Evaluación nutricional seguimumiento ryder

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Evaluación nutricional seguimumiento ryder

  1. 1. P.O. BOX 859 HUMACAO, PUERTO RICO 00792 TELEFONO 852-0768 Evaluación Nutricional SeguimientoNombre: ___________________________ Record #: __________ Fecha: _________ Hora: __________DX: _______________________________________________________________________________ Información SubjetivaApetito: ☐Bueno Problema GI: ☐Nausea ☐ Reflujo/Acidez ☐N/A Problemas: ☐Masticar ☐Regular ☐Vómito ☐Estreñimiento ☐Disfagia ☐Pobre ☐Flatulencia ☐Diarrea ☐N/AHábitos: ☐Fumar ☐Drogas Alergias / Intolerancia: ☐Gluten ☐Lactosa ☐Crustáceos ☐Alcohol ☐Metadona ☐Pescado ☐Nueces ☐Otros: _______________Comidas que realizas al día: ☐1 ☐2 ☐3 ☐otros: ________________________________________________Meriendas al día: ☐Nada ☐1 ☐2 ☐3 ☐otros: ___________________________________________________Cambio en peso (6-12 meses): ☐Si ☐No ☐Planificado ☐No planificado Explicación: __________________Actividad Física: ☐Ninguna ☐15 min. ☐30 min. ☐45 min. ☐60 min. ☐>60 min: día(s):__________24 Hours recall:Desayuno: ___ : ___ am/pm Almuerzo:____: ____ am/pm Cena: ____ : ____ am/pm Merienda:___:___ am/pm Información ObjetivaGénero: ☐Femenino ☐Masculino Edad: ______ y/o Estatura: ____ pies /pulgadas____ABW: ________ # LBW: _______ # UBW: _______ # IBW: _______# BMI: _________ kg/m2Tamaño Óseo: ☐Pequeño ☐Mediano ☐GrandeInteracción de drogas y alimentos: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Data de laboratorio: ____/____/___ BP: _______ mm/HgGlu: _______ mg/dl Chol: ______ mg/dl Alb: _______ gm/dl Na: ______ mEq/L CD4:__________A1c: _______ % Trig: ______ mg/dl TP: _______ gm/dl K: _______mEq/L Carga Viral:_______Hgb: _______ gm/dl HDL: ______ mg/dl Creat: _______ mg/dl Ca: ______ mg/dl AST:U/L_________Hct: _______ mg/dl LDL: ______ mg/dl P: _______mg/dl ALT:U/L__________MCV: _______ um/rbc MCH: _______ mg/dl BUN:_______ mg/dl Evaluación Nutricional Revised: January 2010
  2. 2. Suplemento Nutricional: ☐Si ☐No Explicación: ____________________________________________________Caso de paciente: _____ de _____años de edad. El paciente tiene como diagnóstico(s) médico: __________________________________________________________________________________________________________________Las medidas antropométricas indican que el paciente se encuentra______ % ________ su IBW.Su BMI indica: ________ kg/m2 categorizándolo como: ___________ según peso y estatura.El paciente refiere: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Los datos de laboratorio relacionados al estatus nutricional muestran: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________El requerimiento proteico fue calculado en:________gramos. (_____gm/Kg_______)Total de calórico fue estimado en ___________________calorías al día, utilizando peso: ________ por (____kcal/kg)BEE _______kcal x_________ Plan NutricionalDx: ____________________________________________________________________________________________Recomendación Dietaria: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.Metas Nutricionales:☐Lograr requisitos Nutricionales ☐Control de Presión Arterial ☐Aumentar consumo de agua☐Seguir Plan de Alimentación ☐Promover Pérdida de Peso ☐Aumento de consumo de leche☐Planificación de Menú ☐Control Glucémico ☐Aumento de consumo de vegetales☐Introducir Meriendas ☐Promover un peso saludable ☐Aumento de consumo de frutas☐Otros: _______________________________________________________________________________________Educación al PacienteInteracción de Drogas y Alimentos: N/A ☐ Si ☐ No☐ _________________________________________________Material Fotocopiado: ☐Copa de Plan Dietario ☐Hojuelas: _____________________________________________Tópico discutido en la evaluación: _________________________________________________________________Tópico para próxima evaluación: __________________________________________________________Conceptos generales sobre la dieta fueron discutidos: Si ☐ No☐:________________________________________ Orientación fue dada al: ☐Paciente ☐Otros: ________________________________________________________Actitud Fue: ☐Buena ☐Regular ☐Pobre ☐Otros: __________________________________________________Seguimiento nutricional: ______Días☐ ______Semanas☐ ______Meses☐ Próxima Visita: _____/_____/__________/_____/_____ ______________________________ _______________ Mes/Día/Año Nutricionista / Dietista Licencia # Revised: January 2010
  3. 3. Revised: January 2010
  4. 4. Revised: January 2010
  5. 5. Revised: January 2010
  6. 6. Revised: January 2010

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