Mbe

MBE Aplicando los mejores conocimientos para obtener los mejores resultados

Consciente Explícito Juicioso 25/05/09 2

Práctica basada en evidencia 25/05/09 3

Un profesional necesitaría leer más de 20 artículos diarios para mantenerse “al día” Cada año se publican cerca de 100.000 ensayos clínicos 25/05/09 4

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Qué tipo de problemas ayuda a resolver la MBE • Hallazgos clínicos • Etiología • Diagnóstico: Uso de nueva tecnología • Diagnóstico diferencial • Pronóstico • Tratamiento • Prevención 25/05/09 7

1 Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta Evaluación del rendimiento 25/05/09 8

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La pregunta clínica METODOLOGÍA PICO 25/05/09 10

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• Ante esta pregunta: ¿La adición de rituximab a la quimioterapia convencional en los niños con linfoma no Hodgkin mejora la supervivencia global a los tres años? 25/05/09 12

Puede haber varios enfoques… • Un estudiante de medicina: ¿Qué es un linfoma no hodgkiniano? • Un médico recién licenciado: ¿Qué es el rituximab? • Un pediatra: ¿Cuál es la supervivencia global para el linfoma no Hodgkin en niños? • Un farmacéutico: ¿El rituximab ha sido utilizado antes en niños? • Un gestor sanitario: ¿Qué coste tiene el rituximab y se puede obtener fácilmente? 25/05/09

Pregunta Pediatra Farmaceútico original Paciente Niños con LNH Intervención Rituximab Quimioterapia Uso de rituximab actual Comparación Quimioterapia Nada Nada actual estándar Outcomes Supervivencia Supervivencia Efectos adversos global a los 3 global a los 3 mayores años años 25/05/09

P aciente • Edad • Sexo • Estadio de la enfermedad • Enfermedades asociadas • Nivel social • Nivel cultural 25/05/09

I ntervención • Tratamiento farmacológico • Factor pronóstico • Agente etiológico • Prueba diagnóstica • Tratamiento no farmacológico 25/05/09

C omparación • Tratamiento farmacológico estándar • No hacer nada • Patrón oro de referencia de prueba diagnóstica • Ausencia de agente etiológico • Placebo 25/05/09

O utcomes (resultados) • Variables significativas: TA, glucemia, • Supervivencia • Rendimiento de prueba diagnóstica • Sensibilidad, especificidad, valores predictivos de una prueba diagnóstica 25/05/09

Ejemplo 1 • ¿La educación sanitaria estructurada grupal por profesional de enfermería es útil en la deshabituación tabáquica? 25/05/09

PICO ejemplo 1 Paciente Intervención Comparación Outcomes- Resultados Adulto fumador Programa Cuidados Abandono del con deseo de estructurado habituales. hábito tabáquico dejar de fumar dirigido por Consejo simple persona de enfermería Tipo de estudio suficiente: Ensayo clínico 25/05/09 20

Ejemplo 2 • ¿Es útil la automedida de la presión arterial (AMPA) en el diagnóstico de la hipertensión arterial de bata blanca? 25/05/09

PICO ejemplo2 1.-Ampa= Automedida de la presión arterial. 2.-Mapa= Monitorización ambulatoria de la presión arterial Tipo de estudio suficiente: Estudio de validez de prueba diagnóstica, diseño transversal, 25/05/09 cohortes

Ejemplo 3 • ¿Los hipertensos de bata blanca tienen mayor mortalidad cardiovascular? 25/05/09

PICO ejemplo 3 Tipo de estudio necesario: estudio de cohortes, estudio de casos y controles 25/05/09

Ejemplo 4 • ¿En una mujer de 71 años con osteoartritis de la rodilla e hipertensión moderada es útil la utilización de los inhibidores de COX2 frente a los Aines para disminuir el sangrado gastrointestinal y controlar el dolor? 25/05/09

PICO ejemplo 4 Tipo de estudio necesario: Ensayo clínico 25/05/09

Ejemplo 5 • En una mujer de 54 años con empeoramiento de su enfermedad periodontal ¿es útil la utilización de la doxicilina para disminuir el sangrado de las encías y para remitir el proceso? 25/05/09

PICO ejemplo 5 Tipo de estudio: estudio de casos y controles, ensayo clínico 25/05/09

Ensayo clínico • Surge de una hipótesis • Estudio experimental • Prospectivo • El investigador provoca y controla las variables • Asignación aleatoria de los intervinientes • Menor número de errores sistemáticos 25/05/09 29

Estudio de cohortes • Estudio epidemiológico • Observacional • Analítico • Longitudinal • Prospectivo o retrospectivo • Selección por una característica o exposición 25/05/09

Ventajas de un estudio de cohortes • Estudios de varios resultados para un factor de exposición • Permite estimar la incidencia y riesgo relativo • Mejor control sobre selección de sujetos • Mayor control de las medidas 25/05/09

Inconvenientes de los estudios de cohortes Estudio de Framinghan • Grandes tamaños deStudy Hearth muestra The Original Cohort of the • No es Framinghamen eventos raros of eficiente Heart Study consisted o con 5,209 respondents of a random sample of 2/3 of the adult population largosof Framingham, Massachusetts, 30 to períodos de latencia 62 years of age by household, in 1948. Exam 28 for the Original • Requiere mucho tiempo y dinero Cohort ended in December of 2005. Exam 29 for the Original Cohort began in April of 2006. 25/05/09

Estudios casos y controles • Epidemiológico • Observacional • Analítico • Los individuos son seleccionados según: – Tengan la enfermedad (casos) – O no lo tengan (controles) • Se investiga si han estado expuestos, ambos, a un factor o característica 25/05/09

Ventajas de los estudios de casos y controles • Utiles para eventos raros • Muestras relativamente pequeñas • Poco tiempo de desarrollo • Más baratos que los estudios de cohortes • Proporcionan estimadores de odds ratio 25/05/09

Inconvenientes de los estudios de casos y controles • Poco eficiente para estudiar efectos de exposición raros Cáncer de pulmón y tabaco • No se ve la secuencia de efectos de interés Dietilbestrol y cáncer de vaginal • Errores de selección de casos y controles Vacunas y enfermedades • Sesgo de supervivencia posible transmisibles • Sólo puede estudiar una variable de resultado Aspirina y síndrome de Reye • No proporcionan estimadores de prevalencia, SIDA y prácticas sexuales incidencia y riesgo atribuible 25/05/09

Revisión sistemática ¿Qué pretenden ser? • Rigurosas: estudios incluidos • Informativas: enfocados a problemas reales, tratando de contestar una pregunta • Exhaustivas: Utilizar la mayor y mejor información pertinente sin sesgos • Explícitas: La metodología utilizada debe describirse con detalle 25/05/09

Revisión sistemática • Primer paso: formulación de la pregunta • Segundo paso: localización y selección de los estudios • Tercer paso: Evaluación de la calidad de los estudios • Cuarto paso: Proceso de extracción de datos • Quinto paso: Análisis y presentación de los resultados: Metanálisis 25/05/09

1º paso: Formulación del problema • Tratar de contestar a una pregunta bien formulada porque: – Ayuda al autor a determinar la estrategia – Permite decidir sobre la relevancia para la clínica • Componentes clave: PICO • Identificación y selección de estudios • Amplitud de las preguntas • Modificación de las preguntas 25/05/09

2º paso: localización y selección • Fuentes de información • Desarrollo de una estrategia de búsqueda – Búsqueda electrónica: Medline, Cochrane, Indice médico español. – Otras: Manual (Excerpta, Index Medicus,), búsqueda gris, intercambio entre expertos, agencias financiadoras, • Selección de los estudios • Documentación de la estrategia de búsqueda 25/05/09

3º paso: Evaluación de la calidad de los estudios • Validez: Capacidad para evitar sesgos: – De selección – De realización – De desgaste o pérdida – De detección • Evaluación de la validez y calidad: Por pares, calidad metodológica 25/05/09

4º paso: Proceso de extracción de datos • Identificación del estudio: autores, etc. • Fecha publicación del estudio • Fecha inicio y final del estudio • Problema estudiado o hipótesis • Características de los sujetos: edad,sexo • Diseño del estudio • Exposición o tratamiento estudiado • Resultados obtenidos • Valoración de la calidad o validez 25/05/09

5º paso: Análisis y presentación de los resultados: Metanálisis • Cuando se realiza una descripción sin más estamos hablando de una revisión sistemática simple • Cuando se aplican estadísticos a la revisión estamos hablando de un METANALISIS 25/05/09

Características diferenciales de los distintos tipos de revisiones Revisión narrativa Revisión sistemática Pregunta Amplia y poco definida Clara y concreta Fuentes No especificada Estrategia clara y explícita Selección No especificados. Alta Criterios especificados y estudios probabilidad de sesgo aplicados de forma uniforme Calidad de los Variable pero generalmente no Crítica y rigurosa estudios evaluada Síntesis de datos Frecuentemente cualitativa Cuantitativa Inferencia Variable, basada en opiniones Basadas en “evidencias” personales e identifican lagunas que persisten Revisión sistemática y metanálisis (I): Conceptos básicos Javier González de Dios. Dept. pediatría Universidad Alicante 25/05/09

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Medidas utilizadas en los meta-análisis • Variables cualitativas: – Odds ratio (OR) • Variables cuantitativas: – Riesgo relativo (RR) – Diferencia de riesgos (DR) – Inversa de la DR = NNT o número de pacientes a tratar 25/05/09 45

Meta-análisis sobre estudios de diagnóstico • Sensibilidad = Proporción de resultados + entre los que tienen enfermedad • Especificidad = Proporción de resultados negativos entre los que no tienen enfermedad • Coeficientes de probabilidad positivo o negativo= Cuánto más frecuente es una enfermedad entre los que tienen la enfermedad y entre los que no la tienen • Odds ratio de diagnóstico (ORD)= Cuánto mayor es el Odds de estar enfermo en las personas con resultado positivo frente a los que es negativo 25/05/09

Gráfico de efectos o “forest plot” 25/05/09

http://www.meta-analysis.com/ 25/05/09

Molinero,L. Meta-análisis. Hipertensión (Madr) 2008.25 (3):108-20 25/05/09

El problema de la heterogenidad • Heterogenidad clínica: Diferencias entre los individuos incluidos en el estudio, diseño, intervención, tratamientos concomitantes • Heterogenidad estadística: – Q de Cochran= Suma de las desviaciones cuadráticas del resultado de cada estudio y del resultado global – I2 = Proporción de la variación entre los diferentes estudios y la variación global 25/05/09

• Hasta un 30%:Baja heterogenidad • De un 30 a 50%: Heterogenidad media o aceptable • Más del 50%: Alta heterogenidad 25/05/09

El sesgo de publicación Revistas importantes • Estudios con resultados estadísticamente significativos • Ensayos con gran número de pacientes • El propio autor que hace el estudio • Estudios financiados por la industria 25/05/09

Gráfico del embudo (“tunnel plot”) 25/05/09 Molinero,L. Meta-análisis. Hipertensión (Madr) 2008.25 (3):108-20

Crítica del meta-análisis • Heterogenidad • Disuadir sobre ensayos clínicos • Acuerdo-desacuerdo de meta-análisis con grandes ensayos clínicos: – Acuerdo total – Acuerdo parcial – Desacuerdo 25/05/09

Software para meta-análisis • MIX: Comprehensive free siftware for meta- analysis of casual research data: http://www.mix-for-meta-analysis.info • RevMan Analysis: http://www.cc-ims.net/RevMan/. • Meta-Disc: Para meta-análsisis de estudios de pruebas diagnósticas y de cribado. http://www.hrc.es/investigacion/metadisc.html • Comprehensive Meta Analysis: http://meta-analysis.com 25/05/09

Grados de recomendación NIVELES DE EVIDENCIA 25/05/09

US Agency for Health Research and Quality Niveles de evidencia Ia La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados Ib La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado IIa La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar IIb La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse III La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles IV La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos 25/05/09

US Agency for Health Research and Quality Grados de recomendación A Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable B Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C Basada en una categoría de evidencia III. Recomendacón favorable pero no concluyente D Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación 25/05/09

CEBMO1 Niveles de evidencia y grado de recomendación para estudios de prevención, tratamiento, etiología y complicaciones Grado Nivel Estudio 1ª Revisión sistemática de ECA CON HOMOGENIDAD A 1b ECA individual con intervalos de confianza estrechos 1c 2.a Revisión sistemática de estudios de cohortes con homogenidad 2. b Estudios de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad B 2. c Investigación de resultados en salud 3. a Revisión sistemática de estudios de casos y controles 3. b Estudios de casos y controles individuales C 4 Series de casos de estudios de casos y controles de baja calidad Center for evidence-based medicine of Oxford 1 25/05/09 60

25/05/09 Niveles de evidencia y grados de recomendación

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by Antonio Díez on May 25, 2009

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