Comunicación en Cuidados Paliativos
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Comunicación en Cuidados Paliativos

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Un área en la que los profesionales de la salud debemos entrenarnos, y que nos ayudará a manejar mejor a nuestros pacientes y nos disminuirá nuestra ansiedad

Un área en la que los profesionales de la salud debemos entrenarnos, y que nos ayudará a manejar mejor a nuestros pacientes y nos disminuirá nuestra ansiedad

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Comunicación en Cuidados Paliativos Comunicación en Cuidados Paliativos Presentation Transcript

  • ComunicaciónComunicación enen Cuidados PaliativosCuidados Paliativos Módulo Cuidados PaliativosMódulo Cuidados Paliativos ANESTESIOLOGÍA 2012ANESTESIOLOGÍA 2012
  • Un buen Cuidado PaliativoUn buen Cuidado Paliativo • EvaluarEvaluar • ComunicaciónComunicación • Valores humanosValores humanos • TiempoTiempo
  • TemasTemas • Consenso de la Mesa de ExpertosConsenso de la Mesa de Expertos • Generalidades de comunicaciónGeneralidades de comunicación • InformaciónInformación • La verdadLa verdad • La familiaLa familia • EsperanzaEsperanza • PronósticoPronóstico • Cómo dar malas noticiasCómo dar malas noticias • ConclusionesConclusiones
  • OBJETIVO SOCIALOBJETIVO SOCIAL • Un cuidado atento y ético de la persona incurable y/oUn cuidado atento y ético de la persona incurable y/o agonizante refleja de la mejor manera una sociedad, suagonizante refleja de la mejor manera una sociedad, su sistema de salud y a los profesionales comprometidos ensistema de salud y a los profesionales comprometidos en éste.éste.
  • La sociedad ante la muerteLa sociedad ante la muerte • Vivimos de espaldas a la muerteVivimos de espaldas a la muerte • Cuando una persona está muriendo se crea unaCuando una persona está muriendo se crea una barrera entre ellas y el resto de la sociedad quebarrera entre ellas y el resto de la sociedad que las aísla cuando más ayuda necesitan.las aísla cuando más ayuda necesitan.
  • ComunicaciónComunicación • Dos interlocutores: uno es fuente , el otroDos interlocutores: uno es fuente , el otro destinatario. Ambos tienen que actuar de maneradestinatario. Ambos tienen que actuar de manera activaactiva • El emisor se enlaza con el receptor a través delEl emisor se enlaza con el receptor a través del lenguajelenguaje • El lenguaje es el vehículo de laEl lenguaje es el vehículo de la comunicacióncomunicación • Lenguaje: oral, escrito,Lenguaje: oral, escrito, no verbalno verbal.. • No sólo hablan las palabrasNo sólo hablan las palabras
  • COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN • Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí,Es difícil decirle a un paciente: “Sí es cáncer” o “Sí, parece que la enfermedad está ganando”. Yparece que la enfermedad está ganando”. Y especialmente difícil cuando el paciente tiene 16 ó 26especialmente difícil cuando el paciente tiene 16 ó 26 años. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De hecho siaños. Incluso a los 76 u 86 no es fácil. De hecho si alguna vez parece fácil el médico puede estar seguro dealguna vez parece fácil el médico puede estar seguro de que ya no está siendo de mucha utilidad para susque ya no está siendo de mucha utilidad para sus pacientes.pacientes. • Robert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMSRobert Twycross. Acta Bioethica. OPS/OMS
  • Comunicación como parte del tratamiento paliativoComunicación como parte del tratamiento paliativo I Conferencia Argentina Multidisciplinaria sobre CancerI Conferencia Argentina Multidisciplinaria sobre Cancer Escuela Europea de Oncología. Año 1998Escuela Europea de Oncología. Año 1998 Coordinadores: Hugo Fornells . RosarioCoordinadores: Hugo Fornells . Rosario Rosa Germ. Buenos AiresRosa Germ. Buenos Aires • Se trabajó el tema de Información, la Verdad, elSe trabajó el tema de Información, la Verdad, el Silencio, la MorfinaSilencio, la Morfina • Hubo un acuerdo enHubo un acuerdo en no mentirno mentir, pero omitir, pero omitir respetando losrespetando los tiempostiempos según cada casosegún cada caso • Paciente: respetar su derecho a laPaciente: respetar su derecho a la autonomíaautonomía y ay a la privacidadla privacidad • Qué desea saber ( y graduar la informaciónQué desea saber ( y graduar la información reconociendo diferentes grados de tolerancia).reconociendo diferentes grados de tolerancia).
  • Mesa de ExpertosMesa de Expertos • Reconocer que hay muchas verdades queReconocer que hay muchas verdades que deberán ser comunicadas durante el desarrollodeberán ser comunicadas durante el desarrollo terapéutico en forma acumulativaterapéutico en forma acumulativa • Si es un niño, tener en cuenta que es un ser enSi es un niño, tener en cuenta que es un ser en evolución que debe ser informado según su nivelevolución que debe ser informado según su nivel madurativo.madurativo. • Se respeta el papel protagónico de los padres,Se respeta el papel protagónico de los padres, quienes junto al equipo elaboran la estrategia aquienes junto al equipo elaboran la estrategia a seguir sobre la información.seguir sobre la información.
  • Mesa de ExpertosMesa de Expertos • Familia: Se reconoce la unidad paciente- familia,Familia: Se reconoce la unidad paciente- familia, el deseo del paciente se respeta como norte de lael deseo del paciente se respeta como norte de la tarea. Realizar tarea esclarecedora, educativa, detarea. Realizar tarea esclarecedora, educativa, de contención.contención. • Trabajar sobre la resistencia de la familia,Trabajar sobre la resistencia de la familia, sabiendo que transitan una experienciasabiendo que transitan una experiencia traumática.traumática. • Repetir la información que ya ha sido dada porRepetir la información que ya ha sido dada por las lagunas que aparecenlas lagunas que aparecen
  • Mesa de ExpertosMesa de Expertos • Equipo tratante: Reconocer el impacto emocional porEquipo tratante: Reconocer el impacto emocional por el que transitamos. Al dar malas noticias se podría caerel que transitamos. Al dar malas noticias se podría caer en actitudes evasivas o compulsivas, en el intento deen actitudes evasivas o compulsivas, en el intento de manejar la propia angustia.manejar la propia angustia. • Qué y cómo comunicamos con lenguaje verbal yQué y cómo comunicamos con lenguaje verbal y corporal.corporal. • El diálogo en sí mismo es terapéuticoEl diálogo en sí mismo es terapéutico • Cómo enseñar una metodología de comunicaciónCómo enseñar una metodología de comunicación • Aprender aAprender a escucharescuchar
  • Mesa de ExpertosMesa de Expertos • El silencio. Produce angustia en losEl silencio. Produce angustia en los profesionales. Tipos de silencio como lenguaje.profesionales. Tipos de silencio como lenguaje. Aprender a escucharloAprender a escucharlo • Mutismo: puede expresar agresión contenida,Mutismo: puede expresar agresión contenida, miedo, dolor, realizar evaluación diagnósticamiedo, dolor, realizar evaluación diagnóstica cuando lo requiera.cuando lo requiera. • El paciente puede elegir el silencio como formaEl paciente puede elegir el silencio como forma de expresión, respetarlode expresión, respetarlo
  • Mesa de ExpertosMesa de Expertos • Morfina: esclarecer mitos. Preparar al paciente yMorfina: esclarecer mitos. Preparar al paciente y la familia. En Hospital Garraham folletosla familia. En Hospital Garraham folletos explicativos. Esta información facilita la tareaexplicativos. Esta información facilita la tarea • Educar a la población en esta temáticaEducar a la población en esta temática
  • COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN • La VERDAD es uno de los agentes terapéuticosLa VERDAD es uno de los agentes terapéuticos más poderoso que tenemos, pero debemosmás poderoso que tenemos, pero debemos conocer su farmacología clínica y reconocer susconocer su farmacología clínica y reconocer sus dosis óptima y el momento de suministrarlo.dosis óptima y el momento de suministrarlo.
  • COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN • El problema de la comunicación en el cuidadoEl problema de la comunicación en el cuidado del paciente en fase terminal de su enfermedaddel paciente en fase terminal de su enfermedad no es el de decirle o no decirle la verdad de suno es el de decirle o no decirle la verdad de su condición , es el de establecer una buenacondición , es el de establecer una buena comunicación con él.comunicación con él. • Una mala comunicación y el sentirse engañadoUna mala comunicación y el sentirse engañado causan más sufrimiento que cualquier otrocausan más sufrimiento que cualquier otro problemaproblema • APRENDER A ESCUCHARAPRENDER A ESCUCHAR
  • INFORMAR MALASINFORMAR MALAS NOTICIASNOTICIAS • El problema no radica en decir o no decir, sinoEl problema no radica en decir o no decir, sino en cómo y cuándo decir.en cómo y cuándo decir. • No destruir la esperanza El falso optimismo esNo destruir la esperanza El falso optimismo es un poderoso destructor de la esperanza.un poderoso destructor de la esperanza. • La comunicación gradual de la verdad dentro unLa comunicación gradual de la verdad dentro un marco de apoyo continuo ayuda a aumentar lamarco de apoyo continuo ayuda a aumentar la esperanzaesperanza
  • INFORMACIÓNINFORMACIÓN • El proceso de información debe comenzar desdeEl proceso de información debe comenzar desde el principio, desde el diagnóstico de cáncer.el principio, desde el diagnóstico de cáncer. • Los pacientes suelen recibir la informaciónLos pacientes suelen recibir la información mucho mejor de lo que sus familiares hubieranmucho mejor de lo que sus familiares hubieran esperado.esperado.
  • COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN • Dar a los pacientes la oportunidad de hablarDar a los pacientes la oportunidad de hablar sobre sus enfermedad, sus miedos, su ansiedad,sobre sus enfermedad, sus miedos, su ansiedad, sus temores.sus temores. • Dar las respuestas adecuadas y del modoDar las respuestas adecuadas y del modo adecuado.adecuado.
  • INFORMACIÓNINFORMACIÓN • Siempre dar la información junto a un mensajeSiempre dar la información junto a un mensaje esperanzador.esperanzador. • Dar siempre la información en un lugarDar siempre la información en un lugar adecuado utilizando todo el tiempo que seaadecuado utilizando todo el tiempo que sea necesario.necesario.
  • La verdad soportableLa verdad soportable • La desvastación psicológica producida por unLa desvastación psicológica producida por un diagnóstico comunicado de forma inadecuadadiagnóstico comunicado de forma inadecuada puede ser no menos grave que los errorespuede ser no menos grave que los errores quirúrgicos o de medicación.quirúrgicos o de medicación. Sanz OrtizSanz Ortiz • No decir la verdad si el paciente no desea conocerla. NoNo decir la verdad si el paciente no desea conocerla. No significa que debamos mentirsignifica que debamos mentir
  • COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN • Establecer: qué conoce, qué desea conocerEstablecer: qué conoce, qué desea conocer • No dar falsas esperanzasNo dar falsas esperanzas • No tener miedo de los silenciosNo tener miedo de los silencios • ESCUCHARESCUCHAR • Responder lo que el paciente preguntaResponder lo que el paciente pregunta • No dar más información de la que es requeridaNo dar más información de la que es requerida • Permitir la expresión de emocionesPermitir la expresión de emociones • Reducir la incertidumbreReducir la incertidumbre • ““No importa lo que suceda. Nosotros no lo abandonaremos.No importa lo que suceda. Nosotros no lo abandonaremos. Usted sigue siendo importante para nosotros”Usted sigue siendo importante para nosotros”
  • Lenguaje No VerbalLenguaje No Verbal • Expresión facialExpresión facial • MiradaMirada • PosturaPostura • GestosGestos • Proximidad físicaProximidad física • Contacto físicoContacto físico • Apariencia personalApariencia personal • Claves vocales: tono, volumen, claridad, velocidad,Claves vocales: tono, volumen, claridad, velocidad, énfasis.énfasis.
  • RELACIÓN SOCIALRELACIÓN SOCIAL equipo tratante- paciente familiaequipo tratante- paciente familia • Respeto mutuoRespeto mutuo • Cortesía en el comportamientoCortesía en el comportamiento • No: “Aires de superioridad”No: “Aires de superioridad” • HonestidadHonestidad • Acordar prioridades y objetivosAcordar prioridades y objetivos • Discutir opciones de tratamientoDiscutir opciones de tratamiento • Aceptar rechazo al tratamientoAceptar rechazo al tratamiento • Las consultas son bienvenidasLas consultas son bienvenidas
  • Importancia de la buenaImportancia de la buena comunicacióncomunicación • La mayoría de las personas quiere saberLa mayoría de las personas quiere saber • Fortalece la relación médico-pacienteFortalece la relación médico-paciente • Permite que los pacientes y familiaresPermite que los pacientes y familiares planifiquen y afrontenplanifiquen y afronten
  • Cuando la familia dice “no leCuando la familia dice “no le diga”. . .diga”. . . • No confrontar diciendo : debo decírseloNo confrontar diciendo : debo decírselo • Qué teme que le diga?Qué teme que le diga? • Promover alianza familiarPromover alianza familiar • Hable sobre la angustia que generan los secretosHable sobre la angustia que generan los secretos • Sugiera ver juntos al pacienteSugiera ver juntos al paciente • Honestidad con un niño promueve la confianzaHonestidad con un niño promueve la confianza
  • La familiaLa familia • Necesitan saber que son útiles y están ayudandoNecesitan saber que son útiles y están ayudando • Aunque nos parezca que es muy sacrificado lo queAunque nos parezca que es muy sacrificado lo que realiza, no desalentarlo. Es un sacrificio que ofrece porrealiza, no desalentarlo. Es un sacrificio que ofrece por su ser querido.su ser querido. • Estimularlos a que se acerquen, hablen con el paciente,Estimularlos a que se acerquen, hablen con el paciente, lo toquen, colaboren con enfermería.lo toquen, colaboren con enfermería. • Explicar sobre la respiración ruidosa y las alteracionesExplicar sobre la respiración ruidosa y las alteraciones finales de la respiración.finales de la respiración. • La presencia de familiares ayudará aún cuando elLa presencia de familiares ayudará aún cuando el paciente esté estuporoso o comatoso.paciente esté estuporoso o comatoso. • Deben saber que su presencia y colaboración ayudó aDeben saber que su presencia y colaboración ayudó a que la muerte fuera digna.que la muerte fuera digna.
  • Necesidades especialesNecesidades especiales • Puede ser período dePuede ser período de crecimiento, habrácrecimiento, habrá necesidades espirituales,necesidades espirituales, puede haber acercamientopuede haber acercamiento familiar, se podrán valorarfamiliar, se podrán valorar aspectos o situaciones queaspectos o situaciones que antes no se consideraban.antes no se consideraban. • Necesidad deNecesidad de PRIVACIDAD: paciente,PRIVACIDAD: paciente, familia, amigos.familia, amigos. • Necesidad de ministro de fe.Necesidad de ministro de fe.
  • RECORDAR SIEMPRERECORDAR SIEMPRE• Para muchas familias, talPara muchas familias, tal vez, ésta sea la primera vezvez, ésta sea la primera vez que se enfrentan a unaque se enfrentan a una situación de terminalidad desituación de terminalidad de un ser querido.un ser querido. • La muerte esLa muerte es estadísticamente la situaciónestadísticamente la situación más frecuente. Todos vamosmás frecuente. Todos vamos a morir. Sin embargo cuandoa morir. Sin embargo cuando llega a una familia, para ellosllega a una familia, para ellos puede ser el momento máspuede ser el momento más difícil de su vida.difícil de su vida.
  • EsperanzaEsperanza • Expectativa de que algo bueno ocurrirá.Expectativa de que algo bueno ocurrirá. • La ausencia de esperanzas es la depresiónLa ausencia de esperanzas es la depresión
  • Falsa EsperanzaFalsa Esperanza • No beneficioso para paciente ni para médicoNo beneficioso para paciente ni para médico • Las falsas expectativas generan decepción,Las falsas expectativas generan decepción, desesperacióndesesperación
  • Esperanza realEsperanza real • La planificación que otorga un sentido de futuro y deLa planificación que otorga un sentido de futuro y de trabajo sobretrabajo sobre objetivosobjetivos refuerza la esperanza.refuerza la esperanza. • Las esperanzas cambian:Las esperanzas cambian: Esperar que el cáncer se cureEsperar que el cáncer se cure Esperar que el cáncer no regrese por tiempoEsperar que el cáncer no regrese por tiempo Esperar que el cáncer no crezcaEsperar que el cáncer no crezca Esperar que se controlen los síntomasEsperar que se controlen los síntomas Esperar que se solucionen asunto importantesEsperar que se solucionen asunto importantes Esperar que la muerte sea confortableEsperar que la muerte sea confortable Esperar que la familia se recupere del dueloEsperar que la familia se recupere del duelo
  • PronósticoPronóstico
  • Qué tiempo tengo?Qué tiempo tengo? Rango de supervivencia .Rango de supervivencia . Se puede esperar lo mejorSe puede esperar lo mejor Pueden ocurrir eventualidadesPueden ocurrir eventualidades
  • Pronóstico imprecisoPronóstico impreciso99 Estudios de Predicciones Clinicas de Supervivencia vs Supervivencia RealEstudios de Predicciones Clinicas de Supervivencia vs Supervivencia Real EstudioEstudio # Pacientes# Pacientes PCS promedio (días)PCS promedio (días) SR Promedio (días)SR Promedio (días) Parkes et alParkes et al11 7171 28 (45-56)28 (45-56) 21 (9-34)21 (9-34) Evans et alEvans et al22 4242 81 (28-182)81 (28-182) 120 (43-180)120 (43-180) Heyse-Moore et alHeyse-Moore et al33 5050 56 (33-84)56 (33-84) 14 (7-28)14 (7-28) Maltoni et alMaltoni et al44 100100 42 (28-56)42 (28-56) 32 (13-63)32 (13-63) Maltoni et alMaltoni et al55 530530 42 (28-70)42 (28-70) 32 (13-62)32 (13-62) Oxenham et alOxenham et al66 2121 21 (14-35)21 (14-35) 15 (9-25)15 (9-25) Maltoni et alMaltoni et al77 451451 42 (21-70)42 (21-70) 33 (14-62)33 (14-62) Christakis et alChristakis et al88 325325 77 (28-133)77 (28-133) 24 (12-58)24 (12-58) TotalTotal 1.5911.591 42 (28-84)42 (28-84) 29 (13-62)29 (13-62)
  • Pronóstico imprecisoPronóstico impreciso • Un metaanálisis demostró que se sobrevaloró elUn metaanálisis demostró que se sobrevaloró el pronóstico en un valor de 30% en promediopronóstico en un valor de 30% en promedio
  • Fuentes de información deFuentes de información de pronósticopronóstico  Predicción de médicoPredicción de médico  Información específica de supervivencia porInformación específica de supervivencia por etapaetapa  Estado funcionalEstado funcional  Signos y síntomasSignos y síntomas  Modelos integradosModelos integrados
  • Estado funcional y pronóstico . . .Estado funcional y pronóstico . . .  Factor independiente de pronósticoFactor independiente de pronóstico  Escala funcional de Karnofsky <50:Escala funcional de Karnofsky <50: supervivencia <8 semanassupervivencia <8 semanas Mor V, et al. Cancer. 1984.
  • Impacto de PronósticoImpacto de Pronóstico ÍndiceÍndice Supervivencia promedioSupervivencia promedio (Meses)(Meses) HipercalcemiaHipercalcemia 1 - 4.51 - 4.5 Metástasis cerebralMetástasis cerebral más cirugíamás cirugía 9.59.5 Metástasis cerebral sinMetástasis cerebral sin cirugíacirugía 44 Efusión pleuralEfusión pleural 33
  • SíntomaSíntoma SupervivenciaSupervivencia promediopromedio DisneaDisnea55 <30 días<30 días DisfagiaDisfagia55 <30 días<30 días Confusión/delirioConfusión/delirio23,2423,24 <28 días<28 días XerostomiaXerostomia2020 <50 días<50 días Pérdida de peso (Pérdida de peso (≥≥10 kg)10 kg) <28 días<28 días Signos y síntomas clínicos como indicadores de pronóstico en pacientes con enfermedad avanzada
  • . . . Escala de Karnofsky como. . . Escala de Karnofsky como predictor de supervivenciapredictor de supervivencia KPSKPS Supervivencia en díasSupervivencia en días ≥≥5050 86.186.1 30-4030-40 49.849.8 10-2010-20 16.816.8 Reuben DB, Mor V, Hiris J. Arch Intern Med. 1988.
  • Cómo dar malas noticiasCómo dar malas noticias Dr. Robert BuckmanDr. Robert Buckman • 1° PASO: HABILIDADES BÁSICAS DE1° PASO: HABILIDADES BÁSICAS DE COMUNICACIÓNCOMUNICACIÓN a) Arreglar el sitio para mostrar privacidada) Arreglar el sitio para mostrar privacidad b) Sentarseb) Sentarse c) Demostrar atención y calmac) Demostrar atención y calma d) Cambiar a una postura de “esccuchar”d) Cambiar a una postura de “esccuchar” silenciosilencio repeticiónrepetición facilitarfacilitar
  • Cómo dar malas noticiasCómo dar malas noticias • 2° PASO: ENCONTRAR QUÉ CONOCE YA2° PASO: ENCONTRAR QUÉ CONOCE YA EL PACIENTEEL PACIENTE Antes de contar, preguntarAntes de contar, preguntar Descubrir si existe negaciónDescubrir si existe negación • 3° PASO: ENCONTRAR QUÉ ES LO QUE3° PASO: ENCONTRAR QUÉ ES LO QUE DESEA CONOCERDESEA CONOCER Invitarlo a compartir información, si eso es loInvitarlo a compartir información, si eso es lo que deseaque desea
  • Cómo dar malas noticiasCómo dar malas noticias • 4° PASO: DAR LA INFORMACIÓN4° PASO: DAR LA INFORMACIÓN a) Comenzar a un nivel de comprensión ya) Comenzar a un nivel de comprensión y vocabulario que haya demostrado tenervocabulario que haya demostrado tener b) Usar un lenguaje no técnicob) Usar un lenguaje no técnico c) Informar de a pequeñas porcionesc) Informar de a pequeñas porciones d) Dar la información a una velocidad acorde ad) Dar la información a una velocidad acorde a la comprensiónla comprensión e) Reconocer las reacciones y emociones ye) Reconocer las reacciones y emociones y responder a ellasresponder a ellas
  • Cómo dar malas noticiasCómo dar malas noticias • 5° PASO: RESPONDER A LAS5° PASO: RESPONDER A LAS REACCIONES Y SENTIMIENTOSREACCIONES Y SENTIMIENTOS Respuesta empáticaRespuesta empática a) Identificar la emoción que estáa) Identificar la emoción que está experimentandoexperimentando b) Identificar la causa de dicha emociónb) Identificar la causa de dicha emoción c) Responder mostrando empatíac) Responder mostrando empatía Demostrar que hablar de sus sentimientos esDemostrar que hablar de sus sentimientos es legítimo y no es malgastar el tiempolegítimo y no es malgastar el tiempo
  • Cómo dar malas noticiasCómo dar malas noticias • 6° PASO: CERRAR6° PASO: CERRAR • Resumen de lo discutido en tres o cuatro frasesResumen de lo discutido en tres o cuatro frases • Oportunidad futura para discutir ciertosOportunidad futura para discutir ciertos problemasproblemas • Establecer claramente próximo contactoEstablecer claramente próximo contacto
  • Ventajas de la honestidad en laVentajas de la honestidad en la informacióninformación • Planificar y afrontar la situaciónPlanificar y afrontar la situación • Promover metas realistas y autónomasPromover metas realistas y autónomas • Brindar apoyo emocional al pacienteBrindar apoyo emocional al paciente • Fortalecer la relación médico pacienteFortalecer la relación médico paciente • Promover la colaboración entre paciente familia,Promover la colaboración entre paciente familia, profesionalesprofesionales
  • HONESTIDAD EN LAHONESTIDAD EN LA INFORMACIÓNINFORMACIÓN • En el contexto de una relación médico pacienteEn el contexto de una relación médico paciente adecuadaadecuada • No existen las palabras justasNo existen las palabras justas • Escuchar sus necesidades, miedos deseos.Escuchar sus necesidades, miedos deseos. • Debemos cuidarnos nosotros y no sentirnos ligados alDebemos cuidarnos nosotros y no sentirnos ligados al fruto de nuestro trabajofruto de nuestro trabajo • Algunas veces todo se hizo de la mejor manera sinAlgunas veces todo se hizo de la mejor manera sin embargo los resultados no son buenosembargo los resultados no son buenos • ““Haga lo mejor y luego retírese tranquilo”Haga lo mejor y luego retírese tranquilo”