• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Sus modelos assistenciais e vigilancia
 

Sus modelos assistenciais e vigilancia

on

  • 12,987 views

 

Statistics

Views

Total Views
12,987
Views on SlideShare
12,987
Embed Views
0

Actions

Likes
2
Downloads
137
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Sus modelos assistenciais e vigilancia Sus modelos assistenciais e vigilancia Document Transcript

    • SUS, MODELOS ASSISTENCIAIS E VIGILÂNCIA DA SAÚDE* Carmem Fontes Teixeira1, Jairnilson Silva Paim 2, Ana Luiza Vilasbôas3ResumoO processo de construção do Sistema Único de Saúde no Brasil tem contemplado a implementação de umconjunto de estratégias de mudança do financiamento, gestão e organização da produção de serviços. Nessecontexto ganha importância o debate sobre a municipalização da gestão do sistema e as alternativas daredefinição do(s) modelo(s) assistencial(ais) do SUS. Este artigo apresenta uma sistematização teórico-conceitual e metodológica sobre a Vigilância da Saúde, entendida como um enfoque que pode contribuirpara a atualização das concepções que orientam a reorganização das práticas de saúde ao nível municipale revisam os principais métodos e técnicas que podem ser utilizados nesse processo. Enfatiza o uso daepidemiologia e das ciências sociais em saúde na análise da situação de saúde da população, no planejamentoe programação local e na organização de operações dirigidas ao enfrentamento de problemas específicos, emterritórios delimitados, com ênfase nas ações intersetoriais e setoriais de promoção da saúde, prevenção deriscos e agravos, e reorganização da assistência médico-ambulatorial e hospitalar.Palavras-Chave: Vigilância da Saúde; Modelos Assistenciais; Epidemiologia em Serviços de Saúde;Planejamento e Programação Local em Saúde; Processo de Trabalho em Saúde.SummaryThe organizational process of the Brazilian National Health System has implemented strategic changes inits financing and management as well as in the health care services. In this context, the debate on themunicipalization of the system management and on alternative assistance models is extremely important.The objective of this article is to present a theoretical and methodological systematization of the healthsurveillance concept, in order to contribute to the reorganization process in health practice at the municipallevel. The text emphasizes the use of epidemiology and social sciences in the analysis of the population´shealth situation and in the planning and organization of activities to confront specific problems in definedareas. Emphasis is given to intersectorial and sectorial actions in health promotion, disease prevention, andmedical assistance at ambulatory and hospital levels.Key-Words: Health Surveillance; Assistance Models; Epidemiology the Health Service; Local HealthPlanning; Health Pratices.* Texto elaborado para a Oficina de Vigilância em Saúde do IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia.1 Professora do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.2 Professor do Instituto de Saúde Coletiva da UFBa.3 Mestranda em Saúde Comunitária - ISC/UFBa.Endereço para correspondência: Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia. Rua Padre Feijó, 29.Salvador/BA. CEP: 40.110-170
    • Carmem Fontes Teixeira e colsIntrodução tentativas de articular ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação, em uma O processo de construção do Sistema dupla dimensão, individual e coletiva, queÚnico de Saúde (SUS) vem sendo marcado pelaelaboração e implementação de instrumentos passaram a ser operacionalizadas no processolegais e normativos, cujo propósito central é a de distritalização dos serviços de saúderacionalização das formas de financiamento e desencadeado a partir do Sistema Único egestão dos sistemas estaduais e municipais de Descentralizado de Saúde - SUDS (87-89) esaúde, fundamentados em uma proposta de desenvolvido, posteriormente, em algunsampliação da autonomia política dos municípios do país. 3,5,6 Desse modo, ao nívelmunicípios, enquanto base da estrutura político- micro, vem se acumulando experiência naadministrativa do Estado. construção de “modelos alternativos” ao modelo assistencial hegemônico, incorporando, de certa Nesse contexto, o debate político- forma, métodos, técnicas e instrumentosinstitucional tem privilegiado os “componentes” provindos da epidemiologia, do planejamento efinanciamento e gestão do SUS.1 Também tem das ciências sociais em saúde. Estas experiênciassido discutida, a partir do processo de apontam possibilidades concretas de construçãodescentralização, a questão da “organização do de um “modelo de atenção à saúde voltado parasistema”, especialmente no que diz respeito à a qualidade de vida”, 7 tal como proposto noredefinição de funções e competências do temário da 10ª Conferência Nacional de Saúde.8Ministério da Saúde (MS), das SecretariasEstaduais de Saúde (SES) e das Secretarias Essas possibilidades foram reconhecidasMunicipais de Saúde (SMS), à reestruturação no Encontro de Secretários Municipais de Saúdeda Fundação Nacional de Saúde (FNS) e à realizado no Ceará, em 1995, no qual foiredefinição das relações com o setor privado, elaborada a “Carta de Fortaleza”,9 documentoesta última em função das propostas do que reconhece as conferências de Alma-Ata,Ministério da Administração e Reforma do em 1978, Ottawa, em 1986, e Bogotá, em 1992Estado, sugerindo a criação das chamadas como “marcos referenciais do conceito de saúde para“organizações sociais”. 2 todos como direito fundamental do ser humano”. O debate das macropolíticas no setor Ao considerar, também, as experiências emsaúde, portanto, não tem privilegiado a questão curso, explicitou a seguinte posição:dos modelos assistenciais, isto é, das formas de “A crise do financiamento do modelo de saúdeorganização tecnológica do processo de centrado na doença exige o estabelecimento de novasprestação de serviços de saúde. O sistema de estratégias que recuperem o paradigma da saúdesaúde brasileiro é hoje, assim, palco da disputa centrado na qualidade de vida e desenvolvimentoentre modelos assistenciais diversos, com a global das comunidades com participação dostendência de reprodução conflitiva dos modelos cidadãos. (...) é possível vislumbrar metas comunshegemônicos, ou seja, o modelo médico- que valorizem a importância das ações intersetoriaisassistencial privatista (ênfase na assistência e de promoção da saúde ao mesmo tempo que seguirmédico-hospitalar e nos serviços de apoio buscando formas autônomas e criativas para adiagnóstico e terapêutico) e o modelo assistencial atenção integral à saúde. (...) O exemplo brasileirosanitarista (campanhas, programas especiais e neste campo demonstra que é possível a construçãoações de vigilância epidemiológica e sanitária), de um novo paradigma em saúde em nível municipalao lado dos esforços de construção de “modelos” a partir de um processo integrado, participativo ealternativos.3,4 criativo que dependa fundamentalmente da decisão Esse processo tem contemplado política das autoridades locais.”8 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Para além do intercâmbio de experiências Embora a preocupação central naquelee da elaboração de princípios e diretrizes gerais momento fosse com a descentralização da gestãoque norteiem as diversas iniciativas da rede de serviços de prestação direta a pessoasdesencadeadas nos municípios, consideramos (assistência médico-ambulatorial), na forma denecessária a sistematização de elementos “gestão parcial”, buscava-se induzir o municípioconceituais, metodológicos e instrumentais que a assumir as ações de vigilância epidemiológicacontribuam para a adoção de decisões e e sanitária, predominantemente sob a órbita dasimplementação de ações no âmbito municipal, Secretarias Estaduais de Saúde e, em váriastendo como propósito a construção do(s) regiões e microrregiões, sob controle damodelo(s) assistencial (ais) coerentes com a Fundação Nacional de Saúde. Somente quandoproblemática de cada município e viáveis do atingia o estágio de “gestão semiplena” é que oponto de vista da disponibilidade de recursos e município passava a atuar como gestor doda capacidade técnica, gerencial e política dos sistema como um todo, assumindo asistemas municipais de saúde. responsabilidade também sobre a atenção hospitalar, de maior complexidade e maior custo. Nessa perspectiva é que nos propomos,no presente texto, a apresentar uma A implementação da NOB 001/93, 11sistematização preliminar, com o objetivo central além de não ter sido completada em todos osde contribuir para o debate que se trava hoje municípios do país, resultou em uma relativaem torno da Vigilância da Saúde, entendida reconcentração de recursos financeiros emcomo eixo de um processo de reorientação do(s) regiões, estados e municípios, em função,modelo(s) assistencial (ais) do SUS. Para isso, principalmente, da manutenção dos critérios deprocuramos discutir o significado da Vigilância repasse de recursos financeiros, que se baseavamda Saúde no contexto da municipalização para, fundamentalmente na capacidade de produçãoem seguida, revisar o debate conceitual sobre de serviços. Ora, por esta lógica, os municípiosVigilância da Saúde. Por último, sistematizamos dotados de maior infra-estrutura e capacidadealgumas propostas para a operacionalização das gerencial passaram a disputar uma parcela maispráticas de Vigilância da Saúde no âmbito significativa dos recursos federais para a saúde.municipal. Em um contexto no qual estes recursos foram reduzidos, o conflito redistributivo acirrou-se,A Vigilância da Saúde no contexto da passando a constituir o tema central da agendamunicipalização política. O processo de municipalização, namedida em que venha a significar uma efetiva Paralelamente a este debate em tornoredefinição de funções e competências entre os do financiamento e gestão do SUS, o Ministérioníveis de governo do SUS, implica a constituição da Saúde desenvolveu a “estratégia” de Saúdede “sistemas municipais de saúde”, nos da Família, 12 cujos resultados positivos emquais se pode identificar o modelo de gestão e termos do impacto sobre alguns indicadores dede atenção à saúde ou “modelo assistencial”.10 saúde vêm contribuindo para legitimá-la, a pontoAntes do SUS e especificamente antes da de ser considerada hoje o eixo do processo deimplementação da NOB 001/93, não se poderia reorganização dos serviços básicos no SUS. Doconsiderar que os municípios brasileiros tivessem mesmo modo, esforços mais recentes no âmbito“sistemas municipais”. Os municípios tinham do Centro Nacional de Epidemiologia –serviços de saúde municipais, porém não tinham CENEPI, acenam com a possibilidade de apoiocapacidade de gestão do conjunto das instituições financeiro e técnico para a implementação dee unidades de prestação de serviços de saúde sistemas de “vigilância da saúde”, aí entendidoslocalizadas em seus territórios. como vigilância epidemiológica, sanitária eIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 9
    • Carmem Fontes Teixeira e colsambiental, em um amplo programa denominado Pelo contrário, levando em conta aVIGISUS.13 existência de instrumentos financeiros como o Piso Assistencial Básico (PAB fixo e variável), Durante a elaboração da NOB 001/9614,além da tentativa de definir um critério gerenciais e técnico-operacionais a exemplo dapopulacional padrão para a definição do volume Programação Pactuada Integrada (PPI), dode recursos financeiros que caberia a cada Programa de Agentes Comunitários de Saúdemunicípio habilitado para as ações básicas, foram (PACS), do PSF e do VIGISUS, que podem serintroduzidos diversos “fatores de estímulo” à utilizados para a criação de uma proposta queimplementação de inovações, entre as quais o aponta em outra direção, o município podePrograma de Saúde da Família (PSF) e as ações caminhar para a construção de um modelode vigilância epidemiológica e sanitária. fundamentado na Vigilância da Saúde. O que importa ressaltar é que, nesse A Figura 1 sintetiza essa possibilidadecontexto, o município tem condições de articular de atuação do município, articulando, para cadao conjunto das propostas, programas e estratégias um dos níveis de atenção, as distintas propostasque vêm sendo definidas no nível federal e em e “projetos estruturantes” que se encontram emvários estados para desencadear, em seu âmbito, debate na presente conjuntura.16 Neste esquema,um processo de reorientação do “modelo porém, o distrito sanitário abrange os três níveisassistencial” do SUS que não signifique a mera de atenção e o PSF não está confinado nareprodução do “modelo médico-assistencial Atenção Primária à Saúde (APS). A saúde daprivatista”, subordinando o “modelo sanitarista”, família “invade” os níveis de atenção secundáriaou seja, a chamada “inampização”do SUS.15 e terciária na medida em que sua equipe, Figura 1 - Vigilância da Saúde VIGILÂNCIA DA SAÚDE POLÍTICAS PÚBLICAS CIDADE SAUDÁVEL PROMOÇÃO À SAÚDE ATENÇÃO PRIMÁRIA SAÚDE DA FAMÍLIA CONSÓRCIO (PACS / PSF) MUNICIPAL ATENÇÃO SECUNDÁRIA CONSÓRCIO E TERCIÁRIA INTERMUNICIPAL10 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúdeparticularmente o médico e a enfermeira, pode algumas doenças, base das propostas dese responsabilizar pelo paciente e pelo apoio à “controle”, originadas do combate à malária e àsua família, acompanhando-o na atenção tuberculose em meados do século XX, até aespecializada, inclusive na assistência hospitalar. assimilação da noção de “vigilânciaHaveria situações em que o médico de família, epidemiológica”, que passou a ser usada maisrespeitados os preceitos éticos em relação aos amplamente a partir dos anos 50.19seus colegas do hospital, discutiria O desenvolvimento da Epidemiologia,procedimentos diagnósticos e terapêuticos, além já nas primeiras décadas deste século, registrade proceder visitas hospitalares durante a tentativas de expansão do seu objeto para aléminternação do seu paciente. das doenças infecto-contagiosas, desenvolvendo-Vigilância em saúde e Vigilância da Saúde se, nas décadas de 30 e 40, esforços de sistematização teórica do conceito de “risco”.1. A vigilância no campo da Saúde Só a partir dos anos 60, porém, com oPública extraordinário desenvolvimento das técnicas de Em um trabalho elaborado na segunda computação de dados, é que esta disciplinametade dos anos 70, Juan César Garcia chamava adquire a autonomia que a caracteriza atualmentea atenção para a evolução dos enfoques que se como eixo da produção de conhecimentos sobredesenvolveram ao longo da história da Saúde problemas de saúde em uma perspectivaPública, comentando sua similitude com a coletiva. 20evolução da “arte da guerra” que partia da idéia A incorporação da noção de “risco” einicial de “eliminação do inimigo” , oriunda da especialmente a busca de identificação dos“guerra de movimento”, traduzida no campo “fatores de risco” envolvidos na determinaçãoda Saúde Pública com a noção de “erradicação”, das doenças, não só as infecto-contagiosas maspassando pela idéia de “controle”, provinda da principalmente as crônico-degenerativas, que“guerra de posição”, até a noção de “vigilância” passavam a ocupar um lugar predominante noque corresponderia ao período da “guerra fria”.17 perfil epidemiológico das populações em De fato, o desenvolvimento conceitual, sociedades industriais, 21 vem provocando ametodológico e instrumental da Saúde Pública modernização das estratégias de ação no campocontemporânea corresponde aos avanços da da Saúde Pública, tanto pela ampliação ebacteriologia e parasitologia, a partir do final diversificação do seu objeto quanto pelado Século XIX, com as descobertas que incorporação de novas técnicas e instrumentospossibilitaram o estabelecimento de estratégias de geração de informações e organização dasde combate às doenças infeciosas e parasitárias, intervenções sobre “danos”, “indícios de danos”,através, basicamente, de práticas que, tomando “riscos” e “condicionantes e determinantes” doscomo objeto os “modos de transmissão”, 18 problemas de saúde. 22utilizam técnicas de controle de vetores, Desse modo, além da ampliação dosaneamento ambiental e educação sanitária das objeto dos “programas de controle” que tendempopulações. a ultrapassar o limite estreito das doenças Do ponto de vista operacional, essas infecciosas e parasitárias, dirigindo-se a gruposestratégias apresentaram uma mutação em suas populacionais expostos a riscos diferenciados definalidades, dos objetivos iniciais de adoecer e morrer, a exemplo dos programas de“erradicação” de determinadas doenças, como “saúde materno-infantil”, “saúde doaliás veio a acontecer com a varíola e trabalhador”, “saúde do idoso”, etc., vêm sepresentemente com a poliomielite, para a observando, notadamente a partir dos anos 70,constatação das dificuldades de erradicação de a formulação e implementação de propostasIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 11
    • Carmem Fontes Teixeira e colsdirigidas à montagem de “sistemas de difundiu a concepção sistêmica, foi proposta avigilância epidemiológica”, cuja tradução criação do SNVE – Sistema Nacional deoperacional pretende ser uma ampla rede de Vigilância Epidemiológica, estabelecendo-se asunidades geradoras de dados que permitam a bases legais (Lei n° 6.259) e promovendo-seadoção de decisões e a execução de ações de uma certa desconcentração das ações para asinvestigação e controle. Secretarias de Saúde dos estados. 24 Nos anos O desenvolvimento institucional da 80, especialmente com o SUDS, dinamizou-seSaúde Pública no Brasil, ilustra, com algumas o debate sobre a ampliação do objeto daparticularidades, a evolução conceitual e a vigilância epidemiológica, 25 ao tempo em quemodernização tecnológica e operacional que se desencadeou uma reflexão sobre a vigilânciaapontamos acima. Das campanhas sanitárias do sanitária, a partir da constatação da fragilidadeinício do século (sanitarismo campanhista), aos dos órgãos nacional e estaduais responsáveis porsistemas de vigilância epidemiológica propostos estas práticas. Isto gerou, inclusive, a reflexãoem meados dos anos 70, no contexto das políticas sobre os limites e possibilidades de “integração”racionalizadoras desencadeadas com os institucional das “vigilâncias”, debate aindachamados Programas de Extensão de Cobertura- atual, na medida em que se avance para aPECS, até o debate sobre a integração” entre a formulação e implementação de um sistema devigilância epidemiológica e a vigilância sanitária Vigilância da Saúde como proposto, inclusive,na segunda metade dos anos 80, na época da em uma oficina de trabalho realizado noimplantação do SUDS. Congresso Brasileiro de Epidemiologia realizado em 1995.26 De fato, a institucionalização dosprogramas de erradicação e controle e a A fundamentação dessa proposta seimplantação da vigilância no Brasil, ao longo baseia, de um lado, nos avanços conceituais,dos últimos 90 anos, implicou, do ponto de vista metodológicos e instrumentais no campo dapolítico-institucional, a organização centralizada Epidemiologia Crítica18 e, de outro, na análise(federal) de órgãos e departamentos responsáveis do contexto político-institucional decorrente dopelas campanhas e programas, ao tempo em que processo de construção do SUS, especialmentese cristalizava uma distinção entre a vigilância no que se refere à descentralização das ações deepidemiológica, voltada para o controle de vigilância da saúde para os municípios. Para“casos” e “contatos”, e a vigilância sanitária, discutir esse processo, na perspectiva dovoltada para o controle de “ambientes, produtos município, é importante revisar, brevemente, oe serviços”. debate atual na área, identificando as vertentes Embora se possa considerar que do conceituais e as propostas metodológicasponto de vista técnico-operacional há existentes.especificidades que justificam a existência dessas“vigilâncias”, a primeira, a epidemiológica, 2. O debate sobre Vigilância da Saúdeobedecendo a uma racionalidade técnico- na América Latinasanitária fundada na clínica e na epidemiologia, As distintas vertentes do debate eme a segunda, obedecendo a uma racionalidade torno da Vigilância se expressam na utilizaçãopolítico-jurídica, fundada nas normas que de variações terminológicas como “Vigilânciaregulamentam a produção, distribuição e da Saúde”, “Vigilância à Saúde” e “Vigilânciaconsumo de bens e serviços,23 não se justificaria em Saúde”. O eixo comum é a abertura para aa sua institucionalização como órgãos epidemiologia,27 tanto no que diz respeito àseparados, particularmente no âmbito sua contribuição para a análise dos problemasmunicipal. de saúde que transcenda a mera sistematização Em meados dos anos 70, quando se de indicadores gerais, quanto no âmbito do12 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúdedebate sobre planejamento e organização enorme potencial que hoje encerram as técnicasde sistemas e serviços, 28 isto é, na quantitativas para a avaliação de riscos e associaçõesimplantação de novas práticas e novos “modelos causais, a fim de se alcançar um maior impacto naassistenciais”. planificação e gestão dos serviços de saúde, será necessário que a epidemiologia recupere, como espaço As tentativas de aproximação entre a privilegiado de investigação causal, a explicação daepidemiologia, o planejamento e a organização situação de saúde de grupos específicos da populaçãodos serviços, enquanto um “movimento”, e avaliação de relações causais mais complexas eorganizado institucionalmente que transcende menos lineares que as de causa-efeito”.31o interesse e a iniciativa singular de um ou outropesquisador, dirigente ou técnico, ganharam Castellanos desenvolve váriasforça nos anos 80, a partir dos eventos realizados considerações sobre a difusão que vinha sendoapós o Seminário sobre “Usos e perspectivas feita das “estratégias de alto risco”, derivadasda Epidemiologia”, 29 realizado em Buenos de conhecimentos sobre os fatores de risco deAires. As duas temáticas, porém, ainda casos individuais de uma enfermidade, emapareciam separadas: de um lado, a planificação contraposição à chamada “estratégiae programação de sistemas de serviços; de outro, populacional” ou de “saúde pública”, naa elaboração de programas dirigidos ao controle conformação dos modelos assistenciais dosde doenças específicas, ou programas dirigidos países latino-americanos. Ainda que reconheçaa grupos populacionais específicos, nos quais certas vantagens das estratégias de “alto risco”,se incluíam ações de promoção da saúde, chama a atenção para que estas tendem aprevenção de agravos e recuperação. estimular o desenvolvimento de modelos assistenciais verticais ou específicos para alguma Já na Conferência da ALAESP - enfermidade, tais como os programas deAssociação Latinoamericana e do Caribe de erradicação e controle de doenças transmissíveisEducação em Saúde Pública, realizada no fomentados pelas agências internacionais desdeMéxico em l987, aparece explicitada uma análise o início do século. Entre suas deficiências, ocrítica dos processos desencadeados a partir do autor aponta que este tipo de programa contribuiSeminário de l983 , identificando-se limitações muito pouco para o desenvolvimento de serviçosno exercício da capacidade analítica da situação permanentes de saúde para a população geral,de saúde prevalente nos países da região, ademais de ser pouco estimulante daapontando-se a necessidade de que “ a participação popular.31investigação e análise sistemática da situação desaúde deve reforçar nos países a capacidade para A temática que emergiu e passou aum maior e melhor uso dos dados de mortalidade e interessar crescentemente tanto planificadoresmorbidade na identificação de prioridades e na quanto epidemiólogos interessados nasavaliação dos resultados das ações dos programas e questões relacionadas com os serviços, naserviços “.30 segunda metade dos anos 80, foi a dos “modelos assistenciais”. No final da década de 80 e início Um dos documentos básicos do da de 90, a OPS desencadeou uma reflexãoencontro abordava especificamente a coletiva em torno do MPPS - Modelo de“Epidemiologia e organização de serviços” Prestação de Serviços de Saúde, promovendoapontando o interesse renascente, sobretudo em reuniões específicas sobre os distintoscentros de investigação e ensino, no “componentes” deste modelo segundo adesenvolvimento de estudos de grupos concepção já clássica dos níveis de prevençãoespecíficos de população, buscando-se oriundos da Medicina Preventiva: Promoção daevidenciar as relações entre condições de vida e Saúde (julho de 1990), Prevenção detrabalho com a situação de saúde. O autor, Pedro Enfermidades (fevereiro de 1990) eLuis Castellanos, sugere que “para recuperar o Recuperação (setembro de 1989). Uma dasIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 13
    • Carmem Fontes Teixeira e colsconclusões mais importantes desses encontros de serviços viesse a suplantar as ações dirigidasfoi a constatação de quão pouco desenvolvidos ao atendimento da chamada “demandase encontravam, nos diversos países, os espontânea”, bem como as ações realizadas acomponentes de Promoção (praticamente partir da implantação dos chamados “programasinexistente) e o de Prevenção (restrito na especiais” dirigidos a grupo populacionaismaioria das vezes aos programas tradicionais específicos (Figura 2). 4 A “organização dada Saúde Pública, inclusive as ações de oferta” ou “oferta programada” seria o espaçoVigilância epidemiológica e sanitária).32 de articulação do enfoque epidemiológico, na3. As vertentes do debate sobre medida em que a programação e execução dasVigilância da Saúde no Brasil ações e serviços deveria partir da identificação dos problemas e necessidades da população em No Brasil, o debate sobre a articulação territórios delimitados, a exemplo do que vinhaentre a epidemiologia, o planejamento e a ocorrendo em vários Distritos Sanitários emorganização dos serviços foi contemplado processo de implantação.durante o II Congresso Brasileiro deEpidemiologia realizado em Belo Horizonte, A preocupação com a construção de umem 1992. Nesta ocasião, Guilherme Rodrigues modelo assistencial que articulasse osda Silva chamou a atenção para a importância conhecimentos e técnicas provindos dado modelo proposto por Castellanos (1992) para epidemiologia, do planejamento e das ciênciasa análise da situação de saúde e suas tendências sociais em saúde se expressou na utilização dona população, destacando a ênfase concedida termo “vigilância à saúde”, definindo-se que estapelo autor à reprodução social das condições de “trabalha com conceituação ampla do papel davida e seu reflexo como problemas de saúde.Acrescenta que “seria da maior conveniência a epidemiologia nos serviços de saúde, incluindosua ampliação na análise da implementação de avaliação e pesquisa.” (...) e, “em suas propostasprogramas e reformas dos sistemas de serviços, numa de ação, deve apreender a desigualdade social eperspectiva diferente daquela predominante nas portanto a distribuição desigual de agravos à saúde.análises da realidade nacional”.33 Essa apreensão representa um deslocamento da sua base conceitual, do exclusivo controle e/ou A possibilidade de que análises mais erradicação dos agentes para a compreensão dasabrangentes da situação de saúde conduzissema propostas de reorganização dos serviços é relações sociais que definem a desigualdade”.34discutida por Paim, com base em um diagrama Já no terceiro Congresso deque ilustra o processo de transição para um novo Epidemiologia, aparece a distinção entre umamodelo assistencial, no qual a oferta organizada concepção "ampla" e outra "restrita" da Figura 2 - Diagrama de transição para o novo modelo assistencial Modelo anterior Novo modelo ao SUDS assistencial OFERTA ORGANIZADA DEMANDA ESPONTÂNEA PROGRAMAS ESPECIAIS14 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da SaúdeVigilância da Saúde.26 A concepção "restrita" com as características da situação epidemiológicaentende por Vigilância à Saúde, um conjunto de do agravo ou da doença objeto de vigilância eações voltadas para o conhecimento, previsão, também de acordo com o grau de desenvolvimento,prevenção e enfrentamento continuado de problemas disponibilidade de recursos e capacidade técnico-de saúde, selecionados e relativos aos fatores e operacional das diferentes áreas geográficas".condições de risco, atuais e potenciais, e aos acidentes, Percebe-se, portanto, a emergência de umaincapacidades, doenças- incluindo as zoonoses, e concepção flexível, heterogênea, baseada naoutros agravos à saúde de uma população num própria heterogeneidade epidemiológica eterritório determinado”, significando, portanto, sanitária existente no país.25uma ampliação da vigilância epidemiológica, A proposta de descentralização dascom incorporação da vigilância sanitária, sem, ações de vigilância, partindo da análise críticaentretanto, prever a reorganização do conjunto do sistema vigente, considerado "burocratizado",das ações e serviços de atenção à saúde, aí ganha forma na primeira metade dos anos 90,incluídas a intervenção sobre determinantes quando se chegou a formular, inclusive, umasociais, de um lado, e a assistência médico- proposta de criação de "Centros dehospitalar, de outro. Epidemiologia a nível local/regional" bem como Por seu turno, a concepção ampliada a constituição de uma " estrutura estadual defundamentar-se-ia no diagrama proposto por controle de vetores e ações sobre o meio", devendoPaim (Figura 3) , “resgatando o desenvolvimento " ser buscado o objetivo de promover aconceitual e metodológico que se vem verificando a municipalização das ações, através do estímulo aopartir de uma visão ampliada de Saúde e da desenvolvimento, nos municípios, de capacidadeformulação de modelos de interpretação dos técnica e operacional de controle de vetores e açõesdeterminantes, riscos, agravos e danos, à luz da sobre o ambiente".35moderna Epidemiologia, articulando-os em umesquema operacional que resgata e amplia o modelo Em 1995, a proposta de organizaçãoclássico da História Natural das Doenças, de um "subsistema de Vigilância da Saúde noincorporando desde as ações sociais organizadas pelos SUS" ganha contornos mais definidos, com odistintos atores até as ações específicas de prevenção debate em torno de um anteprojeto de lei quede riscos e agravos, bem como as de recuperação e define os objetivos e atribuições de cada nívelreabilitação de doentes.” do SUS. Cabe ressaltar que a proposta suscitou questionamentos sobre "os riscos de se reduzir um Paralelamente ao debate conceitual e rico e dinâmico processo social, que envolve múltiplosmetodológico, desenvolveu-se uma reflexão atores, em contextos diferenciados, comsobre a organização das ações de vigilância no experimentação de métodos, técnicas e instrumentosâmbito do SUS, contemplando aspectos diversificados, necessariamente aberto e poucopolítico-institucionais e operativos. 25,35 Já em previsível, a um "sistema" que pode tender a se colocar1990, discutia-se que “ a reorganização das como uma "camisa-de-força".26atividades de vigilância epidemiológica no país, naperspectiva de um sistema único de saúde, deve levar Pelo exposto até aqui, percebe-se que oem consideração a redefinição das funções próprias debate atual sobre a Vigilância da Saúdede cada um dos três níveis básicos deste sistema: o apresenta algumas vertentes, que poderiam sernível local, abrangendo um ou mais municípios, sintetizadas como segue:parte de um município e compreendendo um a) Vigilância da Saúde equivalendo aconjunto de unidades prestadoras de serviços; o Análise de Situações de Saúde. Ainda queintermediário ou estadual e o nível nacional.” ampliando e redefinindo o objeto de análise - Chamava-se a atenção, inclusive, para situações de saúde de grupos populacionaisque “o papel de cada nível poderá variar de acordo definidos em função de suas condições de vida,IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 15
    • Carmem Fontes Teixeira e cols Figura 3 - Diagrama de Vigilância da Saúde 416 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúdeesta acepção restringe o alcance da proposta ao “uma prática que organiza processos de trabalhomonitoramento da situação de saúde, não em saúde sob a forma de operações, para confrontarincorporando as ações voltadas ao problemas de enfrentamento contínuo, numenfrentamento dos problemas. Do ponto de vista território delimitado (...) através de operaçõesda prática epidemiológica em serviços tem montadas sobre os problemas em seus diferentessignificado uma ampliação dos objetos de períodos do processo saúde-doença. 3vigilância epidemiológica, que passam a abarcar Percebe-se que a primeira definição chamanão apenas as doenças transmissíveis, a atenção para o objeto da vigilância, concebidoincorporando investigações e montagem de na perspectiva das relações entre os modos debancos de dados sobre outros agravos como vida dos distintos grupos populacionais e asmortalidade infantil, materna, doenças crônicas, diversas expressões do processo saúde-doença.acidentes e violência, como também aspectos A segunda, por sua vez, destaca os meios derelativos à organização e produção dos serviços trabalho, isto é, os métodos, técnicas ede saúde, contribuindo para um planejamento instrumentos gerenciais necessários para ade saúde mais abrangente.36,37 operacionalização das práticas de vigilância da b) Vigilância da Saúde como proposta saúde. Poderíamos acrescentar que tais práticasde “integração” institucional entre a Vigilância também diferem das ações tradicionais deepidemiológica e a Vigilância sanitária, vigilância epidemiológica e sanitária aoinicialmente no âmbito do processo de apontarem a possibilidade de incorporação dedescentralização das ações para os órgãos outros sujeitos, gerentes de serviços, técnicos eestaduais (SES) e, atualmente, inserindo-se no representantes de grupos organizados daprocesso de municipalização. Esta vertente se população.concretizou em várias das reformas Comparando esta concepção deadministrativas levadas a cabo pelas Secretarias Vigilância da Saúde com os modelos assistenciaisEstaduais de Saúde na primeira metade dos anos vigentes (médico-assistencial e sanitarista,90, com a criação de Departamentos de hegemônicos) constatam-se as diferenças comVigilância da Saúde, resultando, em alguns relação aos sujeitos, objeto , métodos e formacasos, no fortalecimento das ações de vigilância de organização dos processos de trabalhosanitária e articulação com centros de saúde do (Figura 4). Enquanto o modelo médico-trabalhador, constituindo-se, entretanto, no assistencial privilegia o médico, tomando comoespaço privilegiado para a implementação das objeto a doença, em sua expressãocampanhas de imunização e programas de individualizada e utiliza como meios de trabalhocontrole de epidemias e endemias. os conhecimentos e tecnologias que permitem o diagnóstico e a terapêutica das diversas c) Vigilância da Saúde como uma patologias, o modelo sanitarista tem comoproposta de redefinição das práticas sanitárias, sujeitos os sanitaristas, cujo trabalho toma porhavendo duas concepções, que, embora não objeto os modos de transmissão e fatores de riscosejam divergentes, enfatizam aspectos distintos: das diversas doenças em uma perspectivauma, que privilegia a dimensão técnica, ao epidemiológica, utilizando um conjunto deconceber a vigilância à saúde enquanto um meios que compõem a tecnologia sanitáriamodelo assistencial alternativo conformado por (educação em saúde, saneamento, controle deum conjunto de práticas sanitárias que encerram vetores, imunização, etc.)combinações tecnológicas distintas, destinadasa controlar determinantes, riscos e danos4; outra A Vigilância da Saúde, todavia, propõeque privilegia a dimensão gerencial da noção a incorporação de novos sujeitos, extrapolandode vigilância à saúde, caracterizando-a como o conjunto de profissionais e trabalhadores deIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 17
    • Carmem Fontes Teixeira e cols Figura 4 - Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Modelo Sujeito O b jet o Meios de Trabalho Formas de Organização Modelo Médico Doença Tecnologia médica Rede de serviços de saúde médico- . especialização (patologia e outras) (indivíduo) Hospitalassistencial . complementariedade Doentes privatista (paramédicos) (clínica e cirurgia) Modelo Sanitarista Modos de Tecnologia sanitária Campanhas sanitáriassanitarista - auxiliares transmissão Programas especiais Fatores de risco Sistemas de vigilância epidemiológica e sanitáriaVigilância Equipe de saúde Danos, riscos, Tecnologias de Políticas públicas saudáveis da saúde População (cidadãos) necessidades e comunicação social, de Ações intersetoriais determinantes dos planejamento e Intervenções específicas modos de vida e programação local (promoção, prevenção e saúde (condições de situacional e recuperação) vida e trabalho) tecnologias médico- Operações sobre problemas e sanitárias grupos populacionaissaúde ao envolver a população organizada, o Em síntese, a Vigilância da Saúdeque corresponde à ampliação do objeto, que apresenta sete características básicas:abarca, além das determinações clínico- a) Intervenção sobre problemas de saúde,epidemiológicas no âmbito individual e coletivo, (danos, riscos e/ ou determinantes); b) Ênfaseas determinações sociais que afetam os distintos em problemas que requerem atenção egrupos populacionais em função de suas acompanhamento contínuos; c) Opera-condições de vida. Nessa perspectiva, a cionalização do conceito de risco; d) Articulaçãointervenção também extrapola o uso dos entre ações promocionais, preventivas econhecimentos e tecnologias médico-sanitárias curativas; e) Atuação intersetorial; f) Ações sobree inclui tecnologias de comunicação social que o território; g) Intervenção sob a forma deestimulam a mobilização, organização e atuação operações.dos diversos grupos na promoção e na defesa A Vigilância da Saúde corresponderia,das condições de vida e saúde. assim, a um modelo assistencial que incorpora As formas de organização dos processos e supera os modelos vigentes, implicando ade trabalho envolvidas em cada um desses redefinição do objeto, dos meios de trabalho,modelos são diversas. Do trabalho intensivo das atividades, das relações técnicas e sociais,condensado na rede de prestação de serviços de bem como das organizações de saúde e da culturasaúde, cujo locus privilegiado no modelo médico- sanitária. Nessa perspectiva, aponta na direçãoassistencial é o hospital, passa-se, no modelo da superação da dicotomia entre as chamadassanitarista, para as unidades de saúde, a partir práticas coletivas (vigilância epidemiológica edas quais se operacionalizam as campanhas, sanitária) e as práticas individuais (assistênciaprogramas e ações de vigilância epidemiológica ambulatorial e hospitalar) através dae sanitária. A proposta de Vigilância da Saúde, incorporação das contribuições da novaentretanto, transcende os espaços institu- geografia, do planejamento urbano, dacionalizados do “sistema de serviços de saúde” epidemiologia, da administração estratégica ee se expande a outros setores e órgãos de ação das ciências sociais em saúde, tendo comogovernamental e não governamental, envolvendo suporte político-institucional o processo deuma trama complexa de entidades representativas descentralização e de reorganização dos serviçosdos interesses de diversos grupos sociais. e das práticas de saúde ao nível local.18 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da SaúdeA operacionalização da vigilância da capacitação de pessoal e cooperação técnicasaúde no município previstas no VIGISUS, a possibilidade de Várias propostas e recomendações assessoria por parte das SES e instituiçõesespecíficas visando à criação de condições para acadêmicas, o município é posto diante doa operacionalização da vigilância da saúde têm desafio de reorientar o conjunto de ações esido feitas em vários encontros, seminários e serviços desenvolvidos no sistema municipal decongressos realizados nos últimos anos, valendo saúde, quais sejam: a) Assumir e consolidar aa pena ressaltar duas questões centrais: a Vigilância epidemiológica; b) Assumir ecapacitação de pessoal para o exercício das consolidar a Vigilância sanitária; c) Assumir eatividades de vigilância, na perspectiva ampliada implementar os programas de saúde da família;que foi sendo construída, e o aperfeiçoamento d) Reorganizar o perfil de oferta das unidadesdos sistemas de informação visando à expansão básicas, considerando os programas especiais edas bases de dados, à qualidade das informações o perfil epidemiológico da população;e à articulação entre os diversos subsistemas, e) Articular a atenção de média e altainclusive os derivados da atenção médico- complexidade, fortalecendo a rede pública ehospitalar. renegociando a compra de serviços ao setor privado; f) Redefinir a assistência laboratorial e A primeira questão foi objeto de uma farmacêutica.proposta elaborada sob patrocínio do CENEPI,tratando de superar o modelo pedagógico dos Levando em conta a heterogeneidadecursos de epidemiologia realizados no início dos das situações dos municípios, mais do queanos 90 e incorporando a metodologia de implementar as propostas e diretrizes emanadasplanejamento estratégico situacional, para a do nível federal e estadual, o desafio maior paraformação e capacitação em vigilância da saúde.38 os prefeitos e secretários municipais de saúde é A segunda questão foi objeto das duas definir a linha com que vão conduzir a políticaoutras Oficinas de Trabalho realizadas em de saúde municipal articulando distintosCongressos de Epidemiologia, nas quais foram elementos gerenciais, financeiros,sistematizadas várias recomendações: programáticos, organizativos e operacionais.a) elaboração de propostas de padronização e Adotar a concepção ampliada decompatibilização dos principais bancos de dados Vigilância da Saúde, visando à transformaçãonacionais; b) elaboração de estratégia para a do modelo de atenção à saúde ao nívelcapacitação em larga escala de recursos humanosem nível municipal, estadual e federal, para a municipal, implica, em primeiro lugar, avançarutilização dos bancos de dados existentes no processo de municipalização da gestão dopreparando-os para análise, planejamento e sistema e da gerência das unidades de saúdeavaliação de saúde, com a finalidade de utilizar localizadas no território dos municípios. Ema informação para a tomada de decisões; segundo lugar, implica investir na articulaçãoc) construção de uma Base Mínima de Dados intersetorial, na reorganização da atençãoMunicipais (BMIM), integrando na mesma primária (oferta organizada e ações de promoçãounidade geográfica informações demográficas, da saúde e prevenção de riscos e agravos,socioeconômicas e epidemiológicas necessárias partindo dos territórios da “saúde da família”,para o gerenciamento do SUS.39,40 aos territórios distrital e municipal) e no fortalecimento do controle social sobre a gestão No momento atual, a elaboração de do sistema de saúde.propostas de operacionalização da vigilânciatoma como eixo central o processo de Trata-se, portanto, de desencadear ummunicipalização. Considerando os incentivos processo de construção das práticas de Vigilânciafinanceiros previstos na NOB 96, as ações de da Saúde, tendo como eixo central o trinômioIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 19
    • Carmem Fontes Teixeira e cols"informação-decisão-ação",41 que se traduz através de "estimativa rápida" com "informantes-do ponto de vista técnico-operacional, no uso chave", cruzando estas informações com osde métodos/técnicas de planejamento que dêem mapas elaborados anteriormente. 45suporte ao processo de identificação e O processamento das informações e apriorização de problemas de grupos sua projeção em mapas permite a identificaçãopopulacionais de territórios delimitados e à de vários territórios superpostos no âmbito doarticulação de operações integradas de município. Assim é que as experiências depromoção, prevenção, recuperação e distritalização em curso permitiram que sereabilitação destinadas ao enfrentamento avançasse para a identificação do "territóriocontínuo dos problemas selecionados. distrito" (ou município, caso este corresponda O ponto de partida para o a um DS), cuja base é geográfico-populacional,desencadeamento do processo de planejamento configurada segundo a distribuição dada vigilância à saúde é a Territorialização população nos vários aglomerados urbanosdo sistema municipal de saúde, isto é, o (bairros, favelas, invasões, etc.), ao qual sereconhecimento e o esquadrinhamento do superpõe o "território área de abrangência dasterritório do município segundo a lógica das unidades de saúde", delimitadas em função darelações entre condições de vida, saúde e acesso demanda aos serviços. Em seguida, é possívelàs ações e serviços de saúde. Isto implica um delimitar as "microáreas" em função dasprocesso de coleta e sistematização de dados condições de vida e mapear os principaisdemográficos, socioeconômicos, político- problemas que atingem grupos populacionais eculturais, epidemiológicos e sanitários que, até grupos de famílias específicos emposteriormente, devem ser sistematizados de determinadas ruas e bairros (Figura 5).modo a se construírem o mapa básico e os O propósito fundamental desse processomapas temáticos do município.42,43,44,45 de territorialização é permitir a definição de Um mapa básico contém a delimitação prioridades em termos de problemas e grupos,territorial do município, com o desenho da o mais aproximadamente possível, o que seconfiguração urbano-rural, ou seja, a refletirá na definição das ações mais adequadas,delimitação dos distritos, bairros, ruas, de acordo com a natureza dos problemascontemplando o adensamento demográfico da identificados, bem como na concentração depopulação. Os mapas temáticos implicam, em intervenções sobre grupos priorizados e,primeiro lugar, localização espacial dos seviços conseqüentemente, em um maior impactode saúde e outros equipamentos sociais, como positivo sobre os níveis de saúde e as condiçõescreches, escolas, igrejas, etc., com a delimitação de vida. Trata-se do uso inteligente dadas vias de acesso da população aos serviços, o epidemiologia, através da "microlocalização dosque já dá uma idéia dos fluxos de demanda às problemas de saúde, a intervenção no âmbitodiversas unidades de saúde do município. Em populacional pautada no saber epidemiológicosegundo lugar, deve-se fazer a caracterização e a apropriação de informações acerca dodos diversos grupos populacionais do município território-processo, visando à integralidade, àsegundo suas condições de vida, o que intersetorialidade, à efetividade e à eqüidade".3permitirá a justaposição do mapa básico com o Uma vez que se conte com amapa temático dos serviços de saúde e o mapa territorialização do município em função dastemático das condições de vida. Finalmente, é condições de vida e saúde, enquanto parte danecessário fazer a distribuição espacial dos análise da situação de saúde, é possível darprincipais problemas de saúde, identificados em seguimento ao processo de planejamento efunção de informações epidemiológicas programação local que não se esgota na meraextraídas de bancos de dados oficiais ou obtidas racionalização da oferta de serviços20 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Figura 5 - Territorialização dos Problemas e das Ações de Saúde no Municípioambulatoriais e hospitalares, tal como ocorreu localizam famílias em condições de vidana maioria dos estados durante o primeiro precárias, em uma área de abrangência de umamovimento da Programação Pactuada Integrada Unidade de Saúde ou no município como um– PPI. Sem negar a importância da utilização todo.do planejamento como instrumento deracionalização, a construção da Vigilância da Planejar a partir da identificação,Saúde exige a utilização de um enfoque mais descrição e análise dos determinantes sociais dosabrangente, situacional, que incorpore como problemas de saúde implica a definição dosobjeto de intervenção os problemas de saúde e objetivos, metas, ações e atividades que serãoseus determinantes.46,47 realizadas para o enfrentamento dos problemas de saúde identificados e priorizados na área, Nessa perspectiva, o planejamento e a com o estabelecimento dos responsáveis, prazosprogramação não se resumem a uma simples e recursos envolvidos.Do ponto de vistatécnica que pode ser reproduzida em qualquer metodológico, o planejamento e programaçãocircunstância de tempo ou lugar, senão que situacional em saúde tem-se fundamentado naenvolve sujeitos dotados de vontade política, o chamada “trilogia matusiana” – o PES, o MAPPque significa dizer que podem ser não apenas e o ZOOP, 49,50 originando propostas deinstrumentos de manutenção de umadeterminada situação, mas também podem ser Planejamento e programação local – PPLSinstrumentos de mudança e de transformação orientadas para a operacionalização dadesta situação.48 Não se trata de fazer tudo que Vigilância da Saúde.é possível tecnicamente, e sim aquilo que é O que importa ressaltar é que, com anecessário para dar conta dos Problemas reais utilização desse enfoque, o município podeexistentes na população de um determinado construir uma “árvore de problemas” ou umterritório, seja este uma microárea onde se “fluxograma situacional” para sistematizar asIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 21
    • Carmem Fontes Teixeira e colsinformações acerca dos problemas de saúde, dos municípios e da elevação da sua capacidadesubsidiando assim um processo de tomada de técnico-operacional de planejamento,decisões com relação ao “que fazer” para programação, controle gerencial eenfrentá-los. Essa decisões contemplam uma operacionalização de ações voltadas ao“árvore de objetivos” dos quais derivam as enfrentamento dos problemas de saúde em seuações a serem realizadas nos territórios território faz parte, sem dúvida, do processo deconsiderados em uma perspectiva intersetorial. reconstrução do Estado no momento atual. ParaOu seja, as ações e serviços a serem os municípios significa, concretamente, adesenvolvidos não se restringem àqueles que já possibilidade de, a partir das iniciativas emsão tradicionalmente ofertados pelas unidades Saúde, reestruturarem a gestão Municipal emde saúde, envolvendo um esforço adicional de seu conjunto, em uma perspectiva democrática,mobilização e articulação de outros órgãos participativa, tecnicamente competente egovernamentais e não governamentais que gerencialmente eficiente e efetiva.atuam na área, inclusive a mobilização e Na perspectiva técnica daenvolvimento dos indivíduos, das famílias e das implementação da vigilância da saúde, acoletividades que vivem e trabalham neste local. metodologia do planejamento e programação O conjunto das ações e serviços poderia ser aplicada em distintos momentos comdefinidos para o enfrentamento dos problemas a seguinte seqüência lógica:selecionados constituem as Operações a serem a) análise da situação de saúde;implementadas, segundo uma lógica que b) desenho de situação-objetivo;privilegie, não a organização de estruturasburocráticas para administrar os recursos c) desenho das estratégias;humanos e materiais envolvidos e sim na d) programação, acompanhamento e avaliação.perspectiva de flexibilização gerencial (por Para os municípios pequenos e médiosprojetos) que implica a reorganização de equipes que decidam apostar na construção dessade trabalho e gerenciamento descentralizado e proposta, alguns passos podem ser sugeridos paramodular,51,52 privilegiando-se o controle gerencial sua implantação e operacionalização:e social do processo de implementação das ações. a) sensibilizar técnicos para desencadear Do ponto de vista do seu conteúdo, as a construção da proposta no âmbitoOperações definidas no âmbito do município institucional;poderão incorporar desde ações políticas, de b) compor uma equipe mínima (dois oumobilização social no âmbito de organizações três técnicos) capaz de reunir materialgovernamentais e não governamentais, até ações bibliográfico e técnico sobre vigilância da saúdede saúde propriamente ditas, envolvendo a e de se articular com especialistas da Secretariaeducação sanitária e comunicação social Estadual, de universidades e do Ministério dadirigidas a grupos específicos em função da Saúde;distribuição social dos problemas de saúde, a c) assumir esta equipe mínima enquantoações de vigilância epidemiológica, sanitária, um “grupo organizado para a ação” em vez denutricional, até serviços de assistência direta a investir, inicialmente, na organização de umapessoas, ao nível ambulatorial e hospitalar. Cabe estrutura ou órgão (departamento, divisão, setor,ressaltar a necessidade de adequação das ações serviço, etc.);propostas aos determinantes e condicionantes d) estimular o entrosamento deste grupodos problemas, bem como às suas expressões com técnicos responsáveis por programas efenomênicas (riscos e danos). serviços afins aos modelo de vigilância da saúde O desencadeamento de um processo de no município, a exemplo do PACS/PSF,fortalecimento da autonomia político-gerencial vigilância epidemiológica, vigilância sanitária,22 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúdesaúde ambiental, saúde ocupacional, programas e de atuação dos diversos órgãosespeciais de controle de doenças e agravos, etc.; governamentais e não governamentais, para que e) garantir a capacitação e educação se possa ter “visão estratégica”, isto é,permanente da equipe inicial e programar o clareza sobre o que é necessário e possível dedesenvolvimento de recursos humanos para a ser feito.expansão do modelo; Exige também uma disponibilidade e f) reunir e sistematizar as informações um interesse muito grande em se envolver umdisponíveis para identificar e priorizar os uma ação comunicativa, isto é, em participarproblemas de saúde que justificam um de um diálogo permanente com osacompanhamento e atenção contínuos (ver representantes destes órgãos, com os represen-planos municipais de saúde, anuários estatísticos tantes dos grupos sociais existentes e com asde base municipal. Bases de dados pessoas, de um modo geral, buscando envolvê-disponibilizados pelo MS, etc.); las em um trabalho coletivo cujo propósito maior g) planejar e programar as operações é a reestruturação da ação coletiva em defesa da(setoriais e intersetoriais) para enfrentamento Saúde e da melhorias das condições de vida. Oscontinuado dos problemas selecionados, saberes de planificação e a tecnologia de gestãoincluindo a montagem do sistema de disponíveis representam ferramentasinformações em saúde; significativas para a construção coletiva dessa h) montar uma gerência de operações e proposta. 53de projetos para execução, acompanhamento eavaliação dos mesmos. Finalmente, cabe considerar certos limites da reorganização das práticas sanitáriasComentários finais na perspectiva da vigilância da saúde. O A opção por determinado modelo de primeiro ponto a destacar é a preocupação comatenção não está isenta de finalidades e valores, a questão da mudança das condições de saúde,explícitas ou implícitos. Um mesmo rótulo ou de melhorar o nível de saúde da população. Aproposta pode expressar-se, concretamente, em preocupação com o impacto nas experiênciaspráticas distintas. De um modo ou de outro, tal de implantação do modelo assistencial daproposta será aquilo que, em cada situação vigilância da saúde não significa apenas um viésconcreta, os sujeitos sociais, submetidos a sanitarista. É, particularmente, político. Odeterminadas relações econômicas, políticas e segundo ponto a ressaltar é a necessidade deideológicas, conseguirem imprimir da marca contextualização, de modo que o modelo sejados seus projetos. entendido como racionalidade e não como O essencial, nos parece, todavia, é que receita, prescrição normativa. Examinar,a adoção da perspectiva da Vigilância da Saúde, concretamente, o processo político em que estáenquanto eixo da reorientação do modelo inserido. Trata-se de superar as dificuldades emassistencial do SUS, aponta caminhos para a trazer a questão do poder ao se discutir vigilânciasuperação da crise do sistema de saúde que levam da saúde.em conta a realidade de cada município, tanto Temos a obrigação de contextualizardo ponto de vista político e cultural, quanto do nosso discurso, de ver o que está acontecendoponto de vista social, epidemiológico e sanitário. com a realidade na qual nos inserimos. Estamos Planejar e programar o desenvolvimento vivendo processos políticos muito importantesda Vigilância da Saúde em um território ao nível nacional, inclusive na área de vigilância.específico exige um conhecimento detalhado das A direção do Centro Nacional de Epidemiologiacondições de vida e trabalho das pessoas que aí tem mudado diversas vezes. Que compromissosresidem, bem como das formas de organização este centro tinha com a proposta de vigilânciaIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 23
    • Carmem Fontes Teixeira e colsda saúde? Quais os que pretende ter agora? preocupação com o impacto sobre o estadoQuais foram os motivos que levaram a essas de saúde da população e a situaçãomudanças? Seriam técnicos? Que repercussões epidemiológica, isto é, com o impacto sobrepodem ser esperadas para a epidemiologia e para os danos, riscos e os determinantes daso campo da Saúde Coletiva? Será que a análise necessidades sociais de saúde. Isto significada situação de saúde fundamenta a prioridade a possibilidade de reconceituação do objeto dasque parece se conceder a certos problemas de práticas de saúde e, por conseguinte, asaúde? formulação de indagações sobre a pertinência, consistência ou eficácia dos meios de trabalho Assim, é pertinente considerar a e do trabalho propriamente dito utilizados paraquestão do poder para analisar a viabilidade da a apreensão e/ou transformação desse objeto.implantação e expansão da vigilância da saúdenos estados e, especialmente, nos municípios. O processo de distritalizaçãoA reorganização das práticas de saúde representa (especialmente quando os distritos sanitáriosuma possibilidade teórica e um dos possíveis valorizam a dimensão técnica dos modeloshistóricos da reorientação de sistemas de saúde. assistenciais) e as ações programáticas de saúde,Insere-se na "região" dos modelos assistenciais, no âmbito local, podem alimentar, ao nível dosentendidos como combinação de tecnologias serviços de saúde, os movimentos de redefiniçãoacionadas para o enfrentamento de problemas de práticas, inclusive na perspectiva da(danos e riscos) e necessidades de saúde vigilância da saúde. Na medida em que se(incluídas as carências e problemas, mas, processa, no âmbito dos serviços, atambém, oportunidades e projetos de vida reconceitualização do objeto das práticas de saúde e, quando for o caso, a reorganização dopessoal ou de classe dos sujeitos sociais). processo de trabalho dos agentes e a readequaçãoSeguramente, outros projetos estão em curso, dos instrumentos do trabalho (sejam tecnologiascompetindo ou até mesmo dominando a materiais ou não materiais), importa indagarvigilância da saúde que formulamos, se tais fatos, ao serem produzidos, geraramimplementamos, acreditamos ou apostamos. acumulações que impactaram a situação de Esta reorganização das práticas de saúde e em que tempos político e técnico.saúde pode envolver a recomposição dos meios Por que insistir nessas questões? Porquede trabalho, a reestruturação das atividades essas idéias que estamos trazendo,(trabalho propriamente dito) dos agentes, desenvolvendo e debatendo - que não são,e a redefinição das relações sociais e técnicas necessariamente, novas, têm a ver com asob as quais se realiza o processo de trabalho. possibilidade de que elas se construam e seCada uma dessas modificações pode ser constituam em novas realidades pela práxis dosestimulada pela identificação de novos problemas sujeitos sociais. A preocupação do quanto seou necessidades de saúde, bem como elaboração possa ou se deva gerar poder para poderde conceituações distintas acerca do objeto continuar atuando é fundamental. Se nãodessas práticas. " Habitus " ou culturas pretendemos que essas experiênciasorganizacionais podem também potencializar ou permaneçam como “estudo piloto” precisamos,neutralizar esses movimentos de reorganização urgentemente, torná-las hegemônicas no sentidodas práticas. gramsciano. Sermos capazes de imprimir uma A operacionalização dessas idéias direção cultural e uma direcionalidade práticasupõe identificar novas maneiras de pensar o no cotidiano para o nosso projeto. Mesmo semprocesso de trabalho em saúde. Portanto, ser voluntaristas, temos que estar atentos paraindependentemente das diversas concepções os movimentos do xadrez político no sentidoacerca da vigilância, é possível destacar a de construir viabilidade para tal projeto na24 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúdeperspectiva da Reforma Sanitária como resposta de São Paulo, HUVITEC/CIS, São Paulocriativa à contra-reforma que nos estão fazendo – Salvador, 1995.engolir como se fora a única saída. 7. Marinho de Souza MF, Kalighman AO. Não adianta muito insistirmos nas Vigilância à Saúde: Epidemiologia,lembranças dos espaços de trabalho conquistados Serviços e Qualidade de Vida. In :nos governos que possibilitaram essas inovações Rouquayrol, MZ, Epidemiologia &conceituais e técnicas. Os que chegaram depois Saúde, 4ª ed., MEDSI, Rio de Janeiro, p.todos conhecemos, especialmente o pavor deles 467-476, 1994.diante do novo. Estas são questões muito concretas 8. BRASIL, Ministério da Saúde. 10ªque nós precisamos debater. Perguntarmo-nos Conferência Nacional de Saúde, Anais.sempre em que medida essas práticas inovadoras Brasília, DF, 1996.que estamos construindo conseguem, efetivamente,criar poder para poder fazer melhor as coisas. 9. Carta de Fortaleza. Saúde em Debate 42:77-78, 1995.Bibliografia 10. Paim JS. Organização em serviços de1. Klekowsky BM, Roemer M, Werff AVD. saúde: modelos assistenciais e práticas de Sistemas Nacionales de Salud y su saúde. Salvador, p.25, 1996. (mimeo) Reorientación hacia la Salud para Todos. 11. BRASIL, Ministério da Saúde. Norma Pautas para una política. Cuardernos de Operacional Básica 001/93, 1993. Salud Pública 77:134, 1984. 12. Paim JS. Medicina familiar no Brasil:2. BRASIL, Ministério da Administração movimento ideológico e ação política. In : Federal e Reforma do Estado. Plano Diretor Saúde, crises e reformas, UFBA- PROED, da Reforma do Aparelho de Estado. Brasília, Salvador, Bahia, p. 151-183, 1986. Presidência da República, Imprensa Nacional, 1995. 13. BRASIL, Ministério da Saúde, CENEPI. VIGISUS, 1998.3. Mendes EV Distrito Sanitário: o processo . social de mudança das práticas sanitárias 14. BRASIL, Ministério da Saúde. Norma do Sistema Único de Saúde. HUCITEC- Operacional Básica 001/96, 1996. ABRASCO, São Paulo - Rio de Janeiro, 15. Mendes EV. O consenso do discurso e o 1993. dissenso da prática social: notas sobre a4. Paim JS. A Reforma Sanitária e os Modelos municipalização da saúde no Brasil. São Assistenciais. In : Rouquayrol MZ, Paulo, s. n. t., p.11, 1991. Epidemiologia & Saúde, 4 a ed., 16. Mendes EV Uma agenda para a saúde. 1a. . MEDSI, Rio de Janeiro, p.455 - 466, 1994. ed. HUCITEC, São Paulo, 1996.5. Paim JS. A reorganização das práticas de 17. Garcia JC. A articulação da medicina e da saúde em Distritos Sanitários In: Mendes educação na estrutura social. In: Nunes E EV, Distrito Sanitário: o processo social (org.), Juan César Garcia: pensamento so- de mudança das práticas sanitárias do cial em saúde na América Latina, Cortez/ Sistema Único de Saúde, HUCITEC- ABRASCO, São Paulo, p.189-232, 1989. ABRASCO, São Paulo - Rio de Janeiro, p. 18. Silva GR. Avaliação e perspectivas da 187 - 220, 1993. Epidemiologia no Brasil. 1º Congresso6. Teixeira CF, Melo C. (orgs.). Construindo Brasileiro de Epidemiologia, Anais. Distritos Sanitários: a experiência da coo- UNICAMP/ABRASCO, Campinas, SP, peração Italiana em Saúde no município p.183-187, 1990.IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 25
    • Carmem Fontes Teixeira e cols19. Barata R. Reorientação das práticas de 29. OPS. Usos e perspectivas da vigilância epidemiológica. In : Seminário Epidemiologia, Documentos del Nacional de Vigilância Epidemiológica. Seminario. Publicación PNSP 84-47, Anais. Ministério da Saúde, Fundação Washington, D. C. p.243, 1984. Nacional de Saúde-CENEPI, Brasília, p. 63- 30. St John R. La necessidad de un 68, 1992. pensamiento epidemiológico en los20. Almeida Filho N, Rouquayrol MZ. servicios de salud y la formación de recursos Introdução à Epidemiologia Moderna. Apce/ humanos. In : OPS. La formación en ABRASCO, Salvador, p.222, 1990. Epidemiologia para el desarrollo de los servicios de salud. Série Desarrollo de21. Barreto ML, Carmo EH. Situação de saúde Recursos Humanos, nº 88, Washington, da população brasileira: tendências D.C., p.19-24, 1987. históricas, determinantes e implicações para as políticas de saúde. Informe 31. Castellanos PL. Epidemiologia y Epidemiológico do SUS 3/4:7-34, 1994. organización de los servicios. In : OPS/ OMS. La formación en epidemiologia para22. Paim JS, Teixeira MG. Reorganização do el desarrollo de los servicios de salud. Série sistema de vigilância epidemiológica na Desarrolllo de Recursos Humanos, n° 88, perspectiva do Sistema Único de Saúde Washington, D.C., p.30-40, 1987. (SUS). Seminário Nacional de Vigilância Epidemiológica, Anais. Ministério da 32. OPS. Promoción de liderazgo y formación Saúde, Fundação Nacional de Saúde- avanzada en Salud Pública: la prestación de servicios de salud. Educación Médica CENEPI, p.93-144, 1992. y Salud 3:193-425, 1992.23. Costa E. A Vigilância Sanitária: defesa e proteção da saúde. Tese de Doutorado. 33. Silva GR. A epidemiologia na organização Faculdade de Saúde Pública, Universidade dos serviços de saúde. In: Costa MF, Souza de São Paulo, São Paulo, 1998. RP (orgs.). Qualidade de Vida: compromisso histórico da Epidemiologia.24. BRASIL, Lei n° 6.259. Brasília, 1975. COOPMED/ABRASCO, Belo Horizonte,25. I Congresso Brasileiro de Epidemiologia. p.108-139, 1994. Vigilância Epidemiológica - Reformulação 34. Mendonça EF, Cosenza GW Carvalho DM, , do sistema face à municipalização dos Gutierrez EB, Sevalho G, Ribeiro JGL, serviços de saúde. Realtório de Oficina de Toledo L, Alfradique MEM, Teixeira MG, Trabalho. Anais. UNICAMP-ABRASCO. Carvalho MS, Liebel M, Oliveira OL, Campinas, SP, p.33-36, 1990. Ladeira RM. Repensando a vigilância26. III Congresso Brasileiro de Epidemiologia. epidemiológica. Relatório de Oficina de Vigilância à Saúde. Relatório de Oficina Trabalho. II Congresso Brasileiro de de Trabalho. Salvador, Bahia, p.11, 1997. Epidemiologia. In: Costa MF, Souza RP (orgs.) Qualidade de Vida: compromisso27. Scharaiber LB. Epidemiologia em histórico da Epidemiologia, serviços: uma tecnologia de que tipo? COOPMEED/ABRASCO, Belo Informe Epidemiológico do SUS 3:5- Horizonte, p.277-280, 1994. 32, 1995. 35. I Congresso Brasileiro de Epidemiologia,28. Scharaiber LB. Políticas públicas e Anais. Análise de programas de controle de planejamento nas práticas de saúde. Saúde doenças – avaliação de suas estratégias de em Debate 47:28-35, 1995. integração ao SUS. Relatóro de Oficina de26 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
    • SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da Saúde Trabalho. UNICAMP/ABRASCO, Campi- Saúde. HUCITEC/Cooperação Italiana em nas, SP p. 37-43, 1990. , Saúde, São Paulo - Salvador, p.107, 1993.36. Waldman CA. As concepções de vigilância 44. Tasca R. Sistemas de informação em saúde como instrumento de saúde pública e a para Distritos Sanitários In: Mendes EV . implantação do SUS. In : Seminário Distrito Sanitário: o processo social de Nacional de Vigilância Epidemiológica, mudança das práticas sanitárias do Sistema Anais. Ministério da Saúde, Fundação Único de Saúde, HUCITEC-ABRASCO, Nacional de Saúde-CENEPI, Brasília, São Paulo - Rio de Janeiro, 1993. p.45-51, 1992. 45. Notarbartolo di Villarosa F. A estimativa37. Teixeira CF. Epidemiologia e Planejamento rápida e a divisão do território no distrito sanitário. Manual de instruções. OPS, em Saúde: contribuição ao estudo da Série Desenvolvimento de Serviços de prática epidemiológica no Brasil 1990- Saúde, nº 11, p.54, 1993. 1995. Tese de Doutorado. Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da 46. Teixeira CF. Planejamento e programação Bahia, Salvador, Bahia, 1996. situacional em distritos sanitários. In : Mendes EV Distrito Sanitário: o processo .38. Teixeira CF, Pinto L. A formação de pessoal social de mudança das práticas sanitárias em Vigilância da Saúde. Informe do Sistema Único de Saúde. HUCITEC- Epidemiológico do SUS 6:5-21, 1993. ABRASCO, São Paulo - Rio de Janeiro,39. Morais I. Utilização de grandes bancos de p.237 - 265, 1993. dados nacionais. Relatório de Oficina de 47. Teixeira CF. Planejamento e programação Trabalho. II Congresso Brasileiro de da Vigilância da Saúde. In: ISC/UFBA, Epidemiologia. In: Costa MF, Souza RP Política de Saúde: Coletânea de textos para (orgs.), Qualidade de Vida: compromisso a Disciplina ISC-003. Salvador, p.16, 1997 histórico da Epidemiologia, (mimeo). COOPMEED/ABRASCO, Belo Horizonte, MG, p. 285-290, 1994. 48. Testa M. Pensar em Saúde. Intermédica,40. Morais I. Informações em Saúde: da Porto Alegre, Rio Grande do Sul, 1991. prática fragmentada ao exercício da 49. Artmann E. O planejamento estratégico- cidadania. HUCITEC/ABRASCO, São situacional: a trilogia matusiana e uma Paulo, p.172, 1994b. proposta para o nível local de saúde (uma41. Fosaert H, Llopis A, Tigre CH. Sistemas abordagem comunicativa). Tese de de Vigilância Epidemiológica. Boletim Mestrado, ENSP/FIOCRUZ, Rio de Oficina Sanitaria Panamericana Janeiro, 1993. 76:512-525, 1974. 50. Mendes E. Planejamento e programação42. Unglert C. Territorialização em sistemas local da Vigilância da Saúde no Distrito de saúde. In : Mendes EV. Distrito Sanitário. OPS, Série Desenvolvimen- Sanitário: o processo social de mudança to de Serviços de Saúde, n° 13, 1994. das práticas sanitárias do Sistema Único 51. OPS/OMS. Desarrollo y fortalecimiento de de Saúde, HUCITEC-ABRASCO, São los Sistemas Locales de Salud en la Paulo - Rio de Janeiro, p.221-235, transformación de los Sistemas Nacionales 1993. de Salud: la administración estratégica.43. Kadt E, Tasca R. Promovendo a equidade: Washington, D.C., p.160, 1992. um novo enfoque com base no setor da 52. Kliksberg B. Gerência social: dilemasIESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998. 27
    • Carmem Fontes Teixeira e cols gerenciais e experiências inovadoras In : micropolítica do trabalho vivo em saúde. Kliksberg B. (org.), Pobreza: uma ques- In: Merhy EE, Onocko R. (org.), Agir em tão inadiável, ENAP, Brasília, p.127-146, Saúde: um desafio para o público, 1994. HUCITEC/LUGAR EDITORIAL, São53. Merhy EE. Em busca do tempo perdido: a Paulo - Buenos Aires, p.385, 1997.28 IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.