuye actividades Aislamiento social Depresión, fatiga, insatisfacción con la vida, distrés emocional
  • 8. DISNEA en Cáncer Terminal • El deseo de vivir se relaciona con la severidad de la disnea • Es causa de sedación terminal en 25 a 53% de pacientes con síntomas no controlados que requieren esta acción terapéutica • Ha sido asociada a distrés espiritual • Produce distrés en cuidadores y staff. • Es más probable que muera en hospital.
  • 9. DISNEA Fisiopatología • Es compleja y no totalmente conocida • Respiración normal: actividad rítmica respiratoria del centro respiratorio en tronco encefálico • Estimulado por : Mecanorecptores: en vías aéreas, parénquima pulmonar, músculos intercostales, diafragma Quimioreceptores: en aorta, cuerpos carotídeos, médula (hipoxia e hipercapnia)
  • 10. DISNEA Fisiopatología en cáncer • Usualmente por distorsión y estimulación de mecano receptores y los gases arteriales pueden ser normales • Fatiga y Debilidad en Músculos Respiratorios pueden ser factores contribuyentes
  • 11. Esquema de la Construcción de un Síntoma 1. PRODUCCIÓN CONSTRUCCIÓN 2. PERCEPCIÓN 3. EXPRESIÓN MODULACIÓN ESTADO COGNITIVO ÁNIMO CREENCIAS CULTURA BIOGRAFÍA TRATAMIENTO
  • 12. DISNEA Manifestaciones Clínicas en Cáncer • La propia descripción del paciente es el único indicador confiable de disnea • Típicamente es crónica con episodios agudos • Disnea episódica: mayor fuente de distrés para paciente y familia
  • 13. DISNEA Evaluación Clínica • Relación con actividades diarias • Descripción cualitativa • Intensidad ( ESAS, the «Oxygen Cost» Diagram) • Tiempo: aguda, crónica, episódica • Factores precipitantes (actividades estrés) • Factores de alivio (reposo, aire, oxígeno) • Síntomas asociados (10) • Historia subyacente (EPOC) • Medicación usada y su resultado • Otros tratamientos y sus resultados (kinesioterapia) • Impacto: en ánimo, sueño, actividades
  • 14. Registro
  • 15. DISNEA Examen físico y Tests • Signos vitales • Color de piel • Músculos accesorios, labios, capacidad de hablar • Posición • Auscultación • Evaluación cognitiva: MMT • Radiografía • ECG • Espirometría • Saturación de Oxígeno y Gases en Sangre
  • 16. DISNEA Tratamiento • Derrame pleural maligno. Control a largo término • Pleurodesis: 64% a 84% de éxito a un mes en radiología o sintomático. • Pleurodesis con un esclerosante es superior a pleurodesis sola, y talco es el esclerosante standard. Shaw P. Pleurodesis for malignant pleural effusions. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD002916 • Ensayos randomizados pequeños (5 ensayos, 145 pacientes) técnica con toracoscopía es superior (éxito hasta en 96%)
  • 17. DISNEA en CÁNCER Tratamiento • Derrame pleural • Drenaje pleural con catéter: un ensayo randomizado comparado con pleurodesis con doxycyclina: mejoría equivalente en la disnea, calidad de vida comparable y sobrevida equiparable. Putnmam JB. Outpacient management of of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg. 2000;69:369-375
  • 18. DISNEA en CÁNCER Tratamiento • Oxígeno: Evidencia fuerte sobre uso de oxígeno en EPOC, con aumento de sobrevida y mejoría de síntomas durante ejercicio.Lorenz. Evidence for improvement palliative care at the end of life: a systematic review. Ann Int Med. 2008; 148. 147-159. • Evaluar respuesta sintomática, ya que no siempre mejora la disnea, especialmente si no hay hipoxemia. • Aire puede mejorar la disnea, enfriando la segunda y tercera rama del trigémino • Aire ha demostrado el mismo beneficio que oxígeno en un estudio de pacientes con cáncer con hipoxemia transitoria.Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen vs air in cancer patients with dyspnea. Palliat Med. 2003;17:659-663
  • 19. DISNEA en CÁNCER Tratamieto • OPIOIDES: Principal tratamiento de la disnea al final de la vida Numerosos estudios randomizados en EPOC al final de la vida. JENNING AL. A systematic review of the use of opioids in the manegement of dyspnea. Thorax 2002; 57. 939-954 Dos estudios randomizados en pacientes con cáncer opioides vs placebo, mejoría en disnea. BenAharom I.Interventions for alleviating cancer related dyspnea. A systematic review. J Clin Oncol. 2008; 26:2396-2404
  • 20. DISNEA en CÁNCER Tratamiento • OPIOIDES Temor de algunos clínicos por depresión respiratoria o acelerar el proceso de muerte. Pacientes alivian la disnea, pueden disminuir frecuencia respiratoria, no baja O2, no aumenta CO2. Clements KE. Is there a higher risk of respiratory depression in opioid naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? J Palliat Med. 2008;11:208-216. Clements KE. Effects of hydromorphone on ventilation in palliatve care patients with dyspnea. Support Care Cancer. 2008; 23: 157-160.
  • 21. DISNEA en CÁNCER TRATAMIENTO • OPIOIDES Dosis de inicio: sin opioides previos: c/ 4hs 5 mg de morfina o 5 mg de oxicodona o 1 mg de hidromorfona con opioides previos: subir 25 a 50% la dosis
  • 22. DISNEA en CÁNCER TRATAMIENTO • OPIOIDES NEBULIZADOS 7 ensayos: 5 en EPOC, 2 en cáncer no mostraron beneficios. Viola R. The management of dyspnea in cancer patients. A systematic review. Support Care Cancer 2008; 16:329-337 Un estudio no randomizado mostró beneficio en 82% de pacientes con fetanilo nebulizado.Coyne PJ. Nebulized fentanyl citrate improves patient’s perception of breathing, respiratory rate, and oxygen saturation in dyspnea. J Pain Symptom Manage. 2002; 23: 157-160
  • 23. DISNEA en CÁNCER Tratamiento • Opioides nebulizados Relief of incidental dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. J. Pain Symptom Manage. 2008; 36: 29-38 Disnea incidental. En cada paciente se comparan las 3 opciones: 5 mg de hidromorfona en 10 minutos de nebulización, hidromorfona sistémica (entre 0,2 y 11 mg), y solución salina nebulizada. Disnea se evaluó por EVA 10, 20, 30 y 60 minutos luego del tratamiento. Intensidad media de la disnea entre 5,3 y 5,6. Alivio de 1 (hm nebuliz), 0,9 (hm parenteral), 0,8 (suero nebuliz), con mejoría en ritmo cardíaco, frecuencia respiratoria y saturación O2. Apreciación subjetiva de los pacientes, no hubo diferencia con cada tto.
  • 24. Opioides en Disnea Vía de administración • “No hay evidencia que los opioides nebulizados sean superiores a los sistémicos. • Los estudios positivos de opioides nebulizados fueron casi todos no controlados con placebo. • Los resultados con opioides sistémicos están demostrados en múltiples estudios contra placebo. • No está claro si son efectivos los opioides nebulizados, por eso siempre preferimos opioides subcutáneos, endovenosos u orales”. Prof. Eduardo Bruera. 30 abril 2012.
  • 25. DISNEA en CÁNCER TRATAMIENTO • TRANQUILIZANTES: Ansiolíticos: pueden ser efectivos en circunstancias específicas como episodios de ansiedad mayor. Interacción farmacológica con opioides. Prometazina: en EPOC un ensayo a doble ciego controlado con placebo la combinación de morfina más prometazina mejoró la tolerancia al ejercicio. Light RW. CHEST. 1996; 109, 975-981
  • 26. Disnea en Agonía Disnea en Agudización • 0 E C 1 O 2 G 3 4 T I E M P O Agudización De Enfermedad crónica
  • 27. DISNEA en CÁNCER Medidas no farmacológicas • Actividad: plan, descansos, asistencia en alimentación, higiene • Medio ambiente: tranquilo, ordenado, ventana, no vapor, no humo, no olores fuertes, accesibilidad a medicamentos, oxígeno • Educación paciente y familia: miedo, ansiedad, signos y síntomas de alarma • Otras: masaje, kinesioterapia, acupuntura, música, técnicas de relajación
  • 28. Disnea en Cáncer • Es una experiencia subjetiva • Taquipnea no es disnea • Evaluación, medir intensidad para guiar el tratamiento • Opioides son el pilar del tratamiento • Es posible mejorar la calidad de vida y el sufrimiento del paciente disneico con adecuado Cuidado Paliativo