Prise en charge des dyslipidémies
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    Prise en charge des dyslipidémies Prise en charge des dyslipidémies Document Transcript

    • réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 Revues Générales LipidologiePrise en charge des dyslipidémies :recommandations conjointesde la Société Européennede Cardiologie et de la SociétéEuropéenne d’AthéroscléroseRésumé : La Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d’Athérosclérose ont émis unerecommandation sur la prise en charge des dyslipidémies. Ce document est une revue exhaustive sur lediagnostic et la prise en charge des différentes dyslipidémies. L’évaluation du risque cardiovasculaire estcentrale dans cette prise en charge.De nouvelles situations à risque sont discutées. C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique.Des objectifs thérapeutiques stricts sont réaffirmés. En particulier, pour le LDL-cholestérol et dans le cas d’unrisque cardiovasculaire élevé, l’objectif sera d’obtenir un LDL-cholestérol de moins de 0,7 g/L.En conclusion, ce document sur la prise en charge des dyslipidémies permet de faire le point sur les avancéesde ces dernières années dans le domaine. L e champ d’investigation des dys- lipidémies s’est considérablement accru ces dernières années. De nouveaux mécanismes physiopatholo- giques ont été élucidés et de nouvelles [ Comment définir le risque cardiovasculaire ? Sur le plan pratique, il y a deux situa- tions bien différentes pour définir le situations à risque ont été documentées. haut risque cardiovasculaire. D’une Les statines sont devenues une thérapeu- part, il existe des situations spécifiques tique incontournable du risque cardiovas- qui méritent une prise en charge agres- culaire. Progressivement, d’autres traite- sive. D’autre part, l’équation européenne ments ont émergé et de grandes avancées d’évaluation du risque cardiovasculaire, médicamenteuses sont à attendre. l’équation SCORE, servira à évaluer le L’hypercholestérolémie familiale hétéro- risque cardiovasculaire chez la plupart zygote reste la pathologie emblématique des patients. L’évaluation biologique dans le domaine des dyslipidémies. lipidique sera réalisée dans la plupart des situations en pathologie cardiovas- ➞ J. Ferrieres La recommandation européenne insiste culaire. Cette nouvelle recommandation Service de cardiologie B, CHU Rangueil, Toulouse. sur le fait que de nombreuses situations insiste sur la nécessité de réaliser ce à risque cardiovasculaire peuvent béné- bilan biologique précis dans le cadre de ficier d’une prise en charge adaptée vis- l’insuffisance rénale chronique et dans à-vis des lipides. les maladies inflammatoires chroniques. 31
    • réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 Revues Générales Lipidologie Risque cardiovasculaire Très haut risque Haut risque Modéré Bas risque G Maladie coronaire, AVC ischémique, G Dyslipidémies familiales G SCORE à 10 ans G SCORE à 10 ans artériopathie périphérique. ou HTA sévère. entre 1 et 5 %. < 1 %. G Diabète de type 2 ou de type 1 G SCORE à 10 ans entre avec atteinte d’un organe cible 5 et 10 %. (telle que microalbuminurie). G Insuffisance rénale chronique modérée à sévère (< 60 mL/min/1,73 m2). G SCORE à 10 ans ≥ 10 %.Fig. 1 : Les 4 catégories de patients à risque cardiovasculaire.Les auteurs de la recommandation clas- 10 ans. Cependant, ce groupe peut être d’abaisser le LDL-cholestérol de plussent le risque cardiovasculaire selon influencé par la présence d’autres fac- de 50 %. Chez les patients à haut risque4 grandes catégories (fig. 1) : teurs de risque tels qu’une histoire fami- cardiovasculaire, l’objectif pour le LDL- liale de maladie cardiovasculaire, une cholestérol sera d’être à moins d’1 g/L.>>> La catégorie des sujets à très haut obésité abdominale ou des paramètres Enfin, chez les sujets à risque modéré,risque comporte les sujets porteurs d’une biologiques tels que la lipoprotéine(a). l’objectif du LDL-cholestérol sera d’êtremaladie coronaire avérée, d’un accident inférieur à 1,15 g/L (fig. 2). Chez lesvasculaire cérébral ischémique ou d’une >>> Enfin, les sujets à bas risque sont sujets avec un risque cardiovascu-artériopathie des membres inférieurs. ceux dont l’équation SCORE donne un laire de moins de 1 %, ce sont les règlesLes diabétiques de type 2 et les diabé- résultat inférieur à 1 % à 10 ans. hygiéno-diététiques qui seront privilé-tiques de type 1, avec une atteinte d’un giées, à moins que le LDL-cholestérol [ Lpour le LDL-cholestérolorgane cible font partie de cette catégo- ne soit supérieur à 1,90 g/L malgré unrie. Les patients porteurs d’une insuffi- es objectifs thérapeutiques régime bien conduit.sance chronique de modérée à sévère(débit de filtration glomérulaire inférieurà 60 mL/min/1,73 m²) sont inclus dansce groupe. Enfin, les patients qui ont un Dans le cas des patients porteurs d’un très haut risque cardiovasculaire, l’ob- [ Hygiène de vie et nutritionrisque cardiovasculaire de plus de 10 % jectif pour le LDL-cholestérol est d’avoir Les recommandations insistent à nou-à 10 ans avec l’équation SCORE font par- des valeurs inférieures à 0,70 g/L ou veau sur l’importance d’une longue listetie du très haut risque. Catégorie de risque cardiovasculaire>>> Les sujets à haut risque sont lessujets porteurs d’un facteur de risquegrave tel qu’une hypercholestérolémiefamiliale ou une hypertension artérielle Très haut risque Haut risque Modérésévère. Les sujets dont le résultat del’équation SCORE est entre 5 et 10 % fontpartie des sujets à haut risque. LDL-cholestérol < 0,70 g/L LDL-cholestérol < 1 g/L LDL-cholestérol < 1,15 g/L ou baisse de plus de 50 % (classe I) (classe I)>>> Les sujets à risque cardiovascu- (classe I)laire modéré sont ceux dont la for-mule évalue le risque entre 1 et 5 % à Fig. 2 : Les objectifs thérapeutiques pour le LDL-cholestérol. 32
    • réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1de mesures hygiéno-diététiques qui sont sont fréquemment utilisées. Cependant, teurs potentiels d’hypercholestérolémieutiles pour améliorer le risque cardiovas- l’étude ACCORD récemment publiée a sévère. Dans le cas d’une hypercholes-culaire. La suppression du tabagisme, la été négative. Néanmoins, dans l’étude térolémie avérée, le traitement médica-réduction du poids et l’activité physique ACCORD, les patients qui avaient une menteux par statines se discutera dèsrégulière font partie des règles hygiéno- élévation des triglycérides de plus l’âge de 10 ans.diététiques de base. Sur le plan nutri- de 2,04 g/L et des valeurs de HDL-tionnel, la réduction des aliments riches cholestérol inférieures à 0,34 g/L béné- Les sujets âgés ont fait l’objet d’un déve-en graisses saturées, en acides gras trans ficiaient de l’association thérapeutique loppement particulier, surtout dans leet l’augmentation de la consommation statine-fibrate. Le bénéfice cardiovas- contexte de la prévention primaire. Lesde fibres sont des éléments importants culaire de l’association statine-fibrate a patients aussi âgés que 82 ans en préven-à prendre en compte. également été retrouvé dans les mêmes tion primaire ont bénéficié d’un traite- conditions dans l’étude Helsinki Heart ment par statines. Le problème essentielLa recommandation a également abordé Study, dans l’étude BIP et dans l’étude est représenté par les personnes âgéesle thème des “aliments fonctionnels”. FIELD. et la présence de co-morbidités, ce quiC’est le cas des phytostérols qui sont augmente le risque d’interactions médi-très utilisés en Europe. La recomman- Les traitements qui modulent le HDL- camenteuses et d’effets indésirables liésdation réaffirme l’intérêt de l’utilisation cholestérol sont les statines, les fibrates, à la prise de statines.des phytostérols à la dose de 2 g/j pour l’acide nicotinique et les inhibiteursabaisser le LDL-cholestérol de 7 à 10 %. de la CETP. Le torcetrapib a été testé Les sujets porteurs d’un diabète deLes acides gras oméga-3 à la dose de 2 dans un grand essai clinique, l’étude type 2 ont fait l’objet de très nombreuxà 3 g/j peuvent réduire les triglycérides ILLUMINATE. Le torcetrapib s’est avéré développements dans cette nouvellede 25 à 30 %. A l’opposé, le policosanol toxique en raison d’une activation du recommandation. L’objectif du LDL-n’a pas d’effet sur les paramètres métabo- système rénine-angiotensine-aldo­ cholestérol est particulièrement strictliques. La levure de riz rouge est un ali- stérone. D’autres thérapeutiques sont dans le cadre d’un diabète. Chez tous lesment traditionnel en Chine. Ce produit testées vis-à-vis de l’élévation du HDL- patients porteurs d’un diabète de typecontient des monacolines qui inhibent cholestérol, c’est le cas de l’association 2, le LDL-cholestérol doit être inférieurl’HMG-CoA réductase. Ainsi, la levure statine-acide nicotinique dans le cadre à 1 g/L. Chez les diabétiques porteursde riz rouge diminue le LDL-cholestérol de l’étude AIM-HIGH (étude arrêtée) et d’une maladie cardiovasculaire ou d’unemais on ne connaît pas la sécurité à long de l’étude HPS2-THRIVE. Les inhibi- insuffisance rénale chronique ainsi queterme de ce type de préparation. teurs de la CETP sont testés également chez ceux qui sont âgés de plus de 40 ans dans de grandes études cliniques telles et porteurs d’un autre facteur de risque[ que l’étude dal-OUTCOMES avec le dal- associé ou d’une atteinte d’un organe L  es traitements cetrapib et dans l’étude REVEAL avec cible, le LDL-cholestérol doit être infé- médicamenteux l’anacetrapib. rieur à 0,70 g/L (fig. 3). pour les dyslipidémiesLes traitements pour l’hypercholesté-rolémie sont les statines, l’ézétimibe, [ Lparticulières cliniques es situations [ Ldyslipidémies descardiologie e traitement enl’acide nicotinique et les résines. En casd’échec d’un traitement par statines, on Les auteurs de la recommandation ont Dans le cas du syndrome coronaire aigu,peut envisager une association des sta- évoqué la plupart des situations cli- un traitement par statines à fortes dosestines avec l’ézétimibe ou l’acide nicoti- niques que l’on rencontre en pratique doit être initié dans les tout premiersnique ou les résines. En cas de résistance courante. C’est le cas de l’hypercholes- jours de l’hospitalisation, au plus tardau traitement pour l’hypercholestérolé- térolémie familiale, de l’hypercholes- avant le quatrième jour. L’objectif pour lemie, la LDL-aphérèse est un traitement térolémie familiale combinée et de la LDL-cholestérol doit être strict, inférieurde choix pour les sujets présentant une dysbêtalipoprotéinémie. En pratique, on à 0,70 g/L.hypercholestérolémie familiale sévère. retiendra surtout la situation particulière de l’enfant qui est issu d’une famille où Dans le cadre d’une angioplastie coro-Les thérapeutiques pour abaisser les tri- les parents sont porteurs d’une hyper- naire, une dose de charge de statines àglycérides sont les statines, les fibrates, cholestérolémie familiale. Les auteurs fortes doses avant l’angioplastie peutl’acide nicotinique et les acides gras de la recommandation préconisent un être envisagée même dans le contexteoméga-3. Les associations statine-fibrate dépistage précoce de ces enfants por- d’un traitement chronique par statines. 33
    • réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 Revues Générales Lipidologie Diabète Diabète de type 1 et Diabète de type 2 et maladie Chez tous les patients microalbuminurie cardiovasculaire ou insuffisance diabétique de type 2 et insuffisance rénale. rénale chronique ou patients de plus de 40 ans avec au moins un facteur de risque ou une atteinte d’organe cible Statine en première intention LDL-cholestérol < 0,70 g/L LDL-cholestérol < 1 g/L est la priorité (éventuellement en association) et non HDL-cholestérol < 1 g/L Non HDL-cholestérol < 1,30 g/L et indépendamment des valeurs et apolipoprotéine B < 0,80 g/L apolipoprotéine B < 1 g/L sont les de LDL-cholestérol (classe I) 2 cibles suivantes (classe I) (classe I)Fig. 3 : Le traitement de la dyslipidémie du diabète.Dans le cadre de l’insuffisance car- d’une insuffisance chronique modérée à le moins d’interactions, c’est-à-dire ladiaque, un traitement par acides gras sévère, les statines en monothérapie ou fluvastatine, la pravastatine, la pitavas-oméga-3 à la dose d’1 g/j peut être dis- en association doivent être considérées tatine ou la rosuvastatine.cuté chez les patients porteurs d’une chez ces patients afin d’abaisser le LDL-insuffisance cardiaque de grade II à IV. cholestérol à moins de 0,7 g/L. Par ailleurs, les statines dans le cadre de la transplantation doivent être utilisées à[ Toutefois, chez les patients dont la fil- faibles doses et l’augmentation des poso- L  es patients porteurs tration glomérulaire est profondément logies se fera progressivement. Si le sujet d’une insuffisance rénale altérée (débit de filtration glomérulaire est intolérant aux statines, l’ézétimibe inférieur à 15 ml/min/1,73 m²), l’utili- sera à privilégier dans le cadre d’une élé-Les patients porteurs d’une insuffisance sation des statines doit se faire à doses vation du LDL-cholestérol et les fibratesrénale se caractérisent généralement modérées. Enfin, on n’utilisera pas de ou l’acide nicotinique seront à utiliserpar une élévation des triglycérides, une fibrates si le débit de filtration gloméru- s’il y a des anomalies prépondérantes surbaisse du HDL-cholestérol et une aug- laire est inférieur à 50 ml/min/1,73 m². les triglycérides ou le HDL-cholestérol.mentation de la concentration des LDL [ Ldessurveillancepetites et denses. Dans cette recomman-dation, l’insuffisance rénale chroniqueest considérée comme un équivalent [ Les patients transplantés a dyslipidémiesde coronaropathie. Par conséquent, Les patients transplantés sont considé-le LDL-cholestérol doit être réduit de rés comme des patients à haut risque La surveillance des dyslipidémies estmanière drastique. De plus, les statines cardiovasculaire. Les statines doivent simple puisque le diagnostic devra êtredoivent être considérées comme des donc être considérées comme un traite- fait au préalable par deux mesures espa-traitements protecteurs vis-à-vis de la ment de choix pour réduire les événe- cées de huit semaines. Chez les patientsfonction rénale et évitant le recours à la ments cardiovasculaires et la mortalité, sous traitement hypolipidémiant, lesdialyse. Les statines ont également un en particulier chez les patients trans- enzymes hépatiques doivent être testéesbénéfice sur la protéinurie et sont donc plantés rénaux. En raison d’interac- avant le traitement et huit semaines après.à considérer chez les patients porteurs tions fortes avec le cytochrome 3A4 et Si le taux des enzymes hépatiques dépassed’une insuffisance rénale chronique de l’utilisation fréquente de la ciclosporine, de plus de trois fois les valeurs supérieuresstade 2 à 4. Chez les patients porteurs on doit privilégier les statines qui ont de la normale, le traitement doit être arrêté. 34
    • réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1Les enzymes musculaires doivent être Prevention & Rehabilitation ; Authors/ Bibliographie Task Force Members, Reiner Z, Catapanotestées avant le traitement, mais le dosage 01. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,en routine n’est pas nécessaire. Si le sujet G raham I, T askinen MR, W iklund O, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapmanse plaint de symptômes musculaires, les A gewall S, A legria E, C hapman MJ, MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G,traitements doivent être arrêtés lorsque Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey RF, Wood D ; ESC Committee forles CPK dépassent de plus de cinq fois Storey RF, Wood D ; Authors/Task Force Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 andles valeurs supérieures de la normale. Members : ESC Committee for Practice 2010-2012 Committees, Bax J, Vahanian Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010- A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C,A moins de cinq fois les valeurs supé- 2012 Committees : Bax J. (CPG Chairperson Dean V, Deaton C, Fagard R, Filippatos G,rieures de la normale, le traitement peut 2010-2012) (The Netherlands) ; Vahanian Funck-Brentano C, Hasdai D, Hobbs R, Hoesêtre poursuivi et on prendra soin de sur- A. (CPG Chairperson 2008-2010) (France) ; A, Kearney P, Knuuti J, Kolh P, McDonaghveiller le patient. Auricchio A. (Switzerland) ; Baumgartner T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, H. (Germany) ; Ceconi C. (Italy) ; Dean Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera V. (France) ; Deaton C. (UK) ; Fagard R. M, Torbicki A, Vardas P, Widimsky P,[ Conclusions (Belgium) ; Filippatos G. (Greece) ; Funck- Windecker S, Reviewers D, Funck-Brentano Brentano C. (France) ; Hasdai D. (Israel) ; C, Poldermans D, Berkenboom G, De Graaf J, Hobbs R. (UK) ; Hoes A. (The Netherlands) ; Descamps O, Gotcheva N, Griffith K, Guida Kearney P. (Ireland) ; Knuuti J. (Finland) ; GF, Gulec S, Henkin Y, Huber K, KesaniemiCes nouvelles recommandations sur Kolh P. (Belgium) ; McDonagh T. (UK) ; YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P,les dyslipidémies apportent énormé- Moulin C. (France) ; Poldermans D. (The Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagavament d’informations sur l’ensemble des Netherlands) ; P opescu B. (Romania) ; Z, Pedersen T, Prescott E, Rato Q, Rosano Reiner Z. (Croatia) ; Sechtem U. (Germany) ; G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu L,situations cliniques que les cardiologues Anton Sirnes P. (Norway) ; Tendera M. Viigimaa M, Wittekoek ME, Zamoranorencontrent. Le traitement hypolipidé- (Poland) ; Torbicki A. (Poland) ; Vardas P. JL. ESC/EAS Guidelines for the manage-miant est dominé par les statines, mais (Greece) ; Widimsky P. (Czech Republic) ; ment of dyslipidaemias : The Task Forceles associations thérapeutiques font W indecker S. (Switzerland). ESC/EAS for the management of dyslipidaemias of Guidelines for the management of dysli- the European Society of Cardiology (ESC)déjà partie des ressources utilisables en pidaemias The Task Force for the mana- and the European Atherosclerosis Societypratique. Les objectifs thérapeutiques gement of dyslipidaemias of the European (EAS). Eur Heart J, 2011 ; 32 : 1 769-818.sont stricts et sont fonction du niveau Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).de risque cardiovasculaire. De nouvelles Atherosclerosis, 2011 ; 217 Suppl 1 : 1-44. L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflitavancées thérapeutiques sont à attendre 02. Developed with the special contribution of : d’intérêt concernant les données publiéesdans les toutes prochaines années. European Association for Cardiovascular dans cet article. réalités Bulletin d’abonnement Je mabonne à réalités Cardiologiques Nom Médecin ■ 1 an : 60 € ■ 2 ans : 95 € Prénom Etudiant/Interne ■ 1 an : 50 € (joindre un justificatif) ■ 2 ans : 70 € Adresse Etranger ■ 1 an : 80 € (DOM-TOM compris) ■ 2 ans : 120 € Ville Code Postal Bulletin à retourner à : E.mail Performances Médicales 91, avenue de la République Règlement ■ Par chèque (à lordre de Performances Médicales) 75011 Paris ■ Par carte bancaire (sauf American Express) carte n° cryptogramme date dexpiration Déductible des frais professionnels Signature