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Revu rythmologie 2011 n 1
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Revu rythmologie 2011 n 1

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  • 1. N°1 MISE AU POINT Les nouvelles recommandations sur les traitements antiarythmiques de la fibrillation atriale COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT… … des extrasystoles ventriculaires sur cœur apparemment sain ? CAS CLINIQUE Faut-il penser à l’implantation précoce d’une sonde ventriculaire gauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ? NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES Pacemaker et défibrillateur sans sonde ENTRETIEN Télécardiologie : de la théorie à la pratiqueGroupe Consensus
  • 2. EDITORIAL SOMMAIRESuivez le rythme ! écris ces quelques lignes avec un réel plaisir, celui de participer àJ’ MISE AU POINT la naissance, ô combien attendue, de la nouvelle revue « RYTHMES, Les nouvelles recommandations des recommandations à la pratique en rythmologie ». Depuis long- sur les traitementstemps, en effet, les cardiologues souhaitaient l’arrivée d’une revue de antiarythmiques de la fibrillation atriale ............ 3rythmologie pratique pour répondre à un besoin sans cesse croissant, J.Y. Le Heuzeylié à l’accumulation des connaissances dans un domaine en pleine ex-pansion. Qui aurait pu prédire, il y a dix ans seulement, une explosion COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT…comme celle que la rythmologie connaît aujourd’hui ? Perçue par beau- … des extrasystolescoup à ses débuts comme un simple jeu intellectuel sans réelles re- ventriculaires sur cœurtombées thérapeutiques, elle est devenue adulte, efficace, innovante. apparemment sain ?................. 6Elle s’impose comme une spécialité phare dans laquelle la France a une J.F. Leclercqplace de choix. Nos jeunes cardiologues en formation l’ont bien com- CAS CLINIQUEpris qui aujourd’hui se destinent pour plus de la moitié d’entre eux à Faut-il penser à l’implantationcette spécialité. précoce d’une sondeAblation par cathéter, resynchronisation, défibrillation implantable, ventriculaire gauche épicardique à l’occasionnouveaux médicaments, autant de traitements dont le cardiologue se d’une chirurgie cardiaque ? .... 8doit de connaître les indications, le maniement, le suivi. Il était donc W. Amara, Y. Esanu, N. Bonnetgrand temps, à l’image de ce qui existe aujourd’hui dans la plupart des NEWS & INNOVATIONSautres « sur-spécialités » de la cardiologie, de mettre à disposition de TECHNOLOGIQUEStous un journal pratique et synthétique. Nul doute que chacun y trou- Pacemaker et défibrillateurvera ce qu’il cherche dans ses différentes rubriques : de la mise au sans sonde ............................ 10point au cas clinique, de l’entretien avec un expert à la conduite à tenir, H. Blangydes comptes rendus de congrès ou de bibliographie à l’innovation… AUTOUR DU RYTHMENous avons pensé cette revue pour vous, et j’espère qu’elle Infarctus cérébrauxrecevra votre meilleur accueil. cryptogéniques, ou comment mieux cerner l’étiologieBonne lecture ! des infarctus cérébraux ? Pr Etienne Aliot L’avis des neurologues .......... 12 Rédacteur en chef E. Bodiguel, J.L. MasRythmes et bonheur ENTRETIEN Télécardiologie :Publier cette revue est un véritable bonheur pour le Groupe Consensus et ce de la théorie à la pratique ..... 13à plusieurs titres. Entretien avec le Pr P. MaboElle est la concrétisation de plus de 2 ans de travail et répond à une demande QUIZZ ÉLECTROde toute la profession. La rythmologie est en effet un domaine de la cardio- Le choc inappropriélogie pour lequel les avis éclairés des spécialistes sont très souvent indis- qui suit le choc inefficace ..... 14pensables à leurs confrères généralistes. N. Clémenty, L. FauchierElle est en constante évolution et le cardiologue est demandeur d’une in-formation pratique résultant des acquis de la recherche mais adaptée àl’exercice quotidien.L’équipe réunie autour d’Etienne Aliot est un modèle de référence et de com- Rédacteur en chef : Etienne Aliot Comité éditorial : Walid Amara, Laurent Fauchier,pétence dans ce domaine aux multiples aspects. Ajoutons la qualité des rap- Jean-François Leclercq, Jean-Yves Le Heuzey, Philippe Maboports qui me lient à elle. Directeur de la publication : Yves NadjariNotre collaboration avec les Laboratoires Boehringer Ingelheim s’inscrit Directeur général : Alexandre Nadjari Chargée de clientèle : Nolwenn Gauthierdans la droite ligne de celle que le Groupe Consensus a instauré avec ses par- Assistante d’édition : Emmanuelle Baillottenaires de l’industrie pharmaceutique dans le cadre de différentes publica- Rédacteur graphiste : Valérie Mazoué Groupe Consensustions… c’est-à-dire reposant prioritairement sur l’éthique et la 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris Téléphone : 01 53 65 87 70qualité de l’information. E-mail rédaction médicale : ebaillot@groupeconsensus.frBonne route à Rythmes ! ISSN : en cours Dr Yves Nadjari Imprimerie Peau, BP 20119, ZA du Val d’Huisne, 28404 Nogent-le-Rotrou cedex Directeur de la publication Dépôt légal : Mars 2011 Image de couverture : ©Fotolia Rythmes • n°1 2 Mars 2011
  • 3. MISE AU POINT Les nouvelles recommandations sur les traitements antiarythmiques de la fibrillation atrialeD e nouvelles recommandations de priseen charge de la fibrillation atriale Jean-Yves Le Heuzey Cardiologie et rythmologie, Hôpital européen Georges Pompidou, Parisont été présentées au congrès dela Société européenne de 2006. De nouvelles recommandations 51 % un niveau de preuve C. Pour mé-cardiologie et publiées dans viennent d’être publiées par un groupe spé- moire, le niveau de preuve C ne correspondl’European Heart Journal(1). cifiquement européen de 25 cardiologues, qu’à un consensus d’experts, sans preuvePlutôt que d’aborder ce long sous l’égide de la Société européenne de de certitude, alors que le niveau A corres-manuscrit dans un seul article, cardiologie, et sont le résultat d’un travail pond à la présence de plusieurs études ran-nous avons fait le choix de traiter, de près de 3 ans rendu nécessaire par l’évo- domisées concordantes et le niveau B àdans ce premier numéro de la lution des connaissances dans ce do- l’existence d’un seul essai randomisé ou derevue Rythmes, de la prise en maine, principalement en ce qui concerne plusieurs grandes études non randomisées.charge antiarythmique et, dans le le traitement antiarythmique. Globale- On mesure donc la difficulté de la prise ennuméro suivant, de la prévention ment, un total de 210 recommandations a charge de la fibrillation atriale qui manquethrombo-embolique. été proposé, dont 40 % d’entre elles encore d’études randomisées pour avoir unLe Professeur Le Heuzey, l’un des étaient en classe I, 35 % en classe IIa, 18 % meilleur niveau de preuve.rédacteurs du texte, a accepté de en classe IIb et 7 % en classe III. Rappelonsnous présenter les principaux que la classe I correspond à une recom- Catégories de FApoints à retenir pour la pratique. mandation de traitement ou de procédure utile et efficace, la classe IIa à une recom- Aux catégories de FA paroxystique, per-Des recommandations concernant la prise mandation pour laquelle il peut y avoir des sistante et permanente, a été rajoutée celleen charge et le traitement de la fibrillation opinions divergentes, mais plus de preuves de la FA persistante prolongée (Tableau 1).atriale existaient depuis 2001, date à la- en faveur de son utilité, la classe IIb à unequelle elles avaient été publiées par un efficacité et une utilité moins bien établies, La classification EHRAgroupe réuni par l’American College of Car- et la classe III à une recommandation « de des symptômesdiology, l’American Heart Association et ne pas faire ». Concernant le niveau del’European Society of Cardiology. Ces re- preuve, 16 % avaient un niveau de Dans la classification EHRA, les symptômescommandations avaient été mises à jour en preuve A, 33 % un niveau de preuve B et sont gradés (Tableau 2). Cette gradation des symptômes sera avant tout utile pour pro-TABLEAU 1 poser ou pas des thérapeutiques de contrôle Catégories de FA du rythme ou de la fréquence. • FA paroxystique FA d’arrêt spontané, en général en moins de 48 h Comment raisonner • FA persistante FA durant plus de 7 jours nécessitant une cardioversion devant une FA ? • FA persistante prolongée FA de plus d’un an pour laquelle une stratégie de contrôle du rythme est envisagée Cet article se focalise sur le traitement an- • FA permanente FA acceptée tiarythmique. Il est cependant important de noter que cela ne peut se faire sans pren-TABLEAU 2 dre en compte le patient dans son ensem- Classification EHRA des symptômes ble, notamment concernant la prévention • EHRA I Pas de symptômes thrombo-embolique (Figure 1). • EHRA II Symptômes modérés n’affectant pas la vie quotidienne En matière de traitement antiarythmique, deux nouveautés doivent être notées. La • EHRA III Symptômes sévères affectant la vie quotidienne première concerne le fait que le vernaka- • EHRA IV Symptômes invalidants nécessitant une interruption d’activités de la vie lant est cité dans la liste des médicaments quotidienne qui peuvent être utiles pour faire une car- Rythmes • n°1 3 Mars 2011
  • 4. MISE AU POINTdioversion pharmacologique. Cette subs- FIGURE 1tance est un « ARDA » (Atrial Repolariza-tion Delaying Agent), agissant principale-ment sur le canal IKur, canal potassique pré-cocement activé lors de la repolarisation etrelativement spécifique de l’oreillette. Il amontré dans son programme de dévelop-pement qu’il était capable de réduire unefibrillation atriale en rythme sinusal dans unpeu plus de la moitié des cas avec un dé-lai rapide. Une étude randomisée contrô-lée contre amiodarone a été faite, l’étudeAVRO, montrant à 90 min un taux de ré-duction d’un peu plus de 50 %, contre seu-lement un peu plus de 5 % pour l’amio-darone. Ce médicament est cité car il a ré-cemment obtenu l’accord du CHMP, com-mission de l’EMEA (Agence européenne du FIGURE 2médicament), pour une future mise sur lemarché.Concernant le traitement oral à visée ryth-mique, des nouveautés ont été introduites,d’une part sur le simple contrôle de la fré-quence lorsqu’il est choisi, et d’autre partsur le contrôle du rythme.Concernant le contrôle de la fréquence, ilest tenu compte des résultats de l’étudeRACE II qui a montré qu’il n’y avait pasd’avantage majeur à un contrôle strict dela fréquence par rapport à un contrôle pluslâche.En effet, l’étude RACE II avait inclus des pa-tients présentant une FA permanente et quiont été randomisés entre une stratégie de chopneumathie chronique obstructive, on veauté a été ici introduite : la possibilité,contrôle strict de la fréquence avec une fré- peut proposer diltiazem, vérapamil, digi- dans certains cas, chez des patients trèsquence ventriculaire de repos < 80 bpm au taliques ou bêtabloquants non sélectifs, en symptomatiques et sans cardiopathie sous-repos et < 110 bpm lors d’un effort modéré, cas d’insuffisance cardiaque digitaliques ou jacente, de réaliser une ablation par isola-et une stratégie de contrôle plus lâche avec bêtabloquants. Dans les autres cas ou en tion des veines pulmonaires sans essai préa-une fréquence ventriculaire de repos présence d’une seule hypertension, tous les lable d’antiarythmique. Rappelons cepen-< 110 bpm. médicaments cités peuvent être utilisés. dant que dans la majorité des cas, il est né-L’étude RACE II n’a pas retrouvé de diffé- L’élément nouveau le plus important de ces cessaire d’essayer d’abord un antiaryth-rence sur le critère primaire de jugement nouvelles recommandations concerne la mique avant de proposer une ablation.comprenant les décès de causes cardio- place de la dronédarone dans le choix des Pour les patients avec cardiopathie sous-ja-vasculaires, les hospitalisations pour in- médicaments antiarythmiques à utiliser cente, il convient de différencier 3 cas desuffisance cardiaque, les AVC, les embolies pour le maintien du rythme sinusal. Comme figure : patients avec une hypertension ar-systémiques, les hémorragies et les aryth- on le verra dans la Figure 4, l’algorithme térielle et une hypertrophie ventriculairemies engageant le pronostic vital. séparant les patients sans cardiopathie gauche, patients avec une maladie coro-L’algorithme proposé tient compte des sous-jacente ou avec une anomalie mineure naire, patients avec une insuffisance car-symptômes et du mode de vie. S’il n’y a pas comme par exemple une hypertension diaque. En cas d’hypertension artérielle avecde symptômes ou s’ils sont tolérables ou si artérielle sans hypertrophie ventriculaire hypertrophie ventriculaire gauche, les an-le mode de vie est plutôt inactif, on pourra gauche, des patients avec cardiopathie sous- tiarythmiques de classe I ainsi que le sotalolse contenter d’un simple contrôle lâche. jacente, qui figurait dans les recomman- ne sont pas conseillés, et la proposition enDans le cas inverse, un contrôle plus dations 2006, se retrouve dans les nouvelles première intention est donc la dronédarone.strict, afin d’obtenir une fréquence inférieure avec l’indication claire de la place de la dro- En cas d’échec, on pourra envisager l’amio-à 80 bpm, est nécessaire (Figure 2). nadérone. S’il n’y a pas de cardiopathie darone ou l’ablation par cathéter. En cas deEn cas de style de vie inactif, le médicament sous-jacente, la proposition est d’utiliser la maladie coronaire, les propositions concer-proposé est la digitale ; en cas de style de dronédarone, la flécaïnide, la propafé- nent la dronédarone bien entendu, maisvie actif, on peut choisir le médicament en none ou le sotalol. Ce n’est qu’en cas également le sotalol. Rappelons que ces in-fonction d’une pathologie sous-jacente d’échec que l’on peut envisager l’ablation dications de la dronédarone sont basées suréventuelle (Figure 3) : en cas de bron- par cathéter ou l’amiodarone. Une nou- les données de l’étude ATHENA, qui avait Rythmes • n°1 4 Mars 2011
  • 5. montré la possibilité d’utiliser ce médica- risquent de limiter son utilisation et impli- d’insuffisance cardiaque. En effet, dans cesment, avec un intérêt en termes de morbi- quent une surveillance étroite des trans- recommandations, la dronédarone ne doitmortalité, sur le critère composite morta- aminases. pas être utilisée chez les patients en insuf-lité totale et hospitalisation pour raison car- Le problème du choix du médicament an- fisance cardiaque stade IV, mais égalementdiovasculaire. ATHENA s’est intéressée à tiarythmique chez le patient en insuffisance III et II instables. Elle n’est donc autoriséel’effet sur la morbi-mortalité du traite- cardiaque est encore plus complexe. On sait que chez les patients en insuffisance car-ment. L’étude a inclus des patients ayant une qu’une étude négative, l’étude ANDRO- diaque stade I ou II stable. En cas d’échecfibrillation atriale et au moins un facteur de MEDA, avait été réalisée avec la dronéda- de la dronédarone, on peut envisagerrisque de mortalité (âge > 75 ans, HTA, dia- rone chez des patients en insuffisance l’amiodarone ou l’ablation par cathéter.bète, AVC ou AIT, antécédent thrombo-em- cardiaque stade IV. Les rédacteurs des re- Pour les patients avec une insuffisance car-bolique, FEVG < 40 %, oreillette gauche commandations se sont voulus prudents diaque plus sévère, la seule possibilité est> 50 mm). quant à l’emploi de la dronédarone en cas l’amiodarone. ■Les patients ont été randomisés entre dro- FIGURE 3nédarone 400 mg deux fois par jour et pla-cebo. Choix du médicament pour le contrôle de la fréquence cardiaqueLe critère primaire de jugement comprenaitla mortalité totale et les hospitalisations pour Fibrillation atrialemotif cardiovasculaire.L’étude a inclus 4 628 patients et a retrouvé,après un suivi moyen de 21 mois, une di- Style de vie inactive Style de vie activeminution significative du critère primaire dejugement dans le groupe dronédarone de Cardiopathie sous-jacente24 %, réduction en rapport essentiellementavec une diminution des hospitalisationspour motif cardiovasculaire. La place de la Aucune ou Insuffisance Bronchopneumopathie hypertension cardiaque chronique obstructivedronédarone dans ces recommandations estdonc large dans la mesure où elle peut être Digitaliques Bêtabloquants Bêtabloquants Diltiazemprescrite chez des patients avec cardiopa- Diltiazem Digitaliques Vérapamilthie sous-jacente comme les coronariens Verapamil Digitaliquesmais les dernières informations sur sa to- Digitaliques Bêtabloquants cardiosélectifslérance hépatique, non connues au momentde la rédaction des recommandations,FIGURE 4RÉFÉRENCE1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip G, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, Van Gelder I, Al-Attar N, Hindrickx G, Prendergast B, Heidbuchel H, O Alfieri, Angelini A,Attar D, Colonna P, De Caterina R, De Sutter J, Goette A, Gorenek B, Heldal M, Hohnloser S, Kolh P, Le Heuzey JY, Ponikowski P, Rutten F. Guidelines forthe management of atrial fibrillation. The taskforce for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J2010;31(19):2369-429. Rythmes • n°1 5 Mars 2011
  • 6. COMMENT JE FAIS EN PRATIQUE DEVANT… … des extrasystoles ventriculairessur cœur apparemment sain ? Jean-François Leclercq ParisL a découverte d’extrasystoles ven- ➜ L’électrocardiogramme est souvent polarisation, évocateurs d’une cardio- triculaires (ESV) est fréquente à sous-utilisé. On doit regarder : myopathie gauche ou d’une dysplasie l’ECG ou au Holter chez des pa- • l’aspect des ESV, en particulier leur droite.tients, souvent jeunes, chez qui il n’y a vecteur principal qui indique leur sitepas de cardiopathie connue. Dès lors, d’origine. Les ESV bénignes sur cœur ➜ L’échographie doit être strictementdeux questions se posent : sain viennent le plus souvent de l’in- normale (seule la ballonisation mitrale➜ Ces ESV viennent-elles révéler une fundibulum du ventricule droit et ont sans valve myxoïde est autorisée). Ellecardiopathie sous-jacente et/ou ont- donc un aspect de retard gauche et un permet d’éliminer une cardiomyopathieelles une signification péjorative ? axe vertical, elles sont très positives en gauche dilatée ou hypertrophique, mais➜ Faut-il les traiter, et si oui, comment ? II,III,F et peu élargies (Figure 1). Plus a peu d’intérêt pour une cardiopathie elles sont fines et amples, plus leur ca- ischémique ou une dysplasie.La recherche d’une cardiopathie cau- ractère idiopathique est vraisembla-sale est le temps essentiel, car la ble ; ➜ Le Holter apporte trois renseigne-conduite ne sera pas la même selon ses • le reste de l’ECG : pour admettre le ments :résultats. Elle comporte plusieurs exa- diagnostic d’ESV bénigne, il ne doit • le degré de polymorphisme : c’estmens, du plus simple au plus com- montrer ni trouble de conduction in- l’élément le plus significatif. Les ESV bé-plexe : traventriculaire, ni anomalie de la re- nignes sur cœur sain sont mono- morphes. On peut admettre une 2e mor-FIGURE 1 phologie si elle est exceptionnelle. A par- tir de 3 morphologies, il est peu vrai- Extrasystolie ventriculaire trigéminée sur cœur normal semblable que le cœur soit normal ; • la relation avec la fréquence sinusale et l’effort. Le plus souvent les ESV bé- nignes disparaissent pour les fréquences les plus élevées, et leur répartition peut être variable le reste du temps ; • l’existence de doublets et de salves. Si elles sont monomorphes et ni trop longues ni trop rapides, elles ne modi- fient pas le caractère vraisemblablement idiopathique du trouble du rythme. ➜ L’épreuve d’effort est intéressante pour étudier le comportement des ESV lors d’une stimulation sympathique. Les ESV bénignes disparaissent pendant l’effort, et réapparaissent à la récupé- ration, souvent de façon exacerbée avec des salves. L’aggravation pendant l’effort avec apparition de doublets ou de salves polymorphes est un argument L’aspect est caractéristique d’ESV infundibulaires. Noter que les ESV sont peu élargies de poids pour une cardiopathie sous-ja- et ont une grande amplitude, et que l’ECG est normal par ailleurs (l’onde T négative en V1 est acceptable à 22 ans). cente, les plus fréquentes étant l’insuf- fisance coronaire et la dysplasie. Rythmes • n°1 6 Mars 2011
  • 7. FIGURE 2 Y a-t-il des éléments de mauvais pronostic ? S’il y a une cardiopathie causale, la pré- sence d’ESV fréquentes est en soi un élé- ment pronostique défavorable. Mais si tous les examens étiologiques sont nor- maux, il faut malgré tout examiner : • le degré de polymorphisme ; • l’aspect morphologique ; • le couplage des ESV. Plus elles sont polymorphes, plus il y a d’aspects de retard droit (venant donc du VG), plus le couplage est court (< 350 ms), moins le diagnostic d’ESV bé- nigne sur cœur sain reste vraisemblable. Ceci impose à tout le moins une sur- Recherche de PTV chez 138 patients avec ESV sur cœur apparemment sain. Ceux veillance régulière et la répétition des qui avaient une cardiopathie sous-jacente aux examens plus approfondis (dysplasie du examens d’imagerie, ainsi que l’inter- VD ou cardiomyopathie gauche essentiellement) ont le plus souvent des PTV. Les chif- fres indiquent le nombre de patients. Si on met la barre à 2 critères comme c’est habi- diction de l’activité sportive. tuel, il n’y a que 5 faux négatifs. Si on la met à 3 critères, il n’y a qu’un faux positif. Quelles indications thérapeutiques ?➜ La recherche de Potentiels Tardifs aggravation des ESV). L’IRM peut aiderVentriculaires (PTV) a une grande dans les cas limites pour le diagnostic S’il y a une cardiopathie significative, leplace dans le diagnostic étiologique. de cardiomyopathie hypertrophique. traitement à discuter en premier lieu estComme on le voit sur la Figure 2, la Mais c’est surtout pour le diagnostic de un bêtabloquant, puisque pratiquementprévalence des PTV est différente en- dysplasie du ventricule droit qu’elle est toutes les arythmies ventriculaires sur car-tre les ESV sur cœur sain et celles sur utile, en concurrence avec la scintigra- diopathie sont majorées par le tonus adré-cardiopathie. C’est un signe assez pré- phie et l’angiographie VD. L’IRM est très nergique. En l’absence de cardiopathie,coce qui permet souvent de suspecter performante pour apprécier les vo- et si le bêtabloqueur est insuffisant, onune cardiomyopathie gauche ou une lumes, la scintigraphie pour détecter les peut le remplacer ou l’associer à un an-dysplasie droite. retards de dépolarisation, et l’angio- tiarythmique de classe I ou de classe III. graphie VD pour détecter les anomalies L’alternative est de proposer une abla-➜ Les examens spécialisés d’imagerie de cinétique localisées (Figure 3). En ef- tion par radiofréquence du site d’originevisent à assurer le diagnostic d’ESV idio- fet, le diagnostic de dysplasie du ven- des ESV. Ceci se pratique surtout danspathique. Outre l’écho, ils comportent tricule droit reste difficile, même avec les cavités droites, mais il existe égale-la coronarographie, l’IRM, la scinti- les possibilités d’imagerie de plus en plus ment des ESV gauches sur cœur sain.graphie en contraste de phase et l’an- performantes, pour la bonne raison Bien entendu, le caractère monomorphegiographie ventriculaire droite. La co- qu’il s’agit d’une maladie évolutive, et est essentiel pour poser cette indicationronarographie ne se discute que chez les qu’au stade initial il y a peu de lésions : qui reste rare et limitée aux ESV trèspatients de 50 ans ou plus qui ont des elles sont mal visibles mais peuvent suf- symptomatiques et résistantes à tout trai-anomalies à l’ECG d’effort (ischémie ou fire à donner des troubles du rythme. tement. ■FIGURE 3 L’imagerie de la dysplasie du ventricule droit De gauche à droite : l’IRM montre un VD plus grand que le VG, avec graisse intra-pariétale, l’angiographie une loupe de la paroi inférieure du VD, et la scintigraphie un retard de dépolarisation localisé au VD. Rythmes • n°1 7 Mars 2011
  • 8. CAS CLINIQUE Faut-il penser à l’implantation précoce d’une sonde ventriculaire gauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque ?L a resynchronisation par voie épicardique esthabituellement réservée aux Walid Amara*, Yves Esanu*, Nicolas Bonnet** * Service de cardiologie et rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil ** Service de chirurgie cardiaque, Centre cardiologique du Nord, Saint-Deniséchecs de resynchronisation parvoie percutanée ou lors duremplacement de matériel après serré avec une surface à 0,65 cm2, une tobre 2010, montrent l’absence de ré-une infection de stimulateur ou dysfonction ventriculaire gauche avec hospitalisation, une amélioration de lade défibrillateur cardiaque, une FEVG mesurée entre 40 et 45 % et dyspnée (classe II de la NYHA), ce-notamment chez les patients une akinésie de la moitié basale de la pendant sans amélioration notable dedépendants. paroi inférieure et du septum. L’ECG la fraction d’éjection.Dans ce cas clinique, une sonde montrait un rythme sinusal avec un blocépicardique implantée de branche gauche complet. Que dit la littérature ?précocement à l’occasion d’unremplacement valvulaire • A l’occasion de son remplacement val- Peu d’études se sont intéressées à l’im-aortique chez une patiente ayant vulaire aortique par bioprothèse, une plantation per-opératoire d’une sondeune dysfonction ventriculaire sonde ventriculaire gauche épicardique ventriculaire gauche épicardique. Unegauche modérée, a été utilisée a été mise en place dans l’hypothèse série italienne (1) a porté sur 124 patientsplus d’un an plus tard, lorsque la d’une resynchronisation ultérieure ayant bénéficié d’une chirurgie car-patiente a dû être implantée compte tenu de la dysfonction ventri- diaque et souffrant d’une insuffisanced’un défibrillateur triple culaire gauche. Cette sonde a été ame- cardiaque systolique. Tous les patientschambre, en raison d’une née jusqu’à l’aire prépectorale et ca- de cette série ont reçu une sonde ven-dégradation de sa fonction puchonnée, en l’absence de critère for- triculaire gauche épicardique qui a étéventriculaire gauche. mel de resynchronisation (FEVG > 35 % tunnélisée jusqu’à la région sous-cla- pouvant s’améliorer après la chirurgie, vière. Parmi ces patients, 54 ont vu l’in- dyspnée pouvant être expliquée par le dication de resynchronisation confirméeCas clinique rétrécissement aortique) (Figure 1). à un mois, et 33 à 6 mois (ces 87 pa- tients ont été équipés d’un appareil re-Le cas présenté est celui d’une patiente • Après une période initiale de stabi- synchronisateur). Les taux de réponsesde 73 ans. lité, la patiente a présenté fin 2009 une des deux groupes étaient respective- aggravation de sa dyspnée (stade III de ment de 63 et 71 %.• Cette patiente a comme antécédent la NYHA) avec dégradation de la fonc-une cardiopathie ischémique avec une tion systolique ventriculaire gauche (la Quant au devenir des sondes épicar-angioplastie et stent de l’IVA à deux re- FEVG était alors évaluée à 30 %). diques, des données comparatives auxprises en 2002 et 2006. Celle-ci a été sondes implantées en percutané via leopérée en mars 2008 d’un remplace- • Cette patiente a bénéficié en no- sinus coronaire(2) montrent l’absence dement valvulaire aortique par biopro- vembre 2009 de l’implantation d’un dé- différence sur la mortalité (30,6 % vsthèse pour un rétrécissement aortique fibrillateur triple chambre qui a été 23,8 %, p = 0,22) ou les récidives d’in-serré symptomatique. La patiente pré- connecté à deux sondes droites mises suffisance cardiaque (26,2 % vs 31,5 %,sentait alors une dyspnée d’effort in- en place par voie endocavitaire et à la p = 0,53). Cette étude avait cependantvalidante. sonde ventriculaire gauche implantée noté une plus grande fréquence des in- 20 mois plus tôt (Figure 2). suffisances rénales aiguës (26,2 % vs• L’échographie pré-opératoire avait 4,9 %, p < 0,001) et des infectionsmontré un rétrécissement aortique • Les dernières données de suivi, en oc- (11,9 % vs 2,4 %, p = 0,03) chez les pa- Rythmes • n°1 8 Mars 2011
  • 9. FIGURE 1 tients resynchronisés par une tech- nique chirurgicale. On notera cependant que des données récentes semblent suggérer que la sti- mulation ventriculaire gauche endo- cardique optimisée permet d’améliorer la réponse à la resynchronisation en comparaison aux méthodes classiques de resynchronisation(3). Les messages pour la pratique Ce cas clinique suggère l’intérêt de la mise en place d’une sonde ventriculaire gauche épicardique à l’occasion d’une chirurgie cardiaque, chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche, même modérée. La mise en place d’une sonde épicardique est un geste qui a une faible morbidité et qui Radiographie thoracique avant la pose du défibrillateur triple chambre montrant la sonde ventriculaire gauche épicardique. a l’avantage de simplifier l’implantation ultérieure d’un stimulateur ou défi- brillateur triple chambre, le geste étantFIGURE 2 alors plus simple et plus rapide. ■ Radiographie thoracique après la pose du défibrillateur triple chambre, qui est relié à deux sondes droites et à la sonde gauche épicardique.RÉFÉRENCES1. Barosi A, Lunati M, Speca G, et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing open-chest cardiac surgery. J Interv Card Electrophysiol2010:DOI:10.1007/s10840-009-9451-2. 2. Ailawadi G, Lapar DJ, Swenson BR. Surgically placed left ventricular leads provide similar outcomes to per-cutaneous leads in patients with failed coronary sinus lead placement. Heart Rhythm 2010 May;7(5):619-25. 3. Derval N, Steendijk P, Gula LJ, et al. Op-timizing hemodynamics in heart failure patients by systemic screening of left ventricular pacing sites. The left lateral ventricular wall and the coronary si-nus are rarely the best sites. J Am Coll Cardiol 2010;55:566-75. Rythmes • n°1 9 Mars 2011
  • 10. NEWS & INNOVATIONS TECHNOLOGIQUES Pacemaker et défibrillateur sans sondeD epuis l’implantation des premiers pacemakers(PM) à l’aube des années 60, le Hugues Blangy Département de cardiologie, Institut des maladies du cœur et des vaisseaux Louis Mathieu, CHU de Nancymatériel et la technologie ont faitd’importants progrès, tant enperformances qu’en miniaturisa- vraient pas apparaître en clinique avant 5. quid des interférences, en particuliertion. Toutefois, les sondes res- au moins 5 ans. mécaniques (vibrations) ?tent le point faible de ces dispo- En réalité, cette idée n’est pas nouvelle,sitifs. Elles sont à l’origine de certains projets vieux de 40 ans envi- Malgré ces réserves, la technologie ul-multiples complications. A l’im- sageaient déjà ce type de stimula- trasonique est à ce jour la plus avancée.plantation : difficultés d’accès teurs, en ayant recours à l’énergie nu- D’autres pistes existent, comme l’in-veineux (en particulier chez les cléaire. Mais d’autres voies de re- duction à partir d’un champ électro-enfants), pneumothorax, tam- cherche existent. L’une des plus avan- magnétique déjà testée chez l’ani-ponnade. A distance : déplace- cées concerne le « PM ultrasonique ». mal (4).ments, fractures de sondes à Cette technologie a été testée chez l’ani-l’origine de stimulation ineffi- mal (1), chez l’homme (2) et en particulier Défibrillateur sans sondecace et/ou de chocs inappropriés chez l’insuffisant cardiaque (3), maisdans le cas d’un défibrillateur toujours en aigu. La source ultrasonore Ces dernières années, le monde de la(DAI), infection et endocardite. est placée sur la peau (potentiellement défibrillation a été confronté à une sé-Ces complications sont poten- implantable en sous-cutané), elle dé- rie de sondes affectées par un taux detiellement mortelles. Lorsqu’elle livre une énergie ultrasonore reçue par rupture anormalement élevé. Avec laest nécessaire, l’extraction d’une un récepteur positionné sur l’endo- multiplication des indications prophy-sonde est un geste difficile et ris- carde, équipé d’un cristal piézo-élec- lactiques, le clinicien sera de plus enqué qui nécessite expérience et trique capable de transformer l’onde so- plus confronté à ce type de problème.environnement adéquat. C’est nore en courant électrique à l’origine Dans le cas d’un DAI, une rupture depourquoi des recherches sont en de la stimulation (Figure 1). Cette sonde entraîne des chocs inappro-cours pour développer des sys- technique de stimulation est efficace, priés et/ou inefficaces. Les consé-tèmes de stimulation ou de défi- même chez l’insuffisant cardiaque, la quences pour le patient sont souvent re-brillation sans sondes. fenêtre ultrasonore est suffisamment doutables. Si la technologie sans sonde large pour être sûre, même en cas de devrait permettre d’éviter la plupart des mouvements du patient. Le position- complications infectieuses graves, il nement endocardique du récepteur n’est pas certain qu’il en soit de mêmePacemakers sans sonde laisse entrevoir la possibilité de choi- pour les chocs inappropriés. sir le ou les site(s) de stimulation. A ce Le principe repose sur l’implantationChacun a pu rêver lors de la dernière stade, des études en chronique avec du d’un boîtier actif latéro-thoraciqueédition de Cardiostim sur le stand matériel implantable sont nécessaires, gauche, et d’une sonde sous-cutanéeMedtronic devant ces petites capsules les principales limites de cette tech- composée d’un coil flanqué de 2 élec-autonomes implantables directement au nologie sont les suivantes : trodes de détection (Figure 2). Ce dis-contact du myocarde. Sans relever 1. la perte d’énergie est considérable, positif développé par la société Ca-réellement de la science-fiction, ces dis- n’autorisant pas une longévité des bat- meron Health est programmable pourpositifs posent aujourd’hui de nom- teries actuelles de plus de 10 jours ; détecter les tachycardies entre 170 etbreuses questions techniques et de 2. le positionnement optimal de la 250 bpm, possède des discriminantssécurité. Outre le problème de la mise source reste à définir ; pour éviter de traiter les tachycardies su-en place qui repose sur l’utilisation de 3. le fonctionnement de 2 sites de sti- praventriculaires, est capable de déli-cathéters de gros calibre, les capsules mulation avec une seule source pose vrer des chocs jusqu’à 80 joules et unedoivent être stables, programmables, des problèmes techniques ; stimulation transthoracique post-chocautonomes en énergie et idéalement re- 4. les effets à long terme des ultrasons limitée à 30 sec. Il est muni d’une fonc-chargeables à distance. Elles ne de- sur les tissus traversés sont mal connus ; tion Holter pour mémoriser les épi- Rythmes • n°1 10 Mars 2011
  • 11. FIGURE 1 FIGURE 2 Pacemaker ultrasonique temporaire comportant une source d’ul- trasons et un récepteur transducteur intracardiaque monté à l’ex- trémité d’un cathéter d’électrophysiologie. Le défibrillateur sous-cutané de Cameron Health.sodes, et n’a pas de fonction antibra- brillation moyen à 36 joules contre Ces résultats préliminaires méritentdycardique ni de stimulation antita- 11 joules pour un DAI endoveineux. La bien sûr d’être confirmés. Ils laissent en-chycardique. Ce sont-là ses princi- durée d’implantation du système était trevoir la possibilité d’implanter des sys-pales limites, il doit ainsi être proposé en moyenne de 1 heure et ne nécessi- tèmes moins invasifs, en particulier àà des patients susceptibles de présen- tait pas l’usage de la fluoroscopie. Au nos patients les plus jeunes. Toutefois,ter des arythmies rapides et sans indi- cours du suivi, 12 TV spontanées ont été les avantages liés à l’abandon de lacation de stimulation cardiaque (ex : détectées et traitées efficacement avec sonde intracardiaque sont contreba-syndrome de Brugada). Dans le cadre des chocs programmés à 65 joules. Les lancés par des inconvénients inhé-d’une utilisation normale, la longévité principaux problèmes rencontrés ont rents à cette technologie qui en limi-de la batterie est estimée à 5 ans. été des migrations de la sonde sous-cu- tent probablement les indications.Après avoir étudié la configuration et tanée lorsqu’elle n’était pas positionnéele positionnement de la sonde, les dé- de façon adéquate, et des phéno- Conclusionveloppeurs l’ont comparée au sys- mènes de sur-détection essentielle-tème endoveineux classique en aigu et ment musculaires qui n’ont pas occa- Les progrès technologiques autoriserontviennent de publier une étude in- sionné de chocs inappropriés et qui ont à moyen terme des systèmes de sti-cluant 55 patients implantés à long pu être corrigés par reprogrammation mulation ou de défibrillation auxquelsterme et suivis pendant une moyenne du vecteur de détection. Les auteurs nous n’aurions osé rêver voici seule-de 10 mois (5). Les FV induites à l’im- n’évoquent pas la tolérance du choc dé- ment quelques années. Sous réserve deplantation ont été parfaitement détec- livré pour traiter une TV sur un patient l’évolution du métier de stimuliste, letées et traitées avec un seuil de défi- conscient. futur promet d’être passionnant. ■RÉFÉRENCES1. Echt DS, Cowan MW, Riley RE, et al. Feasibility and safety of a novel technology for pacing without leads. Heart Rhythm 2006;3:1202-6. 2. Lee KL,Lau CP, Tse HF, et al. First human demonstration of cardiac stimulation with transcutaneous ultrasound energy delivery. J Am Coll Cardiol 2007;50: 877-83. 3. Lee KL, Tse HF, Echt DS, et al. Temporary leadless pacing in heart failure patients with ultrasound-mediated stimulation energy and effects on theacoustic window. Heart Rhythm 2009;6:742-8. 4. Wieneke H, Konorza T, Erbel R, et al. Leadless pacing of the heart using induction technology. PacingClin Electrophysiol 2009;32:177-83. 5. Bardy GH, Smith WM, Hood MA, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med2010;363:36-44. Rythmes • n°1 11 Mars 2011
  • 12. AUTOUR DU RYTHME Infarctus cérébraux cryptogéniques Ou comment mieux cerner l’étiologie des infarctus cérébraux ? L’avis des neurologues Eric Bodiguel, Jean-Louis Mas Service de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, ParisQu’est-ce qu’un infarctus siques, inflammatoires, ou infectieuses, des sus plaque non sténosante). Pour tenter decérébral cryptogénique ? affections hématologiques, des troubles de résoudre cette complexité, de nouvelles la coagulation, des maladies métaboliques classifications des AVC définissant pourAu terme d’une recherche étiologique rares, etc. Le bilan étiologique initial chaque groupe étiologique des niveaux decomplète, 25 à 40 % des infarctus céré- doit comporter une exploration non in- probabilité diagnostique sont en train debraux restent sans cause identifiée : ils sont vasive des artères extra- et intracrâ- voir le jour.dits cryptogéniques(1). niennes, une échocardiographie trans-Sous une apparente simplicité, cette dé- thoracique, un enregistrement ECG si pos- La rythmologiefinition pose plusieurs problèmes. sible prolongé en unité neurovasculaire, peut-elle aider à diminuer et un bilan biologique. Il sera complété, la proportion d’infarctus• Le premier est le degré d’exhaustivité en fonction de l’âge et du contexte, par cérébraux cryptogéniques ?du bilan étiologique. Parmi les nom- d’autres explorations (recherche d’unebreuses causes d’infarctus cérébral, trois anomalie de la coagulation, d’une mala- Environ 20 % des infarctus cérébraux sontdominent par leur fréquence : l’athéro- die de système, échocardiographie trans- associés à une fibrillation auriculairesclérose, la maladie des petites artères cé- œsophagienne, angiographie cérébrale, (FA)(2) et l’infarctus cérébral peut être ré-rébrales et les cardiopathies emboli- étude du LCR, voire biopsie cérébro- vélateur de la FA. Une question non ré-gènes. Les dissections des artères à dis- méningée…). On ne devrait théorique- solue est celle de la fréquence avec la-tribution cérébrale sont la cause la plus fré- ment parler d’infarctus cérébral crypto- quelle un infarctus cérébral en apparencequente chez le sujet jeune. Les autres génique qu’au terme d’une recherche étio- cryptogénique relève d’une FA pa-causes sont des artériopathies dyspla- logique complète, mais en pratique le de- roxystique non connue et non enregis- gré d’exhaustivité dépend de l’âge du pa- trée lors de l’infarctus cérébral.FIGURE tient et de la probabilité de détection d’une Après un infarctus cérébral, un Holter cause rare pouvant bénéficier d’un trai- ECG enregistre une FA non connue tement spécifique. jusque-là chez seulement 4 à 6 % des pa- tients(3). Le taux de détection augmente • Le deuxième problème est celui de la avec la durée d’enregistrement. Dans une rapidité de réalisation des explorations, série de 56 patients ayant présenté un in- qui peut conditionner leur sensibilité. farctus cérébral cryptogénique, un en- Ainsi, les signes IRM de dissection arté- registrement ECG continu ambulatoire de rielle peuvent disparaître en deux se- 21 jours par télémétrie a enregistré une maines(1). On peut suspecter que la sen- FA chez 23 % des patients(4). L’enregis- sibilité de détection d’un thrombus in- trement par Holter ECG de plus de tracardiaque diminue avec le temps, bien 70 extrasystoles auriculaires par 24 h per- que ceci n’ait pas été démontré. met la détection ultérieure d’une FA pa- roxystique par R-test chez 26 % des pa- • Le troisième problème est l’estimation tients(5). Après un infarctus cérébral, du degré d’imputabilité d’une cause po- l’ECG d’admission enregistre une FA dans tentielle identifiée. L’imputabilité peut va- 2,7 % des cas, des ECG répétés détectent rier de façon très importante en fonction une FA chez 4,1 % des patients jusque- Exemple d’infarctus cérébral cryptogé- de la cause (par exemple fibrillation au- là en rythme sinusal, un Holter ECG com- nique. Séquence IRM de diffusion riculaire versus foramen ovale perméable) plète la détection chez 5 % des patients 6 heures après le début des symp- tômes. ou du degré de sévérité lésionnelle (par avec ECG normaux, et le R-test de exemple sténose athéromateuse serrée ver- 7 jours détecte une FA chez 5,7 % des Rythmes • n°1 12 Mars 2011
  • 13. patients avec ECG et Holter normaux(6). un infarctus cérébral cryptogénique, et souvent graves, que leur taux de morta-Pour l’avenir, les pistes de recherche l’évaluation de l’impact des stratégies de lité est élevé, qu’ils sont potentiellementconcernent l’optimisation des méthodes dépistage de la FA. L’impact thérapeutique évitables, et que leur prévalence augmentede dépistage, la sélection de patients à haut pourrait être d’autant plus important que avec le vieillissement de la population(2).risque de FA parmi ceux ayant présenté les infarctus cérébraux associés à la FA sont ■RÉFÉRENCES1. Amarenco P. Underlying pathology of stroke of unknown cause (cryptogenic stroke). Cerebrovasc Dis 2009;27(suppl 1):97-103. 2. The Task Force forthe management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J2010;doi:10.1093/eurheartj/ehq278. 3. Liao J, Khalid Z, Scallan C, et al. Atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke. A systematic review. Stroke2007;38:2935-40. 4. Tayal AH, Tian M, Kelly KM, et al. Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke. Neu-rology 2008;71:1696-701. 5. Wallmann D, Tüller D, Wustmann K, et al. Frequent atrial premature beats predict paroxysmal atrial fibrillation in stroke pa-tients – An opportunity for a new diagnostic strategy. Stroke 2007;38:2292-4. 6. Jabaudon D, Sztajzel J, Sievert K, et al. Usefulness of ambulatory 7-dayECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack. Stroke 2004;35:1647-51. ENTRETIEN Télécardiologie : de la théorie à la pratiqueL es prothèses implantables (stimulateurs et défibrilla-teurs) cardiaques peuvent main- Entretien avec le Professeur Philippe Mabo Service de cardiologie, CHU de Rennestenant, pour une majorité d’en- FIGURE 1tre elles, être suivies « à dis-tance ». Ce mode de surveil- Principe du télésuivi des stimulateurs et DAIlance, usuellement appelé « té-lécardiologie », pourrait modi-fier notre appréhension du suivide ces patients. Le professeurPhilippe Mabo, président du 1 Patient ou DAI avec PM 2 Boîtierdes données envoi patient :Groupe de rythmologie de laSociété française de cardiologie,a beaucoup œuvré pour la miseen place de la télécardiologie. Ila accepté de répondre aux ques-tions de Rythmes.■ La rédaction : Professeur Mabo,pourriez-vous nous dire ce qu’on entendréellement par « télécardiologie » ?Pr P. Mabo : « Télécardiologie » est unterme générique dont la déclinaison peut 3 centre deautomatique un Analyse des données dans services’envisager dans divers domaines, dutélé-enseignement à la télé-expertise, du 4 Médecin avec accès au site internet sécurisétélédiagnostic à la télésurveillance, tousappliqués à la cardiologie. Pour la pratique forme de la télétransmission des électro- plus rarement, entre une « structure iso-clinique rythmologique, le champ d’ap- cardiogrammes par exemple, dans le ca- lée » (par exemple un navire) et un cen-plication le plus ancien relève du domaine dre de l’urgence, entre premiers secours tre expert d’analyse en temps réel ou dif-du télédiagnostic, essentiellement sous la et services hospitaliers de cardiologie ou, féré. Plus récemment, sous l’impulsion de Rythmes • n°1 13 Mars 2011
  • 14. ENTRETIENla société Biotronik, s’est développé le s’associe désormais celui de suivi de la pa- lésurveillance, tout « événement anormal »concept de télésuivi appliqué aux patients thologie, voire de suivi du patient. Ceci est détecté générant une alerte. Notre pointporteurs d’un stimulateur ou défibrillateur d’autant plus vrai qu’on parle de l’insuf- de vue est que la télécardiologie ne doitautomatique cardiaque. fisance cardiaque. Si la fiabilité technique pas être un système d’astreinte 24 h/24 et est aujourd’hui maîtrisée par les différents ne doit pas se substituer au suivi clinique■ Comment fonctionne la transmission constructeurs et validée, le bénéfice cli- capital.entre la prothèse et le médecin ? nique doit être évalué à la fois sur des cri-Sur le plan technologique, la prothèse est tères « durs » de morbi-mortalité et sur le ■ Une question subsiste : comment in-capable d’établir une connexion sans fil, plan médico-économique. tégrer cette nouvelle modalité de suiviautomatique, de courte distance, avec un dans la pratique quotidienne ?boîtier assurant lui-même la transmis- ■ Où en est-on des résultats des Le projet de loi sur la télémédecine devraitsion via le réseau téléphonique filaire ou études randomisées ayant évalué la té- faciliter le déploiement, mais de nombreuxGSM vers un centre de traitement des don- lécardiologie ? points nécessiteront d’être résolus. Citonsnées qui, in fine, via un réseau internet sé- Des études prospectives sont en cours en de façon non exhaustive : financement (àcurisé, adresse les informations au centre France chez des patients porteurs d’un dé- l’acte ou forfaitaire ?) pour le médecin oud’implantation où est habituellement suivi fibrillateur automatique (E-Cost, EVA- la structure de soins, le télésuivi ouvrantle patient (Figure 1). Les informations té- TEL), l’étude COMPAS, seule étude pros- la porte à la délégation de tâche auprèslétransmises concernent le fonctionnement pective ayant été effectuée dans une po- des paramédicaux, financement pour lesde la prothèse (intégrité des sondes, ten- pulation porteuse d’un stimulateur car- industriels non plus d’un produit mais d’unsion de la batterie…) et des données pa- diaque, venant de se terminer. L’étude service, sécurité des données en termestients, principalement les événements COMPAS, étude de non infériorité par rap- d’anonymisation et de stockage, pérennitérythmiques et les thérapies délivrées et, port au suivi classique, confirme la sécurité des systèmes, responsabilité en cas de par-dans un futur proche, des informations sur du télésuivi en termes de mortalité et tage de l’information. Le télésuivi des pro-le statut hémodynamique, particulièrement d’événements cardiovasculaires et va- thèses cardiaques implantables a prisutiles dans le contexte de la resynchroni- lide l’impact du télésuivi sur la réduction son élan et rien ne devrait l’arrêter désor-sation cardiaque. des consultations programmées. mais. Mais il nous faudra trouver rapide- ment le cadre réglementaire pour ac-■ Vous voulez dire que ce suivi « à dis- ■ La télécardiologie doit-elle être un compagner cette nouvelle pratique mé-tance » sera utile au suivi « global » du système de surveillance 24 h sur 24 ? dicale et éviter une éventuelle sortie depatient et devrait intéresser le cardiologue Le télésuivi peut se décliner en télécon- route qui priverait alors les patients d’unetraitant ? sultation, permettant d’assurer à distance réelle avancée technologique. ■En effet, au concept de suivi de la prothèse le suivi habituel de la prothèse, et en té- QUIZZ ÉLECTRO Le choc inapproprié qui suit le choc inefficaceL es chocs inappropriés font partie des conséquences nonsouhaitées d’une implantation de Nicolas Clémenty, Laurent Fauchier CHU Trousseau, Toursdéfibrillateur. La plupart des chocsinappropriés sont liés à l’usure de fibrillateur ventriculaire automatique sim- de stimulation VVIR. La thérapie anti-la sonde de défibrillation ou à des ple chambre Biotronik Lumos VRT im- arythmique dans la zone de fibrillationarythmies atriales rapides. Dans planté en prévention primaire de la mort ventriculaire (programmée au-delà decette observation, les auteurs rap- subite car il a une cardiomyopathie dila- 222 bpm) comprend un premier choc àportent une cause « logicielle » de tée idiopathique avec FEVG à 25 %. Il est 20 joules suivi en cas d’inefficacité d’unechoc inapproprié. en fibrillation atriale permanente et une série de chocs à 30 joules (au maximum ablation par radio-fréquence de la jonc- 7 chocs). Un mois avant l’hospitalisation,Un homme de 63 ans est hospitalisé pour tion auriculo-ventriculaire a été réalisée. il y a eu une fibrillation ventriculaire syn-un orage rythmique. Il est porteur d’un dé- Le défibrillateur est programmé en mode copale avec choc approprié efficace. Rythmes • n°1 14 Mars 2011
  • 15. A l’admission, l’ECG montre une fibril- tachycardie ventriculaire. Après re-dé- nouveau enregistrée lors d’épisodes ul-lation atriale et un entraînement électro- tection de la tachycardie ventriculaire, térieurs avec à nouveau un choc inap-systolique ventriculaire. L’interrogation des celle-ci s’arrête en fait spontanément proprié (parfois même 2 à la suite) faisantmémoires du défibrillateur aux urgences pendant la durée de la 2e charge. L’algo- suite à un choc inefficace.montre que l’appareil a délivré une dou- rithme de re-confirmation de l’arythmie Les algorithmes de re-confirmation des ta-zaine de chocs électriques internes, le pre- ventriculaire étant désactivé pour le chyarythmies ventriculaires dans les dé-mier d’entre eux étant approprié et effi- 2e choc et ceux qui suivent, on constate fibrillateurs sont utilisés à la fin du tempscace. que le traitement est délivré alors que nécessaire à la charge de l’appareil et avantLe 2e épisode montre le démarrage d’une l’arythmie ventriculaire est déjà finie, ce que ne soit délivré le choc électrique in-tachycardie ventriculaire rapide à 240 bpm que l’appareil a, d’une certaine manière, terne (1). Rappelons que la plupart des épi-correctement détectée en zone de fibril- diagnostiqué puisque le choc tombe sur sodes de tachycardie ventriculaire (etlation ventriculaire. Après le temps né- un rythme ventriculaire stimulé à la fré- parfois même certaines fibrillations ven-cessaire à la charge, le premier choc est quence de base (Figure 1). Cette sé- triculaires) sont spontanément résolutifs etdélivré mais est inefficace pour arrêter la quence, loin d’être exceptionnelle, est à ne justifient pas de thérapie électrique. Néanmoins, ces arythmies ventriculairesFIGURE 1 spontanément résolutives ne sont pas systématiquement rapportées comme étant une cause possible de chocs inap- propriés. Les algorithmes de re-confir- mation sont activés en nominal dans les défibrillateurs Biotronik pour le 1er choc. Le choc est annulé si 3 cycles sur 4 dé- tectés en fin de charge sont sinusaux ou stimulés. En revanche, sur les réglages stan- dard, cet algorithme est désactivé pour les chocs suivants au motif de réduire le dé- lai du traitement pour les tachyarythmies ventriculaires qui se prolongent et qui peu- vent être mal tolérées d’un point de vue hémodynamique. L’activation de l’algo- rithme de re-confirmation peut se faire au cas par cas, ce qui a été réalisé pour le pa- tient de notre observation. Néanmoins, sur d’autres modèles de défibrillateur, il n’est pas possible d’activer l’algorithme de re- confirmation à partir du 2e choc. L’algorithme de re-confirmation nous semble donc devoir être activé assez sys- tématiquement avant tous les chocs dé- livrés. Le délai supplémentaire de 2 se- condes nécessaire à la re-confirmation pa- raît assez court pour ne pas être délétère. Parallèlement à la programmation de dé- lais de détection allongés pour confirmer le caractère soutenu de la tachycardie ven- triculaire (2), la re-confirmation semble le Le démarrage d’une tachycardie ventriculaire à 240 bpm est correctement détecté en moyen le plus efficace de prévenir les zone de fibrillation. Après un temps de charge de 8,8 secondes, le 1er choc est délivré chocs inappropriés liés à des tachyaryth- mais est inefficace pour arrêter l’arythmie. Celle-ci est correctement re-détectée par l’ap- mies ventriculaires non soutenues. ■ pareil mais l’arythmie se termine néanmoins spontanément pendant la 2e période de charge (qui dure 10,8 secondes). Dans la mesure où l’algorithme de re-confirmation n’est pas actif pour le 2e choc et les suivants, le choc interne est délivré sur le rythme ventricu- laire stimulé à la fréquence de base.RÉFÉRENCES1. Raedle-Hurst TM, Wiecha J, Schwab JO, et al. Clinical performance of a specific algorithm to reconfirm self-terminating ventricular arrhythmias in cur-rent implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol 2001;88:744-9. 2. Mansour F, Guash E, Berruezo A, et al. Inappropriate shocks or inappropriateprogramming? A review of Guidant’s reconfirmation algorithm. Europace 2009;11:1120-2. Rythmes • n°1 15 Mars 2011
  • 16. Value through Innovation*Même après un siècle d’expérience, notre curiosité reste intactePour le bien des générations futuresBoehringer Ingelheim est toujours resté fidèle à sonimage d’entreprise indépendante à capitaux fami-liaux alors que son activité continue à se développerà l’échelle internationale. La recherche fait notreforce. Entreprise du médicament, nous mesuronsnotre succès par la mise sur le marché régulière demédicaments innovants. Avec 42 000 collaborateursà travers le monde et une expérience de plus d’un 03/2011siècle, notre vocation est de contribuer à l’amélio-ration de la santé de tous. 11-1014www.boehringer-ingelheim.fr* linnovation crée de la valeur

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