Caquexia Anorexia en Cuidados Paliativos

Síndrome de Caquexia Anorexia Dr. Hugo Fornells Presentación Círculo Médico de Rosario Marzo 2009

SINDROME DE CAQUEXIA-ANOREXIA

Alta frecuencia: 85% en pacientes ingresados a UCP (Bruera 1988)

CAQUEXIA: consunción de tejidos corporales, tanto grasos como magros

ANOREXIA: falta del deseo de comer

La caquexia acompaña a los pacientes aun antes de que noten anorexia

PERDIDA DE PESO: varía mucho en los diferentes tipos de cancer (ej. Mama y Pulmon)

TASA METABOLICA BASAL: puede ser alta, baja o normal (50% tasa metabólica alta, no compensada debido a alteraciones en apetito, sí con restricción de energía: fatiga, apatía, depresión)

Los síntomas: anorexia, nauseas crónicas, saciedad precoz, cambios en el gusto no alivian mejorando el estado nutricional.

Pronóstico

Hay una correlación inversa entre el grado de caquexia y la sobrevida del paciente

Caquexia indica: peor pronóstico, peor respuesta al tratamiento, peor calidad de vida.

Repercusiones de la caquexia en la función corporal

Tracto digestivo

Reducción respuesta inmune

Reducción masa miocárdica

Atrofia musculoesquelética

Motilidad intestinal disminuida y disminuciónde producción enzimática

Infecciones

Reducción gasto cardíaco y volumen sistólico

Alteración en fuerza muscular y en movimientos

FISIOPATOLOGIA: interacción entre productos del tumor y factores del huesped (citokinas: interleukina-1, interleukina-6, interferón gamma, factor de necrosis tumoral alfa, factor movilizador de lípidos, factor movilizdor de proteinas

Las citokinas tienen un mecanismo de accion preferentemente paracrino

Interacción tumor / huesped > citokinas

Se incrementa producción de glucosa a traves de gluconeogenesis hepatica, aumenta la glucólisis por ciclo de Cori

Aumenta movilización de grasa y redistribucion de proteinas > pérdida de proteina muscular, atrofia de piel, pérdida de peso, riesgo de infecciones, mal performance status

Reactantes de fase aguda inducidos por Factor Inductor de Proteólisis (PIF)

Sistema Ubitiquin Proteosoma (UPS)

Controla la degradación de proteínas para la homeostasis celular (sustituye componentes celulares y elimina proteínas dañadas, mutadas, cuya acumulación puede ser nociva para la célula

En caquexia hay vías metabólicas implicadas con compromiso de UPS

Causas secundarias de Anorexia/Caquexia

Depresión: 21% desorden de ajuste asociado a depresión, porcentaje menor con depresión mayor en cancer

Ansiedad

Quimioterapia/ Radioterapia

Dolor

Opioides: nauseas, constipacion

Obstrucción tracto digestivo

Estomatitis

Estado Nutricional

Nutrido: ausencia de pérdida de peso de más del 5% del peso habitual en los últimos 30 días

Con riesgo de desnutrición: pérdida de peso de 5 a 10% en los últimos 30 días.

Desnutrición: pérdida de peso de más de 10% en los últimos 30 días Nutrition support in cancer patients.Pestz Gerson. Nutrition Journal 2002

Soporte Nutricional

Considerar alimentos fácilmente digeribles, que agraden al paciente en sabor y olor

Alimentos bajos en carbohidratos simples, moderada cantidad de proteínas de buena calidad, fibras solubles e insolubles, moderada cantidad de grasas, grasas con ácidos grasos de cadena 3 n pueden ser efectivos en eliminar algunas de las alteraciones metabólicas de la caquexia. Antioxidantes cuando se usan ácidos grasos n-3.

Aumentar cantidades de cistina, arginina, y glutamina pueden mejorar la inmunidad y el tracto gastrointestinal. Nutrition and cancer. Oglivie Gregory- Colorado State University, Co, USA

Alimentación: enteral o parenteral

“ Durante los últimos 30 años se intentó demostrar que el suministro enteral o parenteral de nutrientes mejoraría la calidad de vida o la sobrevida.

Desafortunadamente nunca se comprobó, excepto bajo circunstancias muy puntuales en subgrupos claramente definidos de pacientes

Importante. Conocer las evidencias y poder aclararlas con pacientes, familia y colegas “ Adaptado de EPEC-O Educación en Cuidados Paliativos y Asistencia Tanatológica - Oncología

Caquexia/Anorexia Desnutrición en paciente con cáncer

Cuándo es útil? :

Soporte nutricional

Alimentación enteral / parenteral

Consejos dietéticos

Tratamiento farmacológico

ESCENARIO 1 Paciente con cancer potencialmente curable con desnutricion

SE JUSTIFICA JUNTO CON EL TRATAMIENTO ANTINEOPLASICO AGRESIVO, SOPORTE NUTRICIONAL PARA PREVENIR MAYOR DETERIORO NUTRICIONAL PRODUCIDO POR EL TRATAMIENTO ONCOLOGICO

ESCENARIO 2 Paciente con cancer quimiosensible en estadio avanzado, no curable

SI SE ACUERDA REALIZAR QT SE PUEDE PROCEDER IGUAL A ESCENARIO 1

SI NO REALIZARA TRATAMIENTO ONCOLOGICO, NO SE JUSTIFICA SOPORTE NUTRICIONAL

EVALUAR TRATAMIENTO QUE APUNTE A CALIDAD DE VIDA

ESCENARIO 3 Estadio avanzado, buen PS expectativa de vida de meses

Evaluar medidas cuyo objetivo sea Calidad de Vida

Consejos y pautas nutricionales

Estimulantes del apetito

ESCENARIO 4 Estadio avanzado, mal PS, expectativa de vida menor al mes

Objetivo: Calidad de vida

Lograr la adaptacion al nuevo estado

Control de sintomas asociados al sindrome de caquexia-anorexia, tratamiento de nauseas cronicas

Evaluar beneficio de corticoides

Hidratación?

ESCENARIO 5 Paciente con caquexia con obstruccion digestiva mecanica

A) Tiene posibilidad de beneficiarse con tratamiento oncológico. Alimentación enteral o parenteral (raramente)

B) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS 1/3, expectativa de vida de mas de un mes. Alimentación enteral

C) Sin posibilidad de tratamiento oncológico, PS3/4, expectativa de vida de menos de un mes. Evaluar hidratacion subcutánea

ESCENARIO 6 Paciente en tratamiento oncologico con mucositis severa por RT/QT

Evaluar soporte nutricional con dieta adecuada y suplementos dietarios por via oral

Evaluar alimentación enteral por SNG

Disfunción gastrointestinal prolongada: considerar alimentacion parenteral

TRATAMIENTO DE LA CAQUEXIA-ANOREXIA

Considerar causas secundarias:

Boca seca

Trastornos en deglución/masticación

Náuseas/vómitos

Constipación

Malabsorción intestinal

Puede coexistir sindrome anorexia – caquexia con causas secundarias

EXAMEN FISICO

Buscar déficit nutricionales

Descartar candidiasis oral

Ascitis

Hepatoesplenomegalia

Auscultacion abdominal

LABORATORIO medio interno, calcemia, albúmina, etc (segun el escenario medico)

Pautas alimentarias generales de control: consejos simples a paciente y cuidador principal

Educar a la familia, explicando la necesidad de no preocupar más al paciente cuando la expectativa de vida es corta

CAQUEXIA-ANOREXIA Tratamiento farmacologico

CIPROHEPTADINA: antagonista serotoninergico. Trabajo randomizado a gran escala, controlado encontro sólo un mínimo estímulo del apetito, sin reducir la perdida progresiva de peso

METOCLOPRAMIDA : antagonista dopaminergico. Util en la gastroparesia por trastornos disautonómicos.

Util en el cancer avanzado asociado a náuseas crónicas

Recomendación: administrar 10mg de metoclopramida antes de las comidas

Mayores dosis?

ONDANSETRON: antagonista de los receptores serotoninergicos

Un ensayo en pacientes que no recibían tratamiento antineoplásico no encontró beneficio en perdida de peso

No revirtió alteraciones de laboratorio de malnutricion

Mejoro la capacidad de los pacientes de disfrutar la comida

PENTOXIFILINA: derivado de metilxantina, para claudicación intermitente

Disminuye la produccion de TNF en celulas mononucleares perifericas

Ensayo randomizado controlado con placebo : no hay beneficio en caquexia – anorexia por cancer

ESTEROIDES ANABOLICOS: un estudio comparando fluoximesterona vs acetato de megestrol vs dexametasona encontro que la fluoximesterona es claramente inferior para el tratamiento de la caquexia por cancer

Oxandrolona : trabajos recientes

CAQUEXIA-ANOREXIA Tatamiento farmacologico

CORTICOSTEROIDES: dexametasona estimula el apetito sin incidencia en el peso.

Su beneficio desaparece al mes

Menor costo que los progestágenos

Variados efectos colaterales a largo plazo

Dexametasona: opción aceptable en paciente con expectativa de vida corta o en quienes es necesario usar corticoides para otro síntoma

AGENTES PROGESTACIONALES: Las conclusiones de múltiples estudios randomizados controlados fueron uniformemente favorables para caquexia-anorexia relacionada al cancer

Acetato de megestrol (dosis entre 160 y 1600 mg) aumenta el apetito en pacientes con cancer aun en no hormonorrespondedores

Acetato de megestrol: a largo plazo aumenta peso por depositos grasos

Produce disminución de náuseas y efecto antiemético

Efectos colaterales: edema reversible, impotencia, alteraciones menstruales, síntomas Addisonianos en retiro brusco. Trombosis venosa profunda, leve aumento de riesgo , pero no consistente en todos los estudios

DRONABINOL : derivado de la marihuana, disponible en USA.

Varios trabajos demuestran que puede reducir la anorexia, náuseas y aumento de peso en cáncer avanzado y sida.

Respuestas independientes de efectos psicomiméticos

Dosis: 2,5 mg dos a tres veces por dia

Hormona de crecimiento: en pacientes con sida incremento de peso y aumento de masa magra. No ha sido estudiada para sindrome de caquexia anorexia por cancer. Carísimo

Agonistas de receptores Beta2: trabajos que demuestran aumento de masa muscular en animales. No hay ensayos controlados en pacientes con cancer

MELATONINA: Un estudio con una dosis de 20 mg/dia disminuyó significativamente la pérdida de peso en pacientes con quimioterapia

Son necesarios mas ensayos antes de recomendar su uso masivo

ACIDO EICOSAPENTAENOICO: acido graso poliinsaturado, antagoniza la producción de proteinas de fase aguda y contrarrestra factor movilizante de lipidos y factor movilizante de proteinas. Dietas ricas en A E disminuyen perdida de peso en pacientes con cancer de páncreas avanzado