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Herzrhythmusstörungen st. gilgen

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herzrhythmusstörungen in der notfallmedizin, therapie von hubert wallner, kardiologie schwarzach

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Transcript

  • 1.
  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5. Früherkennungs-prozess
    EKG
    Anamnese
    FRÜH-
    ERKENNUNG
    Labor
    Klinik
  • 6. Herzfrequenz verschiedener Spezies
  • 7. Herzfrequenz und Diastolendauer
    140
    Diastole
    120
    Systole
    100
    Herzfrequenz/min
    80
    60
    40
    Zeit 1/100 sec
    Beginn der Vorhofsystole
  • 8. Hämodynamik
    • Minderperfusion der Koronarien und Peripherie ab einer bestimmten Frequenz
    • 9. Abfall des HZV durch verkürzte Diastolendauer
    • 10. Obere Grenzfrequenz ist vom Alter, Trainingszustand und myokardialerFunktion abhängig
  • Elektrik des Herzens
  • 11. TachykardienVT - SVT - SVT-A
    Mechanismen der Arrhythmieentstehung
    Reentry
    AVNRT
    Vorhofflattern
    VT durch Narben
    Abnorme Automatie
    Akzelerierteidioventrikuläre VT
    Getriggerte Aktivität
    Polymorphe VT´s
    Torsaden
  • 12. Zusammenfassung BQRST
    Tachykardien mit breitem Kammerkomplex sind zu 80% ventrikulären Ursprungs
    Wichtig für die Differentialdiagnostik sind Anamnese und die Interpretation des 12-Kanal-EKG
    Essentiell ist die Differenzierung zwischen monomorphen und polymorphen Kammertachykardien, da sie sich hinsichtlich Genese und Akuttherapie unterscheiden
    Eine ventrikuläre Tachykardie ist ein absoluter Notfall, so dass jede Breitkomplex-Tachykardie bis zum Beweis des Gegenteiles als lebensbedrohlich angesehen werden muss
  • 13. VT bei struktureller Herzerkrankung
  • VT
  • 17. sVT
  • 18. VF
  • 19. Asystolie
  • 20. EKG – Interpretation I
    • schnell – langsam
    • 21. breit – schmal
    • 22. regelmäßig – unregelmäßig
    • 23. monomorph – polymorph
    • 24. anhaltend – nicht anhaltend
  • EKG – Interpretation II
  • QRS-Breite entscheidet im Notfall
    BQRST
    VT
    SVT-A
  • 40. Schmaler QRS<120 ms
    AVNRT 85%
    AT 15%
    12 Kanal EKG
  • 41. Breiter QRS>120 ms
    SVT 14%
    VT 81%
    12 Kanal EKG
  • 42. Tachykardie I
    Was tun?
  • 43. Klinik – Interpretation I
  • 44. Klinik ventrikulärer Tachykardien
    zufällige Entdeckung bis plötzlicher Herztod
    Symptomatik abhängig von
    Frequenz
    Dauer
    LV-Funktion
    Palpitationen
    Schwindel
    Dyspnoe
    Angina pectoris
    Präsynkope
    Synkope
    Herz-Kreislauf-Stillstand
  • 45. Klinik – Interpretation I
    Was tun?
    • Check Puls – Ja!
    • 46. Check Blutdruck – 60 mmHG
    Stabil oder Instabil?
  • 47. Klinik – Interpretation II
    Instabilwenn > 1 Kriterium
    Rasche Therapie
  • 52. Rhythmologischer Notfall I
    • Eine exakte Diagnose ist nicht immer nötig
    • 53. Oft reicht ein monitorisierter Transport ins KH
    • 54. Therapeutisch ist die elektrische Kardioversion
    sicherer als medikamentöse Maßnahmen
  • 55. Rhythmologischer Notfall II
    • Check Puls
    • 56. Check Blutdruck
    • 57. Stelle eine Diagnose
  • 58. Definition
    Rhythmusstörung mit Ursprung im Kammermyokard
    distal der Teilung des HIS-Bündels (HF>100/min)
    Morphologie
    - monomorph: konstante QRS-Morphologie
    - polymorph: wechselnde QRS-Morphologie (Torsadede pointes: Spitzenumkehrtachykardie)
    Dauer:
    - nicht anhaltend (<30 Sekunden)
    - anhaltend (>30 Sekunden) (incessant Tachykardie)
  • 59. Ätiologie monomorphe VT
    • Koronare Herzerkrankungam häufigsten nach stattgehabtem Myokardinfarkt
    • 60. Dilatative KardiomyopathieNYHA I-II ca. 20% und NYHA III-IV ca.60% nicht anhaltende VT
    • 61. Hypertrophe Kardiomyopathieprognostische Bedeutung
    • 62. Klappenfehler
    • 63. Myokarditis
    • 64. MedikamenteDigitalis, Antiarrhythmika
    • 65. Idiopathisch z. B. RVOT-/ LVOT-Tachykardien
  • Notfall - Arrhythmie
  • 66. Notfall - Arrhythmie
    Bei Schocksymptomen oder Lungenstauung bleibt keine Zeit für differenzierte Diagnostik
    Was Sie jetzt tun, müssen Sie an einfachen Kriterien festmachen, die Sie auch unter Zeitdruck sicher erkennen können
  • 67. Breit und monomorph
  • 68. Breit und monomorph
    Ajmalin: 50 mg i.v.
  • 69. Breit und monomorph
    Ajmalin: 50 mg i.v.
    • Sofern kein akuter MCI!
    • 70. Terminiert auch SVT mit Block
    • 71. Mittel der Wahl bei akzessorischerÜberleitung bei Vorhofflimmern
    • 72. Kurze HWZ
  • Breit und monomorph
    Ajmalin: 50 mg i.v.
    • Sofern kein akuter MCI!
    • 73. Terminiert auch SVT mit Block
    • 74. Mittel der Wahl bei akzessorischerÜberleitung bei Vorhofflimmern
    • 75. Kurze HWZ
    Bleibt der Effekt aus…
  • 76. Breit und monomorph
    Lidocain: 100 mg i.v.
  • 77. Bei Infarkt
    Primär Lidocain: 100 mg i.v.
    Amiodaron: 150-300 mg i.v.
  • 78. Breit und polymorph
    Torsaden de pointes
    KHK - ischämisch
    Magnesium: 2 g i.v.
    Lidocain: 100 – 150 mg i.v.
    Katecholamine:
    Betablocker:
    Amiodaron: 150 - 300 mg i.v.
    Elektrotherapie
  • 79. Torsade de pointes
  • 80. Torsade de pointes
    • Verlängerungder QT Zeitmit R auf T
    • 81. Medikamente (AA Klasse I, III, AD)
    • 82. Elektrolytverschiebungen (Mg / K)
    • 83. Bradykardie (e.g.inferiorer MI)
  • Torsade de pointes
    • Bei Degeneration in VF: Defibrillation
    • 84. 2g Magnesium i.v. (langsam)
    • 85. Frequenzanhebung (temporäre Stimulation, Orciprenalin, Atropin
  • Polymorphe ventrikuläre Tachykardien
    Meist bei QT-Verlängerung
    QTc-Intervall pathologisch > 440ms beim Mann
    > 460ms bei der Frau
    Long-QT-Syndrom
    Brugada Syndrom
    „angeboren“
    Kardiale Erkrankungen: LV-Hypertrophie, reduzierte LV-Funktion
    Elektrolytstörungen: Hypokaliämie und Hypomagnesiämie
    Bradykardien und ventrikuläre Extrasystolen („short-long-short“)
    Medikamente: Blockade des langsamen Kalium-Auswärtsstroms
    erworben
  • 86. QT-Verlängerung durch Medikamente
    Antiarrhythmika
    Sotalol
    Chinidin
    Antibiotika
    Makrolide
    Gyrasehemmer
    Antidepressiva
    Amitriptylin
    Neuroleptika
    Haloperidol
    Malariamittel
    Chinin
  • 87. www.qtdrugs.org
    Long QT-Syndrom
    • Häufigkeit ca. 2 - 3%
    • 88. > 50 Medikamenteim Handel
    • 89. Risikowenn:
    • 90. > QT-prolongierendeMedikamente
    • 91. Herzinsuffizienz
    • 92. Hypokaliämie, Mg++
    • 93. weiblichesGeschlecht
    • 94. genetischePrädisposition
  • 41 Jahre, männlich
    Schwindel, Herzrasen
    Grenzwertige hämodynamische Stabilität
    Erstmanifestation
  • 95.
  • 96. 41 Jahre, männlich
    Schwindel, Herzrasen
    Grenzwertige hämodynamische Stabilität
    Erstmanifestation
    Sedacoron 300 mg i.v.
    • Hämodynamische Verschlechterung
    • 97. Erhöhung der ventrikulären Frequenz
  • 98. FBI – Fast-Broad-Irregular
    Ajmalin 50 mg i.v. – langsam
    Propafenon
    Flecainid
    DC-Kardioversion
  • 99. Algorithmen in der DD von BQRST
    Brugada (1991)
    Griffith (1994)
    Lau (2000)
    Bei stat. post Myokardinfarkt fast immer VT!!!
  • 100. Brugada Algorithmus
    AV-Dissoziation
    R – Nadir S > 100 ms
    Kein R/S in BW
    QRS-Morphologie
  • 101. Brugada Algorithmus
    AV-Dissoziation
    R – Nadir S > 100 ms
    Kein R/S in BW
    QRS-Morphologie
  • 102. Brugada Algorithmus
    AV-Dissoziation
    R – Nadir S > 100 ms
    Kein R/S in BW
    QRS-Morphologie
  • 103. Brugada Algorithmus
    AV-Dissoziation
    R – Nadir S > 100 ms
    Kein R/S in BW
    QRS-Morphologie
  • 104.
  • 105.
  • 106.
  • 107. Tachykardie III
    First, do not harmKeep it simple andsafe
  • 108. Tachykardie IV
    • Hämodynamik ist kein Hinweis für DD SVT vs VT
    • 109. Anamnese
    • 110. 12 Ableitungs-EKG
    • 111. Vermeide empirische Gabe von Antiarrhythmika
    • 112. Kardioversion wenn hämodynamisch instabil
  • 82 Jahre, männlich, 18 h Symptome, KHK, Hf 214/min
    Mit Auto selbst in die Klinik
    J. Kardiologie, 2008 (15)
  • 113. Diagnostik mit Antiarrhythmika bei BQRST
    80% der BQRST sind Kammertachykardien und nicht adenosinsensitiv
    Schwere Koronarischämie bei KHK mit Degenerierung der VT in Kammerflimmern
    Adenosin kann Vorhofflimmern induzieren und zu einer Verkürzung der Refraktärzeit der akzessorischen Bahn führen. Bei WPW Möglichkeit der Konversion einer stabilen BQRST in FBI, Kammerflimmern, Schock
    Die diagnostische Verabreichung von Adenosin
    bei BQRST ist abzulehnen
  • 114. Tachykardie V
  • VT mit Fehldiagnose SVT
    Fehldiagnose & Reanimation
    Fehldiagnose
    Korrekt
    129 Pat. mit VT, 27 Pat. mit Fehldiagnose SVT
    Buxton et al: Am J Cardiol 1987
  • 121. Supraventrikuläre Tachykardien - SVT
    • Normal breite QRS -Schmalkomplextachykardien
    • 122. Meist paroxysmal PSVT
    • 123. Nicht bedrohlich
    • 124. Oft „Herzgesund“
  • Supraventrikuläre Tachykardien - SVT
    • Sinustachykardie – ST
    • 125. Vorhofflattern
    • 126. AV-Knoten-Reentry-Tachykardie/AVNRT
    • 127. Präexzitationssyndrome
    • 128. Vorhofflimmern
  • SVT - Häufigkeit
    Alle SVT können auch als BQRST auftreten!
  • 129. Bei schlankem Komplex
    Vagus reizen!
    Adenosin: 6-12-18 mg i.v.
    Verapamil: 2,5-5-10 mg i.v.
    Ajmalin: 25 - 50 mg i.v.
    Elektrotherapie
    bei Versagen
    bei Versagen
    bei Versagen
  • 130. Hämodynamisch tolerierte Tachykardie
    QRS-Komplex > 120 ms
    QRS-Komplex < 120 ms
    Ajmalin 50 mg i.v.
    Lidocain 100 mg i.v.
    Amiodaron 150-300 mg i.v.
    Cave bei akuten MCIprimär100 mg Lidocain i.v.
    Bei Ineffektivität oder hämodynamischer Dekompensation:
    Überstimulation oder Kardioversion
  • 134. Hämodynamisch tolerierte Tachykardie
    Amiodaron 150 – 300 mg i.v.?
    • Relativ sicher
    • 135. Aber ineffektiv (29%)
    • 136. Nebenwirkungen
  • Sinusknotentachykardie
  • 137. Sinusknotentachykardie
    Hypovolämie ( Blutverlust, Dehydration)
    Fieber
    Respiratorischer Distress
    Herzinsuffizienz
    Hyperthyreodismus
    Medikamente (e.g. Bronchdilatatoren)
    Stress (Aufregung etc.)
  • 138. Vorhofflimmern
    Fokale Trigger
    Atriale Frequenz
    400-600/min
  • 139. Vorhofflimmern
  • 140. Vorhofflimmern
    NYHA-Klasse
    I
    II - III
    III - IV
    IV
    Prävalenz von Vorhofflimmern (%)
  • 141. Frequenzkontrolle bei tachykarden Vorhofflimmern
    Verapamil: 5 – 10 mg i.v. (falls keine hochgradig reduzierte LV-Funktion oder WPW vorliegt)oder
    Digimerck: 0,5 mg i.v. (bei reduzierter LV-Funktion ohne WPW)oder
    Metoprolol: 5 – 10 mg i.v. (bei gesteigerter adrenerger Stimulation, Thyreotoxikose)
  • 142. Vorhofflattern
    Reentry-
    Mechanismus
  • 143.
  • 144. Vorhofflattern
    Eine Akuttherapie von Vorhofflattern ist nicht notwendig,
    wenn die Rhythmusstörung nur selten, kurzzeitig und ohne
    wesentliche Symptome ist!
    Die Therapie des Vorhofflatterns muss wegen Gefahr des
    Auftretens hoher Kammerfrequenzen unter Monitor-
    Kontrolle erfolgen!
  • 145. Vorhofflattern
  • 146. AVNRT
  • 147.
  • 148.
  • 149. HF 150 – 250/min
    Vorhoferregung retrograd
    P-Wellen im oder am Ende von QRS
  • 150. AVNRT
  • 151. AVNRT
    • Vagale Manöver
    • 152. Adenosin 6 – 12 – (18) mg i.v. Bolus
    • 153. Ajmalin 50 mg i.v., 3 – 5 min
    • 154. Metoprolol 5 mg i.v., 3 – 5 min
    • 155. Verapamil 5 mg i.v., 3 – 5 min
  • AVNRT
    Vagusreiz auf Sinus- und AV-Knoten
    Carotissinusmassage
    Valsalva
    Eispackung
    Trinken von kalten Wasser
  • 156. Adenosin
  • Adenosin
    • Reduktion der Sinusknotenfrequenz
    • 167. Induktion eines AV-Blocks
    • 168. Inhibierung des tertiären SM-Zentrums (His-, Purkinje-Systems)
    • 169. 50 mcg/kgKG
    • 170. Dipyridamol verstärkt die Wirkung
    • 171. Theophyllin verringert die Wirkung
    • 172. HTX-Pat. 1/3 – 1/5 der Dosis
    • 173. Gravidität keine KIND
  • Adenosin 6 mg
    SVT
  • 174. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
  • 175. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
    Antegrade
    ErregungüberreguläreLeitung
    Retrograde ErregungüberakzessorischenPfad (AP)
  • 176. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
    HF 150-250/min
    Atria
    AP
    Retrograde P’s im
    ST-Segment
    mit kurzem RP
    AVN
    Ventrikel
  • 177. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
  • 178. Retrograde
    P Wellen
    im ST-Segment
    Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
    SR mit
    V Preex
    SVTohne
    V Preex
  • 179. Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
    Akuttherapie
    Vagale Manöver
    Ajmalini.v. (1 mg/kgKG), Flecainid i.v. (1-2 mg/kgKG), Propafenon i.v. (1-2 mg/kgKG),
    Langzeittherapie
  • Orthodrome AV-Reentry Tachykardien
    Zusätzliches Vorhofflimmern
    • Vagale Manöver
    • 183. Ajmalin i.v. (1 mg/kgKG), Flecainid i.v. (1-2 mg/kgKG), Propafenon i.v. (1-2 mg/kgKG),
    • 184. Kein Verapamil, kein Digitalis, kein Adenosin!
    FBI
    Fast BroadIrregular
  • 185. Lown - Klassen
  • 186.
  • 187. SCD – SuddenCardiac Death
    Post MI High Risk
    Prior Cardiac Arrest
    CHF
    Post MI Low
    CAD No MI
    General Population
  • 188. Hypertrophe CMP
    Arrythmogene RV-Dysplasie
    CPVT – Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie
    LQTS – Long QT-Syndrom (> 0,44 sec)
    SQTS – Short QT-Syndrom (< 0,32 sec)
    Brugada-Syndrom
    SCD – SuddenCardiac Death
  • 189.
  • 190. Defibrillation
    S
    A
  • 191. Defibrillation
    Klebeelektroden oder Gel,
    rechts subklavikulär/links Scapula a.p.,
    10-15 kg Anpressdruck der Paddels
    ~20 cm Abstand von AICD, PM
    Defibrillation
    Kardioversion
    Kammerflimmern, pulslose Kammertachykardie
    Asynchron
    Je früher desto besser
    200 (120) Joule, 200 J, 360 (200) J
    Tachykarde Rhythmusstörungen auf Kammerebene (VT) oder Vorhofebene (Vorhofflimmern, -flattern)
    Synchronisierte Schockabgabe, ~20 msec nach R-Zacke
    EKG-Kabel anschließen
    200 Joule (50 J)
  • 192.
  • 193. „Schrittmacher-Notfall“
    76 jährige Patientin, sitzend, verängstigt
    Ehemann: „Kurzschlüsse, Elektrifizierung der Frau“
    PM oder AICD vor ~ 1 Woche
    Gerätepass nicht auffindbar
    Abgabe eines Stromstosses
    Notarzt „flüchtet“
    RR, Venöser Zugang, EKG
    Ventrikuläre Tachykardie
    Weitere Schockabgabe
    5 mg Dormicum, 300 mg Sedacoron
    Kreislaufstabil
    Vorhofflimmern (~100/min)
    Transportziel
    In den letzten 2 Tagen 60 Tachyepisoden, 24 Schockabgaben
    Massiver Reizschwellen-anstieg der Elektrode
    Sondenrevision
    Aufsättigung mit Sedacoron
  • 194.
  • 195.
  • 196. Bradykardie - Definition
    Kammerfrequenz <60/min
    Unabhängig von Symptomen
  • 197. Bradykardie - Ursachen
    • Reizbildungsstörungen
    • 198. Sinusbradykardie
    • 199. Sinusarrest
    • 200. Reizleitungsstörungen
    • 201. Sinuatriale Blockierungen
    • 202. Atrioventrikuläre Blockierungen
    • 203. Bradykardes Vorhofflimmern
    • 204. AV-Block I, II, III
  • Bradykardie - MCI
    • Myokardinfarkt
    • 205. Bedeutung von V4R bei HWI
    • 206. Bedeutung von neuem BBB bei VWI
    • 207. AV-Block II mit 2:1 Überleitung
  • Inferiorer MCI – Hebung in V4R
    • Eine 45%ige Wahrscheinlichkeit für AV Block II oder III
  • 208.
  • 209. AV-Block II°
    • AV-II° Typ Mobitz 2
    • 210. His-Purkinje-System-Block
    • 211. „alles oder nichts“
    • 212. kein vagaler Einfluss
    • 213. ernste Prognose
    • 214. schrittmacherpflichtig
    • 215. Atropin evtl. ungünstig, besser Orciprenalin
    • 216. AV-II° Typ Mobitz 1 (Wenckebach)
    • 217. AV-Knoten-Block
    • 218. von Schlag zu Schlag schlechtere Leitung
    • 219. vagaler Einfluss
    • 220. gute Prognose
    • 221. nicht schrittmacherpflichtig
    • 222. Atropin
  • AV-Block III°
  • 223. Bradykardie – TherapieHämodynamisch instabil
    Atropin 0,5 mg i.v. bis 2 mg
    Orciprenalin 0,25 – 0,5 mg i.v.
    (Externer) Schrittmacher
    CPR
  • 224. Temporäre Schrittmacher
    • Transvenöser Zugang
    • 225. DDD-Option
  • Externe transthorakale Schrittmacher
    • Sind zuverlässig wirksam
    • 226. Können über Stunden eingesetzt werden
    • 227. Werden gut toleriert
  • Elektrode
    Schrittmacher
    Schrittmacher-System
    Patient
    Elektrode
    Schrittmacher
    Programmer
  • 228.
  • 229.
  • 230. PM Fehlfunktionen
    Exit-Block: (Austrittsblock)Schrittmacherimpuls ohne Reizbeantwortung
  • 231. PM Fehlfunktionen
    Sensing-Defekt: (Eintrittsblock)Schrittmacherimpuls unabhängig vom QRS des Patienten
  • 232. Adenosin
  • 233. Ajmalin
  • 234. Lidocain
  • 235. Amiodaronn
  • 236. Verapamil
  • 237. Ibutilid
  • 238. Metoprolol
  • 239. Esmolol
  • 240. Atropin
  • 241. Orciprenalin
  • 242. Magnesium

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