Delirio En Cuidados Paliativos Dic 2009

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Tratar la causa o el síntoma en delirio en cuidados paliativos

Tratar la causa o el síntoma en delirio en cuidados paliativos

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  • 1. Delirio en Cuidados Paliativos Tratar la causa o el síntoma? VI Bus Round Internacional Colegio de Médicos de la provincia de Santa Fe II Circunscripción Rosario, 19 de Noviembre de 2009 Dr. Hugo A. Fornells
  • 2. Delirio
    • Trastorno en la conciencia : capacidad reducida de comprender la realidad
    • Trastorno cognitivo :
    • Cognitivo : referido a la percepción, atención, pensamiento, orientación, memoria
    • Alteración patológica de la cognición : cambio en el comportamiento, el carácter, el sueño distrés significativo a quien lo padece y a su entorno por error puede tratarse como ansiedad, insomnio, depresión más delirio
  • 3. Delirio
    • Comienzo agudo: horas a días
    • Clínica variable durante el curso del día
  • 4. Causas y Prevalencia de Delirio en Cuidados Paliativos
    • La causa puede no encontrarse en 10% y en mayor porcentaje en la agonía
    • Prevalencia en enfermedad terminal: 20 a 90% dependiendo de cuán cerca de la muerte esté el paciente. Breitbart W: Psychiatric disorders in patients with progressive medical disease: The importance of diagnosis. In Portenoy R, Bruera E (eds) Topics in Palliative Care, vol 3. New York: Oxford University Press, 1998, pp 165-189
  • 5. Delirio Sepsis Quimio Tricíclicos, Benzodiazepinas Opioides Metabolico N a , Ca, Creat compromiso SNC Deshidratacion
  • 6. Otras causas de delirio en CP
    • Falla orgánica (renal o hepática).
    • Hipoxemia.
    • Corticoides
    • Síndromes paraneoplásicos
    • Abstinencia alcohólica
    • Abstinencia a nicotina
  • 7. CORTICOIDES alteraciones neuropsiquiátricas
    • Holland JC (Cancer invest 1989):
    • Trastornos cognitivos y alteración de la memoria en 57% de pacientes, independiente de la dosis
    • Euforia e irritabilidad en 30% al inicio
    • Insomnio, inquietud, hiperactividad, debilidad muscular, fatiga, depresión, psicosis.
  • 8. Formas clínicas de delirio
    • Hiperactivo : confusión + agitación +/- alucinaciones +/- mioclonías +/- hiperalgesia.
    • Hipoactivo : confusión + somnolencia + alerta disminuida.
    • Mixto : características de ambos .
  • 9. Cuál de las tres D ?
    • D elirio
    • D emencia
    • D epresión
  • 10. Depresión o Delirio?
    • El delirio en su fase inicial, o cuando es predominantemente hipoactivo puede confundir con depresión.
    • 86% de pacientes con delirio en la admisión y 78% de los pacientes con delirio internados tenían el subtipo de delirio hipoactivo. Spiller Juliet. Palliaitve Medicine 2006; 20. 17-23
    • Estos pacientes con delirio pueden tener un nivel disminuido de alerta o parecer abatidos psíquicamente.
    • Cuidado!: si administramos antidepresivos en el delirio, podremos empeorarlo.
  • 11. Delirio o Depresión
    • El delirio es más común que la depresión en pacientes con cáncer avanzado
    • Es necesario alto nivel de sospecha y screening : MMT para delirio, DSM IV para depresión
  • 12. Depresión síntomas presentes al menos dos semanas
    • 1.ánimo depresivo casi todo el día, a diario (triste, vacío, por llorar)
    • 2.Interés disminuido en actividades placenteras
    • 3.cambio en el peso(5% en un mes) y en el apetito
    • 4.Insomnio o somnolencia
    • 5.alteración psicomotor: agitación o retardo
    • 6.fatiga casi todo el día
    • 7.sentimiento de culpa o de inutilidad
    • 8.disminuida capacidad de pensar, concentrarse, indecisión
    • 9.pensamiento recurrente de muerte, idea suicida, intento de suicidio
    • 5 ó más síntomas y uno al menos es el 1 ó el 2
  • 13.  
  • 14.  
  • 15.  
  • 16.  
  • 17. Demencia
    • Demencia: -sin otros signos neurológicos: ej. demencia senil, enfermedad de Alzheimer.
    • -con otros signos neurológicos: ej. enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson.
  • 18. Delirio vs Demencia
    • Comienzo agudo
    • Fluctuante
    • Horas a semanas
    • Percepción: alucinaciones
    • Sueño vigilia: alterado
    • Comienzo insidioso
    • Estable
    • Meses a años
    • Percepción: normal
    • Sueño vigilia:fragmentado
    • Estado de alerta : conservado
    • Afasia , apraxia
  • 19.  
  • 20.  
  • 21. Presenta Delirio Qué debo tratar? La causa o el síntoma?
    • Curso natural de la enfermedad
    • Intercurrencia aguda de enfermedad evolutiva
  • 22. Asociación de múltiples síntomas
    • A mayor deterioro de Performance Status
    • Mayor cantidad e intensidad de síntomas
    • Mayor necesidad de revertir rápidamente síntomas distresantes
  • 23. Tratamiento del delirio
    • En el caso de delirio hiperactivo el tratamiento con haloperidol (2mg oral o subcutáneo cada 6 horas + igual dosis (cada 1 o 2 horas) ante episodios de excitación) está indicado.
    • Si no se controla el cuadro midazolam en infusión continua puede ser útil.
    • Los síntomas de hiperactividad pueden tardar 3 o 4 días en controlarse .
  • 24. Tratamiento del delirio
    • Clorpromacina: si mayor sedación es deseable
    • Si el delirio es prolongado:
    • Risperidona: alternativa al haloperidol
    • Olanzapina: produce más sedación
    • Delirio hipoactivo: evaluar metilfenidato
    • Delirio por hiperestimulación central o periférica por serotonina, por el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina: retirar el fármaco e hidratar
  • 25. Sedación Paliativa en el Delirio
    • 13,8 a 68% de pacientes sedados tienen delirio
    • 10 a 50% de pacientes sedados tienen disnea
    • 2,5 a 25% de pacientes sedados tienen dolor Engström J. Palliative Sedation at end of life. A systematic literature review. Eur J. of Onc Nurse 2007 11: 26-35
  • 26. Delirio: consejos
    • Paciente : conversaciones breves, evitar confrontación, evitar hiperestimulación
    • Familia : explicar causa de delirio, monitorear el comportamiento, explicar la diferencia con sufrimiento
    • Staff : diferencia entre dolor y delirio activo , explicar sobre comportamiento agresivo
  • 27. Investigar la causa?
    • Investigar las posibles causas de delirio para procurar su tratamiento dependerá del estado de terminalidad de la enfermedad. Brescia F. Depression, Anxiety, and Delirium in Palliative Care Core Skills and Clinical Competences. 2007
  • 28. Delirio: posibilidad de reversibilidad
    • Mayor probabilidad de reversibilidad de la causa en paciente más joven, menor severidad en trastorno cognitivo y menor falla orgánica.
    • CTD: Cognitive Test for Delirium, score más bajo relacionado con irreversibilidad
    • El grupo de delirio irreversible tiene más alteraciones cognitivas en área de estado de vigilia, atención y orientación espacial
    • Leonard M. Reversibiloity of delirium in terminally ill patients and predictors of mortality. Palliative Medicine 2008, 22: 848-854
  • 29. Delirio: probabilidad de reversibilidad
    • En un estudio de delirio en pacientes admitidos a hospice la reversibilidad de la causa fue sólo de 20% y la mortalidad a 30 días de 83%. Morita et al. Underline pathologies and there associations with clinical features in terminal delirium in cancer patients. J Pain Symptom manage. 2001. 22(6) 997-1006
    • La reversibilidad del delirio es altamente dependiente de la etiología: hipercalcemia 38%, medicación 37%, infección 12%, falla hepática, hipoxia, deshidratación, cid, cada una en menos de 10% Leonard M Pall Med 2008
  • 30. Etiología, Reversibilidad, Estadío de la Enfermedad en Delirio
    • Una etiología es descubierta en menos de 50% de pacientes terminalmente enfermos con delirio Bruera et al. Cognitive failure in patients with terminal care: a prospective study. J Pain Symptom Manage. 1992;7 (4) 192-195
    • En estadíos más tempranos de cáncer avanzado se demostró utilidad en el tratamiento a través de evaluación diagnóstica. Fasinger and Bruera Treatment of delirium in terminally ill patients. J Pain Symptom Manage 1992 7 (1) 54-56
    • 68% de pacientes con delirio mejoraron sus síntomas al descubrirse una etiología e instituir un tratamiento, a pesar de una mortalidad a 30 días de 31%. Fasinger and Bruera
  • 31. Delirio: información para profesionales de la salud. National Cancer Institute. JAN 29 2008.
    • “ El decidir si se debe intervenir y cuándo, y cuán invasiva esa intervención y evaluación debería ser, puede basarse en consideraciones prácticas . Se podría optar por el tratamiento sintomático del delirio sin evaluación o evaluación limitada para tratar la causa en paciente con enfermedad terminal tratado en la casa”
  • 32.  
  • 33. Intervenciones preventivas para pacientes con predisposición a delirio en Cuidados Paliativos
    • Ensayo randomizado controlado en pacientes añosos usando intervenciones preventivas demostró resultados positivos y costo - efectivos.
    • Reorientación regular del paciente, información a la familia sobre manera de comunicarse, movilización, anteojos y audífonos, ambiente estable: misma habitación, misma enfermera, retirar medidas de restricción. Inouye SK, Charpentier PA et al A multicompnent intervention to prevent delirium in hospitalazed older patients
  • 34.  
  • 35.  
  • 36. Investigaciones al paciente con delirio: demasiado invasivas?
    • Aún en paciente terminalmente enfermo se puede considerar: examinar la historia clínica revisión detallada del tratamiento evaluar introducción o retiro de drogas psicotrópicas evaluar los factores predisponentes o precipitantes examen físico evaluando signos neurológicos , fiebre o síntomas de abuso de alcohol o adicciones Michaud L, Stiefel F. Taking care of the terminally ill patients: delirium as a symptom of terminal disease. Annals of Oncology 15.(4). 199-203. 2004
  • 37. Delirio al final de la vida
    • La probabilidad de reversibilidad de la causa disminuye con el deterioro progresivo del avance de la enfermedad
    • La causa del delirio va agregando factores: multifactorial, con la progresión de la enfermedad
    • Será casi siempre imposible tratar todas las causas en las últimas 48 hs !
    • Tratamiento Sintomático y retiro de causas precipitantes