SlideShare a Scribd company logo
1 of 29
Download to read offline
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B
Anna S. F. Lok, MD
Alice Lohrman Andrews Research Professor in Hepatology
Director of Clinical Hepatology
Associate Chair for Clinical Research
University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA
Цель рекомендаций
• Разработать подходы к лечению ХГВ,
основанные на принципах доказательной
медицины
• Помочь врачам и медицинским работникам в
проведении диагностики, выявлении и лечении
пациентов с хронической ВГВ-инфекцией
• Предоставить наиболее предпочтительные
подходы к лечению, которые должны быть
достаточно гибкими, и применяться с учетом
индивидуальных особенностей и интересов
пациентов
Разработка практических рекомендаций
AASLD
• Совет правления назначает комитет по разработке
клинических рекомендаций
• Комитет определяет основные темы и приглашает
авторов
• Авторы составляют рекомендации на основании
доказательных данных
• Комитет рассматривает рекомендации и
высказывает свои замечания
• Совет правления рассматривает и утверждает
окончательный вариант рекомендаций
• Публикация в журнале Hepatology и на официальном
сайте AASLD
Выбор авторов для составления
рекомендаций
Экспертиза
Конфликты
Кого и когда лечить?
• Существующие схемы лечения не приводят к эрадикации
ВГВ из организма
• Поэтому до начала терапии необходимо тщательно
оценить возраст пациента, тяжесть заболевания печени,
вероятность достижения ответа и возможные
нежелательные явления
• Хроническая ВГВ-инфекция характеризуется
флуктуирующим течением, поэтому риск развития
осложнений и смерти, вследствие заболевания печени,
может сильно варьировать в ходе ее естественной
эволюции
• Для точной оценки риска осложнений важен регулярный
мониторинг
Какой должна быть терапия первой
линии?
• Необходимо учитывать:
– Безопасность и эффективность препарата
– Риск развития резистентности к препарату
– Стоимость лекарственных препаратов (всего курса,
включая любые препараты для резервной терапии)
– Предпочтения пациента и врача (наличие у пациента
сопутствующих заболеваний, желание самостоятельно
выполнять подкожные иъекции или готовность к
многолетней терапии)
– Для женщин – планы по рождению детей
Цели терапии ХГВ
• Подавление репликации ВГВ
• Уменьшение воспаления в печени
• Обратное развитие фиброза
• Предотвращение прогрессирования
заболевания и развития цирроза печени,
печеночной недостаточности и
гепатоцеллюлярной карциномы
Препараты, зарегистрированные
для лечения ХГВ
• Интерферон альфа 2b (Интрон)
• Пегилированный интерферон 2a (Пегасис)
• Ламивудин (Зеффикс)
• Адефовир (Гепсера)
• Энтекавир (Бараклюд)
• Телбивудby (Себиво, Тизека)
• Тенофовир (Вирид)
Препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции и
обладающие активностью в отношении ВГВ
• Эмтрицитабин (Эмтрива)
• Тенофовир + Эмтрицитабин (Трувада)
Log10снижениеДНКВГВ
Снижение ДНК ВГВ в сыворотке
крови через 1 года лечения
ламивудин энтекавир тенофовир
адефовир телбивудин ПЕГ-ИФН
Не прямые исследования, комбинация различных исследований
ероконHBeAgHBeAgсверсия
(%)Seroconversion(%)
HBeAgSeroconversionHBeAgсероконверсия
(%)(%)
Через 1 год
> > 1 года
HBe-сероконверсия
40
30
20
10
0
32
Peg IFN
@
16-21
LMV
12-18
ADV
21
ETV
22
TBV
21
TDF
At 1 Year
60
50
40
30
20
10
0
~35
Peg IFN
^
~50
LMV #
48
ADV #
41
ETV #
42
TBV *
31
TDF *
1 Year
@ через 6 месяцев после
окончания лечения
^ 3 года после окончания
лечения
# 5 лет на фоне терапии
* 4 года на фоне терапии
Peg = пегинтерферон
LMV = ламивудин
ADV = адефовир
ETV = энтекавир
TBV = телбивудин
TDF = тенофовир
HBsAgияHBsAgLossЭлиминвац
(%)(%)
HBsAgLoss(%)ациЭлиминяHBsAg(%)
NA
11
3 2
5
1.3
10
10
8
6
4
2
0
12
Peg ^ LMV# ADV # ETV # TBV * TDF#
NA
лечения
# 4-5 лет на фоне лечения
* 2 года на фоне лечения
8
1
5
0.5 0.3
4
2
0
10
8
6
12
Peg ^ LMV# ADV # ETV TBV * TDF#
Элиминация HBsAg:
2-5 летний период наблюдения/лечения
Peg = ПЕГ-
интерферон
LMV = ламивудин
ADV = адефовир
ETV = энтекавир
TBV = телбивудин
TDF = тенофовир
HBeAg+ Patientsтыпациен
HBeAg- Patients нты
^ 3 года после окончания
пацие
§пациенты с уровнем ДНК ВГВ ≥400 коп/мл на 72 неделе имели возможность добавить эмтрицитабин;
* Кумулятивная вероятность резистентности; † ранее не леченные HBeAg (+); ‡ ранее не леченные HBeAg(-); N/A нет данных.
1. Locarnini S. Hepatol Int 2008;2:147–151. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med 2007;357:2576–2578; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486–495.
4. Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 30–Nov 3, 2009, Boston, USA. Poster Presentation 480. Hepatology 2009;.532A
Адефовир‡1
Телбивудин†2,3
Тенофивир§4
Энтекавир*5
3 года
55%
4 года
71%
18%
–
0%§
1.2%
2 года
46%
3%
25%
0%§
<1%
1 год
23%
0%
5%
0%
<1%
5 лет
80%
29%
–
–
1.2%
6 лет
–
–
–
–
1.2%6
72
неделя
Ламивудин1
11%
–
0%§
1.2%
Вероятность развития резистентности в
течение 6 лет лечения пациентов, ранее не
получавших аналоги нуклеоз(т)идов
HBeAg HBVDNA
(IU/mL)
Стадия Стратегиялечения
+/- >2,000 Компенсированная* Лечитьнезависимоот
активностиАЛТ
+/- <2,000 Компенсированная* Лечитьприповышенной
активностиАЛТ
+/- Любой Декомпенсированная Лечитьнезависимоот
активностиАЛТ.
Рассмотреть
возможностьпересадки
печени
Рекомендации по лечению хронического
гепатита В на стадии цирроза печени
Lok & McMahon, AASLD Guidelines 2009 www.aasld.org
*Рекомендации EASL 2012: лечить независимо от активности АЛТ, если
обнаруживается ДНК HBV
% с прогрессированием
заболевания
Плацебо (n=215) ITT популяция
21%
Плацебо
P=0.001
9%
Ламивудин
Время до прогрессирования заболевания (месяцы)
Ламивудин (n=436) p=0,001
Liaw YF, NEJM 2004; 351:1521
Противовирусная терапия предотвращает
прогрессирование заболевания
Мостовидный фиброз или цирроз, HBeAg+ / ДНК ВГВ >700000 ГЭкв/мл
Увеличение балла по шкале Чайлд-Пью,
печеночная недостаточность или ГЦК
СовокупнаячастотаГЦК
(%пациентов)
6
4
2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Годы наблюдения
Chen CJ, et al. JAMA. 2006; 295:65
16
14
12
10
Высокая вирусная нагрузка
ассоциирована с повышенной
частотой развития ГЦК
Исследование REVEAL (n=3653)
Исходный уровень ДНК ВГВ, копий/мл
≥106(n=627)
105–<106 (n=349)
104–<105(n=643)
300–<104 (n=1161)
<300 (n=873)
8
Оценка тенденции с
использованием
логарифмического
рангового критерия
p<0,001
14,9%
12,2%
3,6%
1,4%
1,3%
0
Когда начинать терапию?
Пациенты без цирроза печени
Польза
Риски
Вероятность неблагоприятного исхода при отсутствии
терапии
Риск цирроза и ГЦК в течение следующих 10-20 лет
Вероятность длительного благоприятного эффекта на
фоне терапии
Частота исчезновения HBeAg и HBsAg
Риски терапии
Побочные эффекты, резистентность к препаратам, стоимость
Прогноз риска цирроза и рака
печени
• Обратиться к
хрустальному
шару
• Обратиться к
гадалкам
• Построить модели
риска
Течение хронической инфекции ВГВ
характеризуется сменой периодов
ремиссии и рецидивов
ДНК ВГВ
АЛТ
Фаза
иммунологической
толерантности
Иммунный клиренс
HBeAg-позитивный
хронический гепатит
Фаза
неактивного
носительства
Реактивация
HBeAg-негативный
хронический гепатит
Годы
Когда начинать лечение?
ДНК ВГВ
АЛТ
Фаза
иммунологической
толерантности
Иммунный клиренс
HBeAg-позитивный
хронический гепатит
Фаза
неактивного
носительства
Реактивация
HBeAg-негативный
хронический
гепатит
Годы
АЛТ < 1 X ВГН
Наблюдение
АЛТ 1р/6 мес
HBeAg 1р/12 мес
АЛТ 1-2 X ВГН
АЛТ 1р/3 мес
HBeAg 1р/6 мес
У пациентов > 40 лет -
биописия
Лечение при
умеренномтяжелом
воспалении или фиброзе
АЛТ >2 X ВГН
АЛТ, HBeAg 1р/1-3 мес
Лечить при сохранении
активности,
+/- биопсия
Немедленное лечение
при желтухе или
декомпенсации
Лечение хронического гепатита В (HBeAg+)
HBsAg +
HBeAg
Позитивный
АЛТ> 2X ВГН
ДНК > 20,000 МЕ/мл
АЛТ 1-2X ВГН ALT < 1X ВГН
ДНК2,000-20,000 МЕ/мл ДНК < 2,000 IU/mL
Лечить
+/- Биопсия
АЛТ & ДНК 1р/3 мес
Биопсия при сохранении
активности
Лечение при
умеренномтяжелом
воспалении или фиброзе
АЛТ & ДНК 1р/3 мес
Затем 1р/6-12 мес
при нормальной
активности АЛТ
Лечение хронического гепатита В (HBeAg-)
HBsAg +
HBeAg
Негативный
Фаза
хронической
HBV-инфекции
AASLD2009 EASL2012
Иммунная
толерантность
Наблюдение
Биопсия:упациентов>40
лет,АЛТ>ВГН,ракпеченив
семейноманамнезе
Наблюдатьприпостоянно
нормальномуровнеАЛТ
Биопсияилилечениеу
пациентов>30лет,отягощенный
семейныйанамнезилипризнаки
цирроза
Рекомендации по лечению пациентов ХГВ
без цирроза печени
Фаза
хронической
HBV-инфекции
AASLD2009 EASL2012
Иммунная
толерантность
Наблюдение
Биопсия: у пациентов >40лет,
АЛТ>ВГН, рак печени в
Семейном анамнезе
Наблюдать при постоянно
Нормальном уровне АЛТ
Биопсия или лечение у пациентов
>30 лет, отягощенный семейный
Анамнез или признаки цирроза
Неактивные
носители
Наблюдать при ДНК HBV
<2000МЕ/ мл и при
Нормальной активности АЛТ
Биопсия если ДНК HBV 2,000-
20,000МЕ /мл иили АЛТ 1-2x
ВГН
Наблюдать при ДНК HBV <20,000
МЕ/мл и постоянно нормальном
Уровне АЛТ
Сераязона??
Рекомендации по лечению пациентов ХГВ
без цирроза печени
Фаза
хронической
HBV-инфекции
AASLD2009 EASL2012
Иммунная
толерантность
Наблюдение
Биопсия : у пациентов >40лет,
АЛТ>ВГН, рак печени в
семейноманамнезе
Наблюдать при постоянно
Нормальном уровне АЛТ
Биопсия или лечение у пациентов
> 30 лет, отягощенный семейный
Анамнез или признаки цирроза
Неактивные
носители
Наблюдать при ДНК HBV
<2000МЕ /мл и при
Нормальной активности АЛТ
Биопсия если ДНК HBV 2,000-
20,000МЕ /мл иили АЛТ 1-2x
ВГН
Наблюдать при ДНК HBV <20,000
МЕ/ мл и постоянно нормальном
Уровне АЛТ
Сераязона??
HBeAg+/-
Активный ХГВ
ДНК HBV >20,000МЕ/ мл и
АЛТ >2xВГН -лечить
ДНК HBV >20,000МЕ/ мл и АЛТ >2x
ВГН –лечить , биопсия не
обязательна
Рекомендации по лечению пациентов ХГВ
без цирроза печени
Терапия
Способ применения
Продолжительность
терапии
Противовирусная
активность
Исчезновение HBsAg
Резистентность к
лечению
Побочные эффекты
Интерферон
Парентеральный
Конечная
продолжительность ~ 12
месяцев
Умеренная, дополнительный
иммуномодулирующий
эффект
1-3% после 1 года терапии
Отсутствуют
Часто
Аналоги
нуклеоз(т)идов
Пероральный
Длительная терапия,
годы или пожизненно
Выраженная
противовирусная
активность
Редко, 0-1% после 1
года терапии
0-25% после 1 года
терапии
Редко
Какова наилучшая начальная
противовирусная терапия?
Лами-
вудин
Адефо-
вир
Энте-
кавир
Телбиву
дин
Тено-
фовир
Противо-
вирусная
активность
++ + +++ +++ +++
Безопасность +++ ++ +++ ++ ++
Рискразвития
резистентности
кпрепарату
++++ ++ + +++ +
Какой таблетированный препарат
должен назначаться в первой линии?
Каким должен быть препарат для
первой линии?
Рекомендации AASLD и EASL идентичны
• При отсутствии цирроза: Пег-интерферон,
энтекавир или тенофовир
• При наличии цирроза: энтекавир или
тенофовир
Когда прекращать терапию
интерфероном?
• Конечная продолжительность
– Иммуномодулирующий эффект может
сохраняться после прекращения терапии
– Необходимость парентерального введения,
побочных эффектов, а также высокая
стоимость
• HBeAg+ пациенты: пегилированный ИФН  12
месяцев
• HBeAg- пациенты: пегилированный ИФН  12
месяцев
Когда можно прекращать терапию
аналогами нуклеозидов/нуклеотидов?
• HBeAg+ пациенты
• После подтверждения HBe-сероконверсии и
дополнительных 12 месяцев консолидирующей
терапии
• HBe-сероконверсия устойчива у 40-80% пациентов,
если проводится консолидирующая терапия
• Вероятность достижения HBe-сероконверсии ~50%
после 5 лет терапии
• HBeAg- пациенты
• Длительная терапия или пока не произойдет
элиминация HBsAg
AASLD guidelines 2009 and EASL guidelines 2012

More Related Content

What's hot

Инструкция Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...
Инструкция  Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...Инструкция  Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...
Инструкция Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...hivlifeinfo
 
Chelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_fin
Chelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_finChelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_fin
Chelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_finEAFO2014
 
RETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forum
RETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forumRETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forum
RETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forumEAFO2014
 
Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...
Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...
Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...hivlifeinfo
 
косвенные критерии васкулитов
косвенные критерии васкулитовкосвенные критерии васкулитов
косвенные критерии васкулитовMikhail Valivach
 
Безопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциями
Безопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциямиБезопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциями
Безопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциямиМария Идк
 
Tpp amr dgf russian
Tpp amr dgf russianTpp amr dgf russian
Tpp amr dgf russianahaksar
 
Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...
Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...
Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...Hivlife Info
 
Community-acquired pneumonia and acute COPD
Community-acquired pneumonia and acute COPDCommunity-acquired pneumonia and acute COPD
Community-acquired pneumonia and acute COPDTHL
 
Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...
Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...
Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...Hivlife Info
 
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов.СпбНИИФ 2012
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных  пациентов.СпбНИИФ 2012Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных  пациентов.СпбНИИФ 2012
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов.СпбНИИФ 2012Hivlife Info
 
Пептична виразка
Пептична виразкаПептична виразка
Пептична виразкаVoyevidka_OS
 
Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...
Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...
Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...hivlifeinfo
 
3 переплетчиков
3 переплетчиков3 переплетчиков
3 переплетчиковZCORPION
 
Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...
Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...
Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...THL
 
диагностика и инновационная терапия муковисицидоза
диагностика и инновационная терапия муковисицидозадиагностика и инновационная терапия муковисицидоза
диагностика и инновационная терапия муковисицидозаVictoria Nikonova
 
Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...
Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...
Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...Victoria Nikonova
 

What's hot (17)

Инструкция Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...
Инструкция  Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...Инструкция  Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...
Инструкция Министерства здравоохранения РФ по химиопрофилактике туберкулеза ...
 
Chelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_fin
Chelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_finChelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_fin
Chelysheva_Ekaterina_ eafo presentation_march_2016_fin
 
RETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forum
RETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forumRETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forum
RETSIDIVY_Follikulyarnoy_limfomy_Babicheva Lali hematology_forum
 
Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...
Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...
Оптимальные комбинации пероральных средств для эрадикации HCV- роль рибавирин...
 
косвенные критерии васкулитов
косвенные критерии васкулитовкосвенные критерии васкулитов
косвенные критерии васкулитов
 
Безопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциями
Безопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциямиБезопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциями
Безопасная беременость у пациентов с гемоконтактными инфекциями
 
Tpp amr dgf russian
Tpp amr dgf russianTpp amr dgf russian
Tpp amr dgf russian
 
Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...
Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...
Rockstroh webinar fin. Ведение пациентов с ВИЧ и хроническим гепатитом С. Что...
 
Community-acquired pneumonia and acute COPD
Community-acquired pneumonia and acute COPDCommunity-acquired pneumonia and acute COPD
Community-acquired pneumonia and acute COPD
 
Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...
Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...
Клиническое значение и лечение хронических гепатитов B и C у больных ВИЧ- инф...
 
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов.СпбНИИФ 2012
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных  пациентов.СпбНИИФ 2012Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных  пациентов.СпбНИИФ 2012
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов.СпбНИИФ 2012
 
Пептична виразка
Пептична виразкаПептична виразка
Пептична виразка
 
Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...
Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...
Статины снижают риск прогрессирования фиброза при хроническом гепатите C.Jour...
 
3 переплетчиков
3 переплетчиков3 переплетчиков
3 переплетчиков
 
Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...
Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...
Structure of hospital-acquired infections and resistant pathogens in hospital...
 
диагностика и инновационная терапия муковисицидоза
диагностика и инновационная терапия муковисицидозадиагностика и инновационная терапия муковисицидоза
диагностика и инновационная терапия муковисицидоза
 
Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...
Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...
Эффективность и экономическое обоснования амбулаторного наблюдения детей с м...
 

Similar to Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита В.Проф. Anna S. Lok (США) .2013

Общие принципы ведения пациентов с ХБП
Общие принципы ведения пациентов с ХБПОбщие принципы ведения пациентов с ХБП
Общие принципы ведения пациентов с ХБПhivlifeinfo
 
Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...
Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...
Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...hivlifeinfo
 
Международные стандарты диагностики и лечения гепатита С
Международные стандарты диагностики и лечения гепатита СМеждународные стандарты диагностики и лечения гепатита С
Международные стандарты диагностики и лечения гепатита СYaroslav Hordiyevych
 
Современные возможности лечения Гепатита С (2016)
Современные возможности лечения Гепатита С (2016)Современные возможности лечения Гепатита С (2016)
Современные возможности лечения Гепатита С (2016)Kate_Gross
 
5 бакулин киев-2012
5 бакулин киев-20125 бакулин киев-2012
5 бакулин киев-2012gastro_endo
 
ординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptxординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptxMomunbekRahmankulov
 
ординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptxординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptxMomunbekRahmankulov
 
аль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptx
аль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptxаль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptx
аль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptxnizhgma.ru
 
Gritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_p
Gritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_pGritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_p
Gritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_pEAFO2014
 
203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1
203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1
203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1gastro_endo
 
Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...
Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...
Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...hivlifeinfo
 
"Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с...
"Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с..."Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с...
"Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с...rnw-aspen
 
Лекція 6. Захворювання ШКТ у дітей
Лекція 6. Захворювання ШКТ у дітейЛекція 6. Захворювання ШКТ у дітей
Лекція 6. Захворювання ШКТ у дітейfktirf27
 
YYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.ppt
YYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.pptYYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.ppt
YYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.pptssuserc67602
 
стадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального лечения
стадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального лечениястадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального лечения
стадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального леченияnizhgma.ru
 
103 киев взк печень 2012
103 киев взк печень 2012103 киев взк печень 2012
103 киев взк печень 2012gastro_endo
 

Similar to Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита В.Проф. Anna S. Lok (США) .2013 (20)

Общие принципы ведения пациентов с ХБП
Общие принципы ведения пациентов с ХБПОбщие принципы ведения пациентов с ХБП
Общие принципы ведения пациентов с ХБП
 
Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...
Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...
Цели длительной терапии гепатита B.Какого результата мы можем достичь сегодня...
 
Международные стандарты диагностики и лечения гепатита С
Международные стандарты диагностики и лечения гепатита СМеждународные стандарты диагностики и лечения гепатита С
Международные стандарты диагностики и лечения гепатита С
 
Современные возможности лечения Гепатита С (2016)
Современные возможности лечения Гепатита С (2016)Современные возможности лечения Гепатита С (2016)
Современные возможности лечения Гепатита С (2016)
 
5 бакулин киев-2012
5 бакулин киев-20125 бакулин киев-2012
5 бакулин киев-2012
 
7
77
7
 
ординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptxординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptx
 
ординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptxординаторы сепсис.pptx
ординаторы сепсис.pptx
 
аль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptx
аль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptxаль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptx
аль ради. ас. лечение рецидивов и рефрактерных форм вкл Pptx
 
2pt
2pt2pt
2pt
 
Gritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_p
Gritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_pGritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_p
Gritsaev_Sergey_ IV hematology_forum_2016_st_p
 
1
11
1
 
203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1
203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1
203 2 skrypnyk igor_06.04.12_1
 
Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...
Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...
Современные успехи и тенденции в лечении NASH . Journal of Hepatology 2015 vo...
 
"Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с...
"Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с..."Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с...
"Синдром истощения у ВИЧ – инфицированных пациентов: критерии диагностики и с...
 
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ И ПРОБЛЕМЫ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО Ш...
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ  РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ И ПРОБЛЕМЫ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО  Ш...ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ  РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ И ПРОБЛЕМЫ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО  Ш...
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ И ПРОБЛЕМЫ НЕРАЦИОНАЛЬНОГО Ш...
 
Лекція 6. Захворювання ШКТ у дітей
Лекція 6. Захворювання ШКТ у дітейЛекція 6. Захворювання ШКТ у дітей
Лекція 6. Захворювання ШКТ у дітей
 
YYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.ppt
YYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.pptYYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.ppt
YYYYY_Y.Y._YYYYYYYYYY_YYYYYY_-_YYY_2018.ppt
 
стадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального лечения
стадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального лечениястадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального лечения
стадник еа хлл коморбидность и выбор оптимального лечения
 
103 киев взк печень 2012
103 киев взк печень 2012103 киев взк печень 2012
103 киев взк печень 2012
 

More from Hivlife Info

HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015
HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015
HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015Hivlife Info
 
Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015
Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015
Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015Hivlife Info
 
“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....
“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....
“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....Hivlife Info
 
Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...
Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...
Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...Hivlife Info
 
Достижения, несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии. Р....
Достижения, несбывшиеся надежды и  парадоксы профилактической кардиологии. Р....Достижения, несбывшиеся надежды и  парадоксы профилактической кардиологии. Р....
Достижения, несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии. Р....Hivlife Info
 
Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...
Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...
Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...Hivlife Info
 
HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015
HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015
HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015Hivlife Info
 
EASL 2015. HCV Investigational Agents
EASL 2015. HCV Investigational AgentsEASL 2015. HCV Investigational Agents
EASL 2015. HCV Investigational AgentsHivlife Info
 
Clinical Impact of Data From the CROI 2015,Seattle
Clinical Impact of Data From the CROI 2015,SeattleClinical Impact of Data From the CROI 2015,Seattle
Clinical Impact of Data From the CROI 2015,SeattleHivlife Info
 
The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014
The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014
The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014Hivlife Info
 
Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...
Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...
Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...Hivlife Info
 
Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...
Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...
Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...Hivlife Info
 
Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...
Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...
Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...Hivlife Info
 
Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...
Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...
Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...Hivlife Info
 
Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...
Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...
Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...Hivlife Info
 
Факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...
Факторы риска развития дисплазии и  рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...Факторы риска развития дисплазии и  рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...
Факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...Hivlife Info
 
Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]
Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]
Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]Hivlife Info
 
С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...
С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...
С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...Hivlife Info
 
Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...
Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...
Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...Hivlife Info
 

More from Hivlife Info (20)

HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015
HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015
HIV and Cardiovascular Disease.How Worried Should We Be ? 2015
 
ART Update 2015
ART Update 2015ART Update 2015
ART Update 2015
 
Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015
Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015
Cardiovascular Disease in HIV-Infected Patients.Predict It and Prevent It.2015
 
“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....
“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....
“Тяжелые” категории пациентов с хроническим гепатитом C- возможности терапии....
 
Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...
Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...
Эпидемиологическая ситуации по ВИЧ-инфекции в России. 2015.Покровский В.В. Фе...
 
Достижения, несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии. Р....
Достижения, несбывшиеся надежды и  парадоксы профилактической кардиологии. Р....Достижения, несбывшиеся надежды и  парадоксы профилактической кардиологии. Р....
Достижения, несбывшиеся надежды и парадоксы профилактической кардиологии. Р....
 
Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...
Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...
Integrating Recent Data When Selecting First-line Antiretroviral Therapy.2015...
 
HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015
HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015
HCV Alerts- Rapid Response to Practice-Changing Advances From EASL 2015
 
EASL 2015. HCV Investigational Agents
EASL 2015. HCV Investigational AgentsEASL 2015. HCV Investigational Agents
EASL 2015. HCV Investigational Agents
 
Clinical Impact of Data From the CROI 2015,Seattle
Clinical Impact of Data From the CROI 2015,SeattleClinical Impact of Data From the CROI 2015,Seattle
Clinical Impact of Data From the CROI 2015,Seattle
 
The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014
The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014
The Role of New HCV Agents in Managing HIV/HCV Coinfection.2014
 
Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...
Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...
Grinspoon S.Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с ВИЧ- парадигма и пр...
 
Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...
Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...
Fall 2014 HIV Update.Clinical Impact of New Data From ICAAC 2014, IDWeek 2014...
 
Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...
Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...
Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progressio...
 
Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...
Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...
Lo J et al. Statin therapy reduces coronary noncalcified plaque volume in HIV...
 
Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...
Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...
Should Integrase Inhibitors Be Your First Choice When Starting HIV Therapy- E...
 
Факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...
Факторы риска развития дисплазии и  рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...Факторы риска развития дисплазии и  рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...
Факторы риска развития дисплазии и рака шейки матки у ВИЧ-инфицированных жен...
 
Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]
Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]
Лечение зависимости от табакокурения. [Всё необходимое,чтобы бросить курить.]
 
С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...
С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...
С.Н.Кижло.Нежелательные явления на фоне противовирусной терапии ХВГС и способ...
 
Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...
Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...
Современный взгляд на АГ и ХСН. Спорные и нерешенные вопросы. Новые возможнос...
 

Клинические рекомендации по лечению хронического гепатита В.Проф. Anna S. Lok (США) .2013

  • 1. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА B Anna S. F. Lok, MD Alice Lohrman Andrews Research Professor in Hepatology Director of Clinical Hepatology Associate Chair for Clinical Research University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA
  • 2. Цель рекомендаций • Разработать подходы к лечению ХГВ, основанные на принципах доказательной медицины • Помочь врачам и медицинским работникам в проведении диагностики, выявлении и лечении пациентов с хронической ВГВ-инфекцией • Предоставить наиболее предпочтительные подходы к лечению, которые должны быть достаточно гибкими, и применяться с учетом индивидуальных особенностей и интересов пациентов
  • 3. Разработка практических рекомендаций AASLD • Совет правления назначает комитет по разработке клинических рекомендаций • Комитет определяет основные темы и приглашает авторов • Авторы составляют рекомендации на основании доказательных данных • Комитет рассматривает рекомендации и высказывает свои замечания • Совет правления рассматривает и утверждает окончательный вариант рекомендаций • Публикация в журнале Hepatology и на официальном сайте AASLD
  • 4. Выбор авторов для составления рекомендаций Экспертиза Конфликты
  • 5. Кого и когда лечить? • Существующие схемы лечения не приводят к эрадикации ВГВ из организма • Поэтому до начала терапии необходимо тщательно оценить возраст пациента, тяжесть заболевания печени, вероятность достижения ответа и возможные нежелательные явления • Хроническая ВГВ-инфекция характеризуется флуктуирующим течением, поэтому риск развития осложнений и смерти, вследствие заболевания печени, может сильно варьировать в ходе ее естественной эволюции • Для точной оценки риска осложнений важен регулярный мониторинг
  • 6. Какой должна быть терапия первой линии? • Необходимо учитывать: – Безопасность и эффективность препарата – Риск развития резистентности к препарату – Стоимость лекарственных препаратов (всего курса, включая любые препараты для резервной терапии) – Предпочтения пациента и врача (наличие у пациента сопутствующих заболеваний, желание самостоятельно выполнять подкожные иъекции или готовность к многолетней терапии) – Для женщин – планы по рождению детей
  • 7. Цели терапии ХГВ • Подавление репликации ВГВ • Уменьшение воспаления в печени • Обратное развитие фиброза • Предотвращение прогрессирования заболевания и развития цирроза печени, печеночной недостаточности и гепатоцеллюлярной карциномы
  • 8. Препараты, зарегистрированные для лечения ХГВ • Интерферон альфа 2b (Интрон) • Пегилированный интерферон 2a (Пегасис) • Ламивудин (Зеффикс) • Адефовир (Гепсера) • Энтекавир (Бараклюд) • Телбивудby (Себиво, Тизека) • Тенофовир (Вирид) Препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции и обладающие активностью в отношении ВГВ • Эмтрицитабин (Эмтрива) • Тенофовир + Эмтрицитабин (Трувада)
  • 9. Log10снижениеДНКВГВ Снижение ДНК ВГВ в сыворотке крови через 1 года лечения ламивудин энтекавир тенофовир адефовир телбивудин ПЕГ-ИФН Не прямые исследования, комбинация различных исследований
  • 10. ероконHBeAgHBeAgсверсия (%)Seroconversion(%) HBeAgSeroconversionHBeAgсероконверсия (%)(%) Через 1 год > > 1 года HBe-сероконверсия 40 30 20 10 0 32 Peg IFN @ 16-21 LMV 12-18 ADV 21 ETV 22 TBV 21 TDF At 1 Year 60 50 40 30 20 10 0 ~35 Peg IFN ^ ~50 LMV # 48 ADV # 41 ETV # 42 TBV * 31 TDF * 1 Year @ через 6 месяцев после окончания лечения ^ 3 года после окончания лечения # 5 лет на фоне терапии * 4 года на фоне терапии Peg = пегинтерферон LMV = ламивудин ADV = адефовир ETV = энтекавир TBV = телбивудин TDF = тенофовир
  • 11. HBsAgияHBsAgLossЭлиминвац (%)(%) HBsAgLoss(%)ациЭлиминяHBsAg(%) NA 11 3 2 5 1.3 10 10 8 6 4 2 0 12 Peg ^ LMV# ADV # ETV # TBV * TDF# NA лечения # 4-5 лет на фоне лечения * 2 года на фоне лечения 8 1 5 0.5 0.3 4 2 0 10 8 6 12 Peg ^ LMV# ADV # ETV TBV * TDF# Элиминация HBsAg: 2-5 летний период наблюдения/лечения Peg = ПЕГ- интерферон LMV = ламивудин ADV = адефовир ETV = энтекавир TBV = телбивудин TDF = тенофовир HBeAg+ Patientsтыпациен HBeAg- Patients нты ^ 3 года после окончания пацие
  • 12. §пациенты с уровнем ДНК ВГВ ≥400 коп/мл на 72 неделе имели возможность добавить эмтрицитабин; * Кумулятивная вероятность резистентности; † ранее не леченные HBeAg (+); ‡ ранее не леченные HBeAg(-); N/A нет данных. 1. Locarnini S. Hepatol Int 2008;2:147–151. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med 2007;357:2576–2578; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486–495. 4. Snow-Lampart A, et al. AASLD Oct 30–Nov 3, 2009, Boston, USA. Poster Presentation 480. Hepatology 2009;.532A Адефовир‡1 Телбивудин†2,3 Тенофивир§4 Энтекавир*5 3 года 55% 4 года 71% 18% – 0%§ 1.2% 2 года 46% 3% 25% 0%§ <1% 1 год 23% 0% 5% 0% <1% 5 лет 80% 29% – – 1.2% 6 лет – – – – 1.2%6 72 неделя Ламивудин1 11% – 0%§ 1.2% Вероятность развития резистентности в течение 6 лет лечения пациентов, ранее не получавших аналоги нуклеоз(т)идов
  • 13. HBeAg HBVDNA (IU/mL) Стадия Стратегиялечения +/- >2,000 Компенсированная* Лечитьнезависимоот активностиАЛТ +/- <2,000 Компенсированная* Лечитьприповышенной активностиАЛТ +/- Любой Декомпенсированная Лечитьнезависимоот активностиАЛТ. Рассмотреть возможностьпересадки печени Рекомендации по лечению хронического гепатита В на стадии цирроза печени Lok & McMahon, AASLD Guidelines 2009 www.aasld.org *Рекомендации EASL 2012: лечить независимо от активности АЛТ, если обнаруживается ДНК HBV
  • 14. % с прогрессированием заболевания Плацебо (n=215) ITT популяция 21% Плацебо P=0.001 9% Ламивудин Время до прогрессирования заболевания (месяцы) Ламивудин (n=436) p=0,001 Liaw YF, NEJM 2004; 351:1521 Противовирусная терапия предотвращает прогрессирование заболевания Мостовидный фиброз или цирроз, HBeAg+ / ДНК ВГВ >700000 ГЭкв/мл Увеличение балла по шкале Чайлд-Пью, печеночная недостаточность или ГЦК
  • 15. СовокупнаячастотаГЦК (%пациентов) 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Годы наблюдения Chen CJ, et al. JAMA. 2006; 295:65 16 14 12 10 Высокая вирусная нагрузка ассоциирована с повышенной частотой развития ГЦК Исследование REVEAL (n=3653) Исходный уровень ДНК ВГВ, копий/мл ≥106(n=627) 105–<106 (n=349) 104–<105(n=643) 300–<104 (n=1161) <300 (n=873) 8 Оценка тенденции с использованием логарифмического рангового критерия p<0,001 14,9% 12,2% 3,6% 1,4% 1,3% 0
  • 16. Когда начинать терапию? Пациенты без цирроза печени Польза Риски Вероятность неблагоприятного исхода при отсутствии терапии Риск цирроза и ГЦК в течение следующих 10-20 лет Вероятность длительного благоприятного эффекта на фоне терапии Частота исчезновения HBeAg и HBsAg Риски терапии Побочные эффекты, резистентность к препаратам, стоимость
  • 17. Прогноз риска цирроза и рака печени • Обратиться к хрустальному шару • Обратиться к гадалкам • Построить модели риска
  • 18. Течение хронической инфекции ВГВ характеризуется сменой периодов ремиссии и рецидивов ДНК ВГВ АЛТ Фаза иммунологической толерантности Иммунный клиренс HBeAg-позитивный хронический гепатит Фаза неактивного носительства Реактивация HBeAg-негативный хронический гепатит Годы
  • 19. Когда начинать лечение? ДНК ВГВ АЛТ Фаза иммунологической толерантности Иммунный клиренс HBeAg-позитивный хронический гепатит Фаза неактивного носительства Реактивация HBeAg-негативный хронический гепатит Годы
  • 20. АЛТ < 1 X ВГН Наблюдение АЛТ 1р/6 мес HBeAg 1р/12 мес АЛТ 1-2 X ВГН АЛТ 1р/3 мес HBeAg 1р/6 мес У пациентов > 40 лет - биописия Лечение при умеренномтяжелом воспалении или фиброзе АЛТ >2 X ВГН АЛТ, HBeAg 1р/1-3 мес Лечить при сохранении активности, +/- биопсия Немедленное лечение при желтухе или декомпенсации Лечение хронического гепатита В (HBeAg+) HBsAg + HBeAg Позитивный
  • 21. АЛТ> 2X ВГН ДНК > 20,000 МЕ/мл АЛТ 1-2X ВГН ALT < 1X ВГН ДНК2,000-20,000 МЕ/мл ДНК < 2,000 IU/mL Лечить +/- Биопсия АЛТ & ДНК 1р/3 мес Биопсия при сохранении активности Лечение при умеренномтяжелом воспалении или фиброзе АЛТ & ДНК 1р/3 мес Затем 1р/6-12 мес при нормальной активности АЛТ Лечение хронического гепатита В (HBeAg-) HBsAg + HBeAg Негативный
  • 23. Фаза хронической HBV-инфекции AASLD2009 EASL2012 Иммунная толерантность Наблюдение Биопсия: у пациентов >40лет, АЛТ>ВГН, рак печени в Семейном анамнезе Наблюдать при постоянно Нормальном уровне АЛТ Биопсия или лечение у пациентов >30 лет, отягощенный семейный Анамнез или признаки цирроза Неактивные носители Наблюдать при ДНК HBV <2000МЕ/ мл и при Нормальной активности АЛТ Биопсия если ДНК HBV 2,000- 20,000МЕ /мл иили АЛТ 1-2x ВГН Наблюдать при ДНК HBV <20,000 МЕ/мл и постоянно нормальном Уровне АЛТ Сераязона?? Рекомендации по лечению пациентов ХГВ без цирроза печени
  • 24. Фаза хронической HBV-инфекции AASLD2009 EASL2012 Иммунная толерантность Наблюдение Биопсия : у пациентов >40лет, АЛТ>ВГН, рак печени в семейноманамнезе Наблюдать при постоянно Нормальном уровне АЛТ Биопсия или лечение у пациентов > 30 лет, отягощенный семейный Анамнез или признаки цирроза Неактивные носители Наблюдать при ДНК HBV <2000МЕ /мл и при Нормальной активности АЛТ Биопсия если ДНК HBV 2,000- 20,000МЕ /мл иили АЛТ 1-2x ВГН Наблюдать при ДНК HBV <20,000 МЕ/ мл и постоянно нормальном Уровне АЛТ Сераязона?? HBeAg+/- Активный ХГВ ДНК HBV >20,000МЕ/ мл и АЛТ >2xВГН -лечить ДНК HBV >20,000МЕ/ мл и АЛТ >2x ВГН –лечить , биопсия не обязательна Рекомендации по лечению пациентов ХГВ без цирроза печени
  • 25. Терапия Способ применения Продолжительность терапии Противовирусная активность Исчезновение HBsAg Резистентность к лечению Побочные эффекты Интерферон Парентеральный Конечная продолжительность ~ 12 месяцев Умеренная, дополнительный иммуномодулирующий эффект 1-3% после 1 года терапии Отсутствуют Часто Аналоги нуклеоз(т)идов Пероральный Длительная терапия, годы или пожизненно Выраженная противовирусная активность Редко, 0-1% после 1 года терапии 0-25% после 1 года терапии Редко Какова наилучшая начальная противовирусная терапия?
  • 26. Лами- вудин Адефо- вир Энте- кавир Телбиву дин Тено- фовир Противо- вирусная активность ++ + +++ +++ +++ Безопасность +++ ++ +++ ++ ++ Рискразвития резистентности кпрепарату ++++ ++ + +++ + Какой таблетированный препарат должен назначаться в первой линии?
  • 27. Каким должен быть препарат для первой линии? Рекомендации AASLD и EASL идентичны • При отсутствии цирроза: Пег-интерферон, энтекавир или тенофовир • При наличии цирроза: энтекавир или тенофовир
  • 28. Когда прекращать терапию интерфероном? • Конечная продолжительность – Иммуномодулирующий эффект может сохраняться после прекращения терапии – Необходимость парентерального введения, побочных эффектов, а также высокая стоимость • HBeAg+ пациенты: пегилированный ИФН  12 месяцев • HBeAg- пациенты: пегилированный ИФН  12 месяцев
  • 29. Когда можно прекращать терапию аналогами нуклеозидов/нуклеотидов? • HBeAg+ пациенты • После подтверждения HBe-сероконверсии и дополнительных 12 месяцев консолидирующей терапии • HBe-сероконверсия устойчива у 40-80% пациентов, если проводится консолидирующая терапия • Вероятность достижения HBe-сероконверсии ~50% после 5 лет терапии • HBeAg- пациенты • Длительная терапия или пока не произойдет элиминация HBsAg AASLD guidelines 2009 and EASL guidelines 2012