Automesure ou MAPA

1. réalités Cardiologiques # 281_Novembre 2011
Revues Générales
Hypertension artérielle
Automesure ou MAPA :
que proposer à nos hypertendus ?
Résumé : Toutes ces dernières études réalisées en particulier sur l’automesure confirment l’intérêt de ces
deux techniques dans la prise en charge des patients hypertendus.
Il apparaît que l’automesure devient la technique de choix aussi bien dans le diagnostic avant la décision
de traitement mais aussi dans le suivi des patients grâce à sa disponibilité, son faible coût, sa meilleure
acceptation, en particulier au long cours dans le suivi, mais aussi en favorisant l’éducation thérapeutique et
donc l’observance et le contrôle tensionnel.
L’American Heart Association et l’American Society of Hypertension ont récemment recommandé le
remboursement de cette technique (achat et apprentissage).
[ S
upériorité de l’automesure
et de la MAPA sur la mesure
de consultation
d’une MAPA lors du diagnostic de leur
HTA, mais aussi régulièrement au cours
de leur suivi.
Fin 2005, la Haute Autorité de Santé Pourquoi donner une telle importance
éditait l’actualisation des recommanda- à ce type de technique ? La mesure de
tions de la prise en charge des patients consultation est une mesure unique,
adultes atteints d’HTA essentielle. Pour très variable, sous la dépendance de
la première fois, dans des recomman- nombreux paramètres, ce qui en rend la
dations nationales ou internationales, reproductibilité très faible. L’automesure
l’automesure devient un élément central et la MAPA, en multipliant ces mesures
dans cette prise en charge. En effet, il est et en standardisant la méthode, dimi-
précisé qu’il est recommandé d’utiliser nuent de manière importante sa varia-
l’automesure (ou la MAPA) afin de s’as- bilité.
surer de la permanence de l’HTA avant
➞ T. Denolle de débuter un traitement, mais aussi dans Ainsi, l’écart type de la différence de
Réseau Rivarance, Dinard.
l’HTA résistante et dans l’évaluation thé- pression artérielle diastolique à 1 mois
rapeutique. d’intervalle chez un hypertendu léger
non traité est de 7,4 mmHg avec la
Lorsqu’on regarde le tableau de prise en mesure de consultation alors qu’elle
charge d’un hypertendu en prévention n’est que de 3,4 mmHg avec l’autome-
primaire dans ces recommandations sure et la MAPA. D’autre part, la mesure
françaises (tableau I), la première manuelle auscultatoire est totalement
étape est effectivement l’utilisation de dépendante de l’investigateur, les biais
l’automesure (ou la MAPA) dès lors de lecture ou du chiffre préférentiel (les
que la PA se situe entre 140-179/90-109 mesures arrondies à 0 ou 5) sont très fré-
mmHg. Cela revient à dire que presque quents. Ces biais n’existent pas avec les
tous les hypertendus doivent doréna- appareils automatiques d’automesure ou
vant bénéficier d’une automesure ou de MAPA.
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2. réalités Cardiologiques # 281_Novembre 2011
Prévention cardiovasculaire primaire
D
I Mesures répétées de la PA
Mesure de la PA Mesure de la PA
A 120-139 et 80-89 140-179 ou 90-109 ≥ 180 ou 110
G
N HTA non confirmée Confirmer l’HTA (automesure ou MAPA)
selon les recommandations
O
S
HTA confirmée
T Evaluation du RCV global Confirmation rapide
I 15 j si PA 180/110
C PA 140-159 ou 90-99 PA 160-179 ou 100-109
E
S
T
I
M
A Risque élevé
T Evaluation Risque faible Risque moyen ≥ 3 FDR et/ou atteinte Risque moyen
I Risque élevé
du RCV global 0 FDR CV associé 1 à 2 FDR CV associés d’un organe cible 3 FDR associés
O associé et/ou diabète
N
DU
R
C
V
T
R Prise en charge MHD 6 mois MHD 1 à 3 mois MHD et traitement MHD 1 à 3 mois MHD
A du RCV global puis si objectif puis si objectif pharmacologique puis si objectif et traitement
I non atteint : non atteint : non atteint : pharmacologique
traitement traitement traitement
T pharmacologique pharmacologique pharmacologique
E
M
E
Cibles thérapeutiques :
N PA 140/90 mmHg sauf
T si diabète PA 130/80 mmHg
Tableau I : Prise en charge d’un hypertendu en prévention primaire (recommandations HAS). MHD : Mesures hygiéneo-diététiques.
Néanmoins, avant de promouvoir de par effet blouse blanche de bon pronos- les 2 techniques. Inversement, ceux qui
telles techniques, il convenait aupara- tic et inversement de renforcer le traite- présentaient un effet blouse blanche
vant de démontrer aussi leur supériorité ment en présence d’une HTA masquée (élevés en consultation mais normaux
par rapport à la mesure de consultation dépistée par automesure ou MAPA. en automesure) avaient un risque faible
en termes de pronostic cardiovascu- Dans l’étude SHEAF [1] réalisée chez (RR : 1,18). De même, plusieurs études
laire et pour le suivi de l’hypertendu. 4 939 hypertendus traités en France et ont montré que le retentissement sur les
Plusieurs études épidémiologiques suivis pendant 3,2 ans, la prévalence organes cibles était bien mieux corrélé
récentes ont confirmé cette supériorité : de l’HTA masquée chez les patients avec l’automesure et la MAPA, qu’avec
SYST-EUR, PIUMA, OCTAVE et OVA apparemment contrôlés en consul- la mesure de consultation.
pour la MAPA et SHEAF, OHASAMA, tation atteignait 42 % et ces patients
DIDIMA, PAMELA pour l’automesure, étaient effectivement à haut risque (RR : Du point de vue des résultats, il appa-
et montré l’intérêt de dépister une HTA 2,06) par rapport à ceux contrôlés par raît que la moyenne des mesures effec-
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3. réalités Cardiologiques # 281_Novembre 2011
Revues Générales
Hypertension artérielle
tuées en automesure est très proche de accorde une marge de 5 mmHg de dif- n’ont plus de rythme nychtéméral de la
la moyenne diurne de la MAPA, surtout férence entre les deux techniques, la pression artérielle avec disparition de la
lorsque les mesures sont effectuées par discordance devient beaucoup plus rare. baisse nocturne ou réduction de la PA
le même appareil. 10 % (non dipper) ont plus de reten-
A partir de ces constations, il a été tissement viscéral et un pronostic car-
Ainsi, l’automesure et la MAPA fournis- proposé initialement de débuter par diovasculaire plus sévère. Néanmoins,
sent des résultats très proches et possè- une automesure lorsque la pression de le rapport nuit/jour ou le statut dipper ou
dent une reproductibilité comparable, consultation est élevée et si l’autome- non dipper, bien que sortant de manière
une possibilité équivalente de détec- sure est basse, de confirmer le diagnos- significative et indépendamment de
ter une HTA par effet blouse blanche tic d’HTA par effet blouse blanche par la moyenne des 24 heures, n’apporte
ou une HTA masquée et de prédire un une MAPA. Cela revient à confirmer qu’une valeur pronostique faible à la
retentissement viscéral ou des compli- l’algorithme de prise en charge proposé valeur pronostique de la moyenne des
cations cardiovasculaires, et sont donc par l’HAS, mais à réaliser une MAPA 24 heures. D’autre part, sa valeur semble
beaucoup plus fiables que la mesure en cas de discordance entre la mesure plus nette chez le sujet âgé que chez le
de consultation. Néanmoins, ces simi- de consultation et l’automesure et de jeune et chez les hypertendus traités
litudes entre les deux techniques ne considérer la MAPA comme le “gold que chez les non traités. Enfin, le rap-
signifient pas pour autant qu'elles sont standard” lorsqu’il existe effective- port nuit/jour est peu reproductible et
interchangeables. ment une discordance entre l’autome- la définition de la pression nocturne
sure et la MAPA. Or l’efficacité de cette n’est pas clairement établie (à heure
[ Différences entre la MAPA
approche et son coût-efficacité n’ont pas fixe, en fonction de l’activité déclarée
été démontrés. D’autres ont proposé de du patient ou d’un capteur d’activité…)
et l’automesure commencer effectivement par l’autome- et le nombre de mesures durant la nuit
sure et si sa moyenne est inférieure à est souvent plus faible que durant la
1. Dans le diagnostic d’HTA 125/75 mmHg de ne pas traiter le patient, journée, à l’inverse de ce qui est recom-
et inversement de traiter lorsque la mandé par l’ESH.
L’étude PAMELA [2], réalisée chez moyenne en automesure est supérieure
1 529 patients qui ont eu une MAPA, une à 135/84 mmHg. Entre ces valeurs, une Ainsi, pour le diagnostic d’HTA, il
automesure et une mesure de consul- MAPA pourrait être réalisée [3]. apparaît que l’automesure est recom-
tation, montre que la concordance mandée systématiquement derrière la
entre les résultats n’est que modeste Enfin, s’il est possible de mesurer la pres- mesure de consultation et la MAPA n’est
pour l’HTA par effet blouse blanche sion artérielle au lever et au coucher en que rarement réalisée. Dans certaines
et l’HTA masquée. Ainsi, seulement automesure, il n’est pas possible bien situations, l’étude de la variabilité de la
70 % sont classés de la même manière entendu de connaître le niveau tension- PA sur les 24 heures pourrait apporter
par l’automesure et la MAPA en effet nel la nuit, à l’inverse de la MAPA. Dans des renseignements pronostiques sup-
blouse blanche. D’autres études retrou- les recommandations de l’HAS 2005, il plémentaires.
vent aussi des discordances chez 15 à est précisé que “la MAPA est particuliè-
25 % des patients pour l’effet blouse rement indiquée pour évaluer le mode 2. Dans le suivi des patients hypertendus
blanche. De même, pour l’HTA mas- de variation de la PA nocturne, pour
quée, si le pourcentage est globalement rechercher une variabilité inhabituelle, L’automesure apparaît, là aussi, la
comparable (15 % des normotendus par exemple au cours d’une dysauto- méthode de choix pour le suivi des
dans PAMELA), des discordances appa- nomie diabétique ou primitive, chez les patients hypertendus traités, du fait de
raissent chez environ la moitié de ces patients atteints d’un syndrome d’ap- l’importante diffusion de ces appareils
patients entre ces deux techniques. née du sommeil ou chez les insuffisants peu onéreux (50 à 100 euros) correcte-
rénaux chroniques et dans les cas où ment homologués (près de 6 millions en
Ces discordances sont liées aux tech- l’automesure n’est pas réalisable”. 2006 en France) et de la meilleure accep-
niques qui mesurent la pression arté- tation de l’automesure que la MAPA
rielle de manière différente, à leur En effet, le rôle pronostique de la pres- pour une surveillance répétée par l’une
reproductibilité, mais aussi au fait que sion artérielle nocturne est maintenant de ces deux techniques. De plus, en favo-
ces discordances surviennent souvent bien établi [4]. La moyenne de pression risant l’utilisation de l’automesure, de
au niveau de pression artérielle proche artérielle nocturne a un rôle pronostique nombreuses études ont démontré que
du seuil défini pour chaque technique. supérieur à celui de la moyenne de la son emploi améliorait l’observance des
Ainsi, il apparaît que lorsque l’on PA diurne. D’autre part, les patients qui hypertendus.
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4. réalités Cardiologiques # 281_Novembre 2011
Il apparaît même que l’automesure est effet, dans l’étude HYPAR, nous avions risque cardiovasculaire global, de mieux
l’une des rares techniques permettant retrouvé aussi une prévalence de 62 % répartir leur traitement, en particulier en
d’améliorer l’observance chez l’hyper- d’HTA masquée avec l’automesure. Il présence d’une HTA résistante et surtout
tendu. Elle permet d’améliorer surtout paraît donc indispensable de mesurer de mieux évaluer leur variabilité ten-
leur contrôle tensionnel par rapport à effectivement la pression artérielle sys- sionnelle, en particulier nocturne.
la prise en charge conventionnelle par tématiquement en dehors du cabinet
la mesure de consultation. Les seules en présence d’une HTA résistante. Les Cependant, il faut reconnaître que ces
études qui n’ont pas retrouvé d’amélio- différentes recommandations interna- dernières années ont permis de démon-
ration du niveau tensionnel en utilisant tionales mettaient en avant jusqu’à pré- trer que l’automesure était devenue la
l’automesure plutôt que la mesure de sent la MAPA dans l’évaluation de l’HTA technique de choix pour la très grande
consultation avaient utilisé le même résistante. En 2008, les recommanda- majorité des patients, et que les indi-
seuil de renforcement du traitement tions européennes [6] et américaines cations de la MAPA, plus onéreuse et
pour les deux techniques alors qu’il est ont confirmé les recommandations de contraignante, étaient devenues beau-
clairement établi que les valeurs nor- l’HAS 2005 en proposant aussi l’autome- coup plus limitées.
males en automesure sont inférieures sure dans l’HTA résistante. Cependant,
aux valeurs de consultation… seule une petite étude a comparé direc-
tement la MAPA et l’automesure dans
Une seule étude a comparé la MAPA et cette indication et a confirmé l’intérêt
l’automesure pour adapter le traitement. de cette technique dans cette indication.
Les résultats étaient comparables entre Bibliographie
les deux bras en fin d’étude. Enfin, l’auto­ Néanmoins, l’automesure ne permet pas
01. Bobrie G, Chatellier G, Genes N et al.
mesure avec télétransmission permet d’aborder aussi bien la chronothérapie Cardiovascular prognosis of “Masked
aussi d’améliorer le contrôle tension- que la MAPA et de répartir les différentes hypertension” detected by blood pres-
nel. Il a même été proposé aux patients prises médicamenteuses dans la journée. sure self measurement in elderly treated
hypertensive patients. JAMA, 2004 ; 291 :
d’adapter eux-mêmes leur traitement à Une simple modification de la réparti- 1 342-1 349.
partir des données de leur automesure tion des prises permet parfois d’éviter 02. Mancia G, Facchetti R, Bombelli M et al.
en informant le centre de l’étude. des hypotensions trop importantes au Long term risk of mortality associated
pic d’action et une pression artérielle with selective and combined elevation in
office, home and ambulatory blood pres-
Néanmoins, des réserves concernant trop élevée à la vallée du produit ou sure. Hypertension, 2006 ; 47 : 846-853.
l’automesure doivent être formulées. d’augmenter inutilement le nombre de 03. Stergiou GS, Bliziotis IA. Home blood
Il apparaît en effet que la retranscrip- traitements. pressure monitoring in the diagnosis and
treatment of hypertension : a systematic
tion des résultats en automesure par le review. Am J Hypertens, 2011 ; 24 : 123-
patient n’est pas toujours fiable, ce qui Ainsi, si l’automesure vient d’être 134.
doit faire préférer les appareils avec télé- reconnue comme une technique intéres- 04. Hansen TW, Li Y, Boggia J et al. Predictive
transmission ou au moins avec mémoire sante dans la prise en charge de l’HTA role of the nighttime blood pressure.
Hypertension, 2011 ; 57 : 3-10.
incorporée. D’autre part, certains rares résistante, la MAPA reste la méthode de 05. D enolle T, E on Y, L e N eel H et al.
patients ne peuvent pas réaliser correc- choix, en particulier lorsque la pression Programme régional d’amélioration de la
tement une surveillance de leur pression artérielle reste élevée en automesure. prise en charge en médecine générale du
patient hypertendu résistant. Arch Mal
en automesure. Dans l’étude HYPAR
Cœur Vaiss, 2005 ; 93 : 761-766.
de prise en charge de l’HTA résistante
[ Conclusion
06. European society of hypertension prac-
réalisée en Bretagne, seuls 6 % n’ont tice guidelines for home blood pressure
pas fourni des résultats d’automesure monitoring. J Human Hypertens, 2010 ;
24 : 779-785.
interprétables [5]. Chez ces patients, la La MAPA et l’automesure ne doivent pas
MAPA constitue une bonne alternative. être considérées comme des techniques
rivales mais plutôt complémentaires, la
3. Dans l’HTA résistante MAPA permettant chez certains patients
de mieux préciser leur statut tensionnel
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
La normalisation de la seule mesure de avant de décider la mise sous traitement d’intérêts concernant les données publiées
consultation n’est pas rassurante. En médicamenteux, en fonction aussi du dans cet article.
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