Anestesia en Situaciones Especiales

“Anestesia en Situaciones Especiales”
Dr. Óscar Huesca García R3
Viernes 11 de Noviembre de 2011

• La adicción es un estado de dependencia física o
psicológica o ambas, a una substancia, ya sea alcohol
o drogas con el uso de las mismas cada vez mayor en
cantidad y en frecuencia
Plessat ST. Drug addiction and anesthesia.
Br J Anaesth 2004; 12: 7-16

• Se debe diferenciar la tolerancia a las drogas en la que
también se incrementan las dosis y se acortan los
horarios de administración pero hay una justificación para
ello, como en el caso del dolor por cáncer, que aumenta
de intensidad conforme la enfermedad avanza
Plessat ST. Drug addiction and anesthesia. Br J Anaesth 2004; 12: 7-16

• Existen bases biofisiológicas en la teoría de «caer
en las adicciones» y es la teoría de la
«sensibilización incentiva»

• En primer lugar hay bases psicológicas y
neurobiológicas
• En segundo lugar ¿porqué persiste a pesar de
largos periodos de abstinencia?; porque una de las
funciones psicológicas del sistema neuronal es el
de atribuir un incentivo y se transforma mediante un
proceso psicológico en un estímulo que es
atractivo, que «se requiere»
• En tercer lugar se atribuye a «el querer» las drogas,
a necesitar las drogas, se vuelve el individuo
hipersensible a la droga asociada a algún estímulo

• La sensibilización de los sistemas dopamina se asocia a
su vez a un aprendizaje a tomar la droga y puede ocurrir
independientemente de los efectos placenteros de la
droga
Br J Anaesth 2004; 12: 7-16

• La sensibilización incentiva puede producir
comportamiento adictivo que es el efecto
compulsivo de buscar y tomar la droga a pesar
de perder su reputación, trabajo, casa y familia
Br J Anaesth 2004; 12: 7-16

• Otro efecto fisiológico causado por las
drogas estimulantes es a nivel de los
sistemas neurotensina extrapiramidal y
límbico, actuando en los receptores tipo
glutamato del N-Metil-D-Aspartato y en
los casos graves pueden causar tanto
esquizofrenia como paranoia
Br J Anaesth 2004; 12: 7-16

Sustancia Síntomas y Signos
Cannabis Taquicardia, presión sanguínea lábil.
Euforia, ansiedad ocasional y reacciones de pánico, rara vez psicosis.
Pobre memoria y disminución de la motivación en uso crónico.
Cocaína Taquicardia, Hipertensión Arterial, Arritmias.
Anfetaminas Excitación, delirio, alucinaciones, psicosis.
Hiperreflexia, temblores, convulsiones, midriasis, hiperpirexia, diaforesis, exhaustividad
y coma con sobredosis.
Alucinógenos Efectos simpaticomiméticos y poco efecto analgésico.
LSD Alteraciones de la percepción y juicio, altas dosis conducen a la psicosis tóxica.
La fenciclidina produce anestesia disociativa con incremento de la dosis.
Opioides Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia, constipación.
Euforia (más marcada con la cocaína).
Pupilas puntiformes con sobredosis. Disminución del nivel de conciencia y coma.

• Es bien conocida la
transmisión de drogas a
través de la leche materna
por lo que hay que detectar
madres drogadictas para el
mejor manejo anestésico
del paciente pediátrico

• A los pacientes atletas se puede
mal valorar, si pensamos que por
su buen aspecto físico son sanos,
pero al interrogatorio directo y
detallado y exámenes de
laboratorio, se puede detectar
alguna adicción a estimulantes
(anfetaminas, efedrina)

• Simplemente que ingieren
anabólicos proteicos de origen
esteroideo y pueden tener
alteraciones de su sistema
termorregulador, fiebre o incluso
enfermedades infecciosas del tracto
respiratorio; los fármacos más
comúnmente ingeridos son cafeína,
codeína y efedrina

• Corregir las fallas orgánicas producidas por las drogas
• Un paciente que ha inhalado «crack» (extracto de cocaína),
puede presentar alteraciones respiratorias importantes
como hemorragia intraalveolar, enfermedad pulmonar
intersticial, hasta edema pulmonar

• Debemos manejarlo como insuficiente respiratorio con altas
concentraciones de oxígeno humidificado, así como
diuréticos y corticoides en algunos casos; preferentemente
no manejar vía inhalatoria sino vía endovenosa

• Así mismo desde el punto de vista cardiovascular, el crack
puede provocar isquemia miocárdica o infarto, hay que
monitorizar ECG en el perioperatorio
• Hay miopatías inducidas por drogas que llevan a debilidad
muscular y sensibilidad mayor a BNMND. Puede haber
también polineuropatías y polimiositis

• La cocaína puede producir hepatotoxicidad
• Tener precaución con anestésicos halogenados,
principalmente halotano
• Estos pacientes pueden tener inducción enzimática y mayor
tolerancia a ciertas drogas (barbitúricos, etc.)
• Por esta razón es probable que requieran mayor cantidad de
inductor y anestésico de mantenimiento

• Como recomendación general, utilizar fármacos
anestésicos de rápida eliminación; anestésicos
halogenados de bajo coeficiente de solubilidad como
sevoflurano o desflurano, con el fin de valorar
potencialización de estos fármacos con las drogas a
las que el paciente es adicto

• Es útil también la reversión de narcóticos con antagonistas
inespecíficos, como la naloxona, buscando revertir efectos
depresores respiratorios y sin revertir analgesia
• Se recomienda monitorización estrecha en todo el
perioperatorio inclusive del tipo invasivo (línea arterial,
PVC, presión de arteria pulmonar en cuña, etc.)

• El prognatismo consiste en una deformación de la
mandíbula por la cual ésta, bien en la parte superior bien
en la inferior, sobresale del plano vertical de la cara
• Suele ser causado por diferentes factores, entre ellos los
hereditarios o de circunstancias de la vida

• En la especie humana se considera como un
defecto importante (no sólo estético) cuando se
produce una desalineación entre el maxilar y la
mandíbula, impidiendo el correcto encaje de la
boca al cerrarla y causando dificultad para
hablar, morder y masticar.

• Las lesiones del sistema
nervioso central (SNC)
durante el periodo perinatal
son la principal causa de
deficiencia intelectual y de
trastornos motores no
progresivos en los niños
Behrman R.E. Kliegman R.M. Jenson H.B. Nelson
Tratado de Pediatría 17a Edición 2004

• Esto en parte está relacionado con el conjunto de lesiones
propias del parto, y también en gran medida con la
susceptibilidad especial del SNC inmaduro a las lesiones
• La anoxia cerebral, el trauma encefálico, la infección, la
hiperbilirrubinemia, la hipoglucemia, el hipotiroidismo y los
errores congénitos del metabolismo de los aminoácidos,
son causa importante de daño cerebral en el lactante

• Los niños gravemente incapacitados pueden
presentar una atrofia cerebral generalizada, a
menudo con cavidades en la sustancia blanca
subcortical

• En la necropsia de los
pacientes que sufrieron rigidez
y movimientos
extrapiramidales se observa
una atrofia de los ganglios
basales

• Sistema Extrapiramidal  Conjunto de Vías y Centros
que intervienen en el control motor
• Formado por una serie de conexiones que se proyectan
desde los ganglios basales a distintas áreas del SNC
• Ganglios Basales: Estriado (Putamen y Caudado),
Pálido, Sustancia Negra y Núcleo Subtalámico
Gilman S. Winans S. ed. Manual Moderno. Neuroanatomía y
neurofisiología clínicas de Manter y Gatz 2003

• En la hemiplejía hay atrofia cerebral generalizada y
atrofia y gliosis del hemisferio contralateral en
muchos casos; en general la atrofia se encuentra
limitada al territorio de la arteria

• En otros casos se encuentra paraencefalia
• En las formas leves de parálisis cerebral infantil (PCI)
el encéfalo puede ser microscópicamente normal, pero
a menudo su peso se encuentra reducido
• La escasez de sustancia blanca subcortical parece
indicar que algunas fibras nerviosas fueron destruidas
en la fase inicial por el agente causal

• En la VALORACIÓN PREANESTÉSICA 
Examen minucioso y se deben realizar pruebas
especiales
Steward J. Manual de anestesia pediátrica. 2001; 5: 91-96

• MEDICACIÓN PREANESTÉSICA
 Es mejor no utilizar
rutinariamente sedación en los
niños ya que en ocasiones la
administración sucede lejos del
anestesiólogo y puede
desencadenar depresión
respiratoria con hipercapnia
concomitante o pérdida de los
reflejos protectores de las vías
respiratorias

• El monitoreo se llevará a cabo de acuerdo al tipo
de intervención quirúrgica y será invasivo o no,
dependiendo de las condiciones del paciente

• Manejo Anestésico  Se realizará
inducción lenta, si el niño no se
encuentra con vía permeable o si es
pequeño, de preferencia con
sevoflurano por su baja pungencia
• El inductor ideal por vía IV: Tiopental
de 5 a 7 mg/kg/peso
Gregory George A. Pediatric Anesthesia.
Churchill Livingstone; 4th edition 2002

• En cuanto a los bloqueadores neuromusculares hay
algunos informes que mencionan que hay resistencia a la
succinilcolina, pero no han sido estudiados detenidamente,
y en caso de intubación de secuencia rápida puede
utilizarse a dosis de 1 mg/kg
• Así mismo hay informes que señalan resistencia al
vecuronio en niños con PCI, por rápida depuración del
fármaco
Gregory George A. Pediatric Anesthesia. Churchill Livingstone; 4th edition 2002

• BNMND ideal 
• Atracurio
a) Niños > 2 años y adultos: 300-500 mcg/kg para IOT,
mantenimiento 100-200 mcg/kg (10 a 50% del bolo para
intubación)
b) 1 mes a 2 años: 300-400 mcg/kg.
• Cisatracurio
a) Niños > 2 años y adultos: 150-200 mcg/kg, mantenimiento
20 mcg/kg cada 20 a 30 minutos)
b) 1 mes a 2 años: 100 mcg/kg.

• Recordar que todos los anestésicos volátiles elevan
el flujo sanguíneo cerebral por lo que deben
complementarse con narcótico y relajante muscular
en caso necesario y mantener capnometría entre 30
y 35 mmHg

• Pueden utilizarse medicamentos para disminuir PIC en
caso necesario, utilizando soluciones isoosmolares,
manitol y corticoides. De suma importancia es mantener
una adecuada oxigenación

• En pacientes que son sometidos a cirugía ortopédica
puede utilizarse un bloqueo peridural vía caudal con
narcótico, y dejar catéter para analgesia postoperatoria

• Hay que dejar que transcurra el tiempo suficiente para que
se eliminen los anestésicos y se tenga la seguridad de la
reversión adecuada del bloqueo neuromuscular o hacer
reversión farmacológica en caso necesario
• Importante hacer aspiración gástrica antes de extubar y
checar que el paciente esté despierto y con reflejo
nauseoso para mantener vía respiratoria permeable y
funcionante

• Los trastornos de la conducta en los pacientes
pediátricos son signos neurológicos que reflejan
disfunción cerebral, en los más altos niveles de
organización

• La disfunción cerebral se refiere a daño y lesión de la
actividad bioeléctrica del cerebro
• Este grupo de pacientes está comprendido en dos
entidades: hiperactividad y retraso mental

• El niño hiperactivo. Hipercinesia e hiperactividad son
esencialmente sinónimos y la característica clínica es
inquietud e impulsividad

• Estos niños pueden presentar conducta antisocial
manifestada por comportamiento desafiante,
desobediencia y agresión excesiva, principalmente en
preescolares y escolares

• Hay varias substancias químicas precipitantes de
conducta hiperactiva, como barbitúricos, tabaquismo
materno, etc.
• El tratamiento en estos niños está orientado a la
integración psicosocial

• Se han utilizado fármacos estimulantes como el
metilfenidato, dextroanfetamina y antidepresivos tricíclicos
• La imipramina se considera la droga de elección. Los
tranquilizantes tiene un papel limitado y los
anticonvulsivantes sólo se usan si existe evidencia de
trastorno epiléptico

• Retraso Mental 
• Es un funcionamiento intelectual general,
significativamente por abajo del promedio, con déficit
asociado de desarrollo

• El retraso mental es la expresión sintomática de
enfermedad neurológica
• Se clasifica el retraso mental en cuatro niveles, profundo,
severo, moderado y leve
• La mayoría son casos de retraso mental moderado; entre
más severo es el retraso, mayor es la posibilidad de una
etiología orgánica

• La visita preoperatoria ofrece al anestesiólogo una
oportunidad para interactuar con el paciente y su familia
• Tratar de disminuir la ansiedad en los familiares que
frecuentemente la trasmiten al niño; de especial importancia
es el manejo afectivo y psicológico; los niños con este tipo de
problemas deben protegerse con diligencia excepcional pues
son más susceptibles al maltrato

• Síndromes cromosómicos. Implican
aberraciones cromosómicas específicas
presentes en cada célula, y por lo tanto en cada
sistema orgánico; a menudo el gen tiene una
penetrancia variable lo cual determina la
gravedad del síndrome y el grado de afección
orgánica

• Errores congénitos del metabolismo. En estas
enfermedades se produce el bloqueo de un
proceso metabólico específico como
consecuencia de un defecto bioquímico simple
genéticamente determinado

• Como resultado los precursores del proceso
defectuoso se acumulan y los productos
esperados no se forman
• Ya que los errores pueden afectar a cualquier
vía bioquímica puede verse una amplia
variación de síntomas clínicos y fisiopatológicos

• Además del retraso mental es frecuente la afección
multisistémica, particularmente la disfunción hepatorrenal,
miocárdica y neurológica
• Los problemas musculoesqueléticos y la miotonía pueden
producir compromiso respiratorio

• El control anestésico de estos pacientes requiere
descripción específica de los defectos
metabólicos y la evaluación directa de los
sistemas orgánicos afectados y su grado de
implicación

• La monitorización intraoperatoria bioquímica (líquidos,
electrolitos, glucosa) es esencial
• La disfunción cardiopulmonar y las anomalías
musculoesqueléticas pueden producir una respuesta
exagerada a los agentes inhalados, sedantes, narcóticos
y relajantes musculares
• La prolongación de la acción de los fármacos y la
alteración de su eliminación puede precisar apoyo
ventilatorio postoperatorio

• Trastornos craneoencefalofaciales. Éstos
suelen precisar muchas operaciones correctoras
con el problema de la vía aérea.
• La evaluación preoperatoria de la vía aérea, así
como su abordaje en la inducción anestésica
resulta más difícil por su retraso psicomotor

• Postoperatoriamente, con un traumatismo o
edema mínimo de la vía aérea, puede requerir
ventilación prolongada
• Problemas asociados en estos pacientes
incluyen la elevación de la presión intracraneal,
trastornos convulsivos y cardiopatía congénita

• Trastornos musculares. La debilidad progresiva es
la característica de estos síndromes
• Generalmente existe atrofia de los músculos
esqueléticos y contracturas
• La debilidad de los músculos respiratorios puede
deteriorar la capacidad de ventilar del paciente

• La respuesta exagerada a los relajantes musculares o
sedantes pueden disminuir más la respuesta ventilatoria
• Generalmente es necesaria la protección prolongada de la
vía aérea y el apoyo ventilatorio postoperatorio

• Síndromes cardiotorácicos. Para establecer un plan de
anestesia es esencial llegar a un conocimiento profundo de
la anatomía y la fisiopatología de la lesión específica
mediante ecocardiografía y cateterismo cardiaco
• Suelen presentar defectos no cardiacos asociados,
generalmente del sistema genitourinario

• Trastornos neurológicos. Los principales problemas
clínicos son la elevación de la presión intracraneal (PIC) y
los trastornos convulsivos
• Las técnicas más comunes para pacientes con PIC
elevada incluyen la inducción con barbitúricos, la
hiperventilación intraoperatoria, fármacos para disminuir el
edema cerebral (diuréticos osmóticos y esteroides) y evitar
la premedicación narcótica

• Periodo postoperatorio
• Al igual que con cualquier paciente, nuestros objetivos
primarios deben ir encaminados a la recuperación de los
reflejos cardiorrespiratorios y vigilancia de la ventilación
para mantener una oxigenación aceptable

• La recuperación del estado de vigilia, reversión del
bloqueo muscular y el mantenimiento de la normotermia;
pasando posteriormente al alivio del dolor, náusea y
vómito y la disminución del estrés psicológico

• Es pues una obligación del anestesiólogo cuidar todo
aquello que pudiera generar ansiedad o disconfort en el
periodo postoperatorio
• Por lo tanto la prevención y control del dolor es pieza
angular en el logro de ese objetivo

• Por lo que esfuerzos especiales deben hacerse para que
los pacientes con alteraciones de la conducta, se vean
favorecidos con todo aquello que garantice su
estabilidad emocional
• Siendo entonces importante en todos los casos un
despertar sin dolor y en muchos de ellos la compañía de
los padres al recuperar la conciencia

• Síndrome de Cornelia de Lange

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