Manejo Perioperatoria de la Preeclampsia-Eclampsia

Instituto de Salud del Estado de México
Hospital General de Tlalnepantla
Servicio de Anestesiología

“Manejo Perioperatorio de la
Preeclamsia-Eclampsia”

Dr. Óscar Huesca García R3

Jueves 2 de Junio de 2011

Introducción

 La Preeclampsia-Eclampsia es
una de las enfermedades
hipertensivas del embarazo,
reconocida como la tercera
causa de mortalidad materna en
México

Flores Zaldívar J. Anestesia para la paciente con preeclampsia-eclampsia. X Curso de
Actualización en Anestesiología en Ginecología & Obstetricia. 2009

Introducción

 La mayoría de los autores clasifican la Preeclampsia en
leve y severa, siendo el criterio más importante la
elevación o la magnitud con que aumenta la tensión
arterial, y la eclampsia cuando a lo anterior se suman las
convulsiones


Clasificación

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG. Diagnosis and management of
preeclampsia and eclampsia. Practice Bulletin. Number 33, january 2002

Introducción
 Los síntomas aparecen generalmente alrededor de la semana
20 de la gestación, es una de las causas más importantes de
morbilidad materna y perinatal, afectando del 7al 10 % de todos
los embarazos por lo que podemos deducir que aun es un
problema de salud en el país


Fisiopatología

 Existen diversas teorías para tratar de explicar su origen,
siendo la disfunción generalizada de las células endoteliales
la mas aceptada

 Manifestándose como un proceso inflamatorio generalizado
a todo el organismo


Fisiopatología

Anesthesia manegement of hipertension in pregnancy.
Critical Obstetrics and Ginecology; 2003; 46: 178-192

Fisiopatología
 En condiciones normales, los niveles de 2-ME aumentan a
medida que avanza el embarazo, la actividad de COMT está
inhibida en las mujeres que tienen preeclampsia

 Existe evidencia de pobre invasión de las arterias espirales por
el citotrofoblasto, hipoperfusión e insuficiencia placentaria

 El lecho vascular placentario se convierte en un sistema de
baja presión, activa liberación de mediadores


Fisiopatología
 El factor vascular de crecimiento endotelial VEGF,
angiopoetina y efrinas modifican el tono vascular

 Clínicamente el cuadro de preeclampsia inicia después de
la semana 20 de embarazo, manifestándose con
hipertensión arterial TAS >140 TAD >90 mmHg,
proteinuria >300 mg en orina de 24 hrs y edema.
Eclampsia, cuando se agregan convulsiones


Manejo Anestésico de la
Preeclampsia-Eclampsia y Sx. HELLP

Métodos y
Técnicas

Plan y
Pre Post
Anestésico Manejo Anestésico
Anestésico

Malinow MA. Preeclampsia and eclampsia: Anesthesic Trans
Management. ASA Annual Refresher Course Lectures, 1996; Anestésico
511: 1-7

Período Preanestésico
 Los lineamientos técnicos institucionales, en México,
coinciden en señalar un tiempo mínimo de 8 h para
mejorar las condiciones de las pacientes con preeclampsia
severa o eclampsia antes de pasar a quirófano para la
interrupción de la gestación (período de estabilización)

Medellín-Enriquez R. Estabilización en preeclampsia-eclampsia ¿período o tratamiento?
Rev Mex Anest 2009;Vol. 32 Suppl 1: S40-S43

 Pero esto ha sido interpretado como un
requisito administrativo y se convierte en
factor de demora en la atención de la
paciente, olvidándose que la enfermedad
evoluciona de manera sistemática hacia el
deterioro multiorgánico a pesar de las
medidas terapéuticas establecidas para
mejorar el cuadro; sin considerar que en
algunas ocasiones las medidas
terapéuticas prescritas no son adecuadas
a la severidad del caso


 Los objetivos y las metas del
manejo para mejorar el estado
físico y disminuir al mínimo los
posibles riesgos de
complicaciones asociadas con
la preeclampsia-eclampsia, la
anestesia y la cirugía, deben
realizarse en un período no
mayor a seis horas


Metas del Soporte Vital
Reposición del
Acceso Venoso
Volumen
Catéter 16,18 ó 20 Paraclínicos
Circulante (9 al
Fr
40%)

Hidratación con
Protección Monitoreo Tipo 2A Solución de
Neurológica y 2B Hartmann 10 a 20
cc/kg

Reposo en
Control decúbito lateral
Iniciar Esteroides
Hemodinámico izquierdo o
semiFowler


Esteroides
 Se han recomendado dosis de 16-32
mg como bolo inicial de
impregnación (500 μg/kg), de
dexametasona, ya que se han
asociado con efecto benéfico sobre
la cuenta plaquetaria, disminuyen los
niveles de enzimas hepáticas y se
prolonga la latencia entre el
diagnóstico y el parto de forma
dosis-dependiente

Hernández PJA, Estrada AA, Brito BB, et al. Tratamiento de preeclampsia severa/eclampsia en
la unidad de cuidados intensivos. Revista de Perinatología 2002;17:2-19

Rodríguez VC, Ruiz VTE, Peralta MME, et al. Lineamientos de
manejo preeclampsia-eclampsia. HGP 3 A IMSS Abril 2007

Esteroides
 Las dosis deben continuarse en el postparto para evitar
efecto rebote  10 mg c/12 h postparto durante dos
días y posteriormente 5 mg c/12 h por dos días más

O’Brien JM, et al. Beneficios maternos de la terapia corticosteroide en pacientes con síndrome de HELLP:
impacto sobre el tipo de anestesia regional. Am J Obstet Gynecol 2002;186:475-9

Hemodinamia
 El perfil clásico de la mayoría de las pacientes
preeclámpticas corresponde a una función hiperdinámica,
con PCP baja, o en límites bajos de normalidad, elevación
de las resistencias vasculares sistémicas y oliguria
secundaria a depleción volémica, en la mayoría de los
casos hay disminución del volumen intravascular y
hemoconcentración por lo que debe valorarse el estado
de hidratación, diuresis, presión venosa central (PVC),
horarias


Hemodinamia
 Si la función hemodinámica y renal están con
compromiso severo, se utilizara medios invasivos para
el monitoreo de dichas funciones para adecuar la
terapéutica a cada caso


Hemodinamia
 El estado de hidratación debe correlacionarse con las
cifras de hemoglobina y hematocrito que pueden dar la
falsa idea de encontrarse en cifras normales

 Las cifras por arriba de 11 g/dL y 34% de Hto, suelen ser
secundarias a hemoconcentración


Función Renal
 En la gestación normal los valores de creatinina y del
aclaramiento se sitúan alrededor de 0.5 mg/dL y 120-
160 mL/minuto, respectivamente, por lo que cifras >
1 mg/dL y aclaramiento < 70 mL/minuto son
realmente patológicas


Adecuación del Vol.
Intravascular Uresis <
0.5 cc/kg/hr en 2-4 hr
Recuento Proteico

20 min a 4 hr de
< 5 gr/L acuerdo a PVC o
estado clínico > 5 gr/L

100 mL de
10 a 20 mL/kg de Continuar Solución
Albúmina al 25% o Si continua Uresis < Uresis > 0.5
Solución de de Hartmann 10
500 mL de 0.5 cc/kg/hr cc/kg/hr
Hartmann cc/kg
Albúmina al 5%

Miranda A. Tratado de Anestesiología y Reanimación en
Obstetricia. Editorial MASSON, 1997

Monitorizar PVC

< 7 cmH2O  Seroalbúmina al 5% 100 mL cada 5 minutos
(máximo de 500 mL) hasta normalizar uresis y/o presiones de
llenado

= 8-10 cmH2O  Hartmann 10 a 15 cc/kg + Hidralazina ó
Dopamina de 2 a 5 gammas

> 10 cmH2O  Hartmann 5 a 10 cc/kg + Dopamina a 5
gammas o Dobutamina a 5 gammas + Hidralazina 5 a 10 mg/hr
o Nitroglicerina 0.25 (1 mcg/kg/min) en gasto cardiaco
disminuido

Furosemide 20 a 60 mg IV en Edema Agudo Pulmonar. 5 a 10
mg con volemia restituida para acortar periodo de oliguria

Miranda A. Tratado de Anestesiología y Reanimación en Obstetricia. Editorial MASSON, 1997

Soluciones Cristaloides
 La infusión de cristaloides puede calcularse con base en
la cantidad de líquido infundido que permanece en el
espacio intravascular, la PVC, diuresis, función
cardiovascular y estado electrolítico


Cristaloides
 Las soluciones isotónicas (NaCl
0.9%, Hartmann, o Mixta cuya
duración de la expansión dentro
del espacio intravascular varía de 2
a 3 horas, de acuerdo al grado de
deshidratación

 Iniciar con carga rápida de 10 a 20
cc/kg (300 a 1000 mL)

Medellín-Enriquez R. Estabilización en preeclampsia-eclampsia ¿período o
tratamiento? Rev Mex Anest 2009;Vol. 32 Suppl 1: S40-S43

Coloides

 Pueden utilizarse
poligelina o albúmina a
una velocidad de 2-4
horas y con un volumen
de infusión de 500 a
2,000 mL que se ajustará
al estado clínico de la
paciente


Coloides
 Si se requiere expandir rápidamente el volumen intravascular
con albúmina, se recomienda su dilución con sol. Fisiológica al
0.9%

 Para obtener una mezcla al 5%, cuya duración de la expansión
es de 24 h, deberá diluirse un frasco de albúmina (12.5 g) en
250 mL de sol. fisiológica 0.9% ó 2 frascos (25 g) en 500 mL
de sol. salina isotónica

Medellín-Enriquez R. Estabilización en preeclampsia-
eclampsia ¿período o tratamiento? Rev Mex Anest 2009;
Vol. 32 Suppl 1: S40-S43

Coloides
 Los almidones (coloide formado por
polímeros de glucosa con numerosas
ramificaciones derivadas de la
amilopectina, semejantes al
glucógeno) se proponen como
sustancia ideal para expandir el
plasma debido a su alto PM tiene
utilidad para prevenir y sellar fugas
capilares

Medellín-Enriquez R. Estabilización en preeclampsia-
eclampsia ¿período o tratamiento? Rev Mex Anest 2009;
Vol. 32 Suppl 1: S40-S43

Coloides
 En el cual existe una disminución significativa en la fuga de
plasma y formación de edema a través de capilares
lesionados

 La infusión de hidroxietilalmidón al 6% produce una
expansión de volumen plasmático en cerca el 100%
durante 48 h y al 10% en cerca de 140%, durante 10 horas,
pero aún debe probarse su efectividad e inocuidad en
preeclampsia-eclampsia


Manejo de la Presión Arterial
 El objetivo primordial del tratamiento antihipertensivo, es
prevenir la hemorragia intracraneal y el vasoespasmo
arterial cerebral que genera las crisis eclámpticas así como
la falla ventricular izquierda, este objetivo puede ser
alcanzado formulando un plan de terapéutica que tome en
consideración uno o más de los siguientes puntos 

Medellín-Enriquez R. Estabilización en
preeclampsia-eclampsia ¿período o tratamiento?

 El medicamento de 1a. elección ha sido por mucho tiempo la
hidralazina (actualmente está siendo reconsiderado por los
efectos secundarios sobre el feto)

 En bolos IV desde 5 mg en 1-2 minutos y espera 20 min. y
determinar la necesidad de dosis subsiguientes hasta lograr el
efecto deseado, si después de 3 horas y dosis de 30 mg no
hay mejoría, deberá considerarse otro antihipertensivo

SSA Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y
manejo de la preeclampsia/eclampsia 4ª. Ed. 2006 SS

 Labetalol: 20 mg en bolo
(administrado en 1-2 minutos)
iniciales, seguidos de 40, 80, cada
10 minutos hasta una dosis total
de 220 mg y a continuación
perfusión de 40 mg/h, duplicando
la dosis cada 30 minutos hasta un
máximo de 160 mg/h.


 Nifedipina: sublingual 10 mg repetir a los 20-30 minutos
dependiendo de la respuesta, dosis máxima 50 mg


Convulsiones
 Se debe sospechar inminencia de convulsión cuando la
paciente luce grave, confusa con elevación importante de la
TA (> 165/120 mmHg), con cefalea intensa, con náusea y mal
estado general

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Severe
Preeclampsia/eclampsia. Guideline No 10(A). 1-11. March 2006.

Convulsiones
 La prevención y control de las crisis convulsivas
actualmente se lleva a cabo con MgSO4 y aunque no
es un fármaco antihipertensivo ni anticonvulsivo;
desde el 2002 es considerado el medicamento de
elección


Sulfato de Magnesio
 El MgSO4 previene las crisis convulsivas de la
preeclampsia- eclampsia ya que ejerce efecto sobre la
musculatura lisa vascular, lo que le confiere poder
vasodilatador a nivel cerebral mejorando la perfusión
local

Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. The Management of
Severe Preeclampsia/eclampsia. Guideline
No 10(A). 1-11. March 2006.

Sulfato de Magnesio
 Se han demostrado sus diversos efectos benéficos como producción
de una vasodilatación suave, efecto protector el endotelio, aumento
en la liberación de prostaciclinas por las células endoteliales y
disminución de la actividad de la renina

Sulfato de Magnesio
 El magnesio no es metabolizado y su excreción se realiza
mediante filtración glomerular, por lo que deberá adecuarse la
dosis prescrita en caso de deterioro de la función renal


Sulfato de Magnesio
 Bloquea la transmisión neuromuscular con la disminución
de la liberación de acetilcolina a nivel periférico, en
respuesta a los potenciales de acción neuronales

Esquema de Zuspan
MgSO4 Dosis de
Impregnación 4 gr en
SG 5% 250 cc p/20
minutos

MgSO4 Dosis de
Mantenimiento 1-2 gr IV/hr,
900 cc de SG 5% + 10 gr (10
ampolletas) para 100 – 200
mL/hr en infusión continua


Otros Anticomisiales
 Difenilhidantoína (Fenitoína), Impregnación: 10 mg/kg de
peso IV, en solución fisiológica 100 mL, administrando en
15-20 min.

 Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/kg de peso/24 h dividir
en 3 para administrar cada 8 h.

SSA Lineamiento técnico para la
prevención, diagnóstico y manejo de la
preeclampsia/eclampsia 4ª. Ed. 2006 SS

 Difenilhidantoinato sódico (Fenitoína Sódica): 500 mg
V.O. (dosis inicial) 250 mg cada 8 h 1er. día y a partir
del 2º día 125 mg cada 8 h.

SSA Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo
de la preeclampsia/eclampsia 4ª. Ed. 2006 SS

 Cuando la paciente repite las
convulsiones, éstas pueden yugularse con
Diazepam: 10 a 20 mg IV lento (150 – 200
μg/kg de peso), cada 10 a 15 min

 O bien con Fenobarbital: 330 mg IV o IM
cada 6-8 h en manifestaciones
neurológicas de severidad

 Tiopental Sódico 1 a 3 mg/kg

SSA Lineamiento técnico para la prevención, diagnóstico y manejo
de la preeclampsia/eclampsia 4ª. Ed. 2006 SS


Rodríguez-Valenzuela C. Manejo anestésico de la paciente obtétrica con enfermedad hipertensiva.
Revista Mexicana de Anestesiología.Vol 31, Supl 1. Abril-Junio 2008: pp S105-S107

 La definición del RA debe contemplar la condición
clínico-biológica de la paciente, las características de
la vía aérea, el procedimiento obstétrico y la urgencia
del mismo

Rodríguez-Valenzuela C. Manejo anestésico de la paciente obtétrica con enfermedad hipertensiva.
Revista Mexicana de Anestesiología.Vol 31, Supl 1. Abril-Junio 2008: pp S105-S107

Clasificación de la ASA

 El estado físico de la ASA para preeclampsia severa corresponde a
clase «4», (tasa de morbimortalidad perioperatoria 7.60 al 23.5 %)
en virtud de tratarse de paciente con enfermedad sistémica grave,
que es amenaza constante para la vida, e incapacitante a nivel
funcional, aun cuando el período de soporte vital haya conseguido
mejoría de su condición clínico-biológica

Sufrimiento
Fetal Crónico

Vasoespasmo
e
Hipovolemia

Sensibilidad hacia los
cambios
hemodinámicos y
agentes vasopresores


 Se requiere de esfuerzos activos y
terapéutica intensiva para lograr
objetivos específicos

Muñoz-Sánchez E. Preeclampsia-eclampsia. Revista Mexicana de
Anestesiología. Vol. 28, Supl 1 2005: pp S133-S134

Vigilancia
Hemodinámica
Adecuada

Conservación Estabilización
Disminución
de un riego del Sistema
de la Postcarga
adecuado Cardiovascular

Reposición
adecuada de
volumen
Rodríguez-Valenzuela C. Manejo anestésico de la paciente obtétrica con
enfermedad hipertensiva. Revista Mexicana de Anestesiología.Vol 31, Supl
1. Abril-Junio 2008: pp S105-S107

Presión
Arterial

Estado de Hematocrito/
Coagulación Hemoglobina

Disfunción Albúmina
Renal, Hepática,
Neurológica Plasmática

Interrupción del
Embarazo
Valoración del grado de
afectación del estado
patológico a nivel materno
fetal
Prevención o
tratamiento de
las convulsiones


Walienburg et al. Demostró que la aspirina,
60 mg al día disminuye el riesgo de
preeclampsia por el bloqueo en la
producción del tromboxano sin que esto
afecte la prostaciclina.

Gutsche BB. Preeclampsia - Eclampsia. Manejo anestésico. Su abordaje en Filadelfia. XIX
Curso anual de actualización en Anestesiología. Memoria. Soc Mex Anest 1994:159-163


 Dosis pequeñas de aspirina pueden deprimir
la función plaquetaria después de una
semana de tomarla.

 La pregunta aquí es, ¿Si el bloqueo epidural
puede utilizarse en éstas pacientes tratadas
con aspirina?


 En ausencia de otros signos y síntomas de
coagulopatía lo mejor es la anestesia de conducción
con bloqueo epidural o subaracnoideo.

 Y que no deben estar contraindicados en éstas
pacientes ya que son bien tolerados y no producen
complicaciones por esta causa.


Condición
clínica
materno-fetal
y Resolución
Característica del Parto
de la vía aérea

Urgencia del
procedimiento

Riesgo Anestésico


 Independientemente del método anestésico de elección,
éste debe adecuarse a las exigencias que plantea la
preeclampsia

Muñoz-Sánchez E. Preeclampsia-eclampsia. Revista Mexicana de
Anestesiología. Vol. 28, Supl 1 2005: pp S133-S134


Tipo
1

Monitoreo

Tipo
2

 Contraindicaciones  Contraindicaciones
Absolutas Relativas

 Rechazo del paciente al  Paciente que no coopera
procedimiento  Paciente sépticos
 Paciente con patología
psiquiátrica  Paciente con hemorragia
aun con normovolemia
 Alteraciones
anatomoneurológicas  Desórdenes Neurológicos
 Hipovolemia marcada
 Paciente febril sin sepsis
 Coagulopatía
 Desordenes Metabólicos
 Aumento de la PIC
 Infección en el sitio


Rodríguez VC, Ruiz VTE, Peralta MME, et al. Lineamientos de
manejo preeclampsia-eclampsia. HGP 3 A IMSS Abril 2007

Conclusiones
 Ahora podemos concluir que en preeclampsia los
términos período de estabilización ni tratamiento se ajustan
a la descripción de las medidas que deben aplicarse en un
tiempo recomendable de 6 horas máximo, para sólo
mejorar el estado patológico sistémico que afecta a estas
mujeres y poder limitar el riesgo de la intervención
anestésica

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