Dr. Hakan Yanar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ANTİKOAGULASYONDA “KÖPRÜLEME” TEDAVİSİ
<ul><li>Uzun dönem antikoagulan tedavi indikasyonları  (Kr AF veya PAT, pro. kalp kapağı,rekürren DVT, hiperkoagubilite se...
<ul><li>AF Lİ HASTADA MİNOR CERRAHİ GİRİŞİM:  </li></ul><ul><li>85/E, AF, inme, KKY, warfarin (+),  </li></ul><ul><li>INR:...
Sunumun Amacı / Yol Haritası <ul><li>1- OAK kesilirse; </li></ul><ul><li>-Hastaların  ATE ve VTE  riski </li></ul><ul><li>...
Niçin köprüleme ?? Warfarin DMAH
Tromboemboli ve Major Kanama Etkileri  “ Köprüleme yapılmazsa” <ul><li>Arteryel   tromboemboli </li></ul><ul><ul><ul><li>Y...
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2006;73:1
“ Köprüleme yapılırsa” Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006;73:1
Warfarin kesilmesine bağlı hiperkoagulabilite <ul><li>Warfarin kesilmesine bağlı “rebound” hiperkoagulabilite  </li></ul><...
Cerrahiye bağlı hiperkoagulabilite <ul><li>Protrombotik etki ( ↑ fibrin,  D-dimer) </li></ul><ul><li>Rowbotham et al. 1992...
VTE <ul><li>Cerrahiye bağlı VTE riski son atağın zamanlamasına bağlıdır: </li></ul><ul><li>İlk 4 hafta %  0.3 - 1.3 /gün <...
Köprüleme tedavisi ile perioperatif ATE riski <ul><li>Yapay kalp kapağında  </li></ul><ul><ul><li>post-op ATE insidensi %0...
Mekanik kalp kapaklarında tromboz riski Starr Edwards Bjork- Shiley St. Jude ->  ->  -> -> ->   azalan tromboz riski   -> ...
İşleme bağlı kanama riski <ul><li>Yüksek (2 gün içerisinde % 2-4) </li></ul><ul><li>-Major kardiak cerrahi(kapak-CABG) </l...
Endoskopi <ul><li>Düşük kanama riski : </li></ul><ul><li>•  Üst GIS Endoskopi (biopsi  ± ) </li></ul><ul><li>•  Fleksible ...
Warfarin etki süresi <ul><li>INR  <  1.5  ise cerrahi güvenlidir </li></ul><ul><li>Son doz alımında INR 2-3 ise ortalama  ...
Warfarin kesildiğinde tromboemboli riski Köprüleme ÖNERİLİR Köprüleme KESİN ALMALI Köprüleme OPSİYONEL <ul><li>DÜŞÜK RİSK ...
Cerrahi Öncesi <ul><li>INR  2.0–3.0  ise 5 gün önce OAK kes (4 doz atla) </li></ul><ul><li>INR 3–4.5  ise  6  gün önce OAK...
Cerrahi Sonrası <ul><li>24 saat sonra DMAH başla </li></ul><ul><ul><li>Kanama riski yüksek ise proflaksi dozunda (4000 U D...
VTE riski yüksek hastalar <ul><li>DMAH 24 saat önce kes </li></ul><ul><li>Post-op 24 saat sonra başla </li></ul><ul><li>OA...
Kanama riski yüksek hastalar <ul><li>Post-op kanama riski yüksek ise </li></ul><ul><li>Operasyonda çok kanama olmuşsa </li...
Acil cerrahi girişimler için antikoagulasyonun geri döndürülmesi <ul><li>TDP   antikoagulasyonu hızla geri döndürür. </li>...
Aspirin  Kes -7 gün -5 gün OAK kes DMAH  (Clexane 100 mg 2x1) başla - 3 gün -1 gün DMAH kes, INR >1.5,  < 1.8  ise vit K  ...
  TEŞEKKÜRLER…
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Antikoagulasyonda köprüleme tedavisi

1,542

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
1,542
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Kuzey Amerikada yıllık 2 milyondan fazla kişi Patients with prosthetic heart valves, chronic or paroxysmal atrial fibrillation, recurrent deep venous thrombosis, hypercoagulable diseases, and vascular diseases are currently maintained on long-term anticoagulants. Patients with prosthetic heart valves, chronic or paroxysmal atrial fibrillation, recurrent deep venous thrombosis, hypercoagulable diseases, and vascular diseases are currently maintained on long-term anticoagulants.
  • Niçin böyle bir panel ?? Hepimiz günluk cerrahi ya da medikal pratiğimizde bu tür hastalarla karşı karşıya kalmaktayız.
  • Bu sunumun sonunda aşagıdakilere sahip olacaksınız 1. Risk sınıflaması, 2. Köprüleme nasıl yapılır, perioperatif protokol ne olmalı? 3- Tekrar başlama, henüz randomize kontrollü çalışma yok…
  • Warfarin tedavisinin cerrahi işlem esnasında devamı kanama riskini artırır, bu nedenle 5 gün önceden kesilmelidir. Ancak bu esnada tromboemboli riski de artmaktadır. VTE nedeni ile warfarine tedavisi alan hastalarda warfarine kesilmesine bağlı rekürren VTE gelişirse %5-10 fetal seyretmektedir. Diğer taraftan köprüleme ile tromboemboli %70 azalırken kanama riski de artar.
  • Köprüleme yaplmadığında komplikasyon riskleri,
  • Kearon ve Hirsh 1 ay içinde VTE ya da ATE geçirenlerde ve AF ve stroke lu hastalarda oldukça yüksek tromboemboli riski bildirmişler ve köprüleme ile bu riskin %70-80 azaltılabileceğini bildirmişlerdir.
  • Köprüleme yapılsa bile TE ve kanama riski
  • Cohort çalışmalarından çıkarılan sonuçlara göre
  • Kumadin kullananlarda girişimlerin kanama riskleri, yüksek risk varsa proflaktik düşük risk varsa yine tedavi dozunda DMAH kullanılması göz önüne alınmalıdır.
  • ASG 2002 guideline na göre
  • Hedef ne? INR düşşün ama antikoagulan etki yok olmasın. Elektif ameliyat için 5 gün bekleyelim!!!
  • Elektiflerde kronik antikoagulan tedavi altında iken perioperatif tromboemboli risk sınıflaması. Yüksek TE riski varsa full dose DMAH kullanılırken orta riskte ise proflaktik dozda DMAH kullanılır CHADS score: A new technique helps to predict the risk of stroke, and helps doctors decide when to anticoagulate. Prior stroke, congestive heart failure, high blood pressure, diabetes, age 75 or older
  • Hangi son doz ????
  • 1 mg IV vit K ort 27 saat sonra antikoagulan etkiyi geri döndürmüş. Dispne ve göğüs ağrısı!!! Oral daha iyi tolere edilir. 1-2.5mg oral vit K 24 saat içinde antikoagulan etkiyi geri döndürmüş
  • INR törapatik doza gelince DMAH kesilir OAK devam edilir
  • Transcript of "Antikoagulasyonda köprüleme tedavisi "

    1. 1. Dr. Hakan Yanar İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ANTİKOAGULASYONDA “KÖPRÜLEME” TEDAVİSİ
    2. 2. <ul><li>Uzun dönem antikoagulan tedavi indikasyonları (Kr AF veya PAT, pro. kalp kapağı,rekürren DVT, hiperkoagubilite send., vasküler hast.) nın artmasına paralel olarak warfarin tedavisi görmekte iken cerrahi (acil/elektif) ya da invazif girişim uygulanan hasta sayısı artmıştır </li></ul><ul><li>Fihn SD, et al. Ann Intern Med 1993 </li></ul>
    3. 3. <ul><li>AF Lİ HASTADA MİNOR CERRAHİ GİRİŞİM: </li></ul><ul><li>85/E, AF, inme, KKY, warfarin (+), </li></ul><ul><li>INR: 2,6 -> Katarakt ameliyatı </li></ul><ul><li>AF Lİ HASTADA ACİL CERRAHİ GİRİŞİM: </li></ul><ul><li>82/K, AF, Ht, koroner hast., warfarin (+), </li></ul><ul><li>INR: 5,5 -> Kalça protezi </li></ul><ul><li>MEKANİK KAPAKLI HASTADA KOLEKTOMİ: </li></ul><ul><li>65/E, eski jenerasyon (Starr-Edwards) aortik kapak, warfarin (+), </li></ul><ul><li>INR: 2 -> kolon kanseri </li></ul>
    4. 4. Sunumun Amacı / Yol Haritası <ul><li>1- OAK kesilirse; </li></ul><ul><li>-Hastaların ATE ve VTE riski </li></ul><ul><li>-Cerrahi ya da invazif girişime bağlı kanama riski </li></ul><ul><li>2- OAK kesilmesi gerektiğinde nasıl ve kime “köprüleme antikoagulasyon” yapılmalı </li></ul><ul><li>3- Tekrar nasıl başlanmalı </li></ul>
    5. 5. Niçin köprüleme ?? Warfarin DMAH
    6. 6. Tromboemboli ve Major Kanama Etkileri “ Köprüleme yapılmazsa” <ul><li>Arteryel tromboemboli </li></ul><ul><ul><ul><li>Yapay kalp kapağı tromboza bağlı mortalite %15 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>inme sonrası mortalite % 70 </li></ul></ul></ul><ul><li>Venöz tromboemboli </li></ul><ul><ul><ul><li>%6 DVT riski </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>%25 mortal Pulmoner emboli </li></ul></ul></ul><ul><li>Major kanama </li></ul><ul><ul><ul><li>%8 mortalite </li></ul></ul></ul>
    7. 7. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2006;73:1
    8. 8. “ Köprüleme yapılırsa” Cleveland Clinic Journal of Medicine 2006;73:1
    9. 9. Warfarin kesilmesine bağlı hiperkoagulabilite <ul><li>Warfarin kesilmesine bağlı “rebound” hiperkoagulabilite </li></ul><ul><ul><li>(artmış trombin ve fibrin formasyonu) </li></ul></ul><ul><li>Ani kesilme aşamalı (step-wise) azaltmaya göre daha çok trombotik komplikasyon yapar </li></ul><ul><li>Palareti et al. 1994 </li></ul>
    10. 10. Cerrahiye bağlı hiperkoagulabilite <ul><li>Protrombotik etki ( ↑ fibrin, D-dimer) </li></ul><ul><li>Rowbotham et al. 1992 </li></ul><ul><li>LSK da koagulasyon aktivasyonu </li></ul><ul><li>Lindberg et al. 1999 </li></ul><ul><li>Post-op VTE de 100 kat artmış risk </li></ul><ul><li>Kearon and Hirsh 1997 </li></ul>
    11. 11. VTE <ul><li>Cerrahiye bağlı VTE riski son atağın zamanlamasına bağlıdır: </li></ul><ul><li>İlk 4 hafta % 0.3 - 1.3 /gün </li></ul><ul><li>Sonraki 4-12 hafta % 0.03 - 0.2 /gün </li></ul><ul><li>12 hafta sonrasında % 0.05 /gün </li></ul><ul><li>Kearon C, Hirsh J, N Engl J Med 1997 </li></ul>
    12. 12. Köprüleme tedavisi ile perioperatif ATE riski <ul><li>Yapay kalp kapağında </li></ul><ul><ul><li>post-op ATE insidensi %0,2 (0-1,3) </li></ul></ul><ul><li>Atrial fibrilasyon </li></ul><ul><ul><li>post-op ATE insidensi %1,0 (0,05-1,8) </li></ul></ul>Kaatz S et. al, J Thromb Hemost, 2007
    13. 13. Mekanik kalp kapaklarında tromboz riski Starr Edwards Bjork- Shiley St. Jude -> -> -> -> -> azalan tromboz riski -> -> -> -> Bileaflet Tilting disc Caged ball mitral >>>> aortik
    14. 14. İşleme bağlı kanama riski <ul><li>Yüksek (2 gün içerisinde % 2-4) </li></ul><ul><li>-Major kardiak cerrahi(kapak-CABG) </li></ul><ul><li>-Major nöroşirurjikal girişim </li></ul><ul><li>-Major kanser cerrahisi </li></ul><ul><li>-Major ortopedik, ürolojik, </li></ul><ul><li>vasküler cerrahi </li></ul><ul><li>-Böbrek biopsisi </li></ul><ul><li>-Polipektomi, bilier </li></ul><ul><li>sfinkterotomi, varis tedavisi, pnömotik </li></ul><ul><li>dilatasyon </li></ul><ul><li>-Endoskopik İİAB </li></ul><ul><li>- >45 dk major cerrahi girişim </li></ul><ul><li>Düşük (2 gün içerisinde % 0-2) </li></ul><ul><li>-Kolesistektomi </li></ul><ul><li>-Abdominal fıtık onarımı </li></ul><ul><li>-Abdominal histerektomi </li></ul><ul><li>-Koroner anjiografi </li></ul><ul><li>-Kalp pili ve kardiak defibrilator </li></ul><ul><li>-GIS endoskopi ± biopsi, bilier </li></ul><ul><li>pankreatik stent (sfinkterotomisiz) </li></ul><ul><li>-Minor ortopedik ve jinekolojik </li></ul><ul><li>cerrahi </li></ul><ul><li>-Minor diş, göz, deri girişimi </li></ul>Douketis JD, et al. Intern Med 2004 Spyropoulos AC, et al. JTH 2006
    15. 15. Endoskopi <ul><li>Düşük kanama riski : </li></ul><ul><li>• Üst GIS Endoskopi (biopsi ± ) </li></ul><ul><li>• Fleksible sigmoidoskopi (biopsi ± ) </li></ul><ul><li>Kolonoskopi (biopsi ± ) </li></ul><ul><li>ERCP (sfinkterotomisiz) </li></ul><ul><li>Biliyer stent (sfinkterotomisiz) </li></ul><ul><li>Endosonogra fi (İİAB -) </li></ul><ul><li>İnce barsak push enteroskopisi </li></ul><ul><li>Yüksek Kanama Riski : </li></ul><ul><li>Polipektomi </li></ul><ul><li>Lazer ablasyon ve koagulasyon </li></ul><ul><li>Endoskopik sfinkterotomi </li></ul><ul><li>Pnömatik dilatasyon </li></ul><ul><li>P EG </li></ul><ul><li>Varis tedavisi </li></ul>
    16. 16. Warfarin etki süresi <ul><li>INR < 1.5 ise cerrahi güvenlidir </li></ul><ul><li>Son doz alımında INR 2-3 ise ortalama 115 saat sonra (4.8 gün ) < 1.5 olur. </li></ul><ul><li>White RH, et al . Ann Intern Med 1995 </li></ul>
    17. 17. Warfarin kesildiğinde tromboemboli riski Köprüleme ÖNERİLİR Köprüleme KESİN ALMALI Köprüleme OPSİYONEL <ul><li>DÜŞÜK RİSK </li></ul><ul><li>1 yıllık arteryel tromboemboli riski <%5 </li></ul><ul><li>1 aylık riski venoz tromboemboli riski <%2 </li></ul><ul><li>Atrial fibrilasyon </li></ul><ul><li>Kardiyak emboli riski yok </li></ul><ul><li>Mekanik kalp kapağı </li></ul><ul><li>İki yapraklı AVR major risk olmaksızın </li></ul><ul><li>Venöz tromboemboli </li></ul><ul><li>VTE > 6 ay </li></ul><ul><li>ORTA RİSK </li></ul><ul><li>1 yıllık arteryel tromboemboli riski %5-10 </li></ul><ul><li>1 aylık venoz tromboemboli riski %2-10 </li></ul><ul><li>Atrial fibrilasyon </li></ul><ul><li>Kardiyak emboli yok ancak riski yüksek: </li></ul><ul><li>EF <%40 </li></ul><ul><li>DM </li></ul><ul><li>HT </li></ul><ul><li>Non-romatizmal kapak hastalığı </li></ul><ul><li>Transmural MI (<1 ay) </li></ul><ul><li>Mekanik kalp kapağı </li></ul><ul><li>İki yapraklı AVR major risk faktoru ile birlikte </li></ul><ul><li>Venöz tromboemboli </li></ul><ul><li>Son 3-6 ay içerisinde VTE </li></ul><ul><li>YÜKSEK RİSK </li></ul><ul><li>1 yıllık arteryel tromboemboli riski>%10; </li></ul><ul><li>1 aylık venöz tromboemboli riski >%10 </li></ul><ul><li>Köprüleme ALMALI </li></ul><ul><li>Atrial fibrilasyon </li></ul><ul><li>Son 3 ayda inme veya TİA </li></ul><ul><li>Romatizmal kapak hastalığı </li></ul><ul><li>Kardiyak emboli hikayesi </li></ul><ul><li>Mekanik kalp kapağı </li></ul><ul><li>Herhangi kafes-top veya eğimli disk aort/mitral kapak pozisyonu </li></ul><ul><li>Herhangi mitral kapak protezi </li></ul><ul><li>Venöz tromboemboli </li></ul><ul><li>VTE <3 ay </li></ul><ul><li>VTE aktif kanser ile birlikte </li></ul><ul><li>Ciddi trombofili </li></ul><ul><li>-Protein C/S, AT-III eks. </li></ul><ul><li>- Antifosfolipid Sendromu </li></ul><ul><li>-Homozigot FV Leiden ve F II </li></ul><ul><li>mutasyonu. </li></ul>
    18. 18. Cerrahi Öncesi <ul><li>INR 2.0–3.0 ise 5 gün önce OAK kes (4 doz atla) </li></ul><ul><li>INR 3–4.5 ise 6 gün önce OAK kes (5 doz atla) </li></ul><ul><li>Son OAK dozundan 36 saat sonra DMAH başla: </li></ul><ul><ul><li>Enoxaparin 1 mg/kg sc 2x1 </li></ul></ul><ul><li>DMAH girişimden 24 saat önce kes </li></ul><ul><li>Ameliyat sabahı INR kontrolü (<1.5) </li></ul>
    19. 19. Cerrahi Sonrası <ul><li>24 saat sonra DMAH başla </li></ul><ul><ul><li>Kanama riski yüksek ise proflaksi dozunda (4000 U DMAH) </li></ul></ul><ul><li>Post-op 1. gün OAK başla (bıraktığı dozda) </li></ul><ul><li>Günlük PT, PTT, INR takibi </li></ul><ul><li>INR 2-3 olunca DMAH kes </li></ul>
    20. 20. VTE riski yüksek hastalar <ul><li>DMAH 24 saat önce kes </li></ul><ul><li>Post-op 24 saat sonra başla </li></ul><ul><li>OAK post-op 1. gün başla, ortalama 4 gün beraber kullan </li></ul><ul><li>OAK post-op 2. girişim ve komplikasyon riski ortadan kalkınca başla, o ana dek DMAH 2x1 kullan </li></ul>
    21. 21. Kanama riski yüksek hastalar <ul><li>Post-op kanama riski yüksek ise </li></ul><ul><li>Operasyonda çok kanama olmuşsa </li></ul><ul><li>DMAH 24 saat önce kes </li></ul><ul><li>Post-op 72 saat sonra başla </li></ul>
    22. 22. Acil cerrahi girişimler için antikoagulasyonun geri döndürülmesi <ul><li>TDP antikoagulasyonu hızla geri döndürür. </li></ul><ul><li>Vitamin K invazif girişimin 24-96 saat içinde yapılacağı yarı-acil durumlarda kullanılır . Yüksek dozlar (5–10 mg) post-op Warfarin direnci yapabildiğinden, düşük dozlar (1-2.5 mg) tercih edilmelidir. </li></ul><ul><li>Re kombine aktive faktör VII (rFVIIa) hemofili hastalarında kanamayı durdurmak için endikedir. Kontrol edilemeyen kanamalarda kullanımı için faz 3 çalışması devam etmektedir. </li></ul>
    23. 23. Aspirin Kes -7 gün -5 gün OAK kes DMAH (Clexane 100 mg 2x1) başla - 3 gün -1 gün DMAH kes, INR >1.5, < 1.8 ise vit K INR<1.5 CERRAHİ 0. gün +1 gün Kanama riski yok DMAH + OAK başla Kanama riski yüksek DMAH + OAK başla +3 gün INR > 2 DMAH kes OAK devam
    24. 24. TEŞEKKÜRLER…

    ×