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Dor Torácica - Diagnóstico e Tratamentos

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Apresentação sobre Dor Torácica - XIV Jornada Médica 2010 - Luziânia, GO

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    Dor Torácica - Diagnóstico e Tratamentos Dor Torácica - Diagnóstico e Tratamentos Presentation Transcript

    • XIV – Jornada Médica da Região Geoeconômica de Brasília
    • Dor Torácica 5-10 % dos atendimentos na SE 2/3 causas não isquêmicas 1/3 causas isquêmicas Atendimentos / ano: 5-8 milhões 3-4 milhões
    • 24.000 visitas às UE por ano 9.000 liberados 15.000 admitidos Alta taxa de mortalidade (11-22%) 10.000 admissões desnecessárias Custo excessivo desnecessário 5.000 admissões necessárias (ICo aguda) 450-900 IAM não diagnosticados Dor Torácica em Goiânia Oportunidade p/ reduzir custos Oportunidade p/ otimizar tratamento UDT Goiânia
    • * A sistematização e identificação precoce do tipo de dor torácica leva a: - Agilização do atendimento nas salas de emergência - Estratificação adequada do risco - Redução de internações desnecessárias na UTI / UCo - Redução do risco de liberação de pacientes com SCA não diagnosticada - Aumento do emprego de estratégias de reperfusão - Redução dos custos de tratamento Dor Torácica
    • Unidade de Dor Torácica (n= 50) US$ 1.297 US$ 1.108 Todos os pacientes Só pacientes com investigação negativa para SCA Grupo Convencional (n= 50) US$ 5.719 US$ 2.089 Redução 77% 47% Gomez et al – J Am Coll Cardiol 1996; 28:25 CUSTOS HOSPITALARES Pacientes com Dor Torácica de todas as causas UDT – Universidade de Utah - USA
    • Área física específica para atendimento da urgência cardiovascular Número de leitos monitorizados e com disponibilidade de O 2 , em quantidade compatível para uma permanência de até 09 horas Laboratório 24 horas Disponibilidade, em tempo integral e com rapidez, de remoção para unidades de maior complexidade Equipe treinada, conforme protocolos preestabelecidos, para identificação das várias causas de dor torácica Requisitos Mínimos
    • Aterosclerose Angina estável Angina instável IAM Angina pós-IAM DOR TORÁCICA NÃO-CARDÍACA CARDÍACA Espasmo esofágico Refluxo esofágico Hérnia hiatal Câncer de esôfago Úlcera péptica Doença biliar Pancreatite Tumor Mediastinite Pneumo-mediastinite GASTROINTESTINAL MEDIASTINAL Pneumotórax Embolia pulmonar Pneumonia Pleurite Tumor Hipert. pulmonar PULMONAR MÚSCULO-ESQUELÉTICA PSICOGÊNICA Costocondrite Fibromiosite Lesões traumáticas Distensão muscular Hérnia de disco Neuralgia herpética Neoplasias ósseas Compressões radiculares Espondiloartrose Bursite subacromial Ansiedade Depressão So Pânico NÃO-CORONARIANA CORONARIANA Dissecção aórtica Pericardite PVM HAS Obstrução via saída VE Cardiomiopatias Taquiarritmias Espasmo coronário Síndrome X Ponte miocárdica Tortuosidade Fluxo lento NÃO-OBSTRUTIVA OBSTRUTIVA 1/3 2/3
    • Investigação da Dor Torácica Marcadores de Risco Alteração Eletrocardiográfica Característica da Dor
    • Avaliação Inicial da Dor Torácica * Dados Clínicos: DAC prévia Diabetes Mellitus Idade > 60 anos Sexo História Pessoal História Familiar Fatores ambientais * Característica da Dor: Qualidade Localização Irradiação O que desencadeia O que alivia Sintomas associados
      • Dor retroesternal ou MSE
      • Irradiação da dor:
      • - ambos os braços
      • - braço esquerdo
      • - ombro direito
      • Dor como principal sintoma
      • História prévia de IAM
      • Náuseas ou vômitos
      • Sudorese
      • 3ª bulha à ausculta cardíaca
      • Hipotensão (PAS < 80 mmHg)
      • Estertores pulmonares
      • Dor pleurítica
      • Dor aguda, dilacerante
      • Dor posicional
      • Dor reproduzida pela palpação
      Likelihood ratio JAMA 1998;280:1256 2,7 7,1 2,3 2,9 2,0 1,5-3,0 1,9 2,0 3,2 3,1 2,1 0,2 0,3 0,3 0,2-0,4 Fatores Clínicos Associados a Maior ou Menor Probabilidade de IAM
    • Dor Torácica Qualidade Localização Irradiação Desencadeada por Aliviada por Sintomas Associados Constritiva Precordial MSE Esforço físico Repouso Sudorese Aperto Retroesternal MSD Atividade sexual Nitrato SL Náusea / Vômito Peso Ombro Ombro Posição Analgésico Palidez Pressão / Opressão Epigástrio Mandíbula Alimentação Alimentação Dispnéia Desconforto Pescoço Pescoço Respiração Antiácido Hemoptise Queimação Hemitórax Epigástrio Estresse Emoção Posição Tosse Pontada Dorso Dorso Espontânea Apnéia Tonteira Lipotímia Síncope
    • Dor Definitivamente Isquêmica: Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos Dor Possivelmente Isquêmica: Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente isquêmica, podendo ser até inteiramente típica sob alguns aspectos Dor Possivelmente Não-isquêmica: Tem algumas poucas características da dor definitivamente isquêmica, não apresentando as demais (principalmente a relação com o esforço) Dor Definitivamente Não-isquêmica: Não tem nenhuma das características da dor isquêmica, principalmente a relação com o esforço, apesar de às vezes se localizar na região precordial ou retroesternal CASS - N Eng J Med 1979;301:230-235
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    • Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Pos Valor Preditivo Neg Acurácia Global ECG (%) 49 96 79 86 86 Dor Torácica (%) 94 52 37 97 62 Bassan R et al - Arq Bras Cardiol 2000;74:13-21 Acurácia Diagnóstica para IAM com Supra-ST
    • Biomarcadores para Inj ú ria Miocárdica Elevação (horas) Pico (horas) Normalização Fontes Não Cardíacas CK-MB 4 - 8 12 - 24 72 – 96 h M. esq DHL 10 – 12 48 – 72 7 – 10 d Maioria dos tecidos Troponina T 4 – 8 12 – 48 7 – 10 d M. esq. Mioglobina 2 – 4 8 - 10 24 h M. esq., útero, S. dig., Tireóide Troponina I 4 – 6 12 – 20 3 – 10 d M. esq.
    • Fatores Precipitantes Tratamento Classe I: Recente começo (< 2 meses, frequente ou de grande intensidade, acelerada) Classe II: Sub-Aguda em repouso (um ou mais episódios nos últimos 30 dias, há 48 horas sem dor) Classe A: Secundária Classe 1: Mínimo ou ausente Braunwald E - Circulation 1989:80:410-4 Classe 2: Habitual Classe 3: Otimizado ao máximo Hamm & Braunwald E Circulation 2000;102:118-122 Classe III: Aguda em repouso (há 48 horas com dor) Classe B: Primária Angina Instável e Mortalidade Gravidade Classe C: Pós-IM (24 horas a 2 semanas) Evolução para IM ou morte em 30 dias: * Troponina Negativa: 2 % * Troponina Positiva: 20 % 14,1% 8,5% 18,5% 7,3% 10,3% 10,8%
    • Antman – N Eng J Med 1996;335:1342 Níveis de Troponina e Mortalidade nas SCAs Sem Supra-ST
    • Abela GS et al - Am J Cardiol 1999;83:94 Trombo Vermelho e Trombo Branco SCA sem supra de ST SCA com supra de ST
    • Tempo da chegada à unidade de emergência (UE) até o atendimento médico: 3-5´ Tempo da chegada à UE até ECG: 10-15´ Tempo de coleta de marcadores de necrose miocárdica até o resultado: máximo de 2 HORAS Tempo da chegada à UE até o início da terapia de reperfusão em pacientes com supra de ST:  30´ para fibrinólise IV  60´ para angioplastia 1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22 Metas Ideais para o Tratamento
    • Percentual de uso de terapia de reperfusão em pacientes elegíveis: 100% Percentual de prescrição de fármacos antiagregantes plaquetários: 100% Tempo de permanência, em horas, na UE ou no hospital:  6-12h p/ pacientes com baixa probabilidade  12-24h p/ pacientes com média/alta probabilidade, mas sem doença confirmada Taxa de readmissão hospitalar até 72h pós-alta: 0% 1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22 Metas Ideais para o Tratamento
    • Dor sugestiva de isquemia miocárdica aguda (ou sintoma equivalente) Definitivamente Isquêmica Possivelmente Isquêmica Definitivamente Não-Isquêmica ECG com supra de ST ECG normal ou não-diagnóstico ECG com infra de ST História clínica e exame físico RISCO ECG convencional (12 a 15 derivações) TRIAGEM RÁPIDA NA EMERGÊNCIA Protocolo de Dor Torácica + ECG ?
    • Dor sugestiva de isquemia miocárdica aguda (ou sintoma equivalente) Definitivamente Isquêmica Possivelmente Isquêmica Definitivamente Não-Isquêmica ECG com supra de ST ECG normal ou não-diagnóstico ECG com infra de ST História clínica e exame físico ECG convencional (12 a 15 derivações) TRIAGEM RÁPIDA NA EMERGÊNCIA Protocolo de Dor Torácica + ECG ?
    • TIMI Risk Score p/ SCA Sem Supra-ST Idade ≥ 65 anos 1 ( ) ≥ 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) Angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) Aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) Desvio de ST > 0,5 mm 1 ( ) Morte / IAM / RMU Até 2 pontos: Risco baixo (4,7 – 8,3%) 3 a 4 pontos: Risco intermediário (13,2 – 19,9%) 5 a 7 pontos: Risco alto (26,2 – 40,9%) Antman E et al – JAMA 2000;284:835 Escore de Risco
    • Paciente com Probabilidade Alta UDT por 06 a 09 horas Acesso venoso, O2 e Oxímetro Monitorização Repetir Troponina I ou T ou CK-MB após 6 horas AAS: 200 mg mastigável Nitroglicerina SL Considerar Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h) Considerar BB se HAS ou taquicardia Sulfato de Morfina (2 mg EV SOS) CAT com a maior brevidade Marcadores de Alto Risco (dor persistente, marcadores séricos positivos, desvios de ST à monitorização, TV, instabilidade hemodinâmica, sinais de IC) UCo Acesso venoso, O2, Oxímetro, Monitorização Troponina I ou T, CK-MB, Hemograma, Ur, Cr, Na, K, AP, Lipidograma AAS: 200 mg mastigável Clopidogrel 300 mg VO Nitroglicerina SL/TD/EV Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h) ou HNF (60-70 UI EV + 12-15 UI/Kg/h) BB VO ou BCC NDHP na intolerância ou Prinzmetal Sulfato de Morfina (2 mg EV SOS) Abciximab (CAT logo em seguida) ou Tirofiban (CAT planejado) no alto risco Sim Se intervenção: AAS 100 mg/d indefinidamente, Clopidogrel 75 mg/d de 1 a 3 (BMS) ou 12 meses (DES). BB, IECA, Estatina, Nitrato, Prevenção Secundária Até 8 horas após Enoxaparina Sem necessidade de dose adicional de Enoxaparina 8 a 12 horas após Enoxaparina Enoxaparina (0,3mg/Kg EV) ou HNF (50 UI/Kg EV em bolus) Dor Torácica sugestiva de Isquemia Miocárdica ou sintoma equivalente ECG Convencional de 12 a 15 Derivações Infra-ST > 0,5 mm OU Inversão de T > 2 mm em precordiais OU Supra transitório de ST Normal ou Não-Diagnóstico História Clínica Exame Físico TE convencional entre 6 e 12 horas Stress-ECO Cintilografia Não Risco Intermediário (3-4) ou Alto (5-7 pontos) Risco Baixo (0-2 pontos) Escore de Risco TIMI
    • Dor sugestiva de isquemia miocárdica aguda (ou sintoma equivalente) Definitivamente Isquêmica Possivelmente Isquêmica Definitivamente Não-Isquêmica ECG com supra de ST ECG normal ou não-diagnóstico ECG com infra de ST História clínica e exame físico ECG convencional (12 a 15 derivações) TRIAGEM RÁPIDA NA EMERGÊNCIA Protocolo de Dor Torácica + ECG ? ou com BRE (recente ou presumidamente recente)
    • ECG 5 min depois ECG inicial Teste com Nitrato SL Trombo Espasmo coronário SCA com Supra de ST
      • Trombo oclusivo x Espasmo coronário
      trombo
    • Morrow D et al – Circulation 2000;102:2031-7 ESCORE DE RISCO = Total de pontos (0 -14) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8 ESCORE DE RISCO MORTALIDADE EM 30 DIAS no InTIME II (%)* 0,8 1,6 2,2 4,4 7,3 12 16 23 27 36 * Critérios de entrada: 30 min < Dor < 6 hs, ST  , elegíveis para fibrinólise Escore de Risco TIMI para IAM com Supra-ST Tempo para Ttº > 4 hrs Anterior ou BRE APRESENTAÇÃO 1 1 Peso < 67 kg FC > 100 bpm PAS < 100 mmHg EXAME Killip II - IV 3 2 1 2 Idade   75 anos 65 - 74 anos DM ou HAS ou Angina HISTÓRICO 3 2 1 PONTOS
    • Adjunto 2: IGP IIb/IIIa Pré-Hospitalar ? Baixo Risco Alto Risco Alto Risco Instável Estável Decisão: Lítico PTCA 1 ária PTCA 1 ária Lítico Lítico PTCA 1 ária Suporte PTCA 1 ária Sucesso Insucesso Estratificar Adjunto 3: (HBPM x HNF) ± (IGP IIb/IIIa x Bivalirudina x Prasugrel x Pexelizumab) Laboratório de Cateterismo  até o balão: < 2 h > 2 h < 2 h > 2 h Adjunto 1: 100 mg de AAS + 300 mg de Clopidogrel  dor: < 3 horas > 12 horas 3 – 12 horas IAM com Supra-ST MONA 200 C 300
    • 3) Sem supra-ST x Com supra-ST Trombo Angina Instável Investigação da Dor Torácica Infarto ñ-Q Espasmo Estratificação do risco Sistematização do atendimento 1) Cardíaca x Não-cardíaca
      • Pulmonar
      • Gastrointestinal
      • Musculoesquelética
      • Psicogênica
      { 2) Isquêmica x Não-isquêmica
      • Aórtica
      • Pericárdica
      • Endomiocárdica
      • Valvular
      {
    • Obrigado