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Poceso de Atencion de Enfermeria de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica

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    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZHOSPITAL DE CHANCAYDEPARTAMENTO DE ENFERMERIAPROCESO DE ATENCION DEENFERMERIA EN PACIENTES CONEPOCJEFE DE DEPARTAMENTO:MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZCHANCAY –PERU2013
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) FISIOPATOLOGIALa respuesta inflamatoria exagerada a la inhalaciónde partículas o gases (fundamentalmente al humo deltabaco), más allá de una respuesta inflamatorianormal de protección, es un evento característico dela EPOC que provoca lesiones pulmonares enfumadores susceptibles. La lesión de la célula epitelialbronquial y la activación de los macrófagos causan laliberación de los factores quimiotácticos que reclutan a los neutrófilos de lacirculación. Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas queafectarán a la metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de losneutrófilos (NE) provocando alteraciones en el tejido conjuntivo. Una vezsecuestrados los neutrófilos se adhieren a la célula endotelial y migran al tractorespiratorio bajo el control de factores quimiotacticos como el leucotrieno B4 ola interleucina (IL)8.Así mismo las células T CD8+ citotóxica juegan un papel en la cascasainflamatoria. Se ha señalado que la presencia de linfocitos T podría diferenciarentre los fumadores que desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan,basado en la relación entre el número de células T, la cantidad de destrucciónalveolar y la intensidad de obstrucción al flujo aéreo. Una de las causas que sehan descrito para explicar la respuesta inflamatoria amplificada en la EPOC esla colonización de la vía aérea por patógenos bacterianos o víricos. Es posibletambién que el humo del tabaco dañe la célula epitelial bronquial generandonuevos autoantígenos que estimulan respuesta inflamatoria, llegando apostular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZLa proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son lascaracterísticas prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelialvascular, los neumocitos y los mastocitos pueden contribuir también en lapatogenia de la EPOC. CLASIFICACIONLa Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ha categorizado losestadios de la EPOC en:• En riesgo (0): espirometría normal, síntomas crónicos como tos,expectoración. En la última revisión del año 2006, el estadio 0 se haretirado al no existir evidencia de que los pacientes con espirometría normaly pocos síntomas evolucionen a estadio I.• Leve (I): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin síntomascrónicos)• Moderada (II): (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con osin síntomas crónicos como tos, expectoración, disnea)• Severa (III): (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% predicho, con o sinsíntomas crónicos• Muy severa (IV): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 <50% predicho más insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg).•Severidad FEV1/FVC Postbroncodilatador FEV1 % predicho
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZEn riesgo >0.7≥80 (desde el 2006 esteestadio está retirado)EPOC leve ≤0.7 ≥80EPOCmoderado≤0.7 50-80EPOC grave ≤0.7 30-50EPOC Muygrave≤0.7<30 o 30-50 con Fallorespiratorio crónico ETIOLOGIALa causa principal de la enfermedad pulmonarobstructiva crónica (EPOC) es el tabaquismo.Cuanto más fume la persona, mayorprobabilidad tendrá de desarrollar EPOC,aunque algunas personas fuman por años ynunca padecen esta enfermedad.En raras ocasiones, los no fumadores quecarecen de una proteína llamada alfa-1 antitripsina pueden desarrollarenfisema.Otros factores de riesgo para EPOC son:• Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ• Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo indirecto decigarrillo• Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada MANIFESTACIONES CLINICAS• Tos con moco• Dificultad respiratoria (disnea) que empeora con actividad leve• Fatiga• Infecciones respiratorias frecuentes• SibilanciasDado que los síntomas de EPOC se desarrollan lentamente, es posible quealgunas personas no tengan conciencia de que están enfermas. DIAGNOSTICOEl mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la función pulmonarllamada espirometría que consiste en soplar con tanta fuerza como uno puedadentro de una máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. El examenpuede interpretarse inmediatamente y no implica ejercicio, muestras de sangreni exposición a la radiación.Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir,aunque algunas veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando laEPOC está presente.Las imágenes de los pulmones (como radiografías y tomografíascomputarizadas) pueden ser útiles, pero algunas veces parecen normalesincluso cuando una persona tiene EPOC.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZAlgunas veces, es necesario hacer un examen de sangre (llamado “gasometríaarterial”) para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en lasangre. TRATAMIENTOLa terapia con oxígeno es de uso obligatorio en caso de disminución en laconcentración de la saturación de oxígeno, bien sea esta medida con unosgases arteriales o con una oximetría de pulso.Los casos de enfermedad crónica se tratan además de los betas 2 agonistascon esteroides inhalados como la Beclometasona; además se usa el Bromurode ipratropio. No se recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 díascomo la Prednisona porque después de este tiempo no hay un efectodemostrado; se han usado esquemas de 5 días de tratamiento oral con buenosresultados los esteroides parenterales como la Hidrocortisona oMetilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad sepresente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstrucción al flujo. Eluso de Teofilina no es contradictorio.• OxigenoterapiaEn general, la administración de oxígeno de forma crónica está indicada enpacientes con EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), ouna PaO2 entre 55 y 60 mm Hg asociado a hipertensión pulmonar, corpulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito >55%). En estos pacientesla oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al día ha demostradomejorar la supervivencia. Puede ser necesario bajos flujos de oxígeno dadoque en pacientes con EPOC, el control de la respiración está controladofundamentalmente por los niveles de oxígeno más que por los de carbónico,aumentos de la entrega de oxígeno puede disminuir esta respuesta y causar
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZinsuficiencia respiratoria con retención carbónica. Las guías clínicas de laAmerican Thoracic Society sobre EPOC recogen el uso de oxígeno y susriesgos.INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA DEFINICIONLa insuficiencia cardíaca quiere decir que sucorazón tiene una menor capacidad parabombear sangre. A pesar que el corazón siguelatiendo, su menor capacidad para bombearsangre resulta en que el cuerpo recibe menosnutrientes y oxígeno de los que necesita. Elpaciente tendrá dificultad para caminar, cargarcosas o subir escaleras. Probablemente sentirá que le falta el aliento (aire);dado que el cuerpo no tiene suficiente oxígeno para funcionar normalmente.Para la mayoría de los pacientes, la insuficiencia cardíaca es una condicióncrónica. Es decir que pueden recibir tratamiento para controlarla, pero no existeuna curación. Si la condición es el resultado de otros problemas médicos comola obstrucción de las arterias coronarias, o problemas de las válvulascardíacas, la cirugía del corazón puede ayudar al paciente. CLASIFICACIONLa clasificación funcional clásica de la insuficiencia cardíaca es producida porla New York Heart Association (NYHA). Este sistema de puntuación documentala severidad de los síntomas en un paciente cualquiera con insuficienciacardíaca, y puede ser usado para evaluar la respuesta al tratamiento aplicado,de estar el paciente en una etapa terapéutica. Aunque su uso es muy amplio,
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZla puntuación de la NYHA no es fielmente reproducible de un individuo a otro yno es útil para predecir con certeza la cantidad de la limitación a la actividadfísica de cada paciente con insuficiencia cardíaca crónica (ICC), es decir, ladistancia de caminatas o el grado de tolerancia al ejercicio en las evaluacionesformales. La NYHA define cuatro clases de ICC, sobre la base de la valoraciónsubjetiva que hace el médico durante la anamnesis (interrogatorio),fundamentado sobre la presencia y severidad de la disnea.• Grado I: no se experimenta limitación física al movimiento, no aparecensíntomas con la actividad física rutinaria, a pesar de haber disfunciónventricular (confirmada por ejemplo, por ecocardiografía).• Grado II: ligera limitación al ejercicio, aparecen los síntomas con laactividad física diaria ordinaria (por ejemplo subir escaleras) resultando enfatiga, disnea, palpitaciones y angina, entre otras. Desaparecen con elreposo o la actividad física mínima, momento en que el paciente se estámás cómodo.• Grado III: marcada limitación al ejercicio. Aparecen los síntomas con lasactividades físicas menores (como el caminar) y desaparecen con elreposo.• Grado IV: limitación muy severa, incapacidad para realizar cualquieractividad física. Aparecen los síntomas aún en reposo. MANIFESTACIONES CLINICAS1. Disnea: Es común sobre todo en la I.C.C. izquierda, es progresivainiciándose como de grandes esfuerzos y puede llegar a la ortopnea o disneade decúbito. Se presenta cuando la velocidad de transudación de líquido alespacio intersticial pulmonar, producida por la elevación de la presión de loscapilares pulmonares por encima de la presión oncótica de las proteínasplasmáticas, supera la velocidad de drenaje de éste líquido. En la disnea de
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZdecúbito, el aumento del retorno venoso con la posición de decúbito aumentala presión diastólica.Otro signo dentro del sistema respiratorio es la tos, la cual es seca y seintensifica con la posición de decúbito, puede ser intensa en pacientes conestenosis mitral.2. Edema pulmonar: Se presenta como consecuencia de la elevación súbitade la presión hidrostática de los capilares pulmonares por encima de 30 mmHgy un drenaje deficiente del líquido transudado por el sistema linfático.3. Edema: Es la manifestación de congestión venosa periférica. Tiende apresentarse en la partes declives del cuerpo. En las fases iniciales puedepresentarse solo maleolar. Hay pacientes con I.C.C. que no presentan edema,aunque si observan aumento de peso. Es importante resaltar la presencia deoliguria durante el día la cual se acompaña de nicturia; esto puede explicarsepor la ingesta diurna de líquidos por el paciente. El edema es preferentementeen MMII, por factores de presión hidrostática en los pacientes que puedendeambular. En los pacientes que tienen que guardar reposo el edema seencuentra en la región sacra.4. Fatiga: Es una manifestación de bajo gasto cardíaco. Se produce porhipoperfusión tisular al descender el gasto cardiaco y por disminución delvolumen de eyección.A nivel pulmonar hay presencia de estertores cuando hay edema en el espacioalveolar y sibilancias cuando el edema está en el espacio peribronquial.Primero se presentan en las bases pulmonares y luego en todo el pulmón.NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) DEFINICIONEs una enfermedad infecciosa e inflamatoria queconsiste en la infección de los espacios alveolares de
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZlos pulmones. La neumonía puede afectar a un lóbulo pulmonar completo(neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los alvéolos próximos a losbronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía intersticial). Laneumonía hace que el tejido que forma los pulmones, se vea enrojecido,hinchado y se torne doloroso. Muchos pacientes con neumonía son tratadospor los médicos de cabecera y no se ingresan en los hospitales; esto es lo quese denomina Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria.La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo ypuede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada yentre los inmunodeprimidos. En particular los pacientes de SIDA contraenfrecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las personas con fibrosisquística tienen también un alto riesgo de padecer neumonía debido a quecontinuamente se acumula fluido en sus pulmones. MANIFESTACIONES CLINICAS:• Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarrocomún.• La Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada.• La frecuencia respiratoria aumentada: reciénnacidos hasta menos de 3 meses >60 porminuto, lactantes >50 por minuto,Preescolares y escolares >40 por minuto,adultos >20 por minuto.• Se produce un hundimiento o retracción delas costillas con la respiración que se puedeobservar fácilmente con el pecho descubierto.• Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con larespiración. (principalmente se da en niños)• Quejido en el pecho como asmático al respirar.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ• Las personas afectas de neumonía a menudo tienen tos que puedeproducir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre altaque puede estar acompañada de escalofríos. Limitación respiratoriatambién es frecuente así como dolor torácico de características pleuríticas(aumenta con la respiración profunda y con la tos). También pueden tenerhemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos)y disnea. Suele acompañarse de compromiso del estado general (Anorexia,Astenia y Adinamia).• Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea ybaja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.• Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es amenudo claro; a la palpación: disminución de la expansión y de laelasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusión:matidez. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar,crepitaciones y/o soplo tubario.• El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído,apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuandotose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadroes similar en el paciente adulto.• En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomáticamuchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZARRITMIA CARDIACALa arritmia es la variación del ritmo regular de los latidoscardíacos. La contracción de las fibras del corazóndepende de una descarga eléctrica que se origina enuna zona especial (marcapasos natural) y recorre unatrayectoria determinada. Si este sistema de conducciónpresenta anomalías, o si la contracción se origina por ladescarga de otra zona (foco ectópico), entonces se generan las arritmias.La causa más frecuente de las arritmias es la alteración de las arterias que irriganel corazón, el mal funcionamiento de las válvulas y la insuficiencia cardíaca. Perotambién pueden presentarse sin que exista una anomalía cardíaca, por excesivoconsumo de alcohol o cigarrillos, por ejercicio o estrés.Los síntomas habituales son: palpitaciones (sensaciónde percibir el propio latido del corazón, mareos,vértigos y desmayos). Estos últimos síntomas se debena que el corazón puede tener afectada su capacidad debombear sangre, por lo que se produce unahipotensión.DESNUTRICIONLa desnutrición es definida como la condición patológica derivada de lasubutilización de los nutrientes esenciales en las células del cuerpo.• Desnutrición Leve: Es la que más padece la población infantil, pero tambiénen lo general, a la que menos atención se le brinda; por ello es convenientemencionar que entre más tempranamente ocurra y se prolongue por mayor
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZtiempo, más daños ocasionará, ya que esto sólo se restringe a la disminución deltamaño corporal, sino también afecta el desarrollo y propicia la frecuencia ygravedad de enfermedades. La alimentación que reciba el niño con desnutriciónleve, debe tener las características de una dieta normal, pero fraccionadas enmayor número de comidas al día. Para que tanto el tratamiento dietético como larehabilitación sean exitosos y el niño se recupere en corto tiempo, esfundamental que el que el personal de salud y las personas que lo atiendentengan conocimientos de que los alimentos y una atención especial son los quehacen posible la recuperación.• Desnutrición Moderada: Es cuando ha avanzado el déficit de peso ygeneralmente tiene patologías agregadas, principalmente enfermedades de lasvías intestinales y respiratorias. Su magnitud le sigue en importancia a ladesnutrición leve. Cuando se cursa este tipo de desnutrición los signos ysíntomas son más acentuados, mencionandose los siguientes:1.- La persona se muestra apático y desganado por lo cual se cansa hasta paracomer. Se lleva más tiempo al consumir sus alimentos.2.- No se siente hambre y no demanda su alimentación. Por lo que el personalde salud (si la persona está internada) debe insistir en proporcionarle losalimentos.3.- Darle comidas poco voluminosas, nutritivas, 6 a 7 veces al día, en intervalosde 2 1/2 a 3 horas. Cuando la persona pase de la desnutrición moderada a laleve se le dará 5 comidas (3 fuertes y 2 colaciones).4.- Complementar el tratamiento ingresando a la persona a un programa o plande estimulación.• Desnutrición Severa: En sus diversas manifestaciones, es sin duda la másdrámatica de las enfermedades nutricionales; generalmente se identifica en dostipos, Kwashiorkor y Marasmo.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZLas metas del tratamiento deben tener como finalidad en primera instancia,recuperar las deficiencias específicas, tratar las infecciones, suprimir la floragastrointestinal anormal y revertir las deficiencias funcionales adaptativas.Paralelamente proporcionar una dieta que permita la rápida recuperación de lostejidos perdidos y el restablecimiento de la composición corporal normal. La dietadebe ser proporcionada en forma gradual por etapas según la evolución de lapersona.Inicialmente se debe efectuar de manera inmediata y adecuada, las medidastendientes a tratar las complicaciones de la desnutrición severa. De esta formadebe atenderse el desequilibrio electrolítico y cualquier otro padecimiento que setenga (gastroenteritis, bronconeumonía,etc..).VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO Anamnesis: paciente es hospitalizado por tener un tiempo deenfermedad de 2 días, refiriendo familiar que presentaba tos productivacon secreciones amarillentas, espesas y leve dificultad respiratoria, y undía antes del ingreso manifiesta dificultad respiratoria moderada. Datos Personales:• Nombre: JSO• Sexo: masculino• Raza: mestizo• Religión: católico• Etapa de vida: Adulto mayor• Edad cronológica: 87 años• Lugar de nacimiento: Ancash
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ• Lugar de procedencia: Chancay• Estado Civil: casado• Grado de Instrucción: 1er. grado de primaria• Ocupación: Agricultor• Dirección: Juan Velasco Mz: J, Lt: 16 Datos de Hospitalización:• Servicio: Medicina• Procedencia: Emergencia• Forma de llegada: Camilla• Nº de cama: 07• H.C: 142267• Fecha de Ingreso: 16/03/10• Hora de ingreso: 11:20 am.• Fecha de alta: 21/03/10• Fuente de Información: Familiar Antecedentes Personales:• TBC pulmonar diagnosticada hace 1 año sin tratamiento, actualmenteBK (-).• 2 veces hospitalizado por contusión y luxación de manos y NAC. Antecedentes Fisiológicos:• Nacido de parto: eutosico – domiciliario.• Desarrollo psicomotor: aparentemente normal. Antecedentes Generales:
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ• Vivienda: material noble• Viajes: hace 15 dias a Ancash. Diagnostico Médico:• ICC reagudizada grado I• EPOC (por placa toráxica sugerente de patrón intersticial de fibrosis).• NAC• Arritmia Cardiaca (contracciones ventriculares prematuras frecuentes).• Deshidratación moderada. Tratamiento:• Dieta Blanda VT= 1500cc: Na 2 gr. K 3 meq./kg. Restricción de CHO´S.• ClNa 0.9 x 1000cc, I frasco a XV gts. / jeringa heparinizada.• Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.• Furosemida 20 mg. EV en stat• Levofloxacino 750 mg. VO c/24h.• Bromuro de Ipatropio 2 puff c/4h. / 2 puff c/12h. / 4 puff c/12h.• NBZ 5 fenoterol + 5 SF + 1 mg. Atropina + 1 mg. Dexametasona c/4h. /0.25 mg. Atropina c/6h. / 6 fenoterol + 5 SF + 1/3 dexametasona c/6h.• O2 para SatO2 >90% 4Lt. x´. / O2 cond. PRN SatO2 <80%.• CFV - BHEI. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD¿Qué sabe ud. sobre la enfermedad de su padre? El doctor dice quees sus pulmones y que también es el corazón que están funcionando mal, esque siempre a padecido de eso, le da mucha tos y bota flema amarilla, y nopuede respirar bien, pero es aquí por que en la sierra no le da nada.¿Anteriormente ha tomado medicamentos para controlarlo? Si,pero como a mi papá le gusta viajar a la sierra, lo deja, y nosotros nopodemos estar tras él, porque trabajamos.Estilos de vida / hábitos nocivos• Alcohol: bebedor social• Tabaco: fumador crónico y cocina a leña por más de 30 años.• Drogas: chaccha coca siempre.Estado de higiene: desaseado DOMINIO 2: NUTRICIONCambio de peso los últimos 6 meses: hace 3 meses pesaba 75 kg.Diagnósticos Nutricionales: desnutrición global moderadaNutrición: Peso: 60 kg. Talla: 1. 78 cm. IMC:18.9 DOMINIO 3: ELIMINACIONHábitos intestinales
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ• Número de deposiciones por día: 2 veces por un día, después nohubo por 3 días.• Estreñimiento: siHábitos vesicales: 2 veces al día.Hábitos alimentarios: completa, no come papa.Consumo de líquidos: disminuidoRuidos respiratorios: sibilancias y roncantesSecreciones traqueobronquiales: amarillentas y espesas DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSOCapacidad de autocuidado0 = independiente 1 = ayuda de otros2 = ayuda del personal 3 = dependiente incapazActividades 0 1 2 3Movilización en cama XDeambula XIr al baño / bañarse XTomar alimentos XVestirse XFuerza muscular: disminuidaGrado de dependencia: IActividad Respiratoria• Respiración: disnea• Gasometría: PO2 76 mmhg.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZIngreso:- T° : 36.2° C - P/A: 90/60 mmhg.- FC: 95 x´ - SatO2: 92%- FR: 20 x´Alta:- T° : 36.2° C - P/A: 100/70 mmhg.- FC: 77 x´ - SatO2: 94%- FR: 29 x´• Ayuda respiratoria: CBN a 3 Lt. DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION• Alteraciones sensoriales: hipoacusia DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉSReacción frente a enfermedades y muerte: ansiedad EXAMEN FISICO• Piel: leve palidez, tibia al tacto,• Cráneo: normocéfalo, cabello liso, grueso, canoso, buenaimplantación, cuero cabelludo grasoso.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ• Ojos: simétricos, movimientos oculares conservados,fotoreactivos, conjuntivas pálidas, con buena distribuciónde pestañas y cejas.• Nariz: centrada, sin lesiones en el tabique, con presencia desecreciones en fosas nasales.• Oídos: simétricos, presencia de cerumen, hipoacusia bilateral• Boca: mucosa y labios poco hidratados, saburra lingual,dentadura incompleta y cariada, tos esporádica consecreciones amarillas.• Cuello: cilíndrico, movilidad conservada, ganglios linfáticos nodolorosos a la palpación.• Tórax: normotórax, se auscultan roncantes y sibilantesespiratorios difusos en ambos campos pulmonares, confrecuencia cardiaca regular• Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación,presencia de ruidos hidroaéreos.• Genitales: conservados, buena distribución de vello púbico, ano sinlesiones.• Extremidades: simétricos, uñas largas y desaseadas en manos y pies,tono y fuerza muscular disminuido.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZII. DIAGNOSTICO Dominio 1: Promoción de la SaludClase 2: Manejo de la Salud00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar R/Cconocimientos insuficientes sobre la enfermedad del familiar E/Prespuesta verbal. Dominio 2: NutriciónClase 1: Ingestión00002 Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para absorberlos nutrientes E/P desnutrición global moderada. Dominio 3: Eliminación e IntercambioClase 2: Función Gastrointestinal00011 Estreñimiento R/C aporte insuficiente de líquidos y fibras E/P 3 díassin deposiciones.Clase 4: Función Respiratorio00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membranaalveolar – capilar E/P secreciones amarillentas y espesas. Dominio 4: Actividad / ReposoClase 4: Respuestas Cardiovasculares00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratoriosE/P disnea, PO2 76mmhg. Y CBN a 3 Lt.Clase 5: Autocuidado00109 Déficit de autocuidado baño/higiene R/C deterioromusculoesqueletico E/P tono y fuerza muscular disminuida. Dominio 5: Percepción / CogniciónClase 3: Sensación / Percepción00122 Trastorno de la percepción sensorial auditiva R/C alteración de larecepción E/P hipoacusia.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrésClase 2: Respuesta de afrontamiento00146 Ansiedad R/C cambio en el entorno E/P respuesta verbal.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZIII. PLANEACIONDIAGNOSTICOSOBJETIVOS INTERVENCIONESFUNDAMENTOSCOMPLICACIONESEVALUACIONESManejo inefectivodel régimenterapéuticofamiliar R/Cconocimientosinsuficientessobre laenfermedad delfamiliar E/Prespuesta verbal.Familiaresmejoraranmanejo delrégimenterapéuticomediante lasintervencionesde enfermeríadurante suestanciahospitalaria.Independiente• Entablar empatíacon la familia.• Identificar causasque impiden unmanejo eficaz.• Brindar informaciónsobre patología.• Permitetransmitirconfianza;seguridad ylograr asíentrar en elsistemafamiliar.• Permite actuarfrente a esosfactoresidentificados.• Contribuye aaumentar losconocimientosacerca de laenfermedad.• Fortalecimiento dela enfermedad.• Manejoinadecuado de laenfermedad.Familiaresmejoran manejodel régimenterapéutico,aprendiendosobre loscuidados ymanejoterapéutico encasa.OTA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ• Proporcionar mediosescritos sobrepatología.• Evaluar loenseñado.• Facilita el mejoraprendizaje yrecordatorio delo aprendido.• Determinacuanto hanaprendido.Deterioro delintercambiogaseoso R/Ccambios de lamembranaalveolar – capilarE/P disnea, PO276mmhg. y CBNa 3 Lt.Pacienteevidenciará unintercambiogaseosoadecuado.Independiente•Valorar nivel deconciencia segúnescala de Glasgow.•Mantenerlo enposición semifowler.•Valorar SatO2, y FRcada hora.• Un nivel deconciencia < 10puntos nospuede indicarhipoxia.• La posiciónfacilita unaexpansióntorácica y, por lotanto, lasrespiraciones.• La SatO2 mideel oxígeno• Paro respiratorio• AtelectasiaPacienteevidenció unadecuadointercambiogaseoso con unFiO2 21% unaSatO2 94%, OPA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ•Observar el color depiel y llenadocapilar.•Auscultar ACP enbusca de ruidosanormales.transportado porla hemoglobinaen el interior delos vasossanguíneos y laFR es el númerode veces que lapersona respirapor minuto.• Ayuda averificar laoxigenaciónsanguínea y elestado decoagulación.• Los ruidosanormales comosibilantes,roncantes, sonindicadores deun mal
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ•Brindar líquidos avoluntad.•Realizar fisioterapiarespiratoria despuésde cadanebulización.Interdependiente•Administraroxigenación porCBN a 3 Lt. segúnprescripción medica.•Administrarceftriaxona 2gr. c/24intercambio.• Ayuda afluidificar lassecreciones yhacerlas masfácil de expulsar.• Ayuda adesprender lassecreciones dela paredalveolar.• La CBNproporciona alos tejidos anivel alveolar eloxigenonecesario en elaire inspirado.• Ceftriaxona esun antibiótico
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZh.•Realizarnebulizaciones 5Fenoterol + 5 cc S.F+ 1 gr. atropina + 1mg. Dexametasonav.inh. c/ 4 h.betalactamico –cefalosporina de3era.generación.• Permitenfluidificar elmoco bronquialestan indicadasen espasmosbronquiales. Elfenoterol esboncodilator –agonista beta -2adrenérgico, laatropina producebroncodilatacióny tambiéndisminuye lasecreción de lasglándulassubmucosas, la
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ•Realizar y valorarresultados de A.G.A.•Coordinar para latoma de Rx.dexametasonaes uncorticosteroideindicado en unEPOC• Es un examenque mide lacantidad deoxígeno y dedióxido decarbonopresente en lasangre ytambién analizala acidez (pH)de la sangre.• Prueba quepermite observarque tan afectadoesta el pulmón.Patrón Paciente Independiente: • Paro respiratorio. Paciente mejoró
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZrespiratorioineficaz R/Cfatiga de losmúsculosrespiratorios E/Psecrecionesamarillentas yespesas.mejorará patrónrespiratoriomediante laintervención deenfermeríadurante suestanciahospitalaria.•Valorar nivel deconciencia segúnescala de Glasgow.•Mantenerlo enposición semifowler.•Valorar SatO2, y FRcada hora.• Un nivel deconciencia < 10puntos nospuede indicarhipoxia.• La posiciónfacilita unaexpansióntorácica y, por lotanto, lasrespiraciones.• La SatO2 mideel oxígenotransportado porla hemoglobinaen el interior delos vasossanguíneos y laFR es el númerode veces que lapersona respirael patrónrespiratoriomovilizando lassecrecionesamarillentas,OPA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ•Auscultar ACP enbusca de ruidosanormales.•Realizar fisioterapiarespiratoria despuésde cadanebulización.Interdependiente•Brindar líquidos avoluntad.•AdministrarLevofloxacino 750por minuto.• Los ruidosanormales comosibilantes,roncantes, sonindicadores deun malintercambio.• Ayuda adesprender lassecreciones de lapared alveolar.• Ayuda afluidificar lassecreciones yhacerlas masfácil de expulsar.• Levofloxacinoes un
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZmg, VO. c/24 h.•Administrar Bromurode Ipatropio 2 puffVI, c/4h.antibacteriano–fluoroquinolonaindicado eninfecciones delas vías aéreas.• Bormuro deIpatropio es unbroncodilatador, anticolinergicoindicaco en unaEPOC.•Desequilibrionutricional pordefecto R/Cincapacidad paraabsorber losnutrientes E/Pdesnutriciónglobal moderada.Pacientelograráequilibrar sunutriciónmediante lasintervencionesde enfermeríadurante suIndependiente•Control de funcionesvitales.•Identificar causas• Las funcionesvitalesconstituyenindicadores dela condición delindividuo.• Al identificar las• Desnutrición globalseveraPaciente no logróequilibrar sunutriciónmanteniendo unpeso 60 kg. y unIMC 18.9, ONA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZhospitalización. que impidan unanutrición adecuada.•Control de pesodiario.•Evaluar estado depiel y mucosas.•Realizar BH porturno.causaspodemos actuarde maneracorrecta paracontrarrestar ladesnutrición.• El peso diarionos indica laganancia depeso o laperdida.• Signos queevidencianseñales dealarma en elestado delpaciente.• Permiteidentificarcuantas hansido las
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZInterdependiente•Brindar dieta blandaVT 1500cc. con Na2gr., K 3 meq./kg.Restricción CHO´S.perdidas ycuanto es laganancia oreposición defluidos.• Dieta blandaaporta lasvitaminas ymineralesnecesarios en elorganismo; lacantidad desodio, potasioayudan en laoxigenación delos tejidosalveolares y larestricción decarbohidratosson indicados
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ•Brindar líquidos 8vasos diarios.en un ICC.• Los líquidoshidratan yayudan en unamejor absorciónintestinal denutrientes.EstreñimientoR/C aporteinsuficiente delíquidos y fibrasE/P 3 días sindeposiciones.Pacientedisminuirá elestreñimientomediante lasintervencionesde enfermeríadurante suhospitalización.Independiente•Inspeccionar, palpar,percutir y auscultar elabdomen.•Colocarlo enposición prona.• Técnicas quepermiten valorarlascaracterísticasexternas einternas delabdomen comolos ruidoshidroaéreosanormales.• La posiciónprona facilitauna mayor• Hemorroides• Prolapso rectalPaciente siguióconestreñimiento,ONA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZInterdependiente•Coordinar con eldepartamento denutrición para unadieta rica en líquidosy fibras.motilidad de losintestinos.• Los líquidosayudan a unamejorabsorción delos nutrientes ya una mejormotilidad delaparatodigestivorecomendadocomo mínimo 8vasos al día ylas fibrasayudan aregular yablandar lasheces.Trastorno de la Paciente Independiente • Sordera Paciente mejoró
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZpercepciónsensorial auditivaR/C alteraciónde la recepciónE/P hipoacusia.mejorará eltrastorno de lapercepciónsensorialauditivamediante lasintervencionesde enfermeríadurante suhospitalización.•Inspeccionar lapresencia desecreciones.•Valorar la distanciae intensidad derecepción delsonido.•Evitar sonidosfuertes.•Orientar a la familiasobre las medidasde cuidado en casa.•Evaluar lo aprendido• La acumulaciónde secrecionesdificulta lapercepción delsonido hacia elconductoauditivo.• Parámetrosque indican lacomplejidad delproblema.• Los sonidosfuertesempeoran aúnmás lahipoacusia.• Ayudan en laterapéutica ydisminuircomplicaciones• Determinala recepciónauditiva, OPA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZpor la familia.Interdependiente•Coordinar unainterconsulta conotorrinolaringología.cuanto hanaprendido.• Para unaevaluación másminuciosa y untratamientoadecuado.Déficit deautocuidadobaño/higieneR/C deterioromusculoesqueletico E/P tono yfuerza musculardisminuida.Personaevidenciará unmejorautocuidadomediante lasintervencionesde enfermeríadurante suhospitalización.Independiente•Realizar masajes enextremidades.•Realizarmovimientospasivos.•Realizar higienecorporal y perineal.•La finalidad delos mismos es laactivación de lacirculación en lostejidos.•Favorece lacontractilidadmuscular.•Proporcionalimpieza yrelajación en la• Dependencia total Pacienteevidenció unmejorautocuidadomostrando unmejor aspectofísico. OTA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ•Brindar comodidad yconfort.persona.•Facilita latranquilidad ycalma delpaciente.Ansiedad R/Ccambio en elentorno E/Prespuesta verbal.Personadisminuirá laansiedadmediante lasintervencionesde enfermeríadurante suhospitalización.Independiente•Entablar empatia conel paciente.•Explicar sobre laenfermedad actual.•Proporcionar•Nos permiteestablecer unarelación deconfianza, dondeel paciente nospueda contar susnecesidades einquietudes•Disminuye laansiedad, facilitala participación ycolaboracióndurante losprocedimientos•Permite aliviar• Depresión• SuicidioPacientedisminuyó laansiedadmostrando mayorcolaboración ensu tratamiento,OTA.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZseguridad,aceptación y ánimoen momentos detensión.•Facilitar el apoyo dela familia, losamigos.•Realizar terapias derelajación.sus temores,seguir sutratamiento, asídisminuirá susdudas y semostrarácolaborador.•Permite obtenermejoría en suenfermedadobteniendo asíunarrecuperacióninmediata.•Estabiliza elSistemanervioso,produce unamayoroxigenación
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZInterdependiente•Realizar unainterconsulta con elDepartamento dePsicología si fueranecesario.aumentando lacirculación.•Permite recibiruna asesoria delo importante quees la vida y ellapara su familia
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZIV. EJECUCION16/03/10 Anotación de EnfermeríaSOAPE“tengo mucha tos y no puedo respirar bien.”Adulto mayor, LOTEP, ingresa derivado de EMG en camilla, enposición semifowler, acompañado de personal de salud y familiar, traeplacas radiográficas, al examen físico presenta piel y mucosas pálidascon poca hidratación, con oxigenoterapia por CBN a 3 Lt., conhipoacusia bilateral, presenta tos esporádicamente, movilizasecreciones amarillentas, se auscultan roncantes y sibilantesespiratorios difusos, abdomen B/D no doloroso a la palpación, confluidoterapia en MSD, ClNa 0.9 x 1000 cc., tono y fuerza musculardébil, grado de dependencia I.Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membranaalveolar - capilar.Pct. mejorará progresivamente el intercambio gaseoso con loscuidados e intervenciones del personal de enfermería durante el turno.Valora constantes vitales y se grafica en H.C.Administra Tto. Según kárdex.Tolera su dieta totalmenteEvalúa Dr. Dulanto quien deja indicaciones en H.C.Presenta SatO2 96% y se disminuye CBN a 2Lt.Se nebulizaMantiene posición semifowlerBrinda comodidad y confortRecibe visita de familiaresVigila signos y sintomas de alarmaBrinda apoyo emocional según necesidadQueda en su unidad, tranquilo, afebril, con oxigenoterapia por CBN a 2Lt. SatO2 95%, pasando fluidoterapia ClNa 0.9 x 1000 cc.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZTurno(N)O= 800 cc. Evqp= 600 cc.D= 0 cc Evpp= 300 cc.Se retira CBN por SatO2 93 – 95 % con FiO2% SatO2 94% no OSA
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ21/03/10 Anotación de EnfermeríaSOAPIE“Quiero irme a mi casa, ya estoy bien.”Adulto mayor, LOTEP, poco comunicativo, en posición semifowler,con FiO2 21%, al examen físico presenta piel con leve palidez,mucosas poco hidratadas, con hipoacusia bilateral, se auscultanroncantes en ambos campos pulmonares, polipneico, presenta tosesporádicamente, moviliza secreciones amarillentas, abdomen B/D nodoloroso a la palpación, tono y fuerza muscular débil, con J.H. en MSI,con grado de dependencia II.Patrón respiratorio ineficaz R/C patología pulmonar.Ansiedad R/C estancia hospitalaria.Mantener SatO2 > 90%Disminuir progresivamente la ansiedadValora estado del pacienteControla y grafica funciones vitalesAdmin. Tto. Indicado según kárdexMonitoriza el grado de ansiedad: leve.Tolera dieta totalmenteBrinda líquidos.Medico Rodriguez deja indicacion de alta en H.C.Realiza los tramites del alta por el SISMantiene en posición semifowlerTolera dieta indicadaBrinda comodidad y confortRetira via EVVigila signos y sintomas de alarmaMonitoriza funciones vitalesFamiliares boletean el altaSe explica al familiar indicaciones para el hogarRetira del servicio, caminando con FiO2 21%, SatO2 94% en remisiónla ansiedad.O= 700 cc.D= 0 cc.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZ
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZA. Balance Hidroelectrolítico:Dias 16 17 18 19 20Ingresos 2330 cc. 1820 cc. 1825 cc. 1820 cc. 1720 cc.Egresos 2270 cc. 2520 cc. 2660 cc. 2520 cc. 1970 cc.BH +60 cc. -700 cc. -835 cc. -700 cc. -250 cc.B. Exámenes Auxiliares:• I/C cardiología• Toma de BK y esputo I (-), II y III P/RHEMOGRAMAResultados Valores NormalesGlobulos Rojos 3`880.000 mill. × mm34`30 – 5`70 mill. × mm3Leucocitos 9`260.000 mill. × mm35.0 – 10.0 mill. × mm3
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZAbastonados 05% 0.0 – 5.0%Segmentados 80% 45.0 – 74.0%Eosinofilos 01% 0 – 4%Basofilos 00% 0 – 1.2%Monocitos 04% 0.7 – 7.5%Linfocitos 10% 22 – 50%Plaquetas 168.000 mill. × mm3150 – 450 mill. × mm3Hematocrito 39.5% 36 – 50%Hemoglobina 13.2 gr./dl. 12 – 18 gr./dl.ANALISIS AGAResultados Valores NormalesPH 7.41 7.35 – 7.45PCO2 41 mmhg. 36 – 48 mmhg.PO2 76 mmhg. 83 – 100 mmhg.ELECTROLITOSResultados Valores NormalesCNa 128 mmol./Lt. 135 – 155 mmol./Lt.CK 3.8 mmol./Lt. 3.5 - 5.0 mmol./Lt.CCa2+3.57 mg./dl. 4.37 – 5.21 mg./dl.CCl-97 mmol./Lt. 86 – 106 mmol./Lt.
    • 36LIC. CARMEN RAMIREZ RUIZV. BIBLIOGRAFIA Manual de MerK Enciclopedia Médico Quirúrgico de Brunner y Sudarth. Diagnósticos enfermeros NANDA (2007-2008) Historia Clínica de la paciente Datos obtenidos de la entrevista