Beslenme 4. sınıf 2010 2011

Cerrahi Hastalarda Beslenme Doç Dr Hakan Yanar İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

Nutrisyon
Yaşamın sürdürülebilmesi, büyüme ve gelişmenin sağlanabilmesi için besinlerin insan organizmasında kullanılmasıdır.

Malnütrisyon
Dokuların asıl gereksinimi olan makro veya mikro besin öğelerinden yoksun kalması sonucu, yapısal eksikliklerin ve organ fonksiyon bozukluklarının ortaya çıkması durumudur.
Hastanedeki major cerrahi adaylarında insidans: %30

Anamnez
Fizik muayene
Kas- yağ kitlesi
İndexler
Skorlamalar
Parametreler
PRATİK: Vücut ağırlığı kaybı
Son 3-6 ayda kaybın > %10 olması protein enerji malnütrisyonunun göstergesi

Nutri syon
Niçin ?
Kime ?
Ne zaman ?
Nasıl ?
Neler ?

Niçin nutri sy on?
Yaralanma / Tra v ma =
H i permetaboli k Cevap

Niye ?
Ortalama gl ikojen re z er vi
12-14 saat inaktivitede
2 saat orta derece aktivitede
Açlık ve stres = K ataboli k durum

Nutrisyonun önemi
Sadece p rotein, yağ veya karbonhidrat kaynağı değil
GI sistem = en büyük immun organ
Tüm vücut immün dokunun %65
İmmunglobulin üreten hücrelerin %80
GI sistem hastalık, yaralanma yada cerrahi sonrası hastanın immun cevabınının düzenlenmesinde önemli rol oynar

Travma, Cerrahi, İnfeksiyon Mediatörler Travma cevabı Oksijen transportunda azalma Villuslarda hipoksi Lokal akut inflamasyon Nötrofillerin agregasyonu Enterositler tehdit altında Defans mekanizmasının yıkılması Endotoksin ve bakteri translokasyonu

Kimler nutrisyona ihtiyaç duyar?

Ciddi beslenme bozukluğu ve katabolik durumlarda: HER ZAMAN
Orta derecede beslenme bozukluğu ve katabolik durumlarda: 5 günden daha uzun bir süre için bazal ihtiyaca göre oral alımın % 50 den düşük olacağı tahmin edilen durumlarda

Normal beslenme hali ve hafif beslenme bozukluğu veya katabolizmada SADECE:
a. 10 günden daha uzun bir süre için oral enerji alımının bazal gereksinimin %50 sinden düşük olacağı düşünülüyorsa
b. 10 günden uzun absorbsiyon, sindirim veya intestinal geçişte bozukluk söz konusu ise

Maln ütrise hastalar ( 3 ayda vücut ağırlığının %10 ’ undan fazlasını kaybetmiş hastalar, kronik hastalıklar, alkol bağımlıları, kaşektikler, hipermetobolizma ile seyreden hastalıklar(Yanıklar, ateş, sepsis, travma)

Ne zaman nutrisyon?
Mümkünse ameliyat öncesi
“ Preoperative Serum Albumin Level as a predictor of operative mortality and morbidity” - Gibbs J, et al. Arch Surg, 1999.

Nasıl nutrisyon yapalım ?
Enteral nutrisyon
Parenteral nutri sy on (TPN)

ENTERAL NÜTRİSYON
Günlük protein, kalori ve sıvı gereksinimlerini oral yoldan sağlayamayan bir hastaya, gerekli olan tüm besin ögelerinin ya da desteklenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan gastrointestinal kanalı yoluyla verilmesine ENTERAL NÜTRİSYON desteği denir

Enteral Nutrition
Gastri k / Post-P i lori k
Teorik olarak T reitz distali-> aspirasyon riski ↓

ııııııııııııı

ENTERAL NÜTRİSYONUN KOMPLİKASYONLARI
Mekanik
Gastrointestinal
Metabolik
İrritasyon
Tüpün yerinden oynaması
Tüp tıkanması
Aspirasyon

Mekanik
Gastrointestinal
Metabolik
Bulantı
Kusma
Şişkinlik
Diyare

Mekanik
Gastrointestinal
Metabolik
Dehidratasyon
Aşırı hidrasyon
Hiperglisemi
Elektrolit dengesizliği

TPN
TPN GI sistem nonfonksiyone, erişilemez ya da hasta oral-enteral yolla yeteri kadar beslenemiyor ise tercih edilmelidir.
Kısa barsak send., enterokütan fistül, komplet intstinal obst, şiddetli malabsorbsiyon, peritonit,

TPN Kontrendikasyonları
Enteral nutrisyon yeterli ise
Hemodinamik instabilite
Preoperatif kısa süreli tedavi (<7-10 gün)
Terminal dönem hastalık
Tedaviden hedeflenen faydanın tam olarak belirlenememesi

Kateter bağımlı
Metabolik
GİS etkileri
Teknik ( Mekanik ) İnfektif Periferik Parenteral Nütrisyon PARENTERAL NÜTRİSYON KOMPLİKASYONLARI

Prokineti k A janlar
Gastri k aton i
Meto k lopramid
Er itromisin

Meto k lopramid
Dopamin antagoni sti
Kolinerjik reseptörlere etkili
G astri k motilit eyi uyarır
G astri k , p i lori k ve duodenal motor a ktiviteyi koordine eder
Yan etki %10-20

Nutrisyonla neler vermeliyiz ?
K alori
E ks tra
Vitamin vd
Immunomodula syon

K alori – Ne kadar
Harrison- Benedict / pratik hesaplama
Devam eden ihtiyaçlar
?

Harris-Benedict Formülü:
Erkek Bazal Enerji Tüketimi (BET) =
66 + (13.7)( ağırlık/ kg)+(5)( boy/ cm)-(6.8)( yaş )
Kadın Bazal Enerji Tüketimi(BET) =
6 5. 5+(9.6)( ağırlık/ kg)+(1.8)( boy/ cm)-(4.7)( yaş )
A k tivit e Fa k t ö r ü
Yatak istirahati 1.2
Hareketli 1.3
Total Enerji tüketimi (TET) = (BET) + A k tivit e Fa k t ö r ü + Yaralanma faktörü
Yaralanma Fa k t ö r ü Minor cerrahi 1.2 Tra v ma 1.35 Sepsis 1.6 Yanık 2.1

Pratik
30 kcal/kg/ gün k alori
1.5 g/kg/ gün protein

HB – pratik kural
60 yaş kadın
70 kg, 180 cm
İnce barsak rezeksiyonu
Harris Benedict:
B ET =66+(13.7)( 70 )+(5)( 180 )-(6.8)( 60 )= 1449 k k al/ gün
TET = 1449 kcal/day X 1.2 X 1.35= 2347
Pratik:
(30 k k al/kg/ gün = 2100 )
Protein ihtiyacı = 1.5 g/kg/ gün = 105g

Substratlar ve gereksinimler
Bazal enerji harcaması: 24 derece oda ısısında, dinlenme halinde, açlık sırasında birey için teorik olarak gerekli enerji miktarıdır.
Enerji birimleri: 1 kcal=4.17kj

30-40 mL/kg/gün su
1g glikoz=3.8 kcal-> günlük kalorinin %60-70
1 g lipid=9 kcal -> günlük kalorinin
%30-40
1g protein=4 kcal
6.25 g protein=1 g azot

Nutritional Dağılım
K arbo nhidratlar
4 k k al/g; kalori gereksiniminin 2/3
Lipid ler
9 k k al/g; kalori gereksiniminin 1/3
H i pergl is emi k hastalarda (diabeti k , steroid)
KH gibi protein katobolizmasını engellemez
Protein
4 k k al/g
1.5 g/kg/day

Nutri syonel K ompli k a syonlar
K arboh idrat aşırı ise
• Hiperglisemi
• H iperkarbi
• H ipertrigliseridemi
• Hiper-hipo kalemi
• H ipomagnezemi
• Solunum yetmezliği
• İ mmunosupre syon
• Hepati k steatos ya da “fatty liver”
• İnfeksiyona eğilimin artması

Nutri syonel K ompli k a syonlar
Lipid aşırı ise
• H iperlipidemi
• H ipoksi
• İnfeksiyona eğilimin artması
• Artmış post op mortalite

N ü tri syonel K ompli k a syonlar
Protein aşırı ise
• Azotemi
• K reatinin ↑↑
• ABY

Tekrar beslenme (Refeeding) sendromu
Agresif hiperkalorik beslenme desteği esnasında görülür
Ölüme yol açabilir
Yağ asitleri ve keton cisimlerini kullanmaya metabolizmasıadapte olmuş kötü beslenmiş hastalarda karbonhidrat artışına sekonder
Temel olarak FOSFAT eksikliğine bağlı ancak K, Mg ve suda eriyen vitaminlerdeki eksikliğe bağlı olarak su tutulumu ve dehidretasyonu da içerir

Aşırı beslenme (overfeeding) sendromu
>35 kcal/kg/gün den daha fazla protein dışı enerjinin uygulandığı hastalarda sık
Adrenerjik uyarıya bağlı ↑ metabolizma, ↑ solunum, ↑ CO2 üretimini vücuttan atmak için uyarılan ventilasyon gereksinimi, hipoglisemi, artmış lipoliz ve lipogenez ile KC fonksiyonlarında değişim ile kendini gösterir
Fazla kalori= post op infeksiyöz ve non infeksiyöz komplikasyonlarda artış

Glutamin
Arjinin
Omega-3 yağ asitleri
Nükleotidler
Gibi özellikli maddelerin özel karışımlarını barındıran enteral beslenme şekline denir
Immunonutrisyon Nedir?

Immunonutrisyon
H astalara hem makro ve mikro besinleri yerine koyarak optimal beslenme desteği sağlarken diğer yandan immunomodulatör besinler olan arjinin,  -3 yağ asidi ve diyet nükleotidleriyle (RNA) baskılanmış bağışıklık sistemini güçlendirir.

25 30 35 40 45 50 55 60 65 Günler K ontrol İmmunonutrisyon - 8 - 1 + 1 + 4 + 8 Lökosit F ago sitoz yeteneği Perioperati f immunonutrisyonda Lökosit F ago sitoz yeteneği Braga, Arch Surg 1996

Yara iyileşmesi ve doku tamirinde önemlidir
Kritik hastalıkta şarta bağlı ( Conditionally essential ) esansiyel aminoasit
Metabolik stres sonrası vücutta tutulan azot miktarını a rt tırır.
H ücresel immüniteyi stimüle eder
Hücre harabiyeti ve enflamatuar akışı engelleyen serbest radikalleri uzaklaştırır
Hayvan deneylerinde intestinal permeabilite ve bakteriyel translokasyonu azaltığı gösterilmiştir
ARJİNİN

K atabol i k durumlarda ş arta bağlı esans i yel b i r aa hal i n i alır
N ükleot i d sentez i nde prekürsörür
B arsak mukozasının çabuk ve etkili bir biçimde rejenerasyonunu kolaylaştırır ve e milim kapasitesini artırır
L enfos i t, f i broblast, enteros i t g i b i hızlı çoğalan hücreler i n en öneml i yakıttır
B arsaktaki immün sistemi güçlendirir
GLUTAM İ N

GLUTAM İ N
M u k o z al at rofiyi ve intestinal permeabiliteyi azaltır , barsağın iskemiye reziztansı ve reperfüzyonu artırır
B akteriyel translokasyonu engeller
A n a stomozların çabuk iyileşmesine yardımcı olur

Doku hasarını önler
Mukoza iyileşmesine yardımcı olur
İnflamasyonu azaltır
T hücresi cevabını arttırır (immün sistemi destekler)
Azot dengesini düzenler ve metabolizma hızını ayarlar
A nti trombotik etki li
Prostosiklinler, tromboksan, prostoglandinler, lipoksin ve lökotrienler için prekürsör
OMEGA-3 YAĞ ASİTLERİ

DNA ve RNA ’nın yapı taşlarıdır , neredeyse tüm hücre aktiviteleri (kataliz, enerji transferi, hormanal uyarıların koordinasyonu) için gereklidirler
Ö zellikle lenfositler, GI sistem mukozası, makrofajlar, gibi hızlı çoğalan hücreler için çok önemlidirler
İ mmün fonksiyonu geliştirir, en feksiyonlara karşı direnci arttırırlar.
DİYET NÜKLEOTİDLERİ

Değişen konseptler
1990 lar
Sepsis enerji açığına yol açar
Kas katabolizması
Kaslarda pirüvat kullanımında ↓
A l f a –keto asit kullanımında artma
Karnitin ↓
2010
Focus;
spe s ifi k ürünler sonucu etkiler
mito kontriler
Eser elementler
Aynı kalan konseptler son 20 yıl
Enteral parenteral a ÜSTÜN
Kaslar aa ve enerjinin major kaynağı
Gerçek enerji ihtiyacı değişken

http://www.hakanyanar.com	868
url_unknown	2
http://translate.googleusercontent.com	1

Beslenme 4. sınıf 2010 2011

by htyanar on May 22, 2011

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

3 Embeds 871

Statistics

Beslenme 4. sınıf 2010 2011 — Presentation Transcript