Nouveaux cadres de coopération public privé en radiologie

Nouveaux cadres de coopération public/privé en radiologie Loi HPST Actualités juridiques et médico-légales en radiologie (Faculté Cochin)

Plan de l’intervention
Apports de la loi HPST au partenariat public/privé
Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent

Introduction
« Notre système de santé repose sur une offre de soins publique et libérale complémentaires.
(…)
L’équilibre et la complémentarité entre la ville et l’hôpital, ainsi qu’entre le secteur public et l’offre de soins libérale, sont des éléments centraux de l’accessibilité, de la qualité, de l’efficience et de la pérennité de notre système de santé »
Rapport de la Mission LEGMANN, Définition d’un nouveau modèle de médecine libérale, avril 2010

Introduction
Quelques chiffres :
A l’échelon national, 22% des postes de PH sont vacants (Données 2010 du CNG)
Concernant la radiologie :
36,8% de postes vacants chez les temps pleins
44,6% de postes vacants chez les temps partiels

Introduction
Ambiguïtés de la loi HPST (1)
« J’ai des tas d’idées brillantes et nouvelles, mais les brillantes ne sont pas nouvelles, et les nouvelles ne sont pas brillantes »
Marcel ACHARD (1899 - 1974)

Introduction
Ambiguïtés de la loi HPST (2)
Le texte joue sur les 2 tableaux :
Etatisation pour le secteur privé (DGARS, etc.)
Privatisation pour le secteur public (T2A, directeurs contractuels, etc.)
Faire bouger les lignes ou brouiller les lignes ?

I. Apports de la loi HPST au partenariat public/privé
La loi HPST améliore-t-elle la coopération entre acteurs de santé ?
1. Le GCS de moyens (groupement de moyens)
2. Le GCS d’exercice (établissement de santé)
3. L’hôpital et les médecins libéraux : « l’amour libre »
NB : Exeunt les Communautés hospitalières de territoire (nous n’en parlerons pas)

1. Le GCS de moyens
Modifications mineures par HPST
Domaine étendu :
enseignement et recherche (intérêt pour les
cliniques privées : obtenir un financement,
travailler sur des protocoles expérimentaux)
Attributions rénovées : MSP, MIGAC, CPOM

1. Le GCS de moyens
Nature juridique ?
Quand majorité des ES membres du GCS =
publique -> GCS public
Et inversement
Quid 50/50 ? Droit d’option ?
Quid en cas de fluctuation ? HPST est muette sur ce
problème essentiel

1. Le GCS de moyens
Missions (extension et précisions) :
- organiser ou gérer des activités administratives, logistiques,
techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche
(ex: pour mener un projet de construction d’un bâtiment de soins,
- gérer une blanchisserie ou mettre en place un SI) ;
réaliser ou gérer des équipements d’î commun (titualire de
l’autorisation correspondante)
- permettre les interventions communes de PM et PNM qui exercent
leurs fonctions dans les établissements membres

1. Le GCS de moyens
Règles financières ?
Rien ne change
Responsabilité des membres = indéfinie mais non
solidaire : les membres sont tenus des dettes en
proportion de leurs droits
Pas de capital minimum exigé pour création

1. Le GCS de moyens
Quelle composition ?
2 organes : AG / un administrateur
AG : abandon de l’unanimité pour admission des
nouveaux membres
Administrateur : représentant légal du GCS
AG peut créer des comités restreints pour faciliter
la prise de DC
Ø PM indépendante

2. Le GCS d’exercice
Grande nouveauté de la loi = nouvelle catégorie
Détenteur d’une autorisation d’activité de soins ( Exeunt EML,
PUI, MSP), le GCS devient ES (art. L.6133-7 CSP)
Si un ES privé crée un GCS avec un ES public majoritaire, le
GCS = public (application de toutes les règles de droit public).
L’ES privé sera donc exclu de la gouvernance
Seule concession : les libéraux siègent en CME

GCS de droit public = î limité pour les cliniques
GCS ES ≠ mise en commun ms une amputation par
création d’un 3 ème ES
Possibilité d’opter entre tarification publique et
privée (art. L.6133-8 CSP) - décret à paraître

Si tarification publique, rémunération des libéraux
versée par le GCS : le tarif de l’acte = réduit d’une
redevance représentative des moyens mis à sa
disposition par le GCS
Si tarification privée, rémunération sous forme
d’honoraires versés directement par l’AM au libéral
et au GCS si médecin salarié

C’est le DGARS qui décide, en tenant compte de 3 critères :
nature juridique de la majorité des membres
nature juridique des membres majoritaires au K
nature juridique des membres majoritaires aux
charges de fonctionnement du GCS
Rémunération des médecins : même mécanisme que dans le
cadre des interventions croisées

3. L’hôpital et les libéraux : « l’amour libre »
HPST dessine de nouvelles relations ville/hôpital à
travers plusieurs outils :
3.1- Les pôles de santé
3.2- Contrats entre libéraux et hôpitaux publics
3.3- Clauses de non-concurrence pour les PH
3.4- Quelques observations complémentaires

3.1- Les pôles de santé
Article L.6323-4 CSP (création légale)
Objet obligatoire :
assurer une activité de soins de 1 er et 2 nd recours (de ville)
Objet facultatif :
participer aux actions de prévention, de promotion de la santé
et de sécurité sanitaire prévues par le schéma régional de
prévention (PRS, arrêté par le DGARS)
Composition possible : transversalité totale (réseaux de santé,
centres de santé, maisons de santé, ES, ESMS, GCS, GCSMS)
Financement : MSP + financements particuliers

3.2- Contrats entre libéraux et hôpitaux publics
Possibilité ouverte à l’ensemble des professionnels libéraux
Honoraires calculés de la même façon que pour les
interventions croisées :
Rémunération à l’acte par l’ES, dans la limite de l’acte CCAM
et le cas échéant minoration d’une redevance (cela ressemble
beaucoup au contrat d’exercice, dans une certaine mesure)

3.3- Clauses de non-concurrence pour les PH
Les PH pourront se voir imposer une clause de non-
concurrence
Cette mesure s’applique aux seuls PH titulaires ( Exeunt les
internes) qui ont 5 ans d’ancienneté.
Rien n’est dit sur la zone géographique concernée par la
clause de non-concurrence (condition de licéité

Exemple tiré de la loi HPST (projet de décret) :
Hôpital + clinique = GCS de moyens porteur d’une demande
d’autorisation en cardiologie interventionnelle. Il l’obtient.
Conséquences :
1/ Si GCS public, le DGARS le transforme en EPS et le GCS
Disparaît. Exeunt les partenaires initiaux. Un nouveau CH voit
le jour…
2/ Si GCS privé, il devient clinique. Le GCS survit…
Etonnant, non ?

Proposition alternative :
Pourquoi ne pas admettre que le GCS, dès lors qu’il est
détenteur d’une autorisation d’activité de soins, soit
gestionnaire d’un ES, à l’image des associations gérant les
ESPIC, ou que des SA gérant des cliniques, ou que des CCAS
gérant des EHPAD ?
Avantage : outil public et privé, à but non lucratif, associant
tous les acteurs, avec mixité (éco, soc, stratégique) et
gestionnaire d’ES. Le GCS se maintiendrait.

GCS : la méfiance s’impose car ils peuvent être imposés par
les ARS
GCS de moyens : règle / GCS d’exercice : exception
Objectif initial de HPST : sauver l’hôpital public (ex. contrat
libéraux/hôpital)
Pénurie de médecins se fonde sur la vacance de postes
Cet indicateur ≠ significatif
En réalité, l’hôpital continue de créer des emplois ; les
cliniques continuent d’en perdre (d’où riposte FHP-MCO)

L’hôpital public a tout pour séduire les libéraux :
rémunération pour la PDS
rémunération pour les activités transversales et la FC
Q° : manière détournée de réformer le statut des PH ?

II. Partenariat public/privé : les exemples qui fonctionnent
II.1 Un accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi
II.2 Un cabinet libéral dans un CH
II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence
II.4 Un contre-exemple : de la difficulté de gérer l’activité libérale des PH

II.1 Accord entre un groupe libéral et un CH : un pari réussi
Besoins d’un CH en IDF (zone dense) : renforcer ses filières
cancérologiques et de radiologie interventionnelle (population
croissante)
Q° : comment articuler dépistage du cancer du sein et prise
en charge des patientes atteintes de ce cancer ?
Besoins d’un groupe de MRL : élargir l’activité dominante de
dépistage aux populations qui n’en bénéficient pas encore

Etapes du rapprochement :
Définition préalable d’un projet médical commun et d’une
charte qualité
Conclusion d’une convention par laquelle l’imagerie du sein sera assurée par les libéraux et la prise en charge des patientes est orientée vers le CH

Résultats observés :
Augmentation significative de l’activité des 2 partenaires sur le territoire de santé par optimisation de l’équipement
Concentration des ressources radiologiques du CH sur la prise en charge des patients consultants de l’hôpital
Amplification du projet par rapprochement physique des différents sites, à l’occasion de travaux de regroupements engagés de part et d’autre

Situation géographique :
Zone géographiquement enclavée et socialement défavorisée du Nord
Donnée préexistante :
Le CH ne dispose plus de radiologues et il s’est regroupé sur un seul site avec la clinique privée avoisinante

Décision des MRL :
Fermeture de leur cabinet
Avantages :
Réalisée en mode libéral, en temps réel, l’activité évite les délais d’examens et diminue la DMS
Les examens sont facturés par la structure libérale à l’hôpital
Coût pour l’hôpital < coût du maintien artificiel d’un service hospitalier d’imagerie au moyen de remplaçants

Genèse de l’initiative :
Soutien fort de l’ensemble des composantes de la profession (libérale, publique, notamment HU) dans la région qui se sont engagées auprès des tutelles pour son aboutissement
Destin de l’initiative :
Solidification de l’offre de soins locale par une difficile acquisition de scanner
Attractivité de nouveaux MRL et limitation des déplacements des médecins et patients
1 er refus ARH -> nouvelle demande d’IRM à champ modéré

II.3 La création d’une société de téléradiologie d’urgence (IMADIS - Lyon)
Genèse de l’initiative :
Un groupe de jeunes radiologues hospitaliers a créé une
SELARL qui permet à tous :
les patients, d'avoir accès aux compétences médicales radiologiques nécessaires, quelle que soit leur localisation géographique
les hôpitaux, de maintenir de façon continue le principe d'une permanence des soins radiologiques
les services d'urgences, de bénéficier d'analyses et de diagnostics rapides

Un fonctionnement simplifié :
Garde de nuit d’un radiologue sur place au sein du Centre d’Imagerie
Téléradiologique. La procédure de prise en charge est la suivante :
Demande d'examen envoyée sous forme de formulaire par le médecin du service des
urgences,
Validation de la légitimité médicale de la demande par le téléradiologue (possibilité de
refus argumenté si besoin)
Attribution, par le téléradiologue, du protocole d'examen,
Réalisation de l'acte par le manipulateur, supervisé à distance par le téléradiologue, et
localement par le médecin demandeur,
Transfert des images,
CR d'interprétation envoyé sous forme de .pdf avec signature électronique du
téléradiologue.

Dans chaque Centre Hospitalier partenaire, le bon fonctionnement du
système est notamment assuré par :
Des sessions régulières de formation à la téléradiologie et à ses outils spécifiques pour les équipes de manipulateurs radiologiques et de médecins urgentistes qui assurent la grande proximité des équipes,
De systèmes d'assistance (protocoles à télécharger, tutorats vidéo, fiches d'incidents)
Des outils d'évaluation qui complètent le dispositif et permettent d'adapter les modalités de collaboration

Avantages de la démarche :
Qualité des diagnostics,
Rapidité des CR d'interprétation,
Transferts sécurisés respectueux des recommandations du G4 et du CNOM,
Traçabilité des échanges,
Sauvegarde sécurisée des données,
Archivage,
Sécurité informatique

De façon générale, la téléradiologie a deux usages :
1/ Le télédiagnostic ou la téléconsultation
2/ La télé-expertise (« hyper-expert »)
1/ Avantage (tutelles) : abolir les distances pour accéder les endroits
difficiles d’accès, les sites éloignés, les maisons de SSR
Risque (tutelles) : téléradiologie = affichée comme réponse à une
nouvelle politique économique de santé
2/ Avantage : réponse à l’exercice isolé de certains MRL / réponse à
l’incapacité de disposer de toutes les compétences requises sur un
site donné, public ou privé (cause : organisation par organes) /
réponse au refus par le patient de la perte de chance / ubiquité…

Dans un grand CH, comptant une équipe de 8 MR, le chef de service
a tenté de structurer l’activité libérale des PH en dotant ces derniers
d’un statut de PH temps partiel : activité hospitalière pour les
hospitalisés / activité libérale pour les externes
Proposition d’une activité libérale mutualisée, encaissée sur compte
Unique commun et redistribué de façon égale entre participants

Nombreuses difficultés :
Impossibilité légale pour un PH temps partiel d’exercer le reste de
son activité en libéral sur le site de son activité principale (obstacle
majeur à la réorganisation de l’imagerie à l’hôpital)
Valorisation économique de l’activité (nécessité de comptabiliser
en activité externe l’activité des urgences sinon les revenus générés
par l’activité libérale = insuffisants). Les PH avaient pris pour base de
reversement les conditions fixées pour l’activité libérale des PH
temps plein, solution défavorable au CH

Nombreuses difficultés :
Difficulté de mettre les PH en masse commune : certaines
activités étant plus rémunératrices que d’autres, il est indispensable
de partager les honoraires entre les praticiens
Nécessité d’une réversibilité du statut (demandée par le CNOM)
et l’information du patient qu’il va passer « en clientèle privée »,
même quand celle-ci est réalisée dans les mêmes conditions,
notamment financières, que l’activité hospitalières

Résultat :
Le chef de service s’est replié sur une structuration de l’activité
libérale dans le cadre des 2 demi-journées légales autorisées pour
les PH temps plein
Conséquences :
Les PH intéressés se sont portés sur l’imagerie en coupe -> PB
immédiat d’accès aux équipements (cette activité libérale ne peut se
réaliser que dans le cadre des moyens de l’hôpital)

Autre difficulté :
Le scanner étant partagé avec les MRL, l’octroi de 6 demi-journées
aux 3 PH désireux de réaliser de l’imagerie en coupe privait l’hôpital
de quasiment toute vacation « hospitalière » pure
Quelle(s) solution(s) :
Pour résoudre cette solution, il faudrait :
augmenter le nombre de scanners et d’IRM (difficultés du SROS EML), indispensable à la qualité de la prise en charge des malades selon le Guide du bon usage des examens d’imagerie

Merci de votre attention

Nouveaux cadres de coopération public privé en radiologie

by hospidroit on Sep 05, 2011

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