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Recommandation dyslipidemie

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  • 1. La gestion des dyslipidémies : l’essentiel des recommandations ESC 2011traduites pour le site de la cardiologie francophone par le Dr Elie Arié.Tableau 1 – Classes de recommandationClasses de Définition Suggestion derecommandation termes à utiliserClasse I Preuve et/ou accord général sur le fait Est qu’un traitement ou une procédure sont recommandé(e)/ bénéfiques, utiles, efficaces. est indiqué(e)Classe II Preuve d’un conflit et/ou une divergence d’opinions sur l’utilité/efficacité du traitement ou de la procédure en question.Classe IIa Le poids de la preuve/opinion est en Devrait être faveur de l’utilité/efficacité. considéré(e).Classe IIb L’utilité/efficacité est moins bien établie Peut être par la preuve/opinion. considéré(e).Classe III Preuve ou accord général sur le fait que N’est pas le traitement ou la procédure en recommandé(e). question n’est pas utile/efficace, et peut être nuisible dans certains cas.Tableau 2 Niveaux de preuveNiveau de Données issues de plusieurs essais cliniques randomiséspreuve A ou de méta-analyses.Niveau de Données issues d’une seule étude clinique randomiséepreuve B ou de grandes études non randomisées.Niveau de Consensus de l’opinion des experts et/ou petites études, étudespreuve C rétrospectives, registres.
  • 2. Tableau 3- Stratégies interventionnelles en fonction du risque CV total et duniveau de LDL-CRisque Niveaux de LDL-Ctotal CV < 70 mg/dL 70 à <100 100 à <155 155 à <190 190 >190 mg/dL(score) <1.8 mmol/L mg/dL mg/dL mg/dL > 4.9 mmol/L% 1.8 à <2.5 2.5 à 4.0 4.0 à 4.9 mmol/L mmol/L mmol/L<1 Pas Pas Intervention sur Intervention sur Intervention sur d’interventio d’intervention le mode de vie le mode de vie le mode de vie n sur les sur les lipides en envisageant lipides un médicament si non contrôléClasse I/C I/C I/C I/C IIa/A*Nivea*≥1à Intervention Intervention sur Intervention sur Intervention sur Intervention sur<5 sur le mode le mode de vie le mode de vie le mode de vie le mode de vie de vie en envisageant en envisageant en envisageant un médicament un médicament un médicament si non contrôlé si non contrôlé si non contrôléClasse I/C I/C IIa/A IIa/A I/A*Niveau>5à Intervention Intervention sur Intervention sur Intervention sur Intervention sur<10 ou sur le mode le mode de vie le mode de vie le mode de vie le mode de vierisque de vie en en envisageant et intervention et intervention et interventionélevé envisageant un médicamenteue médicamenteus médicamenteus médicament médicament** d’emblée e d’emblée e d’emblée **Classe IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A*Niveau≥ à 10 Intervention Intervention sur Intervention sur Intervention sur Intervention surou sur le mode le mode de vie le mode de vie le mode de vie le mode de vierisque de vie en et intervention et intervention et intervention et interventiontrès envisageant médicamenteus médicamenteus médicamenteus médicamenteusélevé un e d’emblée e d’emblée e d’emblée e d’emblée médicamentClass* IIa/A IIa/A I/A I/A I/ANiveau*Classe de recommandation*Niveau de preuve**Les patients avec IM, sous traitement par statines doivent être envisagés indépendamment des niveaux deLDL-C*CV= cardiovasculaire LDL-C = cholestérol LDL IM = infarctus myocardique
  • 3. Tableau 4 – Recommandations pour le profilage lipidique dans le but d’évaluerle risque CV globalCritères : profilage lipidique est indiqué chez les sujets avec Classe* Niveau*Diabète sucré de type 2 I CMaladie cardiovasculaire confirmée I CHypertension I CTabagisme I CIMC ≥ à 30kg/m2 ou tour de taille > 94 cm (90 cm**) pour les I Chommes, > à 80 cm pour les femmesAntécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce I CMaladie inflammatoire chronique I CMaladie rénale chronique I CAntécédents familiaux de dyslipidémie familiale I CLe profilage lipidique peut être envisagé chez les hommes > 40 IIb Cans et les femmes > 50 ans*Classe de recommandation*Niveau de preuve** Pour les hommes asiatiquesIMC = indice de masse corporelle CV= cardiovasculaire MCV= maladie cardiovasculaireTableau 5 – Recommandations pour les examens lipidiques pour le dépistagedu risque de MCVRecommandations Classe* Niveau*L’utilisation du CT pour l’évaluation du risque CV global au I Cmoyen du système de SCORE est recommandéeL’utilisation du LDL-C comme analyse lipidique première pour le I Cdépistage et l’évaluation du risque est recommandéeLes TG apportent des informations supplémentaires sur le I Crisque et sont indiqués pour l’évaluation du risqueLe HDL-C est un facteur de risque important et indiqué pour I Cl’évaluation du risqueLe cholestérol non-HDL doit être considéré comme un marqueur IIa Cde risque alternatif, en particulier dans les hyperlipidémiescombinées, le diabète, les SMet ou les MRCLa Lp(a) doit être recommandée dans des cas particuliers à haut IIa Crisque et chez les sujets à antécédents familiaux de MCVprécoceL’ Apo B doit être considérée comme un marqueur de risque IIa Calternatif , en particulier dans les hyperlipidémies combinées, lediabète, les SMet ou les MRCLe rapport apo B/ apo A1 associe les informations sur le risque IIb Cdes apoB et des apo A1 et peut être recommandé comme unexamen alternatif pour le dépistage du risqueLe rapport non-HDL-C/HDL-C peut être recommandé comme IIb Cun examen alternatif pour le dépistage du risque
  • 4. *Classe de recommandation* Niveau de preuveApo= apolipoprotéine (s) MRC= Maladie(s) rénale(s) chronique(s) MCV= maladie(s) cardio-vasculaire(s) Lp =lipoprotéine(s) SMet = Syndrome(s) métabolique(s) CT= cholestérol total TG= triglycéride(s)Tableau 6 - Recommandations pour les examens lipidiques pour lacaractérisation des dyslipidémies avant traitementRecommandations Classe* Niveau*L’utilisation du LDL-C comme première analyse lipidique est I CrecommandéeLes TG apportent des informations supplémentaires et sont I Cindiquées pour le diagnostic et le choix du traitementLe dosage du HDL-C est recommandé avant le début d’un I CtraitementLe non-HDL-C doit être recommandé pour la caractérisation plus IIa Cavancée des hyperlipidémies combinées et des dyslipidémiesdans le diabète, les SMet ou les MRCL’apo B doit être recommandée pour la caractérisation plus IIa Cavancée des hyperlipidémies combinées et des dyslipidémiesdans le diabète, les SMet ou les MRCLa Lp(a) doit être recommandée dans des cas particuliers à haut IIa Crisque et chez les sujets à antécédents familiaux de MCVprécoceLe CT peut être envisagé mais est généralement insuffisant pour IIb Ccaractériser une dyslipidémie avant le début d’un traitement*Classe de recommandation* Niveau de preuveApo= apolipoprotéine (s) MRC= Maladie(s) rénale(s) chronique(s) MCV= maladie(s) cardio-vasculaire(s) Lp =lipoprotéine(s) SMet = Syndrome(s) métabolique(s) CT= cholestérol total TG= triglycéride(s)Tableau 7- Recommandations pour les examens lipidiques comme ciblethérapeutique dans la prévention des MCVRecommandations Classe* Niveau*Le LDL-C est recommandé comme cible thérapeutique I ALe CT doit être considéré comme cible thérapeutique si d’autres IIa Aexamens ne sont pas disponiblesLes TG doivent être analysés pendant le traitement des IIa Bdyslipidémies à TG élevéesLe non-HDL-C doit être considéré comme une cible secondaire IIa Bdans les hyperlipidémies combinées, le diabète, les SMet ou lesMRCL’apo B doit être considérée comme une cible thérapeutique IIa B
  • 5. secondaireLe HDL-C n’est pas recommandé comme cible thérapeutique III CLes rapports apoB/ApoA1 ou non-HDL-C/HDL-C ne sont pas III Crecommandés comme cibles thérapeutiques*Classe de recommandation* Niveau de preuveApo= apolipoprotéine (s) MRC= Maladie(s) rénale(s) chronique(s) MCV= maladie(s) cardio-vasculaire(s) Lp =lipoprotéine(s) SMet = Syndrome(s) métabolique(s) CT= cholestérol total TG= triglycéride(s)Tableau 8- Recommandations pour les cibles thérapeutiques pour le LDL-CRecommandations Classe* Niveau*Chez les patients à risque CV TRÈS ÉLEVÉ (MCV I Adocumentée, diabète de type 2, diabète de type 1 avecretentissement sur les organes-cibles, MRC modérée à sévèreou un niveau de Score ≥ à 10 %) l’objectif est un LDL-C <1.8mmol/L (inférieur à 70 mg/dL) et/ou une réduction du LDL-C ≥50% lorsque le niveau cible ne peut pas être atteintChez les patients à risque CV ÉLEVÉ (facteurs de risque isolés IIa Anettement élevés, niveau de SCORE ≥ 5 à < 10%) l’objectif d’unLDL-C <2.5 mmol/L (inférieur à 100 mg/dL) doit être envisagéChez les sujets à risque MODÉRÉ (niveau de SCORE > 1 à ≤ à IIa C5%) un objectif de LDL-C <3.0 mmol/L (inférieur à 115 mg/dL)doit être envisagé*Classe de recommandation* Niveau de preuveMRC= Maladie(s) rénale(s) chronique(s) CV= cardio-vasculaire(s) MCV= maladie(s) cardio-vasculaire(sTableau 9 – Impact des modifications spécifiques du mode de vie sur lesvaleurs lipidiques Importance de Niveau de l’effet preuveInterventions sur le mode de vie pour réduire les taux de CT et de LDL-CRéduction du régime en graisses saturées +++ ARéduction du régime en graisses trans +++ AAugmentation du régime en fibres ++ ARéduction du régime en cholestérol ++ BConsommation d’aliments fonctionnels enrichis en +++ AphytostérolsDiminution du surpoids corporel + BConsommation de protéines de soja + BAugmentation de l’activité physique habituelle + AConsommation de suppléments de levure de riz rouge + BConsommation de suppléments de polycosanol - B
  • 6. Interventions sur le mode de vie pour réduire les taux de TGDiminution du surpoids corporel +++ ADiminution de la consommation d’alcool +++ ADiminution de la consommation de mono-et +++ AdisaccharidesAugmentation de l’activité physique habituelle ++ ADiminution de la consommation totale d’hydrates de ++ AcarboneConsommation de suppléments de graisse n-3 ++ ApolysaturéeRemplacement des graisses saturées par les graisses + Bmono ou polyinsaturéesInterventions sur le mode de vie pour augmenter les taux de HDL-CRéduction du régime en graisses trans +++ AAugmentation de l’activité physique habituelle +++ ADiminution du surpoids corporel ++ ADiminution de la consommation d’hydrates de carbone ++ Aet remplacement par graisses insaturéesConsommation modérée d’alcool ++ BParmi les aliments riches en hydrates de carbone, + Cpréférer ceux à faible index glycémique et contenuélevé de fibresArrêt du tabagisme + BDiminution de la consommation de mono et + Cdisaccharides+++ = accord général sur les effets sur les valeurs lipidiques++ = effets moins prononcés sur les valeurs lipidiques ; niveaux de preuves/ opinions en faveur de l’efficacité+ = conflits de preuves ; l’efficacité est moins bien établie par preuves/opinions- = pas efficace et/ou doutes sur la sécuritéTC = cholestérol total TG= triglycéridesTableau 10 - Définition de l’obésité centrale Tour de tailleCaucasiens (Europoïdes) Hommes ≥ 94 cm ; femmes ≥ 80 cmAsiatiques du Sud, Chinois, Hommes ≥ 90 cm ; femmes ≥ 80 cmJaponaisAméricains ethniques du sud Utiliser les recommandations pour les Asiatiqueset du centre du Sud jusqu’à ce que davantage de données spécifiques soient disponiblesAfricains sub-sahariens Utiliser les recommandations pour Européens jusqu’à ce que davantage de données spécifiques soient disponiblesPopulations de la Utiliser les recommandations pour EuropéensMéditerranée de l’Est et du jusqu’à ce que davantage de données spécifiquesMoyen-Orient (Arabes) soient disponibles
  • 7. Tableau 11 Recommandations diététiques pour abaisser le CT et le LDL-C Préférentiels À consommer avec À consommer modération occasionnellement en quantités limitéesCéréales Grains entiers Pain affiné, riz et Pâtisseries, muffins, pâtes, biscuits, tartes, croissants flocons d’avoineLégumes Légumes crus Légumes au beurre ou à et cuisinés la crèmeLégumineux Tous (y inclus soja et protéines de soja)Fruits Fruits frais ou Fruits secs, gelées, congelés confitures, fruits en conserves, sorbetsSucres et Edulcorants Saccharose miel, Cakes, glacesédulcorants non caloriques fructose, glucose, chocolat, bonbonsViandes et Poissons Tranches de bœuf Saucisses, salami, bacon,poissons maigres et maigres, agneau, travers de porc ou de gras, volaille porc ou veau, fruits bœuf, hot-dogs, abats sans peau de mer, coquillagesLaitages et Lait écrémé et Lait non gras, Fromages habituels,œufs yaourts, blanc fromage non gras et crème, jaune d’œuf, lait d’œuf autres produits entier et yoghourt laitiersGraisses de Vinaigre, Huiles de légumes, Beurre, autres margarines,cuisine et ketchup, margarines douces, graisses trans, huiles desauces moutarde, assaisonnements de palme et de coco, lard, sauces sans salades, mayonnaise graisse de bacon, sauces graisse à base de jaunes d’œufNoix/graines Toutes Noix de cocoMéthodes de Grillés, bouillis, Sautés, rôtis Friturescuisson à la vapeurCT= cholestérol total
  • 8. Tableau 12 – Résumé des mesures sur le mode de vie et des choixd’alimentation saine pour la prise en charge du risque cardiovasculaire globalLes recommandations pour le régime doivent toujours prendre en compte leshabitudes alimentaires locales ; cependant, il faut promouvoir l’intérêt des choixalimentaires sains d’autres culturesIl faut consommer une alimentation très variée. Les apports énergétiques doiventêtre ajustés pour empêcher le surpoids et l’obésitéLa consommation de fruits, de légumes, de légumineux, de noix, de céréales et depain complets, de poissons (surtout gras) doit être encouragéeLa graisse saturée doit être remplacée par l’alimentation décrite ci-dessus et par desgraisses mono et polydésaturées d’origine végétale, de façon à réduire, par rapport àl’apport énergétique total, l’apport énergétique graisseux à < 35 % , l’apport degraisses saturées à <7 %, l’apport de graisses trans à < 1%, et l’apport alimentairede cholestérol à < 300 mg/jourLa consommation de sel doit être ramenée au-dessous de 5g/jour en évitant le sel detable, en limitant le sel de cuisson et en choisissant des aliments frais ou congelésnon salés ; beaucoup d’aliments fabriqués et de confort, y inclus le pain, ont uneforte teneur en selLa modération doit être conseillée dans la consommation de boissons alcooliques (<10-20g/jour pour les femmes et <20-30 g/jour pour les hommes) et l’abstention chezles patients à hypertriglycéridémieLa consommation de boissons et d’aliments à sucres ajoutés, particulièrementcertaines boissons gazeuses, doit être limitée, en particulier chez les patients àhypertriglycéridémieL’activité physique doit être encouragée, avec un objectif d’exercice physiquerégulier d’au moins 30 minutes/jour chaque jourL’usage et l’exposition au tabac doivent être évitésTableau 13 Exemples de causes d’hypercholestérolémie secondaireHypothyroïdieSyndrome néphrotiqueGrossesseSyndrome de CushingAnorexie mentaleMédicaments immunosuppresseursCorticostéroïdes
  • 9. Tableau 14- Recommandations pour le traitement médical del’hypercholestérolémieRecommandations Classe* Niveau*Prescrire une statine jusqu’à la dose recommandée la plus I Aélevée ou la dose tolérée la plus élevée pour atteindre le taux-cibleEn cas d’intolérance aux statines, les séquestrants de lacide IIa Bbiliaire ou l’acide nicotinique doivent être envisagésUn inhibiteur de l’absorption de cholestérol, seul ou associé à un IIb Cséquestrant de lacide biliaire ou à l’acide nicotinique peut aussiêtre envisagé en cas d’intolérance aux statinesSi le niveau-cible n’est pas atteint, l’association d’une statine IIb Cavec un inhibiteur de l’absorption de cholestérol ou unséquestrant de lacide biliaire ou l’acide nicotinique peut êtreenvisagée*Classe de recommandation*Niveau de preuveTableau 15- Causes possibles d’HTGPrédisposition génétiqueObésitéDiabète de type 2Consommation d’alcoolRégime alimentaire riche en hydrates de carbone simplesMaladie rénaleHypothyroïdieGrossesse (la concentration physiologique de TG double pendant le troisièmetrimestre)Maladies auto-immunes, tels que la paraprotéinémie ou le LEDDifférents médicaments, dont : les corticostéroïdes les œstrogènes, en particulier par voie orale le tamoxifène des antihypertenseurs, p.e. les β-bloquants adrénérgiques (sauf le carvedilol), les thiazidiques l’isotretinoïne les résines chélatrices d’acides biliaires la ciclosporine les traitements antiretroviraux ( inhibiteurs de la protéase) des médicaments psychotropes (phénothiazines, antipsychotiques de la deuxième génération)HTG = hypertriglycéridémie LED= lupus érythémateux disséminé TG = triglycéride(s)
  • 10. Tableau 16- Recommandations pour le traitement médicamenteux de l’ HTGRecommandations Classe* Niveau*Chez certains patients à haut risque (voir texte) diminuer l’HTG en utilisant lesmédicaments suivants :recommandés : I Bfibratesdoit être envisagé: IIa Bacide nicotiniqueacide nicotinique + laropiprant IIa Cacides gras n-3 IIa Bstatine + acide nicotinique** IIa Astatine + fibrate ** IIa Cpeuvent être envisagées : IIb Bdes associations avec des acides gras n-3 ****Classe de recommandation*Niveau de preuve** Preuve d’un abaissement lipidique supplémentaire par rapport à la monothérapie*** Les preuves de la prévention d’une MCV en utilisant des thérapeutiques associées sont généralementlimitéesMCV= maladie(s) cardio-vasculaire(s) HTG = hypertriglycéridémieTableau 17- Recommandations si le traitement médicamenteux d’un HDL-C estenvisagéRecommandations Classe* Niveau*L’acide nicotinique est habituellement le médicament le plus IIa Aefficace pour élever le HDL-C et doit être envisagéLes statines et les fibrates élèvent le HDL-C avec la même IIb Bampleur, et ces médicaments doivent être envisagésL’efficacité des fibrates à élever le HDL-C peut être atténuée IIb Bchez les malades avec un diabète de type 2*Classe de recommandation*Niveau de preuveTab 18 – Résumé de l’efficacité des associations de médicaments pour la priseen charge des dyslipidémies mixtesDans les dyslipidémies mixtes, la possibilité d’obtenir une augmentation du HDL-C etune diminution des TG, en plus de la diminution du LDL-C , avec une statine, peutêtre envisagée. Par conséquent, l’association d’une statine avec l’acide nicotiniquepeut être envisagée, mais les effets secondaires à type de flush peuvent affecterl’observanceL’association de statines et de fibrates peut aussi être envisagée pendant la prise encharge d’une myopathie, mais l’association avec le gemfibrozil doit être évitée
  • 11. Si les TG ne sont pas contrôlés par les statines ou les fibrates, la prescriptiond’acides gras n-3 peut être envisagée pour diminuer davantage les TG, et cesassociations sont sûres et bien toléréesTG = triglycéride(s)Tableau 19- Critères pour le diagnostic clinique d’HFHe, d’après le MedPed et l’OMS Critères ScoreAntécédents Parents au premier degré avec une MAC prématurée 1familiaux et/ou parents au premier degré avec LDL-C > 95è centile Parents au premier degré avec XT et/ou enfants < 18 2 ans avec LDL-C > 95è centileAntécédents Patient avec MAC prématurée 2cliniques Patient avec maladie vasculaire cérébrale/périphérique 1 prématuréeExamen XT 6physique Arc cornéen avant l’âge de 45 ans 4LDL-C > 8.5 mmol/L (plus que 330 mg/dL) 8 6.5 – 8.4 mmol/L (250-329 mg/dL) 5 5.0 – 6.4 mmol/L (190-249 mg/dL) 3 4.0 – 4.9 mmol/L (155 – 189 mg/dL) 1HF certaine Score >8HF probable Score 6-8HF possible Score 3-5Pas de Scorediagnostic <3MAC prématurée = homme âgé de < 55 ans, femme âgée de < 60 ansMAC = maladie artérielle coronarienne HF = hypercholestérolémie familiale HFHe = hypercholestérolémiefamiliale hétérozygote XT= xanthome tendineux OMS = Organisation Mondiale de la SantéTableau 20 – Recommandations pour la détection et le traitement des patientsavec HFHeRecommandations Classe* Niveau*L’HF est suspectée chez les patients avec une MCV âgés de < I C50 ans chez les hommes et < 60 ans chez les femmes , chezles sujets avec des parents MCV prématurée ou chez les sujetsavec HF connue dans leur familleIl est recommandé de confirmer le diagnostic avec des critères I Ccliniques ou, chaque fois que la possibilité existe, avec l’analysede l’ADN
  • 12. Le dépistage familial est indiqué lorsqu’un diagnostic d’HF est I Cporté chez un patient, si cela est possible, il est recommandé deprocéder à un dépistage en cascadeDans l’ HFHe, des hautes doses de statines sont I Crecommandées et si besoin en association avec des inhibiteursde l’absorption de cholestérol et/ou un séquestrant de lacidebiliaireChez les enfants de parents atteints d’HF, sont recommandés : I C un diagnostic aussi précoce que possible une éducation pour adopter un régime alimentaire adapté un traitement médical dans la grande enfance ou l’adolescenceLes enfants avec une HFHo imposent une surveillance I Cparticulière dès leur première année de vieLe traitement a pour but d’atteindre les valeurs-cibles des sujets IIa Cà haut risque (<2.5 mmol/L, < 100 mg/dL) ou, en présence deMCV, celles des sujets à très haut risque (1.8 mmol/L, < 70mg/dL). Si ces valeurs ne peuvent être atteintes, il fautenvisager une réduction maximale du LDL-C en utilisant lesassociations adaptées de médicaments aux doses tolérées*Classe de recommandation*Niveau de preuveMCV = maladie cardio-vasculaire coronarienne HF = hypercholestérolémie familiale HFHe =hypercholestérolémie familiale hétérozygote XT= HFHo = hypercholestérolémie familiale homozygoteTableau 21 - Anomalies génétiques dans le métabolisme des lipoprotéinesAnomalie Prévalence Gène(s) Effet sur les lipoprotéinesHFHe 1/ 500 LDLR PCSK9 LDL APO BHFHo 1 /106 LDLR LDLHF 1 / 100/200 USFI + LDL, VLDL, apo modifications B génétiquesDysbétalipoprotéinémie 1 / 5000 APO E IDL etfamiliale chylomicrons résiduels (β VLDL)Déficit familial en 1 /106 LPLlipoprotéine lipase APO C2 Chylomicrons et VLDLMaladie de Tangier 1 /106 ABC-1 HDL(analphalipoprotéinémie)Déficit familial en LCAT 1 /106 LCAT HDL
  • 13. HF = hypercholestérolémie familiale HFHe = hypercholestérolémie familiale hétérozygote XT= HFHo =hypercholestérolémie familiale homozygote HDL= lipoprotéines à haute densité IDL = lipoprotéines à densitéintermédiaire LCAT = lécithine cholestérol acyl-transférase LDL = lipoprotéines à haute densité VLDL =lipoprotéines à très basse densitéTableau 22 Prise en charge de la dyslipidémie chez la femmeLe traitement par les statines est recommandé enprévention primaire de la MAC chez les femmes àhaut risqueLes statines sont recommandées en préventionsecondaire chez les femmes avec les mêmesindications et les mêmes cibles que chez leshommesLes médicaments hypolipémiants ne doivent pasêtre donnés quand une grossesse est prévue,pendant la grossesse et pendant la périoded’allaitement au seinMAC = maladie artérielle coronarienneTableau 23 – Recommandations pour le traitement de la dyslipidémie chez lespersonnes âgéesRecommandations Classe* Niveau*Le traitement par les statines est recommandé chez les patients I Bâgés à MCV documentée de la même façon que pour lespatients plus jeunesLes personnes âgées ayant souvent des co-morbidités et des I Cpharmacocinétiques altérées, il est recommandé de commencerles médicaments hypolipémiants à faibles posologies, et de lesdoser ensuite avec précaution pour atteindre les niveaux-ciblesde lipides qui sont les mêmes que pour les patients plus jeunesLe traitement par les statines peut être envisagé chez les sujets IIb Bâgés sans MCV, surtout en présence d’au moins un autrefacteur de risque CV en plus de l’âge*Classe de recommandation*Niveau de preuveCV = cardiovasculaire MCV = maladie cardiovasculaireTableau 24 – Résumé des dyslipidémies chez les SMet et chez les diabètes detype 2La dyslipidémie dans les SMet représentent une accumulationd’anomalies des lipides et des lipoprotéines incluant desélévations à jeun et postprandiales des TG, apo B, des LDLpetite et dense , et une baisse des HDL-C et des apo A1
  • 14. Le non-HDL-C ou l’apo B sont de bons marqueurs desubstitution des LRTs et rémanents, et constituent un objectifsecondaire du traitement.Un non-HDL-C < 3.3 mmol/L (< 130 mg/dL) ou une apo B <100 mg/dL sont souhaitablesUne augmentation du tour de taille et une élévation des TGsemblent être des outils simples pour déceler les sujets à hautrisque avec SMetLa dyslipidémie athérogène est un des facteurs de risquemajeurs de MCV chez les patients à diabète de type 2Apo= apolipoprotéine (s) MCV= maladie(s) cardio-vasculaire(s) SMet = Syndrome(s) métabolique(s) TG=triglycéride(s) LRTs = lipoprotéines riches en triglycérides TG = triglycéride(s)Tableau 25 – Recommandations pour le traitement des dyslipidémies chez lesdiabétiquesRecommandations Classe* Niveau*Chez tous les patients avec diabète de type 1 et en présence I Cd’une microalbuminurie et d’une maladie rénale, la baisse duLDL-C (d’au moins 30%) avec les statines en premier choix(éventuellement une association médicamenteuse) estrecommandée, quel que soit le niveau du LDL-C au départChez tous les patients avec diabète de type 2 et MCV ou MRC I Bsans MCV âgés de plus de 40 ans avec un ou plusieurs facteursde risque CV ou des signes nets d’altération d’un organe-cible,le but recommandé pour le LDL-C est < 1.8 mmol/L (< 70mg/dL) et le but secondaire pour le non-HDL-C est < 2.6 mmol/L( < 100 mg/dL) et pour l’apo B de < 80 mg/dLChez tous les patients avec diabète de type 2, le LDL-C < 2.5 I Bmmol/L (< 100 mg/dL) est l’objectif premier. Un non-HDL-C <3.3 mmol/L (130 mg/dL) et une apo B < 100 mg/dL sont lesecond objectif*Classe de recommandation*Niveau de preuveapo = apolipoprotéine(s) CV = cardio-vasculaire MRC = maladie rénale chronique MCV= maladiecardiovasculaire
  • 15. Tableau 26 – Recommandations pour le traitement des dyslipidémies dans l’ICou les maladies valvulairesRecommandations Classe* Niveau*Les AGPI n-3 à 1 g/j peuvent être considérés comme devant IIb Bêtre rajoutés au traitement optimal chez les patients en IC(classes II – IV de la NYHA)Le traitement hypocholestérolémiant avec des statines n’est pas III Aindiqué chez les patients à IC modérée à sévère (classes III – IVde la NYHA)Le traitement hypolipémiant n’est pas indiqué chez les patients III Bavec maladie valvulaire sans MAC*Classe de recommandation*Niveau de preuveMAC = maladie artérielle coronarienne IC = insuffisance cardiaque NYHA = New York Heart Association AGPD =acides gras polyinsaturésTableau 27 – Recommandations pour le traitement des dyslipidémies dans lesmaladies auto-immunesRecommandations Classe* Niveau*Il n’existe pas actuellement d’indications pour l’utilisation de III Cmédicaments hypolipémiants sur la seule base de présence demaladies auto-immunes*Classe de recommandation*Niveau de preuveTableau 28 – Recommandations pour les médicaments hypolipémiants chezles patients avec une MRC modérée à sévère (stades 2-4, TFG 15-89mL/min/1.73 m2)Recommandations Classe* Niveau*La MRC est reconnue comme un risque équivalent à celui d’une I AMAC ; chez ces patients, la réduction du LDL-C estrecommandée comme l’objectif premier du traitementLa baisse du LDL-C réduit le risque de MCV chez les patients à IIa BMRC et doit être envisagéeLes statines doivent être envisagées pour ralentir légèrement le IIa Crythme de détérioration de la fonction rénale et protéger ainsicontre l’évolution vers une MRST imposant une dialyseLes statines, ayant un effet bénéfique sur la protéinurie IIa Bpathologique (> à 300 mg/jour), doivent être envisagées chezles patients avec MRC aux stades 2-4
  • 16. Dans les MRC modérées à sévères, les statines en IIa Cmonothérapie ou en association avec d’autres médicamentsdoivent être envisagées pour atteindre un LDL-C < 1.8 mml/L (<70 mg/dL)*Classe de recommandation*Niveau de preuveMAC = maladie artérielle coronarienne MCV = maladie cardio-vasculaire MRC = maladie rénale chronique MRST= maladie rénale au stade terminal TFG = taux de filtration glomérulaireTableau 29 – Recommandations pour le traitement de la dyslipidémie chez lespatients transplantésRecommandations Classe* Niveau*Les stratégies de prise en charge du risque CV global I Cconstituent une priorité chez les patients transplantésLes statines doivent être considérées comme des médicaments IIa Bde première intention chez les patients transplantés. Le débutdoit se faire à faibles doses avec une augmentation prudente etattentive aux interactions médicamenteuses potentielles, enparticulier avec la ciclosporineChez les patients intolérants aux statines ou ceux à dyslipidémie IIb Csignificative et risque résiduel élevé malgré la dose maximale destatine tolérée, un traitement alternatif ou additionnel peut êtreenvisagé : l’ezetimibe pour ceux chez lesquels le LDL-C élevéest la principale anomalie ; les fibrates ou l’acide nicotiniquepour ceux chez lesquels l’hypertriglycéridémie et/ou un HDL-Cbas est la principale anomalie*Classe de recommandation*Niveau de preuveCV = cardio-vasculaireTableau 30 – Recommandations pour les médicaments hypolipémiants chezles patients avec MAPRecommandations Classe* Niveau*La MAP est un état à haut risque, et le traitement hypolipémiant I A(essentiellement les statines) est recommandé chez ces patientsLe traitement par les statines est recommandé pour ralentir la I Aprogression de l’athérosclérose carotidienneLe traitement par les statines est recommandé pour prévenir la I Cprogression de l’anévrysme aortique*Classe de recommandation*Niveau de preuveMAP = maladie artérielle périphérique
  • 17. Tableau 31 – Recommandations pour les médicaments hypolipémiants pour laprévention primaire et secondaire des AVCRecommandations Classe* Niveau*Le traitement aux statines pour atteindre les objectifs I Athérapeutiques fixés est recommandé chez les patients à risqueglobal élevéLe traitement aux statines est recommandé chez les patients I Aavec d’autres manifestations de MCVLe traitement aux statines est recommandé chez les patients I Aavec des antécédents d’AVC ischémique non –cardioemboliqueou d’AIT*Classe de recommandation*Niveau de preuveAVC = accidents vasculaires cérébraux MCV = maladie cardio-vasculaire AIT = accident ischémique transitoireTab 32 – Recommandations pour les médicaments hypolipémiants chez lespatients à HIVRecommandations Classe* Niveau*Le traitement hypolipémiant, surtout les statines, doit être IIa Cenvisagé chez les patients HIV avec dyslipidémie pour atteindreles objectifs de LDL-C définis pour les sujets à haut risque*Classe de recommandation*Niveau de preuveVIH = virus de l’immunodéficience humaineTableau 33 – Résumé des recommandations pour le contrôle deslipides et des enzymes chez des patients sous traitementhypolipémiantMesure des lipidesÀ quelle fréquence les lipides doivent-ils être mesurés ? Avant de débuter un traitement médicamenteux hypolipémiant, au moins deux dosages doivent être faits à un intervalle de 1 – 12 semaines, à l’exception des situations dans lesquelles un traitement médicamenteux hypolipémiant immédiat est envisagé, comme dans les SCAÀ quelle fréquence les lipides doivent-ils être mesurés après le débutd’un traitement hypolipémiant ? 8 (±4) semaines après le début du traitement 8 (±4) semaines après l’ajustement du traitement jusqu’à atteinte de l’objectif
  • 18. À quelle fréquence les lipides et le cholestérol doivent-ils êtremesurés après que le cholestérol du patient ait atteint sa valeur viséeou optimale ? Annuelle (sauf s’il existe des problèmes d’observance ou une autre raison spécifique pour des bilans plus fréquents)Surveillance des enzymes hépatiques et musculairesÀ quelle fréquence les enzymes hépatiques (lestransaminases) doivent-ils être mesurés, en routine, chezdes patients sous traitement hypolipémiant ? Avant traitement 8 semaines après avoir commencé le traitement ou après toute augmentation de la posologie Ensuite annuellement si les enzymes hépatiques sont < 3 x LSNQuelle attitude tenir si les enzymes s’élèvent chez un patient soustraitement hypolipémiant ? Si < 3 x LSN :-continuer le traitement-revérifier les enzymes hépatiques au bout de 4-6 semaines Si les valeurs s’élèvent à ≥ à 3 x LSN-arrêter les statines ou diminuer la dose, vérifier les enzymes hépatiquesau bout de 4-6 semaines-une reprise prudente du traitement peut être envisagée après le retourdes transaminases à la normaleÀ quelle fréquence les CPK doivent-ils être mesurés chez despatients sous traitement hypolipémiant ? Avant le traitement :-avant le début du traitement-si le niveau initial de est > 5x LSN, ne pas commencer le traitement,revérifier Surveillance- une surveillance de routine de la CPK n’est pas nécessaire- vérifier la CPK en cas de myalgieAccroître la surveillance de myopathie et d’élévation de CPK chez lespatients à risque tels que : patients âgés, traitement associé interférant,médicaments multiples, maladie hépatique ou rénaleQuelle attitude tenir si la CPK s’élève chez un patient sous traitementhypolipémiant ?Si > 5x LSN :- arrêter le traitement, vérifier la fonction rénale et surveiller la CPK toutes les 2 semaines
  • 19. - envisager la possibilité d’une élévation de la CPK pour d’autres raisons, telles qu’un effort musculaire- envisager des causes secondaires de myopathie si la CPK reste élevéeSi ≤ à 5x LSN- si pas de symptômes musculaires, continuer la statine (les patients doivent être avertis afin qu’ils fassent part de leurs symptômes ; envisager d’autres contrôles de la CPK- en cas de symptômes musculaires, surveiller régulièrement les symptômes et la CPKSAC = syndrome coronaire aigu ALT = alanine amino transférase CK = créatine phosphokinase LSN = limitesupérieure de la normaleTableau 34 – Conseils pour aider à l’observance des changements de mode devie1. Développer une bonne relation avec le patient2. S’assurer que le patient comprend comment le mode de vie joue un rôle sur la maladie cardiovasculaire et l’utiliser pour obtenir un engagement de changement de comportement3. Explorer les obstacles potentiels aux changements4. Etablir avec le patient un plan de changement de mode de vie réaliste et encourageant5. Encourager les efforts de changement du patient6. Impliquer d’autres experts chaque fois que cela est nécessaire et possible7. Organiser un calendrier de consultations de suiviTableau 35 – Conseils pour faciliter l’observance des polythérapiesmédicamenteuses1. Simplifier si possible le traitement en réduisant les doses et les médicaments associés2. Choisir les alternatives les moins chères3. Fournir des instructions écrites et orales claires4. Entreprendre un dialogue avec le patient sur son observance5. Adapter le traitement au mode de vie et aux besoins du patient6. Engager le patient comme un partenaire dans le traitement7. Utiliser des stratégies comportementales (systèmes de rappels, indices, autocontrôles, renforcements)