Taller metales pesados HSMSI Jul2014

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Taller conferencia acerca de como los metales pesados afectan la salud - Hospital Santa María del Socorro Ica.

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Taller metales pesados HSMSI Jul2014

  1. 1. TALLER REUNION DE ACTUALIZACION DE NORMA TECNICA DE TRATAMIENTO A PACIENTES CON INTOXICACION CON METALES PESADOS Y OTRAS SUSTANCIAS QUIMICAS ORGANIZADORA: ING. JULIA CANELA MEDRANO COORDINADORA DE METALES PESADOS JULIO 2014
  2. 2. APOYO DE EXPOSITORES:  DRA. JACQUELINE CRUZ RAMOS, DIAG. Y TRAT. DE LA INTOXICACION POR PLOMO  M.V. FLAVIA CARDENAS QUISPE, INHIBIDORES DE LA COLINESTERSA  DRA. MONICA TITO RAMIREZ, DIAG. Y TRAT. DE LA INTOXICACION POR ARSENICO  ING. JULIA CANELA MEDRANO, DIAG. Y TRAT. DE LA INTOXICACION POR MERCURIO APOYO DE COORDINADORES: • LIC. YOLANDA AGUILAR SEMINO DE FLORES COORD. DE ESTRATEGIAS SANITARIAS GENERALES • LIC. ISABEL LAZARINOS DE JURADO COORD. DE ENFERMEDADES NO TRASMISIBLES • APOYO DE INTEGRANTES DEL COMITÉ: • DRA. LOLA DE LA CRUZ ESCAJADILLO JEFE DEL AREA DE EPIDEMIOLOGIA DEL H.S.M.S.I. APOYO DEL DIRECTOR EJECUTIVO: DR. HECTOR ADAN MONTALVO MONTOYA
  3. 3. EXPOSICION E INTOXICACION POR PLOMO Dr. Jean Carlo Gastelumendi Vassallo Equipo Técnico ESN Vigilancia y Control de Riesgos por Contaminación con Metales Pesados y Otras Sustancias Químicas
  4. 4. OROYA
  5. 5. – El plomo es un metal gris, blando (puede rayarse con la uña), dúctil , maleable, que se oxida fácilmente en su superficie formando una capa que le protege de posterior corrosión. – No. atómico 82 – Peso atómico 207.9 – Peso específico (densidad) 11.34 – Punto de fusión 327°C – Punto de ebullición 1 740°C
  6. 6. Constituyente natural del suelo y del polvo. Las actividades del hombre aumentan los niveles de plomo en suelo y polvo FUENTES DE PLOMO
  7. 7. INDUSTRIALES Fundiciones y Refinamiento de Metales Fabricación de Baterias de Plomo Fábricas de Pigmentos y Pinturas Fábricas de Productos de Acero y Baterías FUENTES DE PLOMO FUENTE: ERSR MP CALLAO
  8. 8. Flota de Camiones Inadecuada FUENTE: ERSR MP CALLAO
  9. 9. Av. Huáscar: Delincuentes esperando a los camiones FUENTE: ERSR MP CALLAO
  10. 10. A la carrera tras el camión y robando… FUENTE: ERSR MP CALLAO
  11. 11. Rumbo al acopiador. FUENTE: ERSR MP CALLAO
  12. 12. CERRO DE PASCO
  13. 13. DOMÉSTICAS FUENTES DE PLOMO
  14. 14. PLOMO
  15. 15. VÍAS DE INGRESO PLOMO ORAL Se calcula que un adulto puede absorber un 10% de plomo contenido en la dieta y que los niños absorben hasta el 50% del plomo ingerido. En el caso de compuestos orgánicos la absorción puede llegar hasta del 75% . El plomo absorbido pasa al hígado y se excreta en parte por bilis. Por ello son necesarias grandes cantidades de plomo para causar efectos por ésta vía o bien un mayor período de exposición.
  16. 16. Por inhalación la absorción es mayor y más rápida que por vía digestiva. Las deficiencias en la dieta de calcio, hierro y zinc aumentan la absorción del plomo y el depósito en los tejidos . Otros factores a considerar son edad, sexo, estado nutricional, presencia de enfermedades infecciosas y otros factores, como exposición a otros metales. INHALATORIA
  17. 17. DISTRIBUCIÓN El plomo en la sangre se distribuye entre el plasma y el eritrocito. Hasta 50 ug/dl de plomo en sangre los eritrocitos muestran una capacidad elevada de unión al plomo. Por encima de esos valores, ésta capacidad disminuye y aumenta las concentraciones de plomo libre en plasma. Hasta 100 ug/dl de plomo en sangre menos del 1% del plomo está libre en el plasma. El plomo plasmático se distribuye tanto en tejidos blandos (sangre, hígado, riñones, etc.) como en sistemas mineralizados (huesos y dientes). El hueso constituye el sitio de depósito más importante del plomo. Esto es importante ya que en condiciones apropiadas el plomo óseo puede ser una fuente endógena potencial de plomo.
  18. 18. DISTRIBUCIÓN La distribución del plomo en los tejidos no es homogénea. La vida media del plomo compartimentos propuestos: varía en los tres sangre (36 días), tejidos blandos (40 días) y hueso (27 años) .
  19. 19. TRACTO RESPIRATORIO TRACTO DIGESTIVO INGRESO alimentos agua Ingestión aire INHALACIÓN Sangre eritrocitos 92- 99% ABSORCIÓN 10-15% (adultos) 50% (niños) * ABSORCIÓN 30-50% (adultos) mayor en niños ELIMINACIÓN Excretas (85- 90% de lo ingerido) Sudor, pelo y uñas (8%) Saliva leche Orina (75%) Aire exhalado Acción ciliar (16%)** Adultos: 92- 94% niños 70-75% DISTRIBUCIÓN * Puede deglutirse hasta un 40% de plomo inhalado como partículas de diámetro mayor. ** Implica secresiones gastrointestinales, que incluyen la bilis.
  20. 20. EXCRECIÓN El plomo es eliminado del cuerpo a través de la orina y las heces. El plomo excretado por vía renal representa el 70% del plomo absorbido. La excreción por leche materna puede variar entre un 10% y un 30% de la concentración de plomo materna
  21. 21. EFECTOS Pb
  22. 22. Encefalopatía 100-120 80-100 Anemia franca 80 70 Reducción de hemoglobina 50 40 RELACIÓN CONCENTRACIONES DE PLOMO EN SANGRE Y EFECTOS ADVERSOS ADULTOS µg/dLEFECTOS NIÑOS µg/dL Fuente: EPA
  23. 23. RELACIÓN CONCENTRACIONES DE PLOMO EN SANGRE Y EFECTOS ADVERSOS ADULTOS µg/dLEFECTOS NIÑOS µg/dL Protoporfirina eritrocitaria elevada 20-30 15 Conducción nerviosa disminuida 30 20 Alteración del S.N.C. 40 <10 Fuente: EPA
  24. 24. EFECTOS Varían dependiendo de:  Vía de absorción  Aguda o crónica
  25. 25. Encefalopatía aguda Irritabilidad Disociación Depresión Cefalea Vértigos Insomnio Ataxia c Encefalopatía crónica Convulsiones Vómito explosivo v Pérdida de la memoria Estupor Velocidad de conducción nerviosa (sensorial y motora) EFECTOS NEUROLÓGICOS ADULTO
  26. 26. Ribete de Burton Dolores articulares, cefalea y debilidad Mano colgante o pie colgante (pie péndulo) Cólicos intestinales y estreñimiento Cambios de personalidad, pérdida de memoria y reacciones lentas Dificultad para coordinar los movimientos CUADRO CLÍNICO ADULTOS
  27. 27. SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Polineuropatía motora Hipersensibilidad cutánea Temblores Debilidad Hipotonía Atrofia muscular “Caída de la muñeca”
  28. 28. Cólico abdominal Anorexia Constipación o diarreas Sabor metálico en la boca Náuseas Vómitos Ribete de Burton SISTEMA DIGESTIVO Hepatitis Alteración de pruebas funcionales hepáticas
  29. 29. LESIÓN TUBULAR RENAL Aminoaciduria Hipofosfatemia con hiperfosfaturia relativa Glucosuria NEFROPATÍA SATURNINA CRÓNICA Nefritis intersticial Reducción de la filtración glomerular Disfunción tubular proximal Insuficiencia renal SISTEMA URINARIO
  30. 30. Deterioro de las funciones de tiroides y suprarrenales Niveles séricos de tiroxina Metabolismo de la Vitamina D Función adrenal SISTEMA ENDOCRINO
  31. 31. MÚSCULO-ESQUELÉTICO Mialgias Artralgias Imagen radiológica de de densidad en metáfisis
  32. 32. Abortos Disfunción ovulatoria Parto prematuro Esterilidad Astenospermia Hipospermia SISTEMA REPRODUCTOR
  33. 33. Irritabilidad Pérdida de memoria Torpeza ↓ del coeficiente intelectual CUADRO CLÍNICO NIÑOS
  34. 34. Palidez a consecuencia de la anemia c Anorexia, cefalea y cansancio Vómitos y cólicos abdominales Sabor metálico en la boca Ribete de Burton (depósito de sulfuro de plomo) CUADRO CLÍNICO NIÑOS
  35. 35. ENCEFALOPATÍA PLÚMBICA Concentraciones altas ponen en peligro la vida del paciente Vómitos incontenibles Movimientos incoordinados Períodos de inconciencia Convulsiones CUADRO CLÍNICO NIÑOS
  36. 36. EFECTOS NEUROLÓGICOS Trastornos del aprendizaje Coeficiente intelectual disminuido Trastornos del comportamiento Encefalopatía con riesgo inminente de muerte o retraso mental y déficit motor permanente CUADRO CLÍNICO NIÑOS
  37. 37. OTROS Anomalías congénitas Hemangiomas Linfangiomas Hidrocele Manchas cutáneas Aberraciones cromosómicas en linfocitos circulantes Reducción del período gestacional Bajo peso al nacer Alteraciones del desarrollo neuroconductual Menor estatura Retardo en el crecimiento
  38. 38. SECUELAS Atrofia cortical Hidrocefalia Ataques convulsivos Disminución de la capacidad de aprendizaje
  39. 39. DIAGNÓSTICO EXPOSICIÓN CLÍNICA LABORATORIO
  40. 40. DIAGNÓSTICO Concentración de Plomo en Sangre
  41. 41. INDICADORES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN Concentración de plomo en sangre (plumbemia) ↓ de la concentración de hemoglobina en sangre
  42. 42. Estudios de conducción nerviosa Pruebas neurológicas y de comportamiento Pruebas de función sensorial cognitivas y visuales Medición de protoporfirina eritrocitaria y protoporfirina zinc
  43. 43. GUIA PRACTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON INTOXICACION POR PLOMO
  44. 44. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO • A. Antecedente epidemiológico • B. Manifestaciones clínicas • C. Examen de laboratorio (dosaje de plomo en sangre venosa mediante el método de absorción atómica)
  45. 45. V.2. DEFINICJÓNDECASO: Probable: Confirmado a) y/o b, c.)
  46. 46. .¡ Hienepersonalydev1v1enda VII.2.MANEJOSEGÚNCATEGORIASDEEXPOSICIÓN Paraninos,gestantesypoblai nadullaneexpuP.stalanoralmente ca1e9ort1t H1ota 1Oµy101 Médídasdeprevención: ' Edcacióne1nformac1ó ala amilía",'comunidad•
  47. 47. Categoría 11 De 10a 199 lg/dl (nr os ygeslantes} . Todolo consideradoer. la ca:eqo1:.) 1 - Accíones de p'e11énci61en las fue-nles de 0xposici6n - Seguimiento por el Establecimiento oe ;31u1 del Prrmer Nivel deatención: .; Evaluaciónmédica integral. ./ Oosaje semestral de piorno, si persisten los resultados controlar o eliminar la fuente de exposicíon en coordinación cori las autoridades locales. regionales y sectoriafes. ./ Evaluación psjcolOgicaaoual ·./ Evaluaciónnvlnc1onal semestral. ./ Hemoglobina semestral ./ Notificaciónala Dffección General de Epidemioiogia .
  48. 48. Categoría UIDezoa44.9 1gJdl • Repetireldosa1edeplomoensangrealase.mana. , . • EvaruaciOnmé<JiCaintegral por el Establec1m.1ento deSaluadel Pnmer Njvel de Atent ron, s¡ presenta síntomas transferir al SegundoNí l de AtenciOn. - ldenl1hcaci6nycontrolinmediato de fuentes decontam"1aci6n ton plomoy retirar al afectado deta ruentedee)(posici6n. Suplemento dietético nutncionat por tres a seis meses (ca.lcio hierro1 proteínas. zinc) • C<lntrol trimestral de plomo en sangre hasta afcanzar la categorla 11. • OosajedeHemoglobinatrimestral " · Evaluaciónp-s1cot69ica ynulncionaltrimestral • Notílic.acióna la DirP.Cc16n General de Ep1demiologia
  49. 49. Categorta IV De 45 a 69.9 µgídl · Repetir el dos.aje de piorno eri sangre al.ns 4S horas. Ev a lu a ció n 11oédíc a in t e g r a l p o r el E s t a b j e c im ie n t o d e S a lu d d e l S e g u n d o N iv e l d e A ten a ó n . .. S o l ic itar e x á m e ne s a ux ilia re s d e a c u er d o a I sin torT1a toto g ia . 51 pre s e nt a s í n t o m a s d e e n c e f a lo p a t ía . t ra nsferir a l Te rc er Nive l d e A t e n c10 n . p a r a ev a •u a ció n y tratamiento e s p e c ia t za do . , . - ld e n lihc ac ió n y c o n tr o lin m e d ia t o d e fue n te s d e c o n t am in a c ió n c o n p l om o r e c onle n d a n d o s e e l re 1. r o in m e dia t o y d e fin itiv o a l af ec t a d o d e la fu e n te d e e x p o s ic ió n c o n e l c o m p r o m is o e scr ito din la p e r s o n a re sp o n sa ble o d e la a ut or id a d c o m p e ten te . - E n cas o d e n o presenta r s lntom a s d a r s u p le m e n to d ie tétic o n u tri í ona : p or t.res a se is m e s es ( c atc io . hie r r o . p ro t ein a s ) . n o s a j e d e f"4e m o glo b i n a tr im e s tral. - E v alu a clo n p s ic oló gie-9 y n1,,1tr íc io nal t rim es t r a l. N o t1f1cac ió n a 'ª Dirección G e n e ra l d e Epid erniolog io . - Control mensual de plomo en sangre hasta alcanzar la categoría 11 ,
  50. 50. CategoriaVMayorde70 tg/dl · Todalesea!adoencategotlalV. · Cooosinsintoma1ologlatransferiraTercer NiveldeAtenciónparahos tali ación, paraestudioytratamientoquelantesegúnprotocolodelhospitaldereferencia. · Retirodetiníti110delafu ntedeexposición. · NotificaciónalaOirecc:6nGeneralóeEpidemio,ogía.
  51. 51. TRATAMIENTO
  52. 52. A Función Respiratoria B C Función Cardiovascular Función Neurológica Sostén de las Funciones Vitales
  53. 53. Tratar las convulsiones y el coma Paciente con incremento de la presión intracraneana puede beneficiarse con el uso de corticoides Dexametasona, 10 mg I.V.) (1 a 2 g/Kg I.V.) (Ej. y Manitol Tratamiento Sintomático
  54. 54. ANTÍDOTOS AGENTES QUELANTES SOLO EN ESTABLECIMIENTOS DE TERCER NIVEL
  55. 55. A) Encefalopatía Administrar EDTA cálcico. Algunos recomiendan iniciar con una dosis de BAL, seguida a las 4 horas por la administración de BAL + EDTA cálcico PLOMO. TRATAMIENTO
  56. 56. BAL (British antilewisite) (Dimercaprol) 4 - 5 mg/Kg I.M. Cada 4 horas por 3-5 días PLOMO. TRATAMIENTO
  57. 57. Período de Re-equilibrio (10-14 días) Medir la Concentración de Plomo Después de la Terapia de Quelación Evaluar la necesidad de otros cursos de quelación
  58. 58. En casos de ingestión Descontaminación Inducir emesis o lavado gástrico PLOMO. TRATAMIENTO
  59. 59. Otras medidas Remover al paciente de la fuente de exposición Monitoreo de trabajadores expuestos y vigilancia médica PLOMO. TRATAMIENTO
  60. 60. Reducir Pb en sangre por debajo de 10 µg/dL Reducir exposición materna Eliminar el uso de Pb (gasolina, productos para niños, pintura, etc.) Restringir el uso del Pb (en productos ingeridos, alimentos, agua) Campañas de educación de la comunidad Protocolos y programas de monitoreo de Pb en sangre PREVENCIÓN
  61. 61. Dar alimentos con alto contenido en Calcio y Hierro. Una dieta pobre en Zinc, Proteínas y Vitamina C puede ocasionar un ↑ dede la Absorción plomo.
  62. 62. MEDIDASPREVENTIVAS • Evitardejarlosalimentoscocidosdentrodelosrecipientesdebarroodehojalata. • Evtarllevarsealabocatierrayrestosdepintura. • Lavarconaguayjabón,juguetesychupetessiéstoshan permanecidoenel suelo. • Mantenerlasventanascerradasenhorasde tránsitointenso. <:;¡¡}_ • Elegirlugaresdebajotránsito,parajugaro ÉM t hacere¡erciciosalairelibre. • Nomantenerenelhogaroensuscercanías baterfasdevehículosendesuso. ª iº •Noingresaral hogarlaropadetrabaode, 7 losoperariosquemanipulanplomoyotrosmetalescomo aquellosquelohacenenA - reciclajedebaterías,fundiciones, soldaduras,estacionesdeservicio,entreotros. l P l )IG S.i hl'IDEMIOLOGIA .SAWU1MBIENTAL
  63. 63. • Absorción Atómica por Flama • Absorción Atómica por Horno de Grafito • Absorción Atómica por Generador de Hidruros Principales Métodos
  64. 64. CENSO < 12 años (Promotoras) CAPTACIÓN (Dosaje de Plomo) LISTADO ZONIFICACIÓN CITAS VASO DE LECHE COMEDOR POPULAR CENTRO DE SALUD H. CLÍNICA - Hb. - Parasitología (Seriado) 10 – 19.9 µg/dl 20 – 44.5 µg/dl 45 a + µg/dl < de 45 CALCIO HIERRO EDUC. SANIT. Pb. C/3 meses Hcto. c/mes Con Síntomas UREA Creatinin a N HOSPITAL Cons. Ext. Centro de Intox. por Plomo HEMATOLOGÍANEUROLOGÍAPSICÓLOGO Lamina Periférica N Alt a PATOLO GICO CENTRO DE SALUD DOSAJE Plomo Sangre <45 µg/dl > 45µg/dl HOSPITALIZACIÓN QUELACIÓN > 70 µg/dl CONSULTA AMBULATORIO FLUXOGRAMA PARA EL MANEJO DE INTOXICACIÓN POR PLOMO
  65. 65. CUIDEMOS NUESTRO MEDIO AMBIENTE GRACIAS
  66. 66. ' -.":¡.,·.._. • ' • ' •
  67. 67. Dra. MONICA TITO RAMIREZ COORDINADORA DE EPIDEMIOLOGIA DE LA RED-ICA “AÑO DE LA PROMOCION DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y COMPROMISO CLIMATICO” ARSÉNICO: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
  68. 68. Arsénico El Arsénico es un metaloide que se encuentra como elemento natural en la corteza terrestre, Arsénico Inorgánico En el ambiente, el arsénico se combina con oxígeno, cloro y azufre para formar compuestos inorgánicos de arsénico ARSINA (hidrogeno arseniado) • Gas incoloro, olor aliáceo • Resulta de impurezas de As en metales + H (o H2O) • Fundición, refinación y aleación de metales con As Arsénico Orgánico El arsénico combinado con carbono
  69. 69. . Fuentes de exposición del Arsénico : Áreas geotermales Regiones volcánicas. Aguas subterráneas Acuíferos. Alimentos: pescados, crustáceos, moluscos y otros animales acuáticos que tienen la capacidad de metabolizar el arsénico y acumularlo en forma de dimetilarsenico en su interior, una forma orgánica de toxicidad más baja que la inorgánica. Fuente Natural
  70. 70. ARSÉNICO – FUENTES DE EXPOSICIÓN  Los pescados, los crustáceos, los moluscos y otros animales acuáticos tienen la capacidad de metabolizar el arsénico y acumularlo en forma de dimetilarsenico o arsenobetaína en su interior, una forma orgánica de toxicidad más baja que la inorgánica. VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS NATURAL
  71. 71. Arsénico - Fuentes de Exposición  Extracción excesiva de agua subterránea con fines de riego, generando así alimentos con altos índices de arsénico.
  72. 72. ARSÉNICO – FUENTES DE EXPOSICIÓN Residuos de plaguicidas (rodenticidas, herbicidas) Destilación ilegal de bebidas alcohólicas En la dieta a través de sembríos contaminados. Plantas industriales: As en aire. Preservador de madera. Trioxido de Arsenico: se usa para el tto de leucemia promielocítica aguda (LPA) VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS CONTAMINACIÓN ANTROPOGÉNICA
  73. 73. Vías de Absorción: Inhalatoria Dérmica Oral VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS ARSÉNICO (toxicocinética)
  74. 74. FISIOPATOLOGÍA Se absorbe por vía digestiva (90%), respiratoria y piel. Circula unido a la hemoglobina y se distribuye a hígado, bazo, pulmones y piel. El 90% del arsénico ingresado desaparee de la sangre en 2 horas. En 24 hrs pasa a los órganos.
  75. 75. FISIOPATOLOGÍA Unión a grupos sulfhidrilos y bloquea acciones enzimáticas. (fosforilacion oxidativa) Arsina inhibe el glutation y produce hemólisis. Cruza BHE Fracciones inorgánicas son las toxicas. Las orgánicas son de excreción rapida.
  76. 76. Ingestión: Frecuentemente por anhídrido arsenioso o el arseniato de plomo , provocan los siguientes signos y síntomas: •Gastrointestinales: ARSÉNICO – INTOXICACIÓN AGUDA VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS
  77. 77. Cardiovasculares: Puede causar hipotensión y en casos más graves shock, ARSÉNICO VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS
  78. 78. ARSÉNICO - INGESTIÓN:  Hepático: elevación de las transaminasas hepáticas en sangre y en casos graves necrosis hepática.  Hematológicos: anemia, leucopenia y trombocitopenia por aplasia medular.  Renales: oliguria, glomerulopatías, tubulopatías, necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.
  79. 79. ARSÉNICO - INGESTIÓN:  Neurológicos: Cefaleas, letargia, convulsiones y coma, neuropatía periférica sensitivo motora.
  80. 80. Por Inhalación: El polvo y vapores que contengan arsénico pueden producir irritación de las vías respiratorias, disnea (dificultad respiratoria), tos, cianosis y edema pulmonar. Asimismo puede producir trastornos nerviosos, trastornos digestivos, cianosis facial, blefaritis y conjuntivitis, debilidad general marcada. VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS ARSÉNICO
  81. 81. Lesiones dérmicas: INTOXICACIÓN CRÓNICA VALORACIÓN CLÍNICA METALES PESADOS Hihiperhidrosis, Hiperqueratosis palmar y plantar, Verrugas, Dermatitis irritativa y alérgica, Úlceras, Sensibilización,
  82. 82. HIPERQUERATOSIS PALMAR Y PLANTAR
  83. 83. ARSENIC: MEE’S LINES
  84. 84. Arsenic: Hyperkeratosis appearance of small "corns" or "warts" on the palms, soles, and torso
  85. 85. INTOXICACIÓN CRÓNICA Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC): Cancerígenos del pulmón, piel. Clase I Carcinoma de células escamosas, epitelioma, carcinoma de células basales. Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE): sudoración excesiva, prurito, engrosamiento palmar, lesiones ulceradas que pasan a ser carcinomas.
  86. 86. DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: Epidemiológico: exposición ocupacional, personal y ambiental (fuentes industriales y actividades minero metalúrgicas) y natural. Clínico: Manifestaciones compatibles con intoxicación por METALES PESADOS Laboratorio: indicadores biológicos de exposición. Concentración de METALES : ARSENICO En orina de 24hrs No ocupacionales 10-50 ug/l. Ocupacionales hasta 100ug/l.
  87. 87. EXÁMENES AUXILIARES EKG Frotis periférico Electromiografia: desmielinizacion inicial, neuropatia axonal. Creatinina ECO LCR descarta Guillian Barré (elevadas proteinas)
  88. 88. TERAPÉUTICA En casos de ingestión: lavado gástrico. Eliminación gastrointestinal se indica la irrigación con polietilen glicol vía oral hasta que las heces sean líquidas y claras. Tratar la diarrea y deshidratación. BHE De ser necesario O2 y transfusiones sanguínea.
  89. 89. TERAPÉUTICA Recomendaciones nutricionales: alimentos ricos e antioxidantes (aceites vegetales, nueces, cereales, aceitunas, brocoli. Limón, kiwi) En caso de inhalación: alejar a la persona, brindar soporte ABC, evaluación por especialidades según criterio clínico. III nivel
  90. 90. TX. QUELANTE EN LA INTOX. POR ARSÉNICO Reciben las personas con intoxicacion aguda o cronica con toxicidad sistemica por arsenico. Dimercaprol via IM D-Penicilamida via oral DMSA Via oral Antes del empleo de un quelante se debe evaluar costo beneficio, evaluacion funcion renal, hepatica etc.
  91. 91. TRATAMIENTO El pcte intoxicado no complicado puede ser manejado por I nivel de atención según guía clínica. Intervención: Reciben atención integral Estabilizar paciente colocando vía periférica, control de funciones vitales, reposición de fluidos y referencia a EESS II nivel.
  92. 92. ATENCION II NIVEL Reevaluación inicial por medico internista, mantener en observación por lo menos 6 horas. Solicitar hemograma completo, electrolitos séricos, TGO-TGP, Bilirrubinas total y fosfatasa alcalina, dosaje de glucosa, urea, creatinina y otros que pueden considerar. Seguimiento por la Dirección Regional de epidemiologia y notificar al nivel central.
  93. 93. TRATAMIENTO PERSONAS CON INTOXICACION AGUDA, COMPLICADA Y CRONICA POR ARSENICO. Todo lo considerado anteriormente y referir al III nivel. Evaluación por especialistas según sintomatología, medico toxicólogo, internista, pediatra, neumólogo, nefrólogo, neurólogo y hospitalización. Solicitar hemograma completo, electrolitos séricos, TGO-TGP, bilirrubinas totales y fosfatasas alcalina, dosaje de glucosa, urea, creatinina . Seguimiento por la DIRESA y comunicar al nivel central.
  94. 94. Mercurio RESPONSABLE - ES MP ING. JULIA CANELA MEDRANO
  95. 95. “La toxicidad de mercurio depende de la forma química, dosis, tiempo de la exposición, vía de exposición y susceptibilidad del individuo”
  96. 96. re Record of Natural and Anthropogenic DESDE LA ATMOSFERA HACIA EL HUMANO: EL MERCURIO AUMENTA La deposición de mercurio Incremento en las fuentes de mercurio: Combustión de carbon. Quema de bosques Mineria ilegal Etc. de liberaciónha aumentado un 300% desde la era industrial El transporte atmosférico y su precipitación a fuentes hídricas incrementa la metilación del mercurio Atmospheric Mercury Deposition during the Last 270 Years: A Glacial Ice Co Sources Environmental Science and Technology 36 (11), 2303 -2310, 2002
  97. 97. VÍAS DE EXPOSICIÓN Los compuestos orgánicos de mercurio ingresan al través de alimentos, se absorben del 90 al 95% organismo a en el tracto ORAL gastrointestinal; los compuestos inorgánicos de mercurio se absorben entre 2 a 15% de la dosis ingerida acumulándose en el túbulo renal proximal, donde puede producir falla renal aguda. Cabe señalar que el mercurio elemental no tiene buena absorción por esta vía. Se ha descrito casos de intoxicación por aplicación tópica de compuestos que contenían metilmercurio. Sin embargo, no está demostrado que esta vía tenga un papel importante en la exposición ocupacional, comparada con las otras. Es más, es posible que en el caso de aplicación de pomadas, el tóxico penetre en el organismo por inhalación, a partir del ungüento puesto en la piel, más que atravesándola directamente DERMICA La vía mas importante en relación a derrames, el mercurio elemental es el principal. Se deposita a distintos niveles del aparato respiratorio,. El 80% del mercurio inhalado pasa al torrente sanguiíeo, la mayoría es oxidado a mercurio inorgánico por enzimas. . INHALACIÓN
  98. 98. Amalgama Dental
  99. 99. 90% unido a hematíes Augusto V Ramírez An. Fac. med. v.69 n.1 Lima ene./mar 2008 Ingesta Metilmercurio ≥ al 95%, Gastroinestinal ≥ al 95%,
  100. 100. La orina mide la exposición reciente al vapor de mercurio elemental y la exposición al mercurio elemental e inorgánico. Método fiable y simple que permite identificar rápidamente a las personas que presentan niveles elevados de mercurio. Estrecha correlación entre el mercurio en la orina y la exposición moderada y alta al vapor de mercurio elemental. El valor normal de mercurio en la orina no supera los 5 µg/g de creatinina. Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente UNEP(DTIE)/Hg/INC.2/6 http://www.unep.org/hazardoussubstances/Portals/9/Mercury/Documents/INC2/INC2_6_s.pdf
  101. 101. Excelente marcador biológico de exposición al metilmercurio a largo plazo. Una vez que pasa a formar parte del pelo, el mercurio no vuelve a la sangre. El metilmercurio guarda una relación directa con el nivel de mercurio en la sangre. Personas que no consumen pescado contaminado, el nivel normal de Hg en pelo es de 1 a 2 ppm, en las que consumen pescado contaminado el nivel es mayor o igual a 10 ppm. Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente UNEP(DTIE)/Hg/INC.2/6 http://www.unep.org/hazardoussubstances/Portals/9/Mercury/Documents/INC2/INC2_6_s.pdf
  102. 102. Mercurio en Peces La Comisión del Códex Alimentarius adoptó una recomendación sobre los valores de referencia para el metilmercurio de 0,5 µg/kg en peces no depredadores y 1,0 µg/kg en peces depredadores. La FDA de EE. UU. estableció un nivel de acción de 1,0 µg/kg de metilmercurio en el pescado y los mariscos. La Comunidad Europea permite 0,5 µg/kg de mercurio total en los productos pesqueros (con algunas excepciones). Japón permite un máximo de 0,4 µg/ kg de mercurio total (o 0,3 µg/kg de metilmercurio) en los peces UNEP. Global Mercury Assessment. UNEP Chemicals Mercury Programme. 2002. Disponible en: www.chem.unep.ch/mercury/Report/Final%20Assessment%20report.htm
  103. 103. *Fuente:Adaptación ESNAPACMPOSQ 2011 **La OMS considera concentración máxima permitida 0.5 ppm. (2008) ESPECIES MARINAS MÁS CONTAMINADAS CON MERCURIO Nombre Científico Nombre Común Epinephelus spp Mero Carcharhinus leucas Cazón Isurus oxyrhinchus Marrajo, tiburón diamante Lamna nasus Marrajo, tiburón cailón Lepidocybium flavobrunneum Escolar Lophius piscatorius Rape Strongylura sp Aguja Makaira spp Merlín Prionace glauca Kaira, tiburón azul Penaeus kerathurus Langostino Tetrapturus belone Istiompax indica Marlín, agujanegra Thunnus albacares Atún Xiphias gladius Emperador, pez espada Cynodon gibbus, Hydrolicus pectoralis, Hydrolicus scomberoides, Rhaphiodon vulpinus Chambira Plagioscion squamosissimus Corvina Alopias superciliosus Zorro
  104. 104. Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos ignoramos las mismas cosas. Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo. La vida es muy peligrosa. No por las personas que hacen el mal, sino por las que se sientan a ver lo que pasa. Hay una fuerza motriz más poderosa que el vapor, la electricidad y la energía atómica: la voluntad. Hay dos cosas infinitas: el Universo y la estupidez humana. Y del Universo no estoy seguro. Comienza a manifestarse la madurez cuando sentimos que nuestra preocupación es mayor por los demás que por nosotros mismos.
  105. 105. Mercurio: infantes Efectos sobre ING. JULIA CANELA MEDRANO RESPONSABLE ES MP
  106. 106. Mercurio: de importancia global  Elemento natural  Fuentes antropogénicas  Persistente en el ambiente ( no acumulativo)  Toxicidad neurológica que afecta el desarrollo  Se recicla globalmente ( metal volátil)  Sufre biometilación en el agua.  Se bioacumula en los peces.
  107. 107. Fuentes antropogénicas de Mercurio Atmosférico 4
  108. 108. Ciclo global de Mercurio 5
  109. 109.  Hg (elemental) en el sedimento se convierte en metilmercurio (MeHg)  MeHg entra en la cadena alimentaria acuática: peces marinos y de río  Ingesta de Metilmercurio en la carne de pescados EPA Mercurio: conversión metabólica y bioacumulación
  110. 110. Metilmercurio Responsable de la epidemia de la debahía de Minamata (Japón fines los 50) © Stephan Boese-O´Reilly 2001
  111. 111. Enfermedad congénita en la bahía de Minamata  Madres prácticamente asintomáticas.  Microcefalia.  Parálisis cerebral.  Espasticidad.  Déficit mental.  Malformaciones esqueléticas, oculares auditivas. y Minamata Bay, Japan © Stephan Boese-O´Reilly 2001
  112. 112. METILMERCURIO: PODEROSOTOXICO DEL NEURODESARROLLO Impide la división y migración celular. Alteración en la formación de microtúbulos requeridos para el desarrollo neurológico. Distorsiona el DNA & RNA. EHP
  113. 113. Alta susceptibilidad desarrollo del SN en  Muestras de autopsias muestran daño focal (adultos) y daño disperso en los niños
  114. 114. MERCURIO ORGANICO DE CADENA LARGA Etilmercurio Fenilmercurio  Usados como fungicidas (curasemillas) ◦ Responsable de la epidemia de Iraq y China Toxicidad Similar a metilmercurio Mayor efecto renal
  115. 115. Mercurio :“Temblor Mercurial” Escritura de niña de 9 años en intervalos de meses luego de ingesta de granos contaminados con compuestos mercuriales Boese, Paediat Prax (1993) 45: 183
  116. 116. THIMEROSAL  Preservante en  Gotas oculares .Antisépticos  Vacunas (en EEUU retirado en 2001 excepto influenza)  Gamaglobulina  Metabolizado a etil-mercurio T1/2 7 días en niños No se ha probado efecto en la salud del niño * Stajich, 2000, ** Ball, 2001, 2001, *** Heron, 2004
  117. 117. Escenario de exposición materno- infantil a Hg elemental Uso doméstico  Derrames en el hogar? (roturas de Termómetros) ◦ Ausencia de estudios que correlacionen fuente con niveles urinarios en niños esta  Uso mágico o ritual  “Llevar a casa” desde la industria o la minería
  118. 118. Exposicion laboral y ambiental potencialmente intensa  Mineria informal o de pequeña escala- minería de oro.  1a 2 kg de Hg para procesar 1 kg de oro  La mayoria es vertido al ambiente.  Mas del 50% de los trabajadores de contaminación. tienen elevados niveles  …y tambien los niños ! 3© Stephan Boese-O´Reilly 200
  119. 119. Mercurio inorgánico (sales) Vías de ingreso Ingestión - 10% absorbido Alta absorción cutánea Eliminación Renal Toxicidad Renal y Gastrointestinal Secundariamente neurológica Asociado a acrodinia ( reacción idiosincrática de baja frecuencia)
  120. 120. Dos escenarios principales en salud infantil  Exposición materna a metilmercurio o mercurio elemental  Exposición infantil en ambientes industriales o trabajo infantil
  121. 121. Biomarcadores de exposición  A mercurio elemental ◦ Mercurio en orina (< de 5 mg/l ?)  Representa exposición reciente (30 a 70 días anteriores) ◦ Mercurio en cabello representa exposición pasada
  122. 122. TRATAMIENTO DETENER LA EXPOSICIÓN Los agentes quelantes pueden reducir la contaminacion y mejorar algunossintomas Definicion Caso a Caso  DMPS o DMSA - uso oral, escasos efectos colaterales , potencialmente efectivo para exposiciones a Hg inorganico y organico  Tratamiento sintomatico y rehabilitación
  123. 123. Prevención ambiental Recomendaciones sobre consumo de pescado Recomendaciones sobre consumo de agua Control del trabajo infantil  Control de Emisiones industriales y dispersion por minería Manejo de desechos con mercurio? Estándares de calidad de agua , aire y alimentos NOAA Photo Gallery, Tuna
  124. 124. Red de salud ica
  125. 125. Lograr acciones conjuntas y articuladas en forma intersectorial en post de la prevención y control de actividades contaminantes con la finalidad de mitigar la mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas con riesgo de intoxicación por la contaminación con metales pesados, metaloides y otras sustancias químicas
  126. 126. ZONAS CON PRESENCIA DE FUENTES CONTAMINANTES EN LA PROVINCIA DE ICA REGIÓN PROVINCIAS DISTRITOS RED DE SALUD MICRORED DE SALUD EE.SS Categoría de EE.SS FUENTES CONTAMINANTES ICA ICA ICA ICA MICRORED LA PALMA P.S SEÑOR DE LUREN I – 1 CENTRO DE ACOPIO Y PROCESAMIENTO DE SEPARACION DE ORO ICA ICA TINGUIÑA ICA MICRORED PARCONA C.S LA TINGUIÑA I - 3 Mineria Artesanal inadecuado manejo de insumos (mercurio) Quimbaletes ICA ICA LOS AQUIJES ICA MICRORED LOS AQUIJES C.S LOS AQUIJES I - 3 Extracción de minerales –Mineria Informal- Mina cabeza de Negro ICA ICA LOS MOLINOS ICA MICRORED PARCONA C.S LOS MOLINOS I - 3 Presencia de mina inadecuado manejo de residuos (cobre) ICA ICA PARCONA ICA MICRORED PARCONA C.S PARCONA I - 4 Acopio de chatarras (baterias)- cadmio,zinc, vertimiento al rio de aguas residuales con sustancias quimicas ICA ICA SANTIAGO ICA MICRORED SANTIAGO C. SANTIAGO I - 4 Agroexportaciòn intoxicacion por plaguicidas y herbicidas ICA ICA GUADALUPE ICA MICRORED GUADALUPE C.S GUADALUPE I - 4 Agroexportaciòn intoxicacion por plaguicidas y herbicidas
  127. 127. Ubicación geográfica de personal minero activo Población gestante: 107 Población>de 12 años: 1137
  128. 128. Población Expuesta = 1,040 Niños < de 12 años = 429 Gestantes = 11 Adultos < 60 años = 189 SECTOR LAS FLORES POBLACION GESTANTE:628 POBLACION > DE 12 AÑOS: 6819
  129. 129. EL HUARANGAL, CONTAMINACION DE MERCURIO DISTRITO DE LOS AQUIJES POBLACION GESTANTE: 135 POBLACION>DE 12 AÑOS:3815
  130. 130. INDICADORES DE DESEMPEÑO DE LOS PROGRAMAS PRESUPUESTALES A NIVEL REGIONAL INDICADOR DE DESEMPEÑO RESULTADO / PRODUCTO 2011 2012 2013 2014 (proyectado) INDICADOR PROYECCION DEL SECTOR (METAS CONCERTADAS) META ÓPTIMA BRECHA EXISTENTE AL 2017 2015 2016 2017 000. PROGRAMA NO TRANSMISIBLES Personas priorizadas expuestas a metales pesados tamizados 0 50 58 100 114 128 142 160 18 Porcentaje de personas priorizadas expuestas a metales pesadois tamizados 0 56% 51% 66% 69% 72% 75% 85% 15% Personas priorizadas con toma de muestra de sangre para el dosaje de plomo 0 0 32 80 91 102 113 128 15 Porcentaje Personas priorizadas con toma de muestra de sangre para el dosaje de plomo 0 0 55% 53% 56% 59% 62% 65% 35% Personas expuestas a plomo que reciben tratamiento 0 0 10 40 55 61 67 76 9 Porcentaje Personas expuestas a plomo que reciben tratamiento 0 0 31% 50% 53% 56% 59% 62% 38%

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