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Echo doppler vasculaire
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Echo doppler vasculaire

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initiation a echodoppler vasculair .bordeaux 2009

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  • 1. Initiation à l’échographie Doppler vasculaire DIU écho-Doppler cardiovasculaire Bordeaux 2009 Dr Marianne Lafitte Centre d’Exploration de Prévention et de Traitement de l’Athérosclérose (CEPTA) Hôpital Haut-Lévêque, Pessac CEPTA
  • 2. EquipementEchographe hauterésolutionSonde linéaire 5-15 MHzSonde convexe bassefréquence 2-5 MHz(examen abdominal) Micro convexe Linéaire haute fréquenceSonde micro-convexe 5-8 MHz (accès difficiles,bifurcations hautes) Convexe basseTensiomètre fréquence
  • 3. Athérosclérose: maladie touchant différents territoires artériels Forte prévalence des lésions artérielles dans les autres territoires que le territoire initialMaladie Coronaropathie 50 % des patients avec AOMI ontcérébro- une atteinte coronaire et/ouvasculaire cérébrale 40% des patients avec atteinte cérébrale ont une autre localisation coronaire ou AOMI 40% des coronariens ont une autre AOMI localisation cérébro-vasculaire ou AOMI CAPRIE, Lancet 1996, 348, 1329
  • 4. Mortalité à 5 ans des patients artéritiques, après IDM et après AVCCaro J. The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterialdisease. BMC Cardiovasc Disord. 2005
  • 5. Pronostic du patient avec AOMI 100 patients avec300 patients avec 100 patients avec AOMI AOMI symptomatique AOMI symptomatique se présentant ne se présentant pasasymptomatique chez le médecin chez le médecin Devenir de la jambe à 5 ans Devenir systémique à 5 ans 5 à 10 30 morts 55 à 6075 stabilisent ou 25 détériorent événements en 5 ans vivants sans améliorent leur CV non fatal événements claudication en 5 ans CV en 5 ans 16 cardiaques 5 nécessitent une intervention 4 cérébrales 2 nécessitent une amputation 3 vasculaires autres 7 non-vasculaires
  • 6. AOMI: un pronostic sombre, lié à une surmortalité cardio-vasculaire 75% des artéritiques meurent de cause cardiovasculaire Mortalité : 30% à 5 ans 50% à 10 ans 75% à 15 ans
  • 7. Évolution d’une sténosecarotidienne asymptomatiqueRisque annuel AVC=1,5% poursténose<60%, 3 % pour sténose>60%La sténose carotidienne asymptomatiqueest un marqueur de risque vasculaire Risque de décès de cause vasculaire de 2 à 6% par an (risque x3 / témoins sans sténose carotidienne) Cause décès 6 fois plus souvent cardiaque que cérébrale
  • 8. Vous êtes spécialistes enéchographie Doppler cardiaque Vous explorez des patients qui ont une forte prévalence delésions artérielles périphériques
  • 9. L’échographie Doppler des artères des membres inférieurs
  • 10. Echographie-Doppler à quel stade de la maladie ?Dépistage patients à haut risque vasculaire patients porteurs d’une autre localisation avant voie fémorale ou chirurgieClaudication intermittente: diagnosticpositif de l’AOMI, quantification deslésions, retentissement hémodynamiqueSurveillance sous traitement médical ouaprès revascularisation
  • 11. Les outilsDoppler: mesure des IPSEchographie Doppler exhaustive de l’aorteaux chevillesSondes de fréquence différenteMobiliser le patient: différentes voies d’explorationEpreuve de marche sur tapis roulant
  • 12. IPS: index de pression systolique cheville/brasIntérêt dépistage +++ de l’AOMI, évaluation duretentissement, pronosticMéthode brassard adapté, position basse sur la cheville
  • 13. Normal entre 0.9 et 1.3Atteinte peu sévère entre0.7 et 0.9Atteinte moyennementsévère entre 0.4 et 0.7Ischémie critique <0.4IPS >1.3 (diabète, HTA,insuffisance rénale, sujetsâgés), IPS faussementnormaux
  • 14. Indications de l’échographie DopplerClaudication intermittenteDouleurs de reposSignes physiques d’artériopathieIPS pathologiqueSuivi de revascularisationDiabétique (recommandation ALFEDIAM)si >40ans ou >20 ans de diabète
  • 15. Echographie-dopplerAnalyse morphologique localisation etextension des lésions pariétales, desthromboses, des ectasies (+++ aorte)Analyse fonctionnelle modifications focalesdes flux, modifications induites en amont eten aval, collatérales, tolérance à l’effortLimites: morphotype, calcifications pariétales ouintra plaques, flux lents
  • 16. Morphologie
  • 17. 2DAnalyse des parois, plaques
  • 18. Imagerie Doppler
  • 19. Doppler couleur/puissanceBalayage transversal et longitudinal des artères sur toute leur longueur,permet le positionnement de l’échantillon Doppler au niveau de la sténoseRepérage del’aliasing pour lepositionnementde l’échantillon Bifurcation fémoraleDoppler coupe transverse Sténose Fémorale Superficielle VMS 5m/sec Thrombose iliaque primitive droite
  • 20. Analyse des sténoses
  • 21. Les outils du diagnostic hémodynamiqueMesure des vitesses auxsites lésionnels et en amontRetentissement en aval:analyse des fluxMesure des indices depression systoliqueEventuellement mesures àl’effort
  • 22. Analyse hémodynamiqueFlux normaux
  • 23. Analyse hémodynamiqueAbsence de sténose ou sténose < 20%:vitesses normales, profil de vitesse triphasiqueSténose entre 20 et 50%: profil biphasique,élargissement spectral, R < 2Sténose > 50%: profil monophasique,accélération, élargissement spectral, R > 2Sténose > 75%: idem mais R > 4 (> 90%: R >7) Rapport 2006 ASE et Am.Soc.Vasc. Med. Biol.
  • 24. Sténose>50%
  • 25. Sténoses serrées
  • 26. Quantification hémodynamique des sténoses artérielles des membres inférieursDegré de sténose en fonction de la vitesse maximale systolique
  • 27. Quantification hémodynamique des sténoses artérielles des membres inférieursDegré de sténose en fonction du rapport des vitesses systoliques
  • 28. Retentissement
  • 29. Retentissement Mesure des IPS:Normal entre 0.9 et 1.3Atteinte peu sévère entre 0.7 et0.9Atteinte moyennement sévèreentre 0.4 et 0.7Ischémie critique <0.4IPS >1.3 (diabète, HTA,insuffisance rénale, sujetsâgés), IPS faussement normaux
  • 30. Difficultés d’interprétationSténoses longues privilégier lesinformations morphologiques et leretentissement d’avalSténoses calcifiéesSténoses étagées localiser la zone critique couplage analyse morphologique et hémodynamique sur tous les sites
  • 31. Epreuve de marcheIndications discordances signes objectifs etfonctionnels (sténoses très proximales);suivi d’une revascularisation ou d’uneréadaptationProtocole tapis roulant 3,2 Km/h, pente 12%Résultats ↓ Pression distale de 30% après effort = sténose significative en amont Mauvaise tolérance: diminution >50%, récupération >10min ↓ IPS après effort d’autant plus importante et prolongée que la lésion est proximale et sévère
  • 32. Suivi des revascularisationsAngioplasties etendoprothèses hyperplasie pariétale resténose thrombose
  • 33. Suivi des revascularisationsPontages zones d’anastomose perfusion récidive de l’athérome IPS
  • 34. ConclusionImportance du dépistage de l’AOMIBilan des lésions: analyse morphologique etfonctionnelle (on ne traite pas une image!!)Associer éventuellement à l’ARMArtériographie au moment de larevascularisation !!Ne pas oublier les autres territoires!!
  • 35. Echographie Doppler des Troncs Supra Aortiques
  • 36. Anatomie des troncs supra aortiquesBifurcationcarotidienne àhauteur de C4 (65%des cas)C Interne souventpostéro-externe àl’externe (70% descas)A Vert souventasymétriques (G>D)
  • 37. Anatomie des troncs supra aortiquesA droite: TABCNaissance CCom Gdu TABC (22%)Hypoplasie vertébrale(11% des cas)
  • 38. Polygone de Willis
  • 39. IndicationsDépistage :Sténose carotidienne: 12 à 45% en cas decoronaropathiePatients avec coronaropathie >55AHaut risque cardiovasculaireSurveillance post-TE ou stentingEvaluation du Risque cardiovasculaire (EIM,plaques)
  • 40. Modalités de l’examenDoppler continu«Microdop »: informationshémodynamiques, perted’intérêt avec échographesmodernes EvaluationMode B morphologiqueDoppler couleur /puissance / BFlow-Eflow EvaluationDoppler pulsé couplé à la hémodynamiquecouleur
  • 41. Echographie Mode BApprécie l’état de la paroiet la morphologie desplaques et sténosesMesure de l’épaisseurintima médiaOptimisation du Mode B:Ajustement des gainsImagerie d’harmoniqueSono CT et XRES (Philips)compound imaging (Siemens, GE)optimisation automatique de l’image (siemens,Philips)
  • 42. Doppler couleur / puissance / BFlow Evaluent en temps réel la lumière vasculaire et le versant luminal de la lésionPRF 3000 HzFiltres niveau moyen PRF 1500 HzGain 60% Filtres niveau haut Gain 70%
  • 43. Doppler pulséEnregistre lesvitesses des flux etpermet de quantifierdes sténoses selondes critères validéspar rapport àl’angiographieInclinaison de la ligne de tirDoppler entre 45 et 60°parrapport à l’axe du vaisseau Pic systoliqueEchantillon Doppler ajustéau diamètre du vaisseau Vitesse télédiastoliqueCorrection d’angle dans l’axe Index de résistancedu flux
  • 44. Valeurs normales VMS (cm/s) IR mmCC 39-123 0.66-0.86 4.4-8.0Cint 36-80 0.56-0.76 3.3-6.5 V2 23-67 0.58-0.86 2.8-4.4Scheel et al, Ultrasound in Med. & Biol. (26): 1261-66, 2000
  • 45. Examen normal
  • 46. Carotide communeBalayage depuis lacarotide proximale jusqu’àla bifurcationCoupes transversale etlongitudinaleDoppler pulsé couplé à lacouleurEIM
  • 47. Carotide commune• Doppler pulsé couplé àla couleur• Artère à destinée mixte• Pic systolique raide• Accélération etdécroissance abruptes• Diastole intermédiaireentre carotide interne etexterne
  • 48. Bifurcation carotidienneBulbe carotidien:Renflement fusiformepouvant déborder surl’origine de la carotideinterne Zones tourbillonnaires à vitesses lentes en Doppler
  • 49. Carotide externe• Collatérales exo a crâniennes• Diamètre< carotide interne• Flux de type haute résistance (face) Th Sup• Pic systolique élevé et b étroit• Flux diastolique faible• Percussion temporale percussion
  • 50. Carotide interne• Diamètre > C.externe• Pas de collatérale à l’étage exocrânien• Flux de type basse résistance (cerveau)• Pic systolique de montée rapide• Diminution lente des vitesses• Flux diastolique important
  • 51. Artère vertébrale• Flux type basse résistance• Modulation identique à lacarotide interne• Amplitude plus faible• Fréquemment asymétrique(G>D 42% des cas) V1 pré transversaire V2 transversaire entre C6 et C2 V3 entre C2 et le trou occipital (boucle de sécurité autour de l’atlas) V4 segment intra-dural
  • 52. Artère sous-clavièrePeut apparaître dédoublée(image en miroir) en modeB et couleurArtère de type musculaire« haute résistance »• Pic systolique de montéerapide, étroit• Reflux protodiastolique• rebond
  • 53. Artères ophtalmiquesSonde sur le globe oculaireartère contre le nerf optique(hypoéchogène)Territoire mixteAnalyse comparative del’amplitude et du sens du flux
  • 54. Mesure de l’épaisseur intima média Valeurs normales (mm) age <30 30-50 >50femme <0.50 <0.65 <0.70homme <0.55 <0.70 <0.80
  • 55. EIM: Marqueur de risque d’évènement cardiovasculaireRelative risk of MI and Stroke / IMT (first to fifth quintile) IMT MI MI Stroke Stroke 1Q/5Q b a b a CCA 4.50 2.46 3.86 2.13 ICA 4.84 3 3.66 2.35 CCA+ 6.30 3.61 4.57 2.57 ICA b=unadjusted a= after adjustment for age, sex and other RF O’Leary et Al NEJM 1999 cardiovascular health study
  • 56. Lésions athéromateuses des troncs supra aortiques Caractérisation des plaques Quantification des sténoses Diagnostic d’occlusion/pré-occlusion
  • 57. Plaques carotidiennesStructure pariétale à développement endoluminalTopographie, longueur, épaisseur ou mesureen réduction de diamètreÉchogénicité : hypoéchogène: sang circulant isoéchogène: muscle sterno-cléido-mastoïdien hyperéchogène: adventiceHomogénéité : homogène, hétérogèneRégularité des contours: régulière, irrégulière,ulcérée (>2mm)Calcifications : cône d’ombrePlaque à risque cérébral: hypoéchogène, irrégulièreou ulcérée
  • 58. Evaluation du risque cardiovasculaire10000 patients considérés à bas risque, étudiés paréchographie Doppler vasculaire carotidienne et fémorale I: normal wall II: wall thickening (IMT) III: non-stenosing plaques IV: stenosing plaquesBelcaro et Al, Atherosclerosis 2000
  • 59. Quantification d’unesténose carotidienne
  • 60. Les différentes études… et les différentes méthodes de mesure de sténose! NASCET: mesure angiographique/ CI aval ECST: mesure angiographique/ CI bulbe ACAS: sténoses>60% mesure angiographique (méthode NASCET) ACST: sténoses>60% mesure écho-Doppler+/- artério NASCET NEJM 1991; 325: 445–453 ACAS JAMA 1995;273:1421-28 ECST LANCET 1998; 351: 1379–1387 ACST LANCET 2004;363:1491-502
  • 61. Quantification sténose carotide interne: Réduction de surface ou de diamètre Surface vs. Diamètre (0.26 / 0.44) x 100 = 59 % Sténose = 41 % en surface S = ∏ x D²/4 Sténose = 10% en diamètrePas de quantification en surface dans les différentes études
  • 62. Quelle méthode de quantification d’une sténose carotide interne?Même langage pour tous!! Échographie-Doppler Angio-IRM ou Angio-TDM ArtériographieLes indications opératoires reposent pour la plupart surdes critères NASCET= réduction de diamètre de la lumièrevasculaire / diamètre carotide en avalLa quantification en surface ou diamètre ECST surestimeles sténoses et pousse à tort à la chirurgie Résultat en réduction de diamètre NASCET: méthode de référence actuelle
  • 63. Quantification d’une sténosecarotidienne en échographie Doppler Mesure morphologique Réduction de la lumière vasculaire rapportée au diamètre de la carotide interne en aval Mesure hémodynamique+++
  • 64. Quantification morphologiqueMesure de la réduction de NASCET vs. ESCTdiamètre de la lumièrevasculaire / CI avalLimites: incidence danalyse délimitations des bords lésion hétérogène, calcifiée extension en hauteur
  • 65. Quantification hémodynamiqueValidation des critères vélocimétriques parrapport à l’angiographie méthodeNASCETImportance des critères combinés: Vélocité Maximale Systolique Vélocité Télédiastolique Rapport carotidien
  • 66. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamiqueCritère 1Vitesse maximalesystolique VMSEnregistrée au maximum durétrécissement ou à la sortie de lasténose VMS>220cm/sec
  • 67. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamiqueCritère 2Vitesse télé-diastolique VTDEnregistrée au même niveauque la VMS VTD>80cm/sec
  • 68. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamiqueCritère 3Rapport carotidiensystolique RCSVMS sténose/VMScarotide commune 350cm/sec 90cm/sec Rapport carotidien >3.2
  • 69. Sténose carotide interne: Quantification hémodynamique Importance de la correction d’angleLigne de tir Dopplerentre 45 et 60°parrapport à l’axe duvaisseauEchantillon Dopplerajusté au diamètre dela lumière circulanteCorrection d’angledans l’axe du flux VMS=160cm/sec VMS=360cm/sec Sans correction d’angle Avec correction d’angle
  • 70. Sténose carotide interne: en pratiqueRésultat en réduction de diamètre NASCETMorphologie réalisable dans 80% des casToujours associer à l’hémodynamique Critères hémodynamiques de sténose >70%en diamètre NASCET: VMS>220 cm/sec VTD>80cm/sec 2 critères minimum RC>3.2Pas de mesure de surface
  • 71. Exemple
  • 72. Cas cliniqueMadame C, 70 ans, sans antécédent notablePas de symptomatologieHTA traitéeSouffle cardiaque éjectionnel irradiant dansles carotidesEchocardiographie: RAO lâche
  • 73. Échographie Doppler des troncs supra-aortiques A droite, il existe une A gauche, sténose à plaque calcifiée à l’origine de la carotide l’origine de la carotide interne gauche estimée à interne non sténosante 75% en surface Pas de retentissement Retentissement hémodynamique hémodynamique modéré VMS 134 cm/sec VTD 41 cm/sec RC 1.6
  • 74. Angio-TDMSurchargeathéromateusecarotidienne bilatérale40% à droite et 55% àgaucheImagerie cérébralenormale
  • 75. Sténose 55% ou 75%?
  • 76. Échographie Doppler des troncs supra-aortiquesA droite, il existe une A gauche, sténose àplaque calcifiée à l’origine de la carotidel’origine de la carotide interne gauche estimée àinterne non sténosante 75% en surfacePas de retentissement Retentissementhémodynamique hémodynamique modéré VMS 134 cm/sec VTD 41 cm/sec RC 1.6
  • 77. Quantification hémodynamiqueDiamètre 50 60 70 80 90 (%) Surface 75 84 91 96 99 VMS 120 220 300 (cm/sec) VTD 40 70-80 125 (cm/sec) Ratio 2 3-3.2 4 CI/CCVMS 134 cm/sec; VTD 41 cm/sec; RC 1.6
  • 78. Cas # 1: décision thérapeutique60% en réduction de diamètre NASCETSténose asymptomatiqueTraitement médical= prévention desévènements cardiovasculairesTraitement HTA++Surveillance écho-Doppler annuelle
  • 79. Surveillance écho-Doppler à 12 moisVMS 290 cm/secVTD 91 cm/secRapport carotidien 3.5 Diamètre 50 60 70 80 90 (%)Progression rapide>> Surface 75 84 91 96 99chirurgie: TE carotide VMS 120 220 300 (cm/sec)interne G VTD 40 70- 125 (cm/sec) 80 Ratio 2 3- 4 CI/CC 3.2
  • 80. ConclusionÉchographie Doppler examen de choix pourl’évaluation des lésions carotidiennesMéthodologie rigoureuseCoupler morphologie et hémodynamiqueCompte rendu précis avec méthode demesure des sténosesSurveillance des lésions <70%Confirmation par angio-IRM ou angio-TDM sidifficulté de quantification ou sténosechirurgicale
  • 81. Cas #2Monsieur D, 75 ans,actif (tennis)Oppressionsthoraciques d’effortTA 145/90 mmHgHbA1c 7.7%LDL 1g/l sous statineECG repos: ST rigideen inféro-latéral
  • 82. Echocardiographie
  • 83. Épreuve d’effort
  • 84. CoronarographieSténo-thrombosecoronaire droite reprisepar réseau gaucheSténose Tronc GSténose IVA 2esegmentFE 65%
  • 85. Échographie Doppler des TSASurchargeathéromateuse nonsténosante desbifurcationscarotidiennes
  • 86. Prise en charge chirurgicaleTriple pontageSuites simplesSortie réadaptation J8
  • 87. Échocardiographie J7
  • 88. L’échographie-Doppler dans le dépistage Prévalence AAA 5-13 % chez le coronarien (PAC++) Prévalence augmente avec: le sexe masculin, la gravité des lésions coronaires, l’âge >65 ans, l’AOMI
  • 89. L’échographie-Doppler dans le dépistage Recommandations dépistage de l’AAA: Hommes 60-85 ans Femmes 60-85 ans si FDRCV Hommes et femmes >50 ans avec ATCD familial d’AAA Lors des examens échographiques des sujets à risqueKent KC et al. J Vasc Surg 2004;39:267-9Hirsch AT et al. ACC/AHA guidelines:.http://www.acc.org
  • 90. L’échographie-Doppler dans le dépistageDépistage de l’AAA = échographiePoser la sonde sur le ventre prendquelques secondes supplémentairesTous les échographistes doivent participer(cardiologues, angiologues, radiologues)
  • 91. Echographie Doppler des anévrismes de l’aorte abdominale
  • 92. Anévrismes de l’Aorte Abdominale Définition : 1,5 X le diamètre de l’aorte sous rénale normaleAorte sous rénale non anévrismale : Petit Anévrisme : 2 cm 3 cm (1) McGregor et al Scott Med J 1975;20:133-7 (2) Sterpetti et al Surg Res 1987;43:211-9 (3) ISCVS/SVS J Vasc Surg 1991;13:452-
  • 93. Facteurs influençant la ruptureFacteurs de risquecliniques :• Insuffisance respiratoire• HTA• DiabèteTaille de l’anévrismeÉvolutivité desdiamètres Anévrisme de 8,5 cm avecForme de l‘anévrisme thrombus hétérogène => risque de rupture
  • 94. Mesures: les pièges
  • 95. Mesures: les pièges Incidence Oblique: 58 mm 58 mm Bonne incidence: 55 mm
  • 96. Mesures: les pièges
  • 97. Mesures: les piègesCoupe latéralisée: 43 mm 43 mm Bonne incidence: 55mm
  • 98. Mesure du diamètre sagittal• La mesure échographique s’effectue de bord externe à bord externe La mesure du diamètre sagittal est la mieux validée 55mm Incidence antérieure : diamètre sagittal 55 mm
  • 99. Mesure longitudinale 55 mmCoupe longitudinale : Incidence antéro-latérale droite
  • 100. Anévrisme fusiforme Aorte sinueuse Anévrisme fusiformeAnévrisme fusiforme: Mode panoramique: Diamètre 3,8 cm Diamètre 4,1cm Hauteur 7 cm Hauteur 8,5 cm Hatakeyama T et al. J Vasc Surg 2001;33:453-61
  • 101. Anévrisme sacciforme Anévrisme sacciforme développé vers l’avant. La paroi antérieure est calcifiée.La poche anévrismale est comblée par du thrombus
  • 102. Thrombus homogène Anévrisme mesurant 4,09 cmLes 2/3 de la lumière aortique sont occupés par un thrombus homogène
  • 103. Thrombus hétérogèneThrombus hétérogène avec une plage hypoéchogène illustrant le « signe du croissant »
  • 104. Anévrisme sans thrombus
  • 105. ConclusionMesure systématique chez un sujet àrisqueLors de l’échocardiographieLors d’un examen vasculaire, dans lecadre d’un dépistage large, rapide etefficaceSurveillance d’un anévrisme tous les ans jusqu’à 40 cm tous les 6 mois si > 40 cm