Tuberculose na pediatria

539 views

Published on

Aula apresenta na reunião clínica de Pediatria na Unidade de Emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto - FMRP USP.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
539
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Tuberculose na pediatria

  1. 1. Henrique Mascioli Fiorillo Médico residente em Pediatria e Puericultura – Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – FMRP USP
  2. 2. Etiologia  Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis (bacilo de(bacilo de Koch)Koch) BAARBAAR AeróbioAeróbio Sensível ao calor, luz solar e UVSensível ao calor, luz solar e UV Multiplicação lentaMultiplicação lenta Reservatório natural: homem (doente ouReservatório natural: homem (doente ou não)não)
  3. 3. Epidemiologia  Re-emergência na década de 80: pandemia do HIV  Emergência global de saúde pública pela OMS em 1993  8,8 mi de novos casos/ano
  4. 4.  Infantil Crianças e adolescentes até 15 anos Dados escassos Países em desenvolvimento: mais da metade dos acometidos Casos subestimados nessa faixa etária (similaridade na apresentação clinica com outras infecções oportunistas + maior dificuldade em se confirmar o diagnóstico através de culturas) Crianças infectadas pelo HIV estão em risco elevado de desenvolver a forma progressiva da doença
  5. 5.  Centers for Disease Control and Prevention (CDC): crianças acometidas com idade inferior a 5 anos: ○ 50% hispânicas ○ 27% afroamericanas ○ 11% asiáticas ○ 9% brancas
  6. 6. Brasil Ano Diagn óstico Em branc o/IG N <1 Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total Em Branc o 0 0 0 0 0 2 5 4 1 2 1 0 15 <1975 3 372 0 3 0 4 36 47 4 6 4 3 482 1975 0 15 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 17 1976 0 9 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 11 1977 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 9 1978 0 12 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 13 1979 0 8 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 11 1980 0 15 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 18
  7. 7. 1981 0 15 0 0 0 0 6 0 1 0 0 0 22 1982 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 1983 0 14 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 15 1984 0 10 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 12 1985 0 8 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 12 1986 0 13 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 15 1987 1 12 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 16 1988 0 8 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 10 1989 1 15 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 19 1990 0 6 0 0 0 3 5 0 1 0 0 0 15
  8. 8. Ano Diagn óstico Em branc o/IGN <1 Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total 1991 0 10 0 0 0 0 6 3 0 0 0 0 19 1992 0 8 0 0 0 1 3 1 0 0 1 0 14 1993 1 7 0 1 0 2 5 0 0 0 0 0 16 1994 0 3 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 8 1995 1 1 1 0 1 7 33 20 3 0 3 0 70 1996 0 1 0 0 2 5 26 22 1 0 3 1 61 1997 2 3 1 1 2 18 62 25 2 2 7 1 126 1998 0 2 1 2 3 7 75 40 6 4 4 1 145 1999 1 5 1 5 8 14 158 79 8 10 12 4 305
  9. 9. Ano Diagn óstico Em branc o/IGN <1 Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total 2000 11 10 43 45 55 167 1486 980 116 73 101 23 3110 2001 154 332 1156 884 1304 5866 3941527399 3576 2667 3325 1197 87275 2002 170 446 1060 991 1359 5833 4180329440 3786 2983 3615 1378 92864 2003 148 510 1006 866 1372 5762 4229329950 3882 2966 3659 1341 93755 2004 95 435 944 858 1276 5680 4206629924 3799 2949 3605 1353 92984 2005 79 407 860 887 1270 5541 4127329793 3757 2925 3600 1343 91735 2006 43 420 826 717 1126 4673 3804828684 3463 2842 3450 1406 85698 2007 145 413 773 728 1244 4875 3916228609 3616 2730 3439 1342 87076 2008 104 390 687 650 1295 4697 3901728278 3510 2601 3336 1275 85840 2009 112 445 750 649 1296 4837 4053629155 3662 2841 3330 1288 88901 2010 149 439 584 518 1047 4229 3588326256 3302 2457 3199 1210 79273 2011 120 380 623 604 1287 4957 4020129333 3929 2764 3592 1456 89246 2012 138 380 574 550 1072 4758 3821228259 3950 2611 3283 1338 85125 Total 1478 5606 9891 8960 1502161940 47983 5 34630 6 44378334344156915960 10643 78
  10. 10. São Paulo Ano Diagn óstico Em branc o/IGN <1 Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total 1986 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1993 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 1995 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1996 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 3 1997 0 0 0 1 0 0 5 2 0 0 0 0 8 1998 0 0 0 1 1 0 20 9 0 1 0 0 32 1999 0 0 0 1 3 2 33 14 2 3 0 0 58 2000 8 2 17 12 19 47 502 333 37 12 40 8 1037
  11. 11. Ano Diagn óstico Em branc o/IGN <1 Ano 01/abr 05/set out/1415-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total 2001 112 17 248 155 269 1080 9037 6254 671 491 595 208 19137 2002 106 10 191 191 204 1061 8864 6507 634 489 563 218 19038 2003 94 11 170 148 222 1015 8517 6303 658 477 569 193 18377 2004 59 11 149 133 205 1015 8047 6173 655 452 523 160 17582 2005 47 13 168 139 219 950 7578 5918 640 458 525 172 16827 2006 8 51 192 116 146 584 7496 5963 625 468 512 207 16368 2007 132 0 134 113 203 888 8411 5959 643 455 503 205 17646 2008 87 0 132 118 242 948 8605 5810 642 427 515 189 17715 2009 87 0 124 99 199 923 9040 5851 683 435 516 194 18151 2010 127 1 127 105 220 872 8628 5803 639 461 536 176 17695 2011 81 0 159 135 253 1025 9629 6210 699 457 596 209 19453 2012 109 0 161 144 197 1028 9222 6064 732 430 535 207 18829 Total 1057 118 1972 1611 2602 11438 10363 7 73176 7960 5516 6528 2346 21796 1
  12. 12. Ribeirão Preto Ano Diagn óstico Em branc o/IGN 01-04 05-09 10-1415-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total 2000 0 0 0 0 0 11 5 0 0 0 0 16 2001 1 0 4 2 2 108 88 13 5 4 1 228 2002 0 5 2 0 6 97 82 6 10 4 0 212 2003 0 3 3 2 10 76 63 13 2 7 4 183 2004 0 3 2 2 6 86 59 11 1 5 3 178 2005 0 3 2 1 10 83 64 11 4 7 5 190 2006 1 7 3 3 5 87 77 4 4 9 8 208 2007 4 4 0 1 9 99 103 10 7 4 2 243 2008 1 2 3 1 16 104 85 7 8 6 6 239 2009 2 7 4 2 12 117 97 13 8 6 5 273 2010 2 4 3 3 9 117 103 9 4 9 6 269 2011 1 3 4 0 8 136 103 17 11 16 6 305 2012 1 2 3 0 2 115 75 14 7 10 3 232 Total 13 43 33 17 95 1236 1004 128 71 87 49 2776
  13. 13. Diagnóstico  Bases epidemiológicas, clínicas e radiológicas associadas a interpretação do teste tuberculínico  Teste tuberculínico e radiografia de tórax: indicados em toda suspeita
  14. 14. Bases epidemiológicas  Contato com portadores (multi ou palcibacilíferos) Crianças menores: maioria intradomiciliares Crianças maiores: extra-domiciliares Paucibacilífero: transmissão em 30 - 40% dos casos Probabilidade, duração e proximidade da exposição
  15. 15.  Transmissão associada a: Pobreza Moradia Ambientes urbanos Multidões (menores: creches; adolescentes: mobilidade)
  16. 16. Bases clínicas  Mais de 50% não apresentam clínica (mesmo com radiografia alterada)  Conjunto de sinais e sintomas:  Febre (moderada, persistente por 15 dias ou mais, vespertina)  Irritabilidade  Tosse  Anorexia/hiporexia  Perda de peso  Sudorese noturna
  17. 17.  Maior risco de progressão da doença em relação aos adultos 43% dos lactentes 15 – 24% pop pediátrica 5 – 10% pop adulta  Fatores de progressão Idade Status nutricional, imune e vacinal
  18. 18.  Imaturidade imunológica Capacidade bactericida diminuída Recrutamento monocitário diminuído Atraso em iniciar uma resposta imunológica (células dendríticas e células T naive menos efetivas) PPD negativo em até 40% de crianças com Tb extra-pulmonar
  19. 19.  Formas Pulmonar Extra-pulmonar (linfática, SNC)
  20. 20.  SNC 3 – 6 meses após infecção primária Mortalidade ou sequela neurológica em quase 50% dos casos  Linfático Complicações pelo aumento de linfonodos + vias aéreas pequenas em menores de 5 anos
  21. 21. Bases Laboratoriais  Exame de escarro Adolescentes 10 – 15% positivos  Lavado gástrico Menores de 5 anos  Cultura Negativa em até 70%
  22. 22. Bases Radiológicas  Opacidades parenquimatosas: Unifocais e predominantemente no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância e os lobos médio e inferior em adultos. Podem estar associadas à calcificação de linfonodos hilares.  Linfonodomegalia: Maioria das crianças. Habitualmente é unilateral, podendo ser bilateral em até 30% dos casos. Regiões mais comprometidas são a região hilar e a paratraqueal direita. Frequentemente está associada com opacidades parenquimatosas e atelectasia segmentar ou lobar.
  23. 23.  Atelectasia: Decorre da compressão extrínseca das vias aéreas por linfonodomegalias Principal manifestação em crianças abaixo de 2 anos. Segmentos mais comprometidos são o anterior dos lobos superiores e o medial do lobo médio.  Padrão miliar: Pequenas opacidades nodulares medindo 1-3 mm de diâmetro e distribuídas de forma simétrica Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em 40% dos casos em criança
  24. 24.  Derrame pleural: Manifestação tardia Ocorre em 25% dos casos Raro na infância
  25. 25.  Raio-X
  26. 26.  Raio-X
  27. 27.  Raio-X
  28. 28.  Derrame pleural Critério de Light: ○ Transudatos Proteína pleural / Proteína sérica <0,5; DHL pleural / DHL sérica <0,6; Teor de DHL < que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal) ○ Exsudatos Proteína pleural / Proteína sérica >0,5; DHL pleural / DHL sérica >0,6; Teor de DHL > que 2/3 do valor limite superior da concentração sérica normal; Gradiente de albumina sérica - albumina do derrame é < que 1,2 g/dL).
  29. 29.  Leucócitos: Geralmente > 1000/ml nos exsudatos, e < 1000/ml nos transudatos. O predomínio de neutrófilos ocorre nos processos inflamatórios agudos das pleuras (pneumonia, pancreatite, empiema, abscesso sub-frênico, fase precoce da tuberculose)
  30. 30.  Linfocitose é comum na tuberculose (geralmente acima de 90%), embora na fase inicial (< que 2 semanas) possa haver predominância de neutrófilos.
  31. 31.  Mesoteliocitos são raros nos derrames por tuberculose (< que 5%), e frequentes nos derrames por neoplasias, porém podem ser frequentes nos transudatos.
  32. 32.  Adenosinodesaminase (ADA) enzima relacionada com o metabolismo e a proliferação dos linfócitos alta sensibilidade e especificidade Aumentada em 95% dos derrames pleurais por tuberculose Aumentada também no empiema e muito elevada nos linfomas ADA > que 60U/l praticamente confirma o diagnóstico de tuberculose e < 40U/l praticamente exclui o diagnóstico
  33. 33.  Tb Pleural Cultura + exame histopatológico do fragmento pleural (diagnóstico em até 90% dos casos) Parâmetros que autorizam o início do tratamento: ○ exsudato com mais de 75% de linfócitos ○ ADA > 40 U/L ○ ausência de células neoplásicas
  34. 34.  Escore brasileiro Sensibilidade = 58% Especificidade = 98%
  35. 35.  Programa Nacional de Controle da Tuberculose. 2010.  Interpretação: Maior ou igual a 40 pts - Diagnóstico muito provável; 30 a 35 pts – Diagnóstico possível; Igual ou inferior a 35 pts - Diagnóstico pouco provável. Esta interpretação não se aplica a revacinados com BCG.
  36. 36. Tratamento  Curar  Reduzir transmissibilidade  Evitar resistência às drogas
  37. 37. R = Rifampicina; H = Isoniazida; Z = Pirazinamida; E = Etambutol
  38. 38.  Para crianças (< 10 anos): Continua o tratamento atual com três medicamentos: R (10 mg/kg), H (10 mg/kg) e Z (35 mg/kg) Uma das justificativas para a não utilização do E em crianças é a dificuldade de identificar precocemente a neurite ótica (reação adversa) nessa faixa etária Novas formulações em comprimidos dispersíveis estão sendo elaboradas
  39. 39.  Forma meningoencefálica: Recomendado o uso concomitante de corticosteroide v.o. (prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou i.v. nos casos graves (dexametasona na dose de 0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas) com redução gradual da dosagem nas 4 semanas subsequentes

×